MUTISMO SELECTIVO.

El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.

El mutismo selectivo es descrito dentro de los trastornos de inicio en la infancia y la Adolescencia, como un trastorno en el cual la persona parece mudo ante situaciones sociales o cuando se espera que hablen, pero son perfectamente capaces de hablar y de comprender el lenguaje. Funcionan normalmente en otras áreas de comportamiento y aprendizaje, aunque se privan severamente de participar en actividades de grupo. Es como una forma extrema de timidez, pero la intensidad y duración la distingue. Como ejemplo, un niño puede pasar completamente callado en la escuela, por años, pero habla libremente o excesivamente en casa.

Este desorden no se considera como un desorden de comunicación, en que la mayoría de las personas se comunica a través de expresiones faciales, gestos, etc. En algunos casos, el mutismo selectivo es un síntoma de un desorden de desarrollo o un desorden psicótico.

Hay que realizar diagnóstico diferencial con Autismo o síndrome de Asperger. La diferencia fundamental es que en estos dos trastornos el individuo no habla independientemente del contexto, ya que está gravemente alterada la comunicación y la interacción social.

El mutismo selectivo se define por:

Una persistente negación a hablar en determinadas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras.

Pérdida del lenguaje, el cual interfiere en su educación o en su trabajo. El silencio es de al menos un mes de duración después de haber

empezado el curso escolar.

La negación a hablar no es debida a una falta de conocimientos del lenguaje en esas situaciones

Esta alteración no es debida a un Trastorno en la Comunicación, un Trastorno Psicótico o un Trastorno Generalizado del Desarrollo.

Delimitación del concepto de mutismo selectivo:

Se sabe la gran variabilidad que los niños con este problema, pueden presentar en sus interacciones sociales; algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, es un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectación social.

Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:

Criterios DSM-IV-TR:

a) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.

b) La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social.

c) La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela).

d) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social.

e) La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Características generales del trastorno:

Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.

Igualmente, una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares, pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan, circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

CAUSAS

No se han establecidos las causas del todo pero, se cree puede tener causa en hechos (reales o imaginados) ocurridos a principios de la infancia. También hay evidencia de que existe un componente hereditario y que también es más común en mujeres que en hombres.

El mutismo selectivo es más común en niños menores de cinco años y su causa o causas se desconocen. La mayoría de los expertos creen que los niños con esta afección heredan una tendencia a ser ansiosos e inhibidos. La mayoría de estos niños tienen cierta forma de fobia social extrema.

Los padres con frecuencia piensan que el niño está rehusándose a hablar, pero generalmente el niño en realidad es incapaz de hablar en ciertos escenarios.

Algunos niños afectados tienen una historia familiar de mutismo selectivo, timidez extrema o trastornos de ansiedad, lo cual puede aumentar el riesgo de sufrir problemas similares.

Este síndrome no es lo mismo que mutismo, en el cual los niños nunca hablan. En el caso del mutismo selectivo, el niño tiene la capacidad tanto de entender como de hablar, pero es incapaz de hablar en ciertos contextos o ambientes.

Modelos explicativos

Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuación.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.

Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.

Variables ambientales

Contexto familiar

- Modelado y transmisión de información, presencia de modelos que evitan hablar con personas ajenas al ámbito íntimo, dar instrucciones para evitar hablar con extraños, o contar sucesos en éste comportamiento ha tenido consecuencias muy negativas.

- Estilo educativo que refuerce las conductas de evitación o escape de las situaciones en que el niño se ve obligado a hablar con extraños, o se proporcionan estímulos negativos al niño cuando lo hace.

Otras variables

- Aislamiento social de la familia, trastornos de conducta y personalidad en el padre o la madre, bilingüismo, discusiones y peleas familiares, abusos, etc.

Contexto educativo:

- Déficit o inadecuación del entrenamiento de los profesionales- Estilo educativo

Otros contextos

- Inmigración- Hospitalización- estrés medioambiental general

Mantenimiento:

Aislamiento social Uso de sistemas de comunicación alternativos Refuerzo de las conductas de evitación o escape (atención de los adultos,

exención de tareas no agradables, facilidades en la ejecución de otras, adivinación de necesidades)

Variables cognitivas (evaluación de las situaciones de interacción oral, recuerdos de situaciones pasadas, etc.)

Variables psicofisiolóficas (asociación repetida de sensaciones físicas de ansiedad con las situaciones de interacción oral con/ante extraños)

SINTOMAS

Excesiva sensibilidad. Bajo rendimiento escolar o absentismo por miedos (a los examenes, al

grupo social, al profesor, a los refuerzos negativos, cuando se esfuerza por complacer.

Cierto egoísmo Dificultades para separarse de la madre. Rechazo social. Conductas retraídas o agresivas. Timidez excesiva por uno de estos tres factores; Escasa habilidad social,

angustia ante contactos sociales o prejuicios negativos. Expresión gestual exagerada. Ansiedad o ciclos ansiosos Los niños que padecen este trastorno tienen preservada la comprensión y

los esquemas del lenguaje son normales. Pero hablan con monosílabos o gestos. Sin embargo, estos mismos niños pueden hablar con personas o amigos seleccionados

EPIDEMIOLOGIA

El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total.

La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a 1). Estas diferencias se explicarían, dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.

ASPECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS:

Negativos:

Encuentran difícil tener contacto visual. Con frecuencia no sonríen y tienen expresiones vacías. No pueden manejar situaciones donde se espera que hablen normalmente,

como saludar, despedirse o agradecer. Tienden a preocuparse más de las cosas que el resto de las personas. Pueden ser muy sensibles a la luz, ruido y al gentío.

Encuentran difícil hablar sobre sí mismos o expresar sus sentimientos. Se mueven de manera rígida y torpe Tienen sensaciones de cerrarse, huir o suicidas Positivos:

Positivos:

Perciben más fácilmente que otras personas los pensamientos y emociones de los demás (empatía).

Tienen gran poder de concentración y de percepción. Algunos llegan a ser muy intuitivos (relacionado con la empatía), son muy

curiosos. Con frecuencia tienen un buen sentido de lo que es correcto, incorrecto y

justo.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:

La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Se necesitará información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.

Se deben aplicar pruebas que den una valoración de su nivel cognitivo. Se pueden utilizar, según edad, las pruebas no verbales y también, matrices progresivas.

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).

En el BASC, los niños con mutismo selectivo suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO:

El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:

a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.

b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.

c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.

Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.

Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:

Terapia de comportamiento: Psicoeducación

Se requiere una valoración detallada acerca de la historia psicosocial y del desarrollo del niño, recogida a través de las entrevistas con los padres o cuidadores y con las personas que están en contacto con él, como los profesores, los familiares y otras personas cercanas. Todo ello nos permite tener una idea de cómo se ha desarrollado el niño y de cómo le podemos ayudar a afrontar sus problemas intentando modificar su reacción hacia ellos. Se proporcionará una descripción de los objetivos del tratamiento y las pautas terapéuticas con la finalidad de conseguir la colaboración de todos. Los cuidadores tendrán un papel activo, reforzando el cambio y apoyando su continuidad. A los niños se les informará de que ellos serán requeridos para que de manera gradual vayan hablando con familiares en presencia de otras personas y posteriormente hablen a estas personas. El uso de recompensas y penalizaciones será utilizado para motivar el cambio.

Técnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudar (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.).

Este tratamiento incluye varios métodos para reducir la ansiedad. La medicación, puede reducir la ansiedad a través de cambios en las sustancias químicas dentro del cerebro. También se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en la relajación muscular profunda. Este entrenamiento será llevado a cabo en presencia de los padres u otros familiares para incrementar la confianza del niño. El niño solo tendrá que escuchar durante estas sesiones. La relajación muscular será enseñada y practicada, guiando al niño a hacerla mediante la respiración profunda. En casa realizará la relajación mediante las instrucciones en casete, el niño lo practicará dos veces al día por varias semanas, con la finalidad de que el mismo pueda relajarse con facilidad.

Exposición graduada a las situaciones temidas

La exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con situaciones que producen ansiedad. Para el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente. La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse, se le pondrá en una situación en la cual habla con

tranquilidad, y de una forma gradual se le irán introduciendo personas dentro de esta situación mientras continúa hablando. Por ejemplo, se graba la conversación cuando los padres están jugando, dibujando y hablando con su hijo en la oficina del terapeuta. Los padres fueron instruidos, previamente, para hacer preguntas y discutir actividades con el niño. En este momento, el terapeuta no está presente, por lo que el niño habla cómodamente en este entorno. Después, los padres, el niño y el terapeuta escuchan la conversación llevada a cabo previamente cuando no estaba el terapeuta. Luego, se vuelve a dejar que los padres y el niño continúen hablando con la puerta abierta y el terapeuta se coloca en la puerta. Posteriormente, el terapeuta, de manera gradual, se va ir introduciendo en la habitación y de forma progresiva va a establecer contacto visual con el niño, mientras el niño continúa hablando con los padres. Gradualmente, el terapeuta participará en la conversación. Una vez que el niño habla con el terapeuta, los padres se irán alejando de manera progresiva hasta que abandonan la habitación mientras el niño habla con el terapeuta. Cada uno de estos pasos es facilitado por el uso de recompensas cada vez que el niño habla en una nueva situación. El paso a una nueva situación es llevada a cabo siempre que el niño ha realizado cómodamente la situación previa.

Los pasos descritos previamente para romper el círculo del silencio son difíciles de alcanzar, se requerirán varias sesiones para llevar a cabo los diferentes procedimientos. Una vez que el niño habla con el terapeuta, se realizará un plan para generalizarlo a otras personas y a otros ambientes. Otras personas se irán añadiendo a las siguientes reuniones, incluyendo al profesor y otras personas que trabajan en el colegio. Al principio, se requerirá que el niño hable con el profesor a solas, cuando otros niños no están presentes. Pero posteriormente, otros niños se añadirán a la situación, aumentando el número de niños presentes de manera gradual. El objetivo final es que el niño pueda contestar preguntas al profesor y entablar conversaciones con sus compañeros de clase. Se promoverá la generalización de esta situación fuera del colegio, asignando a los padres la tarea de hacer hablar al niño con otros niños y con adultos tanto dentro como fuera de casa. Se planeará con los padres situaciones en las cuales el niño tendrá que hablar con ellos mientras gradualmente se van incorporando otras personas.

La exposición gradual ha fracasado en algunos casos en los que el niño no ha podido afrontar la mayoría de las situaciones incluso en condiciones confortables. En estos casos, se requerirán sesiones más extensas cuyo objetivo será que el niño deba cooperar a hablar brevemente antes de que pueda abandonar la clínica. Algunas de estas sesiones han requerido horas, pero se han seguido de resultados exitosos en la mayoría de los casos.

Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.

Modificación de conducta

El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.

Todos los pasos realizados en la exposición gradual deberían llevarse a cabo junto con un programa de reforzamiento. Las alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento son obtenidas como recompensa para motivar al niño a afrontar su elevado nivel de ansiedad experimentada. Los padres deberían participar en la administración de recompensas, para que el niño perciba que la familia está deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás.

Automodelado y utilización de grabaciones de audio y video

El auto modelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.

Se ha observado que puede ser útil manejar las cintas, tanto de audio como de video, en las que habla el niño. Esto sirve para que otros niños vean que puede hablar, disminuyendo la ansiedad asociada al niño al ser observado por los otros niños, y disipando los miedos que el niño percibirá negativamente si le oyen o le

ven hablar. El objetivo es que este método sea extendido desde el ambiente terapéutico al ambiente escolar.

En el automodelado se han descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.

Esta técnica persigue dos objetivos:

1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.

2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.

Reestructuración Cognitiva

Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.

Terapia con fármacos

Durante varios años se han utilizado un grupo de medicación psicotropa con éxitos limitados, hasta la aparición de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Los ISRS incrementan la influencia de la serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia que está descendida en los niños y adultos que reaccionan con ansiedad y que tienen trastornos de ansiedad. Cuando la influencia de la ansiedad se incrementa, la gente refiere que ellos pueden controlar sus reacciones de ansiedad y sus pensamientos sobre las preocupaciones. En el tratamiento del mutismo selectivo, se usan varios ISRS, como la sertralina, fluvoxamina y fenelcina, que producen un incremento en el número de situaciones en las que el niño habla.

Puede producir una mejora, pero no siempre en la función del lenguaje, la cual es una habilidad para hablar en casi todos los ambientes en los cuales esto es

apropiado y requerido. Se han observado buenos resultados en la función del lenguaje cuando la terapia de conducta se apoya con la medicación. También se ha observado que la terapia de conducta, cuando se asocia a medicación, permite eliminar la medicación cuando el niño va hablando cada vez en más ambientes..

Externalización del trastorno

Una vez que ellos empiezan a hacer progresos, muchos niños se muestran entusiasmados y con interés por seguir mejorando. Hay que ayudar a continuar con la motivación una vez que el niño ha empezado a hablar al terapeuta, esto es importante para que el niño considere que el trastorno es independiente de ellos. Ellos han comentado que el mutismo les manda mensajes para que estén cayados. Se les propondrá que perciban el trastorno como algo malo y peligroso. Dándole atribuciones negativas. Según va progresando la terapia, se va preguntado al niño acerca de cómo han sido completadas las tareas y si el trastorno está ganando. Este método añade un elemento importante de motivación al tratamiento y probablemente ayuda a los niños a ganar control sobre el trastorno y esto modifica su manera de reaccionar. En concreto, los niños oposicionistas se manifiestan en contra del trastorno en vez de contra las personas que hablan.

Tratamiento cuando no habla con nadie en ninguna situación:

Moldeamiento de la conducta hasta que se inicie el habla ante alguna persona del entorno íntimo del niño

Modelado de la conducta Coste de respuesta Muestreo de refuerzos

Tratamiento cuando habla con alguien en alguna situación:

Desvanecimiento estimular ante nuevas personas y/o nuevas situaciones Desvanecimiento estimular ante nuevas personas en distintas situaciones Control de contingencias Exposición gradual Automodelado filmado Automodelado filmado "trucado" Programas de refuerzo, hasta el mantenimiento por el refuerzo natural.

Aplicación de técnicas:

La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.

El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen.

El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.

Efectividad en el Tratamiento y Expectativas Futuras

Aunque es poco frecuente, el mutismo selectivo requiere cuidadosa atención por su persistencia y su impacto en la vida del niño. La terapia de conducta, el uso de medicación y su combinación son los tratamientos utilizados en la actualidad para este trastorno. Con la publicación de estudio de casos y controles con adecuados diseños científicos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el mutismo selectivo. Aunque todavía se requieren más estudios científicos para poder afirmar que se tiene una curación definitiva, pero las expectativas son mucho mejores que hace cinco años.

Sugerencias para su atención

Utilice comunicación alternativa (Escritura o Dibujos). Son muy creativos. Observe y tenga presente sus intereses. No se desespere por que no hable, suelen percibirlo con facilidad, más que

otras personas. Evite calificaciones respecto a su retraimiento, del mismo modo si se las

hacen a él ("este niño no habla", "¿te mordió la lengua el gato?"). Sólo agravará la situación.