Management  of  a  Muscle  Tear  

 Cameron  Bulluss  –  Advanced  Physiotherapy  Warners  Bay  www.advancedphysio.com.au  

Summary  •  This  presenta<on  is  an  internal  document  designed  to  educate  Sports  Physiotherapists  on  the  current  best  prac<ce  for  muscle  tear  management.    

•  The  presenter  is  a  Physiotherapist  located  in  Newcastle  NSW  and  has  treated  pa<ents  at  Olympic  level,  na<onal  and  interna<onal  level  

•  His  team  consists  of  8  sports  physiotherapists,  3  of  whom  are  formally  <tled  (APA)  

•  Muscle  tears  are  extremely  common  and  are  oKen  recurrent.  They  are  not  as  simple  as  we  used  to  think  and  the  advent  of  beMer  imaging  has  proven  that  the  site,  size  and  loca<on  of  the  tear,  together  with  the  presence  or  otherwise  of  the  tendon  is  crucial  informa<on  especially  for  elite  or  professional  athletes,  who  need  accurate  informa<on  about  return  to  play.  Tradi<onal  treatments  of  electrotherapy  are  simply  placebos.  The  challenge  ahead  is  to  op<mise  treatments  for  the  various  diagnos<c  categories.    

Muscle  Tears  •  Most  common  spor<ng  injury  •  31%  of  all  injuries  in  elite  football  

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

35  

40  

Hamstring   Adductors   Quadriceps   Calf   Upper  limb  

Frequency/muscle  %  

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

Muscle  Injury   ACL  rupture  

Frequency/season  

Challenges  Re-­‐injury  Rate  is  high  •  Common  up  to  16%  of  muscle  tears  will  reoccur  with  the  season  

•  Recovery  <me  of  these  is  30%  longer  than  ini<al  injury  •  Previous  hamstring  strain  has  4x  increased  risk  of  delayed  return  to  sport  (Warren  et  al  2010)  

•  Not  all  muscle  tears  are  as  simple  as  we  used  to  think  •  Op<mal  management  of  the  different  types  has  not  been  established  

•  Clinical  tes<ng  does  not  always  predict  outcome  •  Predic<ng  recovery  <me  is  difficult  

Case  Study  24  year  old  soccer  player  presents  with  anterior  thigh  pain  following  a  kicking  a  ball  over  the  weekend.  Unable  to  con<nue  to  play,  Clinical  assessment  shows  local  tenderness  mid  thigh,  swelling,  antalgic  gait.  Grand  final  in  2  weeks.  

Question  1    What  is  the  ini<al  advice  regarding  •  Weight-­‐bearing  •  Ice,  compression  and  eleva<on  •  Medica<on  •  Referral  on    

•  Imaging?  •  sports  physician?  •  orthopaedic  surgeon?  •  Physio?  

Referral  on  •  Imaging?  •  This  has  some  value  •  MRI  probably  beMer  than  ultrasound  •  The  loca<on  of  the  tear  and    •  To  a  lesser  extend  the  size  of  the  tear  and  •  Presence  or  otherwise  of  a  central  tendon  injury  is  good  to  know  

•  Sports  physician?  •  Orthopaedic  surgeon?  •  Physio?  

Referral  on  •  Sports  Physician  •  Perhaps  to  assist  with  imaging  referral  •  Physios  can  refer  for  MRI  and  Ultrasound  but  need  interpre<ve  skills  •  These  are  not  taught  at  undergraduate  level  

•  Orthopaedic  surgeon?  •  As  per  Sports  Physician  •  Would  need  a  special  interest  in  this  area  to  be  involved  as  the  injury  is  

generally  non-­‐operable  

•  Physio?  •  Choose  wisely  •  Post-­‐graduate  (or  Titled)  sports  or  musculoskeletal  is  preferable  •  They  must  have  access  to  equipment  to  test  muscle  func<on  and  an  

exercise  space  with  equipment  for  rehabilita<on  •  Small  clinic  with  curtains  and  no  gym  can’t  do  this  

Question  2    What  to  expect  from  the  physio?  •  Electrotherapy  e.g.  Ultrasound,  laser,  interferen<al  -­‐  NO  •  Dry  needling  –  NO,  this  is  contraindicated  •  Progressive  exercise  aKer  a  period  of  acute  care  –  YES  •  Op<mal  programming  has  s<ll  not  been  established  

Question  3  Is  imaging  useful  to  us?    

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

100  

MRI  normal   1  joint  muscle   2  joint  muscle   muscle  around  central  tendon  

Central  tendon  injury    

Mean  Days  to  return  to  play  (add  30%  for  recurrent  injury)  

18%  

Hamstrings  Central  Tendon  -­‐18%  of  all  hamstring  tears  

Tendon  of  Indirect  Head  of  Rectus  Femoris  (central  tendon)  

Lack  of  information    •  Most  of  literature  assumes  that  all  “muscle  tear”  presenta<ons  are  ubiquitous  

•  Informa<on  regarding  muscle  around  central  tendon  from  Tom  Cross  found  in  powerpoints  on  web  

•  Central  tendon  of  hamstring  concept  appears  to  be  valid  but  I  could  only  find  one  good  study  

Central  tendon  

Central  tendon  

Question  4  •  The  pa<ent  can  not  afford  Physio  –  what  then?  

 

Question  5.  Can  he  play  in  the  grand  Jinal?  

With  MRI  Informa<on  •  If  central  tendon  or  muscle  around  the  central  tendon  is  injured  =  no  

•  Otherwise  a  good  chance  If  no  MRI  •  Assess  for  single  or  mul<ple  joint  muscle  •  If  single  joint  =  good  chance  •  If  mul<ple  joint  muscle  possibly,  should  be  clearer  aKer  a  1  week  review.  Poor  response  to  rehabilita<on  =  suspect  muscle  around  central  tendon  or  central  tendon  injury  

Question  6.    If  MRI  is  negative  does  this  mean  it  is  not  a  muscle  tear?  

•  Unknown    •  MRI  nega<ve  muscle  disorders  are  responsible  for  50%  of  <me  lost  

•  Can  imaging  be  done  too  early?  •  Could  other  pain  generators  be  possible  e.g.  Femoral  nerve?    

Question  7.  What  terminology  or  grading  systems  do  we  use  

•  No  good  consensus  recommenda<ons  •  Pulled  muscle  is  a  lay  term  •  Strain  is  a  biomechanical  term  •  Tear  is  not  always  supported  by  imaging  •  ?  Func<onal  muscle  disorder  =  clinical  muscle  injury  but  nega<ve  imaging  

•  Structural  muscle  disorder  =  clinical  muscle  injury  plus  posi<ve  imaging  

•  Grading  systems  of  limited  use    

References  •  Ahmad,  C.  S.,  Redler,  L.  H.,  Ciccom,  M.  G.,  Maffulli,  N.,  Longo,  U.  G.,  &  Bradley,  J.  (2013).  Evalua<on  and  Management  of  Hamstring  

Injuries.  Am  J  Sports  Med.  doi:  10.1177/0363546513487063  •  Askling,  C.  M.,  Nilsson,  J.,  &  Thorstensson,  A.  (2010).  A  new  hamstring  test  to  complement  the  common  clinical  examina<on  before  

return  to  sport  aKer  injury.  Knee  Surg  Sports  Traumatol  Arthrosc,  18(12),  1798-­‐1803.  doi:  10.1007/s00167-­‐010-­‐1265-­‐3  •  Askling,  C.  M.,  Malliaropoulos,  N.,  &  Karlsson,  J.  (2012).  High-­‐speed  running  type  or  stretching-­‐type  of  hamstring  injuries  makes  a  

difference  to  treatment  and  prognosis.  Br  J  Sports  Med,  46(2),  86-­‐87.  doi:  10.1136/bjsports-­‐2011-­‐090534  •  Askling,  C.  M.,  Tengvar,  M.,  &  Thorstensson,  A.  (2013).  Acute  hamstring  injuries  in  Swedish  elite  football:  a  prospec<ve  randomised  

controlled  clinical  trial  comparing  two  rehabilita<on  protocols.  Br  J  Sports  Med.  doi:  10.1136/bjsports-­‐2013-­‐092165  •  Brukner,  P.,  Nealon,  A.,  Morgan,  C.,  Burgess,  D.,  &  Dunn,  A.  (2013).  Recurrent  hamstring  muscle  injury:  applying  the  limited  

evidence  in  the  professional  football  semng  with  a  seven-­‐point  programme.  Br  J  Sports  Med.  doi:  10.1136/bjsports-­‐2012-­‐091400  •  Crossman,  J.  (1997).  Psychological  rehabilita<on  from  sports  injuries.  Sports  Med,  23(5),  333-­‐339.    •  Crisco,  J.  J.,  Jokl,  P.,  Heinen,  G.  T.,  Connell,  M.  D.,  &  Panjabi,  M.  M.  (1994).  A  Muscle  Contusion  Injury  Model:  Biomechanics,  

Physiology,  and  Histology.  Am  J  Sports  Med,  22(5),  702-­‐710.  doi:  10.1177/036354659402200521  •  Folland,  J.  P.,  &  Williams,  A.  G.  (2007).  The  adapta<ons  to  strength  training  :  morphological  and  neurological  contribu<ons  to  

increased  strength.  Sports  Med,  37(2),  145-­‐168.    •  Freckleton,  G.,  Cook,  J.,  &  Pizzari,  T.  (2013).  The  predic<ve  validity  of  a  single  leg  bridge  test  for  hamstring  injuries  in  Australian  

Rules  Football  Players.  Br  J  Sports  Med.  doi:  10.1136/bjsports-­‐2013-­‐092356  •  Gabriel,  D.  A.,  Kamen,  G.,  &  Frost,  G.  (2006).  Neural  adapta<ons  to  resis<ve  exercise:  mechanisms  and  recommenda<ons  for  

training  prac<ces.  Sports  Med,  36(2),  133-­‐149.    •  Heiderscheit,  B.  C.,  Sherry,  M.  A.,  Silder,  A.,  Chumanov,  E.  S.,  &  Thelen,  D.  G.  (2010).  Hamstring  strain  injuries:  recommenda<ons  

for  diagnosis,  rehabilita<on,  and  injury  preven<on.  J  Orthop  Sports  Phys  Ther,  40(2),  67-­‐81.  doi:  10.2519/jospt.2010.3047  •  Huard,  J.,  Li,  Y.,  &  Fu,  F.  H.  (2002).  Muscle  injuries  and  repair:  current  trends  in  research.  Journal  of  Bone  &  Joint  Surgery  -­‐  American  

Volume,  84-­‐A(5),  822-­‐832.    •  Hurme,  T.,  Kalimo,  H.,  Lehto,  M.,  &  Jarvinen,  M.  (1991).  Healing  of  skeletal  muscle  injury:  an  ultrastructural  and  

immunohistochemical  study.  Med  Sci  Sports  Exerc,  23(7),  801-­‐810.    •  Jarvinen,  T.  A.,  Jarvinen,  T.  L.,  Kaariainen,  M.,  Kalimo,  H.,  &  Jarvinen,  M.  (2005).  Muscle  injuries:  biology  and  treatment.  Am  J  Sports  

Med,  33(5),  745-­‐764.  doi:  10.1177/0363546505274714  •  Khan,  K.  M.,  &  ScoM,  A.  (2009).  Mechanotherapy:  how  physical  therapists'  prescrip<on  of  exercise  promotes  <ssue  repair.  Br  J  

Sports  Med,  43(4),  247-­‐252.  doi:  10.1136/bjsm.2008.054239  

References  •  Kraemer,  W.  J.,  Ratamess,  N.,  Fry,  A.  C.,  TripleM-­‐McBride,  T.,  Koziris,  L.  P.,  Bauer,  J.  A.,  .  .  .  Fleck,  S.  J.  (2000).  Influence  of  Resistance  

Training  Volume  and  Periodiza<on  on  Physiological  and  Performance  Adapta<ons  in  Collegiate  Women  Tennis  Players.  Am  J  Sports  Med,  28(5),  626-­‐633.  

•  O'Sullivan,  K.,  McAuliffe,  S.,  &  Deburca,  N.  (2012).  The  effects  of  eccentric  training  on  lower  limb  flexibility:  a  systema<c  review.  Br  J  Sports  Med,  46(12),  838-­‐845.  doi:  10.1136/bjsports-­‐2011-­‐090835  

•  Orchard,  J.,  Best,  T.  M.,  &  Verrall,  G.  M.  (2005).  Return  to  play  following  muscle  strains.  Clin  J  Sport  Med,  15(6),  436-­‐441.    •  Orchard,  J.  W.,  Best,  T.  M.,  Mueller-­‐Wohlfahrt,  H.  W.,  Hunter,  G.,  Hamilton,  B.  H.,  Webborn,  N.,  .  .  .  Glasgow,  P.  (2008).  The  early  

management  of  muscle  strains  in  the  elite  athlete:  best  prac<ce  in  a  world  with  a  limited  evidence  basis.  Br  J  Sports  Med,  42(3),  158-­‐159.  doi:  10.1136/bjsm.2008.046722  

•  Sherry,  M.  A.,  &  Best,  T.  M.  (2004).  A  comparison  of  2  rehabilita<on  programs  in  the  treatment  of  acute  hamstring  strains.  J  Orthop  Sports  Phys  Ther,  34(3),  116-­‐125.    

•  Smith,  A.  M.  (1996).  Psychological  impact  of  injuries  in  athletes.  Sports  Med,  22(6),  391-­‐405.  •  Spencer,  M.,  Lawrence,  S.,  Rechichi,  C.,  Bishop,  D.,  Dawson,  B.,  &  Goodman,  C.  (2004).  Time-­‐mo<on  analysis  of  elite  field  hockey,  with  

special  reference  to  repeated-­‐sprint  ac<vity.  J  Sports  Sci,  22(9),  843-­‐850.  doi:  10.1080/02640410410001716715  •  Szlezak,  A.  M.,  Georgilopoulos,  P.,  Bullock-­‐Saxton,  J.  E.,  &  Steele,  M.  C.  (2011).  The  immediate  effect  of  unilateral  lumbar  Z-­‐joint  

mobilisa<on  on  posterior  chain  neurodynamics:  a  randomised  controlled  study.  Man  Ther,  16(6),  609-­‐613.  doi:  10.1016/j.math.2011.06.004  

•  Taylor,  D.  C.,  Dalton,  J.,  J.D,  Seaber,  A.  V.,  &  GarreM,  J.,  W.E  (1993).  Experimental  muscle  strain  injury.  Early  func<onal  and  structural  deficits  and  the  increased  risk  for  reinjury.  The  American  Journal  of  Sports  Medicine,  21(2),  190-­‐194.  

•  Tidball,  J.  G.  (1995).  Inflammatory  cell  response  to  acute  muscle  injury.  Med  Sci  Sports  Exerc,  27(7),  1022-­‐1032.  •  Thorborg,  K.  (2012).  Why  hamstring  eccentrics  are  hamstring  essen<als.  Br  J  Sports  Med,  46(7),  463-­‐465.  doi:  10.1136/

bjsports-­‐2011-­‐090962  •  Toumi,  H.,  &  Best,  T.  M.  (2003).  The  inflammatory  response:  friend  or  enemy  for  muscle  injury?  Br  J  Sports  Med,  37(4),  284-­‐286.    •  Toumi,  H.,  F'Guyer,  S.,  &  Best,  T.  M.  (2006).  The  role  of  neutrophils  in  injury  and  repair  following  muscle  stretch.  J  Anat,  208(4),  459-­‐470.  

doi:  10.1111/j.1469-­‐7580.2006.00543.x  •  Verrall,  G.  M.,  Slavo<nek,  J.  P.,  &  Barnes,  P.  G.  (2005).  The  effect  of  sports  specific  training  on  reducing  the  incidence  of  hamstring  injuries  

in  professional  Australian  Rules  football  players.  Br  J  Sports  Med,  39(6),  363-­‐368.  doi:  10.1136/bjsm.2005.018697  •  Warren,  P.,  Gabbe,  B.  J.,  Schneider-­‐Kolsky,  M.,  &  Bennell,  K.  L.  (2010).  Clinical  predictors  of  <me  to  return  to  compe<<on  and  of  

recurrence  following  hamstring  strain  in  elite  Australian  footballers.  Br  J  Sports  Med,  44(6),  415-­‐419.  doi:  10.1136/bjsm.2008.048181