Multiple Trauma Management Concepts & Pitfalls

Special Situations :

Blast Injury & Ballistic Injury

พรทิ�พย์� สาย์สดโรงพย์าบาลเล�ดส�น

วั�นทิ��23 ก.พ.57 เวัลาประมาณ 16.00 น. เก�ดเหตุระเบ�ดทิ��เวัทิ�ราชประสงค์� หน�าห�างบ� กซี�ราชด"าร� ใกล�ด$านของการ�ดกปปส. โดย์ศู(นย์�เอราวั�ณราย์งานวั$าม�ผู้(�ได�ร�บบาดเจ็,บ 22 ค์น ในจ็"านวันน�-เป.นเด,กสาห�ส 2 ค์น เจ็�าหน�าทิ��น"าส$งโรงพย์าบาลราชวั�ถี� 6 ค์น โรงพย์าบาลรามาธิ�บด� 8 ค์น โรงพย์าบาลพญาไทิ1 จ็"านวัน 5 ค์น และโรงพย์าบาลจ็ฬาลงกรณ� 5 ค์น

M 16

ระย์ะหวั�งผู้ลทิ�� 460 - 550 ม.ค์วัรตุ�ดกล�องส$องทิางไกล

Clinical Management Keys

Prehospital

Prevent additional injuryRapid transportAdvance notificationAppropriate triageInitial treatment

Patient Assessment Pathway (On scene )

Scene Size Up

Initial Assessment

(Decision-focused or Head to toe

by Mechanism of injury)

FOCUESD

(Minor injury assessment area

of complain)

RAPID Head to toe

(Severe injury unknown, unconscious)

Detailed Assessment

On Going Assessment

(Done during transport)

Information : EMS Report •Mechanism of injury•Energy force involved•Associated fracture•Time of injury/ NPO•Location of injury

Mechanisms of Injury • Mechanisms of Blast Injury

– Primary blast injury– Secondary blast injury– Tertiary blast injury– Quaternary blast injury

• Mechanisms of ballistic injury – GSW– SGW

Signs and symptoms of PBI

• skull or facial fractures, • burns to more than 10% of total body surface area

(TBSA) • penetrating head or chest wounds.• Rapid shallow respirations are characteristic of lung

PBI, with shortness of breath (SOB)• Dry or moist cough, • Chest pain (often retrosternal) • Diminished breath sounds.

ค์"าถีามส"าหร�บการประเม�นกลไกการบาดเจ็,บ Blast injury

1. ตำ��แหน่�งที่�เกิ�ดเหตำ� เหตำ�อยู่��ใกิล้� ผู้��บ�ดเจ็�บม�ไว 2. เหตำ�เกิ�ดใน่พื้ !น่ที่�เปิ#ดโล้�ง หรื อ พื้ !น่ที่�ปิ#ด– พื้ !น่ที่�เปิ#ดโล้�ง จ็��น่วน่ผู้��บ�ดเจ็�บม�กิกิว�� แตำ�รื�น่แรืงน่�อยู่กิว��– พื้ !น่ที่�ปิ#ด ผู้��บ�ดเจ็�บจ็ะรื�น่แรืงม�กิกิว�� เช่�น่ Crush chest injury3. ส�เหตำ�จ็รื�งใน่สถ�น่กิ�รืณ์+เกิ�ดจ็�กิอะไรื เช่�น่ chemical plant

หรื อ suicide bombing

4. เหตำ�รืะเบ�ดที่�มส��งกิ�อสรื��งถล้�ม ตำ�องใช่�เวล้�ใน่กิ�รืเคล้ �อน่ยู่��ยู่ผู้��บ�ดเจ็�บออกิม�น่�น่ ให�เฝ้.�รืะว/ง กิ�รืเกิ�ด crush แล้ะ compartment syndrome

ค์"าถีามส"าหร�บการประเม�นกลไกการบาดเจ็,บ Blast injury

3. ส�เหตำ�จ็รื�งใน่สถ�น่กิ�รืณ์+เกิ�ดจ็�กิอะไรื เช่�น่ chemical plant หรื อ suicide bombing

4. มกิ�รืปิน่เปิ0! อน่ด�วยู่หรื อไม� เช่�น่ ส�รืเคม รื/งส หรื อ ส�รืพื้�ษ เช่ !อโรืค

5. เหตำ�รืะเบ�ดที่�มส��งกิ�อสรื��งถล้�ม ตำ�องใช่�เวล้�ใน่กิ�รืเคล้ �อน่ยู่��ยู่ผู้��บ�ดเจ็�บออกิม�น่�น่ ให�เฝ้.�รืะว/ง กิ�รืเกิ�ด crush แล้ะ compartment syndrome

6. เพื้ล้�งไหม� ที่รื�บผู้��บ�ดเจ็�บจ็�กิไฟ ส�ดส��ล้/กิคว/น่ แล้ะแผู้ล้ไฟไหม�

ตุ�วัอย์$าง ผู้(�ป4วัย์ชาย์ไทิย์อาย์ 40 ป510 นาทิ�ก$อนมา ถี(กย์�งในเหตุการณ�ชมนม ม�แผู้ลทิ��หน�าอกขวัา ไม$ร(�ส6กตุ�วั ม(ลน�ธิ�น"าส$ง• Primary survey

A: on ETTB: reduced BS RtC: no BP,P 150 Bleeding from GSW

Rt chestD: E1 VT M1 pupil 5 mm fixed BE

Triage

Multiple casualties = the number and severity of the injuries Do not exceed the ability of the facility to render care.

Treat life-threatening injuries first.

Triage

Mass casualties = the number and severity of the injuries exceed the capability of the facility and staff.

The greatest chance of survival, with the least expenditure of time, equipment, supplies, and personnel are managed first.

WALKING

BREATHING

RESPIRATORY

RATE

CAPILLARY

REFILL

PRIORITY 3 (delayed)

DEAD

PRIORITY 1 (immediate)

PRIORITY 2 (urgent)

Yes

Yes

No

No

When airway opened

9 or less

30 or more

10 - 29 Over 2 sec

2 seconds or under

Triage Sieve Diagram

Clinical Management Keys

Organized team approach with doing initial assessment, coordinating procedures and investigations

High priority multiple injury : ABC and impending herniation

Low priority multiple injury : neuro, cardiac, abdominal, severe chest injury, msk, burns

ED phase

Clinical Management Keys

Treat before diagnosis in critically ill

Through physical examination for injuries

Frequent re-assessment

Monitoring vitals, intake/output, serial Hb/Lactate, CVP and Swan Ganz, art line

ED phase

Concepts : TLS (PHTLS & ATLS)

• Rapid primary survey : ABCDEF• Resuscitation• Adjuncts to primary survey/resuscitation• Detailed secondary survey• Adjuncts to secondary survey• Reevaluation• Definitive care

1o Survey

1o Survey

1o Survey

1o Survey

1o Survey

Primary Survey

•Life-saving procedures•Step by step until problems solve •A team approach•Simultaneous resuscitation

Resuscitation•Protect and secure airway•Oxygenation and ventilation•Stop bleeding•Vigorous shock therapy•Protect from hypothermia

Adjunct to Primary SurveyIN HOSPITAL

- EKG- Urinary catheter- Gastric catheter- Pulse oximetry- Arterial blood gas- X-ray : C-spine, chest,

pelvis- FAST, DPL

PRE HOSPITAL CARE

-EKG

-Pulse Oximetry

-FAST (mobile Ultrasound)

Trauma Life Support / Advance Trauma care

Secondary survey

Mechanism of injuryAmple historyPhysical examination : Head to toesComplete neurologic examinationAdjuncts to secondary survey : Image examinationReevaluation

ผู้(�บาดเจ็,บหลาย์ระบบถี(กน"าส$งโดย์บค์ลากรทิางการแพทิย์� /EMS ญาตุ� / เพ7�อน น"าส$ง

Trauma TeamT1 เป.นห�วัหน�าทิ�ม แพทิย์�และพย์าบาล ER : ATLS

แพทิย์�ศู�ลย์กรรมทิ��วัไปแพทิย์�ศู�ลย์กรรมประสาทิสมอง

ผู้$าตุ�ดด$วันเพ7�อช$วัย์ช�วั�ตุ

WARD/ICUแพทิย์�ศู�ลย์กรรมอนสาขาแพทิย์�อนสาขาอ7�นๆ

ALGORITHM LERDSIN TRAUMA MANAGEMENT

ATLSATLS

T1 = Staff ศู�ลย์กรรมทิ��วัไปอย์($เวัรประจ็"าโรงพย์าบาลตุลอด 24 ช��วัโมง

Discharge

Clinical Management Of Blast Injury

• Management of pulmonary PBI is the same as for pulmonary contusions

• Assume wheezing is due to pulmonary contusion ; despite a history of asthma.

• Patients with penetrating trauma between the nipples and scapulae there is a higher probability for injury to great vessels and mediastinal structures.1

• ECG should be performed for all chest pain

ล�กษณะอาการบาดเจ็,บทิ��ค์วัรส$งไปย์�งศู(นย์�อบ�ตุ�เหตุ

• สมองได�รื/บบ�ดเจ็�บ กิะโหล้กิยู่�บ แตำกิ มแผู้ล้ที่��มแที่ง แผู้ล้เปิ#ดที่�กิะโหล้กิศีรืษะ

• ที่รืวงอกิ ได�รื/บบ�ดเจ็�บที่�หล้อดเล้ อดแดงใหญ่� ปิอดช่�!� บ�ดเจ็�บที่�ห/วใจ็

• Unstable pelvic –ring disruption• Open fracture pelvic• Fracture pelvic :Hypovolumic shock • Crush injury

ล�กษณะอาการบาดเจ็,บทิ��ค์วัรส$งไปย์�งศู(นย์�อบ�ตุ�เหตุ

• บ�ดเจ็�บหล้�ยู่รืะบบ ที่�ศีรืษะ ใบหน่�� ที่รืวงอกิ แล้ะช่�องที่�อง เช่�งกิรื�น่ ม�กิกิว�� 2 แห�ง

• Burn> 10%• Age <5 ปิ5 , > 55 ปิ5

Pit falls / Key points

•กรณ�ทิ��เส�ย์เล7อดมาก ระย์ะเวัลาไปโรงพย์าบาลนานให�ห�ามเล7อดด�วัย์ Tuniquet / Combat Life Support

•ม�การขาดของส$วันใดของร$างกาย์ (Amputate) และ ไม$ม�ส�ญญาณช�พให�ถี7อวั$า เส�ย์ช�วั�ตุแล�วั•ถี�าไม$ม�ช�พจ็ร ไม$หาย์ใจ็ และม$านตุาขย์าย์ ให�ถี7อวั$าเส�ย์ช�วั�ตุแล�วั•ไม$ทิ"าการช$วัย์ฟื้;- นค์7นช�พ ณ จ็ดเก�ดเหตุ•ค์วัรจ็�ดการทิางเด�นหาย์ใจ็เทิ$าทิ��จ็"าเป.น และค์วัรตุร6งกระด(กส�นหล�งในทิ��เก�ดเหตุ

การด(แลผู้(�บาดเจ็,บหลาย์ราย์ในสถีานการณ�ฉุกเฉุ�น

นอกโรงพย์าบาล

Pit fall : กิ�รืปิรืะเม�น่ผู้��บ�ดเจ็�บ

- PE ไม$ละเอ�ย์ด วั�น�จ็ฉุ�ย์ผู้�ดพลาด ฟื้=งเส�ย์งปอดไม$ช�ดเจ็น GCS < 8 ใส$ ET เป.น Tension pneumothorax

-หล�งใส$ ET ไม$ฟื้=งปอดซี"-า one lung intubation

-GCS = 15 ละเลย์การด(ร(ม$านตุา-ผู้(�ป4วัย์เมาสรา บ$นแน$นหน�าอก กระส�บกระส$าย์ ค์�ดวั$าเมา-ไม$ป>องก�นการบาดเจ็,บทิ��ค์อหร7อตุร6งให�อย์($น��ง เพราะค์�ดวั$าผู้(�ป4วัย์ร(�ส6กตุ�วัและพ(ดได� (ย์กเวั�น Care under fired)

-ซี�กประวั�ตุ�ไม$ค์รอบค์ลม ไม$ถีามกลไกการบาดเจ็,บ และประวั�ตุ�สลบ-เห,น colostomy ค์�ดวั$าแผู้ลทิะลม�ล"าไส�ไหล

Pit fall : กิ�รืช่�วยู่เหล้ อ

-ผู้(�ป4วัย์ทิ��ไม$ร(�ส6กตุ�วั ม�อาการด�-นไปมาตุลอด จ็ะทิ"าให�แผู้ลทิ��ศู�รษะหลดง$าย์ ตุ�องพ�น EB ทิ��แผู้ลไวั�เสมอ-ระหวั$างใส$ ET ไม$ระวั�ง C-spine

-ไม$เป?ด IV ในผู้(�ป4วัย์ Fx. femur

-Splint ขา/ แขน ในทิ$าปกตุ�เสมอ-ผู้(�ป4วัย์ทิ��ม�กระด(กสะโพกและตุ�นขาห�ก ไม$ support ขาทิ�-ง 2 ข�างไวั�/ pelvic rap

-ผู้(�ป4วัย์อาจ็ shock หากปล$อย์ให�ม� external bleeding ทิ�� scalp หร7อเล7อดออกจ็ม(ก

Pit fall : รืะหว��งน่��ส�ง

-ผู้(�ป4วัย์ร(�ส6กตุ�วัด� ไม$ม�การประเม�นซี"-า-ขาดการด(แลอปกรณ�ทิ��ให�ก�บผู้(�ป4วัย์

-ให� oxygen mask อย์$างด� แตุ$ไม$ด(แล airway

-ข�อตุ$อ IV หลด load IV เตุ,มทิ�� BP ไม$ข6-น-Splint ด�วัย์ Vacuum เพ��ม pressure ทิ��บาดแผู้ล-ไม$ประเม�น pulse ทิ��ปลาย์เทิ�า-เช7�อใจ็ EKG monitor ขณะรถีเค์ล7�อน แตุ$ไม$ค์ล"า pulse

Pit fall : การเค์ล7�อนย์�าย์

-ผู้(�ป4วัย์ตุ�วัใหญ$ค์�ดวั$านอนเตุ,ม Stretcher ไม$ร�ด belts

-ด�ใจ็ทิ��ถี6งโรงพย์าบาล กางขา Stretcher ไม$เตุ,มทิ�� รถีหบ ย์บตุ�วั ผู้(�ป4วัย์ตุก

ED PIT FALL

• ค์วัามล$าช�าในการตุรวัจ็หาภาวัะตุกเล7อดในผู้(�ทิ��หมดสตุ�• การแปลผู้ลอาการของช$องทิ�องผู้�ดพลาด• การตุรวัจ็ไม$พบการบาดเจ็,บของด(โอด�น�ม• การตุรวัจ็ไม$พบการฉุ�กขาดของกระบ�งลม• การให�สารน"-ามากเก�น

การด(แลผู้(�ป4วัย์ใส$ทิ$อระบาย์ทิรวังอก (ICD)

ว�น่�จ็ฉั/ยู่กิ�รืบ�ดเจ็�บรื�วมไม�ได� ปิรืะเม�น่กิ�รืเสยู่เล้ อดตำ���ไปิพื้ล้�ดกิ�รืตำรืวจ็บ�ดแผู้ล้ที่�แอ�งฝ้5เยู่�บเคล้ �อน่ยู่��ยู่ล้งเตำยู่งไม�รืะว/ง ด7งผู้��ปิ8วยู่รืะหว��งล้งเตำยู่งที่�หอผู้��ปิ8วยู่ ค�ดว�� case น่��จ็ะเปิ9น่ของ surg. ที่��ให�delay fixationรื/ด หรื อ ผู้�กิ pelvic แน่�น่เกิ�น่ไปิ

Pitfall : Pelvis

Key points

• Air emboloism• Compartment Syndrome• Early and subsequent chest X-ray (CXR) • The combination of pulmonary infiltrates and

hypoxaemia defines pulmonary PBI. (gas exchange, using fewer tidal volume (TV) and pressure changes )

Key points

• Fowler or Trendelenburg positioning may increase the risk of cerebral or coronary AAE.

• Massive haemoptysis may occur with significant contusion

การด(แลทิ��ถี(กตุ�องตุามหล�กการด(แลผู้(�บาดเจ็,บข�-นส(งสากล (ATLS & PHTLS)ม�เทิค์น�ค์ในการด(แลผู้(�บาดเจ็,บ ใช�เวัลาในการด(แลในทิ��เก�ดเหตุไม$นาน ไม$เก�ดค์วัามเส��ย์งตุ$อผู้(�บาดเจ็,บและทิ�มทิ��ไปช$วัย์เหล7อ

สรป