n u t r i t i o n et m a l n u t r i t i o n du sujet age r. gonthier item 61 bloc c

N U T R I T I O Net

M A L N U T R I T I O NDU SUJET AGE

R. Gonthier

Item 61

Bloc C

Introduction Concept de réserves nutritionnelles

Besoins nutritionnels des personnes âgées

Evaluation de l'état nutritionnel

Causes de l'anorexie et de la malnutrition

Prévalence

Hygiène de vie et supports nutritionnels

Dimension éthique de l'alimentation artificielle

INTRODUCTION

La malnutrition est très fréquente dans la population âgée ; c'est un élément important de la fragilité et de leur vulnérabilité.

Elle doit faire l'objet d'une recherche systématique.

La malnutrition par excès est rare ; on observe surtout une malnutrition par défaut qui entraîne des carences globales protéino-énergétiques et parfois des carences partielles.

INTRODUCTION

En Gériatrie, la dénutrition est la conséquence de 2 facteurs distincts et parfois cumulés La dénutrition dite "exogène" qui provient d'une

carence d'apport en nutriments spécifiques Elle est d'installation insidieuse et progressive Elle est souvent multifactorielle

Reflet de la sénescence : altération du goût et de l'odorat, mauvais état bucco-dentaire

Ralentissement global du comportement : détérioration intellectuelle, confusion

Déficit moteur, AVC, maladie de Parkinson Régime abusif, rôle anorexigène des aliments

La dénutrition dite "endogène" Elle est d'installation plus rapide. Elle survient lors d'une maladie cachectisante et se

surajoute le vieillissement du tube digestif.

Introduction

Concept de réserves nutritionnelles




Prévalence



CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES

Le muscle sert de réserve de protéines et d'acides aminés nécessaires à la synthèse des protéines.

Avec le vieillissement, les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 25 et 80 ans, créant une amyotrophie généralisée appelée sarcopénie.

La sarcopénie est majorée par la sédentarité, la réduction (souvent involontaire) des apports alimentaires et les maladies.

La sarcopénie peut être quantifiée par la mesure de la circonférence des membres et de la force musculaire segmentaire.

CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES

Les conséquences de la sarcopénie sont nombreuses

Le ralentissement de la motricité : vitesse de marche, fatigabilité d'effort, chute.

La baisse de la résistance au froid.

La sensibilité à l'insuline est altérée.

La perte musculaire est rapide en cas d'infection sévère ou de traumatisme.

L'altération de l'autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie.

Introduction





Prévalence



BESOINS NUTRITIONNELS

Les besoins nutritionnels à recommander sont mal connus.

L'OMS a proposé 70 % des besoins en énergie et en protéines recommandés pour l'adulte jeune.

L'Académie des Sciences des Etats Unis a fait des propositions pour les personnes de plus de 51 ans.

De même, des spécialistes français ont fait des propositions pour la personne âgée [Cynober L et al Nutr Clin Métabol 2000].

BESOINS NUTRITIONNELS

En fait, il faut séparer les personnes âgées en 3 groupes en fonction de leur état de santé [Vellas]1. Les PA globalement en bonne

santé et autonomes

2. Les PA en bonne santé, mais avec une maladie intercurrente

3. Les PA avec état de dénutrition protéino-énergétique avéré

BESOINS STANDARDS

1. Macronutriments

Normalement, en dehors de l'alcool, l'ingestion doit être

> 1 600 kcal chez les femmes / jour

> 1 950 kcal chez les hommes / jour

(1 kcal = 184 kilojoules)

Soit 35 kcal / kg / j

L'apport indispensable en protides> 0,87 g / kg / jour

Soit > 1 g / kg / j

BESOINS STANDARDS

L'apport en glucides50 - 55 % de la ration

Soit 2,5 à 3 fois l'apport énergétique protéique

L'apport en lipides30 - 35 % de l'apport énergétique total

L'apport en fibres> 20 g / j

BESOINS STANDARDS

2. Besoins en eau

Sujet âgé : adulte35 à 40 ml / H2O / kg / jour

Ex : 80 ans, 60 kg 81 ans -> 2,4 l / j

RépartitionOrigine

50 % 50 %Boissons

Aliments

Un apport en eau assez fluctuantToujours > 0,750 l de boissonEn pratique 1 à 1,2 l de boisson

BESOINS STANDARDS

3. Besoins en micronutriments

Calcium 1 500 mg / j

Fer -> Très faiblement absorbé par le tubedigestif par baisse de l'acidité

-> Biodisponibilité du fer héminique d'origine animale = 25 %

10 mg / j

Magnésium 500 mg / j

Zinc 15 mg / j

(sauf état inflammatoire)

BESOINS STANDARDS

3. Besoins en micronutriments Cuivre 2 mg / j

Iode 150 microg / j

Vitamine D 15 mcg / j (1200 UI / j)

Vitamine A 1 000 équivalent rétinol / j

Vitamine C 100 mg / j

Vitamine B Hydrosoluble

Vitamine 12 3 microg / j

Vitamine 9 400 microg / j

BESOINS NUTRITIONNELS DU CONVALESCENT

Besoins importants1,5 g / kg / j de protéinesAu moins 35 kcal / kg / j d'apport énergétique

Durée3 fois le temps de la pathologie aiguëExemple : une maladie de 8 è 10 jours nécessite une surveillance et une supplémentation de 1 mois

ChoisirUne alimentation variée et qui fait plaisir

Introduction





Prévalence



EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL

1. Signes cliniques non spécifiques

A minima Asthénie et apathie avec réduction

des activités sociales

Amaigrissement lors d'un événement aigu

Diminution de la force musculaire avec réduction de la mobilité

1. Signes cliniques non spécifiquesA la phase d'état Anorexie franche difficile à vaincre Syndrome du petit estomac, satiété précoce Troubles des phanères, difficultés de cicatrisation

(post-opératoire, si escarres) Fatigabilité avec amyotrophie, instabilité avec

élévation de l'incidence des chutes Susceptibilité aux pathologies infectieuses Risque de déshydratation et de troubles de la

glycorégulation Déminéralisation osseuse


1. Signes cliniques non spécifiques

Si persistance

Morbidité infectieux x 2 à 4

Mortalité x 4 à 8

Etat irréversible : syndrome de glissement


Signes cliniques Déficit enPeau sèche

Crevasses

Vitamine A, zinc

Acides gras essentiels

Pétéchies

Ecchymoses Vitamine K ou C

Langue dépapillée, rouge niacine

Stomatite excoriante

Carence en folates

Riboflavine, fer

Vitamine B12

Sclérose de la cornée

Opacité de la cornée Vitamine A


2. Signes cliniques "spécifiques"

Signes cliniques Déficit enCheveux secs, cassants, bifides,

ternes, fins, clairsemés

+/- dépigmentés, acides à arracher

Ongles striés, déformés (koïlonychie)

Protéines

Zinc

Paresthésie

Ataxie

Thiamine, Vitamine B12

Vitamine B12

Pertes des masses musculaires Protéines, sélénium

Hépatomégalie Protéines

Elargissement des articulations Vitamine D

Tachycardie Protéines, sélénium


2. Signes cliniques "spécifiques"

3. L'évaluation quantitative

a. Enquête alimentaire

7 derniers jours -> Autoquestionnaire

Recherche variation de poids

Evaluation des ingesta -> Méthode des pesées sur 3 jours


3. L'évaluation quantitative

b. Mesures anthropométriques Indice de masse corporelle de QUETELET

Seuil : BMI < 21 kg / m2

(Evaluation de la taille par hauteur talon / genou) Evaluation de la masse maigre

Circonférence musculaire brachiale et du molletPatho si mollet 30 cm

Evaluation de la masse grassePli cutané tricipitalPatho si homme 12 mm femme 20 mm

Paramètres biologiques -> Seuil pathologiqueAlbuminémie 35 g / l Préalbumine 0,20 g / lHémoglobine : lymphopénie < 1200 / m3

Protéine C RéactiveEtat inflammatoire associé si taux > 20 mg / l


4. Le dépistage : Mini Nutritional Assessment (MNA)

Pas de prélèvement biologique

Mauvais état nutritionnel si score < 17 / 30


Test de dépistageA Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?

A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés

de mastication ou de déglutition ?0 = anorexie sévère1 = anorexie modérée2 = pas d'anorexie

B Perte récente de poids (< 3 mois)0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poids entre 1 et 3 kg3 = pas de perte de poids

C Motricité0 = du lit au fauteuil1 = autonome à l'intérieur2 = sort du domicile

D Maladie aiguë ou stress psychologiquelors des 3 derniers mois ?0 = oui 1 = non

E Problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique

F Indice de masse corporelle [IMC = poids / (taille)2 en kg / m2]0 = IMC < 191 = 19 = IMC < 212 = 21 = IMC < 233 = IMC = 23

Score du dépistage (sous-total max. 14 points) 12 points ou plus normal : pas besoin de continuer l'évaluation11 points ou moins possibilité de malnutrition : continuer l'évaluation

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Introduction





Prévalence



CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION

Situations multiples et souvent intriquées

1. Facteurs exogènes : insuffisance d'apport Isolement social, insuffisance des ressources

Denture en mauvais état, prothèse dentaire non portée

Troubles de la déglutition, mycose, hyposialorrhée

Détériorations intellectuelles

Dépression, crises de la vieillesse (veuvage)

Régime diététique, alcool, idées reçues...

CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION

Situations multiples et souvent intriquées2. Facteurs endogènes : hypercatabolisme des cytokines monocytaires (IL1, IL2, TNF), cétose, déséquilibre du métabolisme hépatique et pancréatique (CCK), hormone de stress (cortisol, insulinorésistance…)

Infections, post-chirurgie Ischémie tissulaire : AVC, infarctus du myocarde, ischémie

critique des MI, escarre Hypoxie, insuffisance cardio-respiratoire Inflammations chroniques : rhumatisme… En cas de persistance

Déficit en IL1 réaction hyperthermique Anorexie TNF et CCK dépendante Hypercatabolisme cytokine dépendante Déficit immunitaire CD4 et non réponse anticorps

FACTEURS INFLUENÇANT L'APPORT ALIMENTAIRE

FACTEURS SOCIAUX

FACTEURS PHYSIOLOGIQUES

- Statut socio-économique- Situation de famille- Logement- Aides

- Effets du vieillissement- Santé / Maladie- Goût et Odorat- Médicament

Apport

- Cultuels- Erreurs ou croyances alimentaires- Niveau de motivation (dépression)- Statut cognitif

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

FACTEURS FONCTIONNELS

- Mobilité- Pathologies- Vue et Audition- Statut nutritionnel

DISPONIBILITEDES ALIMENTS

CE QUI EST ABSORBE

STATUT NUTRITIONNEL

FACTEURSD'ENVIRONNEMENT- Saison - Accès aux soins- Coût des soins

CAPITALGENETIQUE

CAUSES PHYSIOLOGIQUES DE L'ANOREXIE DU SUJET AGE

Système opiacé ? LEPTINE

CENTRE DE SATIETE

ANOREXIE Repas Relaxation du fundus

Mémoire CCK NO

Odorat AA Lipase

Goût AG SATIETE PRÉCOCE

PROCESSUS ANOREXIGENE IRREVERSIBLE

ANOREXIE AUGMENTEE

Anorexie Insuffisance d'apports alimentaires

SNC

PROCESSUS ANOREXIGENE IRREVERSIBLE

Dénutrition

Vieillissement =Récepteur CCK

CCK

IL1 régulation thermique

TNF action centre satiété

IL6 activation lymphocytaire

MONOCYTE - MACROPHAGE = CYTOKINES

HypercatabolismeRéserve - Fonte musculaire

- Fonte graisseuse- Fonte osseuse

Hypermétabolisme

InfectionIschémieNécrose

Réparation tissulaire

DépressionMalnutrition

Déficience physique etcognitive (confusion)

Introduction





Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels


PREVALENCE SELON LES CIRCONSTANCES D'OBSERVATION

A domicile Entre 60 et 75 ans, chez les patients sains actifs

(jardinage, activité physique régulière), non isolés

Malnutrition protéino-énergétique 3 à 5 %Plus élevée au delà de cet âge

En milieu hospitalier A l'entrée

28 à 50 % selon les pays (très faible en Suède)Rôle de la pathologie aiguë inflammatoire, de la dépendance

D'une affection néoplasique, de la démence ou d'une pathologie respiratoire

En institution (USLD ou EHPAD) 40 à 50 %

ENQUETE DE PREVALENCECHEZ LES SUJETS A DOMICILE

1. Apport énergétique OMSN 1600 kcal / j Femme2000 kcal / j Homme

< 1500 kcal chez 30 % Femme et 12 % Homme

2. Macronutriments Lipides ac gras saturés

excès 20 % Femme et 40 % Homme

ac gras polyinsaturés déficit Glucides : 1 / 3 déficit en sucres lents Protéines : carence 3 à 10 %

3. Micronutriments Calcium : 25 % < 500 mg / j

(N 1200 mg / l)

Magnésium : 40 % subcarence

Vitamine B : 40 % apport calorique total

dépend du mode de conservation et de cuisson des aliments

Vitamine D : quasi constant si confinement

Fer et Zinc : 3 à 20 %

Vivant en institution > 30 %

ENQUETE DE PREVALENCECHEZ LES SUJETS A DOMICILE

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES

Fractures ostéoporotiques du col fémoral

40 % des opérés d'une fracture du col sont dénutris au moment de la chirurgie.

Lien entre chute, sarcopénie et absence de coussin musculaire et adipeux protecteur au niveau du trochanter.


Maladie cancéreuse 20 à 30 % des patients sont dénutris

en cancérologie.

Variable selon la localisation

30 % kc du sein à 80 % kc estomac et pancréas

Etiologie multifactorielle (nausées, douleurs, radio et chimiothérapie…).

Aggrave le pronostic.


Maladie cardiorespiratoire

BPCO sévère - MCNO avec FE < 40 %

Dénutrition souvent sous-estimée, car rétention hydrosodée

Par augmentation du travail respiratoire et du coût énergétique des activités quotidiennes ; par hypoxémie d'effort ; souvent par inflammation chronique avec augmentation des cytokines


AlzheimerDébut Perte de poids dès le stade initial de la

maladie

Conséquences du syndrome dysexécutif : perte de la capacité à établir des menus, faire des achats, préparer les repas (cohorte ELSA : perte de poids de 4 % en 1 an chez 44 % des DTA)

Corrélé au niveau du stress de l'accompagnant vivant au domicile (+ + +)


AlzheimerStade évolué Perte de poids par lenteur pour se nourrir

Présence de troubles du comportement Refus d'aliment ; satiété précoce Oubli des repas avec décalage horaire Agitation psychomotrice ; déambulation (+ + +) Apathie - Indifférence

Stade terminal Perte de poids par trouble de la déglutition

Parfois apraxie buccolaryngopharyngée

Introduction





Prévalence



HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS

Personne âgée en bonne santé L'activité physique nécessaire

Surtout endurance : marche

Un peu résistance : musculation

L'alcool, et notamment le vin, doivent être consommés à petite dose

1 à 3 verres / jour de vin

La prise d'eau doit être systématique, mais sans excès

1,5 l / jour, avant la sensation de soif qui est émoussée

On doit limiter l'attirance pour le sucré.

Il faut éviter la restriction sodée abusive.


Personne âgée en bonne santé Par repas, il faut prévoir

Un apport en glucides complexes d'absorption lente céréales (pain, pâtes, riz…), légumes ou pommes de terre

Des légumes : potages ou crudités sources de fibresDes protéines, sachant que la viande et le poisson sont

souvent un dégoût avec l'âge, ne pas hésiter à les remplacer par des laitages

Des desserts à base de fruitsDes matières grasses sans abusDes supplémentations ont un intérêt préventif

Vitamine D (15 µg / j), Calcium (1200 mg / j), Complexe vitaminique


En cas de dénutrition Il existe 4 grands principes

1. Toujours privilégier la voie orale2. Adapter le menu habituel3. Toujours vérifier l'hydratation4. Préférer la voie entérale à la voie parentérale

Si un supplément oral est nécessaire, hyperprotidique ou hypercalorique, on propose

Des collations naturelles fragmentées Une préparation commerciale (shak®) Une formule hyperprotidique (alburone®)

S'il existe des troubles de l'hydratation temporaire : l'hypodermoclyse est un moyen idéal de réhydratation chez le vieillard

Aiguille butterfly 6 / 10 Avec du sérum salé 90/00 ou du sérum glucosé à 5 % S 65 % avec

électrolytes


Si une nutrition entérale doit être mise en route, on préfère La gastrostomie percutanée plutôt que

nasogastrique Par administration discontinue (3 séances / j) Avec rinçage de la sonde 30 kcal / kg / j et 30 ml / eau / kg / j Par palier très progressif pour éviter l'apparition

d'une diarrhée ou de douleurs abdominales

En cas d'obésité Les régimes sévères sont souvent mal supportés et

peuvent induire des microcarences. En pratique, on évite chez le vieillard de mettre en

route des régimes hypocaloriques importants.

SUPPLEMENTATION ORALE

Conseils pratiques* Servir frais (stocker au réfrigérateur) Au minimum 90 mn avant ou après le

repas Proposer plusieurs arômes au patient Choisir la texture adaptée au goût et aux

capacités de déglutition Boire lentement (utiliser une paille ?) Impliquer l'entourage

* [Girod V. Alimentation orale lors de la maladie : comment augmenter les apports ? Méd Hyg 1996 ; 54 : 1759 - 67]

SUPPLEMENTATION ORALE

Evaluation de l'efficacité Critères subjectifs

Retour de l'appétit Mieux-être moral Amélioration de l'état général

Critères objectifs Prise de poids Amélioration des paramètres

nutritionnels

en particulier préalbumine et albumine

Introduction





Prévalence



DIMENSION ETHIQUE

1. Intérêt de la gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)

L'anorexie Infection sévère, post-opératoire : prévention du cercle

vicieux -> Asthénie, apathie, régression, dépression Les escarres Le refus de s'alimenter -> 3 types de conflit

Conflit entre la responsabilité du soignant à nourrir et le refus

Conflit entre prolonger la vie sans prolonger la souffrance Conflit entre l'inéluctabilité de la mort et son acceptation

par le soignant Les situations chroniques irréversibles

Séquelles d'AVC Démences

Les situations de fin de vie

DIMENSION ETHIQUE

2. Facteurs prédictifs d'un mauvais résultat à court terme

Age > 85 ans Perte d'autonomie physique et / ou

psychique sévère Escarre de decubitus Antécédent de pneumonie d'inhalation Handicap sensoriel sévère Hypercatabolisme marqué (PINI > 20) Pathologie sous-jacente sévère peu

accessible à un traitement Cause de dénutrition non identifiée

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