muerte encefálica y estado vegetativo persistente
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División del Sistema Nervioso
Anatómica (por su ubicación)
• SN Central– Dentro de estructuras óseas
• SN Periférico– Fuera de estructuras óseas
Funcional (por lo que controla)
• SN Somático– movimientos voluntarios
• SN Vegetativo o autonómico – acciones involuntarias
(frecuencia cardiaca y respiratoria, digestión, salivación, sudoración, etc.)
Anatómica (su ubicación)• SN Central
– Dentro de estructuras óseas• Cráneo• Columna vertebral
• SN Periférico– Fuera de estructuras óseas
Mesencéfalo
CerebeloBulbo raquídeo
Médula espinal
Cerebro
Diencéfalo
Sistema Nervioso Central 1
2
(dentro de una estructura ósea que lo protege)
tron
coen
cefá
lico
cráneo
columna vertebralProtuberancia
o Puente
mesencéfalo
protuberancia
bulbo raquídeo
1
2
3
4
51
2
3
4
5
cerebelo
cerebro
6 médula espinal
6
SN Vegetativo o Autonómico
Situaciones de estrésEstado alerta
Situaciones normalesEstado de reposo
Daño cerebral agudo
Coma
Recuperación
Estado Vegetativo
E. Mínima Conciencia
Recuperación de conciencia
¿E.M.C. permanente?
E. Vegetativo Permanente
Síndrome Locked-in
Muerte Encefálica
Progresión del coma …
4 semanas
Estado patológico de inconsciencia profunda;
los ojos permanecen cerrados;
el paciente no puede ser despertado. Debe durar >1h
Coma • Estado patológico de inconsciencia profunda
en el que los ojos permanecen cerrados y el paciente no puede ser despertado ni con estímulos dolorosos
• Debe durar >1h
Estado de mínima conciencia• El paciente es incapaz de comunicar pensamientos y
sentimientos, pero muestra evidencias (inconsistentes, pero reproducibles) de estar alerta de sí mismo y del medio.
• Muestra al menos uno de los siguientes comportamientos: – Respuesta orientada a estímulos dolorosos– Seguimiento con la vista sostenido– Seguimiento de ordenes– Verbalización inteligible, o comportamiento emocional o motor
causados por la ciertos estímulos, pe. llanto desencadenado por la presencia de voces famiiliares.
Síndrome “locked-in”• El paciente está despierto y consciente, pero no puede
hablar ni hacer movimientos de extremidades o del rostro
• Categorías– Clásico: cuadriplejia y anártria; movimientos oculares– Incompleto: otros remanentes de respuestas voluntarias, aparte
de la de los ojos– Total: completa inmovilidad, incluyendo movimientos oculares,
junto con la preservación de la conciencia
• Su sobrevida actual es de varias décadas
Entidades clínicas encontradas enla recuperación gradual del coma
contenido de conciencia y nivel de conciencia, y estados de coma
vigi
lanc
ia
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lanc
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aten
ción
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ción
aten
ción
aten
ción
Muerte encefálica
• Consecuentemente:
– El cuerpo deja de funcionar como un organismo integrado (como una unidad), aunque algunos de sus tejidos se mantengan vivos.
– Al no estar frente a un organismo integrado, no estamos ya frente a una persona viva, aunque algunos de los tejidos (del cuerpo) se mantengan vivos.
mesencéfaloprotuberanciabulbo raquídeo
123
45
cerebelocerebro
12
34
5
Tronco encefálico
Cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, de modo tal que el cuerpo ya no es capaz de mantener la homeostasis (autoregulación) respiratoria y cardiovascular.
Pasos del examen clínico para el acertamiento de la muerte encefálica
1) Respuesta motora a estímulos dolorosos
2) Reflejos del tronco encefálico
3) Test de apnea
N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 April 19, 2001: 1217
Estado Vegetativo
• El SN Vegetativo sigue funcionando completa o parcialmente (de allí el nombre “vegetativo”), aunque haya cesado la función cerebral (“muerte cerebral”)
mesencéfaloprotuberanciabulbo raquídeo
123
45
cerebelocerebro
12
34
5
Tronco encefálico
• Condición clínica caracterizada por:– completa falta de consciencia de sí
mismo y del ambiente– ciclos sueño-vigilia– conservación completa o parcial
de la funciones autonómicas del tronco encefálico
Estado Vegetativo• Por su duración puede ser
– transitorio, mientras se recupera de un daño encefálico agudo o crónico
– persistente, cuando la recuperación fracasa
• Expectativa de vida promedio: 2-5 años; la sobrevida >10 años es rara
Estado Vegetativo Persistente causas clínicas
• Daños agudos– Traumáticos: accidentes– No traumáticos: hipoxia cerebral
• Enfermedades degenerativas y desórdenes metabólicos: – Alzheimer, Parkinson
• Malformaciones– Encefalocele, hidocefalia, microcefalia
Criterios diagnósticos
1.-Ausencia evidencia de conciencia de sí mismo o del entorno e incapacidad para interactuar con otros.
2.-Ausencia de respuesta sostenida, reproducible, propositiva y voluntaria al estímulo visual, auditivo, táctil o nociceptivo.
3.-Ausencia total de expresión o comprensión de lenguaje.
4.-Despertar intermitente manifestado por ciclos de sueño-vigilia.
5.-Preservación de actividad hipotalámica y de tronco-encéfalo que permita sobrevivir con cuidado médico.
6.-Incontinencia fecal y vesical.
7.-Variable preservación de reflejos en nervios craneales y espinales.
Estado Vegetativo Persistente
Comparación del metabolismo cerebral
“signo del cráneo vacío” masiva y globalmente disminuido, pero no ausente
Control normal Muerte encefálica Estado vegetativo
¿ muerte encefálica = muerte cerebral ?
EVP…la persona está viva
…la persona está muertaSi es donante de órganos, se mantiene la circulación y ventilación en el cuerpo, artificialmente, en miras al trasplante
Si NO es donante de órganos, entonces se debe suspender cualquier medio artificial
Se debe continuar con los medios de cuidado ordinarios (no es lícito suspenderlos)