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Méthodologie d’élaboration du compte qualité
CERTIFICATION V2014
Dr Assia DJEMA - Coordonnateur des risques –
médecin chef de service Endocrinologie-Néphrologie-Dialyse
Maryline SENECHAL - Technicienne qualité
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CERTIFICATION V2014 - CALENDRIER -
Visite V2010
Rapport certification
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IPAQSS
DPA + cliniques
IPAQSS
cliniques
IPAQSS
DPA
IPAQSS
cliniques IPAQSS
DPA
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Conduite et suivi du programme Qualité-Risques
Prgm QR 2013-2017
Dossier suivi V2010
CERTIF. V2010
Fiche interface ARS-HAS
Additif rapport certif. V2010
Visite V2014
Décision HAS
Compte qualité
Compte qualité Fiche interface
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COMPTE QUALITE
Elaboration d’un document d’information en janvier 2015 sur les nouveautés de la V2014 à l’intention des professionnels comprenant :
Présentation synthétique des deux nouveaux outils (compte qualité – audit processus) et de la nouvelle méthode (patient traceur)
Maquette HAS de présentation du compte qualité
Présentation et validation en Comité de Pilotage Qualité-Risques
Diffusion aux médecins, cadres et autres professionnels via messagerie interne et Intranet
METHODOLOGIE
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Avril 2016 Compte qualité 4
COMPTE QUALITE
Méthodologie d’élaboration du compte qualité discutée au sein du COPIL Qualité-Risques :
Désignation d’un pilote médical et d’un contributeur soignant (ou autre fonction) pour chacune des thématiques du compte qualité = professionnels responsables d’une commission ou d’un secteur de responsabilité
Afin de mieux appréhender ces nouveaux outils, mise en œuvre pour les professionnels désignés :
formation sur l’approche processus (février 2015)
formation sur la méthode du patient traceur (avril 2015)
METHODOLOGIE
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Avril 2016 Compte qualité 5
COMPTE QUALITE
Organisation de temps de travail entre les pilotes et un membre de la cellule qualité pour formalisation des données
Suivi de l’avancée des travaux jusqu’à la transmission des données à la HAS en juillet 2015
METHODOLOGIE
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Avril 2016 Compte qualité
Liste des pilotes et contributeurs
Thématique du CQ Pilote CQ Contributeur
Management de la qualité et des risques
Directeur des soins et de la qualité
Membres de la cellule qualité-risques
Qualité vie au travail DRH -
Gestion du risque infectieux
Praticien hygiéniste -
Droits des patients Médecin conciliateur Cadre sup. pôle santé mentale
Parcours du patient (découpage en secteur d’activité)
Maternité : Gynécologue
1 cadre de chaque secteur d’activité
Médecine : Néphrologue
Pédiatrie : Pédiatre
Chirurgie : Chir. viscéral
Psychiatrie : psychiatre
SSR : Gériatre
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Thématique du CQ
Pilote CQ Contributeur
Douleur Président du CLUD Membre du CLUD
Fin de vie Médecin soins palliatifs IDE Equipe mobile SP
Dossier patient Médecin DIM Responsable archives et chef projet DPI
Identification patient
Médecin cellule identitovig. Coordonnateur cellule
Médicament Pharmacien resp. management PEC médic.
Médecin resp. management PECM
Urgences et soins non programmés
Urgentiste Cadre des urgences
Bloc opératoire Coordonnateurs bloc op. Cadre sup. plateau techniq. chir.
Secteurs à risque
Salle naissance : Gynécologue-obsétricien
Sage-femme cadre
Imagerie interventionnelle : Chirurgien vasculaire
Cadre imagerie médicale
Endoscopie : Gastro-entérologue
Cadre PTM
Gestion SIH Directeur SIH -
Avril 2016 Compte qualité
APPROCHE PROCESSUS
Formation qui a permis aux pilotes, contributeurs et membres de la cellule qualité-risques de :
Décrire un processus et élaborer sa carte d’identité :
modalités de construction
documents associés
identification des risques (lien avec compte qualité) et leurs indicateurs de suivi
suivi et analyse des processus
Disposer d’un langage commun
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Apport de la formation
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CARTE IDENTITE PROCESSUS
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CARTE IDENTITE PROCESSUS
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Exemple : processus « douleur » => lien vers doc Word
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Avril 2016 Compte qualité
COMPTE QUALITE
Méthodologie de travail identique pour chaque thématique :
Utilisation de la trame Word mise à disposition par HAS
Etat des lieux des résultats d’indicateurs et d’évaluations existants en lien avec le thème étudié
Décisions de la dernière visite de certification
Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS)
Analyses des pratiques professionnelles (audits…)
Analyse synthétique des résultats
Identification des principaux risques en lien avec ces résultats ou suite à l’analyse du processus (risque estimé pertinent par le pilote)
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ELABORATION
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COMPTE QUALITE
Mesure de la fréquence, gravité et criticité pour chaque risque identifié et mise en avant des dispositifs de maîtrise => hiérarchisation selon préconisations HAS (échelle à 5 niveaux)
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ELABORATION
Définition d’un plan d’actions
Saisie des données sur SARA par les techniciennes qualité
Présentation de l’avancée des plans d’actions par les pilotes en COPIL Qualité-Risques
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COMPTE QUALITE
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Exemple : processus « douleur »
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COMPTE QUALITE
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Exemple : processus « douleur »
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Avril 2016 Compte qualité
BILAN
Points positifs :
Nouvelle approche du système : par processus
Aptitude à identifier et à hiérarchiser des risques
Mise en évidence des interactions avec les autres processus
Axes de progrès :
Prise en main du logiciel SARA
Formation « patient traceur » postérieure à l’envoi du compte qualité
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