Multidisciplinarni pristup u dijagnostici mijelodisplastičnog sindroma

Dijagnostički postupak pri sumnji na mijelodisplastični sindrom

Marko Martinović

Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti

Klinička bolnica Merkur

Standardni dijagnostički postupci (1)

• najčešći razlog hematološke obrade koja prethodi dg. MDS je nerazjašnjena citopenija jedne ili više mijeloidnih loza, pogotovo kod starijih od 60 godina

• kriteriji za citopeniju u MDS-u: hemoglobin niži od 100 g/L, apsolutni broj neutrofila niži od 1,8 x 109/L, broj trombocita niži od 100 x 109/L

• koštana je srž uobičajeno hipercelularna, iako je . prisutna citopenija u perifernoj krvi

• identifikacija displasičnih promjena!

Standardni dijagnostički postupci (2)• citološka analiza razmaza periferne krvi te aspirata koštane srži kojom se

nalaze displastične promjene jedne ili više hematopoetskih loza

• displazija može biti udružena s povišenom razinom blasta u perifernoj krvi i koštanoj srži

• udio blasta ima i prognostičku vrijednost

• radi preciznijeg određivanja postotka blasta potrebno ih je izračunati na razini 500 stanica aspirata koštane srži odnosno na razini 200 stanica razmaza periferne krvi, a u slučaju izrazite citopenije iz trombocitno-leukocitnog međusloja (eng. “buffy coat“, trombociti i leukociti odstranjeni iz jedne doze pune krvi)

• biopsijom koštane srži dobiva se informacija o razini celularnosti, reaktivnoj limfocitozi i mastocitozi, kao i prisutnosti te stupnju fibroznih promjena, ali nije optimalan izvor informacija o staničnoj displaziji

• celularnost koštane srži je uobičajeno povišena, uz citopeniju barem jedne loze u perifernoj krvi -> apoptoza nezrelih stanica koštane srži

• kod vrlo intenzivnog procesa apoptoze može se naći i hipocelularna koštana srž izražena u oko 10 – 15 % bolesnika, a koja se definira kao celularnost manja od 30 % u mlađih od 70 godina odnosno manja od 20 % u starijih od 70 godina

• iako hipocelularni oblik MDS-a nije zaseban entitet prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije, ova skupina bolesnika može imati posebnosti u vidu izraženijih autoimunih fenomena, te preklapanja s aplastičnom anemijom koju nije lako isključiti kod hipocelularne koštane srži

Standardni dijagnostički postupci (3)• imunofenotipizacija stanica periferne krvi i koštane srži

• na razinu blasta izračunatu iz analize protočnom citometrijom može utjecati hemodilucija, kao i artefakti nastali uslijed pripreme preparata (npr. centrifugiranje, liza eritrocita) te procesi selekcioniranja različitih populacija stanica

• imunocitokemijska/histokemijska analiza

• citogenetska analiza

Dodatni - napredni dijagnostički postupci (1)• analiza genske ekspresije (engl. gene

expression profiling)• analiza polimorfizma pojedinog nukleotida

(engl. single nucleotide polymorphism, SNP)

Dodatni - napredni dijagnostički postupci (2)• višestruki procesi dovode do nastanka i razvoja MDS-a: promjene

proteina signalnih puteva, transkripcijskih faktora, epigenetske regulacije, translacije te interakcije stanica s mikrookolišem

• neutropenija + funkcijski poremećaj neutrofila -> od snižene adhezivnosti i kemotaksije do oštećene mikrobicidneaktivnosti-> u bolesnika sa MDS-om infekcije su najčešći uzrok smrti

• bolesnike s učestalim infekcijama i citopenijama treba obraditi radi sumnje na MDS

Dodatni - napredni dijagnostički postupci (3)• poremećeni imuni odgovor utječe na razvoj i progresiju MDS-a

• citopenija može biti vezana i uz nenormalne razine citokina, odnosno posredovana staničnom imunološkom reakcijom

• snižen broj T limfocitaCD4+ se nalazi i kod niskorizične i kod visokorizične skupine bolesnika sa MDS-om; sniženje broja CD4+ T limfocita putem IL-2, IL-7, IL-15 te IL-21 može dovesti do nespecifične ekspanzije antigen specifičnih i autoreaktivnih T limfocita koji izbjegavaju mehanizme tolerancije i aktiviraju autoimuni proces

Dodatni - napredni dijagnostički postupci (4)

• autoimuni fenomeni se mogu naći kod do 15 % bolesnika sa MDS-om

• ekspanzija CD34+ stanica eritroidne i neutrofilne loze ujedno smanjuje broj CD34+ plazmacitoidnih dendritičkih stanica i B staničnih prekursora

• B stanični progenitori su sniženi u odnosu na zdravu populaciju

• granulociti pokazuju smanjenu adheziju i oslabljenu kemotaksiju, sniženu razinu enzima u granulama i slabiju fagocitozu

• snižena je ekspresija gena povezanih s imunološkim odgovorom, procesiranjem i prepoznavanjem antigena te s regulacijom leukocitne i limfocitne aktivnosti

Dodatni - napredni dijagnostički postupci (5)• 85 % stanica koštane srži čine klonalne tumorske stanice, bez obzira na broj blasta u koštanoj

srži (čak i onda kada je udio blasta manji od 5 %)

• populacija zloćudnih stanica u bolesnika s MDS/sAML-om je oligoklonalna -> prognostički značaj kombinacija promijenjenih gena bolesnika sa MDS-om

Diferencijalna dijagnostika (1)

• stečeni poremećaji u sintezi hema i funkciji mitohondrija:

• alkoholizam ili nedostatna prehrana

• manjak bakra -> makrocitoza eritrocita uz sniženu razinu retikulocita, pa čak i pancitopenija

• megaloblastična anemija (nedostatak vitamina B12 i/ili folne kiseline)

• suvišak cinka -> citološke promjene slične mijelodisplaziji

• prirođene sideroblastične anemije

• AIDS -> citopenija različitog intenziteta, displastične promjene hematopoeze

• izravni utjecaj HIV-a na progenitore hematopoeze

• oportunističke infekcije

• lijekovi koji se primjenjuju u liječenju infekcije HIV-om

Diferencijalna dijagnostika (2) - lijekovi

• mogu uzrokovati makrocitozu ili displastične promjene svih triju krvotvornih loza vidljive citološkom analizom koštane srži

• promjene nalik onima unutar mijelodisplastičnog sindroma -> reverzibilne, mogu nestati nakon prekida ili smanjenja doze lijeka, u nejasnim slučajevima citološku obradu koštane srži treba ponoviti

• stimulirajući faktori koji se koriste u liječenju neutropenije -> pojava mijeloblasta u perifernoj krvi, monocitoza ili promjene u segmentaciji jezgara

• mikofenolat mofetil -> morfološke promjene na granulocitnoj lozi

• ganciklovir i valganciklovir -> displazija neutrofila

Diferencijalna dijagnostika (3)• razlučiti MDS sa suviškom blasta od AML-a

(AML-a > 20 % blasta među stanicama s jezgrom, mijeloidni sarkom, genetski poremećaji neovisni o broju blasta)

• isključiti aplastičnu anemiju kod hipocelularne koštane srži -> displazija granulocitne loze i megakariocita, prisutnost prstenastih sideroblasta, povećani udio stanica s ekspresijom CD34 u koštanoj srži, kromosomi s delecijama i translokacijama

• isključiti paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (PNH), mada bolesnici sa MDS-om mogu razviti PNH-u

• isključiti idiopatsku citopeniju neodređenog značaja (engl. idiopathic cytopenia ofundetermined significance, ICUS)

Diferencijalna dijagnostika (4)• ICUS - perzistentna citopenija bez značajne

displazije i specifičnih citogenetičkihporemećaja

• isključiti klonalnu citopeniju neodređenog značaja (engl.clonal cytopenias ofundetermined significance, CCUS) –dokazana je klonalna mutacija, ali bez zadovoljenih kriterija SZO za MDS ili drugu hematološku neoplazmu

• isključiti klonalnu hematopoezuneodređenog potencijala (engl. clonalhematopoiesis of indeterminant potential, CHIP) – citopenija/normalni nalazi periferne krvi + mutacije gena kod hematoloških maligniteta, ali bez zadovoljenih dg. za MDS, PNH, monoklonsku gamapatijuneodređenog značaja te monoklonskulimfocitozu stanica B fenotipa

Diferencijalna dijagnostika (5)

• u slučaju izražene fibroze koštane srži (obično se nalazi blagi do umjereni stupanj)

• pacijenti su pancitopenični s trilinijskom displazijom i proliferacijom megakariocita

• bez splenomegalije i mutacija JAK2, CALR i MPL tipičnih za primarnu ili sekundarnu mijelofibrozu

Diferencijalna dijagnostika (6)• preklapajuća mijelodisplastična/mijeloproliferativna neoplazma (MDS/MPN)

• kronična mijelomonocitna leukemija

• atipična kronična mijeloična leukemija (BCR/ABL-)

• juvenilna mijelomonocitna leukemija

• MDS/MPN sa prstenastim sideroblastima i trombocitozom

• bolesnici koji se ne uklapaju u navedene skupine, a u kojih se istovremeno nalaze i displastične i mijeloproliferativne promjene koje uključuju trombocitozu (≥450 x 109/L) i leukocitozu ( ≥13 x 109/L), sa ili bez splenomegalije