n 136-185:rekommenderade lakemedel 16-02-23 10.31 sida 136–rebro läns landsting... ·...

136

N Nervsystemet

N02 Analgetika

All smärtbehandling bör relateras till smärtans patofysiologiska uppkomstmeka-nismer och inte som hittills varit vanligt till diagnos (t ex cancer-, icke-cancerrela-terad) och tidsförhållanden (akut, långvarig).

Principerna för smärtbehandling kan beskrivas under tre rubriker: • eliminera eller minska det som utlöser den perifera retningen av nociceptorn• förändra den centrala perceptionen av smärtan• förändra eller blockera transmissionen av smärtimpulsen från periferin till det• centrala nervsystemet

Smärtan kan uppstå perifert genom retning av de sk nociceptorerna, nociceptivsmärta. Nociceptorerna utgör fritt liggande nervändslut. Smärtimpulsen leds där-efter genom olika nervtrådar via bakhornet till centrala nervsystemet. Först närimpulsen nått cortex uppstår den medvetna förnimmelsen av smärta. Impulsenpåverkas även från emotionella centra i hjärnan. Smärta kan även uppstå primärti ett skadat nervsystem på olika nivåer, sk neuropatisk smärta. IASP (InternationalAssociation for the Study of Pain) har fastställt en definition av smärta: Smärta ären obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskadaeller beskriven i termer av sådan skada.

I analysen bör ingå en smärtteckning, noggrann anamnes samt klinisk undersök-ning innefattande en bedömning av eventuell sensorisk påverkan inom det smär-tande området. De vanligaste tecknen på neuropatisk smärta är allodyni och/ellerhyperalgesi.

För att smärtbehandlingen ska ge önskat resultat måste man följa en bestämd stra-tegi. I denna strategi ingår analys av smärtans patofysiologi, uppskattning av för-väntad behandlingslängd, val av behandling samt utvärdering av given behandling.Det är även viktigt att klargöra patientens förväntningar på behandlingen.

All opioidbehandling medför ett bestående uppföljningsbehov. Om uppfölj-ning ej är möjlig bör opioidbehandling uteslutas.

Opioider är analgetika med centralt verkande effekt. Starka opioider är morfin,ketobemidon, oxikodon, fentanyl, hydromorfon, metadon, buprenorfin och ta-pentadol. Svaga opioider är kodein och tramadol. Opioider verkar genom att in-

n_136-185:rekommenderade_lakemedel 16-02-23 10.31 Sida 136

137

teragera med receptorer huvudsakligen i centrala nervsystemet. Dessa finns även peri-fert, framför allt vid en inflammatorisk reaktion. Perifert verkande analgetika ärbland annat acetylsalicylsyra, NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs).NSAID och acetylsalicylsyra har effekt genom hämning av prostaglandinsyntesen.Paracetamol har företrädesvis en central effekt på cannabinoidreceptorer. Opioideranvänds vid akuta svårare smärttillstånd samt vid cancerrelaterad smärta och lång-varig smärta som inte svarar på annan terapi.

Nociceptiv smärtaMed nociceptiv smärta (vävnadsskadande) avses smärta som uppkommer genomkemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriskareaktionen frisättes prostaglandin E2 och syntetiseras leukotriener.

Den nociceptiva smärtan behandlas i första hand med paracetamol eller NSAID.Om dessa preparat inte längre ger smärtlindring, kan man lägga till någon av desk svaga opioiderna, tramadol eller kodein. Ofta kan man inom palliativ vårdhoppa över detta steg och gå direkt till starka opioider. Det är viktigt att behålla ti-digare preparat som fungerat bra mot smärtan. Prostaglandinhämmare har oftamycket god effekt på smärta från skelettmetastaser.

Vid smärtgenombrott eller otillräcklig effekt vid smärta orsakad av lokal, icke-bak-teriell inflammation kan tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt in-sättande verkan och kort duration användas, t ex ibuprofen (Brufen)*.

Lätta analgetika och antipyretika

Paracetamol Alvedonbrustabl 500 mgmunsönderfallande tabl 250; 500 mgoral lösning 24 mg/mlsupp 60; 125; 250; 500 mg; 1 gtabl 500 mgtabl med modifierad frisättning 665 mg

Paracetamol (Alvedon) är förstahandsmedel. Paracetamol har ingen antiinflam-matorisk effekt. Paracetamol kan vara hepatotoxisk redan vid en lätt överdosering,men kan i normaldos ges även till patienter med t ex utbredd levermetasta-sering. Patienter bör informeras att inte överskrida 4 g/dygn. Paracetamol i un-derhållsdos på minst 1,5 g/dag i 5 dagar kan ge förstärkt warfarin-effekt.

Alvedon tablett med modifierad frisättning 665 mg som doseras 1–2 tabletter 3gånger dagligen ger en jämnare serumkoncentration än vanliga tabletter med pa-

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 284.


138

racetamol. Alvedon 665 mg rekommenderas där behov av kontinuerlig paraceta-molbehandling föreligger, således ej lämplig som vid behovsmedicinering.

Acetylsalicylsyra är en perifert verkande cyklooxygenashämmare (Bamyl brus-tabletter). ASA förlänger blödningstiden och interagerar med perorala antikoagu-lantia. Salicylatöverkänslighet är vanlig, speciellt hos astmatiker (5–7 %).

Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID)

Naproxen* Naproxentabl 250; 500 mg

Ibuprofen* Brufenoral suspension 20 mg/mltabl 200; 400; 600 mg

Brufen Retarddepottabl 800 mg

Diklofenak Voltarenamp 25 mg/ml

De olika NSAID-preparaten får i klinisk praxis anses ha ungefär likvärdig effektmot inflammatorisk smärta och stelhet men har visat sig ha olika kardiovaskulärrisk. Betydande interindividuella skillnader föreligger dock i effekt och duration,varför man kan få pröva sig fram till det för den enskilde patienten mest lämpademedlet.

Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma po-tentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar,centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration,vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare mag-sårssjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt och annan kardiovaskulärsjuklighet.

Generellt bör kombinationen NSAID och warfarin undvikas pga att NSAID på-verkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken. För ytterligare in-formation angående interaktioner mellan NSAID/acetylsalicylsyra och Waran/nyaorala antikoagulantia se sid 41, 44.



139

Analgetikabehandling i form av kombinationer med ASA och NSAIDs bör und-vikas på grund av ökad biverkningsrisk. Undantag är vid kombination av peroraldos på dagen och stolpiller till natten.

Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av NSAID-typkontraindicerade.

NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar ochär därför kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt,kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHAklass II–IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken förförsämring av hypertoni, hjärtsvikt och arytmier är lika stor för COX-2-selektivaNSAID som för konventionella NSAID. NSAID och COX-2-hämmare är ävenkontraindicerade vid svår leversvikt och njursvikt (GFR < 30 ml/min).

Flera studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, ibu-profen och naproxen. Diklofenak har i dessa studier kopplats till en ökad risk förallvarliga hjärt-kärlbiverkningar i synnerhet vid höga doser (≥ 100 mg/dygn). Na-proxen (≤ 500 mg/dygn) och ibuprofen (≤ 1200 mg/dygn) synes ha en lägre risk,varför Naproxen* rekommenderas som förstahandsmedel och ibuprofen (Brufen)*i andra hand. COX-2-selektiva NSAID har minst lika hög risk.

Nabumeton (Relifex)* är en långverkande NSAID, som levern omvandlar till enaktiv metabolit. Effektmässigt skiljer sig nabumeton inte från övriga läkemedel isamma grupp. På grund av den långa halveringstiden doseras nabumeton en gångper dygn och kan vara ett alternativ till patienter med reumatoid artrit eller artros.

Suppositorier kan vara ett alternativ till tabletter mot morgonstelhet, naproxen(Pronaxen suppositorier)*. Vid otillräcklig effekt eller GI-biverkningar såsom dys-pepsi, magsmärtor och illamående kan man prova ett annat NSAID-preparat.

Vid svåra stensmärtor används diklofenak i intramuskulär injektion (Voltaren).Diklofenak suppositorier kan där prövas trots bristande dokumentation.

NSAID finns även i gelberedning för perkutan administrering, t ex ketoprofen(Orudis, Siduro) och diklofenak (Diklofenak, Voltaren). Gelen får inte användasunder ocklusion. Direkt solljus eller solarium ska undvikas under behandlingenoch minst två veckor därefter.



Ge NSAID endast till patienter som inte svarar på paracetamol i fulldos. Undvik långtidsbehandling med NSAID.

Om möjligt undvik NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjukligheteller njursvikt.

Välj naproxen i lägsta möjliga dos om NSAID behöver användas.

Om patienten står på ASA så ska NSAID tas 2 timmar efter ASA-intag. Gäller framför allt ibuprofen.

Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder, 75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor.

Magslemhinneskydd och NSAIDRiskgrupper för allvarlig GI-biverkan av NSAID respektive ökad risk för allvarligakomplikationer vid blödning är:• patienter äldre än 75 år• patienter med samtidigt bruk av SSRI, kortison och/eller ASA/Trombyl• patienter med ulcus eller gastrointestinal blödning i anamnesen

Om NSAID-behandling ändå bedöms vara viktig ges alltid profylax med proton-pumpshämmare t ex omeprazol i dosen 20 mg.

Vid NSAID-behandling i kombination med perorala steroider börprofylax med protonpumpshämmare övervägas.

OpioiderLäkaren bör utvärdera att smärtan är opioidkänslig innan långvarig behandling inleds.

Opioidberoende är ett välkänt fenomen som ökar. Behandling av icke-malignsmärta även med svaga opioider (kodein, tramadol) kräver samma försiktighetsom vid behandling med starka opioider och bensodiazepiner.

Det är av stor vikt att inför förskrivning identifiera tidigare substansberoendeeller skadligt bruk av läkemedel. Det kan vara till hjälp att kontrollera patien-tens uthämtade läkemedel från Läkemedelsförteckningen via Mina vårdkon-takter. Vid kortare behandlingstid bör man i rimlig mån även ta del av tidigaresjukhistoria.

140


141

Vid nyinsättning av ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel bör pati-enten informeras om risken. Som förskrivare är det viktigt att planera förvän-tad behandlingstid samt regelbunden uppföljning innan förskrivning påbörjas.

Risken för beroendeutveckling minskar vid kort behandlingstid. Behand-lingstid, indikation samt planerad uppföljning ska vara tydligt dokumente-rad.

Svaga opioider

Paracetamol Paracetamol/Kodein+ kodein* brustabl 500 mg/30 mg

tabl 500 mg/30 mg

Citodon fortesupp 1 g/60 mg

Paracetamol kan vid behov kombineras med kodein. Paracetamol/Kodein* tablettinnehåller 500 mg paracetamol och 30 mg kodein och lämpar sig enbart för kort-tidsbehandling. Kodein rekommenderas inte till barn.

Kodein kräver metabolisering till morfin för att ge analgetisk effekt. Omkring 1 %av befolkningen är sk ”ultrasnabba metaboliserare” av kodein. Dessa individer fårförhöjda koncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelateradebiverkningar. Å andra sidan saknar ca 7 % av befolkningen förmågan att metaboli-sera kodein till morfin.

Tramadol* Tramadol Retarddepottabl 100; 150; 200 mg

Tramadol (Tramadol, Tramadol Retard)* är ett centralt verkande analgetikum av morfinliknande typ. Förutom att det verkar som en agonist på μ-receptorn (opioid-receptor), är det en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupptag. Tramadolmetaboliseras huvudsakligen i levern.

Om opioidbehandling överväges kan tramadol prövas. Indikationen är måttlig tillsvår smärta. Vanligaste biverkan är illamående och yrsel. Risk för ackumulering avde aktiva metaboliterna. Slow-releaseformen medför en mindre risk för biverk-ningar än vanliga tabletter. Försiktighet rekommenderas vid grav nedsättning avlever- eller njurfunktion. Problem med utsättningsreaktioner och/eller risk för be-roende finns. Äldre är känsligare för biverkningarna och det är inte ovanligt att



142

tramadol utlöser konfusion, därför bör tramadol aldrig användas till äldre. Tra-madol bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering.

Centralt verkande analgetika kan ge svår andningsdepression. Risken ökar omde kombineras med alkohol.

Starka opioider

Morfin Morfinamp 10 mg/mloral lösning 2; 5 mg/mltabl 10; 20 mgsupp 5; 10 mg 10 st(ex tempore)

Dolcontindepotgranulat till oral suspension 20 mg(dospåsar)

depottabl 5; 10; 30; 60; 100 mg

Peroralt Morfin elimineras till stor del i levern genom den sk första-passageeffek-ten. Morfin har låg biologisk tillgänglighet (20–40 %). Vid peroral behandlingmåste därför morfin ges i högre dos än vid parenteral. En peroral dos av 5–10 mgmorfin kan prövas initialt på patienter utan tidigare behandling med morfinanal-getika.

När man väljer att ge en stark opioid är Morfin förstahandspreparat och bör ommöjligt användas peroralt. Inom palliativ vård titreras lämplig dos med kortver-kande morfin. Det är ofta lämpligt att börja med Morfin 10 mg x 4–6. Hos äldreeller nedsatta personer kan det vara klokt att halvera dosen i början. När man titre-rat fram lämplig dygnsdos (inklusive eventuella extradoser) byter man till sammadygnsdos långverkande morfin (Dolcontin) i två doseringar per dygn. Om smärt-genombrott uppkommer innan nästa dos kan dosering tre gånger per dygn medsamma dygnsdos prövas innan dygnsdosen höjs. Vi rekommenderar att man gerden första Dolcontin-tabletten ca 2 timmar efter den sista kortverkande tabletten.Smärtinställning kan även göras direkt med långverkande morfin, ofta lämpligt attbörja med Dolcontin 5–10 mg x 2. Dosen kan vid behov trappas upp i 5 mg-stegefter ett par dagar.

Vid t ex postoperativ smärtbehandling eller benign svår smärta (t ex kotkompres-sioner) kan man välja att börja direkt med långverkande morfin i lägre dos, t exDolcontin 5–10 mg x 2.


143

ObstipationSamtidigt med att morfin sätts in kontinuerligt ska alltid obstipationsprofylax ges.Detta ges med Forlax eventuellt i kombination med motorikstimulerande medel,t ex Cilaxoral. Även Laktulos kan prövas som ett alternativ till Forlax, se avsnittA06. Fiberbaserade bulklaxativ i fast form bedöms som kontraindicerade i den härsituationen. Det beror framför allt på att morfin ger en motilitetsminskning i mag-tarmkanalen.

Metylnaltrexon (Relistor inj) är en μ-receptorantagonist, med indikationen opioid-framkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behand-ling), då effekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Relistor har inte studerats ikliniska studier längre än 4 månader och då endast på ett fåtal patienter. Oxiko-don/naloxon (Targiniq) är ett kombinationspreparat, där opioidantagonisten na-loxon avses motverka opioidinducerad förstoppning hos patienter som redanbehandlas med opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande för-stoppning. Dokumentationen visar att behovet av laxermedel kvarstår hos mångapatienter. Hos patienter som står på långtidsbehandling med höga doser opioiderkan bytet till Targiniq utlösa abstinenssymtom i början av behandlingen. Sådanapatienter kan kräva särskild uppmärksamhet.

Naloxegol (Moventig) är en μ-receptorantagonist för behandling av opioidfram-kallad förstoppning hos patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel.Den kliniska erfarenheten är ännu begränsad.

IllamåendeIbland ger morfin initialt illamående. Meklozin (Postafen) 25 mg x 2, metoklo-pramid* (Metoklopramid/Primperan) tablett eller injektion alternativt Ondan-setron tablett eller injektion rekommenderas då i första hand. Vanligen utvecklasen tolerans mot denna biverkan och man kan pröva att sätta ut medlet efter ca 2veckor. Andra alternativ är haloperidol (Haldol) och betametason (Betapred). Vidbehov kan dessa behöva kombineras.

KonfusionIbland ger morfin konfusionstillstånd eller hallucinationer av plågsam typ. För-siktighet rekommenderas vid behandling av äldre och opioidnaiva patienter. Dettabehandlas i första hand med dosreduktion, utsättning eller preparatbyte. Behand-ling med neuroleptika kan därefter prövas, t ex Risperidon 0,5 mg–1 mg x 1–2.

Hos en del patienter kan Metoklopramid/Primperan och Haldol (för behandlingav illamående) i sig orsaka konfusionstillstånd.

*) Den maximala rekommenderade behandlingstiden enligt FASS är 5 dagar.


144

SmärtgenombrottVid smärtgenombrott används kortverkande morfin. Det är viktigt att öka vid be-hovsdosen, när dygnsdosen ökas. Vid smärtgenombrott bör ges en dos som är ca1/6 av dygnsdosen. Om patienten ofta (> 3–4 gånger/dygn) behöver extradoser, bördygnsdosen långverkande morfin ökas till det verkliga behovet. Ett tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan kan med fördel kombi-neras med kortverkande morfin.

Det finns inte något tak för dosen morfin, man kan ge så mycket som behövs. Där-emot måste man komma ihåg att inte all smärta är opioidkänslig. Det är ovanligtatt en patient, som använt morfin en tid, får andningsdepression ens vid högadoser. Vid övergång från peroral till parenteral tillförsel måste mängden morfinminskas med ca 50 %, eftersom den biologiska tillgängligheten för peroralt tillförtmorfin endast är 20–40 %.

Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en för-del att byta till hydromorfon (Palladon).1,5 mg hydromorfon är ekvipotent med10 mg morfin. Palladon finns även i peroral form, bl a som depotkapslar.

Övriga starka opioiderAlla starka opioider har olika verkningsprofiler. Det kan därför vara värt att prövaen annan stark opioid om man inte får tillfredsställande effekt med morfin i ade-kvat dos.

Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njur-insufficiens i första hand dosen morfin minskas till lägsta effektiva dos. Oxikodonkapsel och depottablett kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfin-biverkningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjus-tering vid njurinsufficiens. Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin.

Observera förväxlingsrisk då oxikodon finns som kortverkande och långver-kande beredningsform med samma namn. Klargör därför i doseringsanvis-ningen på patientens recept hur läkemedlet ska användas.

Buprenorfin (Norspan) har både opioidagonistisk och opioidantagonistisk effekt.Detta gör att kombinationsbehandling med en ren μ-agonist är svårstyrd, t ex vidsmärtgenombrott. Norspan är inte lämpligt för behandling av akuta smärttillstånd.Preparatet finns som veckoplåster, där full effekt uppnås efter 3 dagar. Samma ak-tiva substans ingår i Temgesic. Studier är gjorda på icke-cancerrelaterade smärttill-stånd, t ex rygg- och artrossmärtor, där effekten visar sig vara i nivå med tramadoleller kombinationen paracetamol/kodein. Vid all perkutan administrering före-kommer allergiska reaktioner vars risk ökar över tid, dessutom kan effekten varieravid olika hudtyper.


145

Tapentadol (Palexia, Palexia depot) är ett alternativ som har μ-agonistopioida ochdärtill noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Behandlingen bör initierasav specialist inom smärtbehandling. Observera att abstinenssymtom kan uppstånär byte till tapentadol görs hos en sedan tidigare opioidbehandlad patient. Orsa-ken är att tapentadol har en ytterst svag bindning till μ-receptorn.

Palliativ vårdVid t ex palliativ vård är sväljsvårigheter ofta ett problem. Fentanyl i form av de-potplåster kan då vara ett alternativ. Det används framför allt som ersättning förkontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och ger något mindre illamående ochförstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Till opioidnaiva patienterbör startdosen 12 μg/tim användas (jämförbart med 30 mg peroralt morfin perdygn). Fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 tim-marna efter applicering. Därför bör man vid övergång från peroralt morfin fortsättadenna behandling med oförändrad dos under de första 12 timmarna efter bytet.Under de följande 12 timmarna ges morfin vid behov. Serumkoncentrationen nårsteady-state först vid den andra plåsterappliceringen, dvs efter 72 timmar. Den kli-niska erfarenheten visar att förmågan att absorbera läkemedel transdermalt varie-rar stort, varför initialt svar noggrant måste följas. En försämrad cirkulation (t exstorrökare/nikotinanvändning) eller en låg grad underhudsfettet kan försämraabsorptionen.

Vid genombrottssmärta måste en kortverkande opioid ges, t ex morfin (Morfintabl/inj, Oramorph) eller Oxikodon tabl/inj. Andra alternativ som endast bör in-sättas inom slutenvården är sublingualt fentanyl (Abstral) eller nasalt fentanyl (In-stanyl). Observera att Abstral och Instanyl måste titreras individuellt även vidgenombrottssmärta.

Vid dålig effekt av hittills nämnda opioider eller vid långvarig opioidbehandlingkan metadon prövas, sk opioidrotation, denna behandling sköts av specialist inomsmärtområdet. Ketobemidon har liknande effekt men är starkt beroendeframkal-lande på grund av det snabba tillslaget, den korta halveringstiden och den starktstämningshöjande effekten.

Tumörsmärta utlöst av t ex skelettmetastaser är ofta en blandning av nociceptivoch neuropatisk smärta varför behandling med starka opioider i kombination medläkemedel mot neuropatisk smärta är bästa alternativet. Smärta utlöst av skelett-metastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium.Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Bisfosfonaterna harockså visat sig ha en smärtdämpande effekt på skelettmetastaser, förutom sin kal-ciumsänkande effekt.

Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 288.


146

Neuropatisk smärtaNeuropatisk smärta orsakas av en skada eller sjukdom i nervsystemet som påver-kar det somatosensoriska systemet. Smärtan kan vara spontan och/eller stimulus-utlöst och är oftast ständigt närvarande, men den kan ha stimulusutlösta topparframkallade av allodyni (smärta vid normalt ej smärtsam retning).

Amitriptylin* Amitriptylintabl 10; 25; 50 mg

Gabapentin Gabapentinkaps 100; 300; 400; 600; 800 mg

Den neuropatiska smärtan är betydligt svårare att behandla, eftersom den somregel svarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Samtliga medel vid neuro-patisk smärta erfordrar en försiktig dosupptrappning, för att minska risken för be-handlingsavbrott på grund av biverkningar. Täta kontakter med patienten krävsför utvärdering av effekt och biverkningar.

Vid ihållande neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva och antiepileptikaanvändas.

Bäst lämpar sig antidepressiva medel med effekt på både serotonin- och noradre-nalinomsättningen i CNS, t ex Amitriptylin*. Doseringen är initialt 10 mg/dygnoch kan trappas upp med 10 mg per vecka till 30–75 mg/dygn. Hela dosen ges tillkvällen före kl 18.00 för att undvika morgontrötthet. Alternativt används Klo-mipramin*, doseras som amitriptylin.

Bland antiepileptika är Gabapentin förstahandsalternativet. Godkända indika-tioner är diabetesneuropati och postherpetisk smärta. Gabapentin har en module-rande effekt på GABA-systemet. Doseringen är initialt 100 mg till natten medupptrappning i steg av 100 mg/dygn till en maximal dygnsdos på 3 600 mg ellertills biverkningar uppträder. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor med uppnåddmåldos ska preparatet trappas ut. Pregabalin (Lyrica) kan då prövas, börja med lågdos 25 mg till natten med upptrappning i steg av 25 mg/dygn till en maximaldygnsdos på 600 mg. Utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns rap-porterade för pregabalin.

Både gabapentin och pregabalin ger en betydande frekvens biverkningar, bl a yrseloch somnolens. Dygnsdosen måste ändras vid försämrad njurfunktion. Doseringtre gånger per dygn krävs ofta för att erhålla effekt under hela dygnet.



147

I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalin-upptagshämmare),dvs duloxetin (Duloxetine). Duloxetin är indicerat vid diabetesneuropati. Venla-faxin kan vara ett alternativ.

Lokalbehandling med lidokain plåster (Versatis) kan i primärvården prövas på post-herpetisk neuralgi. Det är viktigt att hela smärtområdet täcks, därför kan man be-höva klippa plåstret för att anpassa storleken. Högst fyra plåster får användassamtidigt.

Capsaicin plåster (Qutenza) kan användas för intermittent applikation mot peri-fer neuropatisk smärta. Behandlingen utförs av sjukvårdspersonal med kunskapom hur preparatet appliceras och utvärderas. I gynnsamma fall kan smärtlindringi upp till tre månader uppnås varefter behandlingen kan upprepas. Qutenza är till-svidare ett specialistpreparat.

Karbamazepin (Tegretol) är förstahandsmedel vid trigeminus- och glossopharyngeus-neuralgi.

Opioider, t ex tramadol och morfin kan prövas vid neuropatiska smärttillstånd.Doseras enligt vanliga rekommendationer, se avsnitt Opioider.

Metadon och ketobemidon (Ketogan Novum) kan ha en viss blockerande effekt påNMDA-receptorn, som är aktiverad vid neuropatiska smärttillstånd. Metadonbe-handling ska initieras av smärtspecialist.

Långvarig smärtaLångvarig smärta uppkommer då den primära orsaken ej avklingat på förväntat vis.Gränsen sätts vid 3 eller 6 månader. 7 % av Sveriges vuxna befolkning bedömsvara drabbad och det är den vanligaste orsaken till sjukersättning. Denna patient-grupp har fem gånger högre vårdkonsumtion än normalbefolkningen.

Vid farmakologisk behandling av långvarig smärta bör alltid långtidseffekterna avmedicinering beaktas innan behandlingen initieras. Framför allt då behandlingensällan botar tillståndet och kvarstår under lång tid, ”Do no harm”.

Paracetamol (Alvedon) är förstahandsval. Det är viktigt med patientinformationoch compliance/uppföljning då paracetamolintoxikation kan vara letal. Vid led-sjukdomar (artros och spondylos) är smärtan övervägande nociceptiv och parace-tamol kan ge viss lindring. Angående sjukdomsmodifierande behandling vidreumatiska sjukdomar, se kapitel M01. Vid långvarig kontinuerlig behandling medNSAID bör alltid riskerna för allvarliga biverkningar, såsom kardiella och/ellerblödningsorsakade pga förändrad blödningstid, övervägas.

Om långvarig opioidbehandling bedöms nödvändig bör man före insättande ha iåtanke att det alltid sker en dos-toleransutveckling och att opiatberoende tillkom-mer efterhand.


148

Då farmakologisk behandling i princip aldrig ”botar” en långvarig smärta bör all-tid beteendepåverkande behandlingsstrategier övervägas. För att detta ska vara möj-ligt krävs en noggrann utredning/bedömning av smärttillståndet så att diagnos/-behandlingsmöjligheter är förankrat både hos patient samt övriga vårdgivare för attminimera både patientens lidande och en kostnadsdrivande ”rundgång” i syste-met.

Behandlingen av långvarig smärta sker huvudsakligen i primärvården. Sk multi-modal smärtrehabilitering (MMR) har en evidensbaserad effekt framför allt vadgäller funktionsnivå hos dessa patienter. Fokus och målet är ej primärt att minskasmärta utan att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan. Långtidsupp-följning är nödvändig, annars kan uppnådda beteendeförändringar sällan bibehål-las. Detta kan ske i primärvården (MMR1) eller när ett komplett team ochrehabiliteringmedicinsk kompetens bedöms nödvändig på specialistenheter t exRehabiliteringsmedicinska kliniker (MMR2). För definition av MMR 1 och 2 se,www.socialstyrelsen.se – sök ”Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarigsmärta”.

Fysisk aktivitet och träning vid artros

Vid artros ger fysisk träning, oberoende av artrosgrad, minskad smärta ochförbättrad fysisk funktion. Det finns vetenskapligt underlag för att styrketrä-ning minskar smärtan och ökar funktionen hos patienter med knä- och höft-artros.

I Örebro län finns Artrosskola som leds av fysioterapeuter på vårdcentralerna.Patienter ska genomgå artrosskola som förstahandsåtgärd vid artros i knä- ochhöft. Grundbehandlingen vid artros är information, råd om anpassad fysisk ak-tivitet/träning samt viktminskning vid behov.

Övriga medel vid smärtbehandlingGlukokortikoider, se avsnitt H02, kan vara mycket värdefulla som komplementtill övrig smärtbehandling främst inom palliativ vård. Genom sin antiinflamma-toriska effekt minskas ödem, t ex vid nerver, och dessutom påverkas frisättningenav smärtstimulerande faktorer. Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kor-tikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hospatienten. Överväg alltid de långsiktiga negativa effekterna av glukokortikoider.

Bensodiazepiner, se avsnitt N05, kan ge god ångestlindring. Ofta finns också ett in-slag av muskelspasm, t ex vid skelettmetastaser, som lindras av bensodiazepiner.Behandling bör dock undvikas vid långvarig icke malign smärta för att minska ris-ken för utsättningssymtom.


Neuroleptika, se avsnitt N05, gavs tidigare för att ”potentiera” analgetika. Det finnsinga hållpunkter för en sådan mekanism. Någon gång kan man behöva neurolep-tika, för att behandla terminal agitation.

Klonidin i form av tablett, injektion och plåster kan potentiera den analgetiska ef-fekten och har också en bra effekt på abstinensbesvär. Catapresan tablett och Ca-tapres-TTS plåster är licenspreparat.

Ketamin (Ketalar, Ketanest), ett anestesimedel för parenteral injektion/infusion, ären NMDA-receptorantagonist, som har smärtlindrande effekt i subanestetiskadoser (inledande dosering parenteral injektion 0,1 mg/kg, infusion 0,05–0,1mg/kg/timme). Ketamin kan användas, som tillägg vid svåra behandlingsrefrak-tära smärtor och vid OIH (opioidinducerad hyperalgesi). Risken för psykiska bi-verkningar kan minskas genom att kombinera med en bensodiazepin, t ex midazo-lam (Dormicum) eller diazepam (Stesolid).

Medel vid migrän

AnalgetikaParacetamol Alvedon (se sid 137)

Acetylsalicylsyra Bamylbrustabl 500 mg

NSAIDDiklofenak Diklofenak T

tabl 25; 50 mg

Naproxen Naproxentabl 250; 500 mg

5-HT1-receptoragonistSumatriptan Sumatriptan

tabl 50; 100 mg

Motilitetsstimulerande medelMetoklopramid Metoklopramid

tabl 10 mg

149


150

Behandling vid migrän

AnfallsbehandlingVid migrän föreslås som anfallskuperande medel i första hand paracetamol (Alve-don) eller till vuxna acetylsalicylsyra (Bamyl brustablett), eventuellt kombineratmed koffein. Det finns dock ingen anledning att addera koffein till behandlingenhos barn. Alternativt kan också NSAID-preparat användas – både Naproxen ochDiklofenak T har indikationen migrän. Metoklopramid kan användas i kombi-nation med analgetika för att påskynda ventrikeltömningen och därmed analgetika-resorbtionen samt för att motverka illamående och kräkning.

Om förstahandsmedlen ej har tillfredsställande effekt rekommenderas ett triptan-preparat. Flera alternativ finns, t ex Sumatriptan, Rizatriptan och Zolmitriptan.Inga stora skillnader föreligger mellan preparaten vad beträffar effekt och bieffek-ter, men på individnivå kan skillnader ses både vad beträffar effekt och tolerabili-tet. Sumatriptan, som är ett generiskt preparat, är det klart billigaste alternativetoch rekommenderas som förstahandspreparat. Rizatriptan/Maxalt och Zolmitrip-tan finns även i munlöslig beredning. Zomig Nasal är ändamålsenligt för patientermed kräkningar. Båda nässprayerna Imigran och Zomig är godkända för behand-ling av barn över 12 år, övriga triptaner är ännu så länge bara godkända för pa-tienter över 18 år. Preparaten reserveras därför för barnläkare eller barnneurolog,när det gäller barn.

OBS!• Risken för svårbehandlad tabletthuvudvärk vid hög ergotaminkonsumtion • (Anervan Novum) är betydande. Likartade problem ses även vid hög kon-• sumtion av analgetika eller triptaner.

• Triptaner får aldrig användas tillsammans med ergotaminhaltiga preparat.

• Icke-farmakologisk behandling, såsom eliminering av triggerfaktorer samt • regelbundna levnadsvanor och vila, är viktig och kan reducera besvären med • ca 50 %.


Profylaktisk behandling

Beta-receptorblockerarePropranolol Inderal

tabl 10; 40 mg

Metoprolol Metoprololdepottabl 25; 50; 100; 200 mg

För patienter med frekventa (> 2 anfall/månad) och/eller svåra anfall rekommen-deras profylaktisk behandling med i första hand beta-receptorblockerare, propra-nolol (Inderal) eller metoprolol (Metoprolol depotablett). EpilepsiläkemedletTopiramat kan användas som alternativ om beta-receptorblockerare ej fungerat.Effekten är dock ej säkert bättre än befintliga väl beprövade behandlingsalternativ.Biverkningsprofilen och risken för teratogena effekter bör beaktas. Preparatet skallej användas under graviditet! Profylax till barn reserveras för barnläkare eller barn-neurolog.

Behandling vid Hortons huvudvärk

Anfallsbehandling

5-HT1-receptoragonistSumatriptan Sumatriptan

injektionsvätska 12 mg/ml

Vid Hortons huvudvärk är attackerna oftast så kortvariga och frekventa att flerta-let farmaka ej hinner verka. Som anfallsbehandling rekommenderas i första handett snabbverkande triptanpreparat. Sumatriptan i subkutan injektionsform är detmest effektiva alternativet. Nässpray zolmitriptan (Zomig Nasal) kan också använ-das vid anfall av Hortons huvudvärk. Som alternativ kan, under en begränsad pe-riod på högst 2–3 veckor, ergotamin (Anervan Novum) 1–2 mg till natten eller 1 mg3 gånger dagligen användas. Observera dock att kombinationen ergotamin och su-matriptan är strikt kontraindicerad. En alternativ behandling vid Hortonanfall ärsyrgas på mask. Vid svåra Horton-perioder kan lindring erhållas med en 2–3 veckorlång steroidkur.

Profylaktisk behandling

KalciumantagonistVerapamil Isoptin

tabl 40; 80;120 mg

151


Verapamil Isoptin Retarddepottabl 120; 180; 240 mg

Som profylax mot Hortons huvudvärk rekommenderas verapamil (Isoptin, Isop-tin Retard). Det är lämpligt att handlägga patienter med Hortons huvudvärk isamråd med neurolog.

Behandling vid trigeminusneuralgiVid det neurogena smärttillståndet trigeminusneuralgi är karbamazepin (Tegretol)förstahandsval. Preparatet bör för att undvika besvärande CNS-biverkningar in-sättas i låg initialdos och dosen höjs sedan successivt tills tillfredsställande effekteller intolerabla bieffekter uppstår. Vid otillfredsställande behandlingseffekt börneurolog konsulteras.

N03 Antiepileptika

Medel vid epilepsi hos vuxna

Karbamazepin Tegretoloral suspension 20 mg/mlsupp 125; 250 mgtabl 100; 200; 400 mg

Tegretol Retarddepottabl 200; 400 mg

Oxkarbazepin Oxcarbazepinetabl 150; 300; 600 mg

Trileptaloral suspension 60 mg/ml

Natriumvalproat Absenorenterotabl 100; 300; 500 mgorala droppar 200 mg/mloral lösning 60 mg/ml

Ergenyl Retarddepottabl 300; 500 mg

152


153

Lamotrigin Lamotrigintabl 25; 50; 100; 200 mg

Levetiracetam Levetiracetamtabl 250; 500; 750; 1000 mgoral lösning 100 mg/ml

Diazepam Stesolid novumamp 5 mg/ml

Stesolidrektallösning 5; 10 mg

Stesolid Rektal Prefillrektallösning 5 mg/ml

Midazolam Buccolammunhålelösning 2,5; 5; 7,5; 10 mg

Vid läkemedelsbehandling av epilepsi bör som regel monoterapi eftersträvas. Lä-kemedelsbehandlingen inleds gärna av eller i samråd med neurolog, särskilt då detgäller epilepsi utan känd genes. Förstahandsmedel vid den vanligaste typen av epi-lepsi hos vuxna, partiell epilepsi med eller utan sekundär generalisering, är karba-mazepin (Tegretol, Tegretol Retard), oxkarbazepin (Oxcarbazepine, Trileptal),valproat (Absenor, Ergenyl Retard), Lamotrigin och Levetiracetam. Oxkarba-zepin är ett alternativ till karbamazepin, något dyrare men med dokumenterat mergynnsam biverkningsprofil, dock är hyponatremi en vanlig bieffekt. Vid valproat-behandling av yngre kvinnor bör man ha skärpt uppmärksamhet på hormonellabieffekter, särskilt menstruationsrubbningar och kraftig viktuppgång. Lamotriginkan vara ett mer lättolererat förstahandsalternativ för äldre och kognitivt påver-kade patienter, t ex vid postapoplektisk epilepsi och epilepsi vid demenssjukdom.Preparatet bör smygas in långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbi-verkningar. Levetiracetam kan förorsaka besvärande psykisk påverkan med emo-tionell labilitet och ibland aggressivitet.

Man bör också beakta risken för teratogena effekter vid all antiepileptisk medici-nering av fertila kvinnor. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarligafosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andraantiepileptika. Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad men-tal och fysisk utveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet.Kvinnor i fertil ålder utan säker antikonception skall över huvud taget ej behand-las med valproat.


154

Fenytoin (Fenantoin) används fortfarande men bör numera betraktas som andra-handsmedel pga dess biverkningsprofil samt dess problematiska s k dosberoende ki-netik.

Vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen kan kombinationsbehandling bli ak-tuell, men sådan bör som regel skötas av neurolog. Utöver ovan nämnda preparatfinns ytterligare ett antal moderna antiepileptika som har dokumenterad effekt vidtilläggsbehandling; Topiramat, zonisamid (Zonegran), lakosamid (Vimpat) och per-ampanel (Fycompa).

Vid primärt generaliserad epilepsi – t ex primärgeneraliserad tonisk-klonisk epi-lepsi, absensepilepsi/petit mal och juvenil myoklon epilepsi – är valproat (Absenor,Ergenyl Retard) förstahandsmedel. I andra hand kan Lamotrigin eller Levetirace-tam ges och vid absensepilepsi är även etosuximid (Suxinutin) ett alternativ.

Vid status epilepticus är det av största vikt att både allmänt understödjande åtgär-der och läkemedelsbehandling påbörjas utan dröjsmål. I första hand ges diazepam(Stesolid) intravenöst eller, om detta ej är praktiskt möjligt, rektalt. Om ej anfal-let hävs, fortsätter man läkemedelsbehandlingen med fosfenytoin (Pro-Epanutin)intravenöst. Fosfenytoin kan i nödfall även tillföras intramuskulärt. Patienter medstatus epilepticus ska behandlas i intensivvårdsmiljö.

Medel vid epilepsi hos barnBehandlingsprincipen är i stort sett densamma vid behandling av epilepsi hos barnsom hos vuxna. Tablettbehandling bör eftersträvas framför behandling med mix-tur för optimal effekt. Till barn som behandlas med valproat kan (Orfiril long) an-vändas då depotkapseln går att öppna. Vid absensepilepsi är etosuximid (Suxinutin)ett möjligt alternativ.

Man måste vid behandling av barn vara extra uppmärksam på biverkningar av kog-nitiv art och hormonell påverkan. Lamotrigin kan vara ett förstahandsalternativvid primär generaliserad epilepsi hos flickor nära puberteten med tanke på valproatshormonella biverkningar. Till kvinnor i fertil ålder måste man beakta att valproathar dokumenterat skadliga effekter på fostret. Vissa antiepileptika såsom fenytoinanvänds allt mer sparsamt i barn- och ungdomsåren.

På grund av stor variation av anfallstyper, där flera kan förekomma samtidigt, skautredning och behandling av barn med epilepsi ske i nära samarbete med erfarenbarnläkare och/eller barnneurolog.

Som akutbehandling vid cerebrala krampanfall (feberkramper, epilepsi) kan medfördel diazepam klysma (Stesolid) ges rektalt (0,5–1,0 mg/kg) i hemmet. Mida-zolam munhålelösning (Buccolam) som ges buckalt (2,5–10 mg beroende på ålder)är ett alternativ till barn från 6 månaders ålder vid diagnostiserad epilepsi. På sjuk-hus bör intravenös behandling ges, vilken både är snabbare och har säkrare effekt.


Se också Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid epilepsi, www.lake-medelsverket.se, markera behandlingsrekommendationer/epilepsi.

N04 Medel vid parkinsonism

LevodopaLevodopa Madopark Quick mite+ benserazid tabl (50 mg levodopa)

Madopark Quicktabl (100 mg levodopa)

Madoparktabl (100 mg levodopa)

Madopark Depotdepotkaps (100 mg levodopa)

DopaminagonistPramipexol Pramipexol/Sifrol

tabl 0,18; 0,35; 0,7 mg

Pramipexole/Sifrol Depotdepottabl 0,26; 0,52; 1,05; 2,1 mg

Ropinirol Ropinirol/Requiptabl 0,25; 0,5; 1; 2; 5 mg

Ropinirol/Requip Depotdepottabl 2; 4; 8 mg

MAO-B-hämmareSelegilin Selegilin/Eldepryl

tabl 5; 10 mg

COMT-hämmareEntakapon Entacapone/Comtess

tabl 200 mg

155


156

KombinationspreparatLevodopa Levodopa/Carbidopa/Entacapone/Stalevo+ karbidopa tabl 50 mg/12,5 mg/200 mg+ entakapon tabl 75 mg/18,75 mg/200 mg

tabl 100 mg/25 mg/200 mgtabl 125 mg/31,25 mg/200 mgtabl 150 mg/37,5 mg/200 mgtabl 175 mg/43,75 mg/200 mgtabl 200 mg/50 mg/200 mg

All läkemedelsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är symtomatisk. Lä-kemedelsbehandling blir därför aktuell först då sjukdomsgraden medför besvä-rande symtom eller relevant funktionshinder för patienten.

Fysisk aktivitet och träning vid Parkinsons sjukdom

Individualiserad fysioterapeutisk träning har visat förbättrad gånghastighet,uthållighet vid gång samt förbättrad balans- och funktionsförmåga och är ettgott komplement till farmakologisk behandling. För patientgruppen är detockså viktigt att motverka stillasittande och för detta bör de nationella re-kommendationerna användas.

Förstahandsmedlet är l-dopa (Madopark) kombinerat med dekarboxylashämmare.Behandling med l-dopa ger i de flesta fall snabbare och bättre symtomlindring ännågot annat behandlingsalternativ. Behandlingen bör insättas successivt och ges ilägsta effektiva dos.

Det finns i Sverige två l-dopapreparat (Madopark) och (Sinemet). De innehållerolika dekarboxylashämmare, men preparaten är helt likvärdiga vad beträffar effek-ter och bieffekter. Båda finns tillgängliga i s k controlled release-form (MadoparkDepot, Sinemet Depot). Denna beredningsform kan vara ändamålsenlig, då ennågot längre effektduration eftersträvas, t ex vid nattliga parkinsonsymtom. Mado-park Quick, Madopark Quick mite tabletter kan lätt upplösas i vatten och ab-sorberas då snabbare från gastrointestinalkanalen, vilket kan vara fördelaktigt förpatienter med motoriska fluktuationer, särskilt vid s k off-perioder.

Alternativa behandlingsstrategier är att starta behandlingen med en dopaminago-nist (Ropinirol/Requip tabl), (Ropinirol depottabl/Requip Depot), (Pramipe-xol/Sifrol tabl) eller (Pramipexole depottabl/Sifrol Depot) eller en MAO-B-hämmare selegilin (Selegilin/Eldepryl) eller rasagilin (Azilect), och först då symtom-kontrollen blir otillräcklig, komplettera med l-dopa. Observera att neuroleptika-framkallad parkinsonism ej ska behandlas med l-dopa, se rekommendationer sid163. Antikolinergika kan användas i lindriga fall av Parkinsons sjukdom, men ef-


157

fekten är ofta svag och biverkningsprofilen ogynnsam, varför användningen avdessa medel numera är och bör vara mycket begränsad.

Vid behandling med dopaminagonist bör i första hand ropinirol (Ropinirol/Re-quip tabl), (Ropinirol depottabl/Requip Depot) eller pramipexol (Pramipe-xol/Sifrol tabl), (Pramipexole depottabl/Sifrol Depot) väljas. De är till skillnadfrån bromokriptin (Pravidel) icke-ergolinderivat, och detta innebär fördelar ur bi-verkningssynpunkt.

Vid otillräcklig behandlingseffekt av enbart l-dopa eller vid begynnande kompli-kationsfas av sjukdomen (då hyperkinesier och dosglapp börjar uppträda) bör till-läggsbehandling med dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller COMT-hämmareövervägas. För patienter där tablettbehandling inte är lämplig, kan dopaminago-nisten rotigotin (Neupro depotplåster) vara ett bra alternativ med jämn effekt underett helt dygn. Patienter i detta sjukdomsstadium bör skötas av neurolog eller annanläkare med speciellt intresse för Parkinsons sjukdom.

COMT-hämmaren entakapon (Entacapone/Comtess) är ett värdefullt tillskott ibehandlingsarsenalen, särskilt för patienter med begynnande motoriska fluktuatio-ner. Preparatet användes endast tillsammans med l-dopa. Entakapon ingår också iStalevo, som även finns generiskt med preparatnamnet (Levodopa/Carbido-pa/Entacapone). Detta kan vara ett praktiskt alternativ för patienter med en stabilmedicinering och är billigare än behandling med ingående komponenter var för sig.

Det har på senare år tillkommit ett antal generiska alternativ till ovan nämnda pre-parat. Överväg generiskt alternativ vid nyinsättning om prisskillnaden är påtaglig.

Vissa patienter med problematiska motoriska komplikationer som ej kunnat be-handlas tillfredsställande med peroral medicinering kan vara aktuella för s k avan-cerad parkinsonbehandling, dvs läkemedelsbehandling via pump eller DBS(djupelektrodstimulering i hjärnan).

Medel vid tremor

Tremor är ett mycket vanligt neurologiskt symtom med många olika bakgrunds-orsaker. Hos oss alla förekommer sk fysiologisk tremor vilken ibland kan förstär-kas och ge besvär, t ex av ångest och anspänning, adrenerga läkemedel, koffein ochnikotin.

Den vanligaste patologiska tremorformen är essentiell tremor (ET). Den före-kommer hos ca 0,5 % av befolkningen och är ofta ärftligt betingad (familjär tre-mor). ET karakteriseras vanligen av en huvudsakligen symmetrisk, postural tremorsom uppträder under motorisk aktivitet men ej i vila, sk aktionstremor. Ibland fö-


158

rekommer dessutom huvudtremor och rösttremor vid ET. Besvärsgraden kan oftamedföra behov av symtomatisk behandling och förstahandsmedel är propranolol40–240 mg/dygn. Metoprolol är ett alternativ som erfarenhetsmässigt också kanfungera, även om detta preparat inte har ET som indiktion. Alternativ behandlingär primidon (Liskantin, licenspreparat) i låg dos. Vid invalidiserande besvär kan ste-reotaktisk neurokirurgi med stimuleringselektroder i thalamuskärnan sk DBS(Deep Brain Stimulation)-behandling övervägas.

Det är också viktigt att komma ihåg att tremor är en relativt vanlig biverkan av ettflertal olika läkemedel, t ex astmaläkemedel innehållande beta-receptorstimulerare,det antiepileptiska preparatet valproat som också används på psykiatrisk indika-tion, litium, neuroleptika, antidepressiva medel av både TCA-, SSRI- och SNRI-typ och det immunsuppressiva medlet ciklosporin.

N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS)

RLS delas in i en primär och en sekundär form, se nedan. I de primära fallen hit-tar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en ge-netisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 %av alla med RLS.

Icke farmakologisk behandlingLindriga symtom kan behandlas med icke-farmakologisk terapi som isometriskstretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande meto-der som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstidförvärrar symtomen. Att duscha benen iskallt före sänggåendet upplevs positivt avde flesta. RLS-symtomen förvärras om sömnen försämras av andra orsaker. Det ärdärför viktigt med god sömnhygien och att utesluta andra sömnstörande faktorer.

Farmakologisk behandling vid primär RLS

DopaminagonistPramipexol Sifrol

tabl 0,18; 0,35 mg

Den första artikeln om L-dopa vid behandling av RLS publicerades 1982. Sedandess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har mer-parten av patienterna utvecklat s k augmentation, dvs en förstärkning av symtomenefter en tids behandling.


159

L-dopa (Madopark) har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos depatienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Doseringen är 50–200 mgtill natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS.

På senare år har man mer och mer gått över till behandling med dopaminagonis-ter och hittills har dessa ej visat sig orsaka augmentation i samma höga omfatt-ning. Såväl pramipexol som ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår tillsvår RLS.

Den kliniska erfarenheten är att Sifrol har ett bredare terapeutiskt fönster, är lät-tare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytterligare upptitre-ring. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medicinering. Vid behov avhögre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekommenderadmaximal dos på 0,54 mg. Denna dos bör ej överskridas på grund av ökad risk föraugmentation. Tabletterna tas 2–3 timmar före sänggåendet eller vid uppträdandeav svåra kvällssymtom.

Sifrol depottablett har ej indikationen RLS och rekommenderas ej på grund av sinlånga och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal plasmakoncentration.Studier med Sifrol depottablett saknas.

SifrolStartdos 0,09– 0,18 mg x 1Vid behov ökas dosen under 0,54 mg x 12–3 veckor till maxdos

Behandling med (Ropinirol) kräver oftast en successiv upptrappning under 2–4veckor för undvikande av gastrointestinala biverkningar och yrsel. Rekommende-rad dosering är 0,25–4 mg med intag vid besvärande symtom kvällstid, upp till 3timmar före sänggåendet. Samtidigt födointag rekommenderas för minskning avbiverkningar.

Vid byte från annan dopaminagonist eller från levodopa, t ex på grund av augmenta-tion, kan rotigotin (Neupro) vara ett alternativ efter kontakt med neurolog, fram-för allt hos patienter med uttalade symtom stor del av dygnet. Plåstret applicerasen gång per dygn och har bibehållen effekt i något mer än 24 timmar. Läkemed-let saknar subvention för diagnosen RLS.

Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma hos parkinsonpatienter sombehandlats med dopaminagonister. Detta har ej noterats hos RLS-patienter menman bör uppmärksamma patienterna på denna risk.

Kabergolin (Cabaser/Cabergoline) kan användas vid svåra besvär och efter kon-takt med neurolog. Kabergolin är inte godkänd på indikationen RLS.


160

Om dopaminerg medicinering bör undvikas eller inte fungerar rekommenderaskontakt med neurolog.

Vid RLS med framträdande smärtkomponenter kan gabapentin eller pregabalinanvändas, ensamt eller i kombination med dopaminagonist. Opioid såsom kodein,oxikodon eller oxikodon/naloxon är även ett alternativ här. I dessa fall bör manförst rådgöra med neurolog kring eventuell differentialdiagnostisk utredning.

Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.

Sekundär RLSJärnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritin-nivåerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferri-tin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktorvid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar sym-tomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändåha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanligagränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställanivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anledning, hög risk för RLS.

Brist av vitamin B12, folsyra och D-vitamin har också relaterats till RLS men sam-bandet är oklart.

Ett flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som försäm-ring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de ver-kar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, anti-histaminer såsom Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekommen-deras att denna intas på morgonen.

N05 Neuroleptika, lugnande medelN05 och sömnmedel

Neuroleptika Antipsykotiska preparat är en heterogen grupp. En gemensam egenskap hos dessapreparat är en blockad av dopamin (D2)-receptorer i hjärnan, vilket sannolikt bi-drar till effekten mot vissa symtom vid psykoser. De ska användas primärt vid schi-zofreni och liknande psykoser samt kan användas vid affektiva sjukdomar.

Första generationens antipsykotika, t ex haloperidol (Haldol) är en relativ enhet-lig grupp av substanser med gemensamma biverkningar i form av extrapyramidal-motoriska störningar, prolaktinerga och sederande biverkningar.


161

Andra generationens antipsykotiska läkemedel är en mycket oenhetlig grupp ochger i regel mindre extrapyramidala biverkningar jämfört med första generationensantipsykotika som är mera lika varandra. Patienterna upplever sig ofta mindre psy-kiskt och kognitivt påverkade. Risperidon, Olanzapin och Aripiprazol bör ses somförstahandsmedel vid nyinsjuknande i schizofrena psykoser.

Användning av antipsykotika utanför dessa indikationer (schizofrena och liknandepsykoser och affektiva sjukdomar) ska ske med stor återhållsamhet, då risk-nytta-relationen är okänd.

NeuroleptikaRisperidon Risperidon

oral lösning 1 mg/mltabl 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4 mg

Behandling av icke affektiv psykos inleds med t ex Risperidon 0,5–2 mg. Dosentitreras upp försiktigt och en vanlig underhållsdos är 2–4 mg. Hos patienter somär 75 år och däröver rekommenderas inte doser över 1,5 mg. Det är viktigt medsömnbefrämjande och lugnande medel för att bl a hjälpa patienten att sova, vilketvid akuta psykoser kan vara avgörande.

Risperidon ger en ökad risk för extrapyramidala störningar, hyperprolaktinemioch amenorré. Risken för metabol biverkan är måttlig.

De vanligaste manifestationerna vid schizofreni är positiva symtom såsom halluci-nationer och vanföreställningar samt negativa symtom såsom apati och viljestörning.Personer med schizofreni har en hög överdödlighet och har bland annat en ökad fö-rekomst av annan samtidig sjuklighet som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mm.

Alla antipsykosmedel är på gruppnivå effektiva (men i olika utsträckning) när detgäller lindring av symtom och återfallsskydd. Förutom blockad av dopaminrecep-torer påverkar flera av de antipsykotiska läkemedlen också andra signalsubstanser,vilket gör att biverkningsprofilen skiljer sig åt mellan olika antipsykotika.

Insättning av antipsykosmedel bör i regel ske inom specialistvården och därifrånbör också riktlinjer för uppföljning ges om patienten överförs till primärvården.Den grundläggande behandlingsprincipen är monoterapi och kontinuerligt ställ-ningstagande till dossänkning. Det är även viktigt att individualisera val av läke-medel och dos utifrån effekter, bieffekter och patientens preferenser.

Olanzapin har en lugnande och sederande effekt, vilket gör att behovet av ytterli-gare lugnande substanser oftast är lägre, om de behövs. Olanzapin ger hos en delpatienter en kraftig metabol påverkan och viktuppgång. Risken för extrapyrami-dala biverkningar är låg.


162

Aripiprazol är ett relativt nytt preparat med en avvikande effekt på D2-receptorn;substansen agerar, beroende på aktiviteten i synapsen dels som agonist, och delssom antagonist (partiell agonist). Risken för metabola biverkningar är mycket låg,risken för parkinsonistiska biverkningar är låg (men inte helt obefintlig). Aripi-prazol ges med fördel på morgonen. Substansen har i regel få eller inga sederandeegenskaper; eventuellt finns det alltså behov av sömnbefrämjande eller ångest-dämpande medel.

Haloperidol (Haldol) är ett äldre och beprövat preparat. Det är dock behäftat meden rad biverkningar som kan vara besvärande och försvåra rehabiliteringen. Det ärmer tröttande, samt har mer psykiska (emotionell och kognitiv seghet) och neu-rologiska biverkningar (parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi) än nyare medel,varför preparatet inte rekommenderas.

Quetiapin är ett nyare atypiskt preparat som framför allt används i samband medaffektiva sjukdomar och vid psykossymtom i samband med Morbus Parkinson.Quetiapin har en lugnande och ångestdämpande effekt. Substansen har en låg affi-nitet till D2-receptorn och ger i princip inga parkinsonistiska biverkningar. Det fö-rekommer en del off-label-förskrivning i lägre doser för sömnstörningar; det bör skemed stor återhållsamhet på grund av risk för metabola biverkningar. Risk-nytta-relationen är okänd på lång sikt.

Klozapin (Clozapine) är det mest effektiva antipsykotiska läkemedlet och det endasom har effekt mot negativa symtom. Substansen har dock sällsynta men allvarligabiverkningar, bl a neutropeni/agranulocytos. Klozapin kan vid utsättning leda tillsnabba och ofta dramatiska återinsjuknanden. Klozapin är således ett preparat somska sättas in och följas upp inom psykiatrin. Det är viktigt att klozapin inte sättsut utan kommunikation med specialistvården.

Förebyggande av metabola biverkningar vid antipsykotisk medicinering

Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med neuroleptika. Vid behandling med neuroleptika bör blodsocker och vikt kontrolleras regel-bundet. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna skapreparatbyte övervägas om det går. Tidig viktuppgång vid neuroleptikamedi-cinering är ofta det första tecknet på metabol biverkan.

För att minska utveckling av hjärt-kärlsjukdom och diabetes bör program im-plementeras för att förändra riskbeteenden som rökning, beroende av alkoholoch droger samt låg fysisk aktivitet och ensidig kost hos personer med schizo-freni.

En viktig bidragande faktor för både överdödlighet och utveckling av hjärt-


163

kärlsjukdomar är även stigmatisering av patienterna; om patienter med en psy-kiatrisk historia söker somatisk vård är det därför extra viktigt, att symtomen,som ibland kan presenteras annorlunda, inte för fort förklaras med läkeme-delsbiverkan eller som tecken på den psykiatriska symtomatiken.

Insättning av neuroleptika utan uppföljning och råd kring livsstilsfaktorer börej ske, framför allt ej hos unga individer.

Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på www.svenskpsykiatri.se

Det är viktigt att hålla neuroleptikadosen så låg som möjligt med tanke på biverk-ningarna. Riskfaktorer för neurologiska biverkningar är hög livstidsdos, tillägg avantikolinergika, ålder, manifest hjärnskada, utvecklingsstörning, affektiva symtomoch alkoholberoende. Riskfaktorer för metabolt syndrom är övervikt och känd he-reditet.

Vid parkinsonistiska biverkningar kan man överväga minskning av neuroleptika-dosen, vilket i regel löser problemet. Om detta inte är möjligt rekommenderas byteav preparat. Antikolinergika kan ges tillfälligt under tiden.

Akut dystoni är en obehaglig akut biverkan där muskler i tungan och på halsenspänns. Akineton bör ges intramuskulärt och behandlingen optimeras enligt ovan-stående.

Även en akatisi, en biverkan med obehaglig upplevelse av motorisk oro, förbättrasi regel av att dosen sänks. Antikolinergika har på gruppnivå ingen gynnsam effektpå akatisi, däremot betareceptorblockerare i låg dos.

Tardiv dyskinesi (långsamma ofrivilliga framför allt orofaciala, rörelser) uppträdersom regel efter längre tids medicinering med antipsykotika. En dosminskning lederi regel till förvärrade symtom. Behandling ska ske av eller i nära samarbete med spe-cialistvården.

Vid underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos (se ekvipotenstabell).Dosreduktion bör ske försiktigt och stegvis för att undvika återinsjuknande. Minsk-ningen sker med hänsyn till preparatets farmakokinetik, anledningen till dossänk-ningen och patientens tillstånd.

Kombinationsbehandling med SSRI-preparat, framför allt fluoxetin och paroxetin,kan ge klart förhöjda halter av vissa antipsykosmedel, kombination med fluvox-amin ger förhöjda koncentrationer av andra (klozapin, olanzapin). Andra kombi-nationer av antidepressiva medel och antipsykosmedel kan ge förhöjda halter avendera medlet.


164

Ekvipotenstabell för antipsykotiska medel

Ekvipotent dos

haloperidol (Haldol) 1 mgrisperidon (Risperidon) 1 mgolanzapin (Olanzapin) 3 mgaripiprazol (Aripiprazol) 3 mg

Vid beteendestörningar i samband med utvecklingsstörningar och autism användsofta antipsykotika. Evidensen för denna typ av behandling (såvida det inte finns enpsykossymtomatik) är mycket begränsad och behandlingen är förknippad med ne-gativa effekter och biverkningar. När beteendestörningen är uttryck för smärta, in-fektion eller förändringar i boendet som patienten inte klarar av, så har dessa per-soner ofta svårt att kommunicera det. Om antipsykotika måste användas på dennaindikation så bör i första hand risperidon i låga doser (0,5 mg) användas.

Behandling med neuroleptika vid beteendemässiga och psykiska symtom i sam-band med demenssjukdom, se ”Läkemedel och äldre” sid 248.

Sömnmedel Cirka en fjärdedel av den vuxna befolkningen i Sverige uppger sig ha sömnbesvär(definierat som ”svårt att somna mer än tre gånger i veckan” eller ”vaknar undernatten mer än tre gånger i veckan”).

Vid långvarig sömnstörning bör man i första hand pröva förbättrad sömnregimoch avslappningsövningar, eventuellt i kombination med farmaka. Analysera sömn-mönstret. Varva ner före läggdags. Mjölk och smörgås, lugnande musik, kvälls-promenad eller varmt bad kan underlätta insomnandet. För allmänheten harLäkemedelskommittén tagit fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta omsömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschyrenvisas hur en sömndagbok kan fyllas i. Broschyren kan beställas från Läkemedels-kommittén.

Psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) ochannan beteendeterapi leder till att patienten somnar snabbare och inte är vakenlika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre.

Definition och utredning av sömnsvårigheter avhandlas i kapitlet Sömnstörningari Läkemedelsboken. Tänk på att sömnsvårigheter kan vara delsymtom i en dep -ression.


165

InsomningsmedelZolpidem* Zolpidem

tabl 5; 10 mg

Zopiklon Zopiklontabl 5; 7,5 mg

Övriga sömnmedelPropiomazin* Propavan

tabl 25 mg

Zolpidem* och Zopiklon fungerar (liksom bensodiazepiner) via GABA-recepto-rerna. Till äldre rekommenderas Zopiklon, se kapitel Läkemedel till äldre, sid 247.Zolpidem* och zopiklon är snabbt verkande insomningsmedel som samtidigt mins-kar risken för spontant uppvaknande och förlänger sömntiden, utan påverkan påREM-sömnen. Båda medlen har kort halveringstid, zolpidem 0,8–3,2 tim och zo-piklon 4–6 tim. De har liten ångestdämpande och mindre muskelrelaxerande effektän bensodiazepiner. Amnesi har rapporterats. Tillsammans med alkohol ökar se-deringen. Läkemedlen bör intagas i direkt anslutning till sänggåendet.

Risken för missbruk och beroende ska beaktas, varför de bör förskrivas med sammaförsiktighet som bensodiazepiner. Dessa medel är narkotikaklassade och intermit-tent behandling rekommenderas. Längsta behandlingstid är 4 veckor; den som sät-ter in dessa preparat bör därför ansvara för att utsättning sker. Patienter som harutvecklat ett bensodiazepinberoende har en högre toleransnivå för dessa preparatoch är därför inte lämpade för dem.

Propiomazin (Propavan)* är ett alternativ. Det föreligger ingen risk för beroen-deutveckling. Ett observandum är att det föreligger viss antikolinerg effekt samt riskför restless legs varför preparatet inte rekommenderas till äldre. Dessutom hör sub-stansen till klassen (lågpotenta) antipsykotika och kan därför bidra till extrapyra-midala biverkningar.

Melatonin är ett kroppseget ämne som hjälper till att upprätthålla dygnsrytmen.Den godkända indikationen för melatonin (Circadin) är monoterapi för behand-ling upp till 13 veckor till patienter 55 år och äldre med primär insomni. Effektenpå insomni hos patienter med andra bakomliggande orsaker har ej studerats. Någonberoendeutveckling har ännu ej noterats. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmå-nen.



166

Klometiazol (Heminevrin) har god hypnotisk effekt och kan användas vid svårasömnstörningar i seniet, dock huvudsakligen i sluten vård och i särskilda boende-former. Preparatet är starkt tillvänjande och den terapeutiska bredden är smal.

Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel bör kraftigt begränsas, särskilthos äldre.

Flunitrazepam* har pga sin snabba effekt, kick-effekt, blivit mycket begärlig i miss-brukskretsar och klassas därför som så kallat tungt narkotikum. Dessutom finns in-dikationer på att flunitrazepam ensamt ger en fientlig/aggressiv inställning ochminnesförlust. Detta gör det begärligt för personer som sysslar med kriminell verk-samhet. Flunitrazepam potentierar den sedativa effekten av alkohol, men kan ocksåi kombination ge ett okontrollerbart beteende. Rekommendationen är att inte an-vända flunitrazepam.

N06 Antidepressiva medel

Indikationer för antidepressiva är egentlig depression med eller utan melankoli,profylax mot depressiva recidiv samt ångestsyndrom.

DepressionDe flesta patienter med depression behandlas i primärvården. Även depressioner ut-lösta av yttre händelser kan behöva farmakoterapi som tillägg till psykologiskt stöd.Många patienter söker för kroppsliga besvär som smärtor, trötthet eller oklara mag-besvär, och det krävs kunskap och lyhördhet för att upptäcka patientens underlig-gande depression. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olikakroppsliga sjukdomar. Det föreligger också en ökad risk att insjukna i depressionvid många kroppsliga tillstånd. Depression är här en riskfaktor för försämring isjukdomsförlopp och ökad dödlighetsrisk. Sjukdomar som visat samband med de-pression är bl a diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke samt neurologiska tillståndsåsom Parkinsons sjukdom.

Intervjuformulär t ex MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) kanvara ett stöd för att ställa diagnos vid förstämningssyndrom och för att detekterasamsjuklighet. En symtomskattningsskala kan vara en hjälp för att följa sjuk-domsförloppet och ge viss vägledning gällande sjukdomens svårighetsgrad, t exMADRS som även finns i en variant för självskattning, MADRS-S. Vid mindre än20 poäng på MADRS-S brukar värdet av att initiera läkemedelsbehandling varalitet. Vid mer än 30–35 poäng kan svår depression föreligga.



167

Tidigare manier/hypomanier kan ofta vara svåra att värdera. Checklistan MDQ(Mood Disorders Questionnaire) kan vara en hjälp. Finns misstanke om att manitidigare förekommit bör patienten remitteras akut till psykiatrin.

Innan antidepressiva skrivs ut, bör en bedömning av suicidrisken göras. Tidigaresuicidförsök och aktuella suicidplaner utgör riskfaktorer för suicid som bör efter-frågas. Patienter med suicidrisk ska behandlas inom den psykiatriska vården. Skrivaldrig ut stora mängder till okända patienter eller då suicidrisk misstänks.

Läkemedelsbehandling kan med fördel kombineras med KBT eller Internet-KBTmed behandlarstöd. KBT ensamt kan vara ett alternativ till läkemedelsbehandlingvid lindrig eller medelsvår depression. Aktivering inklusive ökad fysisk aktivitetkan vara en del av KBT vid depression. Fysisk aktivitet kan också minska riskernaför kroppsliga sjukdomar.

Fysisk aktivitet och träning vid depression

Den viktigaste rekommendationen ur ett hälsoperspektiv är att vara regel-bundet fysiskt aktiv i vardagen och att undvika långa stillasittande perioder.

Regelbunden fysisk aktivitet är mycket viktigt vid depression i syfte att före-bygga metabola störningar och minska risken för utveckling av hjärt-kärl-sjukdom.

Personer med depression bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med successiv ökning för att minska depressiva symtom. Mål-nivå är aerob aktivitet som utförs 30 minuter 3–5 gånger/vecka och muskel-stärkande träning 2–3 gånger/vecka.

Fortsatt fysisk aktivitet kan användas för att minska risken för återfall i depression.

Antidepressiva medel

Escitalopram Escitalopramtabl 10; 20 mg

Sertralin Sertralintabl 50; 100 mg

Antidepressiva läkemedel har i stora drag likvärdig effekt vid lindriga och måttliga dep-ressioner. På individnivå förekommer emellertid att patienter kan svara olika på olikapreparat. En individualisering av läkemedelsval bör ske utifrån depressionens karaktäroch vilka biverkningar patienten kan förväntas vara mer eller mindre känslig för.


168

Om läkemedelsbehandling är indicerad vid lindrig till måttlig depression väljsi första hand läkemedel av typ selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI,Escitalopram eller Sertralin.

Dosen måste individualiseras och ökas stegvis. Vid depression kan man i regel in-leda med 10 mg escitalopram eller 50 mg sertralin. Hos äldre och vid ångestsyndromska en lägre startdos övervägas. Tempot på dosökningen avgörs bl a av de initiala bi-verkningarna. Då säker klinisk förbättring inte kan förväntas förrän efter 2–4 veckor,bör eventuell ökning av dosen ske med 2–4 veckors intervall. Hos vissa patienter, t ex äldre, kan en säker klinisk förbättring noteras först efter 4–8 veckor. Om manej erhåller förväntad effekt och efter kontroll av compliance ska första åtgärden varaen dosökning. Det är viktigt att dosen för den individuella patienten titreras upp tillen adekvat nivå, innan man överväger preparatbyte. Optimal dos för escitalopramär ofta 20 mg, som också är maxdos. Sertralin ökas upp till 200 mg. Dessa maxdo-ser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilda patientens tolerans.Flera antidepressiva läkemedel bl a citalopram och escitalopram kan i synnerhet vidhöga doser ge QT-förlängning som kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Re-kommenderad maxdos för äldre och patienter med nedsatt leverfunktion är därför10 mg av escitalopram respektive 20 mg av citalopram per dygn.

SSRI-preparaten kan ge relativt hög frekvens av illamående, huvudvärk och sömn-störningar, framför allt initialt. Biverkningar som kan kvarstå vid behandling medSSRI och SNRI är bl a sexuella störningar. I regel avtar dessa om man minskar dosen.

För såväl SSRI som SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare) före-kommer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet, speciellt hos äldre,somatiskt sjuka och vid samtidig behandling med diuretika. För både SSRI ochSNRI har ökad blödningsbenägenhet rapporterats vilket särskilt bör beaktas vidsamtidig behandling med andra läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t exantikoagulantia och NSAID, samt hos patienter med känd blödningsbenägenhet.

Vid svår depression som behandlas i öppen vård eller vid bristande effekt av SSRIrekommenderas Venlafaxin depotkapsel eller Mirtazapin.

Vid svårare depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus har de tri-cykliska preparaten klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI-pre-paraten. SSRI-preparaten är mindre toxiska vid överdos och har mindre besvärandebiverkningar jämfört med tricyklika, vilket leder till bättre compliance. SSRI ärockså enklare att dosera. Klomipramin* och Amitriptylin* är två exempel på tri-cyklika som kan användas. Samtliga tricyklika har antikolinerga och kardiovasku-lära effekter och sänker kramptröskeln. Patienter i långtidsbehandling ska uppma-nas till noggrann munhygien, då hyposalivation medför ökad risk för karies.



169

Venlafaxin depotkapsel liknar tricyklika såtillvida att det hämmar återupptaget avsåväl noradrenalin som serotonin. I låga doser (75 mg/dygn) dominerar serotonin-återupptagshämningen. Vid ökande doser tilltar den noradrenerga effekten med sä-kerställd noradrenerg effekt först vid >150 mg/dygn. Venlafaxin tolereras emellertidbättre än tricyklika och har en biverkningsprofil som liknar SSRI, men kan ävenha hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, postural hypotoni och takykardi. Svett-ningar förekommer också. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjukdom ochokontrollerad hypertoni är kontraindikationer. En dosrelaterad, reversibel blod-trycksstegring föranleder kontroll framför allt vid högre dosering. En vanlig start-dos är 75 mg/dag och doseringen kan ökas med 75 mg var eller varannan vecka.Måldos brukar vara 150–300 mg.

Mirtazapin anses utöva sin effekt genom att öka framför allt noradrenalin - menäven serotoninfrisättningen. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Det haräven sederande egenskaper framför allt under de första veckorna. Mirtazapin hartill skillnad från mer serotonergt aktiva medel inga sexuella biverkningar. En van-lig startdos är 30 mg som vid behov kan ökas till 45 mg.

Behandlingstiden med antidepressiva bör vara 6–12 månader vid positivt be-handlingssvar för att minimera risken för återfall. Långtidsprofylax bör övervägasom två eller fler depressionsperioder förelegat. I första hand väljs samma doser vidprofylax som vid akutbehandling. Behandlingen är i vissa fall livslång.

Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande.

Utsättningsbesvär kan utvecklas om den antidepressiva behandlingen avbryts tvärteller dosen sänks kraftigt. Problemen kan ses redan efter någon dags glömd medi-cinering. Symtomen kan likna de symtom som ursprungligen motiverade be-handlingen, men är ofta annorlunda med yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppenoch allmän sjukdomskänsla. Risken för utsättningssymtom motiverar att man trap-par ut ett antidepressivt medel långsamt. Uttrappningen bör pågå under fleraveckor och måste anpassas till hur patienten reagerar.

Ångestförstärkning i början av behandling kan förekomma hos en mindre andel avpatienterna. Atarax* kan då användas och behov av bensodiazepiner är ovanligt. Föratt minska risken för additiv effekt på QT-tid kan man välja sertralin i stället förescitalopram eller citalopram.

Sömnmedel kan kombineras med SSRI, vilket kan vara värdefullt i början av be-handlingen. Zopiklon, Zolpidem* eller Propavan* kan användas.

Escitalopram och citalopram är ett par av de säkraste antidepressiva medlen ur in-teraktionssynpunkt. Kombinationer av antidepressiva och tramadol eller MAO-hämmare medför risk för serotonergt syndrom och bör undvikas.



170

Byte av behandling är vanligt om depressiva symtom kvarstår trots 8 veckors be-handling med maxdos. Man kan byta mellan SSRI/SNRI direkt med undantagför fluoxetin som bör trappas ut på grund av lång halveringstid. Andra alternativvid behandlingssvikt kan vara att kombinera SSRI/SNRI med mirtazapin, litiumeller bupropion. Om man väljer att byta från SSRI/SNRI till mirtazapin i mono-terapi bör SSRI/SNRI-preparatet trappas ut. Den bäst dokumenterade kombina-tionen vid behandling av svår depression är antidepressiva och litium, vilket är ettspecialistpreparat. SSRI i kombination med bupropion, liksom venlafaxin i kombina-tion med mirtazapin har vetenskapligt stöd vid öppenvårdsbehandlad depression.

Ytterligare antidepressiva som marknadsförs är Duloxetin, Bupropion/Voxra, Val-doxan och Brintellix.

Duloxetin är ett läkemedel med en verkningsmekanism och biverkningsprofil somliknar venlafaxins. Duloxetin har emellertid i lägre doser en mer noradrenerg effektjämfört med venlafaxin. Medlet ska användas med försiktighet hos patienter vilkastillstånd kan äventyras av ökad hjärtfrekvens eller förhöjt blodtryck. Risk kan fin-nas för urinretention.

Bupropion (Bupropion/Voxra) är en återupptagshämmare av noradrenalin och dop-amin. Risk för krampanfall föreligger särskilt hos predisponerade personer eller vidsamtidig annan kramptröskelsänkande behandling. Hypertoni förekommer ocksåsom biverkan. Bupropion kombineras med fördel med t ex SSRI.

Agomelatin (Valdoxan) är en melatoninreceptoragonist och antagonist på en avserotoninreceptorerna. Allvarlig leverskada förekommer som sällsynt biverkan ochleverenzymer behöver därför monitoreras. I övrigt är biverkningarna milda ellermåttliga, men erfarenheten av medlet är begränsad.

Vortioxetin (Brintellix) är ett nytt SSRI som också binder till flera olika seroto-ninreceptorer. Effekterna och biverkningarna liknar dem som ses vid övriga SSRI,men direkt jämförande studier mellan vortioxetin och andra SSRI saknas. Priset ärhögre och säkerheten är sämre dokumenterad, t ex för kvinnor i reproduktiv ålder,om man jämför vortioxetin med övriga SSRI.

Läkemedel vid bipolär sjukdomLitium (Lithionit) är ett specialistpreparat. Det har förebyggande effekt vid åter-kommande depressioner, manodepressiv sjukdom och cykloid psykos. Medlet haren smal terapeutisk bredd. Detta ska föranleda koncentrationsbestämning t ex vidkirurgiska ingrepp och i situationer, där risk för toxiska värden föreligger (främstuttorkning, interaktion vid nyinsättning av andra läkemedel). Litium ska ej kom-bineras med NSAID utan samråd med behandlande psykiater, då kombinationeninnebär risk för toxiska litiumkoncentrationer.


171

Symtom vid litiumintoxikation är:• förvirring• metallsmak• buksmärtor, diarré• darrningar och skakningar• myoklonier

Litium är det bäst dokumenterade läkemedlet vid bipolär sjukdom. Valproat (Abse-nor, Orfiril), Lamotrigin och andra generationens neuroleptika har också effektvid bipolära syndrom. Litium förebygger manier bättre än depressioner. Lamotri-gin och litium har en likartad förebyggande effekt mot depression, men lamotri-gin förefaller inte ha någon större förebyggande effekt mot mani. Valproat hareffekt mot akut mani men svagare vetenskaplig dokumentation som profylakti-kum. Alla neuroleptika har akut och förebyggande effekt mot mani och några harockså gynnsamma effekter vid bipolär depression.

Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång ochhåravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska mantänka på att valproat kan ge biverkningar i form av mensrubbning samt polycys-tiska ovarier. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarliga fosterskador ärbetydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika.Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysiskutveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet. Kvinnor i fertilålder utan säker antikonception skall över huvud taget ej behandlas med valproat.

Ångestsyndrom Ångest har i grunden en överlevnadsfunktion. Normalt är den mild, kortvarig ochlätt att uppfatta som ändamålsenlig. När en patient söker hjälp finns det ofta svårängslan och oro, fruktan och panik. Ibland tillkommer kroppsliga symtom av auto-nom överaktivitet och muskulär anspänning. Ångest kan vara ett delsymtom vidpsykos, depression eller missbruk och kan även förekomma vid somatisk sjukdomsåsom hjärtsvikt. Då bör givetvis grundsjukdomen i första hand behandlas.

Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ettspecifikt sätt och med viss varaktighet. Till ångestsyndromen räknas paniksyndrom(med eller utan agorafobi), social fobi, generaliserat ångestsyndrom och specifikfobi. Vid tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom är ångest också ettframträdande symtom. Patienter med ångestsyndrom har en hög samsjuklighetmed andra psykiatriska tillstånd t ex missbruk och depression, men även med so-matiska tillstånd såsom astma och hjärtbesvär. Tillståndet kan även medföra ökadrisk för självmord och insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom. Risken är särskilthög vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk. Som stöd vid diagnos-sättning kan MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) användas.


172

Effekten av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttlig medundantag för specifika fobier där kognitiv beteendeterapi har god effekt. De bästdokumenterade psykologiska interventionerna vid ångestsyndrom är beteende-terapeutiska och kognitiva metoder, ofta i kombination. Vid specifika fobier haringa läkemedel dokumenterad effekt.

Fysisk aktivitet och träning vid panikångest

Effekten av fysisk aktivitet för att förebygga panikångest är väldokumenterad.Personer med panikångest bör rekommenderas konditionsträning för att lindrasymtom.

Akuta effekterAerob fysisk aktivitet med hög intensitet i 15–30 minuter reducerar nästanhelt risken att utlösa ett panikanfall inducerat med injektion/inhalation av ångestframkallande ämnen, jämfört med exempelvis vila eller lugn aktivitet.

LångtidseffekterKonditionsträning 3–4 gånger/vecka i 10 veckor ger effekt på centrala panik-symtom jämfört med placeboläkemedel.

Antidepressiva medel vid ångestsyndrom

Escitalopram Escitalopramtabl 10; 20 mg

Sertralin Sertralintabl 50; 100 mg

Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SSRI. Alla SSRI-prepa-rat är inte dokumenterade och registrerade på samtliga ångestsyndrom, men tera-pigruppen rekommenderar i första hand Escitalopram och Sertralin. Om maninte får någon effekt av ett SSRI-preparat, bör man pröva ytterligare ett SSRI al-ternativt ett preparat som även har noradrenerg effekt (SNRI) såsom Venlafaxindepotkapsel eller Klomipramin*. Doseringen bör vara låg initialt och höjas lång-samt för att minska biverkningarna.

Behandlingseffekten utvärderas efter 4–5 veckor. Om ingen tendens till förbättringses bör dosen ökas. Det kan dröja upp till 12 veckor för att erhålla full effekt av be-handlingen. Den minsta effektiva underhållsdosen utprovas. Ångestsyndromen harett fluktuerande förlopp. Förbättring, men inte bot är därför ett realistiskt be-



173

handlingsmål. Behandlingstiderna blir ofta långa. Om tillståndet stabiliserats kandet vara indicerat att reducera dosen försiktigt, men om symtomen återkommer bördosen höjas igen.

Substans Dosintervall (mg/dygn)Escitalopram 10–20Sertralin 25–200Venlafaxin 37,5–225

Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi är ofta en låg dosering av SSRI till-räcklig. Om samtidig depression föreligger krävs en högre dos. Initialt kan 1/10 pa-tienter ha en paradoxal ångestförstärkning och som lindring kan då hydroxizin(Atarax)* prövas. För att minska risken för additiv effekt på QT-tid kan man väljasertralin i stället för escitalopram eller citalopram.

Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som ärsvåra att få bort. För att minska (neutralisera) dessa utförs tvångshandlingar. Vidtvångssyndrom krävs ofta en högre dosering av SSRI än vid paniksyndrom. Klo-mipramin* kan vara ett alternativ, men har svårare biverkningar och är mer toxiskt.

Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) har patienten ofta en ängslig läggning ochen tendens att ta ut oro i förskott. Målet med behandlingen är att lindra symtomenoch SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) är också här förstahandsval när detgäller läkemedel. Venlafaxin depotkapsel är ett altenativ till SSRI vid terapisvikt,men ger ofta mer biverkningar.

Pregabalin har indikationen GAD. Den påverkar funktionen i flera av hjärnanstransmittorsystem inklusive GABA-systemet. Pregabalin finns i dag tillgängligtsom generikum, men utbyte på apotek sker inte. Subventionen av Pregabalin är be-gränsad till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI ellerSNRI eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. De vanligaste biverk-ningarna är yrsel och somnolens. Preparatet bör användas med försiktighet medtanke på rapporter om svårigheter vid utsättning/nedtrappning samt risk för miss-bruk framför allt hos patienter med anamnes på missbruks- eller beroendeproble-matik. Preparatet bör vid GAD förskrivas av eller i samråd med psykiater.

Dokumentationen av Buspiron vid generaliserat ångestsyndrom är svag varför lä-kemedlet inte rekommenderas.

Vid social fobi finns en rädsla för att dra till sig uppmärksamhet i olika situationer. Sym-tomen domineras framför allt av tremor och rodnad som är situationsbetingad. SSRI-preparat (Escitalopram), är förstahandsmedel. Alternativ är Sertralin (SSRI) ellerVenlafaxin depotkapsel (SNRI) och kan prövas om man ej får effekt av Escitalopram.



174

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppstår efter svåra psykiska eller fysiska trau-mata t ex tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Syndromet kan även uppstå med fördröj-ning, i extrema fall efter flera decennier. Symtom som ingår är påträngande åter-upplevelser, undvikanden samt patofysiologiska symtom såsom sömnproblem ochirritabilitet. SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) är förstahandsalternativ.

Tillfällig ångestbehandlingVid behov av en tillfällig behandling med lugnande medel rekommenderas alime-mazin (Theralen, Alimemazin APL)* eller hydroxizin (Atarax)*. Preparaten haringen risk för beroende.

Bensodiazepiner såsom oxazepam (Sobril) är inte indicerade för långtidsbehandlingvid ångestsyndrom. Bensodiazepiner har använts för behandling av tillfälliga ångest-tillstånd vilket i många fall har lett till långvarig förskrivning och iatrogent be-roende. Medlen är effektiva men medför risk för beroende. Missbruk av alkohol,farmaka eller narkotika utgör en kontraindikation för bensodiazepiner. Vid livs-kriser kan bensodiazepiner hindra nödvändig bearbetning och bör undvikas.

Man ska planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner. Den somsätter in bensodiazepiner bör ansvara för att de sätts ut igen. Endast små förpack-ningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om iterering ej görs, men om detta ärnödvändigt bör intervall anges.

Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av ben-sodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminskning.Bensodiazepiner med snabb elimination ger i regel kraftigare abstinensbesvär.Bensodiazepiner med snabbt insättande effekt kan ge kick-effekt som missbrukarekan eftersträva.

Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomarunder 18 år Psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar är huvudsakligen en an-gelägenhet för specialister och bör utföras inom verksamhet som har kunskap bådeom psykofarmakologisk behandling och psykosocial intervention hos barn ochungdomar med psykiska/psykiatriska störningar. Behandlingsriktlinjer grundade påempiriska evidens eller strikta kliniska konsensus ska följas. Föräldrarna har en vik-tig roll att hjälpa till med medicineringen genom att förbättra barnets följsamhetoch observera biverkningar.

Läkemedel vid depressionVid medelsvår–svår depression hos barn över 8 år och ungdomar erbjuder man in-ledningsvis psykologisk behandling. Efter några veckor utan förbättring bör man



175

erbjuda läkemedelsbehandling samtidigt med psykosociala interventioner. Om psy-kologisk behandling ej ger effekt inom 6–8 veckor bör läkemedelsbehandling över-vägas. Inom SSRI-gruppen finns de bäst dokumenterade läkemedlen. Det finnsgott stöd för att fluoxetin men även sertralin och citalopram har effekt vid depres-sion. Biverkningarna är oftast lindriga och övergående t ex illamående, magont,trötthet och huvudvärk. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten, skelettupp-byggnad och sexuell utveckling. Man bör vara observant på att självmordsriskenkan öka framför allt i början av behandlingen, även om det är i låg frekvens. Själv-mordsrisk vid depression kan kvarstå tills betydande remission uppnås. Det är vik-tigt med noggrann uppföljning samt att behandlande läkare är lättillgänglig.Behandlingen bör drivas till fullständig remission inom tre månader. Om effektuteblir ompröva diagnosen.

Läkemedel vid ångestsyndromDet finns starkt stöd för effekt av läkemedel och psykologiska metoder vid be-handling av barn och ungdomar med ångestsyndrom. Det finns gott stöd för attSSRI-preparat är effektiva vid olika ångesttillstånd. För behandling av tvångssyn-drom är sertralin godkänd från 6 år och fluvoxamin från 8 år. Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör man erbjuda barn och ung-domar KBT, i vissa fall kombinationsbehandling med KBT och antidepressiva lä-kemedel (SSRI). Vid medelsvårt tvångssyndrom bör man i första hand erbjudaKBT, i vissa fall antidepressiva (SSRI, TCA).

Läkemedel vid sömnstörningarIcke-farmakologisk behandling är alltid förstahandsalternativ, detta innebär insat-ser inriktade på sömnhygieniska sömnvanor och sömnbeteendet. Om sömnhygien-iska råd och KBT inte givit effekt kan farmakologisk behandling övervägas.

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel rekommenderas ej.

Sömnstörningar är vanligt förekommande hos barn med neuropsykiatrisk/psykiat-risk problematik samt hos barn med flerfunktionshinder. Det finns stöd för mela-toninbehandling av kronisk insomni eller svår sömnstörning hos barn medneuropsykiatrisk störning.

Det förekommer förskrivning av antihistaminer/lågpotenta neuroleptika i sömn-befrämjande syfte hos barn. För dessa läkemedel (t ex alimemazin, hydroxizin) harbiverkningar såsom QT-påverkan samt malignt neuroleptikasyndrom beskrivits.Detta påverkar användbarheten av denna grupp av läkemedel för behandling avsömnstörning hos barn.


176

Läkemedel vid ADHDNär endast psykosociala och pedagogiska stödinsatser visar sig vara otillräckliga, kandet vara rimligt att överväga farmakologisk behandling som delinsats för barn ochungdomar med ADHD.

Följande preparat visar bra effekt:- Centralstimulerande metylfenidat (Methylphenidate/Concerta, Ritalin, Medi-- kinet, Equasym)- Centralt verkande sympatomimetika lisdexamfetamin (Elvanse)- Centralt verkande sympatomimetika dexamfetamin (Attentin)- Noradrenerga återupptagshämmaren atomoxetin (Strattera)

Vid behandling av okomplicerad ADHD är centralstimulantia förstahandsmedel.Vanligt förekommande biverkningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och ap-titförlust. Det är kontroversiellt om centralstimulantia hämmar längdtillväxten påsikt. Atomoxetin kan vara indicerat även för barn med ADHD som har komorbi-ditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hospatienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är mins-kad aptit och buksmärtor. Guanfacin är en alfa 2-receptoragonist som kan använ-das till ADHD-patienter med komplicerad problematik. Preparatet är ett uttalatspecialistpreparat.

Nära samarbete mellan ansvarig läkare, patient, föräldrar och skolverksamhet ärangeläget.

NeuroleptikaI första hand används andra generationens antipsykotiska läkemedel (t ex risperi-don, quetiapin, olanzapin, aripiprazol, ziprasidon). Indikationer för neuroleptika-behandling är psykos, mani, svåra tics, SSRI-refraktära tvångssymtom samtallvarliga utagerande beteendestörningar hos barn och ungdomar med mental re-tardation eller autism. Utöver biverkningar som t ex trötthet, illamående, blod-tryckssänkning förekommer ofta även viktökning, metabola störningar (lipider,glukos) och prolaktinstegring. Dosberoende motoriska biverkningar kan ocksåuppträda.

Läkemedel vid bipolär sjukdomLitium, antikonvulsiva medel (framför allt valproat och lamotrigin) samt andragenerationens antipsykotiska läkemedel används som monoterapi eller i kombi-nation såväl i akut skede som vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom hosbarn och ungdomar.

Utöver litiums välkända biverkningar är det viktigt att tänka på att akne och pso-riasis kan förvärras.


177

Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång ochhåravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska mantänka på att valproat kan ge biverkningar i form av mensrubbning samt polycys-tiska ovarier. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarliga fosterskador ärbetydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika.Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysiskutveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet. Kvinnor i fertilålder utan säker antikonception skall över huvud taget ej behandlas med valproat.

N06 Medel vid demenssjukdomar

Patienter med kognitiv störning ska utredas. ”Basal demensutredning” är ettnytt vårdprogram för Region Örebro län. Vårdprogrammet finns på intranätetunder Riktlinjer & Rutiner/Vårdriktlinjer och rutiner/Geriatrik.

Att få diagnos och information om sjukdomen ger både patienten och anhöriga stödtill en konstruktiv anpassning till situationen. Kommunen ska erbjuda särskilt an-hörigstöd, behovsanpassad dagverksamhet för demenssjuka och korttidsboende föratt underlätta kvarboende i hemmet. Vid lätt/måttlig demens är det viktigt att upp-muntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn.

Nedanstående rekommendationer gäller endast för Alzheimers sjukdom (AD) avlätt till måttlig svårighetsgrad (Mini Mental State Examination – Svensk Revide-ring, MMSE-SR >14). Blandformer (Mixed demens) mellan AD och vaskulär de-mens är vanliga och endast Alzheimerkomponenten är behandlingsbar. Behand-lingssyftet är livskvalitetshöjning då kurativ behandling inte finns. Innan behand-ling initieras ska patient och anhöriga informeras om effekter och bieffekter. Förnärvarande finns inte underlag som stödjer livslång behandling. Behandlingen kaninitieras och skötas av distriktsläkare.

Fysisk aktivitet

En aktiv livsstil med fysisk och social aktivitet i kombination med en hälso-främjande kosthållning reducerar risken för att utveckla demens och har po-sitiv effekt på kognitiv funktion. Aerob träning kan också leda till förbättradkognitiv och affektiv funktion, välbefinnande och tro på egen förmåga.


178

Behandling

Acetylkolinesterashämmare (AchEI)

Donepezil Donepeziltabl 5; 10 mgmunsönderfallande tabl 5; 10 mg

Det finns tre acetylkolinesterashämmare (AchEI) registrerade för behandling avmild till medelsvår Alzheimers sjukdom (AD). Om läkemedelsbehandling är ak-tuell rekommenderas Donepezil i första hand. Det finns längst klinisk erfarenhetmed detta preparat. Tillräcklig effekt nås ofta med startdosen 5 mg donepezil. Vidbesvärande gastrointestinala biverkningar kan plåster rivastigmin (Exelon depot-plåster) prövas, före annan peroral kolinesterashämmare. Vid behov av SSRI tillpatienter som behandlas med donepezil rekommenderas utifrån nuvarande kun-skapsläge sertralin.

BiverkningarBiverkningar av främst kolinerg natur förekommer, främst gastrointestinala. EKGska alltid föregå behandlingen. Försiktighet bör iakttas vid överledningsrubbningaroch vid förlängt QT-intervall. Försiktighet bör också iakttas vid bradykardi ochbetablockad. Blödande ulcus och ulcerös kolit i anamnesen liksom astma är ett ob-servandum men ingen absolut kontraindikation. I dessa fall kan memantin (Me-mantine) prövas.

Utvärdering och utsättningEn individuell utvärdering av behandlingseffekten måste göras. Efter en månads be-handling bör en kontroll av dos och biverkningar göras och efter 6–12 månader eneffektutvärdering. Vid effektutvärderingen görs en ny kognitiv bedömning medMMSE-SR, patientens och anhörigas uppfattning och en egen global bedömning.Förväntade effekter på kognitiva funktioner är små/måttliga, men ofta kan för-bättring av uppmärksamhet, initiativförmåga, stämningsläge och social interak-tion göra att en förbättrad livskvalitet uppnås. Behandlingen bör omprövasfortlöpande en gång årligen. Pågående behandling bör inte sättas ut i omedelbar an-slutning till stora förändringar, t ex flytt till gruppboende.

Som effekt räknas förbättring men också utebliven förväntad försämring. Om tvek-samhet råder kring behandlingseffekt kan läkemedlet sättas ut med uppföljninginom tre veckor. Om patientens kognitiva funktion markant försämrats underdenna tid ska kolinesterashämmare återinsättas. Den som insätter preparaten bördärför följa patienten.


179

Sederande läkemedel, opioider, antipsykotika och sömnmedel kan försämra kog-nitiv förmåga. Antikolinergt verkande läkemedel bör undvikas vid AD.

NMDA-receptorblockerareMemantin är registrerat för behandling av måttligt svår till svår AD. Memantin(Memantine) kan användas som monoterapi eller tillsammans med kolinesteras-hämmare. Verkningsmekanismen skiljer sig helt från AchEI. Vid AD föreligger endysfunktion av glutamaterg neurotransmission, i synnerhet vid NMDA-recepto-rer. Detta anses bland annat kunna leda till neurondöd. Memantin blockerar glu-tamats aktivering av NMDA-receptorn.

Vanliga biverkningar är yrsel, huvudvärk, somnolens och förstoppning. Halveringav dosen kan övervägas vid biverkningar. Efter en månads behandling bör en kon-troll av dos och biverkningar göras. Den kliniska effekten ska utvärderas 6–12 må-nader efter uppnådd fulldos. Vid långt framskriden AD kan utsättning övervägas.Vid epilepsi bör läkemedlet användas med stor försiktighet eller undvikas.

N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd

Medel vid nikotinberoendeDet finns sannolikt inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora häl-soeffekter som när det gäller rökning. Varannan rökare dör i förtid på grund avsitt tobaksbruk. Rökstopp förlänger livet, även hos ålderspensionärer. Rökningbör betraktas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertonieller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och omönskan att sluta röka. En erfarenhet är att frågan - Har du någonsin använt tobak?fungerar bra som screening om tobaksvanor. Man får t ex fram om patienten är ex-rökare och kan uppmuntra till fortsatt rökstopp. Den fungerar bra även på densom röker för närvarande.

Medel vid nikotinberoendeNikotin Nicorette

medicinskt tuggummi 2; 4 mg (äv fruktmint, mentol-mint, pepparmint)

sugtabl 2; 4 mg (pepparmint)

munhålespray 1 mg/spray (pepparmint)

Nicorette Novumdepotplåster 10; 15; 25 mg/16 tim


180

Nikotin Nicorette Microtabresoriblett 2 mg

Nicorette Inhalatorinhalationsånga/vätska 10 mg

Vareniklin Champixtabl 0,5;1 mg

Bupropion Zybandepottabl 150 mg

Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt vareniklin (Champix) eller bupropion(Zyban) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stödbör alltid ges. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det bliren starkare signal till rökaren. Nikotinläkemedlen ingår inte i läkemedelsförmånen.

Nikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Idag finns många olika administra-tionsformer: tuggummi, plåster, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Mun-hålespray och munhålepulver i portionspåse har tillkommit. Alla administra-tionsformer är receptfria. Nicorette rekommenderas som förstahandsmedel pågrund av brett sortiment och terapitradition. Nicotinell och NiQuitin är alterna-tiva preparat. Effekten är likartad – i regel upp emot en fördubbling av utsiktenatt lyckas och ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Biverkningarna är få ochkan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är betydligt lägreän från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och preparaten kan kombinerasför effektivare substitution. I så fall är det lämpligt att ett långsamt verkande ni-kotinpreparat (plåster) kombineras med ett snabbverkande läkemedel, t ex tug-gummi eller spray. Vid graviditet är grundregeln att helt avstå från nikotin-användning. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kandock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid görasi samråd med läkare eller barnmorska. Kortare behandlingstid eftersträvas och öv-rigt stöd måste självfallet vara optimalt. Zyban och Champix ska ej ges vid gravi-ditet.

Vareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en vissagonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredsställelse som nikotin vanligen gerrökaren och den minskar också abstinensen. Vareniklin insätts i upptrappande dosoch rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos.Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska efter ca 10 dagar (när rök-ningen upphört). Födointag innan dämpar eventuellt illamående. Vareniklin är


181

omkring 2–3 gånger effektivare än placebo. Vareniklin är också något mer effek-tivt än bupropion.

Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i nor-malpopulationen. Rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma hu-mörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Psykisk sjukdom äringen kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god upp-följning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentrerade isamband med rökstopp och Champixbehandling. Detta är sannolikt i första handbetingat av nikotinabstinens.

Bupropion (Zyban) verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnansbelöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum, vilket kan vara fördelaktigtför patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens. Effekten av bupro-pion är minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kankombineras (dock sällan nödvändigt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/dagi 6 dagar och därefter 150 mg x 2. För många patienter räcker 150 mg/dag.

Rökaren kan fortsätta att röka under 7–10 dagar, då steady state för bupropionhar uppnåtts, och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, mun-torrhet och insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dockminst 8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln och skall ejskrivas ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma eller bulimi–anorexi. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning.

Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte hellerkombineras med MAO-hämmare. Vid pågående farmakologisk behandling medantidepressiva medel kan bupropion användas, men det är då ofta lämpligt att hal-vera dosen av tidigare antidepressiv behandling.

Hjälp patienten att utforma en personlig ”sluta röka-plan”Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter somröker, t ex enligt metoden motiverande samtal. Socialstyrelsens ”Nationella riktlin-jer för sjukdomsförebyggande metoder” ger rekommendationer om hur hälso- ochsjukvården genom särskilda metoder bör stödja patienter att förändra en ohälso-sam levnadsvana.

Planera ett stoppdatum. Diskutera förväntade problem med rökstoppet, särskiltabstinenssymtom (fokusera på vinsterna med rökfriheten). Poängtera vikten avtotal abstinens. Försök tillsammans förutse problem som kan uppkomma. Ge rådetatt avstå eller begränsa alkoholintag eftersom det orsakar många återfall. Erbjudskriftlig information. Sådant material kan beställas från Primärvårdens eller TPEs(Tobakspreventiva enheten) hemsidor (se nedan).


182

Fortsatt stöd! Återbesök eller telefonkontakt ca en vecka efter stoppdatum är en för-sta viktig insats. Uppmuntra patienten att skaffa ytterligare stöd, informera omTPE (se nedan) samt ”sluta röka-linjen” 020–84 00 00. Fortsatt stöd vid motgång,gratulera framgång!

Samtliga vårdcentraler har fått utbildning och har en särskild resursperson för to-baksprevention. Det finns utbildade rökavvänjningsspecialister även på sjukhuseni Lindesberg och Karlskoga. Patienter som ska genomgå ett planerat kirurgiskt in-grepp bör i god tid innan informeras om de stora medicinska vinsterna med attsluta röka innan operation, samt erbjudas ett adekvat stöd att sluta. Processen börpåbörjas inom primärvården.

Tobakspreventiva enheten i Örebro län (TPE)Erbjuder (liksom primärvården) hjälp till alla länsbor som vill sluta med tobak.Även beroende av nikotinpreparat kan behandlas.

• Remiss via vårdgivaren (t ex läkare, tandläkare, sjuksköterska).• Patienten kan själv kontakta enheten. Blankett finns eller bör finnas på länets• läkar- och tandvårdsmottagningar. Telefonanmälan även möjlig.

Behandlingen individualiseras och ges vid Hjärt-Lungkliniken, USÖ.

Material kan hämtas på TPEs hemsida på intranätethttp://intra.regionorebrolan.se/tpe eller beställas via:

Marie WaseTobakspreventiva enheten, Hjärt-LungklinikenUniversitetssjukhuset, 701 85 ÖrebroTfn: 019–602 55 80E-post: [email protected]

AlkoholberoendeMånga patienter söker läkare för symtom eller sjukdomar som kan vara utlösta aven hög alkoholkonsumtion. Några vanliga hälsoproblem som kan vara alkoholre-laterade är hypertoni, dyspepsi, hjärtarytmi, ångest, sömnstörningar och uppre-pade kroppskador. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor och är därför viktig attutreda.

Basen i diagnostiken är en god anamnes, där ett hjälpmedel vid bedömningen kanvara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:sAUDIT. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kanuppnås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färrehögkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med pa-tienten.


183

Alkoholabstinensbehandling i öppen vårdI ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkoholanvänd-ning under det att man förebygger och/eller behandlar abstinenskomplikationer.Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppenvård. Entät stödjande kontakt är liksom medicinering som förhindrar krampanfall ochvitamin B-brist den viktigaste behandlingen. Enligt Socialstyrelsens rekom-mendationer från 2010 är antihistaminer och neuroleptika ”icke göra” vid alkohol-avgiftning, varför rekommenderad läkemedelsbehandling i öppenvård är föränd-rad jämfört med förra upplagan, vilket framgår nedan.

Bensodiazepiner ska inte i öppenvård förskrivas till personer med missbruksprob-lematik. Vid behov av bensodiazepinbehandling rekommenderas slutenvård därbehandling med bensodiazepiner är basbehandling vid avgiftning.

5 dagars schema för alkoholabstinensbehandling i öppen vård

Tabl Propavan 25 mg 1–2 tabl till nattenBrustabl Antabus 400 mg Dag 1–5: 2 x 1Tabl Tegretol 200 mg Dag 1–5: 1 x 2Tabl Oralovite Dag 1–5: 1 x 2Om alkohol > 3 veckor/nedgången patient ges:Inj Vitamin B1 (Tiacur) 200 mg x 1 i 5 dagar, intramuskulärt

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas inte antihistaminer (Atarax) tillpersoner med alkoholabstinens. Karbamazepin (Tegretol) kan användas vid be-handling av personer med alkoholabstinens. Det är ett väl etablerat preparat ochhar i några studier, utöver den krampskyddande effekten, visat sig ha samma effektpå symtomlindring som bensodiazepiner. Personer med delirium tremens eller abstinens bör inte heller behandlas med neuroleptika. Antihistaminer och neuro-leptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedels-grupperna är dessutom förknippade med en kramptröskelsänkande effekt och ris-kerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp.

Återfallsförebyggande medel

Disulfiram Antabusbrustabl 200; 400 mg

Akamprosat Campralenterotabl 333 mg

Naltrexon Naltrexontabl 50 mg


184

Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insat-ser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfi-ram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha en plats iterapin. Flera aktuella studier har visat att man erhåller samma effekt av läkeme-delsbehandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd ochstöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlings-program, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården.

Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra förden enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemåloch behandlande läkares bedömning.

Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig varasäker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektförstärk-ning.

Läkemedlen är effektiva och det föreligger en betydande underanvändning avakamprosat (Campral) och Naltrexon i klinisk praxis.

En uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2–3månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat övervä-gas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6–12 månader. Evidens för längrebehandlingstid saknas.

DisulfiramDisulfiram (Antabus) är ett beprövat läkemedel vid behandling av patienter somär välmotiverade att helt avhålla sig från alkoholintag, men som behöver stöd. Di-sulfiram bör administreras på ett kontrollerat sätt, t ex under tillsyn av sjukvårds-personal och patienten ska ges utförlig information om behandlingen. Disulfiramhindrar drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blocke-rar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehydi samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom an-siktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamående. Reak-tionen kan uppträda redan inom 5–10 minuter och kan även uppträda upp till 14dagar efter seponering av disulfiram.

De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala sym-tom. Allvarliga biverkningar (leverskada, polyneuropati, opticusneurit) är sällsynta.Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligenmed symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Be-stämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser bör görasinnan behandlingen påbörjas. Risken för leverpåverkan är störst under de första entill tre månaderna av behandlingen, varför kontroll av leverstatus rekommenderasvarannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e


185

månad. Antabusbehandling ska inte ges om transaminaserna överstiger 3 gångerövre referensvärdet.

AkamprosatAkamprosat (Campral) minskar suget efter alkohol och har en begränsad men väl-dokumenterad effekt. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmandetransmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Preparatet harvisat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtionsamt öka antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad sombetecknas som utdragen abstinens. Behandlingen bör inledas så snart som möjligtefter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall.

Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största delenoförändrat via njurarna, varför akamprosat inte ska ges till patienter med nedsattnjurfunktion.

NaltrexonNaltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsumtion.Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparatet anses verka genom attdet minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid denförsta alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stödför att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) harbäst effekt av naltrexon. Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte gestill opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk pga risken för akutaabstinenssymtom. Preparatet ska inte heller användas tillsammans med opioid-innehållande läkemedel.

Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående,kräkningar och nervositet. Inled behandlingen med 25 mg x 1 under 1–2 veckorför att minimera initiala gastrointestinala biverkningar. Preparatet ska inte ges tillpatienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion.Leverfunktionstest bör göras före och under behandling. Försiktighet krävs vid le-vervärden som överstiger 3 gånger normalnivån.

Nalmefen (Selincro) är ett Naltrexonliknande läkemedel som ska tas vid behov, föratt minska planerat alkoholintag. Det ska liksom Naltrexon inte kombineras medbruk av opioider. TLV anser inte att Selincro har några fördelar jämfört med Nal-trexon och medlet är inte rabattberättigat.


n 136-185:rekommenderade lakemedel 16-02-23 10.31 sida 136–rebro läns landsting... ·...

Documents