mudr. filip fencl, ph.d. · katetrovÉ sepse - indikace extrakce cŽk krátkodobý cŽk vždy u...
TRANSCRIPT
SELHÁNÍ STŘEVA U DĚTÍ
MUDr. Filip Fencl, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
gastrointestinální trakt (GIT) není schopen zajistit příjem, trávení a
absorpci adekvátního množství vody, živin, elektrolytů, minerálů,
stopových prvků a vitaminů
v pediatrii zřetel na fyziologický růst a vývoj dětského organismu -
metabolické nároky dětských pacientů v porovnání s dospělými
relativně významně vyšší
může být stavem dočasným nebo trvalým
příčiny selhání střeva jsou u dětí významně odlišné od dospělých
SELHÁNÍ STŘEVA
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
KONGENITÁLNÍ ENTEROPATIE
skupina vzácných onemocnění
způsobujících časné selhání střeva
(novorozenci/ kojenci)
defekt v kterékoliv fázi trávení,
absorpce nebo transportu živin či
elektrolytů, případně v diferenciaci a
polarizaci enterocytů
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
PORUCHA DIFERENCIACE A
POLARIZACE ENTEROCYTŮ
mikrovilózní inkluzní choroba
intestinální epiteliální dysplázie
tricho-hepato-enterický syndrom
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
ENTEROPATIE SPOJENÉ S
PORUCHAMI DIFERENCIACE A
FUNKCE ENDOKRINNĚ AKTIVNÍCH
BUNĚK
kongenitální malabsorpce
způsobená nedostatkem
enteroendokrinních buněk
kongenitální deficit
proproteinkonvertázy 1/3
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
ENTEROPATIE U
IMUNOPATOLOGICKÝCH STAVŮ
autoimunní enteropatie (IPEX sy.,
IPEX-like sy., APECED sy.)
další imunopatologie (LRBA
deficience, SIFD sy.)
CHEMICKÉ / FYZIKÁLNÍ
POSTIŽENÍ STŘEVA
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
PORUCHY MOTILITY STŘEVA
příčiny nervové/ muskulární
chronická intestinální
psudoobstrukce (CIPO)
gastroschíza
rozsáhlé formy aganglionóz
(Hirschsprungova chor.)
redukce funkčně využitelné plochy střeva pod minimum schopné
zajistit komplexní nutriční potřeby organismu
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - PŘÍČINY
PRENATÁLNÍ NEONATÁLNÍ POSTNATÁLNÍ
Atrezie střeva Nekrotizujícící eneterokolitida Volvulus
Apple peel syndrome Volvulus Invaginace
Volvulus Cévní trombotizace Cévní trombózy/ embolie
Gastroschíza Hemangiomatóza
Hirschsprungova choroba Lymfangiomatóza
NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ
ZÁNĚTY
STŘEVNÍ POLYPÓZY
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - PŘÍČINY
ZASTOUPENÍ NEJČASTĚJŠÍCH PŘÍČIN SBS U DĚTÍ
nekrotizující enterokolitida (NEC) 20-35 %
volvulus 5-20 %
mnohočetné atrezie střeva 10-18 %
gastroschíza 5-15 %
Hirschsprungova choroba 5-17 %
VASKULÁRNÍ PŘÍHODY GIT U DĚTÍ VZÁCNÉ
liší se podle zdroje
incidence SBS:
- obvykle uváděna kolem 2-5 pac./ 106 obyvatel
(Koffemann, 2003)
- 24,5 pac./ 105 živě narozených (Wales, 2004)
mortalita SBS:
- 37,5% (Wales, 2004)
- 27,5% (Spencer, 2005)
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - EPIDEMIOLOGIE
DÉLKA STŘEVA - FYZIOLOGIE
VĚK DÉLKA STŘEVA PYLORUS > IC CHLOPEŇ
nedonošení 19.-27. g.t. 115 ± 21 cm
27.-35. g.t. 172 ± 29 cm
zdravý novorozenec 250 ± 40 cm (kolon měří 50 ± 6 cm)
1 rok 400 - 450 cm
dospělý 300 - 850 cm
MINIMÁLNÍ DÉLKA STŘEVA POTŘEBNÁ K NUTRIČNÍ AUTONOMII
TENKÉ STŘEVO IC CHLOPEŇ KOLON
30 cm + zachované
60-70 cm - zachované
100 cm - subtotální resekce
X
MINIMÁLNÍ DÉLKA STŘEVA POTŘEBNÁ K NUTRIČNÍ AUTONOMII
Quirós-Tejeira et al.: Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with short bowel
syndrome: A 25-year experience, J Pediatr. 2004 Aug;145(2):157-63.
PROGNOSTICKÉ FAKTORY
rozsah resekce
resekovaná oblast střeva
funkce reziduálního střeva
věk pacienta
doba od operace
základní onemocnění
přítomnost komplikací
zvolená terapie
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
týdny po operaci
po obnovení střevní pasáže
hypergastrinémie, rychlý tranzit
těžká malabsorpce živin, iontů, stopových prvků a vitaminů, masivní ztráty tekutin střevem v důsledku hypersekrece
udržení vodní a elektrolytové rovnováhy
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
cca 2 měsíce až 2 roky od operace
zpomalení tranzitu, různý stupeň nutričních deficitů
postupná adaptace funkce střeva, zejména udržení vodní a iontové rovnováhy a zlepšení funkční kapacity zbylého tenkého střeva
navyšován podíl enterální složky výživy
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
začíná cca 2 roky od operace
reziduální nutriční deficit s nutností parenterální podpory/ dosažení nutriční autonomie např. se specifickými dietními opatřeními a potravními doplňky
ENTERÁLNÍ VÝŽIVA
SBS - TERAPIE
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA
FARMAKOTERAPIE CHIRURGICKÁ TERAPIE
+ TERAPIE
KOMPLIKACÍ
CÍLE
zajištění adekvátní nutrice, u dětí tedy
i zabezpečení hmotnostních přírůstků,
růstu a vývoje
maximální podíl enterální výživy,
minimální parenterální podpora
snaha o maximální adaptaci zbylého
střeva
zabránění vzniku a léčba případných
komplikací
dosažení NUTRIČNÍ AUTONOMIE
DLOUHODOBÝ CŽK
• výběr individuální - velikost, materiál (silikon/ polyuretan)
• preferován jednocestný silikonový, tzv. Broviac nebo Hickman katetr, který
je v oblasti podkožního tunelu opatřen dakronovou manžetou
• zavedení ve FNM provádí Dětské kardiocentrum FNM
PORT
• celý subkutánně x bolestivé vstupy, problematika transkutánního přístupu,
fixace pro delší infuze
• pro dlouhodobou PV spíše nevýhodný
PICC
• zatím spíše interní pacienti, počátky i v pediatrii
_________
CŽK ze sternotomie do pravé síně/ translumbálně zaváděný CŽK do v. cava inf.
CENTRÁLNÍ ŽILNÍ VSTUPY
• v současnosti jsou parenterální výživu používány vaky obsahující
všechny složky živin (sacharidy, proteiny, lipidy), elektrolyty,
minerály i stopové prvky a vitamíny - all-in-one vaky (AIO vaky)
• starší systém parenterální výživy „multi-bottle“ (jednotlivé složky
jsou aplikovány samostatnými cestami) má své místo v akutní
péči
SLOŽENÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY
KATETROVÉ SEPSE
jedna z nejvýznamnějších příčin morbidity a mortality u kriticky
nemocných pacientů
mortalita až 25%
etiologie:
Staph. koaguláza negativní
Staph. aureus
G- bakterie
Candida spec.
KATETROVÉ SEPSE - BIOFILM
KATETROVÉ SEPSE - BIOFILM
KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK
krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup
dlouhodobý CŽK těžká sepse septický šok, hemodynamicky nestabilní pacient, orgánová
selhání
komplikace - trombóza velké cévy, endokarditida, osteomyelitida, periferní
septická embolizace
mykotická etiologie infekce
některé bakteriální infekce - Staphylococcus aureus (?)
přetrvávající pozitivní hemokultura/ projevy sepse po 72 hod. ATB terapie
lokální komplikace (exit-site infekce/ tunelitida, absces portu)
relaps infekce po ukončení ATB léčby
KATETROVÉ SEPSE - APLIKACE ETANOLOVÉ ZÁTKY
- 70% sterilní etanol aplikovat v objemu odpovídajícímu
120-130 % objemu kateru
- k etanolu nic nepřidávat, heparin je kontraindikován
- uzavření kateru na 24 hod.
- poté pomalý proplach kateru 10 ml 1/1 FR
- následně aplikace nové etanolové zátky
- délka léčby odpovídající délce systémové atb. terapie
OKLUZE KATETRU
při adekvátní péči o katetr není nutné aplikovat heparin
bezjehlové infuzní konektory
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA - MOBILNÍ PUMPY
HMOTNOST: 300 g
ROZMĚRY: 75 x 130 x 50 mm
PROVOZ: 24 hod. / nabití
VOLNOST POHYBU - BATOH
BEZPEČNOST - VZDUCHOVÝ FILTR
PROGRAMOVATELNÝ PRŮBĚH INFUZE
x CENA
DĚKUJI ZA POZORNOST