muistisairaudet · diagnostiikka ja lääkehoito. päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen...

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen

Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä

MuistisairaudetPäivitetty 27.1.2017

PDF-versio sisältää suositustekstin, taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen (ml. ohjeet potilaille) on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi

VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuusviite: Muistisairaudet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Keskeinen sanoma

– Tämän suosituksen alkuperäinen versio on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen aihepiiri laajen-nettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia ja nyt laajemmin myös lääkkeetöntä hoitoa.

– Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen.

– Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista. Suomessa on jopa 200 000 hen-kilöä, joilla kognitiivinen toiminta eli tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt, ja 100 000 lievän ja 93 000 vähintään keskivaikean dementian oireista kärsivää.

– Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen.– Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta.– Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI)

eli aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (AVH: isojen suonten tauti, pienten suon-ten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevat infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin tau-din muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat).

– Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää.– Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt

ja -testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen. • Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaik-

koihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin.• Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan.

– Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PT-muistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä. • AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin

(AKE) estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suosi-tetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keski-vaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito.

• Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kog-nition (tiedonkäsittelyn) muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yh-dysvalloissa (FDA).

• AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairaus-lääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekont-rolloituja kaksoissokkotutkimuksia.

• PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe.

• AKE-lääkkeistä on hyötyä myös LKT:n oireiden hoidossa, mutta se ei ole niiden virallinen käyttöaihe.

Muistisairaudet

3

Muistisairaudet

Tavoitteet– Suosituksen tavoitteena on

• edistää yleisimpien muistisairauksien eh-käisyä sekä vaaratekijöiden tunnistamis-ta ja hoitoa sekä

• tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireis-ta ja etenevistä muistisairauksista kärsi-vien taudinmääritystä, lääkehoitoa sekä kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta.

Kohderyhmät

– Suositus on tarkoitettu • lääkäreille ja muille terveydenhuollon,

sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryh-mille sekä alan opiskelijoille

• sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksen-tekijöille

• soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosi-tuksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen.

Aiheen rajaus

– Suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa.

– Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joi-den laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne kuiten-kin tuodaan suosituksessa esille, sillä työ-ryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta

on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta.

Määritelmiä– Ks. TAULUKKO 1 ja lisätietoaineisto suosi-

tuksen verkkoversiosta osoitteessa www.kaypahoito.fi.

Muistioireiden ja muistisairauksien esiintyvyys

– Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivän-sä muistioireista, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta [1].

– Suomessa on arviolta 200 000 henkilöä, joilla tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt [2], ja vuonna 2013 noin 100 000 henkilöä kärsi lievästä ja 93 000 vähintään keskivai-keasta dementiasta [3, 4].

– Työikäisistä muistisairauksia on noin 7 000:lla [2, 3].

– Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen [3].

– Jos terveyskeskuslääkäri hoitaa 2 200 hen-gen suuruista väestöä, muistisairautta po-tevia on heidän joukossaan arviolta 20 ja uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 5 [5].

– Suurimmalla osalla pysyvässä pitkäaikais-hoidossa olevista potilaista on dementia [6].

– AT on etenevien muistioireiden ja demen-tian syynä ainakin 70 %:ssa tapauksista [7, 8].

– Käytösoireiden ehkäisy ja säännöllinen kartoittaminen kuuluvat muistipotilaiden seurantaan. • Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia.• Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito.• Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten niiden lääkehoito psyykenlääkkeillä on

tilapäistä.– Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden hoi-

dossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä. • Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta de-

mentiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin.

– Etenkin iäkkäät muistisairaat hyötyvät kokonaisvaltaisesta arviosta, jolloin samalla otetaan kantaa muihin sairauksiin ja kokonaislääkitykseen.

4



– Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on kyseessä 15–20 %:ssa tapauksista ja Alzhei-merin tauti yhdessä aivoverenkiertosairau-den kanssa (AT + AVH) 10 %:ssa tapauk-sista. Aiemmissa suomalaisissa tutkimuk-sissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia [9–12].

– Lewyn kappale -sairauksien osuus (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) on noin 10–15 %. Arvioidaan, että PT-muistisairau-den osuus kaikista dementioista on noin 3–4 % [13, 14].

– Iäkkäillä useamman patologian samanaikai-nen esiintyminen on tavallista [15, 16]. • Otsaohimolohkodementia käsittää noin

puolet otsa-ohimolohkorappeumista [17].

Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet

– Ikä on elämänaikaisen altistuksen kuvaa-ja ja näin tiedonkäsittelyn heikentymisen,

muistioireiden ja dementian tärkein vaara-tekijä.

– Ikääntymismuutokset yhdessä muiden ai-vojen toimintaa heikentävien (tai suojaa-vien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn.

– Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaarate-kijöitä esitetään TAULUKOSSA 2 ja lisätieto-aineistossa. • Näistä keskeisiä ovat valtimotautien ylei-

set vaaratekijät, kuten kohonnut veren-paine, dyslipidemia, sokeriaineenvaih-dunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus.

• Myös runsas alkoholinkäyttö on muisti-sairauksien vaaratekijä.

– Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan ar-vioida keski-ikäisten tulevaa muistisairaus-riskiä [18]. Ks. TAULUKKO 3 ja potilasohje riskimittarista. • Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puut-

tua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvit-taessa lääkehoidolla. Tämä on huomion

Termi Lyhenne tai lyhyt selostus

Kognitiiviset oireet Tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen

Muistioire Työ-, tapahtuma- tai asiamuistin heikkous

Lievä kognitiivinen heikentyminen MCI (mild cognitive impairment), tiedonkäsittelyoire ilman merkittävää toimintakyvyn heikentymistä

Muistisairaus Etenevä ja usein dementiaan johtava aivosairaus

Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä

Aivoverenkiertosairauden aiheuttama tiedonkäsittelyn oireisto, aivoverenkiertosairauden muistisairaus

Omatoimisuus Kyky selviytyä päivittäisistä toimista

Dementia Laaja-alainen tiedonkäsittelyn heikentymä, mikä johtaa toimintakyvyn heikentymiseen

Käytösoire BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia), muistisairauden aiheuttama haitallinen muutos käytöksessä tai tunne-elämässä

Yleisvaikutelma Ammattilaisen kokonaisvaltainen kliininen arvio (ja huomio muutoksesta)

Muistipoliklinikka Moniammatillinen terveydenhuollon työryhmä, joka on perehtynyt muistisairauksiin

Muistikoordinaattori Terveyden- tai sosiaalihuollon ammattihenkilö, joka ohjaa muistisairaan hoidon kokonaisuutta ja tukee sairastunutta ja tämän perhettä

Muistihoitaja Hoitaja, joka on perehtynyt etenevien muistisairauksien hoitoon ja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä ja hoidossa

TAULUKKO 1. Määritelmiä

5

Muistisairaudet

arvoista jo neuvolassa sekä koulu- ja työ-terveyshuollossa.

– Voidaan myös ajatella, että terveellisten elämäntapojen noudattaminen ja aivojen terveydestä huolehtiminen läpi elämän on parasta tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistisairauksien ja dementian ehkäisyä.

– Varsinaisen kliinisen taudin (diagnosoitu muistisairaus, kuten AT) lisäksi tutkimus-ten päätetapahtumina on käytetty AT:hen liittyvää lievää kognitiivista heikentymistä (mild cognitive impairment, MCI), tie-donkäsittelytoimintojen heikentymistä tai muistisairauksien biologisia merkkejä [19].

– Keskeisiä muistisairauksien ehkäisyn tulok-sia on koottu TAULUKKOON 4 ja lisätietoai-neistoon.

– Kun pyritään muistisairauksien tehokkaa-seen ehkäisyyn, ei kuitenkaan voida tukeu-tua pelkästään kliinisten hoitotutkimusten

tuloksiin – etenkin, jos ne kohdistuvat ly-hytaikaisesti vain yhteen vaaratekijään (ks. TAULUKKO 4).

– Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa post-menopausaalisilla naisilla [20–22] C.

– Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joi-ta on kuvattu tarkemmin katsauksessa [19, 23] ja lisätietoaineistossa.

– Toistaiseksi ei näyttöä ole vaaratekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muis-tisairauden etenemiseen (sekundaaripre-ventio).

– Liikunta ilmeisesti kohentaa muistisairai-den suoriutumista päivittäistoiminnoista [24] B.

– Ks. myös Potilasohje muistisairauksien ris-kimittarista ja ehkäisystä.

TAULUKKO 2. Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä epidemiologisten tutkimusten mukaan. Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä, eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Lähteet [18, 25–35].

Vaaraa lisäävät Vaaraa pienentävät

Ikä Hyvä koulutus

Sukuhistoria Henkinen aktiivisuus

Geneettiset tekijät, joista tärkein apolipoproteiini E:n alleeli e4

Sosiaalinen aktiivisuus

Matala koulutustaso Säännöllinen liikunta

Vähäinen henkinen aktiivisuus

Yksinäisyys ja sosiaalisen verkoston puuttuminen Omega-3-rasvahappojen (kalan) saanti

Masentuneisuus Antioksidantit

Vähäinen fyysinen aktiivisuus Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet

Runsas alkoholinkäyttö Kohonneen verenpaineen lääkehoito

Tupakointi

Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio

Aivovammat

Aivoverenkiertosairaudet

Veren suuri kolesterolipitoisuus keski-iässä

Korkea verenpaine keski-iässä

Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes

Lihavuus ja ylipaino

6



Muistioireiden syyt

– Muisti on monimutkainen älyllinen toimin-to, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan.

– Muistioireiden mekanismeja ovat • paikallinen vaurio tiedonkäsittelyn kan-

nalta kriittisellä aivoalueella• aivojen aineenvaihdunnan, hermosolu-

jen ja hermoverkkojen häiriöt.– Muistioireiden yleisiä syyryhmiä ovat ohi-

menevät syyt, pysyvät jälkitilat ja etenevät sairaudet (TAULUKKO 5) sekä hoidolla pa-rannettavissa olevat syyt (TAULUKKO 6), oli-

pa muistihäiriön mekanismi mikä tahansa.– Asetyylikoliinitoimintaa heikentävästi

(antikolinergisesti) vaikuttavat lääkkeet li-säävät tiedonkäsittelyn ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan ke-hittymiseen (TAULUKKO 7), [36].

– Bentsodiatsepiinit heikentävät tiedonkäsit-telytoimintoja ja lisäävät sekavuus- ja kaa-tumisvaaraa, mutta niiden käyttö ei liene syy-yhteydessä muistisairauden riskin suu-renemiseen [37–40] C.

– Perussyyn ohella muistipotilaalla on usein muita suorituskykyä heikentäviä tekijöitä, jotka edellyttävät hoitoa (TAULUKKO 8).

TAULUKKO 3. Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seu-raavien 20 vuoden aikana. Lähde [18].

Muuttuja (riskitekijä) Pisteet

Ikä (v) < 47 0

47–53 3

> 53 4

Koulutusaika (v) ≥ 10 0

7–9 2

0–6 3

Sukupuoli Nainen 0

Mies 1

Systolinen eli yläverenpaine (mmHg) ≤ 140 0

≥ 140 2

Painoindeksi (kg/m2) ≤ 30 0

≥ 30 2

Kokonaiskolesteroliarvo (mmol/l) ≤ 6,5 0

≥ 6,5 2

Liikunta Aktiivinen 0

Ei-aktiivinen 1

Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana?

Yhteispisteet Muistisairauden riski (%) 95 %:n luottamusväli

0–5 1,0 0,0–2,2

6–7 1,9 0,2–3,5

8–9 4,2 1,9–6,4

10–11 7,4 4,1–10,6

12–15 16,4 0,7–23,1

7

Muistisairaudet

– Tutkimukset jakautuvat • perusselvityksiin• lisätutkimuksiin (Muistioireiden perus-

selvitys -interaktiivinen kaavio suosituk-sen verkkoversiosta).

– Muistisairauksien taudinmääritys ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja ko-kemusta. • Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää

keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin

• Alkoholinkäyttö sekä lääkkeiden ja päih-teiden käyttö ja niiden vaikutukset tie-donkäsittelytoimintoihin tulee huomioi-da muistioireita selvitettäessä.

Diagnostiikka ja oireiden arviointi

– Muistioireiden syy tulee selvittää. Ks. Eu-roopan neurologiyhdistyksen suositus ja American Academy of Neurology [41–43].

TAULUKKO 4. Keskeisiä satunnaistettuja preventiotutkimuksia, joissa on pyritty vaikuttamaan kognitiivisiin toimintoi-hin tai kliiniseen vanhuusiän (sporadiseen) muistisairauteen. Tiedot on koottu laajasta katsauksesta, jossa arvioitiin 47 loppuun saatettua ja 72 meneillään olevaa kliinistä tutkimusta [19].

Lääkkeelliset interventiot

Tutkimusten määrä Keskeiset ohtopäätökset

Kommentti

Alzheimerin taudin lääkehoidot

6 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus

Käytössä olevilla AT lääkkeillä ei ehkäisevää vaikutusta

Meneillään suuri tutkimus antiamyloidilääkkeellä (solanetsumabi) henkilöillä, jotka kognitiivisesti normaaleja, mutta joilla merkkejä amyloidin kertymisestä

Verenpainetaudin hoito 3 päätettyä tutkimusta potilailla, joilla on verenpainetauti mutta kognitiivisesti normaaleja tai korkeintaan lievästi heikentyneitä. 1 tutkimus aivoverenkierto-häiriöpotilailla. 1 suuri tutkimus meneillään.

Tulokset lupaavia jopa dementian estymisen kannalta, eivät kuitenkaan lopullisia

Hoitoajat varsin lyhyitä ja tapausmäärät pieniä. Suuri ja pitkäkestoinen tutkimus (SPRINT-MIND) meneillään.

Hormonikorvaushoito 2 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus

Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa, jos aloitettu yli 65 vuoden iässä

Sitä, onko hoidosta hyötyä heti kuukautisten loppumisen jälkeen aloitettuna, testataan KEEPS-Cog-tutkimuksessa.

Tulehduskipulääkkeet, asetyylisalisyylihappo (ASA)

3 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus

Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa iäkkäillä potilailla, joilla jo merkkejä kognition heikentymisestä

Suuri tutkimus ASA:lla meneillään (ASPREE)

Gingko biloba 2 päätettyä tutkimusta Pitkäkestoisella (5–6 vuotta) hoidolla ei dementiaa ehkäisevää vaikutusta

Diabeteksen lääkehoito 1 päättynyt ja 1 meneillään oleva tutkimus

Tehostetulla diabeteksen hoidolla ei vaikutusta kognitioon

Statiinit 3 meneillään olevaa Aiemmissa suurissa statiinitutkimuksissa ei vaikutusta karkeisiin kognitiomittareihin (MMSE (Mini-Mental State Examination) yms.)

8



hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueelliseen muistipoliklinikkaan [41].

• Työikäiset ohjataan neurologian muisti-poliklinikkaan.

– Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisai-raudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6–12 kuukauden välein.

– Diagnostiikkaa, oireiden arviointia ja poti-laan seurantaa kuvataan tarkemmin lisätie-toaineistossa.

– Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on TAULUKOSSA 9 ja lisätietoaineistoissa.

– Potilasohje ”Mitä teen, kun epäilen muisti-sairautta?” on lisätietoaineistossa.

Perusselvitykset– Perusselvitysten tavoitteena on

• löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus (TAULUKKO 6)

• tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, taval-lisimmat muistisairaudet [49] (TAULU-KOT 10, 11 ja 12)

• tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet.

– Huolellinen anamneesi ja läheisen haastat-

Vitamiinit ja ravintolisät

Homokysteiinipitoisuutta pienentävät B-vitamiinit

5 päättynyttä tutkimusta Ei vaikutusta kognitioon eri potilasryhmissä

Tutkimuksissa mukana myös potilaita, joilla on lievä B-vitamiinivajaus tai lievää kognitiivista heikentymistä

Antioksidantit 1 päättynyt (E-vitamiini) ja 1 meneillään oleva tutkimus (E-vitamiini ja seleeni)

Ei Alzheimerin tautia estävää vaikutusta

Pitkäketjuiset omega-3-rasvahapot

3 päättynyttä (DHA, DHA, EPA) ja 8 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä tutkimuksia)

Vaikutukset kognitioon ristiriitaisia

Flavonoidit 1 päättynyt tutkimus Lupaavia tuloksia, mutta tutkimuksen kesto vain 8 viikkoa

D-vitamiini 8 meneillään olevaa tutkimusta

Muut ravitsemusinterventiot

1 päättynyt ja 3 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä)

Ei näyttöä kognitiivisista vaikutuksista; meneillään olevissa ravitsemuksen osuuden arviointi vaikeaa

Kognitiivinen harjoittelu 8 päättynyttä tutkimusta, 1 meneillään oleva

Osassa tutkimuksia saatu vaikutusta kognition osa-alueisiin tai toimintakykyyn

Fyysinen aktiivisuus 8 päätettyä tutkimusta, useita meneillään olevia, osa monitekijäisiä

Lupaavia tuloksia, mutta näyttö Alzheimerin taudin estymisestä puuttuu

Aktiivisuuden laadun (aerobinen, lihasvoimaharjoittelu, yhdistelmä) vaikutus epäselvä

Monitekijäiset interventiot (Yleensä fyysinen harjoittelu, kognitiivinen harjoittelu, ravitsemusinterventio, riskitekijöiden vähentäminen)

4 päätettyä ja 18 meneillään olevaa

Tähän asti suurimmassa ja pisimmässä tutkimuksessa (FINGER, n = 1 200) kognitio korjaantui enemmän hoitoryhmässä kuin kontrolliryhmässä 2 vuoden aikana. Seuranta jatkuu muistisairauksien kehittymisen osalta.

Suuria ja pitkäkestoisia tutkimuksia meneillään. Koska vanhuusiän muistisairaudet ovat useimmiten monitekijäisiä, tämän tyyppisistä tutkimuksista on odotettavissa myös suurinta hyötyä.

9

Muistisairaudet

telu ovat diagnostiikan kulmakiviä [50].– Selvitettäviä asioita ovat

• potilaan tiedonkäsittelyn niin sanottu peruskapasiteetti ja saavutettu suori-tustaso (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten luki-häiriö, työhistoria)

• yleinen terveydentila• aivojen toimintaa heikentävät tekijät

(TAULUKKO 2)• lääkitys (ks. TAULUKKO 7)• päihteidenkäyttö.

– Arvio muistioireista [50–52]: • ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja

mahdolliset käytösoireet)• oireiston kehittyminen ja etenemistapa• ks. myös seuraavat lisätietoaineistot:

* Muistikysely potilaalle suomeksi ja ruotsiksi

* Muistikysely läheiselle suomeksi ja ruotsiksi.

– Kliininen tutkimus: • suppea kliininen neurologinen tutkimus:

kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Par-kinson-tyyppiset oireet, puhe, silmän-liikkeet ja apraksia

• yleistila ja verenkiertoelimistön tila– Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) ar-

viointi (ks. myös lisätietoaineisto)• potilaan haastattelu: vireystaso, keskitty-

minen ja orientaatio, arvostelu- ja päätte-lykyky, muisti sekä puheen ymmärtämi-nen ja tuottaminen

• ensisijaisesti kognitiivinen tehtäväsarja CERAD (Consortium to Establish a Re-gistry for Alzheimer’s Disease) (cerad.mc.duke.edu/, suomalainen CERAD-sivusto www.cerad.fi) [53–57]* CERAD-tutkimuksen yhteenvetosivu

esitetään lisätietoaineistossa.• neuropsykologinen tutkimus tapauskoh-

taisen harkinnan mukaan, jos kyseessä on työikäinen potilas tai potilaan oireet ovat lieviä. Selvän tai vaikean muistioi-reen tapauksessa neuropsykologinen tutkimus voi olla erotusdiagnostisesti aiheellinen.

• edenneissä tapauksissa ja seurannas-sa Mini-Mental State Examination (MMSE) * Ks. lisätietoaineisto: MMSE suomeksi

ja ruotsiksi.– Käytösoireiden arviointi:

• tutkittavan ja omaisen haastattelu: mieli-ala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet (esim. aistiharhat ja harhaluulot), levot-tomuus, äkillisesti kehittynyt sekavuus tai muu poikkeava käyttäytyminen ja persoonallisuuden muutos

TAULUKKO 5. Muistioireiden tavallisia syitä

Ohimenevät Pysyvät jälkitilat Etenevät

Aivoverenkiertosairaus Aivovamma Alzheimerin tauti

Lievä aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivoverenkiertosairaus

Epileptinen kohtaus Tulehdukselliset aivosairaudet Lewyn kappale -tauti

Lääkkeet B1-vitamiinin puutos Parkinsonin taudin muistisairaus ja muut ekstrapyramidaalisairauksiin liittyvät dementiat (mm. monisysteemiatrofia, etenevä supranukleaarinen halvaus, kortikobasaalinen degeneraatio)

Päihteet Leikkaus ja sädehoito Otsa-ohimolohkorappeumat

Eräät psykiatriset häiriöt Alkoholiin liittyvä aivovaurio Prionitaudit

Sekavuus Harvinaiset perinnölliset dementiat

Eräät tulehdukselliset aivosairaudet (MS-tauti)

10



– Tarvittaessa: • yleismittarit (neuropsychiatric invento-

ry, NPI)• oirekohtaiset mittarit, esimerkiksi dep-

ressiomittarit, seulontaan * GDS (geriatrinen depressioasteikko)

• hoitovasteen arviointiin haastattelun tu-kena * Cornellin masennusasteikko

• levottomuuden ja ahdistusoireiden arvi-ointiin * Cohen–Mansfieldin levottomuus-

asteikko (www.terveysportti.fi)– Laboratoriotutkimukset:

• verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munu-

aisten toimintakokeet ja B12-vitamiini• harkinnanvaraisesti lipidit, lasko ja fo-

laatti• EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n es-

täjälääkityksen aloitusta– Aivojen kuvantaminen:

• Aivojen magneettikuvaus (MK muisti-protokollalla) on ensisijainen tutkimus, kun etsitään muistisairauksille tunnus-omaisia piirteitä [58, 59]. * MK on herkempi ja tarkempi kuin tie-

tokonetomografia (TT) osoittamaan muistisairauksille tyypillisiä raken-teellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta [44, 60–62] C.

• Muistipotilaan MK-ohjelmaan tuli-

TAULUKKO 6. Muistioireiden parannettavissa olevia syitä

Psykiatriset häiriöt Masennus Ahdistuneisuus Uupumisoireyhtymä

Aineenvaihdunnan häiriöt Hypo- ja hypertyreoosi Hypo- ja hyperparatyreoosi Lisämunuaisen toimintahäiriöt Maksan ja munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia

Puutostilat B12-vitamiini (kobalamiini) Nikotiinihappo (niasiini) Foolihappo B1-vitamiini (tiamiini)

Keskushermostoinfektiot Lues Tuberkuloosi Borrelioosi HIV-infektio Herpes

Kallonsisäiset syyt Hyvänlaatuinen aivokasvain Subduraalihematooma Normaalipaineinen hydrokefalia

Aivojen hypoksia ja iskemia

Krooninen keuhkosairaus Uniapnea Hypotensio Hypoperfuusio Vaikea anemia Polysytemia

Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt

Antikolinergit Sedatiivit Orgaaniset liuotteet Alkoholi ja muut päihteet Eräät metallit

TAULUKKO 7. Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet

Lääkeryhmä Lääke

Virtsatieantikolinergit pakkoinkontinenssin hoitoon

Oksibutiniini Trospium Fesoterodiini Tolterodiini1) Darifenasiini1) Solifenasiini1)

Vanhat Parkinsonin taudin lääkkeet

Biperidiini Amantadiini

Perinteiset psykoosilääkkeet

Klooripromatsiini Levomepromatsiini Perfenatsiini Proklooriperatsiini Flufenatsiini Perisiatsiini Tsuklopentiksoli Klooriprotikseeni Flupentiksoli

Trisykliset masennuslääkkeet

Doksepiini Amitriptyliini Nortriptyliini Klomipramiini Trimipramiini

Muita antikolinergisiä lääkkeitä

Orfenadiini Hydroksitsiini

Keuhkoahtaumataudin (COPD) hoidossa käytettävät lääkkeet tiotropium ja ipratropium ovat puhtaita antikolinergejä, mutta keuhkoahtaumataudin aiheuttama hypoksemia on aivojen kannalta todennäköisesti vaarallisempaa kuin näiden lääkkeiden antikolinergisyys!

1) Vaikutus keskushermostossa voi olla vähäisempää kuin muilla ryhmän lääkkeillä muutamien tehtyjen tutkimusten perusteella.

11

Muistisairaudet

si sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esim. sagittaalikuvat ja koro-naalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet), josta arvioi-daan atrofiamuutosten (kudoskadon) aste. Kortikaalisen (kuorikerroksen) at-rofian, temporomesiaalisen (sisemmän ohimolohkon) atrofian ja aivoverenkier-

tosairauden muutosten arviointi esite-tään lisätietoaineistoissa: mallilausun-to muistipotilaan neuroradiologisesta MK-tutkimuksesta ja kuvakooste, joka sisältää muun muassa Scheltensin luoki-tuksen sisemmän ohimolohkon, hippo-kampuksen (MTA) atrofiasta, Fazekasin valkean aineen muutosten luokituksen ja Koedamin luokituksen posteriorisen at-rofian osalta. * Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä,

TAULUKKO 8. Muistioireisen ja -sairaan suorituskykyä toissijaisesti heikentäviä tekijöitä

Sopimaton lääkitys ja yhteisvaikutukset

Päihteet

Infektiot

Aliravitsemus, kuivuma

Sydämen ja keuhkojen toimintahäiriö

Aineenvaihdunnan häiriö

Puutostilat

Uni-valverytmin häiriö

Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö

Agitaatio, paranoia, deluusiot, hallusinaatiot (usein itse taudin oireita)

Liialliset tai liian vähäiset ympäristövirikkeet

Vaikea sosiaalinen tilanne, sosiaalinen eristyminen

TAULUKKO 9. Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet

Muistisairaus Diagnostiset kriteerit Kirjallisuus-viite

Potilasohje (ks. lisätietoaineistot)

Alzheimerin tauti Vuonna 2007 päivitetyt [44] Alzheimerin tauti

Vaskulaarinen dementia NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993 [45] Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus

Aivojen pienten suonten tauti

Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit

Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus

Lewyn kappale -tauti Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005

[46] Lewyn kappale -tauti

Parkinsonin taudin muistisairaus

Todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007

[13] Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaus

Otsa-ohimolohkorappeumat

Uudet kriteerit vuodelta 2011 [47, 48] Otsa-ohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat)

12



kuorikerroksen ja lakunaariset infark-tijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat.

• Muistipotilaan TT on suositeltavaa teh-dä monileikelaitteella ja muistiohjelmaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voi-daan suhteellisen luotettavasti arvioida kuorikerroksen ja sisemmän ohimoloh-kon atrofiaa sekä aivojen pienten suon-ten taudin muutoksia valkeassa aineessa [63] C.

• Aivoverenkiertosairauden muutosten ar-viointi esitetään lisätietoaineistossa [59, 64, 65].

Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi– Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on

arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keski-vaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen.

– Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä

kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoai-netehoste.

* Lisätietoaineistossa kuvataan muisti-potilaan rakenteellisen magneettiku-van tulkintaperiaatteet ja muistipoti-laan MK:n mallilausunto. Erikoissek-venssejä, kuten toiminnallinen MK, MK-perfuusio, diffuusiotensorikuva-us ja magneettispektroskopia, on tut-kimuskäytössä.

• TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (ei-magneettiyhteensopiva tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päi-vystysluonteinen aihe (esim. traumae-päily). * Pään 64-rivinen monileike-TT (muis-

tipotilaan TT) saattaa tarjota MK-tut-kimukseen verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla [63] C.

* TT-tutkimuksen säderasitus on noin 1,0–1,6 mSv, eli se vastaa noin 4–5 kuukauden luonnon taustasäteilyan-nosta tai 43–100:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva.

• TT:llä (tavanomainen) pystytään sul-kemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kas-vaimet, sekä osoittamaan kuorikerroksen atrofiaa ja vaskulaarisia muutoksia, kuten

TAULUKKO 10. Oireet, jotka muistisairauden alkuvai-heessa viittaavat Alzheimerin tautia harvinaisempaan dementian syyhyn. Lähde [49].

Muisti suhteellisen hyvin säilynyt, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa

Käyttäytymismuutokset, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa

Asymmetriset taudinkuvat, kuten vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymisessä

Vapina–rigiditeetti–hypokinesia kuten Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale -taudeissa

Dysfasia

Apraksia

Tasapainovaikeus, ataksia

TAULUKKO 11. Tärkeimpien muistisairauksien varhais-löydökset. Lähde [49]

Muistisairaus Tärkeimmät varhais-löydökset

Alzheimerin tauti Episodisen muistin (tapahtumamuistin) heikkeneminen Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit

Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen

Toiminnanohjauksen heikkeneminen Paikallisia neurologisia löydöksiä

Lewyn kappale -tauti Tarkkaavuuden ja vireyden säätelyn sekä toiminnanohjauksen häiriö Näönvaraisen hahmottamisen häiriö Näköharhat Parkinson-oireet

Otsa-ohimolohkorappeuma

Käytösoireet Toiminnanohjauksen heikkeneminen Kielelliset ongelmat Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit

Normaalipaineinen hydrokefalia

Otsalohkoperäiset oireet Kävelyn apraksia Virtsanpidätysvaikeus

13

Muistisairaudet

TAULUKKO 12. Neurologinen löydös diagnostisena vihjeenä muistisairauden varhaisvaiheessa. Lähde [49]

Neurologinen löydös Muistisairaus

Episodisen muistin (tapahtumamuistin) heikkous dominoi

• Alzheimerin tauti

Toiminnanohjaus heikentynyt • Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen • Otsa-ohimolohkorappeuma • Parkinsonin taudin muistisairaus • Lewyn kappale -tauti • Huntingtonin tauti • Hakolan tauti

Äkillisesti alkanut mieleenpainamiskyvyn täydellinen puute

• Wernicke–Korsakovin amnestinen oireyhtymä

Kielelliset toiminnot heikentyneet • Otsa-ohimolohkorappeuma (etenevä sujumaton afasia, primaarinen etenevä afasia)

Näönvaraiset toiminnot heikentyneet • Lewyn kappale -tauti• Alzheimerin taudin posteriorinen variantti

Käytösoireet • Otsa-ohimolohkorappeuma

Toispuoliset löydökset • Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen• Kortikobasaalinen degeneraatio

Spastisuus, vilkastuneet jänneheijasteet • Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen • Kortikobasaalinen degeneraatio • Monisysteemiatrofia • Creutzfeldt–Jakobin tauti

Hypokinesia, rigiditeetti • Parkinsonin taudin muistisairaus • Lewyn kappale -tauti • Etenevä supranukleaarinen halvaus • Kortikobasaalinen degeneraatio • Monisysteemiatrofia • Otsa-ohimolohkorappeuma

Myoklonia • Creutzfeldt–Jakobin tauti• Alzheimerin taudin varhain alkavat periytyvät muodot

Pakkoliikkeet • Creutzfeldt–Jakobin tauti • Kortikobasaalinen degeneraatio • Huntingtonin tauti

Kävelyvaikeus • Normaalipaineinen hydrokefalia • Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen

Amyotrofia, lihasten surkastuminen • Amyotrofiseen lateraaliskleroosiin liittyvä muistisairaus • Otsa-ohimolohkorappeuma • Creutzfeldt–Jakobin tauti

Tasapainovaikeus, kaatuilu • Lewyn kappale -tauti • Monisysteemiatrofia• Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen • Normaalipaineinen hydrokefalia • Otsa-ohimolohkorappeuma • Etenevä supranukleaarinen halvaus • Creutzfeldt–Jakobin tauti

Primitiiviheijasteet • Otsa-ohimolohkorappeuma

Varhainen virtsanpidätysvaikeus • Normaalipaineinen hydrokefalia

14



• CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Ra-ting)

• GDS/FAST-asteikolla (Global Deterio-ration Scale / Functional Assessment and Staging) * Ks. CDR-luokitus ja GDS/FAST suo-

meksi ja ruotsiksi lisätietoaineistosta.– Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla

yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuu-den arvio, bADL, IADL).

– Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa [66]: • Ks. lisätietoaineistot ADCS-ADL-haas-

tattelu suomeksi ja ruotsiksi.– Toimintaterapia-arviointiin sopii esimer-

kiksi Assessment of Motor and Process Skills, AMPS.

Lisätutkimukset– Perusselvitysten lisäksi saatetaan tarvita

erityisosaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisä-tutkimuksia.

– Erikoislääkärin konsultaation aiheita kuva-taan TAULUKOSSA 13.

– Laajaa neuropsykologista tutkimusta voi-daan tapauskohtaisesti harkita seuraavissa potilasryhmissä ja tilanteissa: • työikäiset• lieväoireiset• korkeasti koulutetut ja harjaantuneet• muistisairauden ja psykiatristen sairauk-

sien kuten depression erottaminen• muiden neuropsykologisten erityishäiri-

öiden ja muistisairauden erottaminen• ongelmalliset erotusdiagnostiset tilan-

teet• työkyvyn arviointi• ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden

ja ajokyvyn arvioinnit• taudinkuvan epätyypilliset piirteet.

– Muita lisätutkimuksia ovat • selkäydinnesteen merkkiaineet [67]• geneettiset tutkimukset (esim. CADAS-

IL-taudin epäilyssä)• aivojen toiminnalliset kuvantamistut-

kimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET)

* Aivojen dopamiinitoiminnan tutki-minen PET:llä tai SPET:llä dopamii-nitransportterimerkkiaineita käyttäen auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiag-nostiikassa. Tyvitumakkeissa dopa-miinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä.

* AT:ssä hypometaboliaa esiintyy taval-lisimmin molemmin puolin parietaali-sesti tai temporoparietaalisesti.

* FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian eri-lainen alueellinen jakautuminen ver-rattuna AT:hen auttaa näiden sairauk-sien erotusdiagnostiikassa.

* LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypome-taboliaa havaitaan usein myös taka-raivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt.

* PET-tutkimuksella on myös mahdol-lista kuvantaa beeta-amyloidin kerty-mistä aivoihin, mitä voidaan käyttää tukemaan Alzheimerin taudin varhais-ta diagnoosia. Myös tau-proteiinin kuvantaminen on tällä menetelmällä mahdollista, mutta se ei ole vielä klii-nisen diagnostiikan tutkimus.

• aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus (esim. suntin laiton yhteydes-sä).

TAULUKKO 13. Muistipotilaan hoidossa erikoisosaamista usein edellyttäviä tilanteita

Lievä oireisto, joka viittaa alkavaan muistisairauteen

Muistisairauksien erotusdiagnostiikka varhaisvaiheessa

Muistioireen syy jää epäselväksi

Arvio työkyvystä

Tarvittaessa arvio ajokyvystä

Tarvittaessa arvio oikeustoimikelpoisuudesta

Vaikeahoitoiset käytösoireet

Ongelmatilanne tai lääkärin toteama konsultaation tarve

15

Muistisairaudet

Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat

– Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadit-tuihin kliinisiin kriteereihin.

– Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seu-raavissa lisätietoaineistoissa: • Alzheimerin taudin vuonna 2007 päivi-

tetyt diagnostiset kriteerit • vaskulaarisen dementian NINDS-AI-

REN-kriteerit • subkortikaalisen vaskulaarisen demen-

tian kriteerit • PT-muistisairauden kriteerit • Lewyn kappale -taudin diagnostiset kri-

teerit • otsalohkodementian kliinisen diagnoo-

sin kriteerit.– Ks. myös TAULUKKO 9 ja KUVA 1.– Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä

monista muistisairauksista, ja ne kaikki tu-lee huomioida hoidon suunnittelussa. • Iän myötä 30–50 %:lla AT-potilaista to-

detaan myös merkittävä aivoverenkierto-sairaus ja jopa 70 %:lla lieviä aivoveren-kiertosairauden muutoksia [68].

• AT-potilailla saattaa esiintyä myös LKT:n oireita. Yli puolella LKT-diag-noosin saaneista todetaan myös saman-aikainen AT [69].

• Parkinsonin taudin muistipotilaista 30–70 %:lla on neuropatologisissa tut-kimuksissa havaittu huomattava Alzhei-mer-patologia [13, 14]. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikai-seen AT:hen.

Alzheimerin tauti

– AT on yleisin yksittäinen etenevä muistisai-raus. • Kaikista etenevää muistisairautta pote-

vista noin 70 %:lla on AT.• AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä.

– AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasai-sesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivo-alueiden, niiden välisten yhteyksien ja neu-

rokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen.

– Muistin ja muun tiedonkäsittelyn muutok-sia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa.

– AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan ja tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (KUVA 1). Tavallisimmassa eli sisemmän ohimoloh-kon muutoksin alkavassa AT:ssa • esitiedoista käyvät ilmi tapahtuma- eli

episodisen muistin heikentyminen, uu-den muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vai-keudet sekä etenevä tuoreen muistiai-neksen unohtaminen

• tapahtuma- eli episodisen muistin hei-kentyminen todetaan esimerkiksi CE-RAD-tehtäväsarjalla tai neuropsykologi-sissa testeissä

• todetaan sisemmän ohimolohkon ku-doskato muisti-MK:ssa tai muisti-TT:ssa.

• todetaan biologiset merkkitekijät selkä-ydinnesteessä [67]: * beeta-amyloidipeptidi 42:n vähene-

minen varhaisvaiheessa ja myöhem-min fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoi-suuksien suureneminen [70, 71] A

• todetaan AT:lle tyypilliset PET-muutok-set.

– AT voidaan diagnosoida jo ennen laaja-alaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa tie-donkäsittelyn heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan ja biologisten merkki-tekijöiden perusteella.

– AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heiken-tynyt tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue. • Muistipainotteinen (amnestinen) on

AT:n yleisin tyyppi. Sen osuus kaikista tapauksista on noin 85 %.

• Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla hahmottamisen (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toi-mintojen tai toiminnanohjauksen hei-kentyminen ennen selvempää muistioi-retta.

– Omatoimisuuden heikentyminen on kiin-

16



teästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsitte-lyn heikentymiseen.

– Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheis-sa.

– Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitän-näissairauksiin (kuten aivoverenkiertosaira-us tai aivovamma) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa.

– Lisätietoaineistossa esitetään AT:n vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit. Ks. KUVA 1 vuokaavio AT:n diagnostisista kri-teereistä.

– Potilasohje AT:stä on tulostettavissa lisätie-toaineistosta.

– Normaaliin ikääntymiseen liittyy beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, joka voi-daan todeta selkäydinnestenäytteellä tai PET-kuvantamisella. Ikään liittyvä ”amyloi-doosi” tulee erottaa alkavasta Alzheimerin taudista. Diagnoosia ei voi tehdä pelkästään biologisten merkkiaineiden perusteella,

vaan tulokset tulee aina suhteuttaa potilaan kliiniseen tilaan. Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että varhaisen Alzheimerin taudin eteneminen dementian tasoiseen vaiheeseen tapahtuu hitaammin niillä, joilla on diagnoosivaiheessa havaittu vain beeta-amylodin pitoisuuden poikkeavuus, kuin niillä, joilla myös tau- tai fosfo-tau-proteii-nin pitoisuus on poikkeava [72].

Alzheimerin taudin kulku– AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasai-

sesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivo-alueiden, niiden välisten yhteyksien ja neu-rokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. • Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden

muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaike-udet (tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen).

• Taudinkuvaa hallitsee tiedonkäsittelyn

TIETO POTILAALTA TAI LÄHEISELTÄMUISTIKYSELYMUISTIKYSELY LÄHEISELLETapahtumamuistin heikentyminen

CERAD TAI NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUSTapahtumamuistin heikkous

MAGNEETTIKUVA Sisemmän ohimolohkon atro�a

SELKÄYDINNESTEBeeta-amyloidipeptidi 42Fosfo-tau-proteiiniTau-proteiini

POSITRONIEMISSIOTOMOGRAFIA - Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporaalisesti - Amyloidin osoittaminen merkkiaineella

EI

KYLLÄ

KYLLÄ

KYLLÄ

KYLLÄ

KYLLÄ

EI

AT-diagnoosi

EI / EPÄVARMA

EPÄVARMA

EI

AT-diagnoosi

AT-diagnoosi

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

AT = Alzheimerin tauti

KUVA 1. Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta.

17

Muistisairaudet

lisääntyvä heikentyminen.• Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa

vaikeimmin vaurioitunut tiedonkäsitte-lyn osa-alue.

• Taudin edetessä käytösoireiden esiinty-vyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee.

– Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin (KUVA 2): • oireeton eli prekliininen vaihe• varhainen AT• lievä AT (TAULUKKO 14)• keskivaikea AT (TAULUKKO 14)• vaikea AT (TAULUKKO 14).

– Oireiden arvioinnissa käytettyjen mitta-reiden (mm. CDR ja GDS/FAST sekä MMSE), pistemäärät antavat viitteitä tau-din vaikeusasteesta, mutta tarkkoja raja-arvoja eri vaiheiden välillä ei ole.

– AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tuntemi-nen on tärkeää, koska se antaa taustaa odo-tuksille taudin etenemisestä ja auttaa tun-nistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa.

– AT jaetaan neuropatologisesti kuuteen eri vaiheeseen:

• I–II = transentorinaalinen vaihe• III–IV = limbinen vaihe• V–VI = neokortikaalinen vaihe (KUVA 3).

– Kuhunkin neuropatologiseen vaiheeseen liittyy tyyppioireita, jotka johtuvat aivo-patologian paikantumisesta kyseisessä vai-heessa (KUVA 4).

– Lisätietoa AT:n kulusta on lisätietoaineis-tossa.

Aivoverenkiertosairauden muistisairaus

– Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisai-raus (vascular cognitive impairment, VCI) käsittää tiedonkäsittelyn yhdellä tai useam-malla osa-alueella ilmenevat rajalliset oireet ja toisaalta oirekuvaltaan laaja-alaiset, etene-vät, vaikeaan muistisairauteen johtavat tilat (vanha termi: vaskulaariset dementiat) • VCI-ryhmään kuuluvat myös AT-poti-

laat, joilla on kliinisesti merkittävä aivo-verenkiertosairaus (AT + AVH).

• VCI on oireyhtymä, joka liittyy monen tyyppisiin verisuoniperäisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia.

• VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pien-

KUVA 2. Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet

MMSE-pisteet

VUOSIA

MMSE 26–18

CDR 0,5–

ATMMSE 22–10CDR 1–2

2

28

30

26

22

20

24

12

14

16

18

46

8

10

MMSE 30–24

LIEVÄ TIEDON-KÄSITTELYNHEIKENTY-MÄ

Mukailtu: Reisberg et al Alzh Dis Assoc Disord, 1994, 8

LIEVÄ AT

VARHAINEN AT

KESKIVAIKEA

MCI =

1, GDS/FAST 3−4

GDS/FAST 4−6

VAIKEA AT

MMSE 12–0

CDR 2–3, GDS/FAST 6–7

CDR 0,5, GDS/FAST 2−3

MCI = Mild Cognitive Impairment, lievä tiedonkäsittelyn heikentyminenMMSE = Mini-Mental State ExaminationAT = Alzheimerin tautiCDR = Clinical Dementia RatingGDS/FAST = Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging

18



TAULUKKO 14. Lievän, keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudin kuva

Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muu-tokset

Käytösoireet Somaattiset oireet

Lievä tauti (MMSE 18–26, GDS/FAST 3–4, CDR 0,51)

Oppimisen heikkeneminen Keskustelun seuraamisen vaikeutuminen

Apatia Laihtuminen

Unohtamisen lisääntyminen

Lukemisen vähentyminen Vetäytyminen

Toiminnanohjauksen hidastuminen

Monimutkaisista harrastuksista vetäytyminen

Lisääntynyt ärtyvyys

Päättelykyvyn heikkeneminen

Talouden suunnittelun vaikeutuminen

Ahdistuneisuus

Keskittymiskyvyn heikkeneminen

Ongelmat rahankäytössä ja asioinnissa

Masennus

Sanojen löytämisen vaikeutuminen

Ongelmat lääkityksestä huolehtimisessa

Harhaluuloisuus

Laskemiskyvyn heikkeneminen

Työkyvyn heikkeneminen

Ajokyvyn heikkeneminen

Muistitukien käyttö

Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset


Keskivaikea tauti (MMSE 10–22, GDS 4–6, CDR 1–2)

Lähimuistin heikkous Välineelliset toiminnat (IADL) eivät onnistu

Harhaluuloisuus Laihtuminen

Puheen tuottamisen vaikeudet

Ruoanlaitto ei onnistu Hallusinaatiot

Hahmotusvaikeudet Asianmukaisen pukeutumisen vaikeudet

Levottomuus

Orientaation häiriöt Tavaroiden kadottaminen Vaeltelu

Heikentynyt sairaudentunto

Eksyminen Uni-valverytmin häiriöt

Kätevyyden ongelmat Muistuttelun tarve perustoiminnoissa (ADL)

Masennus

Visuospatiaaliset vaikeudet Pinnalliset sosiaaliset taidot säilyneet

Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset


Vaikea tauti (MMSE 0–12, GDS/FAST 6–7, CDR 2–3)

Rajoittunut puheentuotto Perustoiminnot (ADL) eivät onnistu ilman apua

Levottomuus ja aggressiivisuus

Apraktinen, töpöttävä kävely

Huomattavat puheen ymmärtämisen vaikeudet

Inkontinenssi Poikkeava motorinen käytös ja karkailu

Primaariheijasteet

Keskittymiskyvyttömyys Uni-valverytmin häiriöt Ekstrapyramidaalioireet

Vaikea apraksia Masennus tai apatia Sekundaarinen hauraus-raihnausoireyhtymä

19

Muistisairaudet

ten suonten tauti, suurten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevan infarktin aiheuttamat tilat (KUVA 5).

– Aivoverenkiertosairauteen liittyy suuri tie-donkäsittelytoimintojen heikkenemisen ja muistisairauden riski.

– Aivohalvauksen jälkeen muistin ja muun tiedonkäsittelyn oireet ovat yleisiä. Esimer-kiksi 55–85-vuotiailla tiedonkäsittelyn jon-kin osa-alueen heikentyminen on todettu 83 %:lla kaikista ja 71 %:lla kliinisesti hyvin toipuneista potilaista (modified Rankin scale 0–1).

– Aivohalvauksen jälkeen yleisiä ovat muis-tin, havaintotoimintojen ja toiminnanohja-uksen heikentymiset.

– Laajempialainen tiedonkäsittelyn heiken-tymä, dementia, esiintyy 25 %:lla aivohal-vauksen jälkeen.

– Hiljaisiin aivoinfarkteihin (silent brain in-farcts) ja valkean aivoaineen muutoksiin (white matter hyperintensities) liittyy suu-rentunut muistisairauden riski.

– Etenevistä muistisairauksista aivoverenkier-tosairaus on syynä 15–20 %:ssa tapauksista, ja näistä pienten suonten taudin osuus on

noin 70 %.– Suomessa on noin 250 000 oireista pienten

suonten tautia sairastavaa.– Tavanmukaisiin sydän- ja aivoverenkierto-

sairauksien vaaratekijöihin (korkea veren-paine, veren suuri kolesterolipitoisuus, dia-betes, ylipaino, liikunnan vähäisyys, tupa-kointi) keski-iässä liittyy vanhemmalla iällä suurentunut muistisairauden riski. Myös matalan koulutustason on todettu suuren-tavan muistisairauden riskiä.

– Aivojen pienten suonten taudin laaja-alai-siin muutoksiin (WMLs Fazekas 3) liittyy suurentunut huonojen tulemien (tiedonkä-sittelyn heikentyminen, dementia, depres-sio, kävelyvaikeus, kaatumiset, virtsaoireet, aivohalvaus, laitoshoito, kuolema) riski.

Aivojen pienten suonten tauti

– Tyypillinen varhainen oire on toiminnan-ohjauksen heikentyminen ja tiedonkäsitte-lyn hidastuminen.

– Muistioire on usein vähemmän korosteinen kuin AT:ssa.

– Käytösoireina esiintyy masennusta, persoo-nallisuuden muutoksia ja psykomotorista

KUVA 3. Neurofibrillimuutosten kehittyminen Alzheimerin taudissa

20



hidastumista. • Varhaisia kliinisiä löydöksiä ovat lievät

ylemmän motoneuronin vaurion merkit (laskeutuminen peruskokeessa, toispuo-lisesti kiihtyneet heijasteet, koordinaa-tiovaikeus), kävelyn muutos (apraktis-ataktinen, lyhytaskelinen, töpöttävä käynti), tasapainon heikentyminen ja kaatumiset, virtsaamisoireet (virtsaami-sen tihentyminen ja pidätyskyvyn vaike-us), niin sanotut pseudobulbaarioireet, kuten lievä puheen motoriikan (dysart-ria) ja lievä nielemisvaikeus (dysfagia), ja niin sanotut ekstrapyramidaalioireet (hidasliikkeisyys eli hypokinesia, lihas-jäykkyys eli rigiditeetti).

– Paikalliset neurologiset löydökset ovat vä-häisiä, ja ne rajoittuvat esimerkiksi tasapai-non ja kävelyn heikentymiseen.

– Oireiden alku on vaihteleva. Potilaista on usein kliininen taustatieto vain ohimene-vistä aivoverenkierron häiriöistä (transient ischemic attack, TIA), hetkellisestä kävely-vaikeudesta tai sekavuudesta ilman selvää aivohalvaukseen viittaavaa paikallista neu-rologista oiretta tai löydöstä.

– Vaivihkainen alku on äkillistä yleisempi, ja oireet etenevät suurella osalla potilaista tasaisesti ilman portaittaisia pahenemisvai-heita. Oireet saattavat kuitenkin vaihdella. Päivien välillä on eroa, ja potilailla on mo-nesti pitkiäkin, kuukausia kestäviä, tasaisia vaiheita.

– Aivojen magneettikuvauksessa todetaan joko laaja-alainen valkean aineen muutos tai lakunaari-infarkteja syvässä harmaassa ja valkeassa aineessa. Lisäksi voidaan nähdä mikroverenvuotoja, laajentuneita perivas-kulaaritiloja ja aivoatrofiaa.

Suurten suonten tauti

– Tiedonkäsittelyn oireet vaihtelevat tapauk-sittain. Usein todetaan toiminnanohjauksen ja muistin oireita ja muun muassa kielellisiä ja näönvaraisen hahmottamisen oireita sekä huomiotta jäämisiä (neglect).

– Kliinisinä löydöksinä voidaan todeta infark-tien sijainnin mukaan näkökenttäpuutos, suupielen roikkuminen, toispuolihalvaus tai kävelyn muutos (hemipleginen tai apraktis-ataktinen).

KUVA 4. Alzheimerin taudin eteneminen

21

Muistisairaudet

– Oireiden alku on useimmiten nopea (tun-teja, päiviä). Oireet pahenevat portaittain (toipuminen pahenemisvaiheen jälkeen), ja ne vaihtelevat. Kun vaaratekijät ovat hallin-nassa, potilailla on usein jopa vuoden mit-taisia tasaisia vaiheita.

– Kuvantamisessa todetaan tyypillisesti suur-ten suonten taudeille tai sydänperäisille embolioille ominaisia kortikaalisia ja korti-kosubkortikaalisia infarkteja. Potilaalla voi olla myös aivoverenvuotoja.

– Muita tutkimuslöydöksiä: • Nykyisin käytettävissä olevissa labora-

toriotutkimuksissa ei ole tyypillisiä löy-döksiä.

• Selkäydinnesteessä ei ole mitään vain VCI:lle tyypillistä merkkiä.

• Aivojen toiminnallisissa kuvauksissa (SPECT, PET) havaitaan usein läiskittäi-siä muutoksia.

• Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosaira-us -tapauksissa todetaan selkäydinnesteen vähentynyt beeta-amyloidipeptidi 42, Alzheimerin taudin biologinen merkki.

Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus

– AT:lla ja aivoverenkiertosairaudella on mo-nia samoja riskitekijöitä: kohonnut veren-paine, veren suurentunut kolesterolipitoi-suus, sokeritauti ja valtimosairaudet.

– AT ja aivoverenkiertosairaus ovat tärkeä etenevän muistisairauden alatyyppi erityi-sesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 80-vuo-tiaista se on kyseessä vähintään puolella. Tulevaisuudessa se on hyvinkin yleisin yk-sittäinen muistisairauden syyryhmä.

– Tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoveren-kiertosairauteen viittaavia paikallisia neu-rologisia oireita ja löydöksiä sekä aivove-renkiertosairauden aiheuttamia muutoksia aivokuvassa.

– Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa tapahtumamuistin varhai-seen heikentymiseen painottuva oireyh-tymä sisemmän ohimolohkon kudoskato aivokuvassa ja aivo-selkäydinnesteen beeta-amyloidi 42 (Ab42) -peptidin pitoisuuden pienentyminen.

– AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivo-verenkiertosairaus, hyötyvät AT:n muisti-lääkkeestä.

– Yleisen VD:n laajasti käytetyt kliiniset diagnostiset kriteerit ovat NINDS-AIREN-kriteerit. Pienten suonten taudille on myös omat kriteerinsä, joita käsitellään lisätieto-aineistossa.

– Potilasohje Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on tulostettavissa lisätietoai-neistosta.

KUVA 5. Vaskulaariseen kognitiiviseen heikentymään liittyvän aivoverenkiertosairauden päätyypit ja niitä kuvaavat aivojen magneettikuvalöydökset

22



Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet

Lewyn kappale -tauti– Solunsisäisiä Lewyn kappaleita nähdään

tyypillisesti Parkinsonin taudissa mustatu-makkeessa (substantia nigra), tyvitumak-keissa ja vaihtelevassa määrin myös aivo-kuoressa. Lewyn kappale -taudissa (LKT) niitä esiintyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (mm. amygdala) ja aivokuoressa.

– Puolella potilaista on aivoissa myös AT-muutoksia.

– Lewyn kappale -tauti alkaa hitaasti, ja sen ydinpiirteet ovat (vähintään kahden kritee-rin on täytyttävä) • tarkkaavuuden, vireyden ja tiedonkäsit-

telytoimintojen vaihtelu• toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat• ekstrapyramidaalioireet eli Parkinson-

tyyppiset oireet (jähmeys, hitaus, käve-lyvaikeus, joskus vapina).

– LKT:hen viittaavia piirteitä ovat REM-unen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psy-koosilääkkeille.

– Muistimuutokset eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtuma-muistin heikentyminen yhdessä LKT-piir-teiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon eli AT + LKT -tapaukseen.

– Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kävelykyvyt-tömiksi jo pienistä annoksista. On hyvä muistaa, että vaikka edellä kuvatusta oi-reyhtymästä käytetään termiä Lewyn kap-pale -tauti, muun muassa Parkinsonin tauti on myös Lewyn kappale -patologiaan liitty-vä tauti.

– LKT:n kliinisen diagnoosin kriteereitä on käsitelty lisätietoaineistossa.

– Potilasohje Lewyn kappale -taudista on tu-lostettavissa lisätietoaineistosta.

Parkinsonin taudin muistisairaus– Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkä-

sittelyoireiden esiintyvyys on 4–6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Tiedon-käsittelyn oireita esiintyy 60–70 %:lla Par-

kinson-potilaista.– Parkinson-potilaan tiedonkäsittelyoireiden

taustalla voi olla myös esimerkiksi depres-sio tai AT, jotka tulee huomioida diagnos-tiikassa ja hoidossa.

– Suomessa arvioidaan olevan noin 3 000 PT-muistisairautta potevaa.

– PT-muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, ta-sapainon epävarmuus, kävelyvaikeus ja var-hain ilmenevät muistioireet.

– Parkinsonin taudin muistisairauden kritee-rit: • Diagnoosi edellyttää Parkinsonin taudin

diagnoosia ja aikaisintaan vuosi sen jäl-keen kehittyvää dementiaa [13, 73].

• Tiedonkäsittelyn oireina ovat tarkkaa-vuuden, toiminnanohjauksen, visuospa-tiaalisten ja muistitoimintojen heikenty-minen ja hidastuminen.

• Käytösoireina ovat aloitekyvyn heiken-tyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot ja liiallinen päi-väaikainen väsymys

– Syynä ovat aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset Alzheimer-muu-tokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden prosessien yhdistelmä. Tiedon-käsittelyoireet ja näköharhat korreloivat ko-linergisen järjestelmän heikentymiseen.

– Dementoituneista Parkinson-potilaista 30–70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksis-sa havaittu huomattava Alzheimer-patolo-gia [13]. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä, etenevä tapahtumamuistin (epi-sodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen (AT + PT tai AT + PT-muistisairaus).

– Potilasohje Parkinsonin taudin muistisai-raudesta on tulostettavissa lisätietoaineis-tosta.

Otsa-ohimolohkorappeumat

– Otsa-ohimolohkorappeumissa aivojen kuo-rikerroksen kudoskato (atrofia) painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin, mutta sairauden alkuvaiheessa atrofia voi vielä puuttua eli MK saattaa olla normaali.

23

Muistisairaudet

– Otsa-ohimolohkorappeumaan liittyy kaksi tyypillistä oirekuvaa: • otsalohkodementia• primaarinen etenevä afasia, joka jaotel-

laan edelleen etenevään sujumattomaan afasiaan, semanttiseen dementiaan ja lo-gopeniseen etenevään afasiaan.

– Potilasohje Otsa-ohimolohkorappeumat on tulostettavissa lisätietoaineistosta.

Otsalohkodementia– Otsalohkodementia alkaa yleensä 45–65

vuoden iässä, ja se on yleisempi miehillä. Noin kolmanneksella on positiivinen suku-historia.

– Otsalohkodementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista ja nämä arvi-olta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäis-ten muistisairauksista.

– Kliinisiä ominaispiirteitä ovat • hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen• oireiden alkaminen usein käyttäytymi-

sen ja persoonallisuuden muutoksella (estottomuus, tahdittomuus, arvostelu-kyvyttömyys, apatia)

• toiminnanohjauksen vaikeudet (suun-nitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaa-vuus)

• sosiaalisten taitojen varhainen heikenty-minen sekä sympatia- ja empatiakyvyn heikentyminen

• stereotyyppinen toistava käyttäytyminen• päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heik-

keneminen• puheen tuoton vaikeutuminen• sairaudentunnon heikentyminen• muistin ja spatiaalisten taitojen säilymi-

nen alkuvaiheessa• niin sanottujen primitiiviheijasteiden tu-

leminen esille.– Aivojen MK:ssa etuotsalohkon tai ohimo-

lohkon etuosan atrofia tai jota vastaavan alueen verenvirtauksen ja aineenvaihdun-nan heikentyminen toiminnallisissa aivo-kuvauksissa (PET ja SPET).

– Laboratoriokokeissa ei ole tyypillisiä muu-toksia.

– EEG on yleensä normaali.

– Diagnostiset kriteerit käsitellään lisätietoai-neistossa.

Primaariset etenevät afasiat– Primaariset etenevät afasiat alkavat yleen-

sä nuorehkolla iällä (50–70 vuoden iässä, noin 75 % alle 65 vuoden iässä), paitsi logo-peninen afasia, jota pidetään AT:n variantti-na ja jonka alkamisikä on myöhäisempi.

– Keskeisiä piirteitä ovat hiipivä alku ja hidas eteneminen.

– Kielelliset vaikeudet ovat keskeisiä sairau-den alkaessa ja oireiden edetessä. Tapahtu-mamuistin vaikeudet ja persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset eivät ole tyy-pillisiä.

– Diagnostisista kriteereistä ks. lisätietoai-neisto.

Etenevä sujumaton afasia– Etenevä sujumaton afasia alkaa nuorem-

malla iällä kuin AT. Noin puolet tapauksista alkaa alle 65 vuoden iässä.

– Kliinisiä ominaispiirteitä ovat • hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen• työläs puheentuotto, fonologiset ja kieli-

oppivirheet, lyhyet lauseet ja yksinkertai-nen lauserakenne

• mahdolliset luku- ja kirjoittamisvaikeu-det

• yksinkertaisen puheen ymmärtämisen sujuminen arkikeskustelussa

• muiden tiedonkäsittelyn alueiden säily-minen alkuvaiheessa.

– Aivojen MK:ssa atrofiaa on yleensä vasem-malla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosis-sa (Sylviuksen uurteen ympärillä).

– Etenevän sujumattoman afasian diagnosti-sista kriteereistä ks. lisätietoaineisto.

Semanttinen dementia– Semanttisesta dementiasta kärsivillä po-

tilailla puhe etenee sujuvasti, mutta sen sisältö on tyhjää ja potilailla on vaikeuksia asioiden nimeämisessä ja puheen ymmärtä-misessä. • Sanelusta kirjoittaminen, puheen toista-

minen ja lukeminen säilyvät, mutta sisäl-lön ymmärtäminen katoaa ja kielellisten

24



ilmausten merkitys häviää.• Visuaalisessa havainnoinnissa ja kasvo-

jen ja esineiden tunnistamisessa on vai-keuksia.

• Aivojen MK:ssa ilmenee ohimolohkon etuosien rappeumaa, joka painottuu va-semmalle.

Logopeninen etenevä afasia– Neuropatologisesti tämän ryhmän potilailla

on todettu sekä AT:n että otsa-ohimoloh-korappeumille tyypillinen patologia. • Potilailla on vaikeuksia sekä spontaanis-

sa puheessa että nimeämisessä, eivätkä he kykene toistamaan lauseita.

• Yksittäisten sanojen ymmärtäminen ja kasvojen ja esineiden tunnistamiskyky on säilynyt, eikä kielioppivirheitä esiin-ny.

• Kuvantamistutkimuksissa ilmenee atro-fiaa vasemman Sylviuksen uurteen seu-dussa tai parietaalikuoren alueella.

Muistisairauksien lääkehoito

Hoidon aloitus

– Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT + AVH-, AT + LKT- tai AT + PT-muistisai-raus -diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. • Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi

lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE-hoito sovi (esim. vasta-aiheen vuoksi), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla.

• Keskivaikean tai vaikean AT:n hoitoon suositellaan AKE:n estäjiä ja memantii-nia.

• PT-muistisairauden ja LKT-oireiden en-sisijainen lääkitys on AKE:n estäjä. Ri-vastigmiini on ainoa muistisairauslääke, jonka virallisena käyttöaiheena on myös Parkinsonin taudin dementian hoito.

• LKT ei ole minkään muistisairauslääk-keen virallinen käyttöaihe, joten perus-korvattavuus on mahdollinen vain poti-lailla, joilla on AT + LKT.

• Aivoverenkiertosairauden muistisairau-dessa (VCI) donepetsiili ja galantamiini kohentavat kognitiota ja myös rivastig-miini ja memantiini saattavat kohentaa sitä, mutta muistisairauslääkkeet eivät vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai kes-kivaikeaa VCI:ta sairastavilla. VCI tai VD ei ole minkään muistisairauslääk-keen virallinen käyttöaihe.

• Galantamiinin teho AT-potilailla, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosaira-us (AT + AVH), on yhtä hyvä tai parem-pi kuin pelkässä AT:ssä.

– Ennen lääkehoidon aloitusta huomioidaan muut tiedonkäsittelyä heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys (TAULUKKO 7), yleinen terveydentila ja toimintakyvyn hei-kentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset hoidon vasta-aiheet (TAULUK-KO 15).

– Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oi-reiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoi-don aikana, joten aloitusvaiheessa selvite-tään tiedonkäsittely (CERAD tai MMSE), omatoimisuus (esim. ADCS/ADL, bADL, IADL), käytösoireet ja tilan vaikeusaste (CDR ja GDS/FAST).

– Potilaalle ja hänen läheiselleen selostetaan, millaista hoitovastetta odotetaan: • lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen tai

oireiden odotettua hitaampi eteneminen• keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuu-

den säilyminen tai koheneminen (ylei-sen aktiivisuuden, vireyden, keskittymi-sen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien sujuvuuden paraneminen

• vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säi-lyminen tai käytösoireiden hoidon hel-pottuminen.

Lääkehoidon korvattavuus– Muistisairauslääkkeiden peruskorvattavuu-

den edellytykset ovat seuraavat: • Potilaalla on merkittävää toiminnallista

haittaa aiheuttava AT, tai hänellä on idio-paattiseen Parkinsonin tautiin liittyvä lie-vä tai kohtalaisen vaikea dementia.

• Hoidon on aloittanut (tai tarpeen on kir-jallisesti arvioinut) neurologian, geriat-

25

Muistisairaudet

rian tai psykogeriatrian erikoislääkäri tai kehitysvammaiselle kehitysvammalääke-tieteeseen perehtynyt lääkäri. * B-lausuntoon merkitään diagnostisten

tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet, CERAD- tai MMSE-testin tulos, omatoimisuuden kuvaus ja taudin omatoimisuudelle aiheuttama haitta sekä tilan vaikeusaste (CDR, GDS/FAST).

* B-lausunto kannattaa laatia heti diag-noosin varmistuttua, vaikkei sillä het-kellä aloitettavan lääkehoidon perus-korvattavuus sitä vaatisikaan.

– Lisätietoja muistisairauslääkkeiden käytös-tä on lisätietoaineistossa.

Hoidon käytännön toteutus ja seuranta– Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja

erilaisia sen mukaan, millainen taudin vai-keusaste on hoidon aloitusvaiheessa.

– Tavallisin vaste muistisairauksien • lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen

tai oireiden odotettua hitaampi etenemi-nen

• keskivaikeassa vaiheessa ovat omatoi-misuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskit-tymisen ja aloitteellisuuden kohentumi-nen) ja arkitoimien sujuvuuden parantu-minen

• vaikeassa vaiheessa on omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

– Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopi-vuus tarkistetaan 2–3 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloituksesta. • Hoitovastetta ei AT:ssä tällöin voida vie-

lä arvioida.• PT-muistisairaudessa positiivinen vaste

(esim. harhojen väheneminen) voidaan todeta jo aiemminkin.

– Puolen vuoden hoidon jälkeen arvioidaan lääkityksen siedettävyys ja teho sekä erityi-sesti tilan mahdollinen vakiintuminen. • Ellei lääkkeestä näytä olevan hyötyä tai

sen siedettävyys on huono, tulee vaihtaa toiseen lääkkeeseen.

• Kun sairaus näyttää etenevän, voidaan kokeilla AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistelmää [74].

– Myöhemmin vastetta arvioidaan 6–12 kuu-kauden välein, ellei erityisiä ongelmia il-maannu. • Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa

on ongelmia (haittavaikutukset, nopeas-ti etenevä tiedonkäsittelyn tai omatoimi-suuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet).

– Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heik-kenee nopeasti hoidosta huolimatta. Vaih-don yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pi-tää taukoa.

– Lääkehoidossa ei tule pitää yli 6 viikon pi-tuisia taukoja, koska vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen [75].

– Lääkehoidon toteutuksessa tulee huomi-oida niiden käyttöön liittyvät mahdolliset haittaoireet.

– Muistikoordinaattorin tai -hoitajan sään-

TAULUKKO 15. Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita

Asetyylikoliiniesteraa-sin estäjät

Memantiini

Ehdottomat vasta-aiheet

• Todettu yliherkkyys valmisteelle

• Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalla ole tahdistinta

• Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk sitten tapahtunut)

• Todettu yliherkkyys valmisteelle

Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava

• Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti

• Munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta

• Tuore sydäninfarkti (alle 3 kk sitten tapahtunut)

• Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen (mm. antikolinergit) kanssa

• Munuaisten vaikea vajaatoiminta (jos eGFR on alle 30ml/min, 10 mg:n vuorokausiannosta ei tule ylittää)

• Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen (esim. amantadiini, ketamiini tai dekstrometorfaani) kanssa

26



nöllinen seuranta on lääkehoidon toteutuk-sessa tärkeä [76, 77] C, [41].

Lääkehoitovasteen arviointi– Lääkehoidon tehon arviointi perustuu tie-

donkäsittelyn, omatoimisuuden ja käytös-oireiden selvittämiseen.

– Keskeistä on potilaan ja hänen läheisensä haastattelu, jolla selvitetään tilan muutok-set. • Tiedonkäsittelyn arviointi:

* Lievää AT:tä potevan MMSE-testissä saama tulos huononee vuosittain il-man lääkehoitoa 1–3 pistettä ja keski-vaikeaa AT:tä potevan 3–6 pistettä.

* PT-muistisairaudessa hoitovaste tulee esille vireystilan ja keskittymisen ko-henemisena.

* AT:n, VCI:n ja PT-muistisairauden lievässä vaiheessa voidaan hoitovas-teen arvioinnissa käyttää myös tie-donkäsittelyä mittaavia testejä (CE-RAD, MMSE suomeksi ja ruotsiksi, Trail Making A & B) ja kielellisen sujuvuuden testejä (CERAD:n kate-goria ja foneeminen sujuvuus).

• Omatoimisuus; ks. myös lisätietoaineis-to: * Lievää muistisairautta potevan oma-

toimisuus on kohtalainen ja positiivi-nen hoitovaste tulee esille aktiivisuu-den lisääntymisenä ja tilan vakaantu-misena. Omatoimisuus ei siis merkit-tävästi heikkene eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.

* Keskivaikeassa muistisairaudessa omatoimisuus on jo huomattavasti heikentynyt hoidon aloitusvaiheessa. Hoidon vaikutukset havaitaan siten esimerkiksi vireydessä, keskittymis-kyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen, kuten pukeutumisen tai puheen, suju-vuudessa.

• Käytösoireet: * Käytösoireita arvioidaan potilaan

ja hänen omaisensa haastattelulla ja tarvittaessa NPI-haastattelulla tai esi-merkiksi CMAI-asteikolla (ks. www.terveysportti.fi).

* Käytösoireet saattavat vähentyä ja nii-den hoito helpottuu erityisesti taudin keskivaikeassa tai vaikeassa vaiheessa [78].

* PT-muistisairaudessa AKE:n estäjät voivat vähentää hallusinaatioita, har-hoja ja sekavuutta.

– Aivoverenkiertosairauden muistisairauden (VCI) tutkimuksissa on sovellettu AT:n tutkimuksissa käytettyjä vasteen arvioin-nin menetelmiä. Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien arviointi-asteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitys-tä VCI-tutkimuksissa on kuitenkin kritisoi-tu: • On esitetty, että esimerkiksi VADAS-

cog, jossa on painotettu toiminnanoh-jauksen arviointia, olisi ADAS-cog-as-teikkoa soveliaampi [79].

• AT:n kliinisen etenemisen mukaan oh-jeistettu CIBIC-plus-arviointiasteikko on epäherkkä tilan kohenemiselle suh-teessa lumeryhmään [80].

• Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen.

• VD:n tutkimuksissa lumeryhmä on va-kaa ja tilastollinen merkitsevyys perus-tuu aktiiviryhmän kognition selvään ko-hentumiseen.

Muistisairauslääkkeen käytön lopetus– Lääkkeen käytön lopetusta harkitaan, jos

• lääkehoidon valvonta ei onnistu• potilaalla ilmenee vaikeita haittavaiku-

tuksia tai• vaikeassa muistisairaudessa lääkityksellä

ei enää ole saavutettavissa hyötyä toi-mintakyvyn tai käytösoireiden osalta.

– Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään 3 viikon lääkitystaukoa, koska ti-lan mahdollinen heikkeneminen tulee jo tässä ajassa esiin.

– Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle.

– Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytös-

27

Muistisairaudet

oireiden ilmaantumiseen. • Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen.

Muistisairauslääkkeet

Asetyylikoliiniesteraasin estäjät

– Käytössä on kolme AKE:n estäjää, jotka te-hostavat kolinergisen järjestelmän toimin-taa: donepetsiili, galantamiini ja rivastigmii-ni. • Niillä ei todennäköisesti ole merkittäviä

kliinisiä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa [81, 82] C.

• AKE:n estäjien virallinen käyttöaihe on nykyisin lievä tai keskivaikea AT ja rivas-tigmiinin myös lievän ja kohtalaisen vai-kean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia sairasta-villa.

• Aivoverenkiertosairauden muistisairaus tai VCI ei ole minkään tutkitun lääkeai-neen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).

• AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.

• NNT-lukujen perusteella joka seitse-männen keskivaikeaa AT:tä potevan tila

vakautuu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma para-nee AKE:n estäjien vaikutuksesta [83].

• Tavallisimmat haittavaikutukset ovat kolinergisia (TAULUKKO 16). Oraaliset AKE-estäjät tulee ottaa ruokailun jäl-keen.

• AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-ai-heet on koottu TAULUKKOON 15 ja inter-aktiot lisätietoaineistoon.

Donepetsiili– Donepetsiili on ei-kilpaileva, reversiibeli

AKE:n estäjä, jonka aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa.

– Annosta voidaan suurentaa kuukauden ku-luttua määrään 10 mg kerran vuorokaudes-sa.

– Iäkkäillä annosta kannattaa haittavaikutus-ten välttämiseksi suurentaa hitaammin.

– Valmisteyhteenvedossa sanotaan, että lää-ke otetaan illalla ennen nukkumaan me-noa. Käytännön kliininen kokemus on kuitenkin osoittanut, että lääke kannattaa ottaa aamulla tai aamupäivällä, jolloin muun muassa yöunen häiriytymisen vaara on pienempi.

– Donepetsiili on hyvin siedetty, mutta yh-teisvaikutukset muiden lääkeaineiden kans-

TAULUKKO 16. Kolinergisten lääkkeiden tavallisimpien haittavaikutusten esiintyvyydet NNH-lukuina (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi saa haittavaikutuksen). Suluissa 95 %:n luottamusvälit.

Haittavaikutus Donepetsiili Rivastigmiini 9,5 mg/vrk (laastari)1

Galantamiini 16–24 mg

5 mg 10 mg

Pahoinvointi = lume 13 (10–20) = lume 5,5 (5–6)

Oksentelu = lume 15 (10–24) = lume 10 (9–13)

Ripuli 25 (16–59) 12 (9–17) = lume 50 (27–486)

Ruokahaluttomuus = lume 19 (13–32) = lume 21 (15–35)

Heitehuimaus = lume 36 (20–164) = lume 18 (12–37)

Päänsärky = lume = lume = lume 20 (12–69)

Unettomuus 29 (15–265) 17 (11–34) = lume = lume

Lihaskouristukset 28 (15–199) 18 (11–49) ei tietoa ei tietoa

1Vertailututkimuksessa [26] (rivastigmiini 9,5 mg vs. 13,3 mg) isompi annos aiheutti jonkin verran enemmän haittavaikutuksia, lähinnä pahoinvointia, oksentelua ja heitehuimausta.

28



sa on otettava huomioon. • Merkittävä bradykardia tai AV-johtumis-

häiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja [84].

– Donepetsiilia ei tule käyttää yhdessä anti-kolinergien kanssa [85]. Ks. TAULUKKO 7.

– CYP:n estäjät, erityisesti amiodaroni, pa-roksetiini ja fluoksetiini, saattavat suurentaa donepetsiilipitoisuutta [84].

– AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu TAULUKKOON 15 ja interaktiot li-sätietoaineistoon.

Galantamiini– Galantamiini on ei-kilpaileva, reversiibeli

AKE:n estäjä, jolla on myös nikotiiniresep-toria moduloiva vaikutus. Sen aloitusannos on 8 mg kerran vuorokaudessa.

– Annosta suurennetaan kuukauden kulut-tua määrään 16 mg kerran vuorokaudessa, joka on pienin tehokas annos, ja edelleen kuukauden kuluttua määrään 24 mg kerran vuorokaudessa. • Iäkkäillä annosta kannattaa haittavaiku-

tusten välttämiseksi suurentaa hitaam-min.

• Galantamiini on hyvin siedetty [86, 87] A, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa on otettava huo-mioon. * Merkittävä bradykardia tai AV-johtu-

mishäiriö on mahdollinen, jos poti-laalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, bee-ta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja [84].

– Galantamiinia ei tule käyttää yhdessä anti-kolinergien kanssa [85]. Ks. TAULUKKO 7.

– AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu TAULUKKOON 15 ja yhteisvaiku-tukset lisätietoaineistoon.

Rivastigmiini– Rivastigmiini on pitkäkestoinen asetyyli- ja

butyryylikoliiniesteraasin estäjä.– Kapseleita käytettäessä aloitusannos on

1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta

suurennetaan kuukauden välein määriin 3 mg, 4,5 mg ja 6 mg kahdesti vuorokaudes-sa. Pienin tehokas annos on 3 mg kahdesti vuorokaudessa.

– Laastarihoito aloitetaan annoksella 4,6 mg vuorokaudessa ja annosta suurennetaan kuukauden kuluttua 9,5 mg:aan vuorokau-dessa [88]. Myöhemmin on tarvittaessa mahdollista edelleen suurentaa annos 13,3 mg:aan vuorokaudessa.

– Laastarihoidolla voidaan välttää monia oraaliseen käyttöön liittyviä haittatapahtu-mia [88], mutta se aiheuttaa osalle potilais-ta iho-oireita.

– Iäkkäillä potilailla annosta kannattaa haitta-vaikutusten välttämiseksi suurentaa hitaam-min.

– Rivastigmiini on hyvin siedetty [89, 90] A, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeainei-den kanssa on otettava huomioon. • Merkittävä bradykardia tai AV-johtumis-

häiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja [84].

– Rivastigmiinia ei tule käyttää yhdessä anti-kolinergien kanssa [85]. Ks. TAULUKKO 7.

– Yhteisvaikutuksia saattaa esiintyä vähem-män kuin muilla AKE:n estäjillä [84].

– AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu TAULUKKOON 15 ja yhteisvaiku-tukset lisätietoaineistoon.

Antiglutamaattilääkitys

Memantiini

– Memantiini on glutamaatin NMDA-resep-torin ei-kilpaileva antagonisti, ja se vähen-tää liiallista glutamaattivaikutusta [91, 92].

– Memantiinin käyttöaihe on kohtalainen tai vaikea AT.

– Aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudes-sa.

– Annosta suurennetaan viikon välein (5 mg viikossa), ja kuukauden kuluessa saavute-taan ylläpitoannos 20 mg × 1.

– Memantiini on hyvin siedetty [86, 93, 94] A, mutta yhteisvaikutukset muiden lää-keaineiden kanssa otettava huomioon. Ks.

29

Muistisairaudet

lisätietoaineisto.– Memantiinin tavallisimmat vasta-aiheet on

koottu TAULUKKOON 15 ja yhteisvaikutukset lisätietoaineistoon.

Alzheimerin taudin lääkehoito

– AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä tai me-mantiinia. • AKE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä

varhaisen ja lievän AT:n hoidossa, mutta jos AKE:n estäjä ei sovi (esim. vasta-ai-he), hoito voidaan aloittaa memantiinil-la.

• AKE:n estäjiä tai memantiinia voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa.

• Keskivaikeassa tai pitkälle edenneessä AT:ssä memantiinin lisäämisestä AKE:n estäjän oheen saattaa olla hyötyä.

Donepetsiili– Donepetsiili kohentaa kognitiota [86, 87,

95–101] A, kohentaa tai vakauttaa yleis-vaikutelmaa [86, 87, 97–100, 102, 103] A ja parantaa omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk [86, 87, 97–104] A AT:n kaikissa vaiheissa.

– Donepetsiili annoksella 10 mg/vrk [86, 87, 97–101, 105] B ilmeisesti vähentää käytös-oireita osalla Alzheimer-potilaista.

– Donepetsiili kohentaa kognitiota ohime-nevästi MCI-potilailla [106–109] B muttei vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmäs-sä [106–109] B, [110, 111] A.

Galantamiini– Galantamiini kohentaa kognitiota [86, 87,

112–114] A ja parantaa omatoimisuutta annoksella 16–24 mg/vrk [86, 87, 115] A lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla.

– Galantamiini saattaa vähentää käytösoireita [86, 87, 114, 116, 117] B.

– Galantamiini parantanee kognitiota vai-keassa AT:ssä vain vähän [112] B, eikä se vaikuttane toimintakykyyn.

– Galantamiini ei vaikuta kognitioon tai AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla [118] B,

[110, 111] A.

Rivastigmiini– Rivastigmiini kohentaa älyllistä suoritus-

kykyä [86, 96, 119–123] A, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [86, 96, 119–122] A ja näyttää kohentavan omatoimi-suutta annoksella 6–12 mg/vrk [86, 96, 119–121] B lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla.

– Rivastigmiini ei vaikuttane käytösoireisiin AT:ssä [86, 90, 119, 122–127] C.

– Rivastigmiini ei vaikuttanut AT:n ilmaantu-miseen MCI-potilailla 4 vuoden seurannas-sa [110, 111] A.

Memantiini– Memantiini annoksella 20 mg × 1 kohentaa

kognitiota [86, 93, 94, 128–130] A, paran-taa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [86, 93, 94, 128, 129] A ja kohentaa omatoimisuutta [86, 93, 94, 128, 129] A keskivaikeaa ja vai-keaa AT:tä sairastavilla.

– Memantiini vähentää myös käytösoireita keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä [93, 94, 128, 130, 131] A.

– Memantiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon, yleisvaikutelmaan, omatoimi-suuteen eikä käytösoireisiin lievässä AT:ssä [93, 132–135] B.

– Memantiinin tehosta kognitioon MCI-tilas-sa ei ole näyttö [109, 136].

Yhteiskäyttö– Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepet-

siilin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yh-teiskäyttö kohentaa kognitiota, vähentää käytösoireita, kohentaa omatoimisuutta ja vakauttaa yleisvaikutelmaa keskivaikeaa tai vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla [137] A.

– Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepetsii-lin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yhteis-käyttö keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä saattaa viivästyttää pysyvään laitoshoitoon joutumista [138].

– Memantiinin yhdistämisestä AKE:n es-täjään ei ole lievässä AT:ssä lisähyötyä [137] A.

30



Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän lääkehoito

– VCI:n oireenmukaiset lääketutkimukset ovat kohdistuneet VD-potilasryhmään, jonka diagnostisina kriteereinä on käytetty NINDS-AIREN-ohjeistoa. Ryhmässä on niin suurten kuin pienten suonten tautia sairastavia ja potilaita, joilla on kognitiivi-sesti kriittisen alueen infarkti.

– VCI:n hoidossa tutkittuja lääkeaineita ovat AKE:n estäjät (donepetsiili, galantamini, ri-vastigmiini) ja memantiini. • Donepetsiili kohentaa kognitiota mut-

tei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [139–143] A.

• Galantamiini kohentaa kognitiota mut-tei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [45, 80, 142, 144–150] B.

• Rivastigmiini saattaa kohentaa kognitio-ta muttei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutel-maan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [45, 80, 142, 148–152] B.

• Memantiini saattaa kohentaa kognitiota muttei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [45, 79, 80, 93, 142, 149, 150, 153, 154] B.

– VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääke-aineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) eikä Yhdysvalloissa (FDA).

– Muistipotilaan vaskulaaristen vaaratekijöi-den hoito on tärkeätä.

Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito

– Galantamiini näyttää • kohentavan sekä kognitiota [86, 145,

155] B että yleisvaikutelmaa [145, 155] B

• vaikuttavan edullisesti omatoimisuuteen [145, 155] B ja käytösoireisiin [145, 155] C.

– Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantii-nin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lu-mekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.

Parkinsonin taudin muistisairauden ja Lewyn kappale -taudin lääkehoito

– Donepetsiili saattaa kohentaa yleisvaikutel-maa [156] C ja kognitiota [156, 157] C PT-muistisairaudessa sekä kohentaa yleisvaiku-telmaa [158] C ja kognitiota [158] C ja lie-ventää käytösoireita [158, 159] C LKT:ssä.

– Rivastigmiini • ilmeisesti kohentaa kognitiota [157, 160,

161] B, tarkkaavuutta [161] B ja yleisvai-kutelmaa [157, 160] B

• näyttää vähentävän käytösoireita [157, 160] B PT-muistisairaudessa

• saattaa olla hyödyllinen kognition para-nemisessa [159] C ja käytösoireiden vä-henemisessä [159, 162] C Lewyn kappa-le -taudissa.

– Cochrane-katsauksen [163] mukaan AKE-lääkkeistä PT-muistisairauden hoidossa voi olla hyötyä yleisvaikutelman, kognition ja omatoimisuuden kohenemisessa sekä käy-tösoireiden vähenemisessä [156, 157, 163–167] C.

– Memantiini saattaa kohentaa yleisvaiku-telmaa LKT:n hoidossa [168, 169] C. Me-mantiinin hyödyllisyydestä käytösoireisiin PT-muistisairauden tai LKT:n hoidossa ei ole näyttöä [168, 169] C.

Otsa-ohimolohkorappeumat– AKE:n estäjien tai memantiinin hyödystä

ei ole näyttöä eikä niitä tule käyttää otsa-ohimolohkorappeuman hoidossa.

Muut muistisairauksissa tutkitut lääkevalmisteet ja ravintolisät

– Gingko biloba- eli neidonhiuspuu-uutteen [19, 170–178] B tai pirasetaamin [179, 180] D tehosta AT:n tai muistioireiden hoi-dossa ei ole näyttöä.

– E-vitamiinin tehosta ei ole näyttöä AT:n eh-käisyssä tai hoidossa [19, 106, 181–187] D eikä MCI-potilailla [19, 106, 182, 187] B, [19, 106, 182, 187] B. Sama koskee useita muitakin yksittäisiä ravintoaineita (mm. B-vitamiinit [188]).

– Statiinihoidosta ei ole haittaa kognitiivisen

31

Muistisairaudet

toiminnan kannalta [33, 189–192] C.– Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon

suunnitellun kliinisen ravintovalmisteen käytöllä voi olla vaikutusta tapahtuma-muistiin varhaista Alzheimerin taudin sairastavilla, joilla ei ole käytössään muis-tisairauslääkettä [193, 194] C. Lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavil-la ja tavanomaista lääkehoitoa käyttävillä potilailla sillä ei saatu vaikutusta tiedonkä-sittelytoimintoihin, arkiselviytymiseen eikä yleisvaikutelmaan [195] C.

Käytösoireiden hoito

– Käytösoireita esiintyy eri muistisairauksissa jossakin vaiheessa 90 %:lla potilaista.

– Ne heikentävät elämänlaatua, lisäävät palve-lujen tarvetta ja ovat tärkein pitkäaikaishoi-don alkamisen syy.

– Käytösoireiden säännöllinen kartoittami-nen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa.

– Käytösoireiden ilmaantuessa tai pahentu-essa tulee selvittää somaattisten sairauksien tai muiden laukaisevien tekijöiden, kuten kivun, osuus (TAULUKKO 17).

– Käytösoireita pitää hoitaa, jos ne rasittavat potilasta tai heikentävät hänen omatoimi-suuttaan tai sosiaalista vuorovaikutusta.

– Hoito on aiheellista myös silloin, jos oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itsel-leen tai muille.

– Lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia useimpien käytösoireiden hoidossa. Tut-kimusten mukaan ainakin musiikkiterapia, ryhmätoiminta ja omaisiin tai hoitohenki-lökuntaan kohdistuvat, kommunikaatiota ja potilaskeskeistä hoitoa edistävät interventi-ot ovat tehokkaita muistisairauksiin liitty-vien käytösoireiden hoidossa [196–199] A, (TAULUKKO 18). Näyttö kirkasvalohoidon ja aroma- eli tuoksuterapian hyödyistä on riit-tämätön.

– Osa dementiaan liittyvistä käytösoireista häviää itsestään [78], joten masennus- ja psykoosilääkehoidon tarvetta on arvioitava säännöllisesti 3–6 kuukauden välein.

– Käytösoireiden hoidosta ks. lisätietoaineis-to.

– Potilasohje Muistisairaan käytösoireet on tulostettavissa lisätietoaineistosta.

Käytösoireiden lääkehoito– Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on

muistisairauden asianmukainen lääkehoito.– Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti

masennusoireiden ja vaikeimpien levotto-muus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta moniin vaikeisiin oireisiin niistä ei ole apua. • Oireita, joihin psykoosilääkkeet eivät

auta, ovat muun muassa kuljeskelu, tava-roiden keräily ja kätkeminen, tarkoituk-seton pukeutuminen ja riisuutuminen, huutelu, esineiden syöminen, hypersek-suaalisuus ja itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen).

• Vastetta voi arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääk-keen käytön aloittamisesta.

– Lääkehoidon toteuttamisessa voidaan so-veltaa tässä suosituksessa esitettyä vuokaa-viota (KUVA 6).

– Psyykenlääkkeiden osalta pyritään vain yh-den valmisteen käyttöön. • Useiden vaikutukseltaan samankaltais-

TAULUKKO 17. Kliinisen tilan äkillisen muutoksen ja käy-tösoireiden ilmaantumisen mahdollisia syitä

Kipu

Muu epämukavuutta aiheuttava tekijä, esimerkiksi ummetus tai virtsaretentio

Turhautuminen

Infektio

Epäasianmukainen lääkitys

Päihteiden haittavaikutukset

Metabolinen häiriö: nestetasapainon häiriöt, maksan, munuaisten, keuhkojen tai kilpirauhasen toimintahäiriö, hypo- tai hyperglykemia

Epileptinen kohtaus

Sydän- ja verisuonisairaudet: sydämen vajaatoiminta, infarkti, vakavat rytmihäiriöt

Kasvaimet

Aivoverenkiertosairaudet: TIA, aivoinfarkti, aivoverenvuoto

Trauma: pään vamma, murtuma, subduraalihematooma

32



ten lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee vält-tää.

– Lääkehoidon toteutuksessa tulee huomi-oida niiden käyttöön liittyvät mahdolliset haittaoireet.

Bentsodiatsepiinit

– Kliinisen kokemuksen mukaan pieniä an-noksia keskipitkävaikutteisia bentsodiat-sepiineja voidaan käyttää käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa.

– Bentsodiatsepiinit heikentävät kognitiivisia tiedonkäsittelytoimintoja ja lisäävät seka-vuus- ja kaatumisvaaraa, mutta niiden käyt-tö ei liene syy-yhteydessä muistisairauden riskin suurenemiseen [37–40] C.

– Hyödyt ja haitat tulee arvioida, ja lisäksi tu-lee huomioida ikääntymiseen liittyvät muu-tokset lääkkeiden metaboliassa ja jakaantu-mistilavuudessa.

Masennuslääkkeet

– Masennuslääkkeillä ei liene tehoa muisti-sairauteen liittyvän masennuksen hoidossa [200] C. Tutkimuksiin on kuitenkin valikoi-

tunut suhteellisen lievistä masennusoireista kärsiviä potilaita, joiden lääkehoitovasteen voikin odottaa olevan vähäinen.

– Sertraliini ja mirtatsapiini eivät ilmeisesti ole tehokkaita Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidossa [201–203] B.

– Kliinisen kokemuksen perusteella keskivai-keissa ja vaikeissa masennustiloissa masen-nuslääkitys on edelleen aiheellinen.

– Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet li-säävät tiedonkäsittelyn vaikeuksia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan ke-hittymiseen, [36]. Ks. TAULUKKO 7.

– Masennuslääkkeet ovat tehokkaita muisti-sairauteen liittyvän agitaation, ahdistunei-suuden ja levottomuuden hoidossa mutta eivät psykoosioireiden hoidossa [204–210] C, [210] C. Agitaatio-oireissa ne voivat olla vaihtoehto psykoosilääkkeille. Käytös-oireiden hoidossa käytetyn masennuslääk-keen lopetus saattaa uudestaan lisätä oirei-ta, joten lopettamistilanteissa potilaiden vointia tulee seurata [211] C.

– Sertraliinilla ja sitalopraamilla vaikuttaa olevan vähemmän kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia kuin muilla serotoniinin takaisinoton estäjillä [212].

Psykoosilääkkeet

– Psykoosilääkkeiden käyttöön ilmeisesti liit-tyy aivoverenkiertohäiriöiden ja kuolleisuu-den lisääntymisen riski [213–217] B, [218–220] dementiapotilailla. Niitä voidaan siten käyttää vain vaikeimpien psykoottisten oireiden ja levottomuutena tai aggressiivi-suutena ilmenevien käytösoireiden lyhyt-aikaisessa hoidossa. Tarvetta tulee arvioida säännöllisesti.

– Psykoosilääkehoidon voi ilmeisesti lopettaa 4–5 kuukauden hoidon jälkeen erityisesti lieväoireisilla potilailla, mutta lääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopetta-miseen liittyvät riskit tulee arvioida yksilöl-lisesti [221–224] B.

– Riski käytösoireiden uusiutumisesta on sitä suurempi, mitä vaikeampia agitaatio-oireet lääkitystä aloitettaessa olivat.

– Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe.

TAULUKKO 18. Käytösoireiden lääkkeettömiä hoitomah-dollisuuksia

Omaisten tuki ja ohjaus

Hyvä perushoito (ravitsemus, nesteytys, kivun hoito ym.)

Laukaisevien tekijöiden eliminointi (esimerkiksi kipu, epäasianmukainen lääkitys)

Hoitavien henkilöiden kommunikaatiotaitojen parantaminen

Hoitojärjestelyt ja hoitotoimenpiteiden selvitys muistisairaiden tarpeisiin vastaamiseksi

Musiikkiterapia

Tunne-elämää tukevat ja kognitiivisesti suuntautuneet terapiat (muistelu- ja validaatioterapia)

Merkityksellisiä kokemuksia painottavat menetelmät (virikkeellisyys, aistiaktivaatio)

Käyttäytymisen ja vuorovaikutustapojen hallintaa tukevat menetelmät (behavioraaliset terapiat)

Liikunta

Muut luovat toiminnat, kuten musiikki, kuvataide, tanssi ja kädentaitojen harjoittaminen

33

Muistisairaudet

• Risperidoni on tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien vaikeiden käytös-oireiden hoidossa [117, 208, 221, 225–231] A.

• Myös haloperidoli on tehokas dementi-aan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa [222, 231, 232] A.

• Dementiaan liittyvään agitaatioon ha-loperidolilla ei sen sijaan ole vaikutusta [231, 232] A.

• Myös aripipratsoli lienee tehokas käy-tösoireiden hoidossa. Muiden uusien psykoosilääkkeiden osalta näyttö on sen sijaan riittämätön [230] C.

– Toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat.

Muut lääkkeet

– Natriumvalproaatti ei liene tehokas laitos-hoidossa olevien dementiapotilaiden agi-taation hoidossa [233–235] C. Se saattaa silti olla hyödyllinen maanisella tavalla kiih-tyneillä potilailla.

– Lisätietoa käytösoireiden lääkehoidosta ja annostuksista on lisätietoaineistossa.

Muistipotilaan hoidon kokonaisuus

Ehyt hoitoketju turvaa hyvän hoidon

– Aivojen terveyden edistäminen ja muisti-sairauksien ehkäisy ovat kaikkien tehtävä.

– Muistipotilaiden suuresta kasvavasta mää-rästä ja hoidon tarpeesta aiheutuu merkit-

Arvioi ja hoida sekavuus, kipu tai muu terveyden-tilaan tai ympäristötekijöihin liittyvä tekijä

Arvioi käytösoire:ilmenemismuoto, häiritsevyys ja laukaisevat tekijät

Aloita lääkkeetön hoito

Korjautuuko käytösoire?

Seuraa hoitovastetta ja uusiutumista

Onko potilaalla masennus- tai ahdistusoireita?

Aloita serotoniini-lääkkeen käyttö

Onko potilaalla käytössämuistisairauslääke?

Aloita muistisairauslääkkeen käyttö


Seuraa hoito-vastetta, haittaoireita

ja uusiutumista

Aloita toisen polven psykoosilääkkeen käyttö


Lisää serotoniinilääke


Seuraa sedaation ja ekstrapyramidaali-oireiden esiintymistä

Harkitse lääkityksen lopettamista 6 kk:n välein

Harkitse okskarbatsepiinia tai valproaattia ja käytösoireiden

hoitoon perehtyneen lääkärin konsultaatiota

Seuraa hoitovastetta, haittaoireita ja käytös-häiriöiden mahdollista

uusiutumista


KylläEi

KylläEi

Kyllä

Kyllä

Kyllä

KylläEi

Ei

Ei

Ei

KUVA 6. Dementian käytösoireiden hoitomuotojen porrastus

34



tävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen haaste. • Avohoidon muistipotilaat tarvitsevat

paljon terveyden- ja sosiaalihuollon rää-tälöityjä palveluita.

• Muistisairauden loppuvaiheen ympäri-vuorokautinen hoito vaatii paljon erityis-osaamista ja resursseja.

• Muistipotilaan ja omaisten kannalta on oleellista, että erilaiset palvelut selviyty-misen tukemiseksi järjestyvät saumatto-masti sairauden edetessä: oikeat palvelut, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan niin kotona kuin pitkäaikaishoidossakin.

– Muistipotilaan hoito pitää toteuttaa lähipal-veluina siten, että lähtökohtana ovat poti-laan tarpeet [41]. • Työikäisten muistipotilaiden diagnos-

tiikka tulee keskittää neurologian muisti-poliklinikkaan.

• Muistipotilaan toimiva hoitoketju turvaa hoito- ja kuntoutuspalveluiden jatkuvuu-den muistin heikkoudesta ja kommu-nikaation vaikeutumisesta huolimatta (KUVA 7).

• Yhteistyössä toteutettu hoito säästää sekä potilaan että hoitavien yksiköiden kuormitusta ja kustannuksia hoidon laa-tua vaarantamatta.

– Muistipotilaan hoidon merkittävänä tavoit-teena on elämänlaadun turvaaminen sairau-den kaikissa vaiheissa. Hoitoon kuuluvat potilaan • elämäntavan ja taustan vaaliminen• arvokkuuden ja sosiaalisen verkoston yl-

läpitäminen• autonomian turvaaminen.

– Muistipotilaan hoitoketjun kannalta keskei-set asiat on koottu TAULUKKOON 19. • Muistipotilaan hoitoketjun eri osia esite-

tään KUVASSA 7.

Muistipoliklinikka ja muistitiimi– Muistipoliklinikka ja muistitiimi ovat hoi-

toketjun keskeisiä toimijoita. • Potilaan ja omaisten pitää voida ottaa

suoraan yhteyttä paikalliseen muistipo-liklinikkaan, jossa on muistisairauksien hoidon erityisosaamista ja kykyä koko-naisvaltaiseen tilannearvioon.

KUVA 7. Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT).


Kuolema

Loppuvaiheen hoito

Avohoito/PitkäaikaishoitoYksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

AvohoitoYksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

MuistipoliklinikkaDiagnostiikkaYksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

Kaikkien tehtäväEhkäisy Kaikkien tehtävä

Muistioireen tunnistaminen

Erityistason konsultaatioNeurologiGeriatriNeurokirurgiPsykiatriPsykogeriatri

Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma • Säännöllinen tarkistus ja seuranta (6–12 kuukautta) • Lääkehoidon tarkistus • Oheissairauksien hoito • Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut • Käytösoireiden hoito • Ajoterveys, turvallisuus • Kuntoutus ja apuvälinearvio • Sosiaalietuuksien päivitys • Edunvalvonta • Hoitotahto • Ohjaus ja neuvonta • Omaisten kuuleminen ja tuki

Muistisairauksien ehkäisy • Valtimotaudin riskitekijöiden hyvä hoito • Liikunta • Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus • Päävammojen ehkäisy • Monipuolinen ruokavalio

Aivojen terveys Muistioire

Diagnoosi

Varhainen AT

Lievä ATMMSE 26–18GDS/FAST 3–4CDR 0,5–1

Keskivaikea ATMMSE 22–10GDS/FAST 4–6CDR 1–2

Vaikea ATMMSE 12–0GDS/FAST 6–7CDR 2–3

MMSE = Mini-Mental State ExaminationCDR = Clinical Dementia RatingGDS/FAST = Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging

PitkäaikaishoitoYksilöllinen hoitosuunnitelmaKuntoutumista edistävä hoitotyö

35

Muistisairaudet

• Muistipoliklinikan vastuualue on noin 20–30 000 henkeä.

• Muistipotilaan tueksi rakennetun muis-titiimin kokoonpano muuttuu sairauden edetessä ja hoivan ja palvelujen tarpeen muuttuessa.

• Muistihoitaja on muistipoliklinikan lää-kärin työpari.

• Muistitiimi tarvitsee potilaan asuinalu-eella toimivan muistikoordinaattorin.

• Muistipotilaan säännöllinen seuranta kannattaa keskittää muistikoordinaatto-rille hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi. Tämä saattaa myös lykätä pitkäaikaishoidon alkamista [76, 77] C.

• Myös muistikoordinaattorin työparina on lääkäri.

• Muistikoordinaattori varmistaa avohoi-don saumattomuuden ja ohjaa muistipo-tilasta ja omaisia arjen ongelmissa.

• Vaikuttavien hoitointerventioiden yh-teinen piirre on muistikoordinaattorin säännölliseen seurantaan ja ohjaukseen perustuva hoitokokonaisuus [76, 77] C.

• Ks. video muistikoordinaattorin roolista (kesto 3:54)

Muistisairauden taudinmääritys (diagnoosi)– Tavoitteena on muistisairauden varhainen

diagnosointi.– Diagnoosin kertominen yleiskielen sanoin

tekee tilanteen paremmin ymmärrettäväk-si potilaalle ja hänen läheisilleen. Ensitieto on osa taudinmäärityksen jälkeistä hoitoa, samoin lääkityksen aloittaminen muisti-sairauteen ja mahdollisiin käytösoireisiin, muiden sairauksien hoito, ehkäisevät toi-met ja tarvittavat lausunnot (lääkkeiden korvattavuus, etuisuudet, ajoterveys, edun-valvonta ym.).

Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma– Jokaiselle muistipotilaalle laaditaan oma

yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitel-ma (TAULUKKO 20), jota tarkistetaan sään-nöllisesti 6–12 kuukauden välein sairauden edetessä.

– Muutosten ennakointi ja riskien hallinta auttavat selviytymään uusissa tilanteissa sai-rauden edetessä. Tulevaisuuden suunnitte-lussa on tärkeää mahdollisten poikkeamien havaitseminen taudinkuvassa, varautumi-nen kriisitilanteisiin, tukiverkoston järjes-täminen perheelle ja potilaan oman tahdon kuuleminen.

– Mahdollisuuksia jatkaa kotona asumista voidaan tukea monin eri keinoin (TAULUK-KO 21). Näitä ovat • kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimi-

suutta tukevat toimenpiteet• asianmukainen lääketieteellinen hoito• oikea-aikaiset tukitoimet ja -palvelut

sekä turvallisuutta lisäävät ratkaisut• taloudelliset tukitoimet ja etuuksien var-

TAULUKKO 19. Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt [41]

Muistisairauksien ehkäisy on kaikkien tehtävä.

Muistioire tulee tunnistaa mahdollisimman varhain.

Muistioireen syy tulee selvittää Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.

Muistipotilaan diagnostiikka ja hoidon organisointi kannattaa keskittää muistipoliklinikkaan.

Muistisairauden diagnoosi tulee selvittää potilaalle ja hänen läheiselleen.

Diagnoosin jälkeen laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma.

Muistikoordinaattori varmistaa muistipotilaan avohoidon toteutumisen.

Etenevän muistisairauden oireenmukainen lääkehoito vaatii seurantaa.

Käytösoireiden ennakointi ja hoito vaativat osaamista.

Muistipotilaiden somaattisten sairauksien kokonaisvaltainen hoito kannattaa.

Ravitsemustilan arviointi kuuluu muistipotilaan tilan seurantaan.

Edunvalvontavaltuutus, hoitotahdon laadinta ja ajoterveyden arviointi ovat osa ennakoivaa hoitoa.

Muistisairauksia esiintyy myös työikäisillä, ja niiden diagnostiikka ja hoito vaativat erityisosaamista.

Dementiapotilaiden ympärivuorokautinen hoito vaatii erityisosaamista.

Myös yksityissektori ja kolmas sektori tuottavat muistipotilaiden tarvitsemia palveluja.

36



kijöiden, kuten sosiaalityöntekijän, fysio-, toiminta-, puhe- ja ravitsemusterapeutin, kanssa.

– Turvallisuudesta huolehtiminen (kuten ajo-lupa ja ampuma-aseiden hallussapito-asiat) on osa muistipotilaan hoitoa.

Ajoterveys– Yksilöllisen hoitosuunnitelman tärkeä osa

muistisairauden varhaisvaiheessa on myös ajoterveyden säännöllinen arviointi.

– Ajoterveysohjeiden mukaan (www.trafi.fi) muistisairaus on aina este ryhmän 2 (raskaat kuljetusneuvot, ammattiliikenne) ajoluvalle. Ryhmän 1 (henkilöautot) ajo-terveysvaatimukset voivat kuitenkin vielä täyttyä, jos muistisairaus on lievä (CDR 0,5–1).

– Lievä dementia (CDR 1) edellyttää yleensä lääkärin säännöllistä 6–12 kuukauden vä-lein tekemää arviota.

– Ajoterveyden arvioinnissa käytetään kogni-tiivisia testejä (kellotaulu, MMSE, CERAD, MoCa (Montreal Cognitive Assesment), TMT (Trail Making Test) A), toimintaky-vyn arviointia (IADL, ADL), neuropsyko-logista tutkimusta, potilaan ja hänen omai-sensa haastattelua sekä tarvittaessa terveys-perusteista ajokyvyn arviointia.

– Muistipotilas voidaan määrätä myös ajoko-keeseen lisäselvityksen saamiseksi.

– Ks. video ajoterveyden arvioinnista (kesto 5:06)

Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus, testamentti ja hoitotahto– Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus ja testa-

mentti kannattaa tehdä ajoissa, kun potilas on vielä oikeustoimikelpoinen. Ne turvaa-vat potilaan edun mukaisen taloudellisten asioiden hoidon. • Tarkempaa tietoa valtuutuksesta ja lo-

makemalleja saa Muistiliiton Internet-sivuilta (www.muistiliitto.fi).

• Edunvalvontalausunnon sisällöstä ja muodosta ks. sosiaali- ja terveysminis-teriön ohjeisto Lääkärinlausunto hol-housasioissa 1999;51 (www.stm.fi), [237, 238].

mistaminen • omaishoitajien ja potilaiden perheiden

tukeminen.– Moniulotteiset interventiot (perheiden

parissa työskentelevät muistikoordinaat-torit, perheiden neuvonta- ja tukipalvelut, omaishoitajien voinnin parantaminen) saattavat siirtää muistipotilaan pitkäaikais-hoidon alkamista [76, 77] C sekä parantaa muistipotilaiden ja heidän omaistensa elä-mänlaatua [236]. • Hoidon onnistumisen edellytyksenä on

saumaton yksilöllinen hoitoketju (KUVA 7), joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan sekä potilaan ja hänen omais-tensa selviytymistä tukevien toimenpi-teiden toteuttamisen oikeaan aikaan.

– Yksilölliset kuntoutustoimet toteutetaan laaja-alaisesti ja moniammatillisesti yhdessä lääkärin, muistihoitajan, muistikoordinaat-torin, kotihoidon ja muiden erityistyönte-

TAULUKKO 20. Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntou-tus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö

Kokonaistilanteen säännöllinen seuranta ja arviointi 6–12 kuukauden välein

Lääkehoidon tarkistus

Oheissairauksien hoito

Muistisairauksien vaaratekijöiden hoito

Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut

Käytösoireiden hoito

Ajoterveyden ja -turvallisuuden arvio

Liikunnallisen, sosiaalisen ja psyykkisen kuntoutuksen arvio

Muistiapuvälinearvio

Ravitsemustilan arvio

Sosiaalietuuksien päivitys

Edunvalvontavaltuutus, edunvalvonta

Hoitotahto

Ohjaus ja neuvonta

Omaisten kuuleminen ja tukeminen

Seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen

Yhteystiedot (esim. muistikoordinaattori tai muistipoliklinikka)

37

Muistisairaudet

– Hoitotahdon laatiminen riittävän ajoissa – jo sairauden lievässä vaiheessa – varmistaa, että hoidossa noudatetaan potilaan omia elämänarvoja ja että mahdolliset hoitorat-kaisut perustuvat hänen omaan tahtoonsa. • Hoitotahdon laatiminen edistää muisti-

sairaan itsemääräämisoikeutta• Hoitohenkilökunta on velvollinen nou-

dattamaan hoitotahtoa.• Kirjallinen hoitotahto on hyvä liittää po-

tilasasiakirjoihin sekä sähköiseen poti-lastietokantaan (www.kanta.fi/omakan-ta).

• Muistiliiton ja THL:n sivuilta on saata-vissa hoitotahtolomake (www.muistiliit-to.fi ja www.thl.fi), mutta sen voi tehdä myös vapaamuotoisesti.

• Suomen muistiasiantuntijat ry on laa-tinut lomakkeen ns. elämänlaatutesta-menttia varten (www.muistiasiantunti-jat.fi).

Muistipotilaan pitkäaikaishoito– Potilaalla on oikeus osallistua oman hoiton-

sa ja hoitopaikkaansa koskevaan päätöksen-tekoon kognitiivisen toimintakykynsä mu-kaan (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. www.finlex.fi).

– Sairauden loppuvaiheen hoito toteutuu useimmiten pitkäaikaishoidossa, vaikka omaishoito kotona on sitä ennen saattanut kestää useita vuosia.

– Omaishoitajana toimiminen on useimmi-ten raskasta työtä. Dementiaa sairastavan siirtyminen pitkäaikaishoitoon on läheisille yksi hitaan luopumisen vaihe, joka ei aina ole helppo [239].

– Muistipotilaiden pitkäaikaishoidossa tarvi-taan erityisosaamista (ks. lisätietoaineisto): • Hyvän hoidon perustana on monipuoli-

nen muistipotilaan tarpeiden ja voimava-rojen arviointi, niin sanottu tarvelähtöi-nen arvio.

• Potilaan ja hänen läheistensä kuulemi-nen ja elämänhistorian huomioiminen ovat yksilöllisen hoidon edellytyksiä.

• Hoidon tulee olla toimintakykyä ja kun-toutumista edistävää.

• Muistisairaan kohtaamisessa tulee säi-

TAULUKKO 21. Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä

Yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma

Kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet

• Ensitietokurssit, sopeutumisvalmennus

• Jatkuva kohdennettu ohjaus ja neuvonta (muistihoitaja, muistikoordinaattori, palveluohjaaja, muistiyhdistykset)

• Fysio- tai toimintaterapia, kotikuntoutus, liikunnalliset ryhmät

• Apuvälineet, kodin muutostyöt

• Sosiaalisesti osallistava toiminta (muistikerhot, päivätoiminta, vertaisryhmät)

• Muistiapuvälineet (kalenterit, muistuttava dosetti, ohjauskyltit)

Asianmukainen lääketieteellinen hoito

• Muistisairauden hoito (kohdennettu lääkehoito, käytösoireiden hoito)

• Tilaa pahentavien tekijöiden (ravitsemusongelmat, päihteet, epäsopiva lääkitys) havaitseminen ja poistaminen

• Muiden sairauksien hoito ja kuntoutus

Oikea-aikaiset tukitoimet

• Kotihoito ja kotisairaanhoito

• Kunnalliset ja yksityiset tukipalvelut (ateriapalvelu, pesupalvelu, kauppapalvelu, siivouspalvelu, ystäväpalvelu)

• Kuljetuspalvelut

• Lyhytaikainen tai jaksoittainen hoito

Turvallisuutta lisäävät ratkaisut

• Hälytysapuvälineet (turvapuhelin, paikantava ranneke, ovihälytin, palohälytin)

• Taloudellinen turvallisuus (suoralaskutus, markkinointikiellot, edunvalvonta)

• Kodin turvallisuus (turvaliesi, vedenkeitin, virrankatkaisijat, LED-kynttilät, kulkureitit)

Etuuksien varmistaminen ja taloudelliset tukitoimet

• Lääkkeiden korvattavuus

• Eläkettä saavan hoitotuki

• Omaishoidon tuki

Omaisten oikeudet ja tukeminen

• Vertaistuki

• Vapaapäivät

38



lyttää potilaan omanarvontunto ja kun-nioittaa hänen autonomiaansa sairauden vaiheesta huolimatta.

• Hyvän hoidon turvaaminen edellyttää riittävää määrää osaavaa henkilökuntaa.

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito– Tavallisimmat muistisairaudet ovat eteneviä

aivosairauksia, joihin ei toistaiseksi ole pa-rantavaa hoitoa.

– Muistisairaista 15 %:lla sairaus etenee lop-puvaiheen vaikeaan dementiaan, jonka kes-toa on vaikea ennustaa [240].

– Potilaan ja hänen läheistensä kanssa on kes-kusteltava ajoissa loppuvaiheen hoidosta.

– Hoidon jatkuvuuteen on kiinnitettävä eri-tyistä huomiota silloin, kun hoitopaikkojen vaihdot ovat välttämättömiä elämän loppu-vaiheessa.

– Tavoitteena voidaan pitää hyvää, inhimillis-tä hoitoa tutussa yksikössä elämän loppuun saakka.

– Varsinkin dementian loppuvaiheessa tulee välttää kuormittavia sairaalasiirtoja [240, 241].

– Hoitolinjausten teolla ja selkeällä kirjaami-sella voidaan vähentää sairaalasiirtoja [240, 242].

– Potilaalla on oikeus hyvään, oireenmukai-seen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan hänen hoitotahtoaan kunnioittaen (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 (www.finlex.fi) ja [243]). • Ks. Käypä hoito -suositus Kuolevan po-

tilaan oireiden hoito.

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

39

Muistisairaudet

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SOCIETAS GERONTOLOGICA FENNICAN, SUOMEN GERIATRIT -YHDISTYKSEN, SUOMEN NEUROLOGISEN YHDISTYKSEN, SUOMEN PSYKOGERIATRISEN YHDISTYKSEN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:Juha Rinne, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri TYKS, PET-keskus ja neurotoimialue, TurkuKokoava kirjoittaja:Ari Rosenvall, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, HelsinkiJäsenet:Timo Erkinjuntti, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Helsingin yliopiston neurotieteen osasto ja HYKS:n neurologian klinikkaHannu Koponen, vanhuspsykiatrian professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatriaMinna Löppönen, LT, geriatrian ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Kaarinan kaupunki, terveyspalvelutMinna Raivio, LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri Helsingin yliopisto, Dr. Geri Oy / Terveystalo OyTimo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS, Oulun yliopisto, Elinikäisen terveyden tutkimuksen yksikköRitva Vanninen, professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologiaRisto Vataja, LL (väit.), linjajohtaja, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri HUS, psykiatriaArja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri Käypä hoito -vastuutoimittajaAsiantuntijat:Sirpa Hartikainen, geriatrisen lääkehoidon professori Itä-Suomen yliopiston farmasian laitosMarja Hietanen, PsT, dosentti, johtava neuropsykologi HYKS Neuropsykologia, Pää- ja kaulakeskusTuomo Hänninen, FT, neuropsykologian dosentti, psykologi KYS NeurokeskusMiia Kivipelto, professori, neurologian erikoislääkäri Karolinska InstitutetSusanna Melkas, LT, neurologian erikoislääkäri HUS Lohjan sairaalaMikael Ojala, LKT, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri MerimieseläkekassaKaisu Pitkälä, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon professori, yleislääketieteen, geriatrian ja sisätautien erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto HUS, Perusterveydenhuollon yksikköPäivi Voutilainen, TtT, dosentti, johtaja Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspalveluosasto

40



KIRJALLISUUTTA1. Koivisto K ym. Neurology 1995;45:741-7 2. Lobo A ym. Neurology 2000;54:S4-9 3. Gardner RC ym. Alzheimers Res Ther 2013;5:27 4. Muistisairaudet. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015:35-42 5. Vi-ramo P ym. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa De-mentia. Duodecim 2006 6. Noro A ym. Helsinki: National Research and Development Centre for Wellfare and Health (STAKES); 2005 7. Jellinger K ym. J Neurol Sci 1990;95:239-58 8. Neuropathology Group. Lancet 2001;357:169-75 9. Mölsä PK ym. Acta Neurol Scand 1982;65:541-52 10. Sulkava R ym. Neurology 1985;35:1025-9 11. Juva K ym. Acta Neurol Scand 1993;87:106-10 12. Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K ym. Kustannus Oy Duodecim. 3. uudistettu painos 2010 13. Emre M ym. Mov Disord 2007;22:1689-707 14. Aars-land D ym. Mov Disord 2005;20:1255-63 15. Jellinger KA ym. J Neu-ral Transm (Vienna) 2015;122:505-21 16. Jellinger KA ym. Acta Neu-ropathol 2010;119:421-33 17. Ioannidis P ym. J Neurol Sci 2012;318:171-3 18. Kivipelto M ym. Lancet Neurol 2006;5:735-41 19. Andrieu S ym. Lancet Neurol 2015;14:926-44 20. Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003122 21. Shao H ym. Neu-rology 2012;79:1846-52 22. O’Brien J ym. Epidemiol Rev 2014;36:83-103 23. Solomon A ym. J Intern Med 2014;275:229-50 24. Forbes D ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006489 25. Peters R ym. Lancet Neurol 2008;7:683-9 26. Isaac MG ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD002854 27. Boothby LA ym. Ann Pharmacother 2005;39:2073-80 28. Coley N ym. Epidemiol Rev 2008;30:35-66 29. Devore EE ym. Am J Clin Nutr 2009;90:170-6 30. Hamer M ym. Psy-chol Med 2009;39:3-11 31. Kröger E ym. Am J Clin Nutr 2009;90:184-92 32. Malouf R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004514 33. McGuinness B ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD003160 34. Peters R ym. Age Ageing 2008;37:505-12 35. Szekely CA ym. Neuroepidemiology 2004;23:159-69 36. Carrière I ym. Arch Intern Med 2009;169:1317-24 37. Zhong G ym. PLoS One 2015;10:e0127836 38. Imfeld P ym. Drug Saf 2015;38:909-19 39. Shash D ym. Alzheimers Dement 2016;12:604-13 40. Gray SL ym. BMJ 2016;352:i90 41. Suhonen J ym. Suom Lääkäril 2008;63:9-22 42. Sorbi S ym. Eur J Neurol 2012;19:1159-79 43. Suomen muistitut-kimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;29:2949-57 44. Dubois B ym. Lancet Neurol 2007;6:734-46 45. Román GC ym. Neurology 1993;43:250-60 46. McKeith IG ym. Neurology 2005;65:1863-72 47. Rascovsky K ym. Brain 2011;134:2456-77 48. Gorno-Tempini ML ym. Neurology 2011;76:1006-14 49. Soininen H. Suom Lääkäril 2009;47:4049-53 50. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2001;5:527-35 51. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2006;61:2961-6 52. Kuikka P ym. Suom Lääkäril 2007;44:4097-102 53. Hänninen T ym. Suom Lääkäril 1999;54:1967-75 54. Hokkanen L ym. Suom Lääkäril 2002;57:4575-82 55. Poutiain-en E ym. Psykologia 2003;38:216-29 56. Sotaniemi M ym. Psykologia 2005;40:156-63 57. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2007;62:1235-41 58. Mäntylä R ym. Duodecim 2000;116:1059-69 59. Partanen K ym. Duodecim 2000;116:1049-58 60. Scheltens P ym. Lancet Neurol 2002;1:13-21 61. Waldemar G ym. Eur J Neurol 2007;14:e1-26 62. Knopman DS ym. Neurology 2001;56:1143-53 63. Wattjes MP ym. Radiology 2009;253:174-83 64. Wahlund LO ym. Stroke 2001;32:1318-22 65. Pantoni L ym. Neuroepidemiology 2005;24:51-62 66. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Muis-tihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000:21:2299-304 67. Andreasen N ym. Acta Neurol Scand Suppl 2003;179:47-51 68. Hampel H ym. Mol Psychia-try 2004;9:705-10 69. Riemenschneider M ym. Arch Neurol 2002;59:1729-34 70. Olsson B ym. Lancet Neurol 2016;15:673-84 71. Mattsson N ym. Clinical validity of cerebrospinal fluid Aβ42, tau, and phospho-tau as biomarkers for Alzheimer’s disease in the context of a structured 5-phase development framework. Neurobiol Aging, 2016, painossa 72. Vos SJ ym. Brain 2015;138:1327-38 73. Suhonen J ym. Suom Lääkäril 2008;63:843-7 74. Matsunaga S ym. Int J Neuropsy-chopharmacol 2015; 1-11 75. Doody RS ym. Arch Neurol 2001;58:427-33 76. Tam-Tham H ym. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:889-902 77. Eloniemi-Sulkava U ym. J Am Geriatr Soc

2009;57:2200-8 78. Ryu SH ym. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:976-83 79. Ylikoski R ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:73-81 80. Quinn J ym. Neurology 2002;58:433-7 81. Jones RW ym. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:58-67 82. Wilcock G ym. Drugs Aging 2003;20:777-89 83. Lanctôt KL ym. CMAJ 2003;169:557-64 84. Tavassoli N ym. Drug Saf 2007;30:1063-71 85. Leinonen E ym. Suom Lääkäril 2009;48:4164-6 86. Loveman E ym. The clinical and cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine, galan-tamin and memantine for Alzheimer’s disease. http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1001.htm 87. Tan CC ym. J Alzheimers Dis 2014;41:615-31 88. Winblad B ym. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456-67 89. Bond M ym. Health Technol Assess 2012;16:1-470 90. Birks JS ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD001191 91. Alhainen K. Duodecim 2003;119:1959-66 92. Keränen T. Suom Lääkäril 2005;15:1683-4 93. McShane R ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003154 94. Matsunaga S ym. PLoS One 2015;10:e0123289 95. Rogers SL ym. Neurology 1998;50:136-45 96. Birks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD001190 97. Feld-man H ym. Neurology 2001;57:613-20 98. Winblad B ym. Lancet 2006;367:1057-65 99. Black SE ym. Neurology 2007;69:459-69 100. Homma A ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:399-407 101. Howard R ym. N Engl J Med 2012;366:893-903 102. Winblad B ym. Neurology 2001;57:489-95 103. Mohs RC ym. Neurology 2001;57:481-8 104. Gauthier S ym. Int Psychogeriatr 2010;22:973-83 105. Waldemar G ym. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:150-7 106. Petersen RC ym. N Engl J Med 2005;352:2379-88 107. Salloway S ym. Neurology 2004;63:651-7 108. Doody RS ym. Neurology 2009;72:1555-61 109. Tricco AC ym. CMAJ 2013;185:1393-401 110. Russ TC ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009132 111. Ströhle A ym. Am J Geriatr Psychiatry 2015;23:1234-49 112. Burns A ym. Lancet Neurol 2009;8:39-47 113. Hager K ym. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:391-401 114. Kavanagh S ym. J Alzheimers Dis 2011;27:521-30 115. Prvulovic D ym. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2010;6:345-54 116. Cumbo E ym. J Alzheimers Dis 2014;39:477-85 117. Freund-Levi Y ym. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:341-8 118. Winblad B ym. Neurology 2008;70:2024-35 119. Birks J. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005593 120. Corey-Bloom J ym. Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55-65 121. Rösler M ym. BMJ 1999;318:633-8 122. Forette F ym. Eur J Neurol 1999;6:423-9 123. Agid Y ym. Curr Ther Res Clin Exp 1998;59:837-45 124. Ballard C ym. BMJ 2005;330:874 125. Winblad B ym. Neurology 2007;69:S14-22 126. Lopez-Pousa S. Pilot, multicenter, randomized, doubleblind, controlled, parallel efficacy and safety study of rivastigmine vs place-bo in the treatment of cognitive and non-cognitive symptoms in pa-tients with moderate-tosevere Alzheimer’s disease. IFPMA Register 2005 127. Nakamura Y ym. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2011;1:163-79 128. Reisberg B ym. N Engl J Med 2003;348:1333-41 129. Tariot PN ym. JAMA 2004;291:317-24 130. van Dyck CH ym. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007;21:136-43 131. Gauthier S ym. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:537-45 132. Schneider LS ym. Arch Neu-rol 2011;68:991-8 133. Peskind ER ym. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:704-15 134. Bakchine S ym. J Alzheimers Dis 2007;11:471-9 135. Porsteinsson AP ym. Curr Alzheimer Res 2008;5:83-9 136. Pe-ters O ym. J Nutr Health Aging 2012;16:544-8 137. Matsunaga S ym. Int J Neuropsychopharmacol 2014;18: 138. Lopez OL ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:600-7 139. Malouf R ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD004395 140. Black S ym. Stroke 2003;34:2323-30 141. Wilkinson D ym. Neurology 2003;61:479-86 142. Kavirajan H ym. Lancet Neurol 2007;6:782-92 143. Aguilar M ym. Proceedings of the 10th International Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disoirders, Madrid, Spain July 15-20 2006; P4-429 144. Craig D ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004746 145. Erkinjuntti T ym. Lancet 2002;359:1283-90 146. Auchus AP ym. Proceedings of the 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), San Francisco, CA, USA April 24–MAy 1 2004; LBS009 147. Auchus AP ym. Neurology 2007;69:448-58 148. Ballard C ym. Curr Med Res Opin 2008;24:2561-74 149. Erkinjuntti T ym. J

41

Muistisairaudet

Neural Transm Suppl 2000;59:23-30 150. Román GC ym. Lancet Neurol 2002;1:426-36 151. Novartis. A 24-week prospective, rand-omized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, paralell-grup, comparison of the efficacy, tolerability and safety of 3-12 mg/day of ri-vastigmine capsules in patients with probable vascular dementia. 2006 152. Birks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004744 153. Orgogozo JM ym. Stroke 2002;33:1834-9 154. Wilcock G ym. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:297-305 155. Erkinjuntti T ym. J Psy-chopharmacol 2008;22:761-8 156. Dubois B ym. Mov Disord 2012;27:1230-8 157. Emre M ym. N Engl J Med 2004;351:2509-18 158. Mori E ym. Ann Neurol 2012;72:41-52 159. McKeith I ym. Lancet 2000;356:2031-6 160. Maidment I ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004747 161. Wesnes KA ym. Neurology 2005;65:1654-6 162. Wild R ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003672 163. Rolinski M ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD006504 164. Aarsland D ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12 165. Dubois B ym. Efficacy and safety of donepezil in the treatment of Par-kinson’s disease patients with dementia. Alzheimer’s and Parkinson’s Disease Congress, Salzburg 166. Ravina B ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:934-9 167. Leroi I ym. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:1-8 168. Aarsland D ym. Lancet Neurol 2009;8:613-8 169. Emre M ym. Lancet Neurol 2010;9:969-77 170. Birks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003120 171. Ernst E ym. Clin Drug In-vest 1999;17:301-8 172. Oken BS ym. Arch Neurol 1998;55:1409-15 173. Schneider LS ym. Curr Alzheimer Res 2005;2:541-51 174. De-Kosky ST ym. JAMA 2008;300:2253-62 175. Le Bars PL ym. JAMA 1997;278:1327-32 176. Gauthier S ym. Clin Interv Aging 2014;9:2065-77 177. Hashiguchi M ym. J Pharm Health Care Sci 2015;1:14 178. Vellas B ym. Lancet Neurol 2012;11:851-9 179. Flick-er L ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001011 180. Waege-mans T ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13:217-24 181. Tabet N ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD002854 182. Farina N ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD002854 183. Sano M ym. Alzheimer Dis Assoc Disord 1996;10:132-40 184. Lloret A ym. J Alzheimers Dis 2009;17:143-9 185. Dysken MW ym. JAMA 2014;311:33-44 186. Galasko DR ym. Arch Neurol 2012;69:836-41 187. Crichton GE ym. Plant Foods Hum Nutr 2013;68:279-92 188. Li MM ym. Curr Alzheimer Res 2014;11:844-52 189. Strandberg T ym. Duodecim 2013;129:713-8 190. Ott BR ym. J Gen Intern Med 2015;30:348-58 191. Feldman HH ym. Neurology 2010;74:956-64 192. Savva GM ym. Stroke 2010;41:e41-6 193. Scheltens P ym. Alz-heimers Dement 2010;6:1-10.e1 194. Scheltens P ym. J Alzheimers Dis 2012;31:225-36 195. Shah RC ym. Alzheimers Res Ther 2013;5:59 196. Livingston G ym. Br J Psychiatry 2014;205:436-42

197. Brodaty H ym. Am J Psychiatry 2012;169:946-53 198. Orgeta V ym. Br J Psychiatry 2015;207:293-8 199. Ueda T ym. Ageing Res Rev 2013;12:628-41 200. Nelson JC ym. J Am Geriatr Soc 2011;59:577-85 201. Lyketsos CG ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:737-46 202. Rosenberg PB ym. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18:136-45 203. Ba-nerjee S ym. Lancet 2011;378:403-11 204. Nyth AL ym. Br J Psychia-try 1990;157:894-901 205. Pollock BG ym. Am J Psychiatry 2002;159:460-5 206. Porsteinsson AP ym. JAMA 2014;311:682-91 207. Weintraub D ym. Am J Geriatr Psychiatry 2015;23:1127-33 208. Barak Y ym. Int Psychogeriatr 2011;23:1515-9 209. Siddique H ym. J Clin Psychiatry 2009;70:915-8 210. Seitz DP ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008191 211. Bergh S ym. BMJ 2012;344:e1566 212. Solai LK ym. Drugs Aging 2001;18:355-68 213. Schneider LS ym. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191-210 214. U.S. Food and Drug Administration > Home > Drugs > Drug Safety and Availability > Postmarket Drug Safety Information for Patients and Providers. http://www.fda.gov/ 215. Maust DT ym. JAMA Psychiatry 2015;72:438-45 216. Ballard C ym. Lancet Neurol 2009;8:151-7 217. European Medi-cines Agency. CHMP assessment report on conventional antipsychot-ics. EMEA/CHMP/590557/2008. http://www.ema.europa.eu 218. Sch-neider LS ym. JAMA 2005;294:1934-43 219. Raivio MM ym. Am J Psychiatry 2005;162:1027; author reply 1027-8 220. Wang PS ym. N Engl J Med 2005;353:2335-41 221. Devanand DP ym. N Engl J Med 2012;367:1497-507 222. Devanand DP ym. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:937-43 223. Ruths S ym. J Am Geriatr Soc 2004;52:1737-43 224. Declercq T ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD007726 225. Katz IR ym. J Clin Psychiatry 1999;60:107-15 226. Brodaty H ym. J Clin Psychiatry 2003;64:134-43 227. De Deyn PP ym. Neurolo-gy 1999;53:946-55 228. Mowla A ym. J Clin Psychopharmacol 2010;30:40-3 229. Teranishi M ym. J Clin Psychopharmacol 2013;33:600-7 230. Tan L ym. Alzheimers Res Ther 2015;7:20 231. Chan WC ym. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:1156-62 232. Loner-gan E ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002852 233. Lon-ergan E ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003945 234. Bains J ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003944 235. Tariot PN ym. Arch Gen Psychiatry 2011;68:853-61 236. Laakkonen ML ym. J Am Geriatr Soc 2016;64:752-60 237. Juva K ym. Suom Lääkäril 2005;60:4645-9 238. Pirttilä T ym. Suom Lääkäril 2005;60:4517-21 239. Saarenheimo M.) New York: Nova Science Publishers, 2007 240. Antikainen R ym. Suomen Lääkäril 2013;68:909-915 241. Aaltonen M ym. J Am Med Dir Assoc 2014;15:643-8 242. Vanttaja K ym.Gerontologia 2015; 2: 61-74 243. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Konsensus lausuma: Vanhuuskuolema. Duodecim 2014; 130:115-123

muistisairaudet · diagnostiikka ja lääkehoito. päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen...

Documents