13Trabajos originales

Mucinosis folicular crónica diseminadaJuan A. Anzorena1, Rossana de los Ríos1, María Emilia Saadi2, Alberto Espíndola2, Nora Cartagena1, María Susana Romano1, María Inés Garlatti3 y Ana María Lorenz4

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 45 años de edad, de sexo masculino, que desarrolla una eritrodermia de aparición gradual con zonas alopécicas en cara, tronco y extremidades, acompañada de intenso prurito. Se le reali-zaron en distintas oportunidades tres biopsias mostrando mucina en la vaina radicular externa del folículo piloso certificando el diagnóstico de mucinosis folicular.

Motiva esta publicación la dificultad en el diagnóstico y en la elección del tratamiento adecuado junto a la baja frecuencia de la patología.

Palabras clave:alopecia - mucinosis

- mucinosis folicular.

ABSTRACT

We present the case of a 45 years old patient who gradually develops an erythroderma with alopecic areas in the face, trunk and limbs with intense pruritus. We performed three biopsies that demonstrated mucin at external radicular sheath of the hair follicle thus certifying the diagnosis of follicular mucinosis.

Our reason for this pubblication is the difficulty in diagnosis and proper treatment selection and the low frequency of the disease.

Key words:alopecia - mucinosis - follicular

mucinosis.

1 Jefe de trabajos prácticos semidedicación.2 Jefe de trabajos prácticos dedicación simple.3 Profesora Adjunta.4 Profesora Titular.Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina de la U.N. de Tucumán.

Recibido: 15-4-2011. Aceptado para publicación: 16-11-2011.

Arch. Argent. Dermatol. 62:13-18, 2012

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INTRODUCCIÓN

Las mucinosis cutáneas son un grupo heterogéneo de trastornos en los que se acumula una cantidad anormal de mucina en la piel. Pueden ser localizadas o genera-lizadas, de acuerdo a la distribución de las lesiones, o primarias y secundarias debido a su relación con otras patologías dermatológicas1, 2.

La mucinosis folicular se caracteriza por la presencia de placas eritematosas y descamación furfurácea, con presencia de pápulas foliculares y alopecia en lugares característicos como cuero cabelludo, cejas, barba, cue-llo, tronco y extremidades. En el estudio histopatológico encontramos depósitos anormales de mucina en la vaina radicular externa del pelo y las glándulas sebáceas1-4.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con muci-nosis folicular pueden evolucionar a linfomas cutáneos de células T, por lo cual es de suma importancia el control periódico del paciente3.

Fig. 1.

Fig. 2. Eritema e infiltración difusa, con alopecia de cejas y

pestañas.

CASOS CLÍNICOS

Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, que presenta placas eritematosas, infiltradas, descamativas y alopécicas en cara, cejas, pestañas, tronco y extremida-des, con prurito moderado de 3 años de evolución. Estas placas tienden a confluir dando un aspecto eritrodérmico y generalizado. En la superficie de las placas se eviden-cian pápulas queratósicas foliculares (Figs. 1 a 4).

Los estudios de laboratorio revelaron eosinofilia leve y una IgE elevada con valores de 739 U/ml.

El examen histológico de 3 biopsias de piel (tronco, cara y brazo derecho) demostró epidermis con acantosis regular de crestas interpapilares. En dermis media se ob-servan cortes con engrosamiento de la vaina folicular. A mayor aumento se observa espongiosis de la vaina folicu-lar con depósito de mucina Alcian Blue (+) y Ziehl-Nielsen (-), rodeados por infiltrados linfomonocitarios moderados (Figs. 5, 6 y 7).

El tratamiento se inició con corticoides tópicos de me-diana potencia en lesiones cutáneas de tronco y extre-midades y pimecrolimus para el rostro; además realizó ciclos de PUVA dos veces por semana con escasa res-puesta terapéutica.

COMENTARIOS

La alopecia mucinosa fue descrita por Pinkus en 1957, y en 1959 Jablonska incorpora el término de mucinosis folicular ya que no siempre las lesiones son alopécicas, siendo el diagnóstico de certeza histopatológico3. En 1985 Hempstead y Ackerman sugirieron no emplear como sinónimos los términos alopecia mucinosa y mucinosis fo-licular, ya que la última presenta un patrón de reacción distintivo en el epitelio folicular2-5.

Boer y col. en 2004 propusieron que el término “muci-nosis epitelial” sustituya al de mucinosis folicular y el de “micosis fungoide con mucinosis epitelial” al de alopecia mucinosa, porque consideraron que esta entidad corres-ponde a una forma de micosis fungoide6, 7.

La mucinosis folicular es un patrón de reacción tisular frente a diferentes estímulos, que se caracteriza por el acúmulo de mucina en los folículos pilosos y glándulas sebáceas, degeneración de la vaina externa asociada con infiltrado inflamatorio perifolicular y perivascular, pre-ferentemente linfocitario6.

La mucinosis folicular no tiene predilección por sexo ni edad8. La patogenia aún no está clara, aunque se ha encontrado la expresión de moléculas de adhesión tipo 1 (ICAM-1) en el epitelio folicular que atraería a los linfo-citos mediante el antígeno asociado a linfocitos tipo 1. La expresión de ICAM-1 era negativa en los queratinocitos epidérmicos6.

Mucinosis folicular crónica diseminada.

15Juan A. Anzorena y colaboradores

Se la clasifica en primaria o idiopática, en la que el de-pósito de mucina es la principal característica histológica dando lesiones clínicamente distintivas, y secundaria, en las que la mucina representa un hallazgo adicional estan-do asociada a otras enfermedades cutáneas1, 3, 6.

Las formas primarias, idiopáticas o benignas se dividen en (Cuadro 1):

Fig. 4. Eritema, infiltración y descamación en cara.Fig. 3. Placas alopécicas con pápulas foliculares en tronco y

brazo.

Forma aguda localizada: presenta pápulas foliculares queratósicas que coalescen formando placas alopécicas, eritematosas, descamativas, bien delimitadas, ligeramen-te infiltradas y pruriginosas que se ubican generalmente en cabeza y cuello, con predisposición en adultos jóvenes y ocasionalmente en niños. Resuelven espontáneamente antes de los dos años.

CUADRO 1 CLASIF ICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS

Formas clínicas Tipos Características clínicasCaracterísticas

histopatológicas

Primarias Forma aguda localizada Pápulas foliculares queratósicas, infil-tradas, algunas alopécicas en cabeza y cuello. Jóvenes y niños. Resuelven espontáneamente.

- Degeneración reticular de las células de la VRE del folículo piloso y de las glándulas sebáceas.- Acúmulo de mucina for-mando espacios quísticos (imagen en botellón)- Infiltrado inflamatorio perivascular y perianexial compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófilos.- Ausencia de epidermo-tropismo linfocítico y de elementos linfoides atípicos, excepto en las formas ma-lignas de mucinosis folicular.

Forma crónica diseminada Múltiples lesiones en tronco, extremidades y cabeza, dejando alopecia cicatrizal. Adultos. Persistente y recurrente.

Mucinosis folicularacneiforme

Pápulas en cara y cuello, de curso crónico y benigno. Mujeres mediana edad.

Mucinosis folicular urticarial Placas o pápulas eritematoedematosas y pruriginosas, recurrentes. Mitad superior del cuerpo. Varones de edad media.

Secundarias *Asociadas a neoplasias hematológicas:- Micosis fungoide- Leucemia linfática crónica- Linfoma B cutáneo- Leucemia mieloide- Macroglobulinemia- Enfermedad de Hodgkin- Tumor de Grawitz- Linfosarcoma

Varones mayores de 40 años. Lesiones di-seminadas en cabeza y cuello. Evolución crónica. Habitualmente aparece después del diagnóstico de linfoma. Pápulas folicu-lares agrupadas o lesiones acneiformes. Placas induradas, tumores. Prurito intenso.

* Asociadas a procesos inflamatorios:- Lupus eritematoso- Picaduras de insectos- Eosinofilia asociado a HIV- Dermatitis espongiótica- Nevo melanocítico- Síndrome de Goodpasture- Hiperplasia angiolinfoide

Hallazgo clínico e histológico.

16 Trabajos originales

sias hematológicas, en particular a la micosis fungoide (28-30%). Además a leucemia linfática crónica, linfoma B cutáneo, leucemia mieloide aguda y crónica, macroglobu-linemia, enfermedad de Hodgkin, tumor de Grawitz y lin-fosarcoma, más raramente. Por lo general aparece en va-rones mayores de 40 años y las lesiones son diseminadas en cabeza y cuello con evolución crónica, apareciendo por lo general después del diagnóstico de linfoma (aun-que puede aparecer previa o concomitantemente)10-12.

La micosis fungoide asociada a mucinosis folicular se la denomina micosis fungoide folicular o foliculotrópica, rara forma clínica en donde los pacientes debutan con pápu-las foliculares agrupadas o lesiones acneiformes (come-dones), placas induradas, tumores, que suelen afectar cabeza y cuello dando alopecia. Las placas infiltradas de la región de la ceja con alopecia son características y frecuentes. El prurito es más intenso que en la micosis fungoide clásica y es marcador de progresión de la enfer-medad6, 13-17.

La edad, la distribución, la extensión, la duración y el número de lesiones no permiten distinguir las formas be-nignas de las asociadas a linfomas, como así tampoco los datos histopatológicos ni de biología molecular, no permi-tiendo predecir qué casos benignos pueden desarrollar linfoma con el tiempo.

La mucinosis folicular secundaria puede deberse tam-bién a procesos inflamatorios como lupus eritematoso, picaduras de insectos, eosinofilia asociada a HIV, derma-titis espongiótica, nevos melanocíticos, síndrome de Go-odpasture e hiperplasia angiolinfoide18 19.

Los criterios histológicos necesarios para el diagnóstico de mucinosis folicular primaria incluyen:• acentuados cambios mucinosos en la unidad pilosebá-

cea, debido a una degeneración reticular de las células de la vaina radicular externa del folículo piloso y de las glándulas sebáceas. El acúmulo de mucina se debe a que las células pierden la cohesión y forman espacios quísticos (imagen en botellón).

Fig. 5. Epidermis con acantosis de crestas interpapilares, en

dermis media cortes de folículos pilosos con espongiosis de la

vaina folicular.

Fig. 7. Espongiosis Alcian Blue positivo.

Fig. 6. A mayor aumento

Forma crónica diseminada: presenta múltiples lesiones en tronco, extremidades y cabeza (dejando alopecia cica-trizal). Suele presentarse en dos grupos etarios: adultos jóvenes y pacientes entre los 40 y 70 años con tendencia a persistir o recurrir. Esta forma clínica tiende a asociarse con linfoma cutáneo de células T, linfomas cutáneos de células B y enfermedad de Hodgkin.Mucinosis folicular acneiforme: presenta pequeñas pápulas en cara y cuello, de curso crónico y benigno, con predisposición en mujeres de mediana edad. No se ha descrito asociación con linfomas.Mucinosis folicular urticarial: presenta brotes recurren-tes pruriginosos de placas o pápulas eritematoedemato-sas, sobre una base eritematosa, localizada en la mitad superior del cuerpo, en varones de edad media. Afecta a áreas pilosas sin producir alopecia. Suele mejorar espon-táneamente sin evolucionar a linfoma.

Sanmartín y cols. refieren otras formas clínicas no in-cluidas en la clasificación anterior; ellas son: formas lo-calizadas y persistentes, diseminadas autorresolutivas, fotoinducidas y eritrodérmicas6, 9.

La mucinosis folicular secundaria se asocia a neopla-

Mucinosis folicular crónica diseminada.

17Juan A. Anzorena y colaboradores

a malignidad el tratamiento se dirige hacia la malignidad concomitante. Para la mucinosis folicular foliculotrópica que presenta infiltrado neoplásico profundo, folicular y pe-rifolicular, se recomienda PUVA combinada con retinoides o interferón alfa, bexaroteno, baño de electrones y radiote-rapia local para tumores resistentes1, 6.

CONCLUSIÓN

Nos motiva la presentación de este caso lo florido de las manifestaciones clínicas y la dificultad para establecer un diagnóstico debido a las diversas patologías que nos planteamos, además de la importancia del seguimiento clínico e histológico periódico del paciente ante la posibi-lidad de transformación a linfoma.

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La mucina en la mucinosis folicular está compuesta por glicosaminoglicanos (mucopolisacáridos ácidos que se colorean con Alcian blue).

• infiltrados inflamatorios perivasculares y perianexiales compuestos por linfocitos e histiocitos, con abundantes eosinófilos, y

• ausencia de epidermotropismo linfocítico y de elemen-tos linfoides atípicos.

La producción de mucina se debería a una reacción del epitelio folicular en respuesta a citoquinas liberadas por los linfocitos. Se cree que la aparición temprana del infil-trado linfohistiocitario con la ruptura del folículo pilosebá-ceo y el depósito del material mucinoso estaría mediada por factores como el oncostatin M, factor transformante de crecimiento α y β 2, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento insulina símil y factor de crecimiento fibroblástico básico. Estos regulan la proliferación fibro-blástica, la formación de la matriz extracelular y el depósi-to anormal de glicosaminoglicanos2, 3.

El diagnóstico de mucinosis folicular se basa en una combinación de hallazgos clínicos e histopatológicos ca-racterísticos.

El único criterio histológico para distinguir entre for-mas malignas y benignas es la coexistencia en la misma biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos típicos del linfoma asociado, tales como epidermotropismo y atipías nucleares, para lo cual la inmunomarcación resulta suma-mente útil, ya que la pérdida parcial o completa de la ex-presión de uno o más de los antígenos CD2, CD3, CD5, CD7 demuestra un fenotipo anómalo o aberrante en las células linfoides y confirma el diagnóstico de linfoma cu-táneo T2, 6.

Los diagnósticos diferenciales clínicos e histopatoló-gicos se deben plantear con pitiriasis alba asociada a queratosis pilar, lepra, infecciones bacterianas y fúngicas, dermatitis eccematosas agudas, dermatitis seborreica, sarcoidosis, lupus eritematoso, neurodermitis, liquen es-pinuloso y eritrodermias de distintas etiologías1, 4, 6, 9.

En los casos idiopáticos se recomienda el seguimiento con biopsias repetidas por un período mínimo de 5 años. Como tratamiento de estos casos se ha descrito mejoría del cuadro clínico con hidroxicloroquina vía oral por pe-riodos prolongados20. Otros tratamientos utilizados para esta patología tuvieron respuestas variables; entre ellos se encuentran antibióticos orales (minociclina) y tópicos, retinoides tópicos, indometacina, isotretinoína oral, be-tacarotenos, esteroides tópicos, orales e intralesionales, dapsona, metotrexato, inmunosupresores, mostaza nitro-genada, PUVA, UVA, cirugía y radioterapia. No debemos olvidarnos la importancia de la cronoterapia, ya que mu-chos casos se resuelven espontáneamente en un plazo de 2 a 24 meses.

En los casos en que la mucinosis folicular se asocia

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Mucinosis folicular crónica diseminada.