myomectomie hysteroscopique m.bailleux des 4ème année
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MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE
M.BAILLEUX
DES 4ème année
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BILAN D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX
• Échographie pelvienne:- Diamètre du myome- Distance bord externe / séreuse- Vascularisation ( Doppler )- Autres myomes
• Hystéroscopie diagnostique en 1ère partie de cycle
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INDICATIONS DE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE
• Méno-métrorragies
• Infertilité
• FCS répétées
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INDICATION DE RESECTION D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX
« La résection hystéroscopique des myomes et polypes sous muqueux est recommandée (grade B) si les critères de taille < 4 cm et de développement majoritairement intracavitaire sont respectés (grade C) soit une extension interstitielle limitée = distance bord externe / séreuse > 5mm »
» RPC CNGOF Prise en charge couple infertile décembre 2010.
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CLASSIFICATION DES MYOMES SOUS-MUQUEUX Classification Société Européenne d’Hystéroscopie
• Type 0 : Fibrome sous-muqueux pédiculé sans extension intra-murale
• Type 1 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle < 50%
• Type 2 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle > 50%
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Nouvelle classification STEPW 2011
S: size, taille à l’échographie
T: topographie (1/3 inférieur, moyen ou supérieur)
E: extension du fibrome
(1/3, 2/3 ou plus
de la cavité utérine)
P: pénétration
interstitielle
W: wall, distance
de la séreuse utérine
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TRAITEMENT DES MYOMES
1) Traitement médical: Analogues de la GnRH – Enantone, Décapeptyl– À débuter 3 mois en pré-opératoire– Réduit la vascularisation des fibromes et l’épaisseur
de l’endomètre – Corrige l’anémie (Hb < 8g/dL)– Réduction volumétrique variable de 17 à 46% (pas
d’intérêt si < 3cm)– Efficacité maximale obtenue après 6-8 semaines de
traitement (au delà, pas de bénéfice)
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2) Embolisation
3) Ultrasons – Destruction par thermocoagulation (IRM ou écho)
4) Techniques chirurgicales– Hystérectomie– Conservatrice: myomectomie
• Hystéroscopie• Coelioscopie• Voie vaginale• Laparotomie
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BILAN PRE-OPERATOIRE
• BhCG• NFS, fer sérique et ferritinémie
– Recharge en fer et correction de l’anémie nécessaires
• Faisabilité technique– Classification STPEW– Echographie pelvienne: mur postérieur de sécurité > 5 mm– Hystéroscopie diagnostique
• Nombre de fibromes• Taille• Grade
– Hystérosonographie – IRM
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INTERVENTION: HSC opératoire
• Préparation cervicale par du CYTOTEC (2cp en intravaginal 2h avant)
• Energie et milieu de distension:– Monopolaire:
• Durée d’intervention limitée < 45min• Glycolle < 6L, Bilan E/S < 500mL• Arc électrique
– Bipolaire:• Intervention plus longue• Sérum physiologique• Pas d’arc électrique
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• Système d’irrigation et aspiration continue
• Diamètre: 7-9 mm
• Anses de résection
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TEMPS OPERATOIRES
• Installation, désinfection• Sondage évacuateur• Antibioprophylaxie• Dilatation cervicale
jusqu’à 9-10 mm• Introduction de l’optique
– Introduction de l’optique sous contrôle de la vue
– Bilan lésionnel: défilé cervico-utérin
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TECHNIQUE OPERATOIRE
• Résection de la portion intracavitaire +/- interstitielle:– Toujours d’arrière en avant – Repérer zone de jonction fibrome/myomètre– Si pédiculé
• Petite taille: section de la base puis coagulation• Grande taille: résection en copeaux
– Si sessile• Résection en copeaux
• Coagulation à l’anse ou à la boule• Si pas de désir de grossesse associer une
endométrectomie
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RESECTION EN 2 TEMPS
• Indications : – Résection incomplète d’un myome sous muqueux et
interstitiel– Multiples myomes sous muqueux
• HSC diagnostique et échographie 1 à 2 mois après l’intervention initiale
• 2ème temps de résection environ 2 mois plus tard
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COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES (1 à 5%)
• Troubles hydroélectrolytiques: hyponatrémie par résorption du glycocolle
• Perforation utérine et risque de rupture utérine en cours de grossesse
• Hémorragie• Endométrite• Traumatisme cervical• Synéchies (10%)
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VISITE POST-OPERATOIRE
• Résultat sur les saignements
• Hystéroscopie diagnostique à 2 mois– Synéchies– Intérêt de compléter la résection
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DEVENIR sur la fertilité
Type du myome Nb de cas
Nb de grossesses
Nb d’accouchements à terme
Type 0 14 8 ( 57.1) 5 ( 35.7)
Type I 7 3 ( 42.8) 2 ( 28.5 )
Type II 4 1 ( 25) 1 ( 25 )
Type II ( contrôle) 8 4 (50.0) 3 ( 37.5 )
S. Ionnis 2006