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Méthodologie d’élaboration du compte qualité CERTIFICATION V2014 Dr Assia DJEMA - Coordonnateur des risques – médecin chef de service Endocrinologie- Néphrologie-Dialyse Maryline SENECHAL - Technicienne qualité Club utilisateur HAS « Compte Qualité » Pays de la Loire 22/04/16

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Page 1: Méthodologie d’élaboration du compte-qualité · Avril 2016 Compte qualité 4 COMPTE QUALITE Méthodologie d’élaboration du compte qualité discutée au sein du COPIL Qualité-Risques

Méthodologie d’élaboration du compte qualité

CERTIFICATION V2014

Dr Assia DJEMA - Coordonnateur des risques –

médecin chef de service Endocrinologie-Néphrologie-Dialyse

Maryline SENECHAL - Technicienne qualité

Club utilisateur HAS « Compte Qualité » Pays de la Loire – 22/04/16

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Avril 2016 Compte qualité 2

CERTIFICATION V2014 - CALENDRIER -

Visite V2010

Rapport certification

JUIN

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FEV

MAR

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V

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JAN

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NO

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NO

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IPAQSS

DPA + cliniques

IPAQSS

cliniques

IPAQSS

DPA

IPAQSS

cliniques IPAQSS

DPA

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Conduite et suivi du programme Qualité-Risques

Prgm QR 2013-2017

Dossier suivi V2010

CERTIF. V2010

Fiche interface ARS-HAS

Additif rapport certif. V2010

Visite V2014

Décision HAS

Compte qualité

Compte qualité Fiche interface

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Avril 2016 Compte qualité 3

COMPTE QUALITE

Elaboration d’un document d’information en janvier 2015 sur les nouveautés de la V2014 à l’intention des professionnels comprenant :

Présentation synthétique des deux nouveaux outils (compte qualité – audit processus) et de la nouvelle méthode (patient traceur)

Maquette HAS de présentation du compte qualité

Présentation et validation en Comité de Pilotage Qualité-Risques

Diffusion aux médecins, cadres et autres professionnels via messagerie interne et Intranet

METHODOLOGIE

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Avril 2016 Compte qualité 4

COMPTE QUALITE

Méthodologie d’élaboration du compte qualité discutée au sein du COPIL Qualité-Risques :

Désignation d’un pilote médical et d’un contributeur soignant (ou autre fonction) pour chacune des thématiques du compte qualité = professionnels responsables d’une commission ou d’un secteur de responsabilité

Afin de mieux appréhender ces nouveaux outils, mise en œuvre pour les professionnels désignés :

formation sur l’approche processus (février 2015)

formation sur la méthode du patient traceur (avril 2015)

METHODOLOGIE

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Avril 2016 Compte qualité 5

COMPTE QUALITE

Organisation de temps de travail entre les pilotes et un membre de la cellule qualité pour formalisation des données

Suivi de l’avancée des travaux jusqu’à la transmission des données à la HAS en juillet 2015

METHODOLOGIE

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Avril 2016 Compte qualité

Liste des pilotes et contributeurs

Thématique du CQ Pilote CQ Contributeur

Management de la qualité et des risques

Directeur des soins et de la qualité

Membres de la cellule qualité-risques

Qualité vie au travail DRH -

Gestion du risque infectieux

Praticien hygiéniste -

Droits des patients Médecin conciliateur Cadre sup. pôle santé mentale

Parcours du patient (découpage en secteur d’activité)

Maternité : Gynécologue

1 cadre de chaque secteur d’activité

Médecine : Néphrologue

Pédiatrie : Pédiatre

Chirurgie : Chir. viscéral

Psychiatrie : psychiatre

SSR : Gériatre

6 Club utilisateur HAS « Compte Qualité » Pays de la Loire – 22/04/16

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Avril 2016 Compte qualité 7

Thématique du CQ

Pilote CQ Contributeur

Douleur Président du CLUD Membre du CLUD

Fin de vie Médecin soins palliatifs IDE Equipe mobile SP

Dossier patient Médecin DIM Responsable archives et chef projet DPI

Identification patient

Médecin cellule identitovig. Coordonnateur cellule

Médicament Pharmacien resp. management PEC médic.

Médecin resp. management PECM

Urgences et soins non programmés

Urgentiste Cadre des urgences

Bloc opératoire Coordonnateurs bloc op. Cadre sup. plateau techniq. chir.

Secteurs à risque

Salle naissance : Gynécologue-obsétricien

Sage-femme cadre

Imagerie interventionnelle : Chirurgien vasculaire

Cadre imagerie médicale

Endoscopie : Gastro-entérologue

Cadre PTM

Gestion SIH Directeur SIH -

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Avril 2016 Compte qualité

APPROCHE PROCESSUS

Formation qui a permis aux pilotes, contributeurs et membres de la cellule qualité-risques de :

Décrire un processus et élaborer sa carte d’identité :

modalités de construction

documents associés

identification des risques (lien avec compte qualité) et leurs indicateurs de suivi

suivi et analyse des processus

Disposer d’un langage commun

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Apport de la formation

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Avril 2016 Compte qualité

CARTE IDENTITE PROCESSUS

9 Club utilisateur HAS « Compte Qualité » Pays de la Loire – 22/04/16

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Avril 2016 Compte qualité

CARTE IDENTITE PROCESSUS

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Exemple : processus « douleur » => lien vers doc Word

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Avril 2016 Compte qualité

COMPTE QUALITE

Méthodologie de travail identique pour chaque thématique :

Utilisation de la trame Word mise à disposition par HAS

Etat des lieux des résultats d’indicateurs et d’évaluations existants en lien avec le thème étudié

Décisions de la dernière visite de certification

Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS)

Analyses des pratiques professionnelles (audits…)

Analyse synthétique des résultats

Identification des principaux risques en lien avec ces résultats ou suite à l’analyse du processus (risque estimé pertinent par le pilote)

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ELABORATION

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Avril 2016 Compte qualité

COMPTE QUALITE

Mesure de la fréquence, gravité et criticité pour chaque risque identifié et mise en avant des dispositifs de maîtrise => hiérarchisation selon préconisations HAS (échelle à 5 niveaux)

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ELABORATION

Définition d’un plan d’actions

Saisie des données sur SARA par les techniciennes qualité

Présentation de l’avancée des plans d’actions par les pilotes en COPIL Qualité-Risques

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Avril 2016 Compte qualité

COMPTE QUALITE

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Exemple : processus « douleur »

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Avril 2016 Compte qualité

COMPTE QUALITE

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Exemple : processus « douleur »

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Avril 2016 Compte qualité 15

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Avril 2016 Compte qualité 16

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Avril 2016 Compte qualité

BILAN

Points positifs :

Nouvelle approche du système : par processus

Aptitude à identifier et à hiérarchiser des risques

Mise en évidence des interactions avec les autres processus

Axes de progrès :

Prise en main du logiciel SARA

Formation « patient traceur » postérieure à l’envoi du compte qualité

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