naar een toekomstbestendig zorgstelsel · de zorg in vogelvlucht: trends en ontwikkelingen ......

Naar een toekomstbestendig zorgstelsel

Brede maatschappelijke heroverweging

Datum 20 april 2020

Status Definitief

Pagina 1 van 191


Colofon

Titel Naar een toekomstbestendig zorgstelsel

Bijlage(n) 8

Inlichtingen Inspectie der Rijksfinanciën

BMH-secretariaat

[email protected]

Pagina 2 van 191


3

Inhoud

Woord vooraf—4

Samenvatting en varianten—5

Inleiding—14

De zorg in vogelvlucht: trends en ontwikkelingen—16 Inrichting van de zorgstelsels—16

Curatieve zorg—16 Langdurige zorg en ondersteuning—16 Wet maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg—17

Uitkomsten van het stelsel op basis van het zorgtrilemma—18 Maatschappelijke ontwikkelingen en uitdagingen—20 Budgettaire ontwikkelingen—21

Analyse en beoordeling van beleid—24 Knelpunten in het huidige stelsel—24

Voorkomen van zorg: preventie—25 Gepaste zorg in het pakket: in- en uitstroom van (kosten)effectieve zorg—25 Doelmatige curatieve zorg—27 Doelmatige langdurige zorg—30 Randvoorwaarden: informatie en toezicht—32 Definitie van collectieve zorg—32

Beleidsopties en -varianten—35 Voorkomen van zorg: preventie—35 Effectief basispakket—36

Inzicht in instroom en in (kosten)effectiviteit van nieuwe en bestaande zorg—37 Pakkettoelating: toetsing van (kosten)effectiviteit en implementatie richtlijnen—38 Versterking van de sturing op en handhaving van gepast gebruik van zorg—39

Doelmatige curatieve zorg—39 Versterking prikkels en instrumenten van verzekeraars—39 Versterken regulering en toezicht: meer publieke sturing op een doelmatige zorg—

42 Doelmatige langdurige zorg—43

Versterken prikkels en instrumenten van de zorginkoper—44 Versterken samenwerking en regulering—45

Randvoorwaarden: informatie en toezicht—46 Definitie van collectieve zorg—48

Versterken macrobeheersbaarheid zorg—48 Reikwijdte collectieve zorg—49 Vergroten kostenbewustzijn door eigen betalingen—50

Beleidsvarianten voor het beter positioneren van stelselpartijen—50 Variant 1: Versterking gereguleerde concurrentie—51 Variant 2: Versterking gereguleerde samenwerking—52 Meer eigen verantwoordelijkheid—55

Bijlagen—59


4

Woord vooraf

Voor u ligt het rapport ’Naar een toekomstbestendig zorgstelsel’ van de Brede

Maatschappelijke Heroverwegingen. In totaal zijn zestien rapporten opgesteld naar

aanleiding van de motie Sneller c.s. Deze motie heeft het kabinet gevraagd om ter

voorbereiding op een volgende neergaande conjunctuur of economische crisis

effectieve beleidsopties en hervormingen, bestaand uit zowel plussen als minnen, in

kaart te brengen. Met de Brede Maatschappelijke Heroverwegingen heeft het kabinet

invulling gegeven aan de motie.

Over de volle breedte van de collectieve sector zijn zestien maatschappelijke

opgaven geïdentificeerd. Voor deze onderwerpen zijn ambtelijke werkgroepen onder

leiding van een onafhankelijke voorzitter opgesteld en deze zijn ondersteund door

een onafhankelijk secretariaat. Daarbij is externe expertise zoveel mogelijk

betrokken. De leden van de werkgroep hebben zitting genomen zonder last of

ruggespraak. De opties betreffen zowel investeringen en intensiveringen als

hervormingen en besparingen. Het uiteindelijke doel is om in de toekomst

onderbouwde keuzes mogelijk te maken door inzicht te verschaffen in effectieve

beleids- en uitvoeringsopties en de mogelijke gevolgen daarvan, zonder oordeel

over de wenselijkheid.

Aanvullend zijn vijf dwarsdoorsnijdende thema’s geïdentificeerd. Het gaat om

maatschappelijke samenhang, brede determinanten van zorggebruik, productiviteit,

digitalisering en de stabiliserende functie van de overheid in de economie. Deze

dwarsdoorsnijdende thema’s zijn waar relevant meegenomen in de verschillende

rapporten. In dit rapport zijn de dwarsdoorsnijdende thema’s productiviteit en

digitalisering meegenomen bij beleidsopties ten aanzien van de informatie-

uitwisseling en doelmatige organisatie van de zorg. De thema’s brede

maatschappelijke determinanten van gezondheid en maatschappelijke samenhang

zijn meegenomen bij beleidsopties over preventie.

Er bestaat mogelijk wisselwerking tussen de opgestelde maatregelen. Ook kunnen

varianten zijn opgenomen die elkaar uitsluiten of tegenwerken. De gevolgen (o.a.

maatschappelijk, economisch, juridisch, fiscaal, uitvoering en budgettair) zijn zo

goed mogelijk beschreven per variant. De gevolgen van maatregelen moeten

vanwege mogelijke wisselwerking en opstapeling van de gevolgen altijd in een

totaalpakket aan maatregelen worden bezien. Dit geldt in het bijzonder voor de

gevolgen voor de uitvoering en medeoverheden.

Bij de maatregelen is uitgegaan van een besluit op 1 september 2021 gevolgd door

een implementatieproces (bv. een wetgevingsproces). Het precieze tijdpad is

afhankelijk van de maatregel. Als er één jaar later wordt besloten tot een maatregel

(1 september 2022), dan schuiven bij de meeste maatregelen de bedragen één jaar

op.


5

Samenvatting en varianten

De kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg in Nederland is over het

algemeen hoog. Uit onderzoek blijkt dat Nederlanders gezondheid het

belangrijkste vinden voor een goed leven. Nederlanders zijn gemiddeld gezien

relatief gezond en hebben een hogere levensverwachting dan de meeste

Europeanen. De kwaliteit en toegankelijkheid van de medische zorg is in Nederland

over het algemeen beter of van een vergelijkbaar niveau ten opzichte van andere

landen. Een indicatie van de goede kwaliteit van de zorg is bijvoorbeeld dat de te

vermijden sterfte laag is.

De uitgaven aan zorg zijn in internationaal perspectief hoger dan gemiddeld en kostenbeheersing van de collectief verzekerde zorg heeft permanent de aandacht nodig. De uitgaven aan curatieve zorg in Nederland zijn in verhouding tot andere, vergelijkbare landen gemiddeld. Na een periode van sterke groei is de uitgavengroei in de curatieve zorg in de afgelopen acht jaar geremd. De uitgaven

aan langdurige zorg en ondersteuning zijn in Nederland daarentegen zeer hoog. Dit komt onder meer doordat de zorg en ondersteuning voor mensen met een langdurige zorgbehoefte in Nederland in vergelijking met andere landen in grote mate is geformaliseerd.

Grote uitdagingen voor de gezondheidszorg in Nederland

De toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van het Nederlandse

zorgstelsel staan onder druk. De huidige organisatie van de zorg is zowel qua

beroep op de arbeidsmarkt als overheidsfinanciën niet houdbaar.

Bij ongewijzigd beleid is de voorspelling dat in 2040 één op de vier mensen

in de zorg moet werken om in de toenemende zorgvraag te voorzien. In

Nederland werken ten opzichte van andere landen nu al relatief veel mensen in de

zorg. De prognose is dat de komende jaren jaarlijks 40.000 extra zorgprofessionals

nodig zijn om in de stijgende zorgbehoefte te voorzien. Nu al is er toenemend

sprake van krapte door de stijgende zorgvraag, die de toegankelijkheid in delen van

de zorg vermindert. Mensen worden steeds ouder én het aantal ouderen neemt toe.

De levensverwachting neemt naar verwachting toe naar bijna 86 jaar in 2040, mede

door de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Het aantal 80-

plussers zal in de periode tussen 2020-2040 bijna verdubbelen. Ziektes die

voorheen levensbedreigend waren worden chronische aandoeningen door innovaties

in de zorg. Veel mensen leven hierdoor langer, in zowel goede als slechtere

gezondheid. De vergrijzing verhoogt de druk op formele en informele zorg en

ondersteuning.

De zorguitgaven blijven naar verwachting sterk groeien. Het RIVM verwacht

in 2040 bijna een verdubbeling van het huidige uitgavenniveau tot 174 miljard euro,

oftewel zo’n 16,4% van het bbp. De collectieve zorguitgaven lopen op van 9,1% als

percentage van het bbp in 2018 naar 9,8% in 2021. Tussen 2021 en 2025 nemen de

totale zorguitgaven naar verwachting verder toe tot 10,4% van het bbp, een

toename van €16 miljard in lopende prijzen. Bij ongewijzigd beleid zullen de

zorguitgaven de komende jaren sterker stijgen dan de economische groei, waardoor

andere overheidsuitgaven worden verdrongen. In de afgelopen kabinetsperiode ging

driekwart van de stijging van de overheidsuitgaven op aan de zorg.


6

Er zijn nog altijd grote verschillen in gezondheidsuitkomsten tussen

bevolkingsgroepen. Leefstijl en leefomgeving hebben een sterke invloed op de

gezondheid. Mensen met een lagere sociaaleconomische status hebben vaker een

ongezonde leefstijl. Multiproblematiek en de samenhang met het sociale domein

speelt hier onmiskenbaar een grote rol. Ook wordt het juiste loket niet altijd

gevonden vanwege schotten binnen het zorgdomein én tussen het zorgdomein en

het sociale domein, waardoor mensen niet zelden tussen wal en schip vallen. Dit

vermindert de toegankelijkheid van zorg.

Diverse knelpunten staan de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel in

de weg

In het licht van de grote uitdagingen waar de zorg voor staat is er urgentie

om te bezien hoe het zorgstelsel toekomstbestendig kan worden

vormgegeven. De werkgroep heeft een aantal knelpunten geïdentificeerd die

doelmatige organisatie van zorg momenteel in de weg staan. De gereguleerde

marktwerking in de curatieve zorg heeft haar belofte van doelmatigheid tot op

heden maar ten dele ingelost en ook in de langdurige zorg is doelmatigheidswinst te

behalen.

Een aantal essentiële randvoorwaarden voor het functioneren van het

zorgstelsel zijn momenteel niet op orde. Het gaat dan om voldoende inzicht in

de kwaliteit en uitkomsten van zorg, adequaat toezicht en het waarborgen van een

goede informatie-uitwisseling, zonder onevenredige administratieve belasting voor

zorgverleners. De verantwoordelijkheid over en de beschikbaarheid van informatie,

data en gegevens over zorg zijn in het Nederlandse stelsel, in vergelijking met

andere landen (gefragmenteerd) bij verschillende partijen belegd.

Er wordt onvoldoende geïnvesteerd in het voorkomen van zorg door

preventie. Het verbeteren van de gezondheid en het voorkomen van zorg begint bij

preventie. Leefstijlaanpassing kan gezondheidswinst opleveren. Met preventie kan

worden voorkomen dat mensen meer of zwaardere zorg nodig hebben. Momenteel

ondervinden stelselpartijen (zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders) te

weinig stimulans voor preventie, omdat baten vaak pas later worden gerealiseerd en

niet altijd ten deel vallen aan de partij die ook opdraait voor de kosten, en vanwege

schotten tussen zorgdomeinen. Daar komt bij dat de oorsprong van een deel van de

zorgvraag voor een deel van de bevolking niet, of slechts ten dele, medisch van aard

is, maar voortvloeit uit of mede samenhangt met een complex aan

sociaaleconomische factoren en levensomstandigheden. De nadruk ligt nog te vaak

op medische behandeling. Niet op elke behoefte van mensen past een medisch

antwoord en de beste zorg wordt niet per definitie met medicijnen of in het

ziekenhuis gegeven.

Van veel behandelingen die het pakket instromen of al deel uitmaken van

het pakket is nog onvoldoende bekend in hoeverre ze meerwaarde voor de

patiënt hebben. Dit geldt voor bijna de helft van de zorg die collectief wordt

vergoed. Het open basispakket heeft tot gevolg dat (nog) niet bewezen

(kosten)effectieve zorg op grote schaal wordt geleverd en collectief wordt vergoed.

Zorgverzekeraars bepalen welke behandelingen worden vergoed en toetsen hierop,

al hebben zij door het open basispakket beperkte handvatten om te bepalen of zorg

voldoet aan de wettelijke vergoedingsregels, omdat deze in de praktijk worden

gesteld door de beroepsgroepen. Bevindingen over de meerwaarde van zorg worden

bovendien onvoldoende vertaald naar de praktijk, waarbij niet altijd de patiënt

centraal staat, en waardoor sprake is van onnodige praktijkvariatie.


7

Volumeprikkels in de curatieve zorg leiden tot aanbodgedreven zorg,

waardoor de zorg soms duurder is dan nodig. Verzekeraars zijn momenteel om

diverse redenen niet in staat om tegenwicht te bieden aan aanbodprikkels en

aanbieders via selectieve inkoop te bewegen tot doelmatige zorg. De noodzakelijke

verplaatsing van zorg en investeringen in nieuwe leveringsvormen komen nog zeer

beperkt tot stand. Zorg vindt niet altijd plaats op de plek waar deze het meest

doelmatig geleverd kan worden. Sommige zorg kan zonder kwaliteitsverlies

doelmatiger thuis of in de eerste lijn worden geleverd.

De huidige vormgeving van de langdurige zorg geeft te weinig prikkels voor

doelmatige organisatie van zorg en het huidige niveau van zorg is in de

toekomst niet te handhaven. Zorgkantoren en zorgaanbieders hebben

onvoldoende prikkels en instrumenten voor doelmatige inkoop en organisatie van de

langdurige zorg. Mede hierdoor komen belangrijke investeringen in

arbeidsbesparende technologie voor zorgverleners en het vergroten van de

zelfredzaamheid van kwetsbare thuiswonende ouderen, onvoldoende van de grond.

De uitgaven aan langdurige zorg zijn in internationaal perspectief hoog. Daardoor

wordt er een breed pallet aan zorg en ondersteuning geleverd. Dit heeft ook een

keerzijde: de toenemende zorgvraag als gevolg van de vergrijzing zet de

toegankelijkheid onder druk, zowel op het gebied van overheidsfinanciën als

personele capaciteit. De langdurige zorg kampt momenteel al met

arbeidsmarktkrapte en het huidige niveau van zorg zal in de toekomst niet te

handhaven zijn, tenzij de zorg anders wordt georganiseerd.

De overheid heeft beperkt grip op de macrobeheersing van de

zorguitgaven. De inhoudelijke reikwijdte van het collectieve zorgdomein kan op

een andere manier worden gedefinieerd. Binnen de Nederlandse context heeft de

politiek gekozen voor ‘open-einde- aanspraken’ en een wettelijk recht op zorg. De

overheid heeft daarmee beperkt grip op de macrobeheersing van de zorguitgaven.

De geraamde uitgavenontwikkeling is gebaseerd op de van toepassing zijnde

wetgeving: in de curatieve en langdurige zorg is geregeld dat mensen recht hebben

op de zorg waaraan behoefte is en de zorg waarop iemand is aangewezen. In de

meerjarige zorgraming zijn daarom, gezien het voorgaande, volumestijgingen en

kwaliteitsverbeteringen verwerkt zonder dat er een expliciete politieke afweging

heeft plaatsgevonden over de wenselijkheid ervan. De zorgsector is hierin uniek,

omdat in afwijking van andere sectoren, naast de demografische ontwikkeling en

sociaal-culturele trends ook kwaliteitsverbeteringen meelopen in de basisraming. De

raming van het CPB voorziet tussen 2021 en 2025 in een stijging van 3,2 miljard

euro, bovenop de groei als gevolg van demografische ontwikkelingen en de stijging

van lonen en prijzen. De stijgende zorguitgaven vertalen zich via hogere

zorgpremies weer in stijgende collectieve lasten. Hierdoor ervaren burgers een

steeds hogere lastendruk. In de wetenschap dat de huidige collectieve

arrangementen in de ogen van het CPB niet houdbaar zijn, leiden stijgende

zorguitgaven tot verdringing van andere belangrijke collectieve uitgaven. Los

daarvan dekken de huidige collectieve zorgverzekeringen niet alleen zorguitgaven

die medisch gezien noodzakelijk zijn om collectief te verzekeren, maar ook uitgaven

die niet direct aan zorg gerelateerd zijn.

Het ideaaltypische zorgstelsel bestaat niet

Het aanpakken van de knelpunten is urgent, omdat het huidige stelsel niet

houdbaar is, noch budgettair noch qua beroep op de arbeidsmarkt.


8

Maatregelen zijn nodig om ook bij de toenemende zorgbehoefte, de kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid te blijven borgen. Dit vergt scherpere

afwegingen over welke zorg effectief, gepast en doelmatig is.

De traditionele tegenstelling in het debat tussen een volledig door de

overheid gestuurd versus een volledig marktgericht stelsel staat een

vruchtbaar debat in de weg en biedt onvoldoende aanknopingspunten voor

kansrijke oplossingsrichtingen. Het is niet de vraag of de overheid en private

partijen een rol spelen in het zorgstelsel, maar hoe de interactie tussen

(semi)publieke en private spelers tot een doelmatig zorgstelsel leidt.

Een aantal maatregelen is kansrijk, onafhankelijk van de door de

werkgroep onderscheiden beleidsvarianten

Onafhankelijk van hoe het stelsel is vormgegeven is het aan de

Rijksoverheid om te waarborgen dat randvoorwaarden op orde zijn. Betere

beschikbaarheid en gebruik van zorginformatie leidt tot betere kwaliteit van zorg en

mogelijk tot lagere zorguitgaven. Dit vereist een verbetering van

gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders, een versterking van de

informatiepositie van patiënten, inkopers en aanbieders, en betere

uitkomstinformatie over de kwaliteit van zorg. Adequaat toezicht is te allen tijde

nodig om goede en doelmatige zorg te waarborgen. Om dit te bereiken zijn per

thema verschillende beleidsopties uitgewerkt.

Een heldere systematiek van pakketbeheer is noodzakelijk om beter te

waarborgen dat patiënten zorg krijgen die effectief is en de

beheersbaarheid van zorguitgaven te vergroten. Het is van groot belang toe te

werken naar een goed onderbouwd basispakket en gepast(er) gebruik van zorg.

Daarvoor is op grotere schaal onderzoek nodig naar welke behandelingen,

geneesmiddelen en technologieën wel of geen meerwaarde hebben voor de patiënt

en tegen welke kosten. Daarnaast helpt het als Zorginstituut Nederland op grote

schaal het pakket doorlicht en toetst welke behandelingen (nieuw en bestaand) en

medische technologie (kosten)effectief zijn. Inzichten in en uitspraken over de

meerwaarde van zorg moeten sneller landen in zowel de richtlijnen als de praktijk.

Het door het Zorginstituut inzichtelijk maken van gepaste behandelvolumes voor

specifieke behandelingen kan worden gebruikt door zorgverzekeraars voor

spiegelinformatie en stelt hen in staat op te treden tegen onwenselijke variatie in

behandelvolumen. De overheid kan extra waarborgen creëren door verzekeraars op

te roepen spiegelinformatie te publiceren en het toezicht van de NZa en de IGJ op

gepast gebruik aan te scherpen.


9

Maatregel Transitie/

investering

Structureel

effect

Rand-

voorwaarden

Informatie

en eenvoud

Betere informatie zorguitkomsten, inclusief centrale vindplaats

patiënten voor kwaliteitsvergelijking aanbieders (1) - -

Betere informatiedeling zorgverleners en betere informatie voor

patiënten (2) +395 +35

Centraal loket voor hulpmiddelen (3) - -

Toezicht Versterken rol toezichthouders (memo 1) - -

Subtotaal +395 +35

Pakketbeheer*

Investering in onderzoek en evaluatie naar (kosten)effectiviteit van

zorg (4) - +90

Horizonscan/meldplicht voor nieuwe zorg en sluis voor medische

technologie (5) - -

Versterken toetsing van zorg op (kosten)effectiviteit (6) -

-470 tot -

600

Sturing/handhaving van gepast gebruik (7) - -450

Subtotaal -

-810 tot -

960

Totaal +395 -775 tot -

925

* Effect is cumulatief (zie fiches).

- Deze optie is niet gekwantificeerd (zie fiches).

Aanvullingen met opties voor de macrobeheersing van zorguitgaven zijn

ook in alle varianten mogelijk. Handvatten van macrobeheersing kunnen

versterkt worden om de grip van de overheid op de zorguitgaven te versterken. De

werkgroep ziet drie beleidsopties die bij kunnen dragen aan de

macrobeheersbaarheid van de zorguitgaven. Ten eerste kan het uitgavenplafond

zorg ten opzichte van het ‘basispad zorg’ worden verlaagd met kostenbesparende

maatregelen. Ten tweede is het mogelijk om opnieuw in te zetten op het afsluiten

van hoofdlijnakkoorden met kostenbesparende maatregelen met het veld. Bij beide

opties dient een macrobeheersingsinstrument (MBI) als stok achter de deur om de

macrobeheersing te borgen. Daarnaast is er nog een optie uitgewerkt om een MBI

per zorgverzekeraar in te zetten in plaats van een generiek MBI. De budgettaire

opbrengst van deze maatregelen is afhankelijk van het gewenste uitgavenniveau.

Maatregel Effect

Macrobeheersing

Budgettaire afspraak verlaging UPZ met macrobeheersinstrument (30) Vergt invulling

Hoofdlijnenakkoorden met macrobeheersinstrument (31) Vergt invulling

Macrobeheersinstrument per zorgverzekeraar (32) Vergt invulling


10

Twee beleidsvarianten voor het beter positioneren van de stelselpartijen

Naast bovengenoemde randvoorwaardelijke beleidsopties zijn aanvullende

maatregelen nodig om te komen tot een toekomstbestendig zorgstelsel. Er

zijn verschillende kansrijke varianten die de stelselpartijen beter in staat stellen een

structurele verbetering van de doelmatigheid van de zorg tot stand te brengen. De

werkgroep heeft twee illustratieve varianten uitgewerkt, die vanuit deze

verschillende sturingsfilosofieën uitwerking geven aan de in de analyse

onderscheiden knelpunten en opgaven. Voor enkele individuele maatregelen geldt

dat die goed mogelijk zijn in beide varianten; voor andere maatregelen geldt juist

dat zij elkaar (logischerwijs) uitsluiten.

De eerste variant zet sterker in op “gereguleerde concurrentie”, waarbij

zorginkopers sturen op betere kwaliteit en doelmatige zorgverlening door

zorgaanbieders. Dit vraagt om het uitbreiden en versterken van

verantwoordelijkheden, prikkels en instrumenten van zorginkopers en aanbieders.

De overheid treedt in deze variant op als kaderstellende marktmeester die bewaakt

dat concurrentie voldoende bijdraagt aan de publieke doelen.

De tweede variant zet sterker in op “gereguleerde samenwerking”, waarbij

zorginkopers en zorgaanbieders hun inzet op elkaar afstemmen en

samenwerken aan de juiste zorg op de juiste plek. De rijksoverheid treedt

hierbij meer sturend op als regisseur op nationaal, regionaal of lokaal niveau en de

rijksoverheid zal waar nodig ook regulerend optreden om de samenhang en

doelmatigheid van de zorg te borgen.

Variant A: “Versterken gereguleerde concurrentie”

Deze variant heeft als vertrekpunt dat zorginkopers via de inkoop sterk

sturen op doelmatige en innovatieve zorgverlening. Zorginkopers en

zorgaanbieders zijn in staat om de beoogde afwegingen te maken ten aanzien van

preventie, gepast gebruik en een meer doelmatige inrichting van zorg als zij

scherper met elkaar kunnen concurreren en zich hierop kunnen profileren ten

opzichte van concurrenten. De onderhandelingen tussen zorgaanbieders en

zorginkopers spelen daarbij een centrale rol. Zorginkopers kunnen via de

contractering per zorgaanbieder de juiste prikkels afspreken en gerichte afspraken

maken over verbeteringen van de doelmatigheid.

De overheid treedt op als marktmeester die kaders stelt, ervoor zorgt dat

prikkels voor zorginkopers goed staan en waarborgt dat zij over voldoende

instrumenten beschikken om doelmatig in te kopen en uitvoering te geven

aan hun zorgplicht. Voorwaarde hiervoor is een evenwichtige marktontwikkeling,

waaronder voldoende concurrentie.


11

Variant B: “Versterken gereguleerde samenwerking”

Deze variant heeft als vertrekpunt dat – naast prikkels voor zorginkopers

en zorgaanbieders – de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg kan worden

verbeterd door meer samenwerking tussen inkopers, aanbieders en lokale,

regionale en nationale overheden. De overheid treedt hierbij op als regisseur en

zal regulerend optreden om de samenhang en de doelmatigheid van de zorg te

versterken.

De meest doelmatige euro is niet altijd een zorgeuro. De zorg die aan burgers wordt verleend vindt grotendeels plaats in de eigen regio waarbij gezondheidsklachten niet zelden samenhangen met bredere sociaaleconomische

problematiek. Deze variant speelt hierop in door middel van samenwerking op lokaal

en regionaal niveau waar het kan, in samenhang met het sociale domein, en regulering op nationaal niveau waar het moet. Interventies vanuit het gemeentelijk beleid zoals schuldhulpverlening, het vergroten van het beweegaanbod in de wijk of het begeleiden naar een baan, kunnen een belangrijke bijdrage vervullen aan het verminderen van structurele gezondheidsachterstanden. De decentrale overheid kan zodoende ook inspelen op lokale en regionale knelpunten en behoeften en de zorg doelmatiger organiseren worden door het in samenhang met het sociale domein te

bezien.


investering

Structureel

effect

Preventie

Afschaffen opzegrecht meerjarige polissen (8) - -

Betere prikkels voor preventie via verbetering risicoverevening (9) - -

Prijsmaatregelen/regulering/campagnes (Memo 2) - -

Financiële prikkel gemeenten om instroom in Wlz te voorkomen

(10)

- -

Subtotaal - -

Curatieve zorg

Afschaffen hinderpaalcriterium (13) - -265

Versterken mededingingstoezicht op aanbieders met marktmacht

(14) - -

Raamwerk ordelijk faillissement (memo 3) - -

Maatwerk in de bekostiging (memo 4) - -

Subtotaal - -265

Langdurige zorg

Objectief verdeelmodel Wlz (21) - -150 tot -290

Opheffen pakketverschillen behandeling Wlz (22) - -165

Risicodragende uitvoering (extramurale) ouderenzorg

zorgverzekeraars (23) - -

Wijzigen bezettingsnorm ter stimulering arbeidsbesparende

innovaties (24) - -

Stimuleren toetreding nieuwe aanbieders intramurale zorg (25) - -

Subtotaal - -315 tot -455

Totaal -580 tot -720

* Effect is cumulatief. De besparing van maatregel 7 komt alleen volledig in beeld als ook maatregelen 4, 5 en 6 worden uitgevoerd (zie fiches)



12


investering

Structureel

effect

Preventie

Nationale preventiefaciliteit (11) - -

Verankeren wettelijke taak gemeente voor preventie (12) - -

Subtotaal - -

Curatieve zorg

Verbreden markttoezicht (15) - -

Uitbreiding samenwerking (16) - -

Allocatieve normstelling (17) - -100 tot -200

Tariefregulering en benchmarken (18) - -140

Medisch specialisten in loondienst (19) +2310 -490

Uitbreiden zorgplicht zorgverzekeraars en zorgaanbieders (20) - -

Subtotaal +2310 -730 tot -830

Langdurige zorg

Individuele tariefstelling op basis van best presterende

zorgaanbieders (26)

PM tot -290

Zorgzwaartepakket VV04/VG3 naar Wmo (27)*** -360

Meewegen sociale context indicatiestelling Wlz of Wlz als

voorziening (28)***

-75 tot -410

Risicodragende uitvoering ouderenzorg door gemeenten (23)** +120 -360

Maatwerk PGB (29) -100

Subtotaal +120 -825 tot - 1160

Totaal +2430 -1555 tot -1990

** Deze beleidsoptie kan niet opgeteld worden bij de andere opties in deze variant, en is daarom niet in het subtotaal meegenomen.

*** Deze beleidsoptie intracteert gedeeltelijk met een andere beleidsoptie in deze variant. Dit staat omschreven in het fiche. Indien beide opties gecombineerd worden is nadere doorrekening gewenst.



13

Aanvullende variant: “Meer eigen verantwoordelijkheid”

Aanvullend op bovenstaande varianten is het mogelijk om minder zorg en

ondersteuning collectief te verzekeren. Ook bij de twee bovengenoemde

beleidsvarianten nemen de zorguitgaven meer toe dan de economische groei. Om

verdere besparingen te verwezenlijken zijn additionele ombuigingen nodig. In deze

aanvullende beleidsvariant heeft de burger zelf meer eigen verantwoordelijkheid

voor de ondersteuning die hij/zij nodig heeft, waarbij partner, kinderen en de sociale

omgeving meer betrokken moeten worden. De definitie van collectief gefinancierde

zorg wordt aanzienlijk aangescherpt voor uitgaven die nu tot het zorgdomein

worden gerekend. De eigen betalingen, die in Nederland momenteel laag zijn in

internationaal perspectief, liggen aanzienlijk hoger dan nu het geval is. Dit heeft een

remmend effect op de zorgvraag. Deze maatregelen leiden in combinatie met

bovengenoemde varianten bovendien tot een verlaging van de zorguitgaven met

bijna 14%.


investering

Structureel

effect

Eigen verantwoordelijkheid

Afschaffen abonnementstarief/verhogen VIB (33) - -350 tot -780

Verhogen van het eigen risico in de Zvw (34) - -890 tot -3970

Invoeren eigen betaling voor wijkverpleging, hulpmiddelen,

extramurale geneesmiddelen en huisartsenpost (35)***

- -880

Vervangen eigen risico door eigen bijdrage per verrichting

(36)** - -510

Hulpmiddelen uit basispakket (37) - -600

Private financiering van wonen en maaltijden in de langdurige

zorg (38) - -150

Schrappen aanspraak dagbesteding in Wlz (39) - -605

Private financiering huishoudhulp (40) - -730

Totaal -4205 tot -7715

** Deze beleidsoptie kan niet opgeteld worden bij de andere opties in deze variant, en is daarom niet in het subtotaal meegenomen. *** Deze beleidsoptie intracteert gedeeltelijk met een andere beleidsoptie in deze variant. Dit staat omschreven in het fiche. Indien beide opties gecombineerd worden is nadere doorrekening gewenst.


Bovenstaande beleidsvarianten zijn in een beperkte tijd opgesteld. Daarom is de

budgettaire, juridische en uitvoeringstoets van beleidsopties beperkt geweest. Voor

een deel van de beleidsopties is daarom nader onderzoek nodig om dit beter in

beeld te brengen. Er geldt dus een voorbehoud bij de genoemde bedragen. Ook is

het mogelijk dat de onderbouwingen en de ramingen van beleidsopties worden

herzien in andere trajecten. Zo zal een groot deel van de beleidsopties terugkomen

in Zorgkeuzes in Kaart (verwachte publicatie juli 2020). Daarbij kunnen maatregelen

alsnog van andere opbrengsten worden voorzien. De werkgroep beveelt daarom aan

om bij het overwegen van specifieke beleidsopties na te gaan of er in andere

trajecten een bijstelling of herziening heeft plaatsgevonden.


14

Inleiding

Nederlanders vinden gezondheid het belangrijkste voor een goed en

gelukkig leven. Ze zijn gemiddeld gezien relatief gezond en hebben een hogere

levensverwachting dan de meeste Europeanen.1 De gezondheidszorg levert daaraan

een grote bijdrage. De Nederlandse gezondheidszorg is van een hoog niveau en dat

willen we in de toekomst graag zo houden. Dat gaat niet vanzelf, zeker niet gezien

de snel vergrijzende bevolking en de tekorten op de arbeidsmarkt. Het rapport gaat

in op wat de rijksoverheid kan doen c.q. welke maatregelen ze kan nemen om de

zorg toekomstbestendig te maken. Hierdoor lijkt het rapport op onderdelen een

economische en stelselmatige insteek te hebben, de werkgroep benadrukt echter

dat de maatschappelijke betekenis van gezondheid voorop staat.

Het rapport bevat richtinggevende beleidsvarianten die in een beperkte tijd zijn

opgesteld. Daarom is de budgettaire, juridische en uitvoeringstoets van

beleidsopties beperkt geweest. Voor een deel van de beleidsopties is daarom

nader onderzoek nodig om dit beter in beeld te brengen. Er geldt dus een

voorbehoud bij de genoemde bedragen. Ook is het mogelijk dat de

onderbouwingen en de ramingen van beleidsopties worden herzien in andere

trajecten. Zo zal een groot deel van de beleidsopties terugkomen in Zorgkeuzes in

Kaart (verwachte publicatie juli 2020). Daarbij kunnen maatregelen alsnog van

andere opbrengsten worden voorzien. De werkgroep beveelt daarom aan om bij

het overwegen van specifieke beleidsopties na te gaan of er in andere trajecten

een bijstelling of herziening heeft plaatsgevonden.

De kwaliteit en toegankelijkheid van de curatieve medische zorg is in

Nederland over het algemeen beter dan of van een vergelijkbaar niveau als

die in andere landen.2 De te vermijden sterfte is laag.3 Over de kwaliteit en

toegankelijkheid van de langdurige zorg is minder bekend. De betaalbaarheid van de

zorg laat een minder positief beeld zien. In uitgaven aan curatieve zorg is Nederland

binnen de OESO gemiddeld; de uitgaven aan langdurige zorg en ondersteuning zijn

internationaal gezien hoog.

Punt van zorg is dat er forse sociaal economische gezondheidsverschillen

zijn.4 Goede zorg valt of staat niet alleen met de kwaliteit van de zorg, maar ook

met de toegankelijkheid.

In de toekomst staat het Nederlandse zorgstelsel voor grote uitdagingen,

die de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg onder druk

zetten. De vraag naar zorg zal door de vergrijzing verder stijgen. Dat leidt steeds

vaker tot personeelstekorten. Aan de andere kant zien we dat het aantal

mantelzorgers door de vergrijzing verder afneemt. Daarnaast blijven bij ongewijzigd

beleid de zorguitgaven de komende jaren sterker stijgen dan de economische groei,

waardoor andere overheidsuitgaven worden verdrongen.5 Er is daarmee urgentie om

te bezien hoe het zorgstelsel meer toekomstbestendig kan worden vormgegeven.

1 OESO (2019), Database 2 RIVM (2018), Het Nederlandse gezondheidszorgsysteem in internationaal perspectief 3 OESO (2018), Health at a Glance 2019: OECD indicators. 4 RIVM (2018), VTV 5 CPB (2019, Middellangetermijnverkenning 2022-2025


15

In deze heroverweging worden beleids- en uitvoeringsopties in kaart

gebracht die een bijdrage leveren aan een toekomstbestendig zorgstelsel.

Daarbij worden in de analyse alle zorgdomeinen (Zvw, Wlz, Wmo en Jeugd) in

samenhang bezien. In de beleidsvarianten ligt de focus op de eerste drie domeinen,

waarbij bij domein-overstijgende problematiek ook het jeugddomein wordt

meegenomen. In opdracht van het ministerie van VWS wordt nader onderzocht

welke maatregelen nodig zijn voor doelmatige en doeltreffende uitvoering van de

jeugdwet.6 Maatregelen die specifiek op dit terrein zien, zijn daarom geen onderdeel

van dit rapport. De focus ligt in dit rapport op de verbetering van de doelmatigheid

van de zorg. Inhoudelijk richt de heroverweging zich op:

De randvoorwaarden voor een doelmatig stelsel

Het voorkomen van zorgvraag door preventie

Het waarborgen van zinnige zorg door een (kosten)effectief pakket

Doelmatige organisatie van zorg

Macrobeheersing en de definitie van collectieve zorg

Daarnaast neemt de werkgroep waar relevant de vijf dwarsdoorsnijdende thema’s

van de BMH7 mee in de analyse en beleidsopties. De thema’s productiviteit en

digitalisering worden meegenomen bij beleidsopties ten aanzien van de informatie-

uitwisseling (randvoorwaarde) en doelmatige organisatie van de zorg. De thema’s

brede maatschappelijke determinanten van gezondheid en maatschappelijke

samenhang worden meegenomen bij beleidsopties over preventie.

In hoofdstuk 2 wordt beknopt toegelicht hoe het zorgstelsel is ingericht, en wat de

belangrijkste maatschappelijke en budgettaire ontwikkelingen zijn in het zorgstelsel.

In hoofdstuk 3 volgt een analyse van de belangrijkste knelpunten om tot

doelmatigere zorg te komen. Hoofdstuk 4 presenteert beleidsopties en -varianten

die aansluiten bij de analyse uit hoofdstuk 3.

6 Kamerstukken II, 2018-2019, 31839, nr. 657 7 Minister van Financiën (2019), Brede maatschappelijke heroverwegingen


16

De zorg in vogelvlucht: trends en ontwikkelingen

Inrichting van de zorgstelsels

Curatieve zorg

De Zorgverzekeringswet (Zvw) betreft op genezing gerichte zorg. Alle

Nederlanders zijn verplicht zich te verzekeren en hebben recht op zorg uit een breed

basispakket, tegen – in internationale perspectief – relatief lage betalingen. In het

basispakket zit onder meer huisartsenzorg, verloskundigenzorg, de meeste medisch-

specialistische zorg, genees- en hulpmiddelen, tandheelkundige zorg voor kinderen

tot achttien jaar en de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen.

Met de introductie van de Zvw in 2006 is de scheiding tussen ziekenfondsen

en particuliere zorgverzekeringen opgeheven. Het idee was dat overheid en de

markt elkaar in een stelsel van gereguleerde concurrentie konden versterken om de

publieke doelen te realiseren. De markt zou goed kunnen sturen op doelmatigheid

en innovatie, de overheid zou meer sturen op toegankelijkheid en het voorkomen

van marktimperfecties.

Het Zvw-stelsel kent een aantal belangrijke onderliggende pijlers. Ten eerste is

sprake van risicosolidariteit: iedereen is verplicht verzekerd en er geldt een

acceptatieplicht en zorgplicht voor verzekeraars. Daarnaast zijn verzekeraars

risicodragend: indien het totaal aan vergoedingen van een verzekeraar niet kan

worden gedekt door de (premie)inkomsten, zal een verzekeraar moeten interen op

het eigen vermogen.

De curatieve zorg kent in feite drie verschillende markten, met elk een

eigen dynamiek en prikkels:

In de zorgverzekeringsmarkt hebben burgers de keuze uit verschillende

verzekeraars en polissen en concurreren verzekeraars met elkaar om de

verzekerden op basis van kwaliteit en prijs.

In de zorgleveringsmarkt concurreren zorgaanbieders om de gunst van de

patiënt.

In de zorginkoopmarkt worden contractafspraken gemaakt tussen verzekeraars

en aanbieders.

Het uitgangspunt van de Zvw is dat risicodragende verzekeraars en

aanbieders gezamenlijk tot een doelmatige zorguitkomst komen en de drie

publieke doelen realiseren. De overheid is stelselverantwoordelijk en moet

waarborgen dat het stelsel zo is vormgegeven dat de publieke doelen behaald

worden. Sinds 2012 heeft de overheid ingezet op inhoudelijke afspraken en een

uitgavenplafond per sector door het sluiten van verschillende hoofdlijnenakkoorden.

Langdurige zorg en ondersteuning

De Wet langdurige zorg (Wlz) is een volksverzekering, waarbij iedere

ingezetene van rechtswege is verzekerd. De Wlz regelt zware, intensieve zorg

voor de meest kwetsbare mensen, zoals ouderen met vergevorderde dementie of

ernstige somatische problematiek en mensen met ernstige verstandelijke of

lichamelijke beperkingen of langdurige psychiatrische aandoeningen. De zware en


17

intensieve zorg die burgers uit de Wlz kunnen krijgen is vastgelegd in breed

gedefinieerde functies. De meest voorkomende functies zijn een verblijf in een

instelling, persoonlijke verzorging en begeleiding, verpleging, geneeskundige zorg

en behandeling, huishoudelijke hulp en vervoer. In de Wlz gelden eigen bijdragen

die afhankelijk zijn van de leveringsvorm, het inkomen en vermogen

De Wlz kent drie deelsectoren: ouderenzorg, gehandicaptenzorg en

langdurige geestelijke gezondheidszorg. Zorg vanuit de Wlz kan worden

georganiseerd in een instelling, zoals een verpleeghuis, verzorgingshuis of

woonvorm voor gehandicapten, ook wel intramurale zorg genoemd, of thuis, ook wel

extramurale zorg genoemd. Dit is afhankelijk van de zorgbehoefte van een cliënt.

Zorg kan worden geleverd in natura of via een persoonsgebonden budget, waarmee

een cliënt zelf zorg inkoopt of iemand aanwijst die de zorg voor de cliënt inkoopt.

Ook in de Wlz is de overheid ervoor verantwoordelijk dat het stelsel goed

functioneert. De overheid hanteert een Wlz-kader op macroniveau, dat de NZa op

basis van een verdeelmodel over de regio’s verdeelt.

Langdurige zorg wordt regionaal ingekocht door zorgkantoren. Iedere regio

in Nederland heeft één zorgkantoor dat de zorg inkoopt. Het zorgkantoor is nauw

verbonden aan de grootste zorgverzekeraar in die regio, maar werkt zelfstandig en

is niet risicodragend. Het zorgkantoor sluit contracten met zorgaanbieders van Wlz-

zorg af, heeft een zorgplicht, toetst indien gewenst of Wlz-zorg thuis of

persoonsgebonden budget (pgb) mogelijk is en stelt pgb’s via de SVB beschikbaar.

Het onafhankelijke Centrum Indicatiestelling zorg (CIZ) bepaalt of iemand recht

heeft op zorg en geeft daarvoor indicaties af.

De langdurige zorg is in 2015 grondig hervormd. De voormalige AWBZ is

vervangen door de meer persoonsgerichte Wet langdurige zorg (Wlz). Het

uitgangspunt van de hervorming is de wens van mensen om zo lang mogelijk thuis

te blijven wonen. Die wens loopt parallel met de noodzaak de houdbaarheid van de

zorguitgaven te borgen. Sommige AWBZ-taken zijn overgeheveld naar de

Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Wet maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg

Gemeenten bieden op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning

2015 (Wmo) ondersteuning aan mensen met een lichamelijke,

verstandelijke of psychische beperking. Doel van de ondersteuning is om

mensen mee te laten doen in de maatschappij en in staat te stellen thuis te blijven

wonen. Daarnaast is er de Jeugdwet, waarin is vastgelegd dat gemeenten

ondersteuning, hulp en zorg bieden voor minderjarigen en hun families bij onder

andere opgroei- en opvoedproblemen, psychische problemen en stoornissen. Het

doel is kinderen veilig en gezond op te laten groeien en te ondersteunen bij het

zelfstandig meedraaien in de maatschappij.

In 2015 is de verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke

ondersteuning en jeugdzorg overgeheveld van het Rijk naar het

gemeentelijk niveau. De sturingsfilosofie van de Wmo is maatwerk en een

individuele aanpak, die in samenspraak tussen burger en gemeente wordt bepaald.

Daarnaast zijn er ook algemene voorzieningen, zoals een boodschappenbus of

maaltijdservice. Vormen van ondersteuning in de Wmo zijn begeleiding en

dagbesteding, huishoudelijke hulp, maatschappelijke opvang,


18

mantelzorgondersteuning en het bieden van beschermde woonomgeving voor

mensen met een langdurige psychische stoornis. Bij jeugdzorg variëren de

zorgvormen van preventie tot gedwongen opvang in gespecialiseerde jeugdzorg.

Gemeenten hebben beleidsvrijheid bij de uitvoering van de Wmo en de jeugdzorg en

zijn vrij in de besteding van de middelen. Ze leggen verantwoording af aan de

gemeenteraad. Gemeenten kopen zelf zorg in bij zorgaanbieders en werken hierbij

soms samen met andere gemeenten, bijvoorbeeld waar het meer gespecialiseerde

zorg betreft.

Uitkomsten van het stelsel op basis van het zorgtrilemma

De prestaties van het zorgstelsel kunnen afgezet worden tegen de drie

publieke waarden van de organisatie van zorg: de kwaliteit, de

toegankelijkheid en de betaalbaarheid. De verhouding tussen deze drie

waarden laat zich beschrijven als een trilemma: een dilemma dat uit drie delen

bestaat. Voor veel beleid geldt immers dat het vaak wel bijdraagt aan een of twee

stelseldoelstellingen van beleid, maar ten koste gaat van de andere doelstellingen.

Het is uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de overheid om ervoor te zorgen dat

er een juiste balans tussen deze drie wordt gevonden. Oplossingen die de

doelmatigheid van de zorg vergroten kunnen bijdragen aan de verbetering van alle

drie de stelseldoelen.

Figuur 1: Trilemma zorg

In internationale vergelijkingen scoort Nederland goed op veel gangbare

kwaliteitsindicatoren.8 Dit geldt zowel voor de curatieve als de langdurige zorg,

met de kanttekening dat er weinig goed vergelijkbare gegevens voorhanden zijn

over de kwaliteit van de langdurige zorg. In de curatieve zorg kunnen Nederlanders

door het ´open pakket´ relatief vlot gebruik maken van nieuwe behandelmethoden

en nieuwe geneesmiddelen. Tegelijkertijd hebben patiënten maar weinig toegang tot

informatie over de kwaliteit en uitkomsten van zorg. Van veel zorg in het

basispakket is bovendien de effectiviteit niet aangetoond. Binnen de langdurige zorg

beoordelen veel Nederlanders de kwaliteit van de formele zorg en ondersteuning

overwegend als positief.9 Er zijn echter duidelijke verschillen in kwaliteit tussen

aanbieders. Ook voor de maatschappelijke ondersteuning geldt dat sprake is van

duidelijke kwaliteitsverschillen tussen gemeentenen dat er beperkt zicht is op

kwaliteit.

8 OECD (2018), Health at a Glance 2019: OECD indicators 9 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (2020), Verpleeghuiszorg in beeld


19

In internationale vergelijkingen scoort Nederland goed op het gebied van

de toegankelijkheid van de zorg. Door de acceptatieplicht en de inzet van

risicoverevening voor verzekeraars heeft iedereen in Nederland toegang tot een

zorgverzekering met een brede dekking. De toegankelijkheid wordt verder versterkt

door de lage eigen betalingen en de sterke positie van de huisarts. In sommige

delen van de zorg, zoals de verpleeghuiszorg, geldt dat er sprake is van een krappe

arbeidsmarkt en van oplopende wachtlijsten. De zorg en ondersteuning voor mensen

met een langdurige zorgbehoefte is in Nederland in vergelijking met andere landen

sterk geformaliseerd. Het zorgpakket waarop Nederlanders een beroep kunnen

doen, op basis van de Wlz en de Wmo, is in vergelijking met andere landen van een

vergelijkbaar welvaartsniveau behoorlijk ruim. De toegankelijkheid van zowel de

curatieve als de langdurige zorg is dus groot, maar staat onder druk door de

toenemende zorgvraag. Een ander probleem is dat sommige zorggebruikers, met

name uit groepen met lage gezondheidsvaardigheden en (meerdere) complexe

aandoeningen, niet altijd de weg weten te vinden naar de juiste zorgverlener.

De uitgaven aan zorg zijn in internationaal perspectief hoger dan

gemiddeld. Het niveau van uitgaven aan curatieve zorg in Nederland is gemiddeld;

de uitgaven aan langdurige zorg zijn in internationaal perspectief zeer hoog.10 Door

dubbele vergrijzing, de toename van het aantal chronisch zieken en nieuwe

behandelmogelijkheden zal de zorgvraag de komende jaren verder toenemen. De

uitgaven aan de zorg zullen dus een steeds groter beslag leggen op de collectieve

uitgaven.

Figuur 2a: Uitgaven curatieve zorg11 in internationaal perspectief (2017, % bbp)

10 OESO (2019), Database 11 In deze cijfers zit ook revalidatiezorg.

0

2

4

6

8

10

12

Un

ite

d S

tate

s

Swit

zerl

and

Au

stra

lia (

20

16)

Au

stri

a

Jap

an (

20

16

)

Fran

ce

Po

rtu

gal

Swed

en

Den

mar

k

Ger

man

y

Un

ite

d K

ingd

om

Can

ada

Fin

lan

d

Net

her

lan

ds

No

rway

Bel

giu

m

Spai

n

Icel

and

Gre

ece

Ital

y

Slo

ven

ia

Ko

rea

Po

lan

d

Irel

and

Cze

ch R

epu

blic

Hu

nga

ry

Esto

nia

Slo

vak

Rep

ub

lic

Lith

uan

ia

Mex

ico

Luxe

mb

ou

rg

Latv

ia


20

Figuur 2b: Uitgaven langdurige zorg in internationaal perspectief (2017, % bbp)

Maatschappelijke ontwikkelingen en uitdagingen

Mensen worden steeds ouder en het aantal ouderen neemt toe. De

levensverwachting neemt naar verwachting toe van 81,5 jaar in 2015 naar bijna 86

jaar in 2040, mede door de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

Ziektes die voorheen levensbedreigend waren worden chronische aandoeningen.

Veel mensen leven hierdoor langer – deels in goede, maar ook deels in slechtere

gezondheid. De Nederlandse bevolkingsopbouw is op dit moment nog relatief jong,

maar het aantal 80-plussers zal in de periode tussen 2020-2040 bijna verdubbelen.

Alleen in Canada, Nieuw-Zeeland, Australië en Noorwegen is de verwachte relatieve

toename groter.12 De vergrijzing verhoogt de druk op formele en informele

langdurige zorg en ondersteuning.

Door nieuwe technologie en behandelingen verbetert onze gezondheid.

Innovaties in de zorg dragen bij aan onze gezondheid en de kwaliteit van leven. Zo

kunnen steeds meer vormen van hart- en vaatziekten en kanker worden behandeld.

Innovatie heeft echter ook een prijskaartje. Nieuwe behandelingen zijn vaak duurder

dan de bestaande. Zo verwacht het RIVM dat de uitgaven aan de behandeling van

kanker in 2040 ruim vier keer zo hoog zullen zijn als in 2015.

Goede gezondheidszorg heeft ook brede indirecte maatschappelijke baten.

Naast de directe baten van goede gezondheidszorg, in de vorm van

gezondheidswinst en stijgende levensverwachting, heeft zorg ook indirecte baten.

Gezonde mensen zijn productiever, verzuimen minder en kunnen tot op hogere

leeftijd doorwerken. Zo leveren zij, door de zorgpremies en belastingen die zij

betalen, een grotere bijdrage aan de collectieve voorzieningen.13

Er zijn grote verschillen in gezondheidsuitkomsten tussen

bevolkingsgroepen. Mensen met een lagere sociaaleconomische status hebben

vaker een ongezonde leefstijl. Ook hebben zij vaker beperktere

gezondheidsvaardigheden14 en wordt het juiste loket niet altijd gevonden. Het RIVM

12 OESO (2019, Database 13 CPB (2013) Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit 14 Een op de drie Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden. Dit betekent dat zij moeite hebben om

informatie over gezondheid te verkrijgen, begrijpen en toe te passen.


21

verwacht dat in de toekomst minder mensen zullen roken, maar het percentage

rokers daalt minder snel bij mensen met een lage sociaaleconomische status. De

groep volwassen met overgewicht zal verder toenemen tot 62% in 204015, maar

ernstig overgewicht stijgt harder bij mensen met een lage sociaaleconomische

status. Leefstijl en leefomgeving hebben onmiskenbaar invloed op de gezondheid en

daarmee ook op de zorguitgaven.

Er is sprake van toenemende krapte op de arbeidsmarkt voor de zorg. De

zorg is een arbeidsintensieve sector die kampt met een toenemend gebrek aan

arbeidskrachten door de stijgende zorgvraag. Tegelijkertijd zijn de administratieve

lasten in de zorg hoog en dat legt een fors beslag op de capaciteit van het

beschikbare personeel. Vijftien procent van de beroepsbevolking in Nederland werkt

nu in de zorg en dat is ruim hoger dan het OESO-gemiddelde van 10%. De prognose

is dat de komende jaren jaarlijks 40.000 extra personeelsleden in de zorg nodig zijn

om aan de stijgende zorgbehoefte te voldoen.16 De meeste personeelstekorten

zullen zich voordoen in de verpleging en verzorging. Daar komt bij dat het aantal

mogelijke mantelzorgers (aantal 50-74-jarigen per 85-plusser) daalt. Het CPB

verwacht dat de werkgelegenheid in de zorg in de periode 2021-2025 jaarlijks

toeneemt met 2,1%. De sterke vraag naar personeel in de zorg absorbeert de groei

van het arbeidsaanbod volledig, waardoor de werkgelegenheid in de marktsector

niet meer kan groeien.1 Alle mensen die de arbeidsmarkt betreden zijn dan nodig in

de zorg. Bij ongewijzigd beleid is de voorspelling dat in 2040 één op de vier mensen

in de zorg moet werken om in de toenemende zorgvraag te voorzien.

Budgettaire ontwikkelingen

De zorguitgaven blijven naar verwachting sterk groeien. De collectieve

zorguitgaven lopen in een beleidsarm scenario op van 9,1% van het bbp in 2018

naar 9,8% in 2021 en 10,4% in 2025.17 Dit komt neer op een stijging van de

uitgaven van €85 mld. naar €100 miljard in de komende vijf jaar. Ook voor de

langere termijn is de verwachting dat de zorguitgaven blijven groeien. Het RIVM

verwacht in 2040 bijna een verdubbeling van de huidige uitgaven tot 174 miljard

euro, oftewel zo’n 16,4% van het bbp.18 De trend van stijgende zorguitgaven is

overigens internationaal zichtbaar. De ontwikkeling van de zorguitgaven in

Nederland wijkt niet af van het OESO-gemiddelde.19

Er zijn verschillende oorzaken voor de stijging van de zorguitgaven.

Demografische ontwikkelingen, in het bijzonder de vergrijzing, verklaren iets minder

dan de helft van de toename. Daarnaast is de verwachting dat de uitgaven aan

lonen en prijzen in de zorg sterker zullen toenemen dan de algemene inflatie. Dit

verhoogt de zorguitgaven jaarlijks met 0,5%. Tenslotte zullen de zorguitgaven

jaarlijks met 1,0% stijgen als gevolg van inkomensgroei en overige groei. Daarbij

spelen een toename van de hoeveelheid zorg per persoon, hogere eisen aan de

kwaliteit van de zorg en nieuwe technologie en behandelingen een rol.20

15 RIVM (2018), VTV 16 CPB (2019, Middellangetermijnverkenning 2022-2025 17 CPB (2019) Middellange termijn verkenning 2019. 18 RIVM (2018), VTV 19 OESO (2019, Database 20 De bijdrage van deze ontwikkelingen is door het CPB bepaald op basis van de historische langetermijnontwikkeling


22

Figuur 3: Zorguitgaven overheid (miljard euro, lopende prijzen) (links) en jaarlijkse

toename reële zorguitgaven (% bbp) 2022-2025 naar component (rechts)

Met name de uitgaven aan langdurige zorg groeien sterk. De gemiddelde

jaarlijkse reële groei van de zorguitgaven in de komende kabinetsperiode bedraagt

naar verwachting 2,7% en daarbinnen is de groei in de langdurige zorg met 3,6%

het hoogst. Dat komt omdat de uitgaven per individuele oudere stijgen, in

combinatie met het feit dat het aantal ouderen sterk toeneemt. In de curatieve zorg

en de zorg die door gemeenten wordt geleverd (Wmo en jeugdzorg) bedraagt de

reële groei respectievelijk 2,3% en 2,5%. De uitgaven in deze domeinen groeien

niet zo sterk als die bij de langdurige zorg doordat ze minder sterk beïnvloed worden

door de demografische ontwikkelingen.

De toename van de collectieve zorguitgaven legt een beslag op de ruimte

voor de groei van de collectieve uitgaven in andere domeinen. In de

afgelopen decennia zien we dat de collectieve zorgkosten harder stijgen dan de

uitgaven aan bijvoorbeeld onderwijs en sociale zekerheid. In de afgelopen

kabinetsperiode ging 75% van de stijging van de overheidsuitgaven op aan de

zorg.21 Het CPB verwacht dat ook in de periode 2022-2025 de zorguitgaven als

aandeel van het bbp blijven toenemen. Bij ongewijzigd beleid zal de stijging van de

zorguitgaven andere collectieve uitgaven zoals die voor onderwijs, sociale zekerheid

en veiligheid verdringen.22 Het CPB verwacht dat als de trendmatige groei van de

collectieve zorguitgaven, die in het verleden 3% bedroeg, wordt voortgezet in de

periode 2026-2060, dit leidt tot een verslechtering van het houdbaarheidssaldo met

4,4% ten opzichte van het basispad waarin wordt uitgegaan van constante

arrangementen.23

21 Jeurissen (2018), Betaalbare zorg 22 CPB (2019), Middellangetermijnverkenning 2022-2025. 23 CPB (2019), Vergrijzingsstudie. Zorgen om morgen

0

20

40

60

80

100

120

2017 2021 2025

Zvw Wlz Wmo/Jeugd


23

Figuur 4: mutatie collectieve uitgaven naar sector als percentage bbp, 2017-2025 (links);

zorguitgaven in miljard tot 2040 (RIVM) (rechts)

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

0

50

100

150

200

2015 2020 2025 2030 2035 2040

Overige ontwikkelingen

Demografische ontwikkeling

Zorguitgaven 2015


24

Analyse en beoordeling van beleid

Knelpunten in het huidige stelsel

De gereguleerde marktwerking in de curatieve zorg heeft haar belofte van

doelmatigheid tot op heden maar ten dele ingelost en ook in de langdurige

zorg is doelmatigheidswinst te behalen. In de toekomst kunnen uitdagingen

rondom de organisatie van zorg de prestaties van het stelsel onder druk zetten, op

het gebied van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Hier liggen diverse

knelpunten aan ten grondslag.

Het voorkomen van zorg door preventie komt onvoldoende van de grond.

Het verbeteren van de gezondheid en het voorkomen van zorg begint bij

preventie. Leefstijlaanpassing kan gezondheidswinst opleveren. Met preventie kan

worden voorkomen dat mensen (zwaardere) zorg nodig hebben. Momenteel

ondervinden stelselpartijen te weinig prikkels voor (samenwerking op) preventie

vanwege schotten tussen stelselpartijen en zorgdomeinen en doordat voor een

deel van de maatregelen geldt dat de effectiviteit onvoldoende bekend is.

Het open basispakket heeft tot gevolg dat (nog) niet bewezen (kosten)effectieve

zorg toch wordt geleverd en collectief wordt vergoed. Patiënten moeten effectieve

zorg krijgen. Van veel behandelingen is onvoldoende bekend wat de meerwaarde

is en bevindingen over of en welke zorg meerwaarde heeft worden onvoldoende

vertaald in de praktijk.

Volumeprikkels in de curatieve zorg leiden tot aanbodgedreven zorg,

waardoor de zorg duurder is dan nodig. In sommige sectoren worden

zorgaanbieders onbedoeld gestimuleerd om meer ingrepen te verrichten – want

meer ingrepen betekent: meer geld. Ook dat is niet in het belang van de patiënt.

Verzekeraars zijn nog onvoldoende in staat gebleken om tegenwicht te bieden en

aanbieders via selectieve inkoop te bewegen tot doelmatige zorg.

De huidige vormgeving van de langdurige zorg leidt nog te weinig tot een

doelmatige organisatie. In vergelijking met andere landen geven we in

Nederland veel geld uit aan langdurige zorg. Zeker gezien de verdere vergrijzing

is dat zorgwekkend: er zijn grenzen aan wat we met elkaar kunnen financieren.

Zowel de inkoop als de organisatie van de langdurige zorg zijn nog onvoldoende

doelmatig.

De overheid heeft beperkt grip op de macrobeheersing van de

zorguitgaven. Binnen de Nederlandse context heeft de politiek gekozen voor

‘open-einde- aanspraken’ en een wettelijk recht op zorg. De overheid heeft

daarmee beperkt grip op de macrobeheersing van de zorguitgaven. Daarnaast

kan de inhoudelijke reikwijdte van het collectieve zorgdomein op een andere

manier worden gedefinieerd.

Een aantal essentiële randvoorwaarden voor het functioneren van het

zorgstelsel is momenteel niet op orde. Er is onvoldoende inzicht in de

kwaliteit en uitkomsten van zorg, informatie-uitwisseling vindt te beperkt plaats

en er is onvoldoende adequaat toezicht. Beperkte informatie over kwaliteit en

uitkomsten stelt inkopers en zorgverleners onvoldoende in staat om kwalitatieve

en doelmatige zorg voor de patiënt te realiseren.


25

Figuur 5: Thema’s collectieve zorg

Voorkomen van zorg: preventie

De huidige vormgeving van het stelsel stimuleert zorginkopers te weinig

om te investeren in een preventieve inzet van zorg. Veel kansen voor het

voorkomen van ziekte zijn nog onbenut. Het RIVM heeft berekend dat ongezond

gedrag in 2015 verantwoordelijk is voor bijna 20 procent van de ziektelast, 35.700

doden per jaar en 8,6 miljard euro aan zorguitgaven.24 Het loont dus werkelijk om

preventie goed in te zetten. Tegelijkertijd geldt in algemene zin dat de meest

ingrijpende leefstijlinterventies het meest effectief de publieke gezondheid

bevorderen. Het bewijs voor de effectiviteit van andere instrumenten is minder

sterk. Soms zijn die instrumenten inderdaad minder effectief, maar soms is de

effectiviteit nog niet, of beperkt, onderzocht.25 Een bekend problematisch aspect van

preventie is verder dat er sprake is van een coördinatieprobleem tussen actoren´,

ook wel het ‘wrong pocket problem’ genoemd. Dat houdt in dat de partij die

investeert in preventie niet of onvoldoende profiteert van de baten. Zo slaan de

baten veelal neer buiten het zorgdomein, bijvoorbeeld in de arbeidsmarkt of het

sociale domein, of in een ander domein van de zorg. Ook geldt bij preventie dat de

kosten nu gemaakt moeten worden, terwijl pas later blijkt in welke mate het

gezondheidswinst of kostenbesparing oplevert.

Wrong pocket problematiek bij de Gecombineerde Leefstijlinterventie

Het inzetten van deze leefstijlinterventie was al in het huidige stelsel mogelijk, maar

dit gebeurde in beperkte mate, omdat er binnen het stelsel geen tarieven en

prestaties voor bestonden. Dat geldt zowel voor de gemeente als voor de

zorgverzekeraar, waardoor deze interventie slecht van de grond kwam. Sinds 2020

bestaan er in de Zvw tarieven en prestaties voor de GLI en heeft de zorgverzekeraar

een zorgplicht.

Gepaste zorg in het pakket: in- en uitstroom van (kosten)effectieve zorg

Door het grotendeels open pakketsysteem is er beperkt grip op de effectiviteit en

doelmatigheid van het basispakket: de meeste nieuwe behandelingen of medische

technologieën worden automatisch opgenomen in het pakket. Het begrip ´gepaste

24 RIVM (2018), VTV

25 Ministerie van Financiën (2016), IBO Gezonde Leefstijl


26

zorg´ heeft een medisch-inhoudelijke en een economische kant.26 Maar noch de ene

noch de andere kant wordt nu voldoende in ogenschouw genomen bij de introductie

van nieuwe zorg. De rol van de overheid bij het toetsen van zorg op

(kosten)effectiviteit is nu beperkt. Zorgverzekeraars bepalen welke behandeling

wordt vergoed en toetsen hierop. Het open basispakket beperkt hen echter in de

mogelijkheden om te bepalen of zorg voldoet aan de wettelijke vergoedingsregels.

Zorgverzekeraars zijn hiervoor wettelijk afhankelijk van de beroepsgroepen: (1) het

moet gaan om zorg zoals professionals die ‘plegen te bieden’ (2) de zorg moet

voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en de praktijk’ en (3) een verzekerde

moet er redelijkerwijs op zijn aangewezen. Het Zorginstituut toetst nieuwe zorg

alleen als professionals of verzekeraars er onderling niet uitkomen. Het Zorginstituut

baseert zich op de principes van evidence based medicine, maar de richtlijnen van

zorgverleners doen meestal geen uitspraken over de effectiviteit van een

behandeling. Voor een groot deel van de zorg die collectief wordt vergoed kunnen

vraagtekens gezet worden bij de meerwaarde. In het Verenigd Koninkrijk is in 2017

een groot onderzoek gedaan naar de effectiviteit van drieduizend behandelingen,

diagnostiek en medische technologieën.27 Van 51% was de meerwaarde onbekend,

bij 41% was de effectiviteit redelijk aangetoond en van 8% is aangetoond dat deze

geen meerwaarde heeft. In Nederland is dit niet precies onderzocht, maar

Nederlandse artsenverenigingen- en koepels onderschrijven dat deze percentages

voor Nederland vergelijkbaar zijn.28

Röntgenfoto bij acute buikpijn niet nodig

Onderzoek naar meerdere veel uitgevoerde medische ingrepen heeft aangetoond

dat in sommige gevallen afwachtend beleid of minder inzet van diagnostiek tot

betere uitkomsten van de patiënt kan leiden. Een voorbeeld is de dat bij acute

buikpijn een röntgenfoto om een diagnose te stellen niet nodig is. Waar voorheen

zowel een echo, een CT-scan als een röntgenfoto werd gemaakt bij patiënten die

zich met acute buikpijn op de eerste hulp melden, is aangetoond dat een

röntgenfoto voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk is. Hiermee wordt

voorkomen dat de patiënt onnodige röntgenstraling krijgt, er kan sneller een

diagnose worden gesteld en wordt jaarlijks circa €10 miljoen bespaard.

Verouderde zorg wordt niet automatisch uit het basispakket verwijderd. Als

nieuwe behandelmethoden in het pakket worden opgenomen zouden in theorie de

oude niet meer kunnen worden ingezet.29 Verzekeraars zouden hierop toe moeten

zien, maar zij doen dat niet. Zo worden verouderde en ondoelmatige behandelingen

nog steeds uitgevoerd. Dat kost jaarlijks 3 miljard euro – en nog erger het kost ook

5.500 gewonnen levensjaren, zo blijkt uit een evaluatie uit 2018 van tien jaar

Doelmatigheidsonderzoek door de Nederlandse organisatie voor

gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw).30 De overheid heeft maar

beperkte mogelijkheden om – als behandelingen eenmaal in het basispakket zitten –

afspraken over de juiste mate van gebruik (juridisch) af te dwingen. Binaire

pakketingrepen, waarbij een behandeling in zijn geheel niet of wel wordt vergoed,

zijn hierbij een van de weinige opties. Die liggen echter gevoelig, omdat zo´n

behandeling voor bepaalde kleine groepen wél meerwaarde heeft. Maar helaas in de

andere gevallen juist tot overbehandeling kan leiden. Een analyse uit 2010 naar

praktijkvariatie bij behandelingen voor goedaardige prostaatvergroting, staar,

rughernia en keel- en neusamandelen liet zien hoe veel dit kan schelen. Als alleen

26 Talma Instituut Vrije Universiteit (2016), Samen kiezen voor gepaste zorg 27 Clinical Evidence website (2007), How much of orthodox medicine is evidence based? 28 Federatie Medisch Specialisten, (2016), Adviesrapport Zorgevaluatie. Van project naar proces 29 Onder de aanname dat de nieuwe behandeling in alle gevallen beter is dan de oude. 30 ZonMW (2018), Externe evaluatie ZonMw programma DoelmatigheidsOnderzoek 2006-2017


27

nog ‘gepaste’ behandelingen vergoed zouden worden, kan dat een besparing

opleveren van 5 tot 7 procent op het totaalbudget van de ziekenhuiszorg.31 De

oorzaak ligt aan de ene kant bij beroepsbeoefenaars die in de praktijk vaak afwijken

van medische richtlijnen. Medische richtlijnen zijn vaak verouderd. Om de paar jaar

vindt actualisatie plaats en richtlijnen worden vaak ingehaald door ontwikkelingen in

de zorg. Naast actualisatie van richtlijnen is richtlijnimplementatie en naleving van

deze richtlijnen ook een knelpunt. Implementatie blijft vaak jaren achter door

tegengestelde belangen, verouderde werkwijzen en een kennisinfrastructuur die nog

verbeterd kan worden. Tot slot hebben verzekeraars onvoldoende inzicht, capaciteit

en expertise om bij elke patiënt te toetsen of een behandeling (kosten)effectief is.

Artsen nog onvoldoende terughoudend in verwijderen van

neusamandelen

Traditioneel worden bij kinderen met terugkomende of chronische bovenste

luchtweginfecties de amandelen geknipt. Uit onderzoek blijkt dat een afwachtend

beleid gelijke gezondheidsuitkomsten heeft als een ingreep. Daarmee kan jaarlijks

circa €3 miljoen worden bespaard. De richtlijn schrijft een afwachtend beleid voor

bij terugkomende bovenste luchtweginfecties. Ondanks dat dit inzicht al jarenlang

bekend is, komt het verwijderen van neusamandelen in de Nederlandse praktijk

toch nog aanzienlijk vaker voor bij kinderen dan op basis van de

onderzoeksresultaten verwacht zou mogen worden. Mogelijke redenen zijn onder

meer cultureel van aard: enerzijds spelen verwachtingen van ouders van kinderen

een rol. Ook verwijzen huisartsen patiënten nog vaak door, omdat niet opereren

tot extra behandeling in de eerste lijn leidt.

Doelmatige curatieve zorg

De huidige vormgeving van bekostiging in het stelsel van gereguleerde

marktwerking leidt niet altijd tot de meeste doelmatige uitkomst. Een van de

overwegingen bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel van vraaggestuurde,

gereguleerde marktwerking was het bevorderen van doelmatigheid in de zorg en het

voorkomen van wachtlijsten. Nu, bijna 15 jaar later, blijkt dat de huidige opzet toch

nog te weinig waarborgen biedt tegen aanbod gedreven zorg. Ten eerste slagen

verzekeraars er om diverse redenen nog niet in om de doelmatigheid van zorg te

versterken via selectieve inkoop. Ten tweede staan ook volumeprikkels bij

aanbieders doelmatigheid in de weg. Zo blijkt dat de bekostiging op basis van DBC’s

leidt tot volumeprikkels. Zonder tussenkomst van actief inkoopbeleid door

zorgverzekeraars, kan dit aanleiding geven tot aanbod gedreven zorg. Zo heeft het

CPB in 2013 geschat dat vraagfactoren iets meer dan zeventig procent van de

variatie in zorggebruik tussen regio’s verklaren – de overige dertig procent werd dus

verklaard door (regionale) aanbodfactoren.32

Verzekeraars zijn onvoldoende in staat om doelmatigheidswinst bij

aanbieders te realiseren. Het was het uitgangspunt van het huidige stelsel:

verzekeraars kunnen door goed inkoopbeleid de kwaliteit en doelmatigheid van zorg

waarborgen. De praktijk leert inmiddels dat zij daar, om diverse redenen, niet

volledig in slagen: Ten eerste hebben zorgaanbieders met marktmacht in sommige

deelsectoren een sterke onderhandelingspositie ten opzichte van de

verzekeraar. Als er sprake is van regionale schaarste van zorgaanbod en er

31 E. van Beek, K. Lemmens, G. van Schooten en E. Vlieger (2010), Reduceren van praktijkvariatie:

budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling 32 CPB (2016), Regionale verschillen in zorguitgaven. Wat zijn mogelijke verklaringen?


28

geen mogelijkheid is tot doorverwijzen, dan heeft de zorgverzekeraar door zijn

(terechte) zorgplicht weinig opties. Een algemeen economisch uitgangspunt is

dat marktpartijen met een aanmerkelijke machtspositie een efficiënte

marktuitkomst in de weg kunnen staan. Zorgaanbieders met marktmacht

kunnen zich in belangrijke mate onafhankelijk gedragen van concurrenten, de

zorgverzekeraar of de consument. Zij kunnen een prijs vragen die boven de

kostprijs ligt en afbouw of concentratie van zorg blokkeren.33 De ACM

constateerde in 2018 dat met name voor verweven niet-complexe zorg en

complexe zorg met een laag volume de inkoopmacht van verzekeraars beperkt

is.34 Dat is niet in het belang van de patiënt. Waar zorgaanbieders belang

hebben bij meer verrichtingen kan dat immers niet alleen de kosten opdrijven,

maar ook de kwaliteit van de zorg verminderen, bijvoorbeeld als dit leidt tot

overbehandeling of onnodige diagnostiek.

Ten tweede kan het wettelijke “hinderpaalcriterium”, dat verzekeraars

verplicht tot het vergoeden van een groot gedeelte van

ongecontracteerde zorg, selectieve zorginkoop beperken. Het feit dat

verzekeraars te allen tijde zorg moeten vergoeden ondergraaft hun

onderhandelingspositie. Bovendien is ongecontracteerde zorg in een aantal

sectoren, zoals de GGZ en de wijkverpleging, onmiskenbaar duurder dan

gecontracteerde zorg.

Ten derde hebben verzekeraars een informatieachterstand ten opzichte

van aanbieders. Bij de invoering van het zorgstelsel was afgesproken dat

zorgverzekeraars en aanbieders zouden onderhandelen op basis van de DBC-

systematiek. Dit zou concurrentie tussen zorgaanbieders bevorderen. Maar

daarvoor is wel nodig dat duidelijk is wat de prijs van een behandeling precies

is; anders kun je geen goede vergelijking maken. De prijstransparantie die

nodig is voor concurrentie op behandelniveau is echter onvoldoende van de

grond gekomen. In de praktijk blijkt dat verzekeraars vaak ´omzetplafonds´

vaststellen. Als gevolg hiervan reflecteren DBC-prijzen niet altijd de

onderliggende kosten. Zo blijkt uit onderzoek van het CPB dat er een grote

verscheidenheid is aan DBC-prijzen tussen ziekenhuizen; dit duidt er volgens het

CPB op dat ziekenhuizen forse ‘kruissubsidies’ toepassen tussen de verschillende

DBC’s. Dat is ongewenst. Kruissubsidies doorbreken de relatie tussen de

contractprijs en de kostprijs van een DBC. Ze kunnen leiden tot inefficiënte

marktuitkomsten en bemoeilijken het toezicht. Bovendien kunnen ze ertoe

leiden dat consumenten die dezelfde behandeling ondergaan in het ene

ziekenhuis meer eigen bijdragen moeten betalen dan in het andere.35 De NZa

adviseert dan ook om af te stappen van een bekostigingssysteem dat

voornamelijk geënt is op het uitvoeren van verrichtingen.36 Een eerder initiatief

om het aantal DBC’s terug te dringen (“DBC’s op weg naar transparantie”,

DOT’s) heeft de onderliggende problemen niet opgelost. De gezamenlijke

inspanning van overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om aandoeningen

te voorzien van uitkomstindicatoren37 heeft nog beperkt geleid tot

uitkomstenbekostiging.

Ten vierde staan coördinatieproblemen tussen zorgverzekeraars

onderling doelmatigheid in de weg. Investeringen van één verzekeraar

leveren ook profijt op voor de andere verzekeraars. Dit werkt belemmerend in

de verdere ontwikkeling van een doelmatige organisatie van zorg.

33 Er zijn voorbeelden van plekken waar wordt geëxperimenteerd met kostenbeheersing via meerjarige contracten

Deze experimenten vinden echter vooral plaats als sprake is van juiste marktomstandigheden en/of

randvoorwaarden. 34 Heida et al. (2018) Mededingingsprobleem geldt niet voor elk type ziekenhuiszorg. 35 CPB (2018), Grote prijsverschillen ziekenhuis zorg ondanks concurrentie 36 NZa (2018), Advies bekostiging medisch-specialistische zorg “Belonen van zorg die waarde toevoegt” 37 Kamerstukken 1371415-178499-PZO


29

Tot slot vergroten drempels voor ordelijke marktuittreding de

marktmacht van aanbieders, zeker in de wetenschap dat (terecht)

wettelijk is verankerd dat verzekeraars een zorgplicht hebben. Het

zorglandschap is in beweging. In de toekomst zal de aanbiedersmarkt

veranderen. Dit is wenselijk, gezien de doelmatigheidswinsten die kunnen

worden gerealiseerd door zorg anders te organiseren. Daarnaast spelen ook

demografische ontwikkelingen een rol, zoals bijvoorbeeld bevolkingskrimp in

regio’s als Zeeland, Drenthe en Zuidoost-Groningen. Recente ervaringen leren

dat faillissementen van ziekenhuizen complex zijn en grote uitdagingen met zich

meebrengen. Bij het uitgangspunt van gereguleerde marktwerking past in

algemene zin ook dat ondoelmatige aanbieders, die niet in staat zijn de

gewenste kwaliteit voor de patiënt te leveren, geen bestaansrecht hebben.

Volumeprikkels doen zich binnen ziekenhuizen op twee niveaus voor: op

het niveau van het ziekenhuis én op het niveau van het medisch

specialistisch bedrijf (msb). In veel (algemene) ziekenhuizen zijn medisch

specialisten als aandeelhouders verenigd in een medisch specialistisch bedrijf

(msb’s). Op dit moment is ongeveer de helft van de medisch specialisten

vrijgevestigd en verenigd in een msb. De belangen van het msb hoeven niet te

rijmen met de belangen van het ziekenhuisbestuur. Vooropstaat dat artsen intrinsiek

gemotiveerd zijn om zorg te leveren die leidt tot de beste gezondheidsuitkomst voor

de patiënt. Maar de werkelijkheid is ook dat het inkomen van vrijgevestigd medisch

specialisten niet zelden afhankelijk is van de prijs en het volume van behandelingen.

Uit internationale literatuur blijkt dat er een sterke link is tussen financiële prikkels

en het aantal verrichtingen.38 Het CPB concludeerde in 2012 dat er sterke indicaties

zijn dat de hervorming van de bekostiging in de ziekenhuissector heeft geleid tot

prikkels voor aanbod gedreven zorg voor instellingen en artsen. Artsen die betaald

worden per verrichting zijn nu eenmaal gevoeliger voor ‘overbehandeling´.39 Waar

zorgverzekeraars op ziekenhuisniveau afspraken maken over doelmatigheid en

beheersbaarheid, kunnen productieprikkels onverminderd doorwerken in de

vergoeding die medisch specialisten ontvangen.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders slagen er onvoldoende in de

allocatieve doelmatigheid van de zorg te vergroten. Hierdoor blijft de zorg

functioneel gefragmenteerd en worden dure zorgvoorzieningen niet optimaal

ingezet. Zorgverzekeraars en -aanbieders slagen er echter onvoldoende in deze

verschuiving te realiseren. Dat komt onder andere door de beperkte

organisatorische capaciteit in de eerste lijn en de beperkte medewerking vanuit

ziekenhuizen. Indien deze verschuiving van ziekenhuis naar eerste lijn wel

plaatsvindt, vullen ziekenhuizen de vrijgekomen capaciteit niet zelden op met

andere zorg. Ziekenhuizen willen immers niet dat zo´n verschuiving leidt tot minder

omzet - en dus minder inkomsten. Het Zorginstituut heeft in opdracht van de

werkgroep Toekomstbestendige Zorg op basis van 25 praktijkvoorbeelden een

actuele inschatting gemaakt van het besparingspotentieel van het verplaatsen van

zorg.40 Op basis van extrapolatie van de in kaart gebrachte initiatieven, komt het

Zorginstituut tot de schatting dat het maximale potentieel van de verplaatsing van

zorg in 2022 tussen de 616 en 986 miljoen euro ligt. De analyse van ZinNL betreft

daarbij een deelgebied van het Zvw domein. Er kan dus sprake zijn van een groter

38 M. Lagarde en D. Blaauw (2017), Physicians’ responses to financial and social incentives: A medically framed real

effort experiment J. Clemens en J. Gottlieb (2014), Do Physicians' Financial Incentives Affect Medical Treatment

and Patient Health; CPB 2012, The effect of physician fees and density differences on regional variation in hospital treatment; A. Mitchell et al (2018), Association Between Reimbursement Incentives and Physician

Practice in Oncology 39 CPB (2012), The Effect of Physician Fees and Density Differences on Regional Variation in Hospital Treatments 40 Bijlage I.


30

besparingspotentieel in de gehele Zvw, met name in het overige deel van de licht

complexe, ambulante zorg. In 2017 was 5,6 miljard euro van de kosten aan te

merken als licht ambulant.

Voorbeeld van afspraken over verplaatsing van zorg

Zorgverzekeraar VGZ en thuiszorgorganisatie Omring hebben een meerjarencontract

afgesloten voor de zorgverlening aan ouderen en chronisch zieken in het noorden

van Noord-Holland. Zij zoeken ook samenwerking met ziekenhuizen en huisartsen in

de regio. De gezamenlijke ambitie is om mensen langer en veilig thuis te laten

wonen en om steeds meer complexe zorg thuis of dichtbij huis aan te bieden, ook

daar waar een multidisciplinaire aanpak en inzet van hoogwaardige technologie

nodig zijn. Omring en VGZ willen met de ziekenhuizen kijken hoe

ziekenhuisopnames kunnen worden voorkomen en de ligduur kan worden verkort.

Dat geldt ook voor mensen met een acute zorgvraag die op de SEH komen.

Doelmatige langdurige zorg

De huidige organisatie van de langdurige zorg stimuleert onvoldoende tot

doelmatige zorginkoop en –levering. Aanbieders worden door marktmacht

en het ontbreken van selectieve inkoop niet geprikkeld om te concurreren

op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Aanbieders van langdurige zorg

hebben regionaal een sterke positie. In de praktijk worden alle aanbieders

gecontracteerd, mede doordat alle capaciteit nodig is. Zo is van selectieve inkoop

dus geen sprake. Zorgkantoren maken in contracten afspraken met zorgaanbieders

over de tarieven, de maximale productie en over aanvullende prestaties. Daar is

uiteraard wel toezicht op. De NZa voert als toezichthouder geregeld onderzoek uit

naar de werkelijke kostprijzen in de langdurige zorg en op basis hiervan stelt de NZa

voor de meeste prestaties maximumtarieven vast. Maar het landelijk maximumtarief

is een tamelijk grof instrument; het houdt geen rekening met verschillen tussen

instellingen en populaties.

Een analyse van de NZa uit 2017 laat zien dat er in de verpleeghuiszorg grote

verschillen bestaan tussen instellingen ten aanzien van de productiviteit.41

Zorgmedewerkers besteden gemiddeld 76% van hun tijd aan cliëntgebonden taken,

maar in de praktijk varieert dat tussen 67 en 81%. Als alle verpleeghuizen gaan

werken volgens best practices en daardoor efficiënter gaan werken dan kan dat, zo

heeft het CPB doorgerekend, een besparing opleveren van circa €560 miljoen,

oftewel 5% van het totaalbudget voor ouderenzorg.42 Het is aannemelijk dat in de

overige sectoren van de langdurige zorg, de gehandicaptenzorg en de langdurige

GGZ ook verbetering mogelijk is, zeker gezien de vergelijkbare omvang van de

overhead.

De manier waarop aanbieders in de langdurige zorg sturen op het verhogen

van kwaliteit belemmert innovatie. Zorgaanbieders definiëren de kwaliteit van

hun werk volgens bepaalde normen. Die normen worden vastgelegd door het

Zorginstituut Nederland, maar dat instituut toetst die normen niet inhoudelijk. Sinds

kort bestaat er wel een zogenoemde ‘noodremprocedure’, waarin nieuwe

kwaliteitsnormen worden getoetst op de financiële gevolgen. De overheid heeft

echter geen mogelijkheid om de definitie van kwaliteit te beïnvloeden. Bij de

implementatie van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg wordt gestuurd op het

verhogen van het aantal zorgverleners per cliënt. Hoewel voldoende handen aan het

bed ontegenzeggelijk belangrijk is voor goede zorg, is kwaliteit daarmee wel beperkt

41 NZA (2017), Impactanalyse verpleeghuiszorg 2017 42 CPB (2017), Macro Economische Verkenning 2018


31

gedefinieerd op basis van input, en niet op basis van uitkomsten. Bovendien kan

deze definitie van kwaliteit het (verder) invoeren van doelmatige,

arbeidsbesparende innovaties, bijvoorbeeld domotica en e-health, in de toekomst

belemmeren.

Voorbeeld arbeidsbesparende innovatie: gebruik van slim

incontinentiemateriaal

Incontinentie komt veel voor in de langdurige zorg. Inzet van slimme luiers die

meten wanneer verschoning nodig is en hiervoor een signaal afgeven, is een

arbeidsbesparende interventie die ook de kwaliteit van leven verhoogt. Bij een

zorginstelling nam het aantal natte bedden met 76% af en zorgde inzet van de

slimme luier voor een aanzienlijke werkdrukverlichting (30% minder

verschoningen). Op jaarbasis werd bij deze instelling een netto kostenbesparing van

€ 46.000 en een tijdsbesparing van 1.609 uur aan incontinentiezorg gemeten.

De zorgkantoren hebben geen financiële prikkels om doelmatig in te kopen

en ze hebben onvoldoende instrumenten om kosteneffectiviteit van

aanbieders af te dwingen. Zorgkantoren zijn regionale monopolisten bij de inkoop

van langdurige zorg en ze zijn niet risicodragend. De overheid stelt elk jaar de

contracteerruimte bij op voorstel van de Nza, bijvoorbeeld wanneer er meer

indicaties zijn of als er wachtlijsten dreigen te ontstaan. Dat betekent dat

zorgkantoren geen financieel risico lopen bij ondoelmatig inkoop. De landelijke

contracteerruimte wordt over de zorgkantoorregio’s verdeeld op basis van de

gegevens van de voorgaande jaren. Deze verdeling is echter niet bepaald doelmatig,

omdat objectieve en normatieve elementen in het verdeelmodel ontbreken - zo

houdt de verdeling geen rekening met demografische ontwikkelingen.

De indicatie van langdurige zorg biedt weinig ruimte voor maatwerk bij

cliënten. Als het CIZ een cliënt een indicatie geeft, dan wijst het daarmee ook een

zorgzwaartepakket toe. Aan dat pakket is een afgebakend recht op zorg gekoppeld.

Daarbij is weinig ruimte voor individuele omstandigheden, waardoor het niet altijd

past bij de zorgvraag. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een cliënt die thuis Wlz-

zorg ontvangt aan bepaalde zorg geen behoefte heeft, omdat een partner daarin

voorziet. Dan blijkt het nog niet makkelijk om die zorg niet af te nemen. Ook in de

gehandicaptenzorg doen zich dergelijke problemen voor. We zien dat de groei van

de gehandicaptenzorg fors boven de demografische groei ligt. Belangrijke reden

hiervoor lijkt te liggen in de steeds complexer wordende maatschappij: meer

mensen kunnen die complexiteit niet aan en doen dus een beroep op de

gehandicaptenzorg. Doorstroming naar hogere zorgprofielen kan worden tegengaan

door ondersteuning voor mensen met een lichte verstandelijke beperking meer

integraal vorm te geven in het sociaal domein.43

Er bestaan prikkels voor afwenteling tussen de Wlz enerzijds en de Zvw en

Wmo anderzijds. Zo hebben gemeenten en verzekeraars geen prikkel om instroom

in de Wlz te beperken door preventie. Gemeenten en verzekeraars die voorkomen

dat mensen instromen in de Wlz zijn immers meer geld kwijt aan Wmo en Zvw

(wijkverpleging). Voor vermogende zorgvragers geldt dat ze een prikkel ervaren om

zo lang mogelijk thuis te wonen, doordat de eigen bijdrage in de Wmo niet meer

inkomens- of vermogensafhankelijk is - en voor wijkverpleging geldt alleen het

wettelijk eigen risico.

43 IBO (2019), Mensen met een licht verstandelijke beperking


32

Randvoorwaarden: informatie en toezicht

Voor het goed functioneren van het stelsel zijn een aantal randvoorwaarden

van belang. Een van deze randvoorwaarden is dat zorgverleners zoveel mogelijk

bezig zijn met zorg en niet met administratie. Administratie is noodzakelijk voor

zover het gaat om handelingen die bijdragen aan en voorwaardelijk zijn voor het

leveren van goede zorg - bijvoorbeeld bij coördinatie tussen zorgverleners. Maar

onnodige administratieve lasten moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Nu

besteden zorgprofessionals gemiddeld 60% van hun werkdag aan directe zorgtaken

en 40% aan administratieve taken, zo blijkt uit onderzoek van de denktank

(Ont)Regel de Zorg.44

Ondanks de hoge administratieve lastendruk die zorgverleners ervaren is er

weinig informatie over de kwaliteit en kosteneffectiviteit van individuele

aanbieders.

Zowel in de curatieve als de langdurige zorg hebben patiënten en zorginkopers maar

beperkt zicht op kwaliteit en doelmatigheid van aanbieders. Voor patiënten is er

geen centrale vindplaats waar ze kwaliteitsinformatie over aanbieders kunnen

vinden. Zij willen gedetailleerde informatie op het moment dat ze een zorgaanbieder

nodig hebben, maar een gedetailleerd overzicht van kwaliteitsindicatoren per

zorgaanbieder en behandeling ontbreekt veelal.45

Het delen van informatie komt niet van de grond. Daardoor ontstaan

coördinatieproblemen tussen aanbieders, maar ook intern binnen

instellingen. De meeste zorgprofessionals beschikken niet over een gedeeld

elektronisch patiëntendossier of over een informatie-infrastructuur om zorg effectief

te coördineren. Dat heeft te maken met privacy, maar ook met botsende belangen

en met technische belemmeringen, zoals ICT-systemen die niet goed op elkaar

aansluiten. Het komt voor dat aanbieders van acute zorg maar beperkt toegang

hebben tot de medische achtergrond van een patiënt, wat adequate zorg niet altijd

ten goede komt.

De omvang van de gezondheidssector en het belang van goede,

kwalitatieve zorg vergt adequate toezichthouders, met meer

handhavingsinstrumenten. Het huidige toezicht op doelmatigheid van de

zorg(markt) ligt in handen van verschillende instanties, zoals het Zorginstituut, de

NZa, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Autoriteit Consument en

Markt (ACM). Bij de uitvoering van bepaalde taken zijn toezichthouders van elkaar

afhankelijk. Maar doordat iedere toezichthouder een eigen relatie met het veld heeft

wordt die wederzijdse afhankelijkheid soms een complexe zaak waardoor de

effectiviteit van het toezicht kan afnemen. Gedeelde verantwoordelijkheid leidt niet

altijd tot de beste uitkomst. In de langdurige zorg is het Zorginstituut betrokken bij

het vaststellen van kwaliteitsnormen, houdt de NZa zich bezig met tariefregulering

en houdt de IGJ toezicht op de kwaliteit van zorgaanbieders. Daarnaast is

bijvoorbeeld de afbakening tussen de zorginhoudelijke fusietoets van de NZa en de

mededingingsrechtelijke toets door de ACM niet evident.

Definitie van collectieve zorg

Het niveau van de collectieve zorguitgaven neemt in het basispad toe

zonder dat daar een expliciet politiek besluit voor nodig is. Daardoor lijkt de

44 (Ont)Regel de Zorg (2017), Nationale Regelmonitor 45 Kantar Public (2019), Onderzoek informatiebehoefte


33

afweging tussen zorguitgaven en andere overheidsuitgaven soms maar beperkt te

worden gemaakt. In de beleidsarme middellange-termijnraming (MLT) van het CPB,

die het vertrekpunt vormt bij de discussie over het niveau van zorguitgaven, worden

demografische ontwikkelingen, prijsontwikkelingen, inkomensgroei, technologische

ontwikkelingen en kwaliteitsverbeteringen meegenomen (op basis van de historische

ontwikkeling).46 Dit hangt samen met de wijze waarop het stelsel is vormgegeven

met ‘open aanspraken’. In de curatieve en langdurige zorg is geregeld dat mensen

recht hebben op zorg waaraan behoefte is en de zorg waarop iemand is

aangewezen. In de meerjarige zorgraming zijn daarom, volumestijgingen en

kwaliteitsverbeteringen verwerkt zonder dat er een expliciete politieke afweging

heeft plaatsgevonden over de wenselijkheid ervan. Doordat de uitgavengroei in de

zorg hoger ligt dan in andere domeinen is het lastig om een integrale afweging te

maken en de collectieve zorguitgaven te beheersen.

Om macrobeheersing in de curatieve zorg af te dwingen is de overheid

momenteel aangewezen op hoofdlijnakkoorden en budgetmaatregelen op

sectorniveau, in de vorm van het macrobeheersingsinstrument (MBI). Op dit

moment is de overheid aangewezen op budgetafspraken per sector die voortvloeien

uit hoofdlijnenakkoorden. Die afspraken zijn echter niet fijnmazig. Hierin worden

namelijk afspraken gemaakt over beperking van uitgavengroei voor een hele

deelsector en die aanpak biedt geen oplossing voor structurele weeffouten of

ondoelmatigheid bij individuele aanbieders. Zo is een risico van de

hoofdlijnenakkoorden dat wel kosten worden bespaard, maar juist niet waar dat het

meest nodig is. De Rekenkamer concludeert dat de hoofdlijnakkoorden de afgelopen

jaren een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het beperken van de groei van

de uitgaven, maar dat het onwaarschijnlijk is dat de inhoudelijke afspraken in de

zorgakkoorden daaraan wezenlijk hebben bijgedragen.47 Het is daarnaast onzeker of

er ook in de toekomst draagvlak is voor het afsluiten van akkoorden.

De collectieve zorg omvat ook zorguitgaven die niet noodzakelijk zijn om

collectief te verzekeren. Het economische uitgangspunt van een verzekering is

dat deze vooral toegevoegde waarde heeft bij onvoorzienbare grote uitgaven. De

huidige collectieve verzekering voor langdurige zorg dekt echter ook uitgaven die

wel degelijk voorzienbaar en betaalbaar zijn en uitgaven die niet tot de zorg

behoren, zoals kosten voor wonen, dagbesteding, huishouden en maaltijden. Ook de

persoonsgebonden budgetten worden niet altijd gebruikt voor uitgaven waar ze voor

bedoeld zijn. Het komt steeds vaker voor dat ook anderen dan de budgethouder

ervan profiteren, zoals naasten en bemiddelaars. En dat komt weer doordat veel

budgethouders niet in staat zijn zelf hun pgb te beheren.48 Bij het uitblijven van

doelmatigheidswinst bestaat het risico dat verdergaande (pakket)ingrepen

noodzakelijk zijn.

Tot slot leiden de relatief lage eigen betalingen in beperkte mate tot een

remeffect. Het niveau van eigen betalingen in Nederland is in internationaal

perspectief laag. In de curatieve zorg vormt het eigen risico een drempel, maar

wanneer de zorgkosten het eigen risico overschrijden is er geen belemmering meer

om in de rest van het jaar additionele behandelingen te ondergaan. Het omzetten

van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage in Wmo naar een uniform

abonnementstarief heeft geleid tot een groter beroep op de Wmo.49 Verschillen in

46 Deze systematiek heeft zowel op de curatieve als de langdurige zorg betrekking. 47 Algemene Rekenkamer (2016), Zorgakkoorden. Uitgavenbeheersing in de zorg, deel 4 48 Technische werkgroep beheersing zorguitgaven (2017), Zorgen voor gezonde groei 49 CPB (2018), Herberekening budgettaire effecten abonnementstarief in de Wmo


34

eigen betalingen tussen sectoren kunnen strategisch gedrag in de hand werken. Wie

in alle sectoren aanspraak kan maken op zorg zal dat regime kiezen dat financieel

het meest gunstig is.


35

Beleidsopties en -varianten

Dit hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen verschillende beleidsopties en – varianten die

aansluiten bij de knelpunten. Deze beleidsopties zijn in de bijlage in fiches nader

uitgewerkt.

Voorkomen van zorg: preventie

In deze paragraaf zijn beleidsrichtingen uitgewerkt die de prikkels en

verantwoordelijkheden voor preventie versterken. Het ontbreken hiervan zorgt

ervoor dat de potentiele gezondheidswinsten en kostenbesparingen niet gerealiseerd

worden. Om het potentieel van preventie meer te verwezenlijken ziet de werkgroep

verschillende beleidsrichtingen:

Het versterken van de (domein-overstijgende) prikkels voor preventie.

De opschaling van preventie door gemeenten en zorgverzekeraars meer

faciliteren.

Het duidelijker verankeren van bevoegdheden en verantwoordelijkheden.

Preventie maatregelen vanuit de Rijksoverheid (regulering, prijsmaatregelen en

campagnes).

Het recht op het opzeggen van meerjarige polissen wordt afgeschaft.

Momenteel hebben verzekerden het recht om jaarlijks hun verzekering op te

zeggen. Daarmee kunnen zorgverzekeraars geen polisaanbod doen dat verzekerden

langer dan een jaar committeert. Dit geeft enerzijds gezonde verzekerden een

prikkel om de goedkoopste polis te kiezen, zonder rekening te houden met een

potentiele zorgvraag op de lange termijn. Anderzijds moeten verzekeraars bij de

zorginkoop rekening houden met onzekerheid over het aantal verzekerden. De

overheid zou het jaarlijkse opzegrecht kunnen versoepelen, om zo verzekeraars de

ruimte te geven naast eenjarige ook drie of vijf jarige polissen aan te bieden. Een

langere contractduur biedt zorgverzekeraars sterkere prikkels om te investeren de

gezondheid van verzekerden, omdat de kans dat de baten neerslaan bij een

concurrent kleiner worden. (Fiche 8)

Verbetering prikkels preventie voor zorgverzekeraars via volledige ex-post

vergoeding risicoverevening. Het is van belang dat zorgverzekeraars ook

voldoende financiële stimulans ondervinden om te investeren in de opschaling van in

het pakket opgenomen preventieactiviteiten en ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk

mensen binnen de doelgroep ook daadwerkelijk deelnemen. Verzekeraars worden

gecompenseerd voor geïndiceerde preventieactiviteiten die in het basispakket zitten,

zoals de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Verzekeraars krijgen daarbij de

kosten die ze maken achteraf volledig vergoed via de risicoverevening. (Fiche 9)

Een nationale preventiefaciliteit ter opschaling van selectieve preventie

gericht op gezondheidsbevordering. Een nationale preventiefaciliteit wordt

ingericht waaruit de totstandkoming van selectieve preventie gericht op

gezondheidsbevordering door middel van cofinanciering bekostigd kan worden. Dit

kan enerzijds zien op coördinatiekosten van verzekeraars, gemeenten,

zorgkantoren, zorgaanbieders en werkgevers om vormen van selectieve preventie

tot stand te laten komen en anderzijds op uitvoeringskosten van selectieve

preventieve interventies die nog niet structureel bekostigd kunnen worden vanuit de

verschillende stelselwetten. Het is daarbij van belang dat alle betrokken partijen

bijdragen om maximaal commitment te waarborgen. (Fiche 11)


36

Invoeren van een financiële prikkel voor gemeenten om doorstroom naar

de ouderenzorg (en Zvw) te beperken. Door te investeren in een goede

ondersteuning van thuiswonende kwetsbare ouderen, waaronder respijtzorg,

woningaanpassingen, maaltijdvoorzieningen en de beschikbaarheid van spoedzorg

kunnen gemeenten bijdragen aan een lagere instroom in de Wlz. Door te investeren

in vroegsignalering en valpreventie kunnen gemeenten bovendien voorkomen dat

toenemende kwetsbaarheid bij ouderen leidt tot incidenten en onhoudbare situaties

thuis. Gemeenten hebben er echter belang bij dat kwetsbare mensen (zo snel

mogelijk) uit de Wlz worden bekostigd, omdat dit wordt bekostigd vanuit

zorgkantoren in plaats vanuit het gemeentebudget. Gevolg hiervan is dat er geen

prikkel is op het voorkomen van Wlz-zorg. De kosten van investeringen in de

zelfredzaamheid van ouderen ligt bij gemeenten, maar de baten slaan neer in het

Wlz domein. Om deze onwenselijke dynamiek te adresseren krijgen gemeenten

additionele (minder) middelen als er minder (meer) mensen in de Wlz terecht

komen. (Fiche 10)

Verankeren wettelijke taak preventie bij gemeenten. Gemeenten krijgen een

centrale rol bij de totstandkoming van geïndiceerde preventie, aangezien veel

kosteneffectieve interventies (deels) liggen op het terrein van de leefomgeving en

het sociaal domein. Voor specifieke preventieactiviteiten die inzet van gemeenten

verlangen, bijvoorbeeld het organiseren van het beweegaanbod ten behoeve van de

gecombineerde leefstijl interventie en het aanbod van valpreventie cursussen,

worden de taken van gemeenten expliciet opgenomen in de Wet publieke

gezondheid. (Fiche 12)

Door een ongezonde leefstijl onaantrekkelijker te maken, kunnen mensen

gestimuleerd worden om hun leefstijl te verbeteren. Regulering,

prijsmaatregelen en sommige campagnes zijn kostenbesparende en kosteneffectieve

vormen van preventie. Dat kan bijvoorbeeld komen doordat er sprake is van lage

uitvoeringskosten of omdat de gehele bevolking met deze maatregelen bereikt kan

worden. Het RIVM heeft voor de werkgroep in kaart gebracht wat potentieel

kostenbesparende maatregelen zijn en hoeveel gezondheidswinst er te behalen valt

per maatregel. (Memo 2) Daarbij is van belang dat voedselkeuzes vaak onbewust

gemaakt worden en vaak in grote mate bepaald worden door de omgeving. In dit

verband kunnen naast bovengenoemde oplossingsrichtingen ook maatregelen

ingezet worden die gebaseerd zijn op gedragsinzichten (Bijlage 6).

Effectief basispakket

Vooropstaat dat een effectief basispakket enkel gaat werken als bestaande

systeemprikkels die zijn gericht op het leveren van productie en volume worden

aangepast. Meerdere systeemprikkels belemmeren momenteel goede gezamenlijke

regie van zorgprofessionals, -bestuurders en -inkopers op het bereiken van een

effectief basispakket en gepast gebruik. Te denken valt aan volumeprikkels,

informatie-asymmetrie en andere belemmeringen voor zorginkopers om op kwaliteit

en doelmatigheid in te kopen. Beleidsopties hiertoe worden in de paragrafen over

doelmatige zorg toegelicht.

De volgende drie stappen kunnen worden onderscheiden voor beleidsrichtingen:

Inzicht in toekomstige instroom en in (kosten)effectiviteit van nieuwe en

bestaande zorg

Pakkettoelating: toetsing van (kosten)effectiviteit en implementatie in richtlijnen


37

Versterking sturing op en handhaving van gepast gebruik van zorg in het

basispakket.

Bovenstaande stappen dienen idealiter in samenhang te worden bezien. Effectieve

zorgverlening start bij het vaststellen van de meerwaarde van zorg door middel van

onderzoek. (Kosten)effectieve zorg komt in aanmerking voor toelating tot het

basispakket en landt in kwaliteitsrichtlijnen en -standaarden. Inzichten uit

onderzoek worden geïmplementeerd in de praktijk: zorg van bewezen waarde wordt

verleend en zorg waarvan is vastgesteld dat er geen toegevoegde waarde is stroomt

het pakket niet in of stroomt uit na evaluatie. Dit moet worden gehandhaafd:

behandelingen die niet effectief zijn worden niet vergoed en niet verklaarbare en

niet wenselijke praktijkvariatie wordt tegengegaan. Onderstaande figuur geeft deze

stappen schematisch weer.

Figuur 6 – Cyclus effectieve zorg

Inzicht in instroom en in (kosten)effectiviteit van nieuwe en bestaande zorg

Om te voorkomen dat zorg zonder meerwaarde het pakket instroom zal meer zicht

moeten komen op welke innovaties eraan komen. Daarnaast is onderzoek nodig om

de (kosten)effectiviteit van zowel innovaties als bestaande zorg in kaart te brengen.

Het is van belang dat de (kosten)effectiviteit van nieuwe en bestaande zorg

in het pakket op grotere schaal wordt onderzocht. Omdat van het grootste

deel van de zorg nog niet bekend is of deze (kosten)effectief is, is het van belang

dat de zorgsector op grotere schaal gaat onderzoeken welke behandelingen,

geneesmiddelen en technologie wel of niet van nut zijn voor de patiënt

(=effectiviteit) en tegen welke kosten (=kosteneffectiviteit). Dit vergt een

structurele investering van jaarlijks 90 miljoen euro. Doel van grootschalige

evaluatie is het leveren van een bijdrage aan de kwaliteit van zorg en het

voorkomen van onnodige zorguitgaven. Zorg en onderzoek kunnen samen gebracht

worden, bijvoorbeeld door herstructurering van onderzoeksmiddelen. Het

Zorginstituut kan de regie krijgen over het proces om, in samenspraak met het veld,


38

te bepalen welk onderzoek noodzakelijk is voor effectief beheer van het basispakket.

Een verdergaande optie is om aanvullend een onderzoekplicht als criterium voor

pakkettoelating te introduceren: nieuwe zorg waarvan de meerwaarde nog niet is

aangetoond kan alleen vergoed worden indien onderzoek naar de meerwaarde van

deze zorg loopt. (Fiche 4)

Een horizonscan of meldplicht voor alle nieuwe zorg bij het Zorginstituut.

Bij introductie van geneesmiddelen is in de regel zicht op wat er de komende jaren

aan nieuwe ontwikkelingen aankomt, inclusief onderbouwing. Voor medische

behandeling en technologie geldt dit veel minder en is het ontwikkelproces van

product naar pakkettoelating minder eenduidig. Het is van belang dat in een vroeger

stadium een beeld ontstaat welke innovaties op het pakket afkomen en wat van

deze innovaties de verwachte meerwaarde en risico’s voor kosten en kwaliteit zijn.

Het Zorginstituut kan, net zoals bij geneesmiddelen het geval is, expliciet mandaat,

middelen en capaciteit krijgen om toekomstige innovaties in kaart te brengen. Een

verdergaand alternatief is dat alle nieuwe medische behandelingen en technologieën

door zorgaanbieders en leveranciers verplicht moeten worden aangemeld bij het

Zorginstituut. (Fiche 5)

Pakkettoelating: toetsing van (kosten)effectiviteit en implementatie richtlijnen

Het inzicht in de (kosten)effectiviteit van nieuwe zorg door onderzoek dat is

beschreven in fase 1 maakt het mogelijk om expliciet te toetsen op pakketinstroom.

Het is immers niet de bedoeling dat de patiënt zorg ontvangt die niet

(kosten)effectief is.

Het versterken van de (risicogerichte) toetsing van nieuwe en bestaande

zorg op (kosten)effectiviteit door het Zorginstituut. Er zijn verschillende

gradaties mogelijk voor versterking van de pakkettoets: er kan voor worden

gekozen om zorg in het basispakket op grotere schaal risicogericht te gaan toetsen

(door het aantal pakketuitspraken te verbreden), bijvoorbeeld op interventies met

kwaliteitsrisico’s en met een hoger macro-budgettair beslag. Ook kan ervoor worden

gekozen om – via een ingroeimodel – toe te werken naar een volledige pakkettoets

bij alle nieuwe zorg. Er kan worden getoetst op effectiviteit, noodzakelijkheid,

uitvoerbaarheid of kosteneffectiviteit. Hier zijn verschillende maten van striktheid

mogelijk, variërend van kosteneffectiviteit als indicatief criterium tot wettelijke

verankering van een harde norm voor kosten per QALY.50 Door middel van toetsing

wordt duidelijk wat wel en niet tot verzekerde zorg behoort en collectief wordt

vergoed. Op basis van deze toetsing worden richtlijnen aangepast, zodat de patiënt

enkel zorg met bewezen meerwaarde ontvangt. Zorgverzekeraars kopen zorg die

geen meerwaarde heeft voor de patiënt niet in, waardoor bewezen niet-effectieve

zorg niet wordt vergoed. Tevens kan ervoor worden gekozen het Zorginstituut de

nieuwe en bestaande richtlijnen en kwaliteitsstandaarden te laten toetsen. Deze

worden nu in de praktijk vooral door het veld opgesteld. (Fiche 6)

De toets op (kosten)effectiviteit kan ook de basis vormen voor een

sluisprocedure voor nieuwe medische technologie. De minister van VWS kan

dan prijsonderhandelingen aangaan met leveranciers. Illustratief is dat er aan

intramurale technologie jaarlijks meer wordt uitgegeven dan aan dure

geneesmiddelen. De hoge uitgaven zouden het instellen van een sluis kunnen

legitimeren. In aanvulling op kosteffectiviteit zou ook het macro-budgettair beslag


39

een doorslaggevend criterium kunnen zijn, omdat voor veel behandelingen geldt dat

de prijs laag is, maar het volume hoog. (Fiche 5)

Het bevorderen van snelle actualisatie, implementatie en naleving van

richtlijnen en protocollen. Zodra vragen over (kosten)effectiviteit van nieuwe of

bestaande zorg zijn beantwoord, is de volgende stap dat deze nieuwe kennis via

richtlijnen naar de praktijk wordt vertaald. Richtlijnen zijn vaak verouderd en

worden beperkt nageleefd. Bevordering en versnelling van richtlijnactualisatie en

implementatie kan worden bereikt door een gecombineerde aanpak van meer

stimulering en handhaving door het Zorginstituut en ZonMw of via

hoofdlijnakkoorden. (Fiche 6)

Versterking van de sturing op en handhaving van gepast gebruik van zorg

Ongeacht de mate waarin het pakket via toetsing verder wordt begrensd, is sturing

en handhaving op gepast gebruik noodzakelijk. Dit heeft betrekking op het

voorkomen dat behandelingen die niet worden vergoed toch worden uitgevoerd, het

verbeteren van de uitstroom van verouderde en niet-(kosten)effectieve zorg en het

terugdringen van ongewenste praktijkvariatie en indicatieverruiming.

Instrumenten voor versterken sturing op en handhaving van gepast gebruik

van zorg in het basispakket. In het Programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik

werken overheid, aanbieders en verzekeraars samen om tot een beter

instrumentarium voor de sturing op gepast gebruik van zorg in het basispakket te

komen. Bij de afdwingbaarheid kunnen echter vraagtekens worden gesteld en het is

twijfelachtig of dit volledige waarborgen biedt tegen ongepast gebruik van zorg. Een

beleidsoptie is om het Zorginstituut, in samenwerking met verzekeraars en de NZa,

aan de hand van redelijke behandelvolumes bij bepaalde indicaties de zorg te

benchmarken op praktijkvariatie, met inachtneming van populatiekenmerken. Deze

informatie kan ook worden gepubliceerd, om transparant te maken waar sprake is

van over- en onderbehandeling. Verzekeraars kunnen hierdoor beter inkopen op

effectieve zorg. Behandelingen boven de gestelde volumebenchmark bij de

betreffende aanbieders worden in dat geval niet ingekocht door de verzekeraar. De

NZa ziet hierop toe voor verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg

handhaaft dit voor aanbieders. (Fiche 7)

Doelmatige curatieve zorg

Er kunnen grofweg twee categorieën van beleidsrichtingen worden

onderscheiden voor het versterken van doelmatige zorgverlening in de

curatieve zorg:

1. Versterken prikkels en instrumenten van de verzekeraars

2. Versterken regulering en toezicht: meer publieke sturing op doelmatige zorg

Versterking prikkels en instrumenten van verzekeraars

Een belangrijk knelpunt voor doelmatige organisatie van curatieve zorg

binnen het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking is aanmerkelijke

marktmacht bij aanbieders. Er kunnen drie richtingen met beleidsopties worden

onderscheiden die het risico dat marktmacht bij aanbieders leidt tot een

ondoelmatige zorguitkomst beperken. Ten eerste kan doelmatigheid worden

versterkt door concurrentie tussen aanbieders te bevorderen, bijvoorbeeld door

mededingingsinstrumenten te versterken en of toe- en uittredingsdrempels te

verlagen. Ten tweede kunnen verzekeraars meer in stelling worden gebracht om


40

aanbieders via gerichte inkoop tot doelmatige zorgverlening te bewegen. Een derde

beleidsrichting om doelmatigheid te versterken binnen het stelsel van gereguleerde

marktwerking is om de prikkels bij verzekeraars te versterken.

Adresseren marktmacht

Bevorderen concurrentie aanbieders

Om het markttoezicht te versterken kan het aanmerkelijke

marktmachtinstrument worden versterkt, door de bewijslast te verlagen en

door in de wet te expliciteren voor welke casuïstiek het instrument van

aanmerkelijke marktmacht kan worden ingezet. Onwenselijke marktmacht kan

worden tegengegaan door mededinging(instrumenten) te versterken. Markttoezicht

is momenteel gefragmenteerd belegd bij de NZa en de ACM. De NZa houdt

zorginhoudelijk toezicht. Zij stelt bijvoorbeeld voor een aantal behandelingen

maximumtarieven vast, ziet toe erop toe dat verzekeraars zich aan hun zorgplicht

houden, en is belast met een zorginhoudelijke fusietoets en het toezicht op

aanmerkelijke marktmacht. De ACM houdt toezicht op de mededinging in de zorg.

De ACM ziet onder meer toe op eerlijke concurrentie, door te fungeren als waakhond

op tegen kartelvorming en prijsafspraken, en is belast met een

mededingingsrechtelijke fusietoets. De ACM kan optreden tegen zorgaanbieders die

misbruik maken van een economische machtpositie. In 2016 is een wetsvoorstel

ingediend om deze zorgspecifieke toezichttaken over te hevelen naar de ACM. De

NZa kan aanbieders die door gebruik van hun marktmacht een gezonde

marktontwikkeling in de weg staan een contracteerplicht opleggen (instrument van

aanmerkelijke marktmacht, AMM). Dit instrument kan worden ingezet tegen

aanbieders die door hun marktmacht een gezonde marktontwikkeling in de weg

staan. Het huidige AMM-instrumentarium kent verschillende beperkingen en is

daardoor te weinig slagvaardig, te arbeidsintensief en te complex om voortvarend te

kunnen optreden bij een disbalans in de zorgmarkten. Zo is het AMM-instrument de

afgelopen jaren, ondanks de toegenomen concentratie, slechts twee keer toegepast.

Het verlagen van de bewijslast voor de inzet van het AMM-instrument stelt

de NZa in staat om sneller en vaker op te treden en op die manier de

marktwerking beter te waarborgen. (Fiche 14) In aanvulling daarop zou ook

het toepassingsgebied en het instrumentarium verder uitgebreid kunnen worden. Dit

zou de toezichthouder in staat stellen om een actievere rol te vervullen bij het

oplossen van complexe marktknelpunten en bijvoorbeeld ook op te treden bij

aanbieders die door het onthouden van hun medewerking een doelmatige

implementatie van afspraken frustreren, waarover sectorbreed instemming bestaat.

(Fiche 15)

Een raamwerk of afwikkelingsmechanisme voor ordelijke marktuittreding

van aanbieders kan de dynamiek op de aanbiedersmarkt vergroten.

Drempels voor ordelijke marktuittreding vergroten de marktmacht van een

aanbieder, zeker in de wetenschap dat (terecht) wettelijk is verankerd dat

verzekeraars een zorgplicht hebben. Een raamwerk voor ordelijke marktuitreding,

op basis van een waarschuwingssysteem, inclusief afspraken over herallocatie van

cruciale zorgtaken kan de dynamiek op de aanbiedersmarkt faciliteren. De NZa kan

aanbieders die in financiële problemen dreigen te raken verplichten een plan op te

stellen met het overhevelen van cruciale zorgtaken, om de continuïteit van zorg

voor patiënten te garanderen. (Memo 3)

Versterken instrument verzekeraar


41

Een oplossingsrichting om zorgverzekeraars beter in staat te stellen om via

selectieve inkoop de doelmatigheid van de zorg te vergroten is om het

hinderpaalcriterium aan te passen. Dit hinderpaalcriterium, zoals vastgelegd in

artikel 13 van de zorgverzekeringswet, verplicht artsen om 75% te vergoeden van

zorg die wordt geleverd door ongecontracteerde aanbieders. Verzekeraars zijn

derhalve verplicht om ook zorg te vergoeden waarvan zij vraagtekens zetten bij de

kwaliteit en doelmatigheid. Aanpassing van het hinderpaalcriterium vergroot de

onderhandelingsmacht van verzekeraars doordat het instrument van selectieve

inkoop wordt versterkt. Er zijn verschillende varianten denkbaar. Zo kan het recht

op vergoeding van ongecontracteerde zorg voor de gehele zorgsector worden

teruggebracht of afgeschaft of enkel voor bepaalde deelsectoren. Bij de vormgeving

moet worden voorkomen dat additionele toetredingsdrempels ontstaan, omdat

nieuwe aanbieders de eerste jaren geen zicht hebben op contractering door

verzekeraars. Het is namelijk niet de bedoeling dat via deze weg marktmacht van

aanbieders tegelijkertijd wordt vergroot. Een voorstel om het hinderpaalcriterium is

eerder gestrand in de Eerste Kamer, omdat de “vrije artsenkeuze” voor

restitutiepolishouders hiermee in het geding zou zijn. (Fiche 13)

Prikkels bij verzekeraar

De mogelijkheden en prikkels voor verzekeraars om samen te werken

kunnen worden vergroot. Samenwerking in de inkoop maakt het mogelijk voor

verzekeraars om complexe zorg te contracteren, met veel zorgaanbieders en

coördinatieproblemen, en afspraken te maken over investeringen in bijvoorbeeld

betere kwaliteit, integrale zorgnetwerken en infrastructurele voorzieningen. De

mededingingswet en de Zvw bieden beperkt ruimte voor samenwerking, wanneer

aangetoond kan worden dat patiënten en verzekerden hier baat bij hebben en het

de kwaliteit ten goede komt. Een oplossingsrichting is om verdergaande

samenwerking in de inkoop mogelijk maken door in de Zvw uitzonderingen te

maken voor specifieke onderdelen en specifieke aspecten van de van de organisatie

van de zorg (zie beleidsoptie vergroten mogelijkheden tot afstemming inkoopbeleid

zorgverzekeraars). (Fiche 16) Daarnaast kan de zorgplicht van zorgverzekeraars

voor een goede samenhang en doelmatige inrichting van de zorg worden versterkt.

Dit biedt verzekeraars een inspanningsverplichting en een publiek mandaat om in

onderlinge samenwerking maatregelen te nemen waarvoor verzekeraars individueel

grote afbreukrisico’s zouden lopen. De NZa kan hierop toezien. Langs dezelfde lijn

kan de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor de continuïteit van de

zorgverlening en een goede informatie-uitwisseling met andere zorgaanbieders

verankerd worden in de wet. Dit stelt de toezichthouder in staat om in te grijpen

wanneer zorgaanbieders onvoldoende doen om risico’s voor de continuïteit van zorg

weg te nemen. (Fiche 20)

De overheid zou de doelmatigheidsprikkels bij zorgverzekeraars kunnen

versterken door de verevening verder te verbeteren. Zorgverzekeraars zijn

gebonden aan een verbod op premiedifferentiatie: iedere verzekerde betaalt

dezelfde premie, onafhankelijk van zijn of haar gezondheid. Om een perverse prikkel

weg te nemen voor verzekeraars om alleen gezonde mensen te contracteren, vindt

er risicoverevening tussen verzekeraars via het Zorgfonds plaats. Uit onderzoek

blijkt dat het vereveningsmodel nog leidt tot een onvoldoende compensatie van

verzekeraars voor het verlies dat zij maken op chronisch zieken.51 Het is niet de

bedoeling dat verzekeraars sturen op risicoselectie in plaats van doelmatigheid bij

inkopers. Dit leidt tot een neerwaartse druk op de kwaliteit van zorg voor chronisch

51 Van de Ven, W. (2019), Compenseer zorgverzekeraar beter voor verlies op chronisch zieken


42

zieken. Verdere verbetering van het vereveningsmodel biedt betere waarborgen

voor speelveld.

Versterken regulering en toezicht: meer publieke sturing op een doelmatige zorg

Door de handelingsruimte van zorgaanbieders in te perken kan voorkomen

worden dat de verkeerde zorg op de verkeerde plek geleverd wordt. De

overheid kan sturen op het verplaatsen van zorg, door voor de verrichtingen

waarvoor duidelijk is dat deze doelmatiger op een andere plek geleverd kunnen,

normerend op te treden en de handelingsruimte voor zorgaanbieders inperken. Hier

zijn verschillende varianten mogelijk. Een optie is dat het Zorginstituut zijn

doorzettingsmacht inzet om ervoor te zorgen dat in de kwaliteitsrichtlijnen normen

ten aanzien van de allocatie van zorg en integrale kwaliteit worden opgenomen. Een

voorbeeld is dat een richtlijn expliciet stelt door welk type behandelaar een

behandeling moet worden uitgevoerd. De NZa kan erop toezien dat

zorgverzekeraars invulling geven aan deze richtlijnen in de zorginkoop. De IGJ

waarborgt dat zorgaanbieders deze richtlijnen toepassen in de doorverwijzing en

overdracht. Een andere optie is dat de NZa voor DBC-zorgproducten waarvoor geldt

dat alle of een deel van de verrichtingen doelmatiger in de eerste lijn of als zorg

thuis geleverd kunnen, normerende elementen opnemen in de beleidsregels. Op

deze manier kunnen kan de NZa erop sturen dat bijvoorbeeld alleen aanbieders van

eerstelijnszorg of zorg thuis deze zorg mogen declareren. Ook kan een zorgprestatie

gesplitst worden in een deel dat alleen door eerstelijnszorgaanbieders, of aanbieders

van zorg thuis aangeboden kan worden en een deel dat ook in de tweede lijn

aangeboden mag worden, onder voorwaarde dat er samenwerkingsafspraken zijn

met de eerste lijn over doelmatige allocatie van zorg. (Fiche 17)

Wanneer inzichtelijk gemaakt kan worden dat zorgverzekeraars een te

hoge prijs betalen voor bepaalde zorg, kan de overheid tariefregulering

toepassen om een verantwoord prijsniveau te handhaven. De NZa kan voor

specifieke ’prestaties (DBC’s of andere bekostigingsvormen; zie later in dit

hoofdstuk) een maximumtarief instellen op het niveau van de meest doelmatige

leveringsvorm. De NZa doet dit op dit moment voor ongeveer 30% van de uitgaven

in de curatieve zorg. Een goed inzicht in de daadwerkelijke kosten is hiervoor

randvoorwaardelijk. De NZa kan dit inzicht verkrijgen op basis van kostenonderzoek.

Belangrijke nadelen van tariefregulering zijn dat het tarief vastgesteld moet worden

op een niveau dat voor alle regio’s kostendekkend is en dat geen rekening gehouden

kan worden met verschillen tussen regio’s en tussen aanbieders. Daarnaast wordt

met tariefregulering voor goed presterende zorgaanbieders een prikkel weggenomen

om doelmatiger te gaan werken. Dit kan deels opgevangen worden door de tarieven

te reguleren op basis van benchmarking. Dit vergt een nog beter inzicht de kosten

van de betreffende zorg. (Fiche 18)

Door als overheid meer te sturen op een goede aansluiting tussen vraag en

aanbod van dure specialistische zorgvoorzieningen zoals protonenbunkers

en dure zorgrobots, kan mogelijk een meer doelmatige spreiding

gerealiseerd worden. Capaciteitsplanning kan onderdeel zijn van een aanpak

waarin de overheid stuurt op een goede aansluiting en samenwerking tussen

verschillende zorgonderdelen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een

bredere en meer gestructureerde inzet van de al bestaande vergunningsplicht op

basis van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen, om daarmee te sturen op een

meer beheerste introductie van dure innovatieve zorgvoorzieningen. Het vastleggen


43

van een bepaalde inrichting kan ook leiden tot een afname van de concurrentie en

op de langere termijn tot hogere prijzen.

Door loondienst voor medisch specialisten aantrekkelijker te maken of te

verplichten wordt de gelijkgerichtheid binnen ziekenhuizen vergroot en

wordt voorkomen dat volumeprikkels doorwerken in de behandelkamer. De

overheid kan onderaannemerschap door medisch specialistische bedrijven verbieden

of aan voorwaarden verbinden. Deze maatregel gaat gepaard met hoge

transitiekosten, doordat de overheid vrijgevestigde artsen geheel of gedeeltelijk

moet compenseren voor verlies van de opgebouwde goodwill. Alternatief kan vrije

vestiging van artsen geleidelijk uitgefaseerd worden, door nieuwe artsen te

stimuleren of te verplichten om in loondienst te treden. Het vergroten van het

aandeel artsen in loondienst kan leiden tot een afname van ongepaste zorg, voor

zover verzekeraars erin slagen de productieprikkels voor ziekenhuizen weg te

nemen. Daarnaast neemt hierdoor de bestuurbaarheid en het vermogen om

integrale zorgpaden te realiseren binnen ziekenhuizen toe. (Fiche 19)

Door aanpassingen in de bekostiging kan de overheid direct ingrijpen in de

prikkels voor aanbieders. Veranderingen in de bekostiging gaan gepaard met

sterke gedragseffecten voor zowel verzekeraars als aanbieders. De effectiviteit van

sturing via de bekostiging is afhankelijk van de mate waarin de marktautoriteit deze

gedragseffecten goed kan richten. Sturing op de doelmatigheid via de bekostiging

kan de handelingsruimte voor verzekeraars om via de inkoop de meest doelmatige

financieringsvorm te hanteren beperken. Er zijn verschillende opties mogelijk. Ieder

bekostigingsmodel heeft voor- en nadelen en pakt voor het ene type zorg beter uit

dan voor het andere. Onderstaand worden een aantal opties genoemd, waarvan de

voor- en nadelen in het achterliggende memo 4 nader worden toegelicht.

Afschaffen van de DBC’s en bekostiging inrichten op basis van verrichtingen. Dit

komt ten goede aan de transparantie van producten en prijzen. Daarmee blijft

de productieprikkel bestaan en is het aan verzekeraars om via de contractering

de juiste prikkels te geven voor doelmatigheid.

Afschaffen van DBC’s en bekostiging inrichten op basis van uitkomsten

(gedefinieerd via uitkomstindicatoren door de Nza). De uitvoerbaarheid hiervan

is afhankelijk van de ontwikkeling van voldoende fijnmazige

uitkomstindicatoren. Dit is in de praktijk notoir ingewikkeld.

Introduceren van bundels van samenhangende DBC’s, waarin de inzet van

verschillende zorgaanbieders (bijvoorbeeld rondom een diabetespatiënt) als één

pakket kan wordt gedeclareerd. Dit biedt prikkels voor betere samenwerking en

doelmatige afwegingen binnen afgebakende zorgketens. Dit kan echter wel

leiden tot een vermindering van de concurrentie.

Populatie gebaseerde bekostiging, waarbij alle zorg voor een afgebakende

populatie (bijvoorbeeld in een wijk of een regio) wordt bekostigd als één pakket.

Dit biedt prikkels voor integrale kwaliteit, een hogere allocatieve doelmatigheid

en preventie. Risico is dat zorgaanbieders beknibbelen op de kwaliteit.

Bekostiging per zorgsoort, waarbij iedere zorgsoort passend wordt bekostigd:

a. SEH-zorg wordt ingekocht op basis van beschikbare capaciteit.

b. Planbare zorg kan worden bekostigd per verrichting.

c. Voor chronische zorg en GGZ kan populatiebekostiging gelden.

Doelmatige langdurige zorg

De huidige organisatie van de langdurige zorg stimuleert onvoldoende tot

doelmatige zorginkoop en –levering. De verdeling van middelen over zorgregio’s

vindt plaats op basis van historisch zorgaanbod. Dit kan in relatief ruim bedeelde


44

regio’s ertoe leiden dat de zorgvraag op een andere manier wordt ingevuld dan de

regio’s waar de contracteerruimte krapper is en tot ondoelmatige inkoop.

Zorginkopers (zorgkantoren) hebben geen prikkels om doelmatig in te kopen en

missen instrumenten om kosteneffectiviteit van aanbieders af te dwingen. Ook zien

zorginkopers het betrekken van kosteneffectiviteit in hun inkoop nog onvoldoende

als hun rol. Zorgaanbieders worden door hun marktmacht en het ontbreken van

selectieve inkoop niet geprikkeld om te concurreren op basis van kwaliteit en

doelmatigheid. De indicatie van langdurige zorg via zorgzwaartepakketten biedt

beperkt ruimte om rekening te houden met individuele omstandigheden of om

maatwerk te bieden.

Er zijn verschillende beleidsrichtingen voor een meer doelmatige

organisatie van de langdurige zorg. Een meer doelmatige organisatie van de

langdurige zorg vereist een beleidskeuze ten aanzien van de partij die stuurt op

doelmatige zorgverlening.

Versterken prikkels en instrumenten van de zorginkoper: waardoor deze via de

inkoop op doelmatigheid gaat sturen.

Versterken samenwerking en regulering: publieke sturing op een doelmatig

zorgaanbod.

Binnen deze beleidsrichtingen zijn meer en minder vergaande beleidsopties

mogelijk.

Versterken prikkels en instrumenten van de zorginkoper

Zorginkopers worden geprikkeld om beter in te kopen op kwaliteit en doelmatigheid.

Op dit moment ontbreekt een dergelijke prikkel bij de zorginkoop in de langdurige

zorg. Ook het overhevelen van de inkoop van delen van de langdurige zorg naar de

Zorgverzekeringswet of Wet Maatschappelijke Ondersteuning kan bijdragen aan

meer doelmatigheid, doordat de zorginkoper in deze domeinen een sterkere prikkel

heeft om doelmatig in te kopen.

Het stimuleren van actieve zorginkoop door de middelen over de regio’s te

verdelen op basis van een objectief verdeelmodel. De regionale

contracteerruimte wordt niet langer op basis van historisch zorgaanbod verdeeld,

maar op basis van objectieve criteria. Dit waarborgt dat de toegang tot langdurige

zorg in alle zorgregio’s gelijk is.

Zorgkantoren worden gestimuleerd om vraag en aanbod scherper op elkaar af te

stemmen en regionale variatie tegen te gaan. Na invoering van het objectief

verdeelmodel wordt herverdeling tussen zorgkantoren beperkt, om zorgkantoren te

prikkelen om doelmatiger in te kopen. Zorgkantoren krijgen een korting op het

macrobudget die is gebaseerd op de afwijking tussen de huidige en de door het

nieuwe model toegestane uitgaven van bijvoorbeeld de op 25% en 50% slechtst

presterende regio’s. (Fiche 21)

Integraal uitvoeren van de ouderenzorg in één domein; dit versterkt de

doelmatigheid en samenhang. Door de ouderenzorg over te hevelen naar de Zvw

kunnen zorginkopers doelmatigheid en samenhang van zorg versterken. Er zijn drie

subvarianten. Ten eerste is het mogelijk om algemene medische behandeling

(waaronder medische generalistische zorg, farmaceutische zorg en tandheelkundige

zorg) te leveren vanuit de Zvw voor alle Wlz-instellingen (Fiche 22). Bij circa de helft

van de instellingen wordt deze zorg momenteel vanuit de Wlz-geleverd. Deze

beleidsoptie versterkt de rechtsgelijkheid en leidt tot meer doelmatigheid. Ten


45

tweede is het mogelijk om alle extramurale ouderenzorg van de Wlz naar de Zvw

over te hevelen, zodat de extramurale zorg in samenhang met de wijkverpleging

georganiseerd kan worden. De Wlz kan worden vereenvoudigd tot een intramurale

instellingswet. Ten slotte is het mogelijk om alle ouderenzorg naar de Zvw over te

hevelen, zodat er binnen de ouderenzorg geen financieringsschotten meer zijn.

Zorgverzekeraars gaan deze zorg risicodragend inkopen. De risicoverevening wordt

hierop aangepast. (Fiche 23)

Het stimuleren van arbeidsbesparende innovaties door aanpassing van het

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Het benutten van arbeidsbesparende

innovaties in de langdurige zorg kan de betaalbaarheid van de langdurige zorg

vergroten en het draagt bij aan het opvangen van de verwachte krapte op de

arbeidsmarkt. Een optie is om het veld te verzoeken om het Kwaliteitskader

verpleeghuiszorg hierop aan te passen. Het is dan bijvoorbeeld mogelijk om

kwaliteit te definiëren op basis van uitkomstindicatoren of om de personeelsnorm te

verlagen. Dit biedt ruimte voor het benutten van kwaliteitsmiddelen voor

arbeidsbesparende innovaties. Ook is het van belang in het stelsel de

doelmatigheidsprikkels voor aanbieders en inkopers te versterken zodat zij een

prikkel hebben om te investeren in innovatie (Fiche 24).

Stimuleren toetreding nieuwe aanbieders intramurale zorg. Zorgaanbieders in

de langdurige zorg hebben regionaal relatief sterke posities en door de schaarste op

de arbeidsmarkt wordt door zorgkantoren in de regel alle mogelijke capaciteit

gecontracteerd. Om enerzijds zorgaanbieders te prikkelen om sterker op

doelmatigheid met elkaar te concurreren en om anderzijds te stimuleren dat meer

vernieuwende zorgaanbieders (meer aanbod van kleinschalige woonzorgvormen,

meer inzet van digitale zorg) op de markt komen, is het mogelijk om toetreding van

nieuwe aanbieders te stimuleren. Dit kan gestimuleerd worden door investeerders

toe te staan rendement te maken op hun investering, waardoor zorgaanbieders

meer financiële prikkels hebben om te investeren in innovatie en doelmatige

instellingen (Fiche 25).

Versterken samenwerking en regulering

Om te zorgen voor een meer doelmatig aanbod van langdurige zorg gaat de

overheid actiever sturen op een doelmatige organisatie van het aanbod van

langdurige zorg via tariefstelling en regulering. De mogelijkheden voor maatwerk

worden vergroot door (gedeeltelijke) overheveling van de ouderenzorg naar

gemeenten, of door aanpassing van de indicatiestelling.

Individuele tariefstelling van zorgaanbieders door de NZa op basis van de

best presterende instellingen. De NZa stelt niet langer één landelijk

maximumtarief vast, maar bepaalt op basis van een integrale vergelijking van

instellingen per instelling een individueel (bandbreedte)tarief. Dit tarief is gebaseerd

op een vergelijking van een instelling met de best presterende peers. Daarbij wordt

gecorrigeerd voor kostenverschillen die voortvloeien uit niet-beïnvloedbare factoren.

Op deze wijze worden aanbieders geprikkeld om kwalitatieve zorg te leveren tegen

de laagste kosten. De NZa werkt voor de verpleeghuiszorg reeds een integrale

vergelijk uit, waarbij het de bedoeling is dat deze vanaf 2022 geleidelijk gaat

inwerken op de tarieven. Deze beleidsoptie beoogt deze systematiek ook toe te

passen op de gehandicaptenzorg en de langdurige ggz (Fiche 26).


46

Meer maatwerk door (gedeeltelijke) overheveling van langdurige zorg naar

gemeentes. Het uitgangspunt bij deze optie is dat gekeken wordt naar de

daadwerkelijke behoefte aan zorg. De zorg wordt niet meer verleend vanuit de Wlz

voor een gedeelte van de cliënten in de VV-sector, maar zij ontvangen voortaan

zorg op maat vanuit de Zvw en Wmo. Dit geldt voor cliënten met een behoefte aan

beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging (VV04) en

mensen met een verstandelijke handicap met een behoefte aan wonen met

begeleiding en enige verzorging (VG3). De Wlz blijft openstaan voor zwaardere

doelgroepen (Fiche 27).

Een verdergaande mogelijkheid is om de aanspraak op ouderenzorg binnen de Wlz

te laten vervallen en integraal over te hevelen naar de Wmo. Gemeenten gaan de

ouderenzorg risicodragend uitvoeren. Zo kunnen gemeenten lokaal een

geïntegreerd, domeinoverstijgend ouderenbeleid voeren. Zij worden het centrale

aanspreekpunt voor de zorg en ondersteuning van zowel thuis- als in een instelling

wonende ouderen (Fiche 23).

Meer maatwerk bij indicatiestelling langdurige zorg. Ook binnen de bestaande

structuur van de Wlz, is het mogelijk om bij de levering van zorg meer uit te gaan

van de daadwerkelijke behoefte. Dit is een alternatief op overheveling van de

langdurige zorg naar gemeentes. Het is mogelijk om bij de indicatiestelling van de

Wlz-zorg, net als bij de Wmo, rekening te houden met de sociale context en

mantelzorg. Dit heeft voor de mogelijke mantelzorgers een vrijwillig karakter. De

cliënt krijgt dan de keuze tussen een integraal pakket of zorg op maat en kan hierin

vrijwillig een keuze maken. Een verdergaande variant is het omzetten van het

verzekerde recht op zorg binnen de Wlz in een voorziening waarbij de cliënt zorg op

maat krijgt en rekening wordt gehouden met het sociale netwerk en mantelzorg.

Zorgvormen die vanuit het sociaal netwerk kunnen worden geleverd zoals

dagbesteding, persoonlijke begeleiding en huishoudelijke hulp worden dan, als die

mantelzorg beschikbaar is, niet vanuit de Wlz geleverd (Fiche 28).

Randvoorwaarden: informatie en toezicht

Ongeacht de beleidskeuzes voor de vormgeving van het zorgstelsel is een

aantal randvoorwaarden cruciaal voor goede zorg. Aan deze randvoorwaarden

wordt momenteel niet geheel voldaan. Zo is er weinig informatie over de kwaliteit

en uitkomsten van zorg. Beperkte informatie-uitwisseling leidt tot

coördinatieproblemen tussen zorgaanbieders. Bij het ontwikkelen van

kwaliteitsindicatoren is het van belang vast te stellen welke registraties niet

noodzakelijk zijn, en tot hoge administratieve lasten leiden. Zo is het mogelijk om

afspraken te maken over het gelijktijdig verminderen van de administratieve

lastendruk, en het vergroten van beschikbare relevante informatie. Beleidsopties

kunnen op verschillende punten aangrijpen om de knelpunten die het gevolg zijn

van deze informatieasymmetrie te verhelpen: (1) het genereren en verzamelen van

uitkomstinformatie, (2) het ontsluiten van de gewenste kwaliteits- en

uitkomstinformatie en (3) het benutten van kwaliteitsinformatie door de

stelselpartijen.

Figuur 7 – Informatiecyclus

De transparantie van kwaliteit kan worden vergroot door breed gedragen

kwaliteitsindicatoren op te stellen, gericht op de zorguitkomst. Het belang

1. Verzamelen

2. Ontsluiten

3. Benutten


47

van betere toegang tot uitkomstinformatie ligt op meerdere vlakken.

Uitkomstinformatie kan worden gebruikt door zorgverleners om voortdurend te leren

van de eigen resultaten, om kennis toe te passen, om het gesprek tussen patiënt en

zorgverlener te kunnen voeren om te komen tot de beste behandelkeuze voor die

individuele patiënt en om de zorg te kunnen organiseren en belonen op basis van de

beschikbare uitkomstinformatie. Toegang tot informatie moet op orde zijn om

maatwerk te kunnen leveren aan patiënten. De inzet van het Programma

Uitkomstgerichte Zorg ten aanzien van de verzameling en beschikbaarstelling van

uitkomstinformatie kan hiertoe worden verbreed binnen en buiten de tweede lijn en

naar de langdurige zorg. Door op deze manier meer publiek inzicht beschikbaar te

stellen in kwaliteitsinformatie en zorguitkomsten, bijvoorbeeld via een landelijke

zorgatlas, kunnen patiënten de kwaliteit van aanbieders vergelijken en betere

behandelkeuzes maken en kunnen zorginkopers de beste zorgaanbieders kiezen

voor hun polissen. Dit stimuleert zorgaanbieders om meer patiënten aan te trekken

door betere zorg te leveren. Daarnaast is het wenselijk meer te weten van de

uitkomsten van die zorgdomeinen waarvoor de gemeenten verantwoordelijk zijn,

zoals de jeugdzorg. Dit stelt gemeenten maar ook de rijksoverheid in staat om beter

inzicht te krijgen in ontwikkelingen en knelpunten. (Fiche 1)

Betere informatiedeling tussen zorgverleners en betere informatie voor

patiënten. Zorgverleners zijn veel tijd met het verkrijgen van de juiste informatie

om de juiste zorg te leveren. Dat komt deels door juridische voorwaarden en deels

door technische beperkingen. De maatregel is tweeledig. Enerzijds wordt een

landelijke verplichting doorgevoerd voor zorgvaanbieders een landelijke ICT-

infrastructuur voor gegevensuitwisseling toe te passen. Het maken van afspraken

over standaardisatie, eenheid van taal en dergelijke zijn nodig om gegevens

betekenisvol te kunnen uitwisselen. Anderzijds behelst deze maatregel het

ontsluiten van alle beschikbare gezondheidsinformatie via Persoonlijke

Gezondheidsomgevingen (PGO’s). Zo krijgen patiënten de mogelijkheid om meer

inzicht te krijgen in hun gegevens. Daarnaast zal de kwaliteit van zorg voor deze

patiënten groter zijn, omdat zorgverleners over de noodzakelijke informatie over

hun medische achtergrond beschikken om adequate zorg te verlenen. Verbeterde

beschikbaarheid van medische gegevens leidt tot betere kwaliteit van zorg (bijv. in

kritieke hulpverleningssituaties), stelt de patiënt beter in staat om juiste

behandelkeuzes te maken en verschaft de patiënt goed inzicht in

gezondheidsuitkomsten. Deze maatregel draagt daarom bij aan het terugdringen

van vermijdbare gezondheidsschade en sterfte. (Fiche 2) Deze maatregel kan

versterkt worden met aanvullende gedragsinterventies bijvoorbeeld gericht op

therapietrouw en het keuzegedrag van zorgaanbieders (bijlage 6).

Het toezicht op de zorg kan worden versterkt. Het huidige toezicht op

doelmatigheid van de zorg(markt) is belegd bij onder meer het Zorginstituut, de

NZa, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Autoriteit Consument en

Markt (ACM). Bij de uitvoering van bepaalde taken zijn toezichthouders van elkaar

afhankelijk. Doordat iedere toezichthouder een eigen samenspel met het veld heeft

kan dit leiden tot complexiteit en vermindering van de effectiviteit van toezicht.

Gedeelde verantwoordelijkheid leidt niet altijd tot de beste uitkomst. Het versterken

van het toezicht nodig is. Verschillende beleidsopties uit het BMH-rapport vergen

een grotere rol en of meer capaciteit bij de toezichthouders. Dit kan tevens een kans

bieden om het toezicht te herijken. Er kan onderzoek worden gedaan naar de rollen

en verantwoordelijkheden van de verschillende toezichthouders in de zorg. Het

versterken van toezichttaken kan de slagkracht van toezichthouders vergroten en

kennisdeling bevorderen. (Memo 1)


48

Definitie van collectieve zorg

De inhoudelijke reikwijdte van het collectieve zorgdomein kan op een

andere manier worden gedefinieerd. Allereerst heeft het Rijk in de huidige

vormgeving van het stelsel beperkt grip op de macrobeheersing van de zorg. Ten

tweede dekt de huidige collectieve zorgverzekering niet alleen zorguitgaven die

noodzakelijk zijn om collectief te verzekeren, maar ook voorzienbare uitgaven die

niet direct aan zorg gerelateerd zijn. Tot slot wordt (onnodige) zorgvraag in het

huidige stelsel maar beperkt geremd door de in internationaal perspectief relatief

lage eigen betalingen.

Er zijn verschillende beleidsrichtingen voor een politieke afweging over de

definitie en reikwijdte van collectieve zorg. De politiek kan in aanvulling op de

eerder geschetste beleidsopties ten aanzien van het pakketbeheer, alternatieve

keuzes maken ten aanzien van de reikwijdte van collectief gefinancierde zorg:

1. Versterken macrobeheersbaarheid zorg

2. Aanpassen reikwijdte collectief gefinancierde zorg.

3. Vergroten kostenbewustzijn door aanpassen eigen betalingen.

Versterken macrobeheersbaarheid zorg

De Rijksoverheid heeft weinig handvatten om de zorguitgaven op

macroniveau bij te sturen. Uit hoofdstuk 2 blijkt dat de zorguitgaven de komende

decennia bij onveranderd beleid aanzienlijk toenemen. In de curatieve en langdurige

zorg is geregeld dat mensen recht hebben op de zorg waaraan behoefte is en de

zorg waarop iemand is aangewezen. Dit leidt ertoe dat nieuwe behandelingen en

vormen van kwaliteitsverbetering automatisch – zonder dat er een expliciete

politieke keuze aan ten grondslag ligt – worden verwerkt in de (beleidsarme)

middellange termijnraming zorg (MLT-zorg) van het CPB. Aan de hand van deze

raming en eventueel nieuw beleid wordt het Uitgavenplafond Zorg vastgesteld. De

Rijksoverheid kan via twee routes inzetten op het versterken van de

macrobeheersbaarheid:

Het sluiten van hoofdlijnakkoorden met het veld over kostenbesparende

maatregelen.

De overheid neemt zelf kostenbesparende maatregelen om het Uitgavenplafond

Zorg te verlagen.

Bij beide opties dient een macrobeheersingsinstrument (MBI) als stok achter de deur

om de macrobeheersing te borgen.

Verlagen uitgavenplafond zorg (UPZ) door maatregelen in het

regeerakkoord. Er wordt een budgettaire afspraak gemaakt in het regeerakkoord

om het uitgavenplafond zorg (UPZ) lager vast te stellen dan de MLT-raming van het

CPB (het basispad-zorg). In principe kunnen verschillende opties voor een verlaging

van het UPZ ten opzichte van de MLT-zorg worden gekozen. Bij de uitwerking van

deze optie zijn twee mogelijke varianten in beeld gebracht. In de eerste optie is

ervoor gekozen om het UPZ te verlagen tot het niveau waarbij rekening wordt

gehouden met de demografie, inflatie en de stijging van de reële lonen en prijzen uit

de MLT-zorg. Dit is vergelijkbaar met hoe het CPB de zorg meeneemt in de

houdbaarheidsstudie en leidt tot een groeipad dat vergelijkbaarder is met het pad

bij andere beleidsterreinen. Deze budgettaire afspraak leidt tot een substantieel

lager UPZ (-3,2 miljard euro in 2025). Bij de tweede optie is ervoor gekozen om het

UPZ zo te verlagen dat de zorguitgaven als percentage van het bbp gelijk blijven (-


49

5,5 miljard euro in 2025). Bij beide opties dient deze besparing gerealiseerd te

worden door maatregelen af te spreken in het regeerakkoord die optellen tot dit

bedrag. Daarvoor kunnen de maatregelen in dit rapport en in Zorgkeuzes in Kaart

benut worden (Fiche 30).

Afsluiten nieuwe hoofdlijnenakkoorden en continueren

macrobeheersingsinstrument. Er worden nieuwe hoofdlijnenakkoorden

afgesloten voor de periode 2022-2025 met verschillende sectoren in de zorg In de

akkoorden wordt door de Rijksoverheid en de veldpartijen ingezet op concrete

maatregelen ter verhoging van de doelmatigheid en kwaliteit van zorg. In de

akkoorden kan onder meer afgesproken worden een doelmatigheidskorting in te

zetten. Ook is het mogelijk om afspraken te maken over het verplaatsen van zorg.

Onderzoek door het Zorginstituut laat zien dat het mogelijk is om tussen de 616 en

986 miljoen euro in 2022 te besparen door het organiseren van de juiste zorg op de

juiste plek (Fiche 31). Het generiek macrobeheersinstrument (MBI) wordt

gehandhaafd om eventuele overschrijdingen van de uitgavenplafonds op basis van

de afspraken in de akkoorden terug te halen met een korting. Via de

hoofdlijnenakkoorden wordt een besparing gerealiseerd op de groei van de

zorguitgaven, waarbij het MBI dient als stok achter de deur. Daarnaast is het

mogelijk om een MBI per zorgverzekeraar in te zetten in plaats van een generiek

MBI dat aangrijpt bij zorgaanbieders (Fiche 32).

Reikwijdte collectieve zorg

Het is mogelijk om de reikwijdte van de collectieve zorgverzekeringen te

herbezien. Er is inmiddels sprake van een maatschappelijke discussie over de

vraag hoe we de zorg in de toekomst organiseerbaar houden.52 Vanuit economische

perspectief is de vraag of het voor alle zorguitgaven noodzakelijk is deze collectief te

verzekeren. Het economische uitgangspunt van een verzekering is dat deze bovenal

van toegevoegde waarde is bij grote uitgaven, die onvoorzienbaar zijn. De huidige

collectieve verzekering voor langdurige zorg dekt ook voorzienbare uitgaven en

uitgaven die buiten het zorgdomein vallen, zoals kosten voor wonen, dagbesteding,

huishouden en maaltijden. Daarnaast kan worden bezien in hoeverre

Persoonsgerichte Budgetten (pgb) gepast en doelmatig wordt ingezet.

De definitie van collectief gefinancierde zorg wordt aangescherpt voor

uitgaven die nu tot het zorgdomein worden gerekend. Er zijn diverse

mogelijkheden in de Wlz en Zvw om uitgaven niet meer te financieren vanuit de

collectieve verzekering. Allereerst is het mogelijk om in de Wlz wonen,

huishoudelijke hulp en maaltijden niet langer collectief te vergoeden (Fiche 38).

Cliënten in een verpleeghuis gaan een marktconform huurtarief betalen, waarbij

inkomensondersteuning kan worden geboden aan mensen die dit niet kunnen. Het is

ook mogelijk de aanspraak op dagbesteding te laten vervallen (Fiche 39). In de

Wmo kan worden besloten om de huishoudelijke hulp niet langer collectief te

financieren (Fiche 40). Mensen worden zelf verantwoordelijk voor het inhuren van

een huishoudelijke hulp. In de Zvw is het mogelijk om bepaalde hulpmiddelen

(bijvoorbeeld hoortoestellen) uit te sluiten vanuit het basispakket, in de wetenschap

dat deze betaalbaar en voorzienbaar zijn (Fiche 37).

Persoonsgerichte budgetten op maat voor extramurale Wlz-zorg. Nu

ontvangen budgethouders een standaard maximumbudget om zelf Wlz-zorg in te

52 Actiz (2020), Ouderenzorg moet anders


50

kopen. Door PGB’s op maat vast te stellen wordt de zorgvraag leidend. Het budget

wordt daarop gebaseerd. Dit vergroot de doelmatigheid (Fiche 29).

Vergroten kostenbewustzijn door eigen betalingen

(Onnodige) zorgvraag wordt in het huidige stelsel maar beperkt geremd. Het niveau

van eigen betalingen in Nederland in internationaal perspectief laag.

Verhogen van de eigen betalingen in de curatieve zorg. Er zijn diverse

mogelijkheden om het remeffect te vergroten door eigen betalingen in de curatieve

zorg te verhogen. Allereerst is het mogelijk om het eigen risico te verhogen (Fiche

34). Gedacht kan worden aan opties waarbij het eigen risico verhoogd wordt binnen

de bestaande systematiek (tot aan het huidige maximale eigen risico). Daarnaast is

het mogelijk om onnodig zorggebruik af te remmen door het eigen risico om te

zetten in een eigen bijdrage per behandeling, variërend van een vast bedrag per

behandeling tot een procentuele bijdrage met een maximum (Fiche 36). Daarmee

wordt de remweg verlengd. Ten slotte zijn er mogelijkheden om voor specifieke

behandelingen eigen betalingen in te voeren, bijvoorbeeld voor hulp- en

geneesmiddelen, huisartsenpost en wijkverpleging (Fiche 35). Het ontbreken van

een eigen bijdrage voor wijkverpleging zorgt momenteel voor een (soms

aanzienlijke) verhoging van de eigen betalingen als iemand overgaat van de

Zvw/Wmo naar de Wlz.

Verhogen eigen betalingen in de Wmo en de Wlz. Het is mogelijk om het

abonnementstarief in de Wmo af te schaffen om het remeffect van de eigen

betalingen te vergroten. De eigen bijdrage wordt daarmee weer afhankelijk van

inkomen en vermogen. Daarbij is het mogelijk om in zowel de Wlz als de Wmo van

hetzelfde percentage aan vermogensinkomensbijtellinge (VIB) uit te gaan. Er wordt

gekeken naar verschillende percentages voor de hoge en lage bijdrage gekeken

(Fiche 33).

Beleidsvarianten voor het beter positioneren van stelselpartijen

In de vorige paragrafen van hoofdstuk 4 is beschreven welke maatregelen de

overheid kan nemen om te komen tot doelmatigere en effectievere zorg. In deze

paragraaf worden twee beleidsvarianten gepresenteerd die voortbouwen op deze

maatregelen, maar verschillende accenten leggen ten aanzien van de rol en

verantwoordelijkheid van stelselpartijen. Los van deze accenten zijn de hiervoor

benoemde beleidsopties op het gebied van randvoorwaarden, pakketbeheer en

macrobeheersing in beide varianten mogelijk.

De traditionele tegenstelling tussen een volledig overheidsgestuurd versus

een marktgericht stelsel staat een vruchtbaar debat over een doelmatig

zorgstelsel in de weg en biedt onvoldoende aanknopingspunten voor

kansrijke oplossingsrichtingen. Het is niet de vraag of de overheid en private

partijen een rol spelen in het zorgstelsel, maar hoe ze dat doen. Internationale

vergelijkingen laten zien dat geen enkel type zorgstelsel systematisch beter

presteert dan een ander.53

53 Jeurissen (2018), Betaalbare Zorg


51

Het is daarom belangrijk om stelselpartijen beter in staat stellen een structurele

verbetering van de doelmatigheid van de zorg tot stand te brengen. Daarvoor zijn

verschillende kansrijke varianten:

De eerste variant zet sterker in op gereguleerde concurrentie. Zorginkopers

moeten dan sterker sturen op betere kwaliteit en doelmatige zorgverlening door

zorgaanbieders. Dit vraagt om het uitbreiden en versterken van de

verantwoordelijkheden, prikkels en instrumenten van zowel zorginkopers als

aanbieders. De overheid treedt in deze variant vooral kaderstellend op, als

´marktmeester´ die bewaakt dat de concurrentie voldoende bijdraagt aan de

publieke doelen.

De tweede variant zet sterker in op gereguleerde samenwerking, waarbij

zorginkopers en zorgaanbieders hun inzet beter op elkaar afstemmen,

samenwerken aan de juiste zorg op de juiste plek en (afdwingbare) afspraken

maken om dat ook echt voor elkaar te krijgen. De decentrale overheid treedt

hierbij sturend op, als ´regisseur´. Waar nodig kan de Rijksoverheid regulerend

optreden om de samenhang en doelmatigheid van de zorg te borgen.

Beide varianten zijn illustratief uitgewerkt en kunnen, elk vanuit de eigen

sturingsfilosofie oplossingen bieden voor de in de analyse onderscheiden

knelpunten en opgaven. Sommige concrete maatregelen passen in beide

varianten; voor andere maatregelen geldt juist dat zij elkaar (logischerwijs)

uitsluiten.54 De bijlage bevat een memo over de randvoorwaarden die gelden bij het

afwegen van de gevolgen en uitvoerbaarheid van beleidsopties waarbij sprake is van

overheveling van nieuwe taken naar gemeenten, of aanpassing van bestaande

gemeentelijke taken (Bijlage 7).

Variant 1: Versterking gereguleerde concurrentie

Deze variant heeft als vertrekpunt dat zorginkopers via de inkoop sturen op

doelmatige en innovatieve zorgverlening. In deze variant is het uitgangspunt

dat zorginkopers en zorgaanbieders beter in staat zijn om de gewenste afwegingen

te maken ten aanzien van preventie, gepast gebruik en een meer doelmatige

inrichting van zorg als zij scherper met elkaar kunnen concurreren en als zij zich op

deze gebieden kunnen profileren ten opzichte van hun concurrenten. De

onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorginkopers spelen in deze variant een

centrale rol. Zorginkopers kunnen bij het contracteren van de zorgaanbieder

afspraken maken over verbeteringen van de doelmatigheid en over hoe de

aanbieder daartoe het best kan worden gestimuleerd.

De overheid treedt op als marktmeester die kaders stelt. Ze zorgt ervoor dat

zorginkopers op de juiste manier worden geprikkeld om goed te presteren en dat ze

over de instrumenten beschikken om doelmatig in te kopen en uitvoering te geven

aan hun zorgplicht. Voorwaarde hiervoor is een evenwichtige marktontwikkeling en

voldoende concurrentie. Om dat te waarborgen is een sterke marktautoriteit nodig.

Preventie

Preventie komt in de huidige situatie onvoldoende tot stand. Dat komt doordat zowel

zorgaanbieders als zorginkopers onvoldoende belang hebben bij het voorkomen van

zorg en het bevorderen van gezondheid. In deze variant worden zorginkopers meer

geprikkeld om te investeren in preventie door meerjarige polissen en compensatie

via de risicoverevening. De overheid heeft in deze variant tot taak de gezondheid

54 In de beleidsfiches zijn eventuele interactie-effecten tussen maatregelen benoemd.


52

van de burgers te verbeteren door middel van inzet op (kosten)effectieve vormen

van preventie, prijsmaatregelen en regulering (bv. verboden).

Curatieve zorg

Om de doelmatigheid van de curatieve zorg te vergroten is het nodig dat

zorgverzekeraars daar via zorgcontracten met aanbieders actief op kunnen sturen.

Zo kunnen zij zorgen voor efficiënte zorgverlening, voor ´de juiste zorg op de juiste

plek´ en voor het tegengaan van onnodige, aanbod gedreven zorg. In deze variant

wordt het ´hinderpaalcriterium´ afgeschaft. Daardoor krijgen zorgverzekeraars

meer mogelijkheden om scherper in te kopen op kwaliteit en een doelmatige

organisatie van zorg. Ook wordt het toezicht op marktmacht aangescherpt, door het

instrument voor ´aanmerkelijke marktmacht´ te versterken. Daarmee kan de

overheid voorkomen dat zorgaanbieders of zorgverzekeraars met veel marktmacht

gewenste veranderingen kunnen frustreren. Daarnaast kunnen regels worden

gesteld voor ordelijke marktuittreding van zorgaanbieders. Die regels zorgen ervoor

dat bij ingrijpende marktverschuivingen de continuïteit van zorg gewaarborgd is. De

concurrentie kan ook nog worden versterkt door bij planbare zorg te laten betalen

per verrichting. Bij acute of hoogcomplexe zorg kan dat niet; daar is het wenselijk te

kiezen voor bekostigingsvormen die minder gericht zijn op het aantal

behandelingen.

Langdurige zorg

In deze variant wordt de ouderenzorg op termijn ondergebracht in de

Zorgverzekeringswet. De gedachte daarachter is dat verzekeraars beter in staat zijn

om te sturen op kwaliteit, innovatie en doelmatigheid. Bijkomend voordeel is dat de

financiële en organisatorische schotten tussen de Zvw en de Wlz worden geslecht.

De eerste stap is dat zorgverzekeraars verantwoordelijk worden voor de inkoop van

algemeen medische zorg en het extramurale deel van de ouderenzorg.

Risicodragendheid wordt geleidelijk geïntroduceerd. Verevening vindt vervolgens

plaats op basis van een combinatie van karakteristieken van de verzekerde

populatie en objectieve indicatiestelling. De schotten tussen intra- en extramurale

ouderenzorg worden geslecht, waardoor de samenwerking tussen wijkverpleging en

verpleeghuizen zal verbeteren. Zorgkantoren blijven verantwoordelijk voor de

gehandicaptenzorg en de langdurige GGZ. Wel zullen zij door een aanpassing van

het verdeelmodel steviger worden geprikkeld om in deze sectoren doelmatig in te

kopen. Ook winstuitkering zal worden toegestaan. Dat stimuleert de toetreding van

nieuwe aanbieders van intramurale zorg - een belangrijke factor omdat door de

vergrijzing het aantal ouderen zal toenemen. Via het Gemeentefonds worden

gemeenten (financieel) geprikkeld om zich ervoor in te zetten dat hun inwoners

langer thuis kunnen blijven wonen en niet onnodig gebruik maken van

verpleeghuiszorg. Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg wordt zo aangepast dat

kwaliteit bepaald wordt op basis van uitkomstinformatie en niet op basis van een

personeelsnorm. Dat verbetert de organiseerbaarheid van de ouderenzorg en biedt

ruimte voor innovaties.

Variant 2: Versterking gereguleerde samenwerking

Deze variant bouwt voort op het huidige stelsel en heeft als vertrekpunt dat

bij specifieke knelpunten de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg

verbeterd kan worden door meer samenwerking tussen inkopers,

aanbieders en de nationale en regionale overheden. In het kader van die

samenwerking kunnen zij de inzet waar nodig op elkaar afstemmen en (bindende)

afspraken maken over de juiste zorg op de juiste plek. De overheid (nationaal of


53

lokaal) treedt hierbij op als regisseur en zal regulerend optreden om de samenhang,

kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te versterken.

De zorg die aan burgers wordt verleend vindt grotendeels plaats in de eigen regio.

In die zin is de ‘zorgmarkt’ vooral een regionale markt. Dat geldt vooral voor

patiënten en cliënten met een lage(re) sociale status. Bij hen is een deel van de

zorgvraag immers niet, of slechts ten dele, medisch van aard maar eerder

voortkomend uit of samenhangend met een complex aan sociaaleconomische

factoren en (levens)omstandigheden, zoals inkomen en werk, schulden, huiselijk

geweld. Dit betekent dat de meest doelmatige euro niet altijd een zorgeuro is.

Structurele gezondheidsachterstanden kunnen beter aangepakt worden door

gemeentelijk beleid op het gebied van schuldhulpverlening, meer beweegaanbod in

de wijk of begeleiding naar een baan.

Gemeentes hebben nu al een belangrijke (financiële) verantwoordelijkheid bij de

aanpak van (multi)problematiek in het sociale domein (onder meer via de Wmo,

Jeugdzorg, Participatiewet en schuldhulpverlening). Deze variant speelt hierop in

door samenwerking en regulering op lokaal en regionaal niveau waar het kan en op

nationaal niveau waar het moet. Zo kan de zorg ook inspelen op lokale en regionale

knelpunten en behoeften. Daardoor kan ze ook doelmatiger worden georganiseerd,

want gemeenten kunnen sociale en medische problemen waar relevant meer in

samenhang met elkaar bekijken en aanpakken.

Om zorg vraaggericht te maken en stappen te zetten in de opschaling van preventie

en een meer doelmatige inrichting van de zorg, moeten zorgverzekeraars,

zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders meerjarige en domeinoverstijgende

afspraken (kunnen) maken over de organisatie van de zorg. Om dit mogelijk te

maken worden belemmeringen in weten regelgeving en eventuele financiële

obstakels voor samenwerking weggenomen. Doel van deze variant is dat de zorg

meer uitgaat van de vraag van de patiënt, in plaats van aanbod.

Preventie

Deze variant zoekt de oplossing voor het versterken van preventie vooral in het

verbeteren van de samenwerking tussen stelselpartijen, in combinatie met een

grotere financiële verantwoordelijkheid voor gemeenten. De verwachting is dat door

meer inzet op samenwerking op regionaal en lokaal niveau meer zorgvraag wordt

voorkomen, doordat sociale en medische problemen meer in samenhang worden

aangepakt. Juist op het terrein van de leefomgeving en het sociaal domein liggen

veel mogelijkheden om te komen tot (kosten)effectieve preventiemaatregelen. Nu

worden gemeenten nog te weinig (financieel) gestimuleerd om maatregelen en

aanbod op het gebied van preventie te financieren. In deze variant krijgen

gemeenten een centrale rol bij de vergroting van het preventie aanbod. Preventie

wordt een wettelijke taak van gemeenten. Hiertoe wordt in een AmvB onder de Wet

Publieke Gezondheid (WPG) gedetailleerd uitgewerkt welke taken en verplichtingen

gemeenten op het terrein van preventie hebben. Daarnaast komt er een nationale

preventiefaciliteit, gericht op de bevordering van een betere gezondheid, waarin alle

stelselpartijen samen inzetten op het opschalen en bevorderen van de inzet van

kosteneffectieve interventies.


54

Curatieve zorg

Om de doelmatigheid van de zorg te verhogen kunnen zorgverzekeraars en

zorgaanbieders meerjarige, voor alle deelnemende partijen (bindende) 55 afspraken

maken, waar mogelijk in de regio, over de organisatie van de zorg die hiervoor

nodig is. Dat kunnen afspraken zijn over beperking of afbouw van de capaciteit in de

tweede lijn, het verplaatsen van niet complexe zorg naar de eerste lijn, de

concentratie van tertiaire zorg, de opschaling van e-health en de zorg en

ondersteuning voor patiëntengroepen met een complexe zorgvraag (inclusief

complexe jeugdzorg en kwetsbare ouderen die uitbehandeld zijn in het ziekenhuis

maar aanvullende zorg en ondersteuning nodig hebben). Het instrumentarium van

de NZa/ACM om op te treden tegen partijen met aanmerkelijke marktmacht die de

totstandkoming van een breed gedragen verandering frustreren, wordt in dit

verband uitgebreid.

Zoals gezegd worden in deze variant belemmeringen in weten regelgeving en

eventuele financiële obstakels voor samenwerking weggenomen. De

verantwoordelijkheid voor verzekeraars om doelmatige zorg te organiseren wordt

wettelijk verankerd. Daarnaast wordt de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders

voor de continuïteit van de zorgverlening beter verankerd in de wet.

In deze variant stuurt de overheid strakker op een goede aansluiting tussen vraag

en aanbod van complexe dure zorg, door een bredere en meer gestructureerde inzet

van de vergunningsplicht op basis van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen.

Hiermee kan worden gestuurd op een meer beheerste introductie van dure

innovatieve zorgvoorzieningen. De verwachting is dat dit op termijn zal leiden tot

minder aanbieders van hoog-complexe zorg, maar ook tot hogere kwaliteit en

doelmatigheid. Voorkomen moet worden dat samenwerking in het zorglandschap

leidt tot prijsopdrijving. Daarom wordt tariefregulering ingezet in die segmenten

waar de prijzen door een onevenwichtige marktontwikkeling onvoldoende

transparant zijn. In deze organisatie van de gezondheidszorg past een geleidelijke

afbouw van de zelfstandigheid van medisch specialisten. Artsen kunnen zich

zodoende volledig focussen op hetgeen waar ze voor zijn opgeleid: het leveren van

goede, noodzakelijke zorg.

Langdurige zorg

Wat de langdurige zorg betreft worden in deze variant gemeenten verantwoordelijk

voor de inkoop van de ouderenzorg – eventueel alleen voor de lagere

zorgzwaartepakketten. Zo kunnen gemeenten lokaal een geïntegreerd,

domeinoverstijgend ouderenbeleid voeren. Zij worden het centrale aanspreekpunt

voor de zorg en ondersteuning van zowel thuis- als in een instelling wonende

ouderen. Deze integrale verantwoordelijkheid stelt gemeenten tevens in staat om in

de reeds bestaande prestatieafspraken met woningbouwcorporaties concrete

maatwerkoplossingen, te ontwikkelen - bijvoorbeeld in de vorm van coöperatieve

woonvormen. Gemeenten kunnen zo op basis van de zorgvraag en de sociale

context de meest doelmatige leveringsvorm kiezen. Een minder vergaande optie is

om zorgkantoren de verantwoordelijkheid te laten behouden voor de zorginkoop,

maar meer maatwerk te bereiken door bij de indicatiestelling rekening te houden

met de sociale context. In de gehandicaptenzorg en ggz stimuleert de NZa

aanbieders en inkopers om samen de doelmatigheid te verhogen door op basis van

benchmarking maximumtarieven te stellen voor zorgaanbieders.

55 Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn private partijen. Zorgverzekeraars en aanbieders kunnen nu al

privaatrechtelijk bindende afspraken maken. Of deze afspraken ook publiekrechtelijk bindend verklaard kunnen

worden voor deelnemende private partijen zou nader onderzocht moeten worden.


55

Effecten op hoofdlijnen

Variant 1 en 2 beogen de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgstelsel te

versterken. De betaalbaarheid van de zorg neemt toe, zonder dat dit gepaard gaat

met een (groot) negatief effect op de toegankelijkheid of kwaliteit. De varianten

vergroten ook de organiseerbaarheid van het zorgstelsel. Doordat onnodige

zorgvraag wordt voorkomen, zorg wordt verplaatst en de zorg doelmatiger wordt

georganiseerd wordt een minder groot beroep op de arbeidsmarkt gedaan.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de budgettaire effecten van de

varianten. De beleidsfiches in de bijlage geven per beleidsoptie een meer

gedetailleerd beeld van de effecten op de betaalbaarheid, toegankelijkheid en

kwaliteit. Daarbij geldt dat de tijd om de effecten in beeld te brengen beperkt was,

voor een deel van de maatregelen is nader onderzoek noodzakelijk om de effecten

beter in beeld te brengen.

Voor een belangrijk deel van de beleidsopties geldt dat de budgettaire gevolgen

lastig te berekenen zijn. Dit betreft met name de beleidsopties die door middel van

sterkere prikkels, regulering en toezicht stelselpartijen ertoe aan zetten de

doelmatigheid van de zorg structureel te verbeteren. Het resultaat van deze

beleidsopties is in sterke mate afhankelijk van de te verwachten gedragseffecten. In

hoofdstuk 2 worden niettemin verschillende kwantitatieve indicaties gegeven voor

meer besparingspotentieel. Te denken valt aan het terugdringen van aanbod

gedreven zorg, onwenselijke praktijkvariatie en het afzien van behandelingen die

bewezen niet effectief zijn. Daarnaast schat het Zorginstituut, in opdracht van de

werkgroep, op basis van 25 praktijkvoorbeelden, dat het besparingspotentieel voor

het verplaatsen van zorg in 2022 tussen de 616 en 986 miljoen euro ligt. Het

realiseren van dit besparingspotentieel kan niet kwantitatief worden toegeschreven

aan individuele maatregelen. In aanvulling op het geïdentificeerde

besparingspotentieel bij individuele beleidsopties acht de werkgroep het aannemelijk

dat bij invoering van een van beide beleidsvarianten stelselpartijen erin zullen

slagen een groter besparingspotentieel te realiseren dan is geïdentificeerd in

onderstaande tabel met individuele maatregelen. Dit is niet alleen een gevolg van de

positieve gedragseffecten die uitgaan van de beleidsopties waarvan het effect nu

niet gekwantificeerd is, maar vloeit ook voort uit de samenhang tussen de

beleidsopties in de verschillende varianten.

Meer eigen verantwoordelijkheid

Aanvullend op bovenstaande varianten is het mogelijk om minder collectief

te verzekeren, vanuit de gedachte dat de burger zelfredzaam en kritisch is,

waarbij ook partner, kinderen en de sociale omgeving meer betrokken

moeten worden. Uitgaven die nu tot het zorgdomein worden gerekend, maar

voorzienbaar zijn, vallen dan niet meer onder de collectief gefinancierde zorg. De

eigen betalingen worden hoger. Deze maatregelen leiden in combinatie met

bovengenoemde varianten tot een besparingsvariant die de houdbaarheid van de

zorguitgaven versterkt.

Effecten op hoofdlijnen

Deze maatregelen leiden op macroniveau tot een verschuiving van kosten van het

publieke naar het private domein. Op individueel niveau leidt dit tot herverdelings-

en inkomenseffecten. De verhoging van de eigen bijdragen heeft positief effect op

de betaalbaarheid, maar negatieve effecten voor de toegankelijkheid van de zorg.

Enerzijds zal het kostenbewustzijn van zorggebruikers toenemen en zal er een


56

sterker remgeld-effect optreden, waardoor meer verzekerden een financiële prikkel

ervaren om minder zorg te consumeren. Anderzijds bestaat het risico dat

noodzakelijke zorg wordt vermeden of uitgesteld. Dit effect zal sterker optreden bij

groepen met lage inkomens, waardoor de sociaaleconomische

gezondheidsverschillen zullen toenemen.


57

Beleidsvarianten voor een toekomstbestendig zorgstelsel (bedragen in miljoen euro)

A: Versterken gereguleerde concurrentie B: Versterken gereguleerde samenwerking


investering

Structureel

effect*


investering

Structureel

effect

Rand-

voorwaarden

Informatie

en eenvoud

Betere informatie zorguitkomsten, incl. centrale vindplaats

patiënten t.b.v. kwaliteitsvergelijking aanbieders (1) - -

Betere informatie zorguitkomsten, incl. centrale vindplaats

patiënten t.b.v. kwaliteitsvergelijking aanbieders (1) - -

Betere informatiedeling zorgverleners en betere informatie voor patiënten (2)

+395 +35 Betere informatiedeling zorgverleners en betere informatie voor patiënten (2)

+395 +35

Centraal loket voor hulpmiddelen (3) - - Centraal loket voor hulpmiddelen (3) - -

Toezicht Versterken rol toezichthouders (memo 1) - - Versterken rol toezichthouders (memo 1) - -

Subtotaal +395 +35 Subtotaal +395 +35

Pakketbeheer*

Investering in onderzoek en evaluatie naar

(kosten)effectiviteit van zorg (4) - +90

Investering in onderzoek en evaluatie naar (kosten)effectiviteit

van zorg (4) - +90

Horizonscan/meldplicht voor nieuwe zorg en sluis voor

medische technologie (5) - -

Horizonscan/meldplicht voor nieuwe zorg en sluis voor

medische technologie (5) - -


-470 tot

-600


-470 tot

-600

Sturing/handhaving van gepast gebruik in basispakket (7) - -450 Sturing/handhaving van gepast gebruik in basispakket (7) - -450

Subtotaal -

-810 tot

-960

Subtotaal -810 tot

-960

Preventie

Afschaffen opzegrecht meerjarige polissen (8) - - Nationale preventiefaciliteit (11) - -

Betere prikkels voor preventie via risicoverevening (9) - - Verankeren wettelijke taak gemeente voor preventie (12) - -

Prijsmaatregelen/regulering/campagnes (memo 2) - -

Financiële prikkel gemeenten om instroom in Wlz te

voorkomen (10)

- -

Subtotaal - - Subtotaal - -

Curatieve zorg

Afschaffen hinderpaalcriterium (13) - -265 Verbreden Markttoezicht (15) - -

Versterken mededingingstoezicht op aanbieders met marktmacht (14)

- - Uitbreiding samenwerking (16)

- -

Raamwerk ordelijk faillissement (memo 3) - -

Allocatieve normstelling (17) 0 -100 tot

-200

Maatwerk in de bekostiging (memo 4) - - Tariefregulering en benchmarken (1) 0 -140

Medisch specialisten in loondienst (19) +2310 -490

Uitbreiden zorgplicht zorgverzekeraars/zorgaanbieders (20) - -

Subtotaal - -265

Subtotaal +2310 -730 tot

-830

Langdurige zorg

Objectief verdeelmodel Wlz (21) -

-150 tot

-290

Individuele tariefstelling op basis van best presterende

zorgaanbieders (26) -

PM tot -290

Opheffen pakketverschillen behandeling Wlz (22) - -165 Zorgzwaartepakket VV04/VG3 naar Wmo (27)*** - -360

Risicodragende uitvoering (extramurale) ouderenzorg door

zorgverzekeraars (23) - -

Meewegen sociale context bij indicatiestelling in Wlz of Wlz als

voorziening (28)*** -

-75 tot -410

Wijzigen bezettingsnorm ter stimulering arbeidsbesparende

innovaties (24) - -

Risicodragende uitvoering ouderenzorg door gemeenten

(23)** +120

-360

Stimuleren toetreding nieuwe intramurale aanbieders (25) - - Maatwerk PGB (29) -100

Subtotaal -

-315 tot

-455

Subtotaal +120

-825 tot

- 1160

A: Versterken gereguleerde concurrentie B: Versterken gereguleerde samenwerking


58


investering

Structureel

effect


investering

Structureel

effect

Macrobeheersing

zorguitgaven

Budgettaire afspraak verlaging UPZ (30) - - Budgettaire afspraak verlaging UPZ (30) - -

Hoofdlijnenakkoorden (31) - - Hoofdlijnenakkoorden (31) - -

MBI per zorgverzekeraar (32) - - MBI per zorgverzekeraar (32) - -

Meer eigen

regie

(besparings-

aanvulling)

Aanpassing

collectieve

aanspraken

Afschaffen abonnementstarief/verhogen VIB (33) - -350 tot

-780

Afschaffen abonnementstarief/verhogen VIB (33) - -350 tot

-780

Verhogen van het eigen risico in de Zvw (34) - -890 tot

-3970

Verhogen van het eigen risico in de Zvw (34) - -890 tot

-3970

Invoeren eigen betaling voor wijkverpleging,

hulpmiddelen, extramurale geneesmiddelen en

huisartsenpost (35)***

-

-880

Invoeren eigen betaling voor wijkverpleging, hulpmiddelen,

extramurale geneesmiddelen

en huisartsenpost (35)***

-

-880


(36)**

- -510


(36)**

- -510

Hulpmiddelen uit basispakket (37) - -600 Hulpmiddelen uit basispakket (37) - -600

Private financiering van wonen en maaltijden in de langdurige zorg (38)

- -150

Private financiering van wonen en maaltijden in de langdurige zorg (38)

- -150

Schrappen aansprak dagbesteding in Wlz (39) - -605 Schrappen aansprak dagbesteding in Wlz (39) - -605

Private financiering huishoudhulp (40) - -730 Private financiering huishoudhulp (40) - -730

Subtotaal

-4205 tot

-7715

Subtotaal -4205 tot

-7715

Totaal

+395 -5560 tot

-9360

Totaal +2815

-6535 tot

-10630

Legenda:

* Effect is cumulatief. De besparing van maatregel 7 komt alleen volledig in beeld als ook maatregelen 4, 5 en 6 worden uitgevoerd (zie fiches).

** Deze beleidsoptie kan niet opgeteld worden bij de andere opties in deze variant, en is daarom niet in het subtotaal meegenomen.

*** Deze beleidsoptie interacteert gedeeltelijk met een andere beleidsoptie in deze variant. Dit staat omschreven in het fiche. Indien beide opties gecombineerd worden is nadere doorrekening gewenst.

- Effect is niet gekwantificeerd (zie toelichting in fiches).


59

Bijlagen

Bijlage 1: Taakopdracht

Taakopdracht BMH 2: Een toekomstbestendig zorgstelsel

De zorg in Nederland is van goede kwaliteit en is goed toegankelijk voor iedereen

die zorg nodig heeft. Dat brengt ook kosten met zich mee. Op dit moment gaat

10,3% van ons bbp op aan zorg en werkt 1 op de 7 werknemers in de zorgsector.

De afgelopen jaren is het gelukt de zorguitgaven minder te laten stijgen dan de

economische groei, maar projecties laten zien dat de zorgkosten waarschijnlijk weer

sterker gaan groeien (RIVM, CPB). Dat betekent dat er minder geld overblijft voor

andere overheidsuitgaven of dat mensen meer bij moeten betalen. Bovendien is het

de vraag of de arbeidsmarkt in staat zal zijn deze groei te accommoderen.

Mede gegeven een aantal maatschappelijke trends (zoals vergrijzing,

individualisering en technologische vernieuwing) is het daarom verstandig om in

kaart te brengen hoe ons zorgstelsel toekomstbestendig vormgegeven kan worden,

waarbij betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit worden geborgd. Hiervoor

moet o.a. gekeken worden naar hoe de doelmatigheid van de zorg (lagere kosten,

hogere kwaliteit) verbeterd kan worden. Ook dient er aandacht te zijn voor medisch-

ethische vraagstukken in de zorg.

Opdracht aan de werkgroep

De houdbaarheid van de collectieve uitgaven aan zorg staat onder druk. De

werkgroep wordt om die reden gevraagd diverse beleids- en uitvoeringsopties in

beeld te brengen om het zorgstelsel toekomstbestendig vorm te geven, waarbij

betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit worden geborgd, conform de

uitgangspunten zoals vastgelegd in de Kamerbrief ‘reactie motie Sneller c.s.d.d. 19

december 2018’ van 3 april 2019. Daarnaast neemt de werkgroep waar relevant de

dwarsdoorsnijdende thema’s zoals genoemd in de Kamerbrief mee in de analyse en

varianten.

Hoofdvragen

Hoe kan de rijksoverheid een bewustere afweging maken tussen welke zorg wordt

geleverd en de betaalbaarheid? Hoe kan daarbij het recht op zorg

toekomstbestendig worden vormgegeven in de verschillende domeinen of via een

stelselwijziging?

Hoe kan de zorginkoop doelmatig en toekomstbestendig worden ingericht?

Welk potentieel is er om de doelmatigheid in de zorg te verhogen?

Wat is er nodig om dit potentieel te verwezenlijken?

Hebben de zorginkopers de juiste (gedrags)prikkels en instrumenten om de zorg

doelmatig te (laten) leveren?

Hebben de zorginkopers voldoende instrumenten om de gewenste doelmatigheid

te bereiken of moet de rijksoverheid hier nieuwe mogelijkheden creëren of

drempels wegnemen?

Als uit de analyse komt dat de inkopers te weinig prikkels en instrumenten

hebben, zou het helpen om de zorginkoop bij een andere partij te beleggen, moet

de rijksoverheid hier een sterkere coördinerende rol pakken, of moet het stelsel

anders worden ingericht?

Hoe kan worden geborgd dat doelmatigheidsverbeteringen in de inkoop zich ook

op macroniveau doorvertalen?


60

Bestaan de juiste randvoorwaarden voor een doelmatig stelsel?

Worden de juiste en doelmatige kwaliteitseisen gesteld?

Kan via tarief- en prestatieregulering doelmatige inkoop van zorg worden

afgedwongen?

Wordt op de juiste wijze omgegaan met technologische ontwikkelingen (wanneer

maken deze de zorg duurder zonder de kwaliteit van de zorg te verbeteren en in

welke omstandigheden dragen zij juist bij aan betere betaalbaarheid)?


61

Afbakening en reikwijdte

Van belang is dat alle zorgdomeinen (Zvw, Wlz, Wmo en Jeugd) in samenhang

worden bekeken, waarbij ook specifiek aandacht is voor de domein-overstijgende

problematiek vanuit het perspectief van de zorgvrager.

Minimaal te betrekken regelingen (in mln. euro)

2019 2020 2021 2022 2023 2024

Zorgverzekeringsw

et

45.54

0

47.85

5

49.75

9

51.52

1

54.34

3

57.22

0

Wet langdurige

zorg

21.92

6

23.13

9

24.94

6

26.71

1

28.31

7

29.94

5

Totaal 67.46

7

70.99

3

74.70

5

78.23

1

82.66

0

87.16

5

Netto uitgaven in mln. euro op basis van najaarsnota 2019 en begroting 2020

De uitgaven aan Wmo en jeugdzorg zijn een niet geoormerkt deel

van de gemeentelijke uitgaven

Het is voor enkele maatregelen niet nodig deze te betrekken in het huidige traject,

omdat de verwachting is dat deze elders worden verkend:

Maatregelen met als hoofddoel financieringsschuiven tussen publiek en privaat via

uitbreidingen of inperkingen van het collectief verzekerd pakket. Dergelijke

maatregelen zijn behandeld door de Technische Werkgroep

Beheersinstrumentarium Zorguitgaven in 2017 en komen in ZiK 2020 opnieuw in

beeld, onder meer via actualisatie van maatregelen uit de vorige ZiK.

Maatregelen met als hoofddoel financieringsschuiven tussen publiek en privaat via

veranderingen in eigen betalingen. Dergelijke maatregelen krijgen aandacht in

ZiK 2020, onder meer via actualisatie van maatregelen uit de vorige ZiK.

Mochten maatregelen niet behandeld worden in ZiK 2020, dan vallen zij binnen de

reikwijdte van het huidige traject.


62

Bijlage 2: Literatuuroverzicht Actiz (2020) Ouderenzorg moet anders.

Algemene Rekenkamer (2016) Zorgakkoorden. Uitgavenbeheersing in de zorg, deel

4.

Bakker et al (2013) The Oregon Experiment – Effects of Medicaid on Clinical

Outcomes

Beek, E. et al (2010) Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van

scherpere indicatiestelling.

Blank, J. en Hukst, B. (2016) Concentratie spoedeisende hulp.

Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020) Oud en zelfstandig in

2030. Een reisadvies.

CPB (207) De introductie van dure technologie in de zorg.

CPB (2013) Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit.

CPB (2018) Grote prijsverschillen ziekenhuiszorg ondanks concurrentie.

CPB (2018) Herberekening budgettaire effecten abbonnementstarief in de Wmo.

CPB (2017) Macro Economische Verkenning 2018.

CPB (2019) Middellangetermijnverkenning 2022-2025.

CPB (2018) Regionale verschillen in zorguitgaven: wat zijn mogelijke verklaringen?

CPB (2019) Vergrijzingsstudie. Zorgen om morgen.

CPB (2012) The Effect of Physician Fees and Density Differences on Regional

Variation in Hospital Treatments.

DNB (2017) Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars.

Douven et al. (2015) The Effect of Phsician Renumeration on Regional Variation in

Hospital Treatments.

Douven et al. (2018) Does managed competition constrain hospitals’ contract

prices? Evidence from the Netherlands.

Douven et al. (2018) Grote prijsverschillen ziekenhuiszorg, ondanks concurrentie.

ESB Maart 2018.

Eijkenaar, F. (2020) Bekostiging van zorgaanbieders. Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde.

Equalis (2017) Voorspellers gebruik en kosten in de ouderenzorg.

Federatie Medisch Specialisten (2016) Adviesrapport Zorgevaluatie. Van project naar

proces.


63

Heida et al. (2018) Mededingingsprobleem geldt niet voor elk type ziekenhuiszorg.

IBMG (2017) Beleidsopties voor het stimuleren van gunstige zorgcontracten onder

de restrictie van een macrobudget.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (2020) Verpleeghuiszorg in beeld.

Jeurissen, P. (2018) Betaalbare zorg.

Gupta Strategist (2017) Waardegedreven inkoop

Kantar Public (2019) Onderzoek informatiebehoefte kwaliteit van zorg.

Kleef et al (2019) Compenseer zorgverzekeraars beter voor verlies op chronische

zieken. ESB juni 2019.

Lagarde et al (2017) Physicians’ responses to financial and social incentives: a

medically framed real effort experiment.

Ministerie van Financiën (2016) IBO Gezonde Leefstijl.

Ministerie van Financiën (2019) IBO Mensen met een licht verstandelijke beperking.

Mitchell et al. (2018) Association Between Reimbursement Incentives and Physician

Practice in Oncology

NZa (2018) Advies bekostiging medisch specialistische zorg “Belonen van zorg die

waarde toevoegt”.

NZa (2019) Advies positionering behandeling en aanvullende zorgvormen in de Wlz.

NZa (2017) Impactanalyse verpleeghuiszorg 2017.

NZa (2019) Monitor inhoud contracten medisch-specialistische zorg 2018.

NZa (2018) Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg.

NZa (2019) Monitor Hulpmiddelenzorg.

NZa (2018) Monitor Zorgverzekering.

NZA (2018) Monitor Zorg voor Ouderen 2018.

NZa (2019) Partijen slaan handen ineen voor gezonde toekomst Amsterdam Noord.

NZa (2019) Uitwerking methoden bekostiging op basis van integrale vergelijking van

verpleeghuiszorg.

OESO (2018) Health at a glance 2019: OECD Indicators.

OESO (2017) State of Health in the EU. Nederland. Landenprofiel gezondheid 2017.

Ontregel de zorg (2017) Nationale regelmonitor


64

Raad van State (2014) Voorlichting betreffende het wetsvoorstel tot wijziging van de

Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten

Raad voor Gezondheidszorg (2008) Zorginkoop.

Rebel (2017) Groei in de langdurige verstandelijk gehandicaptenzorg.

Regieraad Kwaliteit van Zorg (2011) Concentratie, specialisatie en samenwerking

van ziekenhuiszorg.

RIVM (2018) Volksgezondheid Toekomst Verkenning.

SCP (2017) Ouderen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen.

SCP (2019) Toekomstverkenning mantelzorg aan ouderen in 2040.

SCP (2017) Voor elkaar?

SCP (2018) Veranderde zorg en ondersteuning voor mensen met een beperking.

SIRM (2019) Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid.

SIRM (2019) Scenario’s ouderenzorg in beeld. Sectorbeeld ouderenzorg naar 2030-

2040.

Stadhouders, N. (2018) Verdringseffecten binnen het Nederlandse zorgstelsel.

Technische Werkgroep Beheersing Zorguitgaven (2017) Zorgen voor gezonde groei.

Talma Institute (2016) Samen kiezen voor gepaste zorg.

Vektis (2019) Ontwikkeling (niet) gecontracteerde wijkverpleging 2016-2018.

Vektis (2019) Ontwikkeling (niet) gecontracteerde GGZ 2016-2018.

Vektis (2019) Toedeling kosten Medische-Specialistische Zorg 2017.

Ven, van de W. (2015) Het beste zorgstelsel

Wouterse et al (2018) Better off at home? Effects of a nursing home admission on

costs, hospitalizations and survival.

WRR (2018) Van verschil naar potentieel, een realistisch perspectief op

sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

ZonMw (2018) Externe evaluatie: programma DoelmatigheidsOnderzoek 2006-

2017.


65

Bijlage 3: Samenstelling werkgroep

Voorzitter

Bertholt Leeftink Algemene Bestuursdienst

Werkgroepleden

Jan-Derk Brilman Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport

Sjef Ederveen Ministerie van Economische Zaken

Dick Kabel Ministerie van Financiën

Hans Leenders Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport

Roger Planje Ministerie van Binnenlandse Zaken

Daniëlle Schiet Ministerie van Algemene Zaken

Elise Splint Ministerie van Sociale Zaken en

Werkgelegenheid

Secretariaat

Toep van Dijk Ministerie van Financiën

Leonard Feis Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport

Ewout de Graaf Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport

Arne Jeninga Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport

Matthijs Willemse-Jacobson Ministerie van Financiën


66

Bijlage 4: Overzicht van geraadpleegde experts

Naam Huidige Functie/Werkgever

Assendelft, Pim Radboud UMC

Bos, Wouter Voorzitter Commissie Toekomst Thuiswonende Ouderen

Canoy, Marcel Erasmus Universiteit

Caubo, Loek Zorgverzekeraars Nederland

Dannenberg, Erik DIVOSA

Duister, Joas Menzis

Haarlem, Jean-Paul van ONVZ

Hautvast, Annemiek NZa

Janssen, Richard Erasmus Universiteit

Jeurissen, Patrick VWS

Kaljouw, Marian NZa

Kamp, Henk Actiz

Kemp, Ron ACM

Klink, Ab VGZ

Koolman, Xander VU Amsterdam

Krapels, Fred VWS

Manshanden, José GGZ Amsterdam

Mikkers, Misja NZa

Petra van Holst Zorgverzekeraars Nederland

Repping, Sjoerd Programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik

Rijn, Martin van Haga Ziekenhuis

Rotteveel, Gijs Menzis

Rovers, Maroeska Radboud UMC

Rutte, Arno Vintura

Sap, Jolande NPHF Federatie voor Gezondheid

Schep, Krijn ACM

Steenhuis, Ingrid VU Amsterdam

Stigter, Anthony VNO-NCW

Terpstra, Doekle Voorzitter Commissie Werken in de Zorg

Wets, Mona Zorginstituut Nederland

Wever, Ineke Opella

Wijma, Sjaak Zorginstituut Nederland

Zwaap, Jacqueline Zorginstituut Nederland


67

Bijlage 5: Beleidsfiches

De beleidsfiches zijn in een beperkte tijd opgesteld. Daarom is de budgettaire, juridische en

uitvoeringstoets van beleidsopties beperkt geweest. Voor een deel van de beleidsopties is

daarom nader onderzoek nodig om dit beter in beeld te brengen. Er geldt dus een voorbehoud

bij de genoemde bedragen. Ook is het mogelijk dat de onderbouwingen en de ramingen van

beleidsopties worden herzien in andere trajecten. Zo zal een groot deel van de beleidsopties

terugkomen in Zorgkeuzes in Kaart (verwachte publicatie juli 2020). Daarbij kunnen

maatregelen alsnog van andere opbrengsten worden voorzien. De werkgroep beveelt daarom

aan om bij het overwegen van specifieke beleidsopties na te gaan of er in andere trajecten

een bijstelling of herziening heeft plaatsgevonden.

Beleidsoptie 1: Betere informatie over kwaliteit en zorguitkomsten

Omschrijving

Context

Het huidige informatielandschap in de zorg in Nederland is het meest gefragmenteerd van alle

OESO-landen.56 Zo is verantwoordelijkheid over data onder andere belegd bij het Rijk,

gemeenten, het Zorginstituut, de NZa, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de wetenschap.

Deze fragmentatie voorkomt adequate uitwisseling van informatie.

In het regeerakkoord van Rutte III en daaropvolgend het hoofdlijnenakkoord medisch-

specialistische zorg zijn met de veldpartijen afspraken gemaakt over het ontwikkelen en

gebruik van uitkomstinformatie in de MSZ. Het programma “Uitkomstgerichte Zorg 2018-

2022” zet in op het ontwikkelen van uitkomstindicatoren per aandoening voor 50% van de

Nederlandse ziektelast.

Door onderzoek te doen met real world data naar de kwaliteit van leven van patiënten ná een

behandeling, kan beter worden beoordeeld wat goede zorg is. En kunnen patiënten

voorafgaand aan een behandeling beter worden geïnformeerd over de voor- en nadelen, zoals

die zijn ervaren door andere mensen.

De beschikbaarheid van uitkomstinformatie is een belangrijk resultaat waaraan het

programma Uitkomstgerichte Zorg 2018-2022 werkt. Zo wordt er getracht voldoende

beschikbaarheid van betrouwbare en uniforme uitkomstinformatie te realiseren.

Het belang van betere toegang tot uitkomstinformatie ligt op meerdere vlakken.

Uitkomstinformatie kan worden gebruikt door zorgverleners om voortdurend te leren van de

eigen resultaten, om het gesprek tussen patiënt en zorgverlener te kunnen voeren om te

komen tot de beste behandelkeuze voor die individuele patiënt en om de zorg te kunnen

organiseren en belonen op basis van de beschikbare uitkomstinformatie. Toegang tot

informatie moet op orde zijn om maatwerk te kunnen leveren aan patiënten. Er wordt in het

kader van de programma Uitkomstgerichte Zorg 2018-2022 momenteel uitkomstinformatie

ontwikkeld en opgehaald. Er is een plek nodig waar patiënten en professionals op handzame

wijze objectieve informatie kunnen vinden over de uitkomsten en kwaliteit van zorgverlening

van verschillende aanbieders op behandelniveau.

Het initiatief “Zorginzicht” van het Zorginstituut valt onder deze noemer, echter functioneert

hiertoe nog niet afdoende. Voor informatie over aanbieders zijn patiënten momenteel

derhalve nog afhankelijk van private initiatieven van belangengroepen. Daarnaast beslaat de

uitkomstinformatie die momenteel wordt ontwikkeld en opgehaald nog niet het gehele

zorgdomein.

56 OESO (2015), Health Data Governance


68

Maatregel

A: Verbreden en verzamelen uitkomstinformatie

De verzameling en beschikbaarstelling van uitkomstinformatie wordt uitgebreid, zowel binnen

de tweede lijn als buiten de tweede lijn en de langdurige zorg.

Het Zorginstituut Nederland gebruikt – zo nodig – haar doorzettingsmacht om de ontwikkeling

van deze uitkomstinformatie op een transparante en goed vindbare plek openbaar te maken

voor patiënten en zorgverleners. Zodat de informatie kan worden gebruikt voor leren en

verbeteren door professionals, samen beslissen tussen patiënt en behandelaar over de

behandelkeuze en het organiseren en belonen van zorg op basis van geleverde kwaliteit.

B: Een centrale vindplaats

De uitkomstinformatie worden voor patiënten en zorgverleners op een transparante en goed

vindbare plek beschikbaar en toegankelijk gemaakt.

Er wordt hiertoe een centrale vindplaats (een “zorgatlas”) voor kwaliteit en uitkomsten in het

leven geroepen.57 Daar kunnen patiënten informatie vinden over de uitkomsten en kwaliteit

van behandelingen bij verschillende aanbieders en verschillende aanbieders vergelijken. Dit

kan eventueel voortborduren op “Zorginzicht”, maar kan ook een nieuw initiatief zijn. De

overheid stelt een helder kader, draagt de verantwoordelijkheid over en accordeert welke

informatie en data beschikbaar wordt gesteld, zodat objectiviteit van de informatie

gewaarborgd is. Het Zorginstituut kan de regie voeren, maar de dagelijkse uitvoering

uitbesteden aan een derde partij.

Professionals kunnen de centrale vindplaats gebruiken om te bezien waar progressie mogelijk

is. Dit stimuleert het uitwisselen van best practices en convergentie naar de top.

Effecten op trilemma (Toegankelijkheid kwaliteit en betaalbaarheid)

Toegankelijkheid

Deze beleidsoptie heeft niet direct invloed op de toegankelijkheid van de zorg, in die zin dat er

niets verandert aan de aanspraken.

Wel is het zo dat een handzame plek voor patiënten om kwaliteits- en uitkomstinformatie de

weg van patiënten door het zorglandschap kan vergemakkelijken.

Kwaliteit

De kwaliteit wordt verbeterd. Door meer inzicht in kwaliteit en zorguitkomsten kunnen

professionals zich verbeteren, kunnen patiënten beter meebeslissen over welke behandeling het

best bij hun situatie past en kunnen patiënten en zorginkopers de verschillende zorgaanbieders

vergelijken en de beste kiezen. Dit stimuleert zorgaanbieders om meer patiënten aan te trekken

door betere zorg te leveren.

Betaalbaarheid:

De betaalbaarheid wordt bevorderd. Door meer inzicht in kwaliteit en zorguitkomsten kan de

zorginkoper gerichter afspraken maken over organisatie van zorg op basis van uitkomsten

inclusief de beloning daarvan. Dit stimuleert zorgaanbieders om meer te letten op

zorguitkomsten. Dit kan onnodige zorg beperken en meer aandacht voor preventie en het

voorkomen van zorgvraag.

Administratieve lasten zullen dalen als er een eenduidig ICT-systeem is dat automatisch de

informatie uit het Elektronisch Patiënten Dossier/ Ziekenhuis Informatie Systeem genereert.

57 In Duitsland en het Verenigd Koninkrijk bestaat een dergelijke initiatief, respectievelijk Faktencheck Gesundheid en

Rightcare.


69

Uitvoering

Uitvoerbaarheid:

Het streven moeten zijn om kwaliteitsindicatoren zoveel mogelijk te laten aansluiten op

bestaande (internationale) standaarden, zoals “International Consortium for Health Outcomes

Measurement”.

De uitvoeringslast die samenhangt met het verbreden en verzamelen van uitkomstinformatie

en de centrale vindplaats hangt samen met de vorm die wordt gekozen. Een laagdrempelige

variant, waarbij enkel bestaande data wordt gebruikt is relatief eenvoudig uit te voeren, maar

vergt wel middelen voor de uitvoerder.

Juridisch:

Deze maatregel is mede afhankelijk van het invoeren van een landelijke verplichting voor

zorgaanbieders en zorgverzekeraars om een nader aan te wijzen landelijke ICT-voorziening

voor gegevensuitwisseling toe te passen (zie maatregel Betere informatiedeling tussen

zorgverleners).

Praktijkimpact:

Transparantie over de kwaliteit van behandelingen bij verschillende aanbieders maakt het voor patiënten mogelijk om betere, geïnformeerde keuzes te maken.

Via informatie over de kwaliteit van behandelingen wordt bovendien druk uitgeoefend op

aanbieders om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het vergroot immers de mogelijkheden

van zorgverleners die betere zorg leveren om meer patiënten aan te trekken.


70

Beleidsoptie 2: Informatie tussen zorgverleners en informatie voor patiënten

Omschrijving

Context

Zorgverleners zijn veel tijd met het verkrijgen van de juiste informatie om de juiste zorg te

leveren. Dat komt deels door juridische voorwaarden en deels door technische beperkingen.

De juridische beperking is gelegen in het feit dat zorgverleners zijn gehouden voor goede zorg

alle relevante beschikbare informatie tot zich te nemen, maar dat de zorgverlener die dit

zonder toestemming van de betrokken patiënt uit een vorige behandelrelatie meldt het

beroepsgeheim doorbreekt.

De technische beperking is gelegen in het feit dat er in Nederland geen interoperabele

infrastructuur is waardoor informatie technisch en in eenheid van taal kan stromen tussen

zorgaanbieders

Onderdeel van deze aanpak is het veilig en binnen de waarborgen van onder meer privacy

beschikbaar krijgen van inzicht waar informatie beschikbaar is over een persoon om dit te

kunnen betrekken bij de behandeling

Onderdeel van deze aanpak is ook het beschikbaar krijgen van een actuele set aan

basisgegevens van een patiënt en geverifieerd met de patiënt waarvan de huisarts de hoeder

is en die in PGO’s beschikbaar is voor de patiënt (ook om te delen met zorgverleners).

Op dit moment is er een tijdelijke financieringsregeling voor de leveranciers van PGO’s.

Er is een wettelijke verplichting voor zorgaanbieders om vanaf juli 2020 aan hun patiënten

digitaal gegevens te kunnen verstrekken. Vanaf oktober 2019 kiezen Nederlanders hun eigen

PGO (aangeboden door meerdere private partijen). Naast beschikking over data wordt de

service geïntegreerd in een omgeving waarin ook e-consult, e-afspraak en e-recept mogelijk

is. Tevens stelt het de patiënt in staat informatie sturen naar de arts, bv. Thuismetingen.

Maatregel

De maatregel is dat aansluiting op PGO wordt bewerkstelligd door ontsluiting van alle

beschikbare gezondheidsinformatie van patiënten via de centrale ICT-infrastructuur.

Om dit te realiseren is het nodig om als maatregel een landelijke verplichting in te voeren

voor zorgaanbieders om een nader aan te wijzen landelijke ICT-infrastructuur voor

gegevensuitwisseling toe te passen bestaande uit meerdere daartoe aan te wijzen en te

realiseren componenten.


Toegankelijkheid

Deze maatregel leidt naar verwachting tot meer tijd voor zorgverlening omdat er nu tijd

verloren gaat met het opvragen van patiëntgegevens.

Kwaliteit

Verbeterde beschikbaarheid van medische gegevens leidt –met name in kritieke

hulpverleningssituaties- tot verbeterde behandelkeuzes en gezondheidsuitkomsten. Deze

maatregel draagt daarom bij aan het terugdringen van vermijdbare gezondheidsschade en

sterfte.

Betaalbaarheid:

De betaalbaarheid wordt bevorderd. Betere beschikbaarheid van informatie leidt tot betere

kwaliteit van zorg en lagere zorguitgaven door het voorkomen van onnodige of onjuiste

behandelingen.

Het terugdringen van het aantal systemen voor gegevensuitwisseling leidt tot algemene

efficiëntievoordelen.


71

Uitvoering

De juridische maatregel is het aanpassen van de WGBO opdat zorgverleners betrokken in

eerdere behandelrelaties gegevens met zorgverleners in een huidige behandelrelatie kunnen

delen, zonder aanvullende toestemming De waarborg hierbij is een technische, namelijk dat

patiënten altijd kunnen inzien wie wat over hen heeft uitgewisseld.

Door de aanpassing van de WGBO is geen expliciete opt-in noodzakelijk voor die informatie

die professionals noodzakelijk achten voor goede zorg. Bijvoorbeeld: een radiologisch beeld

uit het verleden dat noodzakelijk is voor een actuele behandeling mag worden uitgewisseld

zonder uitdrukkelijke toestemming. De burger kan uitwisseling van persoonlijke informatie

wel weigeren en dit aangeven bij de zorgverlener die over informatie beschikt die dan niet

mag worden verstrekt (opt-out).

Het maken van afspraken over standaardisatie, eenheid van taal en dergelijke zijn nodig om

gegevens betekenisvol te kunnen uitwisselen. Dat geldt voor het huidige beleid en verandert

niet met het instellen van een verplicht ICT-systeem.

Onduidelijk is hoeveel burgers instemmen met uitwisseling van gegevens.

De totale implementatietermijn bedraagt hiermee meer dan 6 jaar (nieuwe ICT, standaarden

bepalen, implementatie, etc.).

Een wetswijziging is nodig, met aandacht voor noodzakelijkheid, proportionaliteit en

subsidiariteit. Tevens zijn er aandachtspunten rondom onder meer het medisch

beroepsgeheim (privacy).

Impact op de praktijk:

Invoering nieuwe ICT-systemen.

Zorgaanbieders moeten hun werkwijzen en processen aanpassen.

Of de maatregel het doel ‘Betere beschikbaarheid van informatie leidt tot betere kwaliteit van

zorg en lagere zorguitgaven’ beter en sneller bewerkstelligt dan huidig beleid is onbekend en

niet in te schatten.

Burgers moeten instemmen met de gegevensuitwisseling.

Budgettaire gevolgen in mln. euro’s

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

PGO 395 36 36 36 36 36

Incidentele en structurele uitgaven58:

Aansluiting van bestaande bronsystemen (bij zorgaanbieders) op de landelijke voorziening bij

acht functionaliteiten zijn €90 tot €180 miljoen. Aanpassing werkwijzen en processen van

zorgaanbieders kost €115 tot €195 miljoen. Het opleiden van zorgpersoneel in het werken

met de nieuwe faciliteiten kost €70 tot €130 miljoen. Hiermee bedragen de totale

implementatie-kosten €280 tot €505 miljoen (gemiddeld €392,50 miljoen). Deze kosten

inschatting gaat uit van acht functionaliteiten. De aansluiting van wijkverpleging en

paramedici maakt geen onderdeel uit van deze kostenraming.

Onderhoud voorziening voor gegevensuitwisseling wordt geschat op 30 miljoen euro. Per

saldo leidt deze maatregel dus tot een kostentoename van (afgerond) €30 miljoen.

Structurele kosten PGO worden geschat op €6 miljoen.

Structurele opbrengsten

Of de maatregel beter dan huidig beleid resulteert in een (nagenoeg) volledige dekking van

informatie-uitwisseling is onbekend. Dit hangt onder meer af van de toestemming die burgers

geven voor het delen van informatie.

Of de maatregel het doel ‘Betere beschikbaarheid van informatie leidt tot betere kwaliteit van

zorg en lagere zorguitgaven’ beter en sneller bewerkstelligt dan huidig beleid is eveneens

58 Gupta Strategist (2017), Waardegedreven inkoop


72

onbekend en niet in te schatten. In beide gevallen is dit onder meer afhankelijk van het

gebruik van de beschikbare data door zorgverleners en burgers.

Wel resulteert de maatregel in de reductie van de (door) ontwikkeling van PGO’s door private

partijen.


73

Beleidsoptie 3: Eén centraal loket voor hulpmiddelen

Omschrijving

Context

Doordat de aanspraak en vergoeding van extramurale hulpmiddelen over verschillende

regelingen is verdeeld (Wmo 2015, Zvw, Wlz en/of Wia, Wajong en WOOZ) moet een

gebruiker of zijn zorgverlener vaak bij verschillende instanties zijn en wordt men vaak “van

het kastje naar de muur” gestuurd.

Dit leidt tot onnodige vertraging bij gebruikers en (mantel)zorgverleners. Soms is niet

duidelijk voor wélk hulpmiddel men bij wélke instantie moet zijn..

De grootste onduidelijkheden over waar iemand terecht kunt, doen zich voor bij

hulpmiddelen voorthuiswonenden. Deze hulpmiddelen worden momenteel verstrekt op

grond van de Wmo en de Zvw. Hulpmiddelen voor jeugdigen en Wlz-cliënten die thuis

wonen, worden namelijk ook verstrekt op grond van de Wmo.

Maatregel

Voorgestelde beleidsoptie is om de extramurale hulpmiddelen voor thuiswonenden verstrekt

uit de Wmo (dit is dus incl. hulpmiddelen voor thuiswonende Wlz- en JW-cliënten) naar de

Zvw over te hevelen. Dit zorgt voor een duidelijker, eenduidiger en transparanter

aanvraagproces voor hulpmiddelen voor mensen die thuis wonen. Door deze maatregel

hoeft de gebruiker die thuis woont alleen bij zijn zorgverzekeraar zijn.

Een aanpalend traject is gaande bij de Wlz. Ook hier wordt verkend in hoeverre

hulpmiddelen voor cliënten in een Wlz-zorginstelling kunnen worden verstrekt vanuit de Wlz

in plaats van andere regelingen. Vanaf 1 januari 2020 is al geregeld dat alle cliënten in een

Wlz-zorginstelling hun roerende voorzieningen bij de zorgverlening en het wonen (zoals een

tillift) en hun mobiliteitshulpmiddelen (zoals een rolstoel) uit de Wlz krijgen. Er wordt nu ook

verkend in hoeverre de persoonsgebonden hulpmiddelen (zoals verzorgingshulpmiddelen,

orthesen etc.) via de Wlz kunnen worden verstrekt. De twee trajecten zorgen gezamenlijk

voor een duidelijkere en centralere vergoeding van hulpmiddelen.


Toegankelijkheid

Door één centraal loket voor hulpmiddelen voor thuiswonenden bij de Zvw te beleggen,

wordt gezorgd voor een duidelijker aanvraagtraject. Daarnaast is de toegankelijkheid

sneller, doordat men direct bij het juiste loket is.

Hulpmiddelengebruikers en betrokken instanties ervaren minder lasten doordat

hulpmiddelen bij de zorgverzekeraar kunnen worden aangevraagd.

Kwaliteit

Deze maatregel heeft naar verwachting een positief effect op de kwaliteit van

hulpmiddelenzorg daar waar sprake is van een complexe ondersteuningsvraag. Bij een

complexe ondersteuningsvraag (waarbij bijvoorbeeld momenteel een robotarm op een

rolstoel vanuit de Zvw wordt geleverd en de rolstoel zelf vanuit de Wmo) krijgt de

zorgverzekeraar een beter overzicht als eindverantwoordelijke partij...

Betaalbaarheid:

Deze maatregel heeft naar verwachting een beperkt positief effect op de betaalbaarheid. Het

is de verwachting dat zorgverzekeraars in het algemeen betere prijsafspraken kunnen

maken dan gemeenten. Dit door de grotere inkoopmacht: hogere volumes en meer

inkoopervaring. Het is echter ook bekend dat de huidige contracten tussen gemeenten en


74

hulpmiddelenleveranciers weinig tot geen winstmarges bevatten voor de

hulpmiddelenleveranciers.

Uitvoering

Uitvoerbaarheid

Het goed uitvoeren van een dergelijke overheveling vergt nauwe betrokkenheid en

samenwerking van een groot aantal partijen (cliënt- en patiëntenverenigingen, gemeenten,

de VNG, zorgverzekeraars, ZN, hulpmiddelenleveranciers, Firevaned (branchevereniging

voor hulpmiddelenleveranciers en fabrikanten) en het ministerie van VWS). Voor cliënten die

thuis wonen is een dergelijke vereenvoudiging wenselijk omdat zij zich maar tot één partij

hoeven te wenden. Leveranciers zijn mogelijk ook positief omdat zij door deze maatregel

met minder partijen te maken krijgen (niet meer met alle individuele gemeenten).

Uitgangspunt is dat hulpmiddelengebruikers zo min mogelijk van de verschuiving merken en

hun eigen hulpmiddelen kunnen behouden. Over bestaande contracten dienen afspraken te

worden gemaakt met betrokken partijen. Bij de al in gang zijnde verkenning van de Wlz

hulpmiddelen kan ervaring worden opgedaan met samenwerking met gemeenten op dit

gebied.

Overheveling van de Wmo-hulpmiddelen naar de Zvw vereist een wetswijziging (Wmo, Zvw,

Wlz en Jeugdwet).

De vereenvoudiging leidt tot verschuivingen van financiële middelen tussen de domeinen.

Hiervoor zal met de betrokken partijen nadere afspraken moeten worden gemaakt.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Eén centraal loket voor

hulpmiddelen

0 0 0 0 0 0

De uitgaven aan hulpmiddelen op grond van de Wmo worden niet centraal bijgehouden. Volgens

een raming van de branchevereniging van hulpmiddelenleveranciers en fabrikanten (Firevaned)

gaat het om circa € 275 miljoen per jaar. De verwachting is dat een eventuele besparing

beperkt zal zijn, aangezien nu al gemeenten een sterke besparingsprikkel hebben.


75

Beleidsoptie 4: Versterken Onderzoek en evaluatie naar de Meerwaarde van Zorg

Omschrijving

Context

Van het grootste deel van de zorg nog niet bekend is of deze (kosten)effectief is. Onderzoek

naar behandelingen, geneesmiddelen, diagnostiek en technologie helpt om beter inzicht te

krijgen over welke zorg bewezen (kosten)effectief is en welke niet.

Veel van de huidige financiering voor evaluatie van zorg is projectmatig en incidenteel, terwijl

de financiering van zorg momenteel nog uitsluitend gebaseerd is op productie. Om evaluatie

van zorg tot een standaard onderdeel van het zorgproces te laten worden, is ook structurele

financiering en structurele infrastructuur nodig.

Het is van belang dat zorg en onderzoek samengebracht wordt zodat de uitkomsten uit het

evaluatieonderzoek ook in de praktijk geïmplementeerd worden, bijvoorbeeld door

herstructurering van onderzoeksmiddelen, maar ook door systeembelemmeringen en

drempels voor medisch onderzoek in weten regelgeving te verlagen.

Er worden twee maatregelen in dit fiche uitgewerkt:

A. Grootschalig evaluatieonderzoek

B. Onderzoeksplicht

A. Grootschalig evaluatieonderzoek

De maatregel betreft het structureel uitvoeren van grootschalig evaluatieonderzoek.

Dit vergt aanvullende middelen (structureel jaarlijks €90 miljoen) en centrale sturing. Het

Zorginstituut krijgt de regie over het proces om samen met het veld te bepalen welk

onderzoek noodzakelijk is voor effectief beheer van het basispakket. Vervolgens wordt de

praktische coördinatie van de uitvoering en begeleiding van het onderzoek belegd bij ZonMw.

Het Zorginstituut en ZonMw zijn afhankelijk van veldpartijen voor het uitvoeren van

onderzoek en het verzamelen van gegevens voor het evalueren van zorg. Om onderzoek en

zorg beter samen te brengen en de implementatie van onderzoek in de praktijk te bevorderen

wordt een eenvoudiger vorm van onderzoeksfinanciering uitgewerkt, zoals het creëren van

een onderzoeksprestatie, basisfinanciering voor evaluatieonderzoek per ziekenhuis in plaats

van per project of beloning van implementatie.

B. Onderzoeksplicht

Een verdergaande maatregel betreft de invoering van een onderzoeksplicht voor de

effectiviteit van zorg. Zorg waarvan de meerwaarde nog niet bekend is wordt alleen vergoed

als het onderdeel uitmaakt van evaluatieonderzoek.

Deze onderzoeksplicht wordt risicogericht toegepast en geldt zowel voor nieuw instromende

zorg als voor bestaande zorg. Hiermee stelt de overheid verplicht dat deze zorg alleen

geleverd en vergoed mag worden als het onderdeel is van een evaluatieonderzoek.

Het Zorginstituut stelt vooraf in overleg met alle partijen normen vast met betrekking tot de

gewenste klinisch relevante uitkomsten (mate van effectiviteit) van het onderzoek. Op basis

van deze vooraf vastgestelde uitkomsten doet het Zorginstituut na afronding van het

evaluatieonderzoek een uitspraak of de onderzochte zorg wel of niet van bewezen

meerwaarde is en dus wel of niet deel uitmaakt van het basispakket.

Effecten op trilemma (Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid)

Toegankelijkheid Het intensiveren en inbedden van evaluatieonderzoek in de reguliere zorgpraktijk heeft geen

direct effect op de toegankelijkheid. Immers, reguliere behandelingen worden in de reguliere

zorgpraktijk geëvalueerd. Voor patiënten zal dit betekenen dat zij voor een behandeling van

een aandoening nog steeds gebruik kunnen maken van een behandeling, maar dat hier een

onderzoekscomponent aan toegevoegd wordt. Wel vergt deze maatregel de bereidheid van

patiënten om hieraan mee te werken.


76

Op de lange termijn zal het juist een positief effect hebben op de toegankelijkheid omdat met

de implementatie van opgedane kennis alle patiënten toegang hebben tot even kwalitatief

hoogwaardige zorg en dat minder goede zorg in de praktijk verdwijnt.

Behandelingen die na evaluatie niet blijken te voldoen aan de vooraf vastgestelde uitkomsten

zullen niet meer toegankelijk zijn voor patiënten.

Kwaliteit: Met de onderzoeksplicht komt er een prikkel om tot feitelijke kennis over de kwaliteit van de

zorg die in de praktijk wordt geleverd te komen. Meer zorg zal onderzocht gaan worden op

meerwaarde. De overheid krijgt meer grip op de inhoud én de kwaliteit van het basispakket.

Voor veldpartijen worden hierdoor spelregels, rollen en processen duidelijk en werken zij zelf

gefocust aan de kwaliteit van zorg.

Door zorg continu te evalueren en continu de vraag te blijven stellen wat de beste zorg voor

een bepaalde aandoening is, verbetert de kwaliteit van zorg en wordt er ook gewerkt aan niet

gewenste variatie van zorg.

Het instellen van een risicogerichte onderzoeksplicht voor behandelingen waarvan nog niet

voldoende bekend is of het van meerwaarde is voor de patiënt verzekert bovendien dat

binnen relatief korte termijn inzicht verkregen wordt over de effectiviteit van behandelingen.

Betaalbaarheid

Naast een positief effect op de kwaliteit van zorg, zal meer duidelijkheid over de effectiviteit

van behandelingen bij kunnen dragen aan de betaalbaarheid, omdat betere keuzes over de

juiste zorg gemaakt worden.

In eerste instantie zal onderzoek additionele middelen vergen. Op lange termijn staat hier bij

adequate inbedding in de praktijk baten tegenover (zie fiches “toets (kosten)effectiviteit,

“toetsing richtlijnen” en “gepast gebruik”).

Uitvoering

A. Intensivering onderzoek naar nieuwe en bestaande zorg

In het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik wordt een stap gezet in de richting van

continue zorgevaluatie en implementatie in de praktijk. Er is decennia ervaring met het doen

van het type onderzoek dat hiervoor nodig is. Ook juridisch zijn er geen onoverkomelijke

belemmeringen die de uitvoering in de weg staan.

Het volledig onderzoeken van het basispakket op (kosten)effectiviteit vergt tien tot twintig

jaar. Het ligt in de rede om te beginnen met behandelingen met grote maatschappelijke

impact en groot budgettair beslag. Het evaluatieonderzoek zal bovendien niet ophouden,

omdat er continue nieuwe zorg wordt ontwikkeld en bestaande zorg voor andere indicaties

wordt ingezet (dit vraagt dus om structurele inbedding in het zorgsysteem).

Het onderzoeken van effectiviteit op korte termijn van een behandeling duurt gemiddeld vier

jaar. Het veld zal in korte tijd in staat moeten worden gesteld om op grotere schaal onderzoek

naar (kosten)effectiviteit uit te voeren.

Om op grotere schaal onderzoek naar bestaande zorg mogelijk te maken is het nodig om te

onderzoeken of de weten regelgeving ten aanzien van onderzoek op onderdelen kan worden

versoepeld. De kwaliteitseisen ten aanzien van onderzoek naar bestaande zorg liggen

namelijk op hetzelfde niveau als onderzoek naar nieuwe, experimentele en nog niet

toegepaste behandelingen.

B. Onderzoeksplicht

De verdergaande beleidsoptie, het introduceren van een (risicogerichte) onderzoeksplicht, is

lastiger uitvoerbaar. Dat ligt met name op praktisch vlak. Juridisch gezien is de benodigde

bepaling reeds opgenomen in het Besluit zorgverzekeringen. Praktisch betekent deze

maatregel dat er strenger wordt toegezien en getoetst dat zorg enkel kan worden vergoed,

indien er onderzoek naar de effectiviteit loopt.


77

Tijdens de periode van voorwaardelijke toelating wordt onderzoek uitgevoerd met als doel om

voldoende gegevens te verzamelen over de effectiviteit van de interventie. Op basis van die

gegevens kan na afloop van de periode van voorwaardelijke toelating de beslissing worden

genomen of de interventie voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

De Voorwaardelijke Toelating is in de periode 2012-2019 matig uitvoerbaar gebleken en

sorteerde niet het gewenste effect, met name omdat partijen onvoldoende belang hadden om

voorstellen in te dienen voor dit instrument. Bij invoering van deze maatregel zal goed naar

de geleerde lessen van de Voorwaardelijke Toelating gekeken moeten worden. Belangrijkste

aandachtspunt is dat de voorwaardelijke toelating destijds enkel op nieuwe zorg gericht was,

het grootschalig evalueren van bestaande zorg via de voorwaardelijke toelating is nog niet

eerder gedaan.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Intensivering evaluatie van de

meerwaarde van zorg

90 90 90 90 90 90

Onderzoeksplicht - - - - - -

Er zijn momenteel zo’n duizend openstaande kennisvragen.

Onderzoek naar de meerwaarde van zorg vergt in eerste instantie structurele investeringen.

Deze middelen zijn bedoeld voor:

het structureel evalueren van de (medisch specialistische) zorg om effectiviteit en

kosteneffectiviteit aan te tonen;

financiering structureel, projectmatige financiering met gefinancierde tijd voor de uitvoer,

financiering voor algemene ondersteuning en decentrale (infra) structuur per deelnemend

ziekenhuis;

dit vereist herstructurering alle onderzoeksmiddelen en verlagen van systeembelemmeringen

en drempels (weten regelgeving).

Op basis van een inschatting van 50 onderzoeken per jaar is jaarlijks circa €90 miljoen

benodigd. Het Zorginstituut wordt als regisseur verantwoordelijk voor het proces om samen

met het veld tot adequate besteding van dit budget te komen, waarbij de uitvoering en

begeleiding van het onderzoek kan worden belegd bij ZonMw.

Onderstaande tabel geeft een gedetailleerde inschatting van de opbouw van deze kosten.

Tabel: Specificatie kosten onderzoek (x 1000 euro)

Element Studie Algemeen Totaal 50 Studies per jaar Projectleider 100 5.000 Senior onderzoeker 173 8.650 Arts-onderzoeker 312 15.600 Methodoloog 43 2.150 Geneesmiddelen/apparatuur 30 1.500 METC 6 300 Trialbureau 135 6.750 ZonMW 1200 1.200 Research-medewerkers 30.800 30.800 Counselling 4200 4.200

Overige kosten/Overheid 20% 12.440 Totaal 88.590

Voor de onderzoeksplicht geldt dat deze naar verwachting een besparingseffect heeft. Het is

echter lastig in te schatten wat de omvang hiervan is en op welk moment de besparing zal

materialiseren.


78

Beleidsoptie 5: Opzetten Horizonscan en sluis voor medische technologie

Omschrijving

Context

Jaarlijks wordt binnen de Zvw rond de € 2,5 miljard aan intramurale medische technologie en

rond de € 1,5 miljard aan extramurale hulpmiddelen uitgegeven.

Gezien deze hoge uitgaven, kan het instellen van een sluis voor medische technologie

interessant zijn. Met een sluis wordt bedoeld: het buiten het verzekerde pakket houden of

gereguleerd laten instromen van een hulpmiddel of technologie die aan specifieke criteria

voldoet (bijvoorbeeld hoge macrokosten).

Bij de introductie van geneesmiddelen is in de regel zicht wat er de komende jaren aankomt,

ook omdat er de afgelopen jaren veel is geïnvesteerd in dit zichtbaar maken. Voor medische

technologie is hierop veel minder zicht en is het ontwikkelproces van product naar

pakkettoelating minder inzichtelijk.

Het is van belang dat in een vroeger stadium een beeld ontstaat welke innovaties op het

pakket afkomen en wat van deze innovaties de verwachte meerwaarde en kosten zijn.

Maatregel

A. Opzetten horizonscanning voor medische technologie

Het Zorginstituut krijgt, net zoals bij geneesmiddelen het geval is, expliciet mandaat,

middelen en capaciteit om toekomstige innovaties via horizonscanning in kaart te brengen en

te duiden.

B. Introductie sluis voor medische technologie

Met behulp van de Horizonscan is al vroegtijdig bekend welke nieuwe technologieën op de

markt verwacht worden en mogelijk het verzekerde pakket kunnen instromen. De minister

van VWS plaatst de nieuwe technologie in een sluis en gaat prijsonderhandelingen aan met de

fabrikanten van deze nieuwe medische technologie voordat ze in het verzekerde pakket

komen.

Dit vindt vanzelfsprekend pas plaats nadat ook de effectiviteit, veiligheid en van de medische

technologie bewezen is (zie ook fiche “toets (kosten)effectiviteit”).


Toegankelijkheid:

Dankzij een Horizonscan MedTech kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars – en andere

relevante partijen – zich goed voorbereiden op de komst van bepaalde nieuwe technologieën

of hulpmiddelen.

Doordat al bekend is, welke ontwikkelingen er zijn en welke technologie wanneer op de markt

gaat komen, kan zorg efficiënt(er) ingekocht en ook ingericht worden. Dit draagt bij aan

snellere toegankelijkheid van (nieuwe) zorg. Hetzelfde geldt ook voor de kwaliteit van zorg;

hoe sneller nieuwe technologie met bewezen meerwaarde bij de patiënt kan komen, hoe

beter.

Het instellen van een sluis voor medische technologie kan de toegankelijkheid voor patiënten

enigszins vertragen: nadat de effectiviteit bekend is zal onderhandeld worden met de

fabrikant voordat het nieuwe hulpmiddel of de nieuwe technologie het pakket instroomt en

het vergoed wordt. Daarnaast geldt dat – wanneer de onderhandelingen niet succesvol zijn –

de nieuwe technologie niet vergoed zal worden.

Kwaliteit:

Wanneer nieuwe technologie bewezen meerwaarde heeft voor de patiënt, maar door het

instellen van een sluis niet of later verzekerde zorg wordt, komen kwaliteitsverbetering later

tot stand.


79

Een horizonscan heeft echter vooral positieve effect op de kwaliteit van zorg. Gebruik van

medische technologie waarvan de effectiviteit niet is aangetoond gaat gepaard met risico’s

voor de patiënt.

Door het opzetten van een Horizonscan MedTech is het ook mogelijk om VWS-beleid meer

toekomstbestendig te maken. Binnen VWS zou bijvoorbeeld een werkgroep kunnen volgen of

er binnen de Horizonscan nog technologieën missen, waar wel vraag naar is; bijvoorbeeld

voor de groeiende groep patiënten met dementie. In dergelijke gevallen zouden subsidies

voor onderzoek verstrekt kunnen worden om onderzoek daarnaar te bevorderen.

Betaalbaarheid:

Het opzetten van een sluis voor medische technologie zou een positieve bijdrage kunnen

leveren aan de betaalbaarheid van de zorg. Medische hulpmiddelen die onder de aanspraak

hulpmiddelenzorg vallen of medische technologieën die intramuraal (in het ziekenhuis)

gebruikt worden, stromen op dit moment automatisch het pakket in wanneer zij voldoen aan

de pakketcriteria. Dat geldt ook voor medische hulpmiddelen of technologieën met een

potentieel groot kostenbeslag.

Met behulp van een sluis kan eerst onderhandeld worden over een prijs door het Bureau

Financiële Arrangementen voordat deze middelen anders het pakket instromen.

Dit kan worden onderbouwd aan de hand van een aantal casussen:

De Flash Glucose Monitor die eind december voor een grote groep patiënten in het pakket is

gekomen kost circa 100 miljoen per jaar. Gegeven de resultaten bij de prijsarrangementen bij

geneesmiddelen zou je kunnen veronderstellen dat de overheid ook meer korting kan

bedingen bij bepaalde hulpmiddelen (vergeleken met het kortingspercentage dat verzekeraars

weten te behalen). Stel dat de overheid op de FGM 10% tot 15% meer korting kan bedingen

dan verzekeraars, dan komt in dit geval de besparing op € 10 miljoen tot € 15 miljoen.

In aanvulling op kortingen door prijsonderhandeling stelt het CPB dat voor bepaalde

technologie het uitstellen van een pakketbesluit op zichzelf kan leiden tot meer doelmatige

uitkomsten. Dit heeft betrekking op nieuwe technologie waarvoor een omvangrijke investering

nodig is die niet gemakkelijk kan worden teruggedraaid, maar waarvan de kosteneffectiviteit

onduidelijk is, zoals Protonentherapie en Da Vinci Robots.59 Bij gepast gebruik afspraken over

Da Vinci Robots had mogelijk € 30 miljoen aan investeringskosten en €3 miljoen aan jaarlijkse

onderhoudskosten kunnen worden bespaard.60 Een afslag van 10% op protonentherapie zou

neerkomen op ongeveer € 3,5 miljoen per jaar.61

De effecten op betaalbaarheid zijn afhankelijk van de invulling van de sluiscriteria. Dit zou

bijvoorbeeld kosteneffectiviteit kunnen zijn, maar ook macro-budgettair beslag kan een

doorslaggevend criterium zijn; voor veel medische technologie geldt namelijk dat de prijs laag

is, maar het volume (heel) hoog, of vice versa.

Uitvoering

A. Horizonscanning

Vanaf mei 2022 is een Europese databank met medische hulpmiddelen beschikbaar. Deze

databank geeft inzicht in de medische hulpmiddelen die op de Europese markt zijn, waarvoor

een CE-certificaat is aangevraagd en waarvoor een klinisch onderzoek is aangevraagd. Het ligt

voor de hand om voor de horizonscan gebruik te maken van de informatie die in Eudamed

beschikbaar komt. Dit houdt in dat een volledige horizonscan pas vanaf de tweede helft van

2022 volledig te realiseren is.

59 CPB (2017), Policy Brief 2017/06 (De introductie van dure technologie in de zorg) 60 Uitgaand van 4 in plaats 21 centra zoals genoemd in de CPB Policy Brief 2017/06. Investerings- en onderhoudskosten

zoals genoemd door de Algemene Rekenkamer in 2015, 61 Uitgaand van 1600 patiënten per jaar (nationale capaciteit volgens UMCG website) en kosten per bestraling van rond de €

22.500 (volgens Volkskrant 2019; link).

https://www.volkskrant.nl/wetenschap/precisiebombardement-in-de-strijd-tegen-kanker~bc49ef70/


80

Een alternatief is dat alle nieuwe medische behandelingen en technologieën door

zorgaanbieders en leveranciers verplicht moeten worden aangemeld bij het Zorginstituut

voordat ze voor vergoeding in aanmerking komen.

B. Sluis voor medische technologie

Om een sluis te creëren moet het Besluit Zorgverzekering aangepast worden. Juridisch

technisch is ook het mogelijk om bepaalde hulpmiddelen via de Regeling zorgverzekering van

vergoeding uit te sluiten.

De markt van de hulpmiddelen en medische technologie is wezenlijk anders dan die voor

(dure) geneesmiddelen. Zo zijn er geen vaste afleverkanalen of centraal vastgestelde

(cluster) prijzen en wordt er doorgaans onderhandeld over prijzen door zorgaanbieders en

zorgverzekeraars met concurrenten (weinig marktfalen). Het is belangrijk te voorkomen dat

prijsonderhandelingen een averechts effect hebben, doordat de prikkel om het medisch

hulpmiddel voor een lagere prijs aan te bieden verdwijnt. Mogelijk kan dit worden

ondervangen door een kortere looptijd van prijsafspraken dan bij geneesmiddelen. Bij het

opstellen van de wettelijke criteria voor een sluis zal daar rekening mee moeten worden

gehouden.

Bij het vormgeven van de sluis voor medische technologie moet rekening gehouden worden

dat hulpmiddelen vaker voor grotere patiëntengroepen gebruikt worden en dat de kosten dus

ook verspreid worden over een bredere populatie. Dit in tegenstelling tot de dure

geneesmiddelen, waarbij een geneesmiddel direct toegewezen kan worden aan één patiënt.

De instroomcriteria voor de sluis moeten hierop aangepast worden.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie Horizonscan 5 5 5 5 5 5

De kosten voor de Horizonscan geneesmiddelen bedragen € 5 miljoen per jaar. De inschatting

is dat de Horizonscan hulpmiddelen ook ongeveer dat bedrag betreft.

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie Sluis 0 0 -PM -PM -PM -PM

Het is lastig om de specifieke opbrengsten van een sluis voor hulpmiddelen en medische

technologie zijn (op dit moment) niet goed in te schatten. Tegelijkertijd stelt het CPB op basis

van een aantal kwalitatieve redenen dat er een budgettair effect valt te verwachten. Die

verwachting kan worden geconcretiseerd aan de hand van een aantal aannames.

Hiertoe kan gebruikt worden gemaakt van de budgettaire effecten van de sluis voor

geneesmiddelen. Uit de meest recente rapportage financiële arrangementen voor 2018, komt

deze besparing uit op 4-5% van de (gecorrigeerde) geneesmiddelenomzet. Wanneer dit wordt

afgezet tegen een geschatte omzet van intramurale medische technologie in de medisch-

specialistische zorg en het budgettair kader voor hulpmiddelenzorg resulteert dit in €200

miljoen op een totale omzet van €4-5 miljard. De markt van de hulpmiddelen en medische

technologie is anders dan die voor (dure) geneesmiddelen. Vandaar dat een slag onder de

arm wordt gehouden en een afslag van 50% wordt genomen.

Op basis van deze conservatieve schatting zou dit een besparing van €100 miljoen62

opleveren, waarvan vanzelfsprekend uitvoeringskosten nog moeten worden afgetrokken. De

orde van grootte van dit bedrag wordt sluit aan bij de casussen die worden aangehaald onder

het effect op betaalbaarheid.

62 De werkgroep vindt het verstandig om dit getal verder te valideren. De werkgroep ziet graag dat deze besparing in het

ZiK-traject wordt onderzocht.


81

Beleidsoptie 6: Versterken toetsing van zorg op (kosten)effectiviteit

Omschrijving

Context

Het doel van deze maatregel is om op grotere schaal het leveren van aantoonbaar goede en

doelmatige zorg te stimuleren. De (kosten)effectiviteit van veel zorg uit het basispakket is

momenteel niet aangetoond. Een consistente toets op (kosten)effectiviteit is noodzakelijk om

te waarborgen dat enkel zorg wordt vergoed die aantoonbaar meerwaarde heeft voor de

patiënt.

Dit kan worden gerealiseerd op met twee verschillende beleidsopties:

A. Toets (kosten)effectiviteit

B. Toetsing (kwaliteits)richtlijnen

Voor deze maatregelen geldt dat het uitbreiden van evaluatieonderzoek naar de meerwaarde

van zorg (zie fiche Versterking evaluatie van meerwaarde van zorg) randvoorwaardelijk is.

Deze maatregel heeft een grotere kans van slagen als bestaande systeemprikkels en het

daarmee gepaard gaande gedrag worden bijgesteld. Meerdere systeemprikkels belemmeren

momenteel goede gezamenlijke regie van zorgprofessionals, -bestuurders en -inkopers op het

bereiken van een effectief basispakket en gepast gebruik. Te denken valt aan volumeprikkels

(zoals niet in loondienst zijnde medisch specialisten), informatie-asymmetrie en andere

belemmeringen voor zorginkopers om op kwaliteit en doelmatigheid in te kopen.

1. Versterking toetsing van zorg op aantoonbare meerwaarde

A. Toets (kosten)effectiviteit

Er kunnen drie verschillende gradaties worden onderscheiden voor het toetsen van het

basispakket:

1. Intensivering risicogerichte toetsing op effectiviteit van zorg: het Zorginstituut intensiveert

de risicogerichte toetsing van zorg op nieuwe en bestaande zorg en verdubbelt bijvoorbeeld

het aantal pakketuitspraken van jaarlijks circa 75 naar 150. Dit vergt mogelijke een lichtere

vorm van pakkettoetsing dan de huidige vorm.

2. Ingroeimodel naar volledige pakkettoets: een verdergaande optie is dat het Zorginstituut

op lange termijn (zie uitvoering) via een ingroeimodel van risicogerichte toetsing toegroeit

naar een volledige pakkettoets op alle instromende en bestaande zorg.

3. Toetsing kosteneffectiviteit: het Zorginstituut gaat (risicogericht) toetsen op

kosteneffectiviteit, op basis van een QALY-norm. Het Zorginstituut krijgt de taak om alle zorg

voorafgaand te toetsen op kosteneffectiviteit.

B. Versterking toetsing kwaliteitsstandaarden

De maatregel is dat het Zorginstituut risicogericht kwaliteitsstandaarden gaat toetsen op

bewezen effectiviteit van zorg die hierin is opgenomen.

Het Zorginstituut heeft ervaring in het met veldpartijen vaststellen welke zorg van bewezen

meerwaarde is (te denken valt aan de pakketduidingen en het programma in het kader van

‘Zinnige Zorg’).

Binnen het Zorginstituut wordt een onderzoeksprogramma opgezet om kennis op te bouwen

over de effectiviteit van (gedrags) interventies gericht op het keuzegedrag van

zorgprofessionals, met als doel het opvolgen van richtlijnen door zorgprofessionals te

bevorderen.

Het ontwikkelproces van richtlijnen en kwaliteitsstandaarden wordt nu uitgevoerd door het

Kwaliteitsinstituut Medisch Specialisten (KIMS).

Het Zorginstituut toetst bij alle tripartite kwaliteitsstandaarden die nieuw worden

ingeschreven op bewezen effectiviteit.

Dit vergt in de meeste gevallen een pakketuitspraak of een nieuwe of aangepaste interventie,

zorgpad of diagnostische methode voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.


82

Alle reeds in het register ingeschreven kwaliteitsstandaarden worden binnen vier jaar

doorgelicht op bewezen effectiviteit. Kwaliteitsstandaarden bevatten vaak tientallen, soms

honderden, aanbevelingen over welke interventie/indicatiecombinatie op welk moment het

beste kan worden ingezet.


83


Kwaliteit:

Een toets op effectiviteit van zorg vergroot de kwaliteit van zorg, omdat het waarborgt dat de

zorg die wordt geleverd van voldoende kwaliteit is. Voorwaarde is uiteraard dat de

beroepsgroep de standaard heeft geïmplementeerd in de praktijk.

Momenteel is deze garantie er niet, ook omdat van veel zorg de meerwaarde niet is

aangetoond.

Ongewenste praktijkvariatie neem af.

Toegankelijkheid:

Het bevorderen van kosteneffectiviteit levert op termijn de mogelijkheid om personeel op een

andere manier in te zetten en om huidige en toekomstige personeelskrapte terug te dringen.

Door zorg die niet van meerwaarde is terug te dringen is er minder personeel nodig, immers

deze zorg wordt niet meer uitgevoerd. Dit biedt derhalve in breder perspectief een

verbetering van de toekomstige toegankelijkheid tot zorg voor de Nederlander.

Behandelingen die geen aantoonbare meerwaarde hebben zullen niet meer toegankelijk zijn.

Betaalbaarheid:

Hoewel de optie ook een structurele investeringen in onderzoek en evaluatie vergt (zie fiche

evaluatie), is de verwachting dat op termijn de besparingen de overhand krijgen.

Er wordt immers in toenemende mate alleen nog maar bewezen effectieve en gepaste zorg

geleverd en vergoed. Het schrappen van onnodige zorg gaat gepaard met een structurele

besparing op zorguitgaven.

Uitvoering

1. Versterking toetsing van zorg op aantoonbare meerwaarde

Effectiviteit

Gegeven de momenteel beperkte beschikbaarheid van wetenschappelijk bewijs over

effectiviteit is het op korte termijn strikt beperken van het pakket tot alleen bewezen

wetenschappelijke interventies niet uitvoerbaar. Patiënten zou zorg worden ontzegd die

momenteel wel wordt geleverd, maar waarvan de effectiviteit weliswaar nog niet bewezen is

maar dat mogelijk wel is. Deze behandeling kunnen dan niet meer worden toegepast.

Het ingroeimodel naar de volledige pakkettoets vergt tien tot twintig jaar. Het is daarom

nodig om deze maatregel geleidelijk in te voeren en de risicogerichte toetsing van het

basispakket te intensiveren. Parallel hieraan is evaluatieonderzoek nodig om de effectiviteit

van zorg te onderzoeken (zie fiche “evaluatie van zorg”).

Het invoeren van deze maatregel voor zowel nieuwe zorg die het pakket instroomt als ook

bestaande zorg in het basispakket vergt een forse capaciteitsinzet van zowel het Zorginstituut

als het medische veld.

Kosteneffectiviteit

In geval van gebrek aan gezondheidseconomische gegevens is eerst aanvullend onderzoek

naar de effectiviteit van zorg, voordat de kosten/QALY kan worden bepaald.

Daarnaast heeft Zorginstituut eerder in rapporten aangegeven dat voor de meerderheid van

behandelingen en interventies, afgezien van geneesmiddelen, nog geen kostengegevens

beschikbaar zijn. Dit geldt voor 60-95% van de zorg volgens het Zorginstituut. Dit zorgt voor

een hiaat in de noodzakelijke wetenschappelijke kennis.

Investering in onderzoeksbudgetten voor kosteneffectiviteitsstudies is derhalve nodig om deze

maatregel uit te voeren. Dit vergt uitbreiding van de capaciteit van het Zorginstituut.

Bij de invoering van deze maatregel zijn verschillende mate van striktheid mogelijk, variërend

van kosteneffectiviteit als indicatief criterium tot wettelijke verankering in de Zvw van een

norm voor kosten per QALY. Dit laatste vergt een maatschappelijke keuze over hoeveel zorg

van meerwaarde mag kosten.


84

Bij de beoordeling van kosteneffectiviteit wordt – omwille van mogelijkheid om een indicatief

budgettair effect in kaart te brengen ook uitgegaan van een vergaande variant: de invoering

van een harde norm voor een behandeling van €70.000 per QALY. Er is gekozen voor de norm

van €70.000 per QALY omdat het model dat gebruikt is voor de berekening geen besparing

laat zien van een grens van bv €80.000 per QALY (de grens die momenteel al bij extramurale

geneesmiddelen gebruikt wordt).

2. Versterking toetsing kwaliteitsstandaarden en richtlijnen

De maatregel om het Zorginstituut alle nieuwe substantiële aanpassingen in

kwaliteitsstandaarden en richtlijnen te laten toetsen is praktisch uitvoerbaar, maar vergt een

forse capaciteitsuitbreiding gezien het grote aantal kwaliteitsstandaarden dat er is en dat met

enige regelmaat wordt geactualiseerd.

Deze optie zou kunnen worden gecombineerd met de optie Toetsing op effectiviteit.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Versterken toetsing van het pakket op effectiviteit via:

(A) pakkettoets of (B) richtlijnen

30 30 30 30 30 -470

Introduceren QALY-norm - - - - - -128,7

Het is lastig de budgettaire effecten in kaart te brengen. Wel kan er een rudimentaire schatting

worden gemaakt van het effect van een strenge toets op effectiviteit en/of kosteffectiviteit. In

beide gevallen geldt dat ook handhaving noodzakelijk is om het volledige besparingspotentieel

te realiseren. In het fiche “Gepast gebruik” wordt hier nader op ingegaan.

1. Effectiviteit:

In aanvulling op het lopende beleid voor gepaste zorg maakt de invoering van deze maatregel

op de lange termijn (vele jaren) een substantiële structurele budgettaire verlaging haalbaar,

omdat de pakketinstroom door meer risicogerichte toetsing wordt beperkt en omdat als

gevolg daarvan niet effectieve zorg in mindere mate wordt toegepast, gedeclareerd en

vergoed. De omvang van dit effect en (de omvang en duur van) de investeringen die daaraan

vooraf gaan zullen nader moeten worden onderzocht. De berekening is derhalve conceptueel

van aard.

Deze berekening gaat uit van volledige toetsing van het basispakket op aantoonbare

effectiviteit, waarbij in de aanloop hiernaar toe de risicogerichte pakkettoetsing geleidelijk

wordt geïntensiveerd.

Vertrekpunt van de berekening is de totale budgettaire omvang van de medisch

specialistische zorg (circa €23 miljard). De breed gedeelde inschatting is dat van de zorg in

het Zvw-pakket 50% nog niet bewezen effectief is, oftewel €11,5 miljard. Deze onderbouwing

van de meerwaarde van deze zorg vergt derhalve nog evaluatieonderzoek.

Vervolgens dient er rekening mee te worden gehouden dat ongeveer de helft van op

effectiviteit en kosten onderzochte zorg geen gezondheidswinst en ook geen kostenbesparing

laat zien. Dit betekent dat er een potentiële besparing is van €5,75 miljard.63

De evaluatie van het programma ZonMw-Doelmatigheidsonderzoek toont dat de vertaling van

onderzoek naar effectiviteit naar opname in richtlijnen circa 30% is, oftewel €1,7 miljard.

Daarbij dient opgemerkt te worden dat aanvankelijk in de eerste jaren na onderzoek

richtlijnnaleving in begin op ongeveer 30% ligt, waarbij de naleving wel stijgt naar verloop

van tijd.

63 Uit analyse van ZonMw Programma DoelmatigheidsOnderzoek van 200 afgeronde onderzoeksprojecten, blijkt dat

ongeveer de helft van de onderzoeken geen gezondheidswinst aantonen en geen kostenbesparing geven.


85

Deze cijfers zijn bekend over de medisch-specialistische zorg. Ook in andere delen van de

Zvw, alsmede elementen van de langdurige zorg, is momenteel geen zicht op de mate waarin

de zorg effectief is. Er kan worden aangenomen dat de opbrengst in de praktijk hoger ligt.

Ervan uitgaande dat over tien- tot tientallen jaren een substantieel van de zorg waarvan de

effectiviteit nog onbekend is, is onderzocht, is geïmplementeerd in richtlijnen en wordt

nageleefd in de spreekkamer, dan kan er op een termijn van tien- tot tientallen jaren worden

uitgegaan van een jaarlijkse besparing van circa €500 miljoen.

Belangrijke kanttekening hierbij is dat dit flankerend beleid vergt om te voorkomen dat deze

besparingen worden opgevuld met andere zorgactiviteiten. De evaluatie van ZonMw

DoelmatigheidsOnderzoek toont immers aan dat alle potentiële besparingen vervolgens weer

zijn ingevuld met andere zorgactiviteiten. Ook vergt het behalen van een besparing daarnaast

ten minste structurele investeringen in het evalueren van zorg, hiervoor is uitgegaan van

gemiddeld €90 miljoen per jaar structureel (zie fiche zorgevaluatie). De opbrengst van dit

fiche moet verminderd worden met de opbrengst aan het fiche zorgevaluatie.

Ook is voor bredere toetsing aanvullende capaciteit bij het Zorginstituut nodig. Hiervoor wordt

uitgegaan van €30 miljoen structureel.

2. Kosteneffectiviteit

Voor het budgettaire effect van een toets op kosteneffectiviteit kan gebruik worden gemaakt

van het model POINT 1.0 van Radboud Universiteit, dat ziet op de verdringingseffecten van

zorg.64 Het model ziet zowel op nieuwe als bestaande zorg en de onderliggende data is uit

2014.

De schatting van dit model is dat er aan de marge een QALY verdwijnt voor elke 73.600

besparing. Dit betreft waarschijnlijk een mengsel van kosten-ineffectieve zorg en

kosteneffectieve zorg, met relatief meer van het eerste. Aangenomen wordt dat de opbrengst

van dezelfde orde van grootte zal zijn als enkel kosten-ineffectieve zorg wegvalt.

Uit dit model volgt dat een QALY-norm van 70.000 voor zowel nieuwe als bestaande zorg leidt

tot een besparing van €1,043 miljard. Dit kan ook worden toegepast op andere onderdelen

van de curatieve zorg. De volgende onderdelen hebben mogelijk potentieel: Multidisciplinaire

hulpverlening (€668 miljoen), paramedische zorg (€820 miljoen), kraamzorg (€329 miljoen),

geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf (€1174 miljoen), hulpmiddelen (€1679

miljoen), en de wijkverpleging (€4127 miljoen).

Indien dit wordt geëxtrapoleerd naar deze onderdelen levert dit een besparing op van € 387

miljoen.

De evaluatie van het programma ZonMw Doelmatigheidsonderzoek toont dat de vertaling van

bevindingen naar effectiviteit naar opname in richtlijnen circa 30% is. Vervolgens ligt de

richtlijnnaleving op circa 30%. Dit betekent dat de totale besparing neerkomt op €128,7

miljoen.

Belangrijke kanttekening is dat er momenteel zeer weinig bekend is over de kosteneffectiviteit

van bestaande behandeling.

64 IQ Healthcare (2018), Gebruikshandleiding Point 1.0


86

Beleidsoptie 7: Versterken sturing/handhaving van gepast gebruik in basispakket

Omschrijving

Context

Ongeacht de manier waarop het pakket wordt begrensd, kan de (publieke) handhaving van

het pakketbeheer worden versterkt. Betere handhaving en controle van gepast gebruik heeft

betrekking op:

Het voorkomen dat behandelingen die geen deel uitmaken van het basispakket toch worden

vergoed,

Het verbeteren van de uitstroom van verouderde- en niet langer van meerwaarde zijnde zorg

Het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie en indicatieverruiming.

Uit verschillende analyses blijkt dat er in Nederland veel praktijkvariatie is. Het betreft vooral

overproductie door onverklaarbare verschillen in behandeling bij vergelijkbare patiënten met

vergelijkbare aandoeningen.

Doordat in de richtlijnen vaak niet is opgenomen voor welke indicatiegebieden de zorg wel of

niet van toepassing is, wordt ook zorg geleverd aan patiëntcategorieën waarvoor deze niet

bewezen effectief is. Bovendien is voor de helft van hetgeen er in richtlijnen wordt

geadviseerd nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs van meerwaarde voor de patiënt.

Implementatie blijft vaak jaren achter door tegengestelde belangen, verouderde werkwijzen

en gebrek aan de benodigde kennis- en implementatie infrastructuur. Voor verzekeraars is

het veel werk om in individuele gevallen te bepalen of de aanbieder conform de richtlijn heeft

gehandeld.

De partijen uit het Hoofdlijnenakkoord MSZ werken sinds 2019 samen aan het bevorderen

van gepast gebruik van zorg in het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG). In

dit programma wordt gewerkt aan een structurele verbetering van (implementatie van)

gepast gebruik van zorg in de medisch-specialistische zorg.

Om additionele maatregel succesvol in te kunnen voeren is parallel een structurele

intensivering op het gebied evaluatieonderzoek noodzakelijk (zie hiervoor het fiche

Intensivering zorgevaluatie).

Voor een maximaal effect is het logisch als deze maatregel samen met de maatregelen, die in

separate fiches zijn uitgewerkt, wordt genomen, zoals het toetsen van kosten(effectiviteit).

Tot slot heeft deze maatregel heeft enkel kans van slagen als bestaande systeemprikkels en

het daarmee gepaard gaande gedrag worden bijgesteld. Meerdere systeemprikkels

belemmeren momenteel goede gezamenlijke regie van zorgprofessionals, -bestuurders en -

inkopers op het bereiken van een effectief basispakket en gepast gebruik. Te denken valt aan

volumeprikkels, informatie-asymmetrie en andere belemmeringen voor zorginkopers om op

kwaliteit en doelmatigheid in te kopen. Ten slotte is meer aandacht voor kostenbewustzijn in

de opleiding van zorgprofessionals van belang.

Maatregel

A. Bevordering van gepast gebruik via spiegelinformatie

De maatregel is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders op basis van spiegelinformatie en

benchmarking actiever gaan sturen op gepast gebruik.

Veldpartijen worden – conform de doelstellingen van het ZE&GG-programma – voorzien van

informatie over welke zorg van meerwaarde is en welke zorgaanbieders wel en welke (nog)

niet deze zorg toepassen (spiegelinformatie). Deze uniforme spiegelinformatie maakt het

mogelijk voor alle veldpartijen om te sturen op kwaliteit en gepast gebruik.

Het Zorginstituut stelt ten aanzien van richtlijnen en standaarden op risicogerichte basis

redelijke behandelvolumes vast voor specifieke indicatiegebieden. Verzekeraars en de NZa

kunnen op basis van spiegelinformatie de mate van gepast gebruik tussen zorgaanbieders

onderling vergelijken. Dit maakt inzichtelijk of en waar er sprake is van praktijkvariatie:

onverklaarbare over- of onderbehandeling.


87

Beroepsverenigingen kunnen dit ook stimuleren via kwaliteitsvisitaties en zorgaanbieders

kunnen dit doen met hun zorgprofessionals.

Spiegelinformatie kan ook worden betrokken bij een eventuele Zorgatlas, waardoor sturing

door verzekerden wordt gestimuleerd (zie het fiche ‘Uitkomstinformatie’).

B. Actualisatie van aanpassing en bevordering van naleving van richtlijnen

De maatregel is dat vanuit VWS en het Zorginstituut richtlijnactualisatie- en naleving actiever

wordt gestimuleerd, door meer sturing hierop via de bij ZonMw belegde Kwaliteitsgelden en

door het intensiveren van de inzet en regie vanuit de Meerjarenagenda van het Zorginstituut

Daarnaast wordt ook de mogelijkheid voor de overheid om in te grijpen versterkt, als blijkt

dat partijen onvoldoende sturen op kwaliteit of onvoldoende kwaliteit leveren. De NZa toetst

of zorgverzekeraars spiegelinformatie gebruiken voor sturing. De IGJ kan datzelfde doen voor

de zorgaanbieders.

Aanbieders die zich niet aanrichtlijnen of behandelbandbreedtes houden moeten dit specifiek

– op basis van “comply or explain” – verantwoorden richting verzekeraars, om de zorg

vergoed te krijgen. Hiervoor ontbreekt op dit moment de wettelijke basis. Als zij dit niet

kunnen, wordt de zorg (deels) niet meer vergoed. De NZa ziet hierop toe bij hun onderzoek

naar de rechtmatige uitvoering van de Zvw.


Kwaliteit:

De kwaliteit verbeterd doordat inzichten over de kwaliteit van zorg sneller in de praktijk

terecht komen.

Momenteel is deze garantie er niet, ook omdat van veel zorg de meerwaarde niet is

aangetoond.

Toegankelijkheid:

Deze maatregel heeft geen direct effect op de toegankelijkheid van zorg. Het bevorderen van

kosteneffectiviteit levert op termijn de mogelijkheid om personeel op een andere manier in te

zetten en om huidige en toekomstige personeelskrapte terug te dringen.

Door zorg die niet van meerwaarde is terug te dringen is er minder personeel nodig, immers

deze zorg wordt niet meer uitgevoerd. Dit biedt derhalve in breder perspectief een

verbetering van de toekomstige toegankelijkheid tot zorg voor de Nederlander.

Zorg die als ongepast beoordeeld wordt zal niet meer toegankelijk zijn voor patiënten.

Betaalbaarheid:

Hoewel de optie ook een structurele investeringen in onderzoek en evaluatie vergt (zie fiche

evaluatie), is de verwachting dat op termijn de besparingen de overhand krijgen.

Beroepsorganisaties en professionals kunnen de maatregel zien als aantasting van hun

autonome afweging in de behandelkamer en zich er in de praktijk niet altijd aan conformeren.

Door de beschikbaarheid van overzichten van ‘redelijke volumes’ van zorg kunnen

zorgverzekeraars gerichter inkopen voor specifieke patiëntencategorieën en hebben

zorgverzekeraars meer handvatten om zorg die niet gepast wordt gebruikt, niet meer te

vergoeden.

Uitvoering

A. Spiegelinformatie

Het Zorginstituut krijgt de taak om de richtlijnen aan te scherpen door het op risicogerichte

basis opnemen van het indicatiegebied en het opnemen van verwachte ‘redelijke’

volumes/normen. Het Zorginstituut houdt toezicht op de totstandkoming van de richtlijnen en

heeft doorzettingsmacht. De NZa controleert of zorgverzekeraars sturing op gepast gebruik

hebben verankerd in hun werkwijze en zorginkoop.


88

Het Zorginstituut krijgt een regierol over het proces van het genereren van spiegelinformatie

en het proces om spiegelinformatie ter beschikking te stellen voor de maatschappij,

aanbieders en verzekeraars

Tevens krijgt het Zorginstituut een rol in het op risicogerichte basis vaststellen van redelijke

volumes per indicatiegebied, zodat de NZa en zorgverzekeraars aanbieders hierop onderling

kunnen vergelijken op (ongewenste) praktijkvariatie.

De IGJ zal in haar reguliere kwaliteitstoezicht strenger toezien op naleving van richtlijnen in

de zorgpraktijk. Bovendien neemt de IGJ over- en ondergebruik van zorg mee als indicator

voor mogelijke risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg.

In eerste instantie zijn zorgaanbieders, zorgprofessionals en zorgverzekeraars aan zet. Maar

om vaart in het proces te houden is het van belang dat er consequenties zijn verbonden aan

achteroverleunen door deze partijen. Er wordt gekozen voor een getrapte aanpak (spiegelen,

leren en bij achterblijvende implementatie ingrijpen).

B. Actualisatie van aanpassing en bevordering van naleving van richtlijnen

Ten aanzien bevordering van richtlijnactualisatie- in implementatie kunnen verschillende

inspanningen worden ingezet of versterkt. De meerjarenagenda voor kwaliteitsstandaarden en

indicatoren van het Zorginstituut kan optimaler benut worden door hierin op hoger

detailniveau afspraken vast te leggen over de op te leveren producten.

In komende Hoofdlijnenakkoorden kunnen afspraken gemaakt worden over de wijze waarop

de verschillende beroepsgroepen hun kwaliteitsstandaarden/richtlijnen updaten. Hierbij

kunnen best practices zoals het modulair updaten rondom geneesmiddelen en de structurele

manier van werken van het Nederlands Huisartsengenootschap als voorbeeld dienen voor

andere sectoren.

In de HLA’s kan naast afspraken over actualisatie ook aandacht besteed worden aan de

implementatie van richtlijnen. Door richtlijnen na te leven en over- of onderbehandeling tegen

te gaan kan een deel van de taakstelling ingeboekt worden.

In de contractering door verzekeraars kan meer ingezet worden op het opvolgen en

implementeren van richtlijnen. Meerjarige contractering biedt ruimte voor zorgaanbieders om

hun organisatie aan te passen aan nieuwe/andere werkwijzen.

In het horizontaal toezichttraject waarin NVZ, NFU en ZN Gepast Gebruik per 2020

implementeren in de MSZ, zullen beroepsgroepen/behandelaren de verleende zorg goed

moeten kunnen onderbouwen. Richtlijnen spelen hier een belangrijke rol bij (mate van

evidence).

De kwantificering is gebaseerd op het streven van de HLA-partijen in het programma

Zorgevaluatie en Gepast Gebruik om vanaf 2023 jaarlijks 80% van het afgeronde

evaluatieonderzoek geïmplementeerd te krijgen. Met geïmplementeerd wordt bedoeld dat

onderzoek is afgerond, is opgenomen in de richtlijnen en breed landelijk is ingebed in de

praktijk.

Omdat deze maatregel samen met de onderstaande maatregelen wordt genomen, wordt

verondersteld dat er in veel hoger tempo informatie over effectiviteit van zorg bekend is, dat

deze veel sneller en in hogere mate wordt opgenomen in richtlijnen en dat doorvertaling van

richtlijnen naar de spreekkamer ook sneller verloopt dan nu.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Bevorderen gepast gebruik en

bevorderen

richtlijnactualisatie/implementatie,

indien in combinatie met:

- toetsing effectiviteit

- intensivering zorgevaluatie

30 30 30 30 30 -450


89

De aanname is dat met het actiever bevorderen van richtlijnactualisatie- en implementatie, de

verhoging van de implementatie van richtlijnnaleving in 10 jaar oplopend kan worden

verhoogt van 30% naar 40%. Door het bevorderen van gepast gebruik kan worden

aangenomen dat de naleving van de richtlijnen ook van 30% naar 40% wordt verhoogd. Dat

betekent dat deze maatregel, indien samen genomen met maatregelen die zien op meer

onderzoek naar effectiviteit en toetsing van het pakket op termijn leidt tot een additionele

jaarlijkse besparing van €450 miljoen of een totale bruto-besparing van €920 miljoen.

Belangrijke kanttekening hierbij is dat deze maatregel flankerend beleid vergt om te

voorkomen dat deze besparingen worden opgevuld met andere zorgactiviteiten. Dit

flankerend beleid vergt naast het aanpassen van diverse systeemprikkels (zie hierover diverse

fiche), aanvullend flankerend beleid op dit punt is ook de daling va het ziekenhuisbudget met

dit bedrag, met als stok achter de deur het MBI. Uiteraard vergt ook deze maatregel tien tot

tientallen jaren grondige evaluatie van zorg (zie fiche zorgevaluatie).

Ook is voor de regierol van het Zorginstituut op spiegelinformatie en het vaststellen van

redelijke volumes aanvullende capaciteit bij het Zorginstituut nodig. Hiervoor wordt uitgegaan

van €30 miljoen structureel.


90

Beleidsoptie 8: Het recht op eenjarige polissen wordt verboden

Omschrijving

Het recht om jaarlijks het verzekeringscontract op te zeggen wordt geschrapt. In plaats

daarvan krijgen verzekerden de mogelijkheid om zich voor een, drie of vijf jaar vast te

leggen. Verzekeraars krijgen de ruimte om de premie te differentiëren tussen verschillende

polisduren. Voor elke polisduur geldt de acceptatieplicht.

Deze maatregel beoogt de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars te vergroten bij het

aangaan van meerjarige contracten met zorgaanbieders en investeringen van verzekeraars

die tot een betere gezondheidsuitkomst van verzekerden leiden te stimuleren. Van belang is

dat de zorgverzekeraar en de verzekerde aan het begin van de looptijd afspraken kunnen

maken over de te betalen premie voor de gehele looptijd. Omdat er gedurende de looptijd

van een meerjarige polis onvoorziene veranderingen kunnen plaatsvinden in de dekking

door het basispakket of andere beleidsmatige randvoorwaarden, wordt bij deze

wetswijziging voorzien in een methodiek waarmee de zorgverzekeraar de premie van een

meerjarige polis gedurende de looptijd jaarlijks niet meer mag laten stijgen dan het

gemiddelde van de 25% goedkoopste polissen.

Effecten op trilemma (toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid)

Toegankelijkheid

Het effect van afschaffen van het recht om jaarlijks op te zeggen op de toegankelijkheid van

zorg is gering. Bij min of meer vergelijkbare markten, zoals schadeverzekering, energie en

telecomcontracten, hebben verzekeraars de keuze uit verschillende contractduren.

Meerjarige contracten zijn doorgaans goedkoper dan jaarlijks opzegbare contracten. In

analogie van de zorgmarkt zou dit betekenen dat een verzekerde voor hetzelfde bedrag zich

een polis zou kunnen permitteren met ruimere voorwaarden. Dit zou de toegankelijkheid

van zorg vergroten. Daar staat tegenover dat de polis voor een aantal jaar vaststaat en dat

de verzekerde geen mogelijkheid heeft om over te stappen, ook niet ingeval zijn

zorgbehoefte onvoorzien verandert. Dit zou kunnen worden opgelost door het opnemen van

een (redelijke) afkoopsom in het contract, zoals dit ook gebruikelijk is bij bijvoorbeeld

autoleasecontracten.

In principe heeft de consument het recht om de zorgverzekering op te zeggen als een

wijziging van de voorwaarden ten nadele is van de verzekeringnemer. De term ‘ten nadele

van’ is niet gedefinieerd. De verzekeraar is te allen tijde gebonden aan de wettelijke

zorgplicht. Als de zorgverzekeraar bijvoorbeeld in jaar 2 een zorgaanbieder niet meer

contracteert, kan dat nu worden geïnterpreteerd als een verslechtering van de voorwaarden.

Er kan onderzocht worden of dit kan worden afgedekt in de polisvoorwaarden. De

polishouder is zich dan van tevoren bewust dat welke aanbieders zijn gecontracteerd

gedurende de looptijd van de polis kan veranderen. Dit vergt nader onderzoek.

Uit een peiling van Motivaction in opdracht van de NZa bleek dat er een groep van ongeveer

40% is die interesse zou hebben in meerjarige polissen.65

Kwaliteit

Meerjarige polissen kunnen een positief effect hebben op de kwaliteit van zorg. Door

meerjarige polissen toe te staan verbetert de positie van verzekeraars om meerjarige

contracten aan te gaan met aanbieders. Een meerjarencontract kan, vanwege de langere

tijdshorizon, de ruimte bieden om afspraken te maken over de structuur van zorgverlening,

65 NZA (2013), Meerjarig polissen


91

bijvoorbeeld op het gebied van substitutie naar de eerste lijn. Meerjarig contracteren biedt

zowel de aanbieder als de verzekeraar zekerheid en kost minder tijd en administratie.

Ook geven meerjarige polissen verzekeraars een prikkel om grote investeringen te doen die

kwaliteit van zorg vergroten, zoals dure apparatuur of intensieve onderhandelingen over

meerjarige afbouw. Deze investeringen verdienen zich bij jaarlijkse contracten niet terug.

Hoe langer de looptijd van de contracten is, hoe groter de prikkel voor verzekeraars.

Daarnaast geven meerjarige polissen verzekeraars een stimulans om te investeren in het

voorkomen van zorg door preventie. Jaarcontracten vormen een belemmering voor

verzekeraars om te investeren in preventie, omdat de baten mogelijk bij een andere

verzekeraar neerslaan. Met meerjarige polissen zouden zorgverzekeraars bijvoorbeeld

meerjarige aanvullende verzekeringen kunnen aanbieden waarin speciale

gezondheidsprogramma’s zijn opgenomen. Het volgen van dergelijke programma’s of

voldoen aan andere voorwaarden door de polishouder zou kunnen worden beloond met een

premiekorting op de aanvullende verzekering.66 Premiekorting op de basisverzekering is niet

mogelijk.

De prikkels voor verzekeraars om te investeren in preventie worden groter met deze

maatregel. Dit geldt vooral voor preventiemaatregelen die effect sorteren op de korte of

middellange termijn.

Voor interventies die zien op een gezonde leefstijl zal het effect vermoedelijk kleiner zijn. Dit

komt doordat de investeringen in preventie vaak pas op lange termijn lonend zijn, waarbij

een meerjarencontract van vijf jaar wellicht een te korte tijdshorizon heeft om investeren

echt lonend te maken. Daarnaast is ook in huidige systeem het percentage overstappers

redelijk beperkt, in 2018 rond de 6-7%. Hierdoor kunnen de baten van preventie

investeringen – ook in het huidige systeem –deels neerslaan bij de verzekeraar die de

investering doet. De zekerheid wordt wel vergroot, door het toestaan van

meerjarencontracten. Daarnaast zijn verzekeraars nu erg gevoelig voor concurrentiedruk

met betrekking tot de hoogte van de premie en zijn zij als gevolg daarvan terughoudend

met inhoudelijke differentiatie op het gebied van kwaliteit en preventie. Meerjarige polissen

maken in dit verband andere bedrijfsstrategieën mogelijk.

Betaalbaarheid

Het toestaan van meerjarige polissen heeft naar verwachting een licht positief effect op de

betaalbaarheid van zorg. De aanname is dat een betere onderhandelingspositie bij het

aangaan van meerjarige contracten zorgverzekeraars meer ruimte biedt om te sturen op

doelmatigheid. Dit effect is zeer lastig te kwantificeren. Daarnaast zouden meerjarige

polissen de wervingskosten omlaag kunnen brengen, voor zover het tot gevolg heeft dat het

aantal overstappers afneemt. De inschatting van de jaarlijkse uitgaven van zorgverzekeraars

aan marketing en reclame variëren (zie bijvoorbeeld €30 miljoen67).

Een nadeel van een meerjarige polis is dat het de dynamiek op de zorgverzekeraarsmarkt

aan kracht kan inboeten, omdat verzekerden minder vaak overstappen, waardoor de

concurrentiedruk op zorgverzekeraars kan afnemen.

Uitvoering

Uitvoerbaarheid

Het toestaan van meerjarige polissen zonder jaarlijkse opzegmogelijkheid en met

premiedifferentiatie vergt een wijziging van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Daarnaast is er vanuit de overheid weinig uitvoering vereist. Er zal wel rekening moeten

worden gehouden met wijziging van het basispakket gedurende de looptijd van het contract.

66 DNB (2017), Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars 67 NZa (2018), Monitor zorgverzekering


92

Deze wijzigingen hebben immers een effect op de reikwijdte van het contract. Het ligt voor

de hand om in de meerjarige polis een bepaling op te nemen dat wijziging in het basispakket

ook hun weerslag krijgen in de reikwijdte van de verzekerde zorg op basis van het contract.

Juridische aspecten

In beginsel is het in de huidige situatie toegestaan om meerjarige polissen aan te bieden. Op

basis van de Zvw heeft iedere verzekerde echter het recht jaarlijks het contract op te

zeggen. In artikel 7(1) van de Zvw is het volgende opgenomen: “de verzekeringnemer kan

de zorgverzekering uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het

volgende kalenderjaar opzeggen.” Deze bepaling zal moeten worden aangepast. Om deze

verandering effectief te maken zal ook premiedifferentiatie mogelijk moeten zijn. Zo niet,

dan zullen waarschijnlijk maar weinig verzekerden geïnteresseerd zijn in meerjarige

contracten. Artikel 17(2) van de Zvw beperkt premiedifferentiatie tot verschillen in de

verzekerde presentaties dan wel de keuzemogelijkheden tussen aanbieders. Hier zou de

mogelijkheid voor premiedifferentiatie op basis van contracttermijn aan moeten worden

toegevoegd.

Op basis van Europese regelgeving in Solvency II dient de zorgverzekeraar in principe de

vrijheid te worden gelaten ten aanzien van onder meer de premiestelling. Afschaffing van de

premiedifferentiatie kan gelet op Solvency II alleen met een beroep op het algemeen belang

worden gedaan, waarbij moeten worden aangetoond dat het toestaan van

premiedifferentiatie bij meerjarige polissen noodzakelijk en proportioneel is. “Dit moet nog

verder worden onderzocht”.

De impact op de praktijk

Voor polishouders betekent dit dat de keuzevrijheid omhoog zal gaan. Zij kunnen per

verzekeraar kiezen uit polissen met verschillende looptijden, waarbij de maandelijkse premie

per contractduur verschilt.

Meerjarige polissen biedt verzekeraars een prikkel om te investeren in preventie en de

kwaliteit van zorg. Meerjarige polissen kunnen verzekeraars meer langdurige

inkomensgarantie geven.

Meerjarige polissen kunnen meer prikkels geven om meerjarige contracten tussen

verzekeraars en aanbieders af te spreken.

Budgettaire gevolgen in mln. euro’s (+ = saldoverslechterend)

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Meerjarige polissen - - - - - -

Hoewel kan worden aangenomen dat meerjarige polissen een beperkt besparend effect heeft

op de zorguitgaven, kunnen deze effecten niet kwantitatief in kaart worden gebracht. Het

effect is immers gelegen in de gedragssfeer en afhankelijk van hoe de mogelijkheid van

meerjarige polissen zich vertaalt naar de onderhandelingen tussen verzekeraar en

aanbieder.


93

Beleidsoptie 9: Verbetering prikkels preventie voor zorgverzekeraars via volledige ex-

post vergoeding risicoverevening

Omschrijving

De doelstellingen van de risicoverevening zijn68:

1) Een gelijk speelveld creëren voor verzekeraars door zorgverzekeraars te compenseren

voor voorspelbare verliezen en winsten die voortvloeien uit gezondheidsverschillen in

verzekerdenportefeuilles. Met het creëren van een gelijk speelveld worden prikkels tot

risicoselectie weggenomen.

2) Verzekeraars stimuleren tot doelmatig werken (d.i. inkoop van zorg en administratie).

Doelmatig werkende verzekeraars kunnen vervolgens gegeven dit gelijk speelveld qua

verzekerdenportefeuille voordeel behalen en dit tot uitdrukking brengen in een lagere

nominale premie en/of zich onderscheiden door betere kwaliteit. Risicoselectie moet niet

lonend zijn, doelmatig werken wel. Dit hangt uiteraard samen met de mate van

beïnvloedbaarheid van de kosten door de verzekeraars.”

De huidige vormgeving van het stelsel hebben zorginkopers vooral de prikkel om

geneeskundige zorg in te komen en minder om te investeren in een preventieve inzet van

zorg. Een van de redenen is dat eventuele besparingen pas in de toekomst worden

gerealiseerd. Wanneer verzekerden in de tussentijd overstappen naar een concurrent gaat

de investering voor de oorspronkelijke verzekeraar verloren.

Via de risicoverevening is er een prikkel voor verzekeraars om preventie te leveren. Als een

verzekeraar iemand gezond maakt en van behandeling afhelpt, ontvangt hij nog 1 jaar

vereveningsbijdrage als ware iemand nog in behandeling. In de praktijk leidt dit echter niet

altijd tot de investering in preventie.. Tegelijkertijd kan het ophangen van extra doelen aan

de verevening effecten hebben op de risicoselectie door verzekeraars.

De WRR concludeerde in 2018 dat het lastig is om met beleid en maatregelen op het gebied

van preventie de doelgroepen te bereiken bij wie de achterstanden het grootst zijn.

Doelgroepen die het eigenlijk al redelijk of zelfs goed doen profiteren over het algemeen het

meeste van beleid en maatregelen op het gebied van preventie.69 Om ook de doelgroepen te

bereiken bij wie de achterstanden het grootst zijn, zijn extra investeringen nodig in

effectieve campagnes en samenwerking met lokale partners zoals de huisarts, de gemeente

en maatschappelijke partijen variërend van supermarkten tot sportverenigingen.

Maatregel

Verzekeraars worden gecompenseerd voor deelname aan geïndiceerde preventieactiviteiten die

in het basispakket zitten, zoals de GLI. Verzekeraars krijgen daarbij de kosten die ze maken

achteraf vergoed via de vaste kosten risicoverevening (100% nacalculatie van de werkelijke

kosten).


Toegankelijkheid

Een belangrijk risico van ex post verevenen is dat het ophangen van extra doelen aan de

verevening effect kan hebben op de risicoselectie door verzekeraars. Dit kan ertoe leiden dat de

toegankelijkheid voor bepaalde groepen verminderd en/of verbeterd. Een voordeel kan zijn dat

verzekeraars een prikkel hebben om hun investeringen in opschaling en deelname te beperken

tot het minimaal noodzakelijke. Hiermee wordt mogelijk gewaarborgd dat preventieactiviteiten

effectief worden opgeschaald en toegankelijk worden gemaakt voor de doelgroep, ook wanneer

deze moeilijker te bereiken is. De precieze effecten zijn echter nog onduidelijk.

68 Zie WOR 760 ‘Actualisatie toetsingskader’. 69 WRR (2018), Van verschil naar potentieel, een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen


94

Kwaliteit

De effecten op de kwaliteit van de zorg zijn nog onduidelijk.

Betaalbaarheid

De impact van de maatregel op de macrobetaalbaarheid in onduidelijk. Indien kostenbesparende

preventiemaatregelen in het verzekerd pakket komen heeft dit een positief effect op de

macrobetaalbaarheid van de zorg. Ook kunnen er bredere baten zijn (buiten de zorg) zoals meer

arbeidsproductiviteit. Echter, een nadeel van volledige ex post verevening is dat het als effect

heeft dat verzekeraars geen prikkel meer hebben voor een doelmatige inzet van

preventiemaatregelen. Dit terwijl verzekeraars stimuleren tot doelmatig werken (d.i. inkoop van

zorg en administratie) één van de hoofddoelen is van de risicoverevening. Daarnaast zijn de

vaste kosten van de risicoverevening niet bedoeld voor financiering van dit soort programma’s.

De vaste kosten zijn bedoeld voor kosten waar de verzekeraar geen invloed op heeft zoals

bijvoorbeeld de kosten van dure geneesmiddelen die uit de sluis komen. De verzekeraar kan dan

niet doelmatig inkopen omdat er nog onvoldoende invloed op de kosten uitgeoefend kan

worden. Voorgaande komt de macrobetaalbaarheid van de zorg niet ten goede.

Uitvoering

Geïndiceerde preventie kan onder de schadelast worden gebracht als het als verzekerde zorg

wordt aangemerkt. De maatregel is uitvoerbaar.


Verzekeraars zijn door een volledige ex-post verevening niet meer risicodragend voor

geïndiceerde preventie in het basispakket.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Ex-post verevening geïndiceerde

preventieactiviteiten

- - - - - -

Tegenover besparingspotentieel van geïndiceerde preventie staat een effect van afnemende

doelmatigheid.


95

Beleidsoptie 10: Financiële prikkels gemeenten om ouderenzorg (en Zvw) te beperken

Omschrijving

Gemeenten hebben er belang bij dat kwetsbare mensen (zo snel mogelijk) uit de Wlz worden

bekostigd. Een gemeente die zorgt dat minder mensen naar de Wlz gaan, heeft nu relatief

minder middelen om zorg te verlenen. Gevolg hiervan is ten eerste dat er geen prikkel is op

voorkomen van Wlz-zorg. Terwijl de kosten van investeringen in de zelfredzaamheid van

ouderen bij gemeenten liggen, slaan de baten neer in het Wlz domein. Ten tweede dat bij een

verhoogde uitstroom enerzijds (benodigde) budget voor de Wlz hoger zal toenemen terwijl

aan andere kant het budget voor gemeenten gelijk blijft. Gemeenten krijgen nu namelijk een

vast budget in de Wmo onafhankelijk van het aantal mensen dat in de Wmo of in de Wlz zit.

In de praktijk zit er een grijs gebied tussen de Wmo/Zvw en de Wlz; mensen die prima thuis

kunnen blijven wonen met zorg en ondersteuning uit de Wmo en Zvw, maar ook in

aanmerking kunnen komen voor de Wlz. Gemeenten kunnen met hun beleid de instroom in de

Wlz op verschillende manieren beïnvloeden: zo kunnen gemeenten cliënten wijzen op de Wlz

en een maatwerkvoorziening weigeren als mensen niet meewerken aan een aanvraag van een

indicatie voor de Wlz. Gemeenten, zorgaanbieders em zorgverzekeraars kunnen meer inzetten

op vroegsignalering en preventie (bijv. valpreventie, opsporen mensen met hoog risico op

vallen). Een goed mantelzorgbeleid van gemeenten kan ertoe leiden dat mensen langer thuis

kunnen blijven wonen, net als een aantrekkelijk woon(zorg)aanbod. Onduidelijk is wel in

welke mate het gemeentelijk beleid effect heeft op de doorstroom naar de Wlz.

Maatregel

De maatregel betreft het verminderen prikkels voor gemeenten om kosten te verschuiven

naar de Wlz. Gemeenten krijgen extra (minder) middelen als er minder (meer) mensen in de

Wlz terecht komen.

Een gemeente die het goed doet en voor meer mensen zorg en ondersteuning levert, zou ook

meer middelen moeten krijgen. Een gemeente waarin meer mensen naar de Wlz uitstromen

heeft daardoor relatief minder mensen in de Wmo en daarvoor ook minder middelen nodig.

De Wmo en de Wlz worden hierdoor meer communicerende vaten.

Een verhoging/verlaging van het budget hangt af van de verandering van de instroom in de

Wlz. De verandering in de instroom in de Wlz, en daarmee verandering in de Wmo/Zvw, kan

op twee manieren worden bepaald:

Aan de hand van objectieve indicatoren

Aan de hand van objectieve factoren (gemiddelde leeftijd, medicijngebruik, zorggebruik etc)

zou per gemeente bepaald kunnen worden wat de verwachte instroom voor de Wlz zou zijn.

Afwijking van dat aantal zou dan de impact zijn van gemeentelijk beleid en dus bepalend zijn

voor de vergoeding die gemeenten ontvangen.

Dit is anders dan de huidige objectieve verdeelmodellen binnen het gemeentefonds waarbij op

basis van historische gegevens qua Wmo-uitgaven per gemeente en objectieve kenmerken de

uitgaven per gemeente worden bepaald en het totale beschikbare budget wordt verdeeld. In

de praktijk is het echter lastig om objectief, per gemeente, vast te stellen hoeveel mensen

gaan instromen in de Wlz.

Aan de hand historische instroomgegevens.

Het alternatief is om op basis van historische gegevens de instroom naar de Wlz te bepalen.

Hierbij wordt gekeken wat de instroom in de Wlz was in jaar t en dit als basis genomen voor

het budget in een volgend jaar. Als de werkelijke instroom minder is, worden gemeenten

beloond voor de afname.

Een aandachtspunt hierbij is demografie: omdat de samenleving vergrijst, zal de instroom in

de Wlz zonder maatregelen stijgen. Hiervoor wordt op dit moment ook rekening gehouden in

de ramingen van de Wlz en de Wmo. Dit kan ook worden meegenomen bij het bepalen van de

verwachte instroom in de Wlz (corrigeren voor demo).


96


Toegankelijkheid

Wmo/Zvw-zorg kan toegankelijker worden doordat gemeenten in samenwerking met

zorgverzekeraars meer zullen investeren in de zelfredzaamheid van ouderen. De toegang tot de

Wlz wordt verbeterd door de schaarse capaciteit meer in te zetten voor de hoogste

zorgzwaartes.

Kwaliteit

De kwaliteit van zorg (meer investeringen in ondersteuning van ouderen in een eerdere fase) en

de kwaliteit van leven neemt toe (langer zelfredzaam).

Betaalbaarheid:

De maatregel is positief voor de betaalbaarheid omdat dure Wlz-zorg wordt uitgesteld of

voorkomen. Totale zorgkosten worden verlaagd doordat kosten niet worden afgeschoven op de

Wlz.

Uitvoering

Het is onduidelijk of de maatregel uitvoerbaar is, nader onderzoek is hiervoor nodig.

Voor de uitvoerbaarheid kan ervoor worden gekozen om eerst een aantal jaar de stromen te

volgen om de uitvoerbaarheid te toetsen. Deze gegevens kunnen ook worden gebruikt voor

de aanpassing van budgetten. Ook kan er eerst op kleinere schaal geëxperimenteerd worden.

Er zijn verschillende aandachtspunten te benoemen voor een onderzoek naar de

uitvoerbaarheid van de maatregel:

Er moet gekeken worden op welke wijze en op welk moment een lagere of hogere instroom

wordt verwerkt in de budgetten van de gemeente.

Bekeken moet worden wat flexibiliteit in de budgetten betekent voor de administratieve lasten

en de begrotingscyclus van gemeenten en rijk.

Een aanpassing zal moeten worden doorgevoerd in de financiële verhoudingswet. Het gaat

hier om een wetswijziging die qua systematiek niet gangbaar in het gemeentefonds. In

algemene zin sluiten vaste budgetten beter aan bij de begrotingscyclus van de gemeente en

zijn de administratieve lasten hierbij lager (geeft meer duidelijkheid). Daarbij geldt dat een

wetswijziging 1 tot 2 jaar in beslag zal nemen.

Niet alleen gemeenten, maar ook zorgverzekeraars hebben een grote invloed op de instroom

in de Wlz. Prikkels om de instroom in de Wlz te beïnvloeden hebben dus het meeste zin indien

zowel verzekeraars als gemeenten worden aangesproken. Daarbij dient goed gekeken te

worden hoe met deze interactie omgegaan wordt.


Het potentiele budgettaire effect is aanzienlijk, maar kwantificering is lastigDit komt allereerst

doordat Wmo (GF) en Wlz geen communicerende vaten zijn. Als 10.000 doorstromen naar de

Wlz die ook in de Wmo / Zvw zouden kunnen blijven, is voor de Wlz mogelijk 650 miljoen

extra nodig. Aan de andere kant blijft het bedrag in het gemeentefonds gelijk. Het

omgekeerde kan ook: mensen stromen niet door en er zijn besparingen in de Wlz. Gemeenten

krijgen echter geen extra budget voor de extra Wmo kosten.

Daarnaast kan er een budgettair effect op het gebied van preventie liggen: in de Wmo/Zvw

kan zwaardere zorg worden voorkomen. Dit laat zich niet (eenvoudig) kwantificeren.

Naar verwachting zal de doelmatigheidswinst voortkomen uit de groep mensen die een

beschutte plek nodig heeft met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging (VV4, 11-

13,5 uur zorg per week). De gemiddelde uitgaven in de Wlz voor een cliënt hiervoor zijn

€65.000, waarvan ca. €25.000 voor huisvestings- en verblijfkosten en €40.000 voor zorg,

ondersteuning en dagbesteding. Voor de kosten van zorg, ondersteuning en dagbesteding is

niet zeker dat de kosten veel lager zijn in de Zvw/Wmo dan in de Wlz; weliswaar worden aan

de ene kant in de Zvw en de Wmo (meer) zorgen ondersteuningstaken uitgevoerd door de


97

directe omgeving van een zorgbehoevende, aan de andere kant is de zorg minder efficiënt uit

te voeren door de uren nodig zijn voor het reizen naar de mensen die thuis wonen. Ook leidt

het thuis wonen mogelijk tot een verhoogd gebruik van de spoedeisende hulp en het

eerstelijnsverblijf. Wel is vaak een besparing te verwachten op de huisvestings- en

verblijfkosten.

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Financiële prikkel voor

gemeenten om doorstroom

- - - - - -


98

Beleidsoptie 11: Nationale preventiefaciliteit

Omschrijving

Context

Eind 2014 is door VWS, RIVM en Zorgmarktadvies onderzocht wat de belemmerende en

bevorderende factoren van preventie in het zorgstelsel zijn. Die analyse is in relatie tot de

overige maatregelen van deze BMH werkgroep nog steeds relevant, omdat deze uitgaan van

dezelfde zorgfinanciers met grofweg dezelfde verantwoordelijkheidstoedeling.

Destijds werd geconcludeerd dat universele preventie vooral belemmerd kan worden door

uitvoerbaarheidskwesties, juridische kaders, en het daarnaast veelal beleidsmaatregelen

betreft die een expliciete politieke keuze vergen. Zie ook de fiches Prijsmaatregelen, geen

verboden en campagnes (universele preventie). Ten aanzien van zorggerelateerde en

geïndiceerde preventie (gericht op een individu met reeds aanwezige ziekte of risicofactoren,

te financieren uit de Zvw) werd geconcludeerd dat er met name sprake is van een gebrek aan

prikkels bij de aanbieder.

Deze maatregel poogt selectieve preventie (preventie bij risicogroepen) te bevorderen binnen

het huidige stelsel. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een beweeginterventie voor kwetsbare

ouderen om vallen te voorkomen, het tegengaan van overgewicht bij kinderen in buurten

waarbij kinderobesitas vaak vóórkomt, depressiepreventie onder bepaalde migrantengroepen

in een gemeente of regio, en vitaliteitsprogramma’s onder werknemers die veel ’s nachts

werken en daardoor een verhoogd risico lopen op type 2 diabetes.

De gemeente is in de meeste gevallen verantwoordelijk voor deze vorm van preventie. De

gemeentelijke taken op dit vlak laten veel beleidsvrijheid aan gemeenten om deze taken zelf

in te vullen en er is geen budget voor geoormerkt. Omdat zich binnen de doelgroep van

selectieve preventie interventies ook individuen bevinden waarbij wel sprake is van een

gediagnosticeerde ziekte of risicofactor (=geïndiceerde en zorggerelateerde preventie), heeft

de zorgverzekeraar echter ook een rol.

Werkgevers hebben ook taken op het gebied van selectieve preventie. Die zijn echter gericht

op gezondheidsbescherming, niet op gezondheidsbevordering.

Selectieve preventie vergt daarom goede samenwerking tussen gemeenten en verzekeraars,

om op operationeel niveau te bevorderen dat de medische zorg en het sociaal domein beter

integreren. Idem dito verzekeraars en werkgevers. Deze coördinatie en

samenwerkingskosten zijn echter niet gedekt binnen de verschillende stelselwetten, maar het

staat gemeenten en verzekeraars vrij om hier in de huidige context oplossingen voor te

vinden.

Delen van de selectieve preventie interventies zelf kunnen in de meeste gevallen in principe

vanuit de verschillende stelselwetten vergoed worden. Wie wat moet betalen is echter niet

altijd meteen duidelijk, en er zijn ook beperkt prikkels voor zorgfinanciers om dit uit te

zoeken middels pilots omdat er dus geen structurele financiering is voor de totstandkoming

van selectieve preventie. Hierdoor schalen veelbelovende initiatieven niet voldoende op.

Om bovenstaande problemen tegen te gaan, is eind 2014 het beleidsprogramma ‘preventie in

het zorgstelsel’ gestart met een viertal maatregelen: (1) er is een preventieteam opgericht,

(2) een digitaal loket is opgericht, (3) één derde van voorgenoemde coördinatiekosten bij

verzekeraars en gemeenten kan worden vergoed via een subsidieregeling, en 4) het RIVM

monitort en evalueert het beleidsprogramma.

Dit heeft tot gevolg gehad dat er inmiddels 10 preventiecoalities bestaan, en de

Gecombineerde Leefstijl Interventie is in het Zvw basispakket terecht gekomen en dus

structureel gefinancierd. Dit is een vorm van geïndiceerde preventie die in de praktijk ook

elementen kent van selectieve preventie (het beweegdeel wordt namelijk vaak in

groepsessies uitgevoerd).

Er zijn diverse kostenbesparende en kosteneffectieve vormen van selectieve preventie met


99

elementen van geïndiceerde/zorggerelateerde preventie die nog niet structureel gefinancierd

zijn.

o Kostenbesparend is volgens het RIVM valpreventie, en screening op postnatale depressies

bij vaders en moeders.70

o Kosteneffectief zijn interventies zoals advies en ondersteuning voor mensen met een

zittend bestaan, vitaliteitsprogramma’s inclusief financiële prikkels (bijvoorbeeld het

sparen van punten voor de aankoop van bepaalde gezondheidsproducten via een app die

beweeggedrag bijhoudt) om te stimuleren dat werknemers meer bewegen,

psychologische groeps- en individuele ondersteuning voor mantelzorgers en kinderen met

depressieve ouders.

o Daarnaast kennen in de database van het Centrum Gezond Leven 66 interventies de

beoordeling ‘eerste’, ‘goede’ of ‘sterke aanwijzingen voor effectiviteit’. Waarvan 258

interventies zijn ‘goed beschreven’ of ‘goed onderbouwd’. Deze interventies dienen eerst

nog in een experiment nadere onderzocht te worden op (kosten)effectiviteit.

Maatregel

Een nationale preventiefaciliteit wordt ingericht waaruit de opschaling van selectieve

preventie gericht op gezondheidsbevordering (bijvoorbeeld beweeg- of depressie preventie

interventies) gefinancierd kan worden. De nationale preventiefaciliteit vervangt de

subsidieregeling preventiecoalities. Belangrijke verschillen zijn dat gemeenten aanspraak

maken op de faciliteit en dat de faciliteit naast de coördinatiekosten ook de uitvoeringskosten

dekt voor de opschaling van interventies. Activiteiten die hiermee tijdelijk gefinancierd

worden zijn:

1. De coördinatiekosten van verzekeraars, gemeenten, zorgkantoren, zorgaanbieders en

werkgevers om vormen van selectieve preventie tot stand te laten komen. Op

tactisch/strategisch niveau worden hiermee kosten bedoeld zoals data-analyses om

gezamenlijk te bepalen welke problemen bij welke doelgroep voorkomen worden, en

kosten om de contractering van verschillende financiers op elkaar af te stemmen en

daarmee spillover effecten te adresseren. Op operationeel niveau gaat het om kosten die

gemaakt worden bij het maken van werkafspraken, bijvoorbeeld tussen huisartsen,

thuiszorg en GGD’en.

2. De uitvoeringskosten van selectieve preventie interventies die nog niet structureel

bekostigd kunnen worden vanuit de verschillende stelselwetten. Deze interventies

moeten reeds in de database van het Centrum Gezond Leven staan, en minimaal de

status ‘goed onderbouwd’ zijn toegewezen. Ook kunnen interventies worden gefinancierd

waarbij een kosteneffectiviteitsanalyse is uitgevoerd, er een ICER van €20.000 per QALY

is geconstateerd, en de onderhavige studie minimaal in een Q2 journal is gepubliceerd.

Dat houdt in dat gemeenten die aanspraak willen maken op de preventiefaciliteit, dit alleen

kunnen als ze een samenwerkingsovereenkomst hebben met elkaar. Hierbij geldt een

getrapte middelenverstrekking:

1. Er worden eerst middelen verstrekt om te komen tot goede onderlinge

samenwerkingsafspraken, een gedeelde probleemanalyse en daaruit volgend

werkafspraken op operationaal niveau, zodat de uit te testen interventies goed ingebed

zijn in het bestaande aanbod van zorg, preventie en welzijn. Voor deze fase van het

gebruik van de faciliteit is een licht plan van aanpak vereist hoe de samenwerkende

financiers en aanbieders dit totstand zien komen.

2. Als stap 1 goed doorlopen is, worden middelen verstrekt om de vormen van selectieve

preventie zelf te bekostigen. Hierbij dient de aanvrager gedurende de looptijd van de

pilot ervoor zorg te dragen dat duidelijk wordt welke elementen vanuit welke stelselwet

70 Bijlage II


100

structureel bekostigd kunnen worden. Tevens moet een kosteneffectiviteitsanalyse

worden uitgevoerd.

De faciliteit wordt gevuld door algemene middelen vanuit de Rijksoverheid, aangevuld door

werkgevers via een bestuurlijk akkoord. Ook gemeenten, zorgkantoren en verzekeraars zelf

leggen bij om op deze wijze commitment te waarborg. Vanuit de Rijksoverheid is er

cofinanciering.

Via deze constructie is er structureel meer geld beschikbaar voor de totstandkoming van

selectieve preventie, vanuit een bestaande database aan kennis over (kosten)effectieve

interventies.


101


Toegankelijkheid

Betere toegang tot preventieve interventies. Dit levert gezondheidswinst op, en mogelijk

besparingen. Als spillover effect kunnen de gemaakte afspraken voor inbedding van interventies

in het bestaande aanbod van zorg, preventie en welzijn, ook de algehele patient journey

vergemakkelijken.

Kwaliteit

Door aan te sluiten bij de database van het CGL en kosteneffectiviteitsstudies, wordt het kaf van

het koren gescheiden bij de uitvoering van selectieve preventie.

Betaalbaarheid

Door aan te sluiten bij de database van het CGL en kosteneffectiviteitsstudies, worden alleen

effectieve of plausibel effectieve interventies getest. Door tijdens deze testfases waar nodig

aanvullend kosteneffectiviteitsanalyses uit te voeren, ontstaat nog meer kennis op dit vlak.

Zowel kostenbesparende als kosteneffectieve interventies zijn betaalbaar, omdat we 20.000 per

QALY een maatschappelijk verantwoorde prijs voor extra leven door preventie vinden.

Uitvoering

Voor het ‘vullen’ van de preventiefaciliteit kan worden gekozen voor verschillende nog nader te

onderzoeken opties, waarbij de vorm van cofinanciering vanuit de Rijksoverheid bij alle opties

een voorwaarde is.

Het Rijk stort een nader te bepalen bedrag in een faciliteit. Wanneer sprake is van

onderuitputting gaan middelen terug naar de generale middelen.

Het Rijk stort een nader te onderzoeken bedrag in een faciliteit, en werkgeversorganisaties

vullen dat aan met via een bestuurlijk akkoord. Wanneer sprake is van onderuitputting gaan

middelen terug naar de generale middelen.

Het Rijk, gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren (via een eerder ophoging van de

beheerskosten van zorgkantoren) storten allen een nader te onderzoeken bedrag. Wanneer

sprake is van onderuitputting gaan middelen naar rato terug naar de investeerder.

Het Rijk, gemeenten, verzekeraars, zorgkantoren (via een eerder ophoging van de

beheerskosten van zorgkantoren) en werkgevers storten allen een nader te onderzoeken

bedrag. Wanneer sprake is van onderuitputting gaan middelen naar rato terug naar de

investeerder.

Juridische aspecten

Deze maatregel hangt nauw samen met de maatregel gericht op het verduidelijken van de

gemeentelijke taken op het vlak van selectieve preventie gericht op gezondheidsbevordering.

Die maatregel beperkt de gemeentelijke beleidsvrijheid en verzekert daarmee de opschaling van

bewezen effectieve selectieve preventie. Interventies die zich immers via de preventiefaciliteit

bewezen hebben in de praktijk en waarvan duidelijk is wie wat moet betalen, kunnen enkel

structureel worden aangeboden als ze geëxpliciteerd worden in de Wpg, Wmo of Jeugdwet – in

de gevallen waar er sprake is van een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Dit is anders dan bij

de Zvw en Wlz omdat hierbij sprake is van een open pakket, en interventies van bestaande

behandelingen na duiding automatisch een betaaltitel krijgen.


De impact is potentieel aanzienlijk, maar is afhankelijk van de mate waarin er gebruik zal

worden gemaakt van de preventiefaciliteit. Ook hangt de impact samen met de maatregel die

gericht is op het wettelijk veranderen van de gemeentelijke taken op het vlak van selectieve

preventie gericht op gezondheidsbevordering. In veel gevallen zijn nieuwe netwerken nodig. De


102

medische zorg, de publieke gezondheid en de welzijnssector zijn traditioneel beperkt

geïntegreerd. Bijvoorbeeld bij de GLI is dit te merken. Huisartsen moeten mensen doorverwijzen

naar leefstijlcoaches maar doen dit nog weinig, vooral omdat ze de aanbieders van deze

zorgvorm nog niet kennen. Deze opstartproblemen zijn te verwachten bij elke zorginnovatie die

zich via samenwerking tussen de medische zorg, de publieke gezondheid en het sociale domein

richt op een beter aanbod van selectieve preventie.


Uitvoering van deze maatregel vergt een structurele investering. Enerzijds kunnen

gemeenten vanuit de faciliteit voor een nader vast te stellen percentage cofinanciering

aanvragen voor de coördinatiekosten voor de totstandkoming van selectieve

preventieactiviteiten. Binnen de huidige subsidieregeling preventiecoalities is dit percentage

33% en is €625.000 uitgekeerd aan 29 gemeenten. Dit komt neer op €21.551 per

gemeente.

Anderzijds kunnen gemeenten vanuit de faciliteit voor een nader vast te stellen percentage

cofinanciering aanvragen voor de uitvoeringskosten van selectieve preventie interventies die

nog niet structureel bekostigd kunnen worden vanuit de verschillende stelselwetten. Het

resterende deel kan worden aangedragen door gemeenten, verzekeraars, zorgkantoren,

en/of aanbieders, op basis van shared savings afspraken, waarbij de gemeenten een

coördinerend rol hebben.

De uitvoeringskosten kunnen sterk verschillen tussen de interventies. Zo zijn de geraamde

uitvoeringskosten voor de gecombineerde leefstijl interventie €25 miljoen per jaar en die

voor valpreventie €135 miljoen per jaar.

Voor de interventies die via de preventiefaciliteit bekostigd kunnen worden geldt dat ze

kosteneffectief zijn en in sommige gevallen ook kostenbesparend kunnen zijn. De baten van

kosteneffectieve en kostenbesparende preventiemaatregelen slaan gedeeltelijk neer in het

sociale domein en het zorgdomein. Per interventie moet bezien worden waar en wanneer de

baten neerslaan. Door baten in mindering te brengen op de financiële kaders voor de Wlz en

de Zvw en/of gemeentefonds kunnen deze terugvloeien naar de rijksbegroting. Valpreventie

levert bijvoorbeeld naar verwachting €221 miljoen aan baten in het zorgdomein op.

Daarmee leidt valpreventie structureel tot een besparing van €86 miljoen.71 Voor

leefstijlinterventies zal de besparing op zorguitgaven mogelijk lager uitvallen. Nader

onderzoek zou nodig zijn om de effecten van de toe te passen interventies vast te stellen.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Preventiefaciliteit - - - - - -

w.v. Coördinatiekosten - - - - - -

w.v. Preventie-interventies - - - - - -

71 Deze berekening is tot stand gekomen op basis van de mkba valpreventie. Hierin is echter, anders dan in het MKBA

valpreventie gewerkt met een lager bereik van de interventie. Het MKBA model dient namelijk primair om de kosten en

baten van valpreventie op regionaal niveau door te rekenen. Bij een landelijke opschaling dient rekening gehouden te

worden met een lager bereik.


103

Beleidsoptie 12: Verankeren wettelijke taak preventie bij gemeenten

Omschrijving

In de WpG staat voor onder meer infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg,

rampenvoorbereiding en andere vormen van gezondheidsbescherming gedetailleerd

beschreven wat de verantwoordelijkheden van de gemeente zijn. Voor

gezondheidsbevordering is dat een stuk minder het geval.

Gemeenten heb veel beleidsvrijheid op het gebied van gezondheidsbevordering. Hierdoor is er

ruimte voor gemeenten om maatwerk te leveren op het gebied van gezondheidsbevordering,

echter opschaling van selectieve preventie komt beperkt van de grond. De

verantwoordelijkheidsverdeling (wie is waarvoor verantwoordelijk en wie betaalt wat) zou

duidelijker kunnen.

Maatregel

In de WpG kan verder worden uitgewerkt welke taken en verplichtingen gemeenten op terrein

van gezondheidsbevordering hebben. Daarbij gaat het om infrastructurele taakverheldering,

veelal ter bevordering van de samenwerking tussen de publieke gezondheid, het sociale

domein en de eerste lijn, door actief de link te leggen met preventieartikelen in de andere

gemeentelijke wetten, zodat er een duidelijk wettelijk kader is voor de gemeenten. Op die

manier is de Wpg up to date met de wetten die in 2015 zijn veranderd.

Daarnaast kan voor (onderdelen van) specifieke interventies worden vastgelegd wat de

gemeentelijke taken zijn, nadat blijkt dat ze kosteneffectief zijn en succesvol de pilotfase zijn

doorlopen (zie maatregel preventiefaciliteit).

Beide soorten taakverheldering (infrastructuur en interventies) vergen investeringen vanuit

het Rijk, zodat gemeenten effectieve preventie structureel gaan bekostigen via de eerder

genoemde preventiefaciliteit.

Voor valpreventie wordt al verkend hoe het beweegonderdeel en de coördinatie onderdelen

van deze bewezen kostenbesparende interventie kunnen worden geëxpliciteerd in de Wpg. Dit

kan mogelijk via een AMvB, gekoppeld aan hoofdstuk IIIa, ouderengezondheidszorg, artikel

5a.

De beweegcomponent van de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kan mogelijk ook via

een AMvB geëxpliciteerd worden. Idem dito toekomstige interventie die volgen uit de

structuur zoals voorgesteld via de preventiefaciliteit.


Toegankelijkheid

Betere toegang tot preventieve interventies. Dit levert gezondheidswinst op, en mogelijk

besparingen. Als spillover effect kunnen de gemaakte afspraken voor inbedding van interventies

in het bestaande aanbod van zorg, preventie en welzijn, ook de algehele patient journey

vergemakkelijken.

Kwaliteit

Door aan te sluiten bij de database van het CGL en kosteneffectiviteitsstudies, wordt het kaf van

het koren gescheiden bij de uitvoering van selectieve preventie. Effectieve preventie leidt tot

een lagere (gezonde) levensverwachting.

Betaalbaarheid In algemene zin valt niet te zeggen of de totale collectieve financiën verbeteren of verslechteren

door een gezondere leefstijl. Bovendien spelen hierbij de medische behandelmogelijkheden van

leefstijlgerelateerde ziekten en het draagvlak dit collectief te financieren een grote rol. Wat

betreft de totale collectieve financiën kan een grotere publieke gezondheid leiden tot meer

afdracht van belastingen en premies door een grotere participatie op de arbeidsmarkt.


104

Anderzijds stijgen de kosten van pensioenuitkeringen, en wordt meer uitgegeven aan zorg. Wel

kan er gesteld worden dat kostenbesparende interventies een positief effect hebben op de

macrobetaalbaarheid.


105

Uitvoering

Juridische aspecten

De Wpg biedt een juridisch kader om de gemeentelijke taken van gemeenten op het vlak van

gezondheidsbevordering nader te specificeren. Dat kan in sommige gevallen bij AMvB, en in

andere gevallen kan een wetswijziging nodig zijn. Enkele voorbeelden:

Voor valpreventie kan bijvoorbeeld worden overwogen om op grond van artikel 5a de door

gemeenten uit te voeren preventie activiteiten te specificeren.

Het gedeelte van de GLI dat ziet op voldoende beweging voor kinderen en de coördinatie van

de GLI voor kinderen kunnen mogelijk worden gespecificeerd onder artikel 2, lid 2.d.

Onder artikel 2 staat beschreven: “Het college van B&W bevordert de totstandkoming en

continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming met

de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen”.

De voor selectieve preventie noodzakelijke samenwerking tussen de curatieve zorg en de

publieke gezondheidszorg (vaak uitgevoerd door GGD’en) kan mogelijk ook worden

gespecificeerd zoals reeds het geval is waar het gaat om deze vorm van

gezondheidsbescherming.


Gemeenten worden beperkt in hun beleidsvrijheid voor gezondheidsbevordering net als nu het

geval is met gezondheidsbescherming.


De verankering van de wettelijke taak leidt tot het nader omschrijven van de gemeentelijke

verantwoordelijkheden op het gebied van gezondheidsbevordering in de Wpg en brengt kosten

voor gemeenten met zich mee. Per interventie die wettelijke verankerd wordt is nader

onderzoek nodig naar de kosten en eventuele verdeling van deze kosten tussen Rijksoverheid en

gemeenten. De optie is daarmee nu niet kwantificeerbaar.

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Wettelijke verankering - - - - - -


106

Beleidsoptie 13: Afschaffen hinderpaalcriterium

Omschrijving

In de huidige situatie zijn zorgverzekeraars op basis van artikel 13(1) van de

Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht om zorg die houders van een naturapolis krijgen van

aanbieders waar zij geen contract mee hebben (gedeeltelijk) te vergoeden.

In de memorie van toelichting bij de Zvw is opgenomen dat de vergoeding van een

zorgverzekeraar niet zo mag worden vastgesteld dat een feitelijke hinderpaal voor

verzekerden ontstaat om zich tot een zorgaanbieder te wenden die niet door de

zorgverzekeraar gecontracteerd is. Bij welke vergoeding een hinderpaal ontstaat is niet

eenduidig te zeggen, omdat het verschilt per zorgsoort en de prijs van een behandeling, maar

een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief, een breed gedragen praktijknorm,

kan volgens de Hoge Raad in gepaalde gevallen worden beschouwd als een vergoeding die

geen feitelijke hinderpaal oplevert.

Het zogenoemde “hinderpaalcriterium” belemmert de mogelijkheid tot selectieve inkoop voor

de verzekeraar. Een verzekeraar is immers verplicht om, ook bij een negatief oordeel over de

kwaliteit en de doelmatigheid van de geleverde zorg, deze zorg toch deels te vergoeden. Dit

leidt tot ondoelmatige zorg. Schattingen zijn dat in de wijkverpleging sprake is van €130

miljoen ondoelmatige zorg en in de ggz van €35 miljoen.

Het weghalen van deze wettelijke belemmering door aanpassing van artikel 13 van de Zvw

stelt verzekeraars in staat door middel van selectieve inkoop op betere en doelmatigere zorg

te sturen.

Uit onderzoek blijkt dat zowel in wijkverpleging als in de ggz het aandeel niet-gecontracteerde

zorg is toegenomen de afgelopen jaren zonder dat de cliëntkenmerken hier een verklaring

voor gaven.72 Het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging van het totaalbudget is

gestegen van 4,3% in 2016, naar 7,4% in 2017 en 9% in 2019. Voor de ggz is dit aandeel

gestegen van 6,1% in 2016 naar 6,9% in 2017. De kosten van niet-gecontracteerde zorg

liggend beduidend hoger.

Voor medisch specialistische zorg en huisartszorg is de relatieve omvang van niet-

gecontracteerde zorg kleiner, met respectievelijk 1,2% en 0,7%), maar in absolute zin, met

respectievelijk €163 en €40 miljoen, niettemin omvangrijk.


Toegankelijkheid

Het effect van afschaffen van het hinderpaalcriterium op de toegankelijkheid van zorg is

gering, in die zin dat het geen afbreuk doet aan het recht op zorg zoals dat is verankerd in de

Zvw. Ook zonder het hinderpaalcriterium hebben verzekerden met een naturapolis te allen

tijde recht op het verkrijgen van gepaste zorg.

Het wetstraject dat het hinderpaalcriterium beoogde af te schaffen heeft eerder geleid tot

vragen over de vrije artsenkeuze voor naturapolishouders. Hoewel de keuzevrijheid van

verzekerden met een naturapolis in theorie weliswaar afneemt, is dit effect in de praktijk

gering. Zo hadden zorgverzekeraars voor naturapolissen in 2015 zo’n 95% van de aanbieders

gecontracteerd.73 Het aantal aanbieders dat niet is gecontracteerd is derhalve gering.

Daarnaast hebben verzekerden vanzelfsprekend de mogelijkheid om een verzekeraar uit te

kiezen die contracten heeft bij de aanbieders naar keuze of over te stappen op een

restitutiepolis.

72 Vektis (2019), Ontwikkeling (niet)gecontracteerde wijkverpleging 2016-2018; Vektis (2019) Ontwikkeling (niet)

gecontracteerde GGZ 2016-2018, macro-cijfers 73 Van de Ven (2015), Het beste zorgstelsel?


107

Kwaliteit

Het afschaffen van het hinderpaalcriterium heeft naar verwachting een positief effect op de

kwaliteit van zorg.

Volgens de Raad voor Gezondheid zal de regierol door zorgverzekeraars praktisch moeten

worden ingevuld door selectieve zorginkoop.74 Het uitgangspunt van het afschaffen van het

hinderpaalcriterium is dat dit verzekeraars meer mogelijkheden geeft tot selectieve inkoop.

Selectieve inkoop kan de kwaliteit op de aanbiedersmarkt vergroten. Verzekeraars kunnen

erop sturen dat enkel kwalitatief hoogwaardige aanbieders worden gecontracteerd. Nu zijn

verzekeraars ook verplicht om zorg te vergoeden waarvan zij vraagtekens zetten bij de

kwaliteit. Verzekeraars kunnen ook geen kwaliteitsafspraken maken met aanbieders, indien zij

geen contracten sluiten.

De hoeveelheid niet-gecontracteerde zorg is de afgelopen jaren fors toegenomen, vooral op

het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging. Verzekeraars hebben

geen grip op de kwaliteit en doelmatigheid van deze zorg. Omdat niet-gecontracteerde

aanbieders maar een gedeelte vergoed krijgen, hebben zij een prikkel om te beknibbelen op

kwaliteit, aan risicoselectie te doen door complexe patiënten te weren, of extra volume te

leveren. In de praktijk zien we ook dat deze aanbieders meer zorg leveren, tegen hogere

kosten, dan op basis van de patiëntenpopulatie verklaard kan worden. De Inspectie

Gezondheid en Jeugd (IGJ) ziet er theoretisch op toe dat de kwaliteit van niet-

gecontracteerde zorg niet door de ondergrens zakt, maar heeft weinig instrumenten en

capaciteit om hier echt op te sturen.

Betaalbaarheid

Het afschaffen van het hinderpaalcriterium heeft naar verwachting een positief effect op de

betaalbaarheid van zorg. Er kunnen twee kanalen worden onderscheiden waarlangs het

afschaffen van het hinderpaal criterium een budgettair effect heeft:

Direct effect: De zorguitgaven zullen dalen, doordat zorgverzekeraars alleen nog zorg van

gecontracteerde aanbieders vergoeden. De kosten van zorg van gecontracteerde aanbieders

in de ggz en wijkverpleging zijn veel lager dan van niet-gecontracteerde aanbieders.

Indirect effect: Als verzekeraars meer mogelijkheden hebben voor selectieve inkoop kunnen

zij beter sturen op doelmatige en gepaste zorg en de beheersbaarheid van de zorguitgaven.

Uit de knelpuntenanalyse volgt dat ondoelmatige zorg, zoals onverklaarbare praktijkvariatie

en aanbodgedreven zorg, op grote schaal plaatsvindt. In hoeverre het afschaffen van het

hinderpaalcriterium verzekeraars in staat stelt via selectieve inkoop deze doelmatigheidswinst

te genereren, is vanzelfsprekend lastig te kwantificeren.

Uitvoering

Uitvoerbaarheid

Het afschaffen van het hinderpaalcriterium is mogelijk door artikel 13 van de Zvw te wijzigen.

In 2014 is hiervoor een wetstraject in gang gezet.75 Dit traject is destijds verworpen door de

Eerste Kamer, omdat deze zorgen had over of er voldoende keuzevrijheid overbleef voor

patiënten.

Het wetsvoorstel biedt heldere handvatten voor de wetswijziging die nodig is om het

hinderpaalcriterium af te schaffen. Voor acute zorg, indien de zorg anders niet op redelijke

termijn en afstand te verkrijgen is, maakte het wetsvoorstel een logische uitzondering.

Juridische aspecten

Bij het wetstraject dat eerder in gang is gezet om artikel 13 Zvw af te schaffen heeft de

Eerste Kamer om advies gevraagd aan de Raad van State over de rechtmatigheid van dit

74 Raad voor Gezondheidzorg (2008), Zorginkoop 75 Kamerstukken II 2014/2015, 33 362, nr. D


108

voorstel, in het bijzonder of het afschaffen van het hinderpaalcriterium niet in strijd is met de

zogenoemde “vrije artsenkeuze”.

De Raad van State heeft geoordeeld dat niet de vrije artsenkeuze, maar de interactie met

Europees recht, ten grondslag lag aan het opnemen van het hinderpaalcriterium in de Zvw.76

Voorheen werd gesteld dat jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie vereist dat

verzekerden met een naturapolis behandelingen die zij laten verrichten door instellingen in

andere lidstaten vergoed krijgen onder dezelfde voorwaarden als behandelingen bij

instellingen die in Nederland zijn gevestigd. Deze jurisprudentie is gecodificeerd in de

zogenoemde Europese Patiëntenrichtlijn.77

De Raad van State concludeerde dat het verschil in opzet tussen de Patiëntenrichtlijn, die uit

lijkt te gaan van een publiek georganiseerd zorgverzekeringsstelsel en het Nederlandse stelsel

dat uitgaat van een private verzekering onder publieke randvoorwaarden, spanning oproept,

maar dat de voorgestelde regeling in grote lijnen aansluit bij het stelsel van de

Patiëntenrichtlijn. De Raad van State achtte de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw

passend binnen het stelsel van de Zorgverzekeringswet en verenigbaar met het Europees

recht.

Wat de juridische uitvoerbaarheid betreft, is van belang dat er situaties zijn waarin de

zorgverzekeraar gehouden is de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld indien de zorgverzekeraar

onvoldoende zorg heeft ingekocht. Verder verlangen de Patiëntenrichtlijn en de

Coördinatieverordening (883/2004) dat grensoverschrijdende zorg (tot op zekere hoogte)

vergoed dient te worden.


De impact van het afschaffen van het hinderpaalcriterium zal waarschijnlijk niet van de ene

op de andere dag zichtbaar zijn en kan alleen per 1 januari ingaan. Verzekeraars en

aanbieders zullen zich aanpassen aan de nieuwe omstandigheid en kunnen alsnog een

contract met elkaar overeenkomen. Omdat verzekeraars nu selectief kunnen inkopen op

doelmatige en kwalitatief goede zorg, zullen sommige niet-gecontracteerde zorgaanbieders

niet in aanmerking komen voor een contract. Dat kan betekenen dat sommigen hun praktijk

zullen moeten neerleggen. Heldere communicatie over het moment van inwerkingtreding kan

waarborgen dat patiënten een alternatieve zorgaanbieder vinden, zodat de continuïteit van

zorg niet in het geding is.

Daarbij is belangrijk opletpunt dat het afschaffen van het hinderpaalcriterium geen drempel

vormt voor toetreding tot de aanbiedersmarkt. De dynamiek op de aanbiedersmarkt is

immers niet alleen afhankelijk van selectieve inkoop, maar ook van gezonde concurrentie

tussen aanbieders. Nieuwe, innovatieve aanbieders moeten ook bij toetreding tot de

zorgmarkt een kans krijgen op vergoeding.

Voor patiënten met een naturapolis betekent dit dat zij hun zorg moeten afnemen bij

gecontracteerde aanbieders, of anders zelf de zorg moeten vergoeden. Patiënten kunnen ook

de overstap maken naar een restitutiepolis, waarbij zij niet gebonden zijn aan contracten van

zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars zullen mogelijk minder uitvoeringslasten ervaren voor het verwerken van

declaraties voor niet-gecontracteerde zorg (bijvoorbeeld minder handmatige declaraties van

niet-gecontracteerde zorgaanbieders). Dit kan ook gelden voor patiënten, die nu in sommige

gevallen de niet-gecontracteerde zorg eerst zelf moeten vergoeden en dan pas kunnen

declareren bij hun zorgverzekeraar.

76 Raad van State (2014), Voorlichting betreffende het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en en-

kele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders

waarin zij zelf zeggenschap hebben, W13.14.0351/III/Vo 77 Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van

patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45)


109


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Afschaffen hinderpaalcriterium 0 0 -267 -267 -267 -267

Het effect van het afschaffen van het hinderpaalcriterium op de mogelijkheden voor

zorginkopers om te selecteren is naar verwachting aanzienlijk, maar lastig in kaart te

brengen.

Veronderstellend dat iedereen die gebruik maakt van niet-gecontracteerde zorg bij afschaffing

van het hinderpaalcriterium overstapt naar een gecontracteerde zorgaanbieder, een

restitutiepolis, of – bij wijkverpleging – naar pgb, kan een rudimentaire schatting worden

gemaakt van het directe besparingseffect.

In 2018 is er voor EUR 260 miljoen niet-gecontracteerde wijkverpleging geleverd. De kosten

per patiënt per maand liggen bij de niet-gecontracteerde zorg ongeveer twee keer zo hoog als

bij de gecontracteerde zorg. De schatting is daarom dat 50% van €260 miljoen ondoelmatig

is, oftewel €130 miljoen.

De kosten van niet-gecontracteerde gespecialiseerde ggz per patiënt liggen bij de

psychologische zorgverleners, ambulante aanbieders, vrijgevestigde psychiaters en overige

zorgverleners respectievelijk 20%, 34%, 37% en 13% hoger dan bij gecontracteerde

aanbieders. Hierbij is gecorrigeerd voor zorgzwaarte van de patiënten. Bij andere aanbieders

is geen verschil of is er geen niet-gecontracteerde zorg. Gegeven de omvang van de zorg

verleend door bovenstaande aanbieders, is de schatting dat €35 miljoen ondoelmatig is.

Er zijn geen cijfers beschikbaar over verschillen in kosten van gecontracteerde dan wel niet-

gecontracteerde zorg in deze sectoren in de huisarts en medisch specialistische zorg. Om een

berekening van het besparingspotentieel in deze sectoren te kunnen maken worden de

aannames gedaan dat 50% van de geleverde niet-gecontracteerde zorg in deze sectoren

ondoelmatig is en dat met de maatregel als conservatieve schatting 30% van die

ondoelmatigheid kan worden weggenomen.

In totaal zou impliceert deze schatting dat €267 miljoen structureel kan worden bespaard als

het vergoedingsvereiste volledig zou worden afgeschaft.

Het indirecte besparingseffect als gevolg van meer handvatten voor verzekeraars om

selectieve inkoop te verwezenlijken valt lastig te kwalificeren. Aangenomen kan worden dat

de totale besparing in werkelijkheid hoger ligt dan de directe besparing van €267 miljoen.


110

Beleidsoptie 14 en 15: Versterken markttoezicht

Omschrijving

Context

Door veranderende marktomstandigheden zijn er vaker knelpunten voor de marktwerking

op de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt.

o Op de deelmarkten voor medisch specialistische en specialistische GGZ zorg is de

concentratie de afgelopen jaren toegenomen.

o Door een stijgende zorgvraag en toenemende arbeidsmarktknelpunten zal ook op

andere deelmarkten de betwistbaarheid van marktposities afnemen.

o Ook de veranderende zorgvraag draagt hieraan bij: een groot deel van de zorgkosten

wordt gemaakt door patiënten met meerdere aandoeningen, die langdurig afhankelijk

zijn van relatief unieke netwerken van zorgaanbieders.78

Zorgaanbieders met marktmacht kunnen veranderingen in het zorglandschap verhinderen,

bijvoorbeeld het voorkomen van duurdere vervolgzorg door een goede intercollegiale

consultatie, het verplaatsen van niet complexe zorg naar de eerste lijn, de concentratie van

tertiaire zorg en de inzet voor e-health. Zorgverzekeraars kunnen hier onvoldoende

tegenwicht tegen bieden. Hierdoor kunnen de afspraken uit de hoofdlijnenakkoorden in

sommige regio’s niet gerealiseerd worden.

Met het huidige Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) instrumentarium kan de NZa optreden als

een zorgaanbieder of zorgverzekeraar beschikt over aanmerkelijke marktmacht en daardoor

de ontwikkeling van de markt verhindert. De NZa kan de verzekeraar of aanbieder dan

verplichtingen opleggen om een gelijk speelveld te waarborgen, voor zover die in de wet

omschreven zijn, gericht op het waarborgen van een gelijk speelveld en het wegnemen van

belemmeringen voor evenwichtige marktontwikkelingen. In 2016 is een wetsvoorstel

ingediend om dit zorgspecifieke markttoezicht over te hevelen naar de ACM. De

beleidsopties in dit fiche kunnen door zowel de NZa of de ACM worden doorgevoerd,

onafhankelijk van wie de verantwoordelijkheid draagt in de toekomst.

Het AMM-instrument is de afgelopen jaren, ondanks de toegenomen concentratie, slechts

twee keer toegepast. Een gemiddeld AMM-onderzoek duurt anderhalf jaar en leidt vaak niet

tot de inzet van maatregelen.

Het huidige AMM-instrumentarium kent verschillende beperkingen en is daardoor te weinig

slagvaardig, te arbeidsintensief en te complex om voortvarend te kunnen optreden bij een

disbalans in de zorgmarkten.

o De bewijslast is te hoog. Zo is er veel onderzoek nodig om aan te tonen dat er geen

sprake is van voldoende compenserende inkoopmacht van zorgverzekeraars. Daarnaast

moet de NZa, om aannemelijk te maken dat een gedraging leidt tot potentiele

mededingingsproblemen, de interacties tussen en alternatieve keuzemogelijkheden van

relevante marktpartijen in beeld brengen.

o Het instrumentarium is te rigide om complexe marktknelpunten op te lossen. De

marktautoriteit kan nu alleen de wettelijk voorgeschreven verplichtingen opleggen en

alleen aan een specifieke marktpartij. Daarbij is vereist dat aangetoond wordt dat deze

maatregel enerzijds noodzakelijk en proportioneel is en anderzijds leidt tot een

evenwichtige marktontwikkeling. Dit beperkt de NZa in haar mogelijkheid om als

marktmeester flexibel op te treden.

o Het toepassingsbereik is te beperkt om op te treden tegen marktpartijen die door niets

te doen, de totstandkoming van breed gedragen veranderingen kunnen verhinderen. Zo

biedt het AMM-instrumentarium weinig aanknopingspunten om op te treden tegen

zorgaanbieders die weigeren resultaatsafspraken te maken over doelmatigheid, wanneer

uit data blijkt dat deze aanbieder duidelijk afwijkt ten opzichte van andere vergelijkbare


111

zorgaanbieders, bijvoorbeeld op aspecten als ambulantisering, inzet van ehealth of

ligduur.

Maatregel

Om het AMM-instrumentarium toekomstbestendig te maken, kunnen twee varianten worden

onderscheiden.

Beleidsoptie 14 (Variant A):

Variant A gaat ervan uit dat het AMM-instrumentarium effectiever kan worden ingezet

wanneer de bewijslast wordt verlaagd en het toepassingsgebied nader wordt omschreven in

de wet.

Dit stelt de NZa/ACM in staat om vaker op te treden en op die manier de marktwerking

beter te waarborgen.

o De WMG wordt binnen deze variant zodanig aangepast, dat wanneer er voor de

zorgverzekeraar geen reëel (toekomstig) alternatief voor handen is, door de NZa/ACM

mag worden aangenomen dat geen sprake is van voldoende compenserende

inkoopmacht.

o In een uitvoeringsbesluit onder de WMG wordt een niet-limitatief aantal gedragingen

opgenomen, waarbij de toezichthouder ervan uit mag gaan dat er sprake is van een

potentieel mededingingsprobleem. Daarbij wordt onder andere opgenomen dat het

AMM-instrument ook toegepast kan worden wanneer een zorgaanbieder of

zorgverzekeraar de totstandkoming van nieuwe, doelmatigere leveringsvormen

belemmert.

o Het is daarbij aan de onderhavige marktpartij zelf om te onderbouwen dat de

betreffende gedragingen desalniettemin geen potentieel mededingingsprobleem

opleveren.

Beleidsoptie 15 (Variant B):

Variant B gaat ervan uit dat tegen een achtergrond van veranderende

marktomstandigheden, het AMM-instrumentarium uitgebreid moeten worden, om de

NZa/ACM beter in staat te stellen complexe marktknelpunten op te kunnen lossen.

Hiervoor is het nodig dat de NZa/ACM, wanneer er sprake is van grote wederzijdse

afhankelijkheden tussen marktpartijen, commitment aan een specifiek bestuurlijk proces

kan vereisen. Daarbij is het tevens van belang dat de NZa/ACM de gedragingen van

meerdere partijen kan betrekken, om zo een eventuele impasse te kunnen doorbreken. Dit

is een aanvulling op de maatregelen in variant A.

o Het AMM-instrumentarium wordt zodanig uitgebreid, dat de NZa/ACM ook in staat is om

partijen met aanmerkelijke marktmacht de verplichting op te leggen om mee te werken

aan de uitwerking en/of uitvoering van een specifiek bestuurlijk proces of bestuurlijke

akkoorden.

o Daarbij krijgt de NZa/ACM de bevoegdheid om maatregelen ten opzichte van een partij

met aanmerkelijke marktmacht, afhankelijk te maken van bepaalde gedragingen van

andere marktpartijen. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn wanneer de effectiviteit en

proportionaliteit van de verplichting voor een zorgaanbieder met AMM om mee te

werken aan bepaalde resultaatsafspraken, afhankelijk is van de bereidheid van een

verzekeraar om deze resultaatsafspraken onderdeel te maken van een meerjarig

contract.

o Op basis van artikel 76 jo 48 Wmg, kan de NZa/ACM naleving afdwingen op basis van

haar aanwijzingsbevoegdheid. Dit houdt in dat zij marktpartij(en) een opdracht kan

opleggen om binnen een gestelde redelijke termijn een bepaalde gedragslijn te volgen,


112

gericht op het wegnemen van belemmeringen voor een evenwichtige marktontwikkeling.

Naleving kan afgedwongen worden met een dwangsom.


Varianten A en B hebben een positief effect op de betaalbaarheid. Beide varianten stellen de

marktautoriteit beter in staat om evenwichtige marktverhoudingen te waarborgen. Een

evenwichtige marktontwikkeling stelt zorgverzekeraars beter in staat om selectief in te kopen en

daarbij lagere prijzen en een hogere doelmatigheid te bedingen, alsook verbeteringen in de

kwaliteit en toegankelijkheid. Doordat variant B de NZa/ACM tevens beter in staat stelt om

effectief op te treden bij complexe marktknelpunten, zal dit effect in deze variant groter zijn.

De uitbreiding van het AMM-instrumentarium in variant B, stelt de NZa/ACM in staat om ook

knelpunten voor de totstandkoming van breed gedragen verbeteringen weg te nemen. Dit kan

ook verbeteringen in de toegankelijk (bijvoorbeeld de spreiding van essentiële

zorgvoorzieningen) en kwaliteit van de zorg betreffen (bijvoorbeeld de concentratie van

complexe zorg). Kanttekening is dat er garanties zijn op de besparing, omdat dit afhangt van de

mogelijkheden voor de NZa/ACM om dit ook in de praktijk ten uitvoer te brengen en juridisch

hard te maken.

Uitvoering

Zowel variant A als variant B vereisen een wetswijziging. Het benodigde wetgevingstraject kost

ongeveer 3 jaar. Deze optie is niet kwantificeerbaar.


113

Beleidsoptie 16: Vergroten mogelijkheden tot samenwerking

Omschrijving

Context

Voor een deel van de zorgvoorzieningen geldt dat er schaal en/of synergievoordelen te

behalen zijn die alleen gerealiseerd kunnen worden wanneer verzekeraars hun inkoop op

aspecten of onderdelen kunnen afstemmen.

Samenwerking in de inkoop of op aspecten van de inkoop maakt het mogelijk voor

verzekeraars om zorg te contracteren die complex is doordat er veel zorgaanbieders

betrokken zijn, doordat deze afhankelijk zijn van een gedeelde infrastructuur of doordat deze

domein-overstijgende samenwerking vereist.

Er is binnen de Mededingingswet momenteel al ruimte om samen te werken. In de kern houdt

deze ruimte in dat samenwerking is toegestaan als de mededinging niet significant wordt

beperkt, bijvoorbeeld omdat niet-concurrenten samenwerken.

Indien keuzemogelijkheden wel worden beperkt is de samenwerking onder voorwaarden

toegestaan als deze in het belang is van patiënten en verzekerden. Tegelijkertijd stellen de

mededingingswet en de Europese verordening betreffende mededinging een ondergrens, in de

zin dat er voldoende concurrentie moet overblijven.

Er is echter geen eenduidige procedure op basis waarvan de ACM kan toetsen of de voordelen

voor patiënten en verzekerden opwegen tegen de gevolgen voor de inperking van de

keuzevrijheid. In dit verband heeft de ACM plannen van verzekeraars om respectievelijk

complexe spoedeisende ziekenhuiszorg en protonentherapie te concentreren in een beperkt

aantal ziekenhuizen per regio tegengehouden, omdat verzekeraars onvoldoende konden

onderbouwen dat de beoogde voordelen voor patiënten en verzekerden zouden opwegen

tegen de inperking van de keuzevrijheid.

De recent door de ACM gepubliceerde beleidsregel over afspraken in het kader van de

beweging naar de juiste zorg op de juiste plek stellen in dit verband procedurele voorwaarden

aan de totstandkoming van samenwerkingsinitiatieven. Zij verlangt dat de zorgaanbieders,

zorginkopers en patiënten(vertegenwoordigers) voor wie de samenwerking gevolgen heeft

volwaardig betrokken zijn en dat rekening is gehouden met hun invalshoeken en belangen.

De komende tijd moet blijken of deze beleidsregel voldoende rugdekking biedt voor de

stelselpartijen om waar nodig samenwerkingsverbanden aan te gaan.

Een onderdeel van deze procedurele voorwaarden is dat geen volledige, maar wel een grote

mate van consensus wordt vereist tussen aanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties.

Deze consensus is soms moeilijk te bereiken wanneer er bij partijen grote, maar

uiteenlopende belangen gemoeid zijn met de beoogde samenwerking.

De ervaringen met het fusietoezicht leren dat het voor toezichthouders niet mogelijk is om

een oordeel te vellen over de gevolgen van plannen met betrekking tot samenvoeging of

samenwerking, voordat deze plannen zijn gerealiseerd.

Maatregel

In de Mededingingswet en/of Zvw wordt geëxpliciteerd op welke onderdelen samenwerking

tussen zorgverzekeraars in de zorg toegestaan is en welke voorwaarden hiervoor gelden.

Daarbij worden in ieder geval de volgende aspecten meegenomen:

o Afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over investeringen in

overkoepelende infrastructuur voor de inzet van e-health.

o Afspraken tussen zorgverzekeraars over de contractering van zorgnetwerken gericht op

de ondersteuning van behandelaren van en patiënten met een specifieke aandoening,

naar het model van Parkinsonnet en Dementienet.

o Afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over investeringen in een

versterking van de eerste lijn en de inrichting van anderhalvelijnszorg.

o Gezamenlijke afspraken met gemeenten over een goede aansluiting tussen het Zvw- en

het WMO-domein en over de financiering van preventieactiviteiten.


114

In aanvulling daarop, wordt geïdentificeerd op welke gebieden samenwerking wel gewenst

is, maar desondanks niet tot stand komt. Ook deze onderdelen worden opgenomen in het

wettelijk kader voor samenwerking in het Zvw-domein.

De ACM werkt een beoordelingskader uit op basis waarvan zij toetst of initiatieven tot

afstemming tussen zorgverzekeraars voldoen aan de in de wet gestelde voorwaarden.


Toegankelijkheid en kwaliteit

Inkopers en aanbieders worden in staat gesteld om in onderlinge afstemming zorgaanbod

en/of infrastructuur te ontwikkelen, dat ten goede komt aan de kwaliteit en toegankelijkheid

van de zorg. De specifieke bijdrage hangt af van de inhoud van de samenwerking.

Doordat de ACM blijft toetsen of plannen voor samenwerking voldoen aan de voorwaarden,

worden plannen die per saldo negatief uitpakken geweerd.

Betaalbaarheid: Door hun inkoopbeleid op onderdelen af te stemmen kunnen verzekeraars

doelmatigheidswinst realiseren.

Congruente inkoop kan investeringen in doelmatigere leveringsvormen rendabel maken,

doordat het risico op free riders gedrag wordt verminderd.

Congruente inkoop stelt verzekeraars in staat om gezamenlijke afspraken te maken over

het verhogen van de doelmatigheid van zorgaanbieders met zodanige marktmacht, dat

individuele verzekeraars hier onvoldoende invloed op kunnen uitoefenen.

Congruente inkoop verlaagt de transactiekosten, doordat verzekeraars zich niet

individueel hoeven te verdiepen in de vraag naar specifieke hoog complexe

zorgvoorzieningen.

Het effect op de betaalbaarheid op macroniveau is afhankelijk van de mate waarin

samenwerking ook daadwerkelijk wordt gezocht. Kanttekening is dat deze maatregel geen

mogelijkheid biedt om dit af te dwingen.

Uitvoering

Een voorwaarde voor die noodzakelijk is om de zorgplicht uit te breiden is uitsluitsel over de

onderdelen en voorwaarden voor samenwerking die in de mededingingswet, zvw of wmg

opgenomen worden. Dit moet nader onderzocht worden. Zonder specificering is deze optie

in feite staand beleid.

Het verankeren van publieke belangen op basis waarvan samenwerking toegestaan kan

worden is lastig omdat deze zodanig specifiek gedefinieerd moeten worden dat de ACM deze

kan meewegen. Dit is tot dusver lastig gebleken en de Raad van State is in het verleden

kritisch geweest op te algemene beschrijving van publieke belangen. Men kan dus niet

volstaan met de notie dat de ACM kwaliteit van zorg mee moet wegen, dit moet nader

gedefinieerd worden.

De zorg volledig uitzonderen van de Mededingingswet is lastig te verenigen met Europees

recht. Om buiten de reikwijdte van het Nederlandse én Europese mededingingsrecht te

vallen is vereist dat dat via weten regelgeving zodanig vergaand wordt ingegrepen in de

handelingsvrijheid van zorgaanbieders dat zij zich niet langer kunnen onderscheiden op

bijvoorbeeld prijs en kwaliteit. Dit heeft mededingingsrechtelijk als gevolg dat deze

zorgaanbieders niet meer worden aangemerkt als “onderneming” in de zin van het

(Nederlandse en Europese) mededingingsrecht. Omdat dan geen concurrentie meer is, kan

deze ook niet worden beperkt en is alle samenwerking altijd toegestaan.

Deze optie beoogt daarom om de ruimte die het Europese mededingingsrecht biedt zoveel

mogelijk te benutten. Doordat de wetgever met deze maatregel een generieke afweging

maakt, op welke onderdelen de mogelijke voordelen van samenwerking tussen


115

marktpartijen opwegen tegen de mogelijke inperking van de keuzevrijheid, wordt de ruimte

die het Europees recht biedt voor samenwerking ingevuld en afgebakend.79

79 Specifiek de efficiëntie-uitzondering van art. 6(3) Mw / art 101 VWEU.


116

Beleidsoptie 17: Allocatieve normstelling

Omschrijving

Context:

Een deel van de zorg die nu tegen relatief hoge tarieven in de tweede lijn wordt geleverd, kan

doelmatiger in de eerste lijn geleverd worden.

Technologische ontwikkeling maakt het mogelijk om sommige verrichtingen, in de

thuissituatie uit te voeren, als zorg thuis of zorg op afstand. Het verplaatsen van verrichtingen

naar de thuissituatie kan naast een verbetering in de kwaliteit van leven ook

doelmatigheidswinst opleveren, doordat zorgverleners minder tijd kwijt zijn aan de

verrichting, doordat de patiënt meer zelfredzaam is en de zorgverlener alleen hoeft in te

grijpen als de meetwaarden daar aanleiding toe geven.

Maatregel

Op basis van succesvolle voorbeelden kunnen door de NZa verrichtingen geïdentificeerd

worden, waarvoor substitutie mogelijk en doelmatig is.

Zorgproducten waarvoor geldt dat alle verrichtingen naar de eerste lijn verplaatst kunnen

worden: de NZa neemt normerende elementen op in de beleidsregels met de strekking dat

alleen aanbieders van eerstelijnszorg deze zorg kunnen aanbieden. Deze zorgproducten

mogen enkel gedeclareerd worden als ze door een aanbieder van eerstelijnszorg zijn

uitgevoerd.

Zorgproducten waarvoor geldt dat een deel van de verrichtingen doelmatiger in de eerste lijn

verricht kan worden: de zorgproducten worden opgesplitst in een deel dat alleen door

eerstelijnszorgaanbieders aangeboden kan worden en een deel dat ook in de tweede lijn

aangeboden mag worden, onder voorwaarde dat er samenwerkingsafspraken zijn met de

eerste lijn over doelmatige allocatie van zorg.


Toegankelijkheid:

Het effect op de toegankelijkheid van zorg is overwegend positief. De maatregel heeft geen

effect op het “recht op zorg” zoals dit momenteel is verankerd in de Zvw.

Omdat de zorg wordt verplaatst naar zorgaanbieders die bijna altijd dichterbij de patiënt

gelegen zijn of naar zorgaanbieders die de zorg in de thuisomgeving kunnen leveren is er een

sterk positief effect op de toegankelijkheid.

Zorgverlening op afstand, via ehealth of beeldbellen, kan de drempel voor de patiënt om een

verpleegkundige of een arts te benaderen verlagen, zoals bijvoorbeeld in de zorg voor

mensen met een psychische aandoening. Voor een deel van de bevolking, met minder digitale

en/of gezondheids-vaardigheden, zal het gebruik van ehealth de drempel voor zorggebruik

verhogen.

Doordat de patiënt voor huisartsenzorg geen eigen risico hoeft te betalen, zal hij minder

remming ervaren om van het zorgaanbod gebruik te maken.

Uitvoering van deze maatregel zal met zich meebrengen dat patiënten die zich bij het

ziekenhuis melden, voor verrichtingen die niet meer door het ziekenhuis gedeclareerd mogen

worden, terugverwezen worden naar de eerste lijn. Deze beperking van de toegankelijkheid

wordt opgevangen door het gegeven dat een meerderheid van de ziekenhuizen over een

eigen huisartsenpost beschikt.

Kwaliteit:

Doordat huisartsen vaak al beter bekend zijn met de medische geschiedenis van de patiënt, is

er potentieel minder vooronderzoek nodig en kan beter rekening gehouden worden met

persoonlijke omstandigheden.

Door de inzet van elektronische monitoring in de thuissituatie, ontstaat er een beter inzicht in

de gezondheid van de patiënt en kan de behandeling hier beter op ingericht worden.


117

Betaalbaarheid:

De maatregel heeft naar verwachting structureel een positief effect op de betaalbaarheid van

zorg, omdat zorg die nu in het ziekenhuis plaats vindt vaak tegen een lager tarief kan worden

geleverd in de eerste lijn of als zorg thuis.

Wanneer een patiënt eenmaal gebruik maakt van ziekenhuiszorg, wordt hij vaker ook

doorverwezen naar andere specialistische zorg, dan wanneer hij slechts gebruik maakt van

huisartsenzorg. Doordat met deze maatregel voor een deel van de patiënten het initiële

gebruik van ziekenhuiszorg voorkomen wordt, zal naar verwachting ook het gebruik van

andere specialistische zorg afnemen.

Evaluaties van eerdere projecten waar substitutie een belangrijk onderdeel van uitmaakte

laten zien dat maatregelen ter bevordering van substitutie op zichzelf niet altijd tot

budgettaire besparingen leiden. Hoewel er veel voorbeelden zijn waarin aanbieders van eerste

of anderhalfde lijnszorg hun zorgverlening aan patiëntengroepen uitgebreid hebben, heeft dit

in veel gevallen niet geleid tot een aantoonbare macrobesparing.

Ziekenhuizen kunnen de vrijgekomen capaciteit opvullen met andere zorg. Uit het DHD

rapport kostenontwikkeling ziekenhuiszorg 2017 blijkt dat door verplaatsing van zorg naar de

eerste lijn, de patientenaantallen, de dbc kosten per patiënt en het aantal verrichtingen per

dbc gedaald zijn voor behandelingen van diabetus, hartfalen, copd en chronische

nierinsuffucientie, maar dat deze dalingen deels gecompenseerd zijn door een stijging van

met name het aantal oudere patiënten, met name voor behandeling van leeftijdsgerelateerde

aandoeningen. Dit is lijn met de verwachting dat de kosten voor medisch specialistische zorg

door vergrijzing de komende jaren verder zullen toenemen. In dit verband kan het zijn dat

dankzij de gerealiseerde substitutie de afgelopen jaren een grotere stijging van de zorgkosten

is voorkomen.

Om doelmatigheidswinst te realiseren zullen zorgverzekeraars daarom de waarde van de

gesubstitueerde zorg in mindering moeten brengen op de vergoeding van ziekenhuizen en/of

de stijging van de zorgkosten op andere terreinen moeten beheersen, ook om opvuleffecten

te voorkomen. De meeste verzekeraars maken afspraken met ziekenhuizen op basis van een

uitgavenplafond of een aanneemsom, vanwege de voordelen die deze contractvormen bieden

op het gebied van beheersbaarheid van de zorgkosten op mesoniveau. Dit betekent dat er

minder scherp wordt onderhandeld over volumes en prijzen van deels gesubstitueerde zorg.

Verzekeraars kunnen desalniettemin de waarde van de gesubstitueerde zorg terughalen via

een verlaging van het uitgavenplafond of de aanneemsom.

Een belangrijk knelpunt daarbij is de sterke marktpositie van een deel van de ziekenhuizen.

De ESHM constateerde in 2016 dat ziekenhuizen specifiek een sterke onderhandelingspositie

hebben met betrekking tot verweven niet complexe zorg (ongeveer de helft van de

ziekenhuiszorg). Hier worden oplossingsrichtingen voor aangereikt in de beleidsoptie met

betrekking tot een versterking van het markttoezicht.

Uitvoering

Uitvoerbaarheid

De uitvoerbaarheid van deze maatregel is afhankelijk van de mate waarin de NZa kan

onderbouwen welke verrichtingen doelmatiger kunnen plaatsvinden in de eerste lijn of als

zorg thuis. Dit vergt mogelijk uitbreiding van capaciteit van de NZa.

Er kunnen ook praktische belemmeringen zijn. Voor veel verrichtingen waarvoor geldt dat ze

potentieel verplaatst kunnen worden naar de eerste lijn of naar zorg thuis, geldt dat er in

sommige gevallen zorginhoudelijke redenen kunnen zijn om behandeling toch plaats te laten

vinden in het ziekenhuis. Om intramurale dialyse te vervangen door thuisdialyse moet er

bijvoorbeeld in iedere regio voldoende aanbod van thuisdialyse te realiseren zijn.

In de praktijk blijft er bij veel chronische patiënten behoefte bestaan om bij complicaties een

specialist te consulteren.


118

Om een substantiële verplaatsing van zorg te realiseren kan het van belang zijn om ook

specialisten van disciplines met substitutiepotentieel te stimuleren om zich meer in te zetten

voor een versterking van de eerste/anderhalfde lijn. Dit is conform het visiedocument

medisch specialist 2025, waarin de FMS ervoor pleit dat medisch specialisten hun werkterrein

verbreden door zich ook buiten het ziekenhuis in te zetten voor netwerkzorg. Hoewel er

bijvoorbeeld reeds een betaaltitel is voor het meekijkconsult, blijft de benutting hiervan

achter bij de verwachtingen.

Juridische aspecten

Het vergroten van de bevoegdheid van de NZa ten behoeve van allocatieve normstelling vergt

een wijziging van de wmg.

Op basis van deze bevoegdheid kan de NZa het gebruik van een prestatie bijvoorbeeld af

bakenen tot huisartsen of zorgaanbieders die beschikken over afspraken met betrekking tot

een doelmatige allocatie van zorg. Voor de benodigde wijziging van de betreffende

beleidsregels zal de minister van VWS de NZa een aanwijzing moeten geven. Ter

voorbereiding op deze aanwijzing zal onderzoek moeten plaatsvinden naar de knelpunten die

aanleiding geven tot deze maatregel en de gevolgen van de maatregel voor de kwaliteit en

toegankelijkheid van de zorg.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Allocatieve normstelling 0 0 -25/

-50

-50/

-75

-75/

-100

-100/

-200

Het besparingspotentieel van het verplaatsen van zorg is aannemelijk, maar lastig te

berekenen. Succesvolle pilots geven inzicht in het potentieel, voor zover verondersteld kan

worden dat deze opgeschaald kunnen worden.

Het Zorginstituut heeft in 2020 in opdracht van de werkgroep Toekomstbestendige Zorg op

basis van 25 praktijkvoorbeelden een nieuwe inschatting gemaakt van het

besparingspotentieel van het verplaatsen van zorg. Deze analyse verschilt van die van SIRM

in de zin dat nieuwe pilots zijn meegenomen en dat er een verdiepende analyse is uitgevoerd

op de bruikbaarheid van de evaluaties.

Op basis van extrapolatie van de in kaart gebrachte initiatieven, komt het Zorginstituut tot de

schatting dat het maximale potentieel van de verplaatsing van zorg in 2022 tussen de €616

en €986 miljoen ligt, afhankelijk van de mate waarin door flankerend beleid gewaarborgd kan

worden dat de randvoorwaarden voor opschaling in alle regio’s aanwezig zijn. Omdat deze

individuele beleidsoptie zorgverzekeraars geen betere aanknopingspunten biedt om de

randvoorwaarden voor opschaling in regio’s waar deze nog niet aanwezig zijn, tot stand te

brengen, wordt de onderkant van de bandbreedte als uitgangspunt genomen.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de interventies en potentiële besparingen

gegeven de opschaalbaarheid. Voor een uitgebreider overzicht van de interventies wordt

verwezen naar het bijgevoegd onderzoek van het Zorginstituut.


119

Door de inzet van allocatieve normstelling kan de NZa direct sturen op het verplaatsen van

zorg. Daarvoor moet de NZa wel duidelijk kunnen onderbouwen dat de beoogde verplaatsing

van zorg in alle regio’s mogelijk is, goed af te bakenen is van de zorg die nog op de oude

locatie geleverd moet kunnen worden en leidt tot betere resultaten voor verzekerden.

Het gemiddelde van het minimale en maximale potentieel van de verplaatsing van zorg dat

het Zorginstituut identificiceert ligt op €801 miljoen. Nader onderzoek is nodig om te bepalen

welke interventies door de NZa kunnen worden afgebakend en opgeschaald.

Als wordt aangenomen dat de helft de interventies geschikt is, komt de potentiele besparing

uit op ongeveer €400 miljoen. Als een kwart van de bovenstaande interventies geschikt is

komt de besparing uit op €200 miljoen.

Het uiteindelijke besparingspotentieel is mede afhankelijk van de mate waarin de waarde van

de verplaatste zorg in mindering gebracht kan worden op het macrobudget medisch

specialistische zorg en niet wordt opgevuld met nieuwe zorg. Naar verwachting zullen de

zorgaanbieders die de dbc niet meer kunnen declareren proberen de betreffende zorg alsnog

te leveren, door een zwaardere dbc te declareren. Zorgverzekeraars kunnen dit maar ten dele

tegengaan. Als wordt aangenomen dat sprake is van opvuleffecten met de waarde van de

helft van de verplaatste zorg resteert een besparing van afgerond €100 tot €200 miljoen.

Daarnaast kan worden aangenomen dat deze baten zich geleidelijk zullen materialiseren en

dient rekening te worden gehouden met een aanloopfase.

Interventie Minimaal

potentieel

Maximaal

potentieel

Pilot om verwijzing naar de oogart te voorkomen door inzet gespecialiseerde huisarts € 16,13 € 25,82

Ehealth bij chronische hartpatienten. samenwerkingsverband van zorgverzekeraars Zilveren

Kruis Achmea, CZ en VGZ, en Philips, in zes Nederlandse ziekenhuizen € 23,90 € 38,24

Een proef middels teleconsultatie in het Nijmeegse Canisius Wilhelmina Ziekenhuis met

teleconsultatie bij knie-, rug- en schildklierklachten € 39,17 € 62,67

Wegnemen van prikkel om op Spoed eisende hulp te behandelen. Daarvoor volledig integreren

van spoed eisende hulp en huisartsenpraktijk. € 14,59 € 23,34

Zinnige zorg - Rapport Artrose knie en heup € 2,70 € 4,32

Zinnige zorg - Rapport Verbetering van de zorg voor mensen met perifeer arterieel vaatlijden € 16,47 € 26,35

Zinnige zorg - Rapport Zinnige nacontrole bij vrouwen behandeld voor borstkanker € 2,17 € 3,47

Zinnige zorg - Rapport Verbetersignalement stabiele angeina pectoris € 95,61 € 152,98

Zinnige zorg - Rapport Verbetersignalement Zorg in de laatste levensfase bij mensen met long- of darmkanker

€ 4,62 € 7,39

Zinnige zorg - Rapport Verbetersignalement Baarmoederhalsafwijking € 1,21 € 1,94

Verplaatsing van zorg vanuit specialistisch naar basis GGZ € 153,38 € 245,41

Diagnostitek van ziekenhuiszorg naar Eerstelijnscentra € 82,22 € 131,55

Voorkomen huisartsenbezoeken door inzet medicatie € 59,52 € 95,22

Minder opnames voor COPD patiënten met geïntegreerde diseasemanagement € 7,69 € 12,30

Door inzet van medicatie kan bespaard worden op astma en COPD zorg € 8,72 € 13,96

Casemanagement van wijkverpleegkundige bij patiënten met dementie kan ziekenhuisopnames

voorkomen € 2,26 € 3,62

Voorkomen ziekenhuiszorg door opstellen zelfmanagementplan en e-health € 0,49 € 0,78

Schaalvoordelen binnen de GGZ bij de huisarts leiden tot veel efficiënter aanbod van e-health. € 1,68 € 2,69

Geleverde zorg via het Parkinson Net kan leiden tot kostenbesparingen in de 2e lijn € 0,30 € 0,48

Geintergreerd ziektemanagement COPD leidt tot minder ziekenhuisopnames € 0,82 € 1,31

Gecoördineerde zorg na ontslag ziekenhuis voor ouderen leidt tot een ligduurbesparing € 11,60 € 18,56

Minderdrinken.nl - Allocatie van ziekenhuiszorg naar huisartsenzorg optreden door goede

ondersteuning € 29,79 € 47,66

Verplaatsing van ziekehuiszorg door chemotherarapie thuis € 5,22 € 8,36

Minder complicaties door Pre-Operatieve Respiratoire fysiotherapie € 31,21 € 49,94

chirurgische kaakbehandelingen die momenteel in het ziekenhuis plaatsvinden verplaatsen naar

ZBC's € 4,74 € 7,58

€ 616,22 € 985,95


120

Beleidsoptie 18: Aanpassen tariefregulering in de curatieve zorg

Omschrijving

In de Zvw worden aanpassingen gedaan in de tariefstelling. De tarieven zijn niet alleen

gebaseerd op werkelijke kosten uit het verleden, maar zijn ook een goede weergave van de

gewenste situatie binnen een sector. Hiertoe worden normatieve elementen toegevoegd aan

de tariefstelling. Het uitgangspunt blijft dat de tarieven de ‘redelijke kosten van zorg’

moeten dekken.

Er zijn hierin verschillende opties, die minder of meer vergaand zijn:

1. In de huidige sectoren met vaste of maximumtarieven worden (meer) normatieve

elementen toegevoegd aan de tariefstelling. In plaats van uit te gaan van gemiddelde

kosten bij het bepalen van het tarief, worden normen gesteld die de tarieven laten

dalen. Voorbeelden hiervan zijn het ijken van de norm op goed presterende instellingen,

het aanpassen van de gewenste personeelsmix (de verhouding van inzet van lager en

hoger geschoold personeel), of het aanpassen van de verwachte hoeveelheid patiënten

die een zorgverlener kan zien voor een bepaald tarief.

2. In alle sectoren in de Zvw worden maximumtarieven ingevoerd, die vervolgens worden

bepaald op basis van normatieve elementen zoals bij optie 1.

3. In alle sectoren in de Zvw worden individuele maximumtarieven ingevoerd, die per

zorgaanbieder kunnen verschillen. De tarieven zijn gebaseerd op werkelijke kosten en

normatieve elementen. Vervolgens worden de maximumtarieven gedifferentieerd per

zorgaanbieder, op basis van een integrale vergelijking. Hierdoor worden aanbieders

gestimuleerd om zich te spiegelen aan de meest efficiëntie instellingen (zoals overhead),

maar wordt tegelijkertijd rekening gehouden met verschillen in niet-beïnvloedbare

factoren (zoals kosten van huisvesting die kan verschillen tussen regio’s).

In de huidige situatie zijn de tarieven in de paramedische zorg, het grootste deel van de

MSZ, de farmaceutische zorg en in een deel van de huisartsenzorg vrije tarieven. De

tarieven in de andere sectoren van de curatieve zorg zijn maximumtarieven. Echter, ook in

sommige sectoren waar maximumtarieven gelden, zijn er experimenteerprestaties, waar

alsnog de mogelijkheid bestaat voor vrije tariefafspraken tussen aanbieders en

verzekeraars, dit geldt met name voor de wijkverpleging.

De NZa geeft tarieven vrij, wanneer er aan een aantal voorwaarden voldaan is. Een

belangrijke voorwaarde hierin, is de marktpositie van de aanbieders. Als de zorgaanbieder

naar verwachting een (te) sterke marktpositie heeft, worden de tarieven gereguleerd. De

aanname is dat zorgverzekeraars in de sectoren met vrije tarieven zelf op de prijs kunnen

drukken.

Via de introductie van normatieve elementen worden zorgaanbieders geprikkeld hun praktijk

efficiënt in te richten. Bijvoorbeeld op het gebied van reductie van overhead, het verhogen

van de arbeidsproductiviteit en het kiezen van een doelmatige personeelsmix.

De NZa voert de tariefstelling uit. Randvoorwaardelijk hierbij is dat de tariefstelling er niet

toe mag leiden dat een zorgaanbieder geen ‘redelijkerwijs kostendekkende’ tarieven

ontvangt. De toegevoegde normatieve elementen moeten daarom inhoudelijk onderbouwd

worden en/of er moet overeenstemming met de veldpartijen zijn over de normatieve

elementen. Daarbij kan ook de mogelijkheid van een max-max-tarief worden geboden,

waarbij zorgverzekeraars de mogelijkheid hebben om tarieven van individuele

zorgaanbieders te verhogen, bijvoorbeeld wanneer zij aan kunnen tonen dat zij niet uit

komen met het gestelde maximumtarief vanwege hun cliëntpopulatie.

Effecten op trilemma (Toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid)

Toegankelijkheid

De maatregel heeft in principe geen effect op de toegankelijkheid van zorg, maar kan een

negatief effect hebben op de toegankelijkheid van zorg, wanneer de tarieven zodanig laag

worden vastgesteld dat instellingen hiermee de kosten van zorg niet kunnen dekken.


121

Kwaliteit

De maatregel kan een positief effect hebben op de kwaliteit van zorg, wanneer de normstelling

zo wordt gekozen dat deze aansluit bij goede kwaliteit van zorg. Bijvoorbeeld wanneer overhead

wordt verminderd of de juiste personeelsmix wordt gestimuleerd. De maatregel kan een negatief

effect hebben op de kwaliteit van zorg, wanneer de tarieven zodanig laag worden vastgesteld

dat instellingen hiermee de kosten van zorg niet kunnen dekken.

Betaalbaarheid

De maatregel heeft een positief effect op de betaalbaarheid van zorg, doordat de tarieven

worden geijkt op goed presterende instellingen of efficiënte normen. Hierdoor dalen onnodige

kosten in de zorg. Randvoorwaardelijk is dat de tariefstelling er niet toe mag leiden dat een

zorgaanbieder geen ‘redelijkerwijs kostendekkende’ tarieven ontvangt. Dit vormt mogelijk een

belemmering voor besparingen die kunnen worden gerealiseerd. Het is niet in te schatten of dit

effect in varianten 2 en 3 groter of kleiner is dan variant 1.

Uitvoering

De maatregel is uitvoerbaar, maar zal een aantal jaar vergen om in te voeren. Dit komt

doordat voor elke sector een kostenonderzoek van de NZa nodig is, nieuwe tarieven moeten

worden bepaald en voldoende inzicht moet worden verkregen in normatieve elementen die

kunnen bijdragen aan een verhoging van de doelmatigheid.

De eerste twee varianten kunnen uitgevoerd worden binnen het stelsel van de huidige Zvw.

De ruimte voor verzekeraars een aanbieders om gezamenlijk afspraken te maken wordt wel

beperkt, met name in variant 2.

De NZa heeft op basis van artikel 50 van de wmg de bevoegdheid om een maximumtarief

vast te stellen.

De NZa kan o.g.v. de Wmg beleidsregels opstellen over de tariefstelling en daarbij te

hanteren tariefprincipes. Daaronder ook het hanteren van normatieve elementen in de

tariefstelling, mits dit niet leidt tot strijd met kwaliteitsnormen en een redelijkerwijs

kostendekkend tarief oplevert. Voor sommige varianten is een wetswijziging nodig.

De derde variant kan worden uitgevoerd binnen het stelsel van de huidige Zvw, maar staat

enigszins haaks op de beoogde werking. Zorgverzekeraars hebben in deze variant namelijk

zeer beperkte invloed op de tarieven die zij afspreken met aanbieders. Deze tarieven

worden namelijk grotendeels bepaald door de integrale vergelijking. Een zorgverzekeraar

wordt dan een uitvoerder van de inkoop, in plaats van zelf te sturen op doelmatigheid via

prijs- en volumeafspraken. De rol van de zorgverzekeraar gaat zodoende meer lijken op de

rol van het zorgkantoor in de Wlz. De prijsdruk die een zorgverzekeraar nu zelf kan

realiseren, wordt daarmee ook minder.

Er zijn verschillende voorbeelden van sectoren waar normatieve elementen zijn toegevoegd

aan de tariefstelling. In de wijkverpleging is ervoor gekozen de disciplinemix van

verschillende typen personeel te normeren. Ook is in de wijkverpleging een normatieve

vergoeding opgenomen in de vorm van een rentevergoeding op het genormeerd eigen

vermogen. In de verloskunde is er bijvoorbeeld sprake van een rekennorm van 105

bevallingen per jaar (was voorheen 110). Een voorbeeld van optie 3 is de introductie van de

integrale vergelijking in de verpleeghuissector. Hiermee worden tarieven van instellingen in

de verpleeghuissector in een aantal jaren gemaximeerd op het niveau van de best

presterende instellingen. Daarbij moet er rekening mee gehouden worden dat voor de

complexe meer gespecialiseerde zorg het lastiger kan zijn om voldoende onderbouwde

normatieve elementen te vinden, omdat deze zorg heterogener is dan de hierboven

genoemde voorbeelden.

Voor veel maatregelen geldt dat er eventuele negatieve bijeffecten kunnen optreden. Een

risico is dat zorgaanbieders een daling in tarieven gaan compenseren met een stijging in

volume. Om dit te voorkomen, moeten zorgverzekeraars volumeafspraken met


122

zorgaanbieders maken. Hiervoor is het van belang dat zorgaanbieders een prikkel houden

om contracten af te sluiten met zorgverzekeraars, waar volumeafspraken onderdeel van

kunnen uitmaken. Dit vergt dat zorgverzekeraars voldoende onderhandelingsruimte

behouden en in staat zijn om een dergelijk contract financieel aantrekkelijker te maken voor

een ziekenhuis dan een open einde contract op basis van omzet. Het fiche “gepast gebruik”

biedt handvatten om ongewenste praktijkvariatie op het gebied van volumes tegen te gaan.

Bij voorkeur is over de normatieve elementen overeenstemming met zorgverzekeraars en

zorgaanbieders. Het is de vraag of zorgaanbieders bereid zijn mee te werken aan

normatieve elementen, wanneer dit ertoe leidt dat de tarieven zullen dalen.

Het is mogelijk dat er rechtszaken gevoerd worden over de hoogte van de tarieven.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Tariefregulering optie 1:

toevoegen normatieve elementen

0 0 -140 -140 -140 -140


invoeren maximumtarieven en

toevoegen normatieve elementen

- - - - - -


invoeren individuele

maximumtarieven o.b.v.

integrale vergelijking

- - - - - -

Voor alle opties geldt dat de bedragen moeilijk te kwantificeren zijn, omdat de effecten van

het toevoegen van normatieve elementen per sector kunnen verschillen. De effecten moeten

daarom per sector worden doorgerekend op basis van kostenonderzoeken van de NZa.

Recent is binnen de verpleeghuiszorg onderzoek gedaan naar besparingen op basis van

efficiëntie. De invoering van individuele maximumtarieven op basis van een integrale

vergelijking is de basis van de berekening van de efficiëntiekorting bij de invoering van het

kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Daar is een efficiëntiekorting van circa 4% mogelijk (€560

miljoen structureel op een basisbedrag van ruim €13 miljard), wanneer de integrale

vergelijking op basis van best-presterende instellingen wordt ingevoerd.

Nog onduidelijk is of er in de andere zorgsectoren sprake is van een vergelijkbare

inefficiëntie en of de NZa in staat is normatieve elementen op te stellen op basis waarvan

deze variatie teruggebracht kan worden. De NZa geeft daarom aan dat het

onzeker/twijfelachtig is of met deze maatregelen grote besparingen zijn te realiseren, omdat

veel zorg nog niet onderbouwd is (zie ook fiche “onderzoek”) en – zoals eerder genoemd –

kostendekkende tarieven moeten worden gesteld.

Bij wijze van conservatieve aanname hanteert de werkgroep hier daarom een

doelmatigheidswinst van 1%, die kan worden toegepast op de grondslag van de Zvw-

sectoren waar momenteel maximum of vaste tarieven gelden.80 De wijkverpleging wordt

niet meegenomen, hier wordt namelijk vrijwel volledig gebruik gemaakt van de

experimenteerprestatie verpleging en verzorging, waarvoor een vrij tarief geldt. De sectoren

hebben gezamenlijk een grondslag van €14,1 miljard in 2020. Een besparing van 1% zou

dan leiden tot een besparing van circa €140 miljoen.

Of de besparing oploopt of afneemt als wordt gekozen voor optie 2 of optie 3, is afhankelijk

van de hoeveelheid prijsdruk die verzekeraars momenteel al kunnen realiseren in de overige

sectoren. Deze prijsdruk vervalt en wordt vervangen door prijsdruk via normatieve

elementen in tarieven. Deze opties zijn daarom niet kwantificeerbaar.

80 Voor dit fiche is gerekend met de sectoren huisartsenzorg, multidisciplinaire zorgverlening, tandheelkundige zorg,

verloskunde, kraamzorg, zorg voor zintuigelijk gehandicapten, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijns verblijf,

beschikbaarheidbijdrage academische zorg, beschikbaarheidbijdrage overige medisch specialistische zorg, overig

curatieve zorg, geestelijke gezondheidszorg, opleidingen en vervoer.


123

Beleidsoptie 19: Medisch specialisten in loondienst

Omschrijving

Een aanzienlijk deel van de medisch specialisten is momenteel vrijgevestigd. Dit betekent

dat het honorarium van deze specialisten afhankelijk is van de omzet die wordt behaald met

behandelingen.

Uit gesprekken met diverse experts is naar voren gekomen dat deze wijze van beloning

productieprikkels in de hand werkt. Het effect van betaling per verrichting op productie is in

diverse studies empirisch aangetoond.81 Dit kan negatief zijn, wanneer dit leidt tot

overbehandeling en het verlenen van onnodige zorg. Daarnaast kan de koppeling tussen

omzet en beloning gewenste verplaatsingen van zorg, bijvoorbeeld vanuit het ziekenhuis

naar de eerste lijn, tegengaan.82 De werkgroep heeft signalen ontvangen dat tegengestelde

belangen tussen het ziekenhuisbestuur en het medisch specialistisch bedrijf (msb)

doelmatige organisatie van zorg in de weg kunnen staan.

Deze beleidsoptie beoogt aanpassing van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),

zodat zorgaanbieders slechts medisch-specialistische zorg in rekening mogen brengen indien

deze door artsen in loondienst is verricht.

Op dit moment is voor medisch specialisten zowel vrije vestiging als werken in loondienst

mogelijk. Er zijn in Nederland ongeveer 16.500 medisch specialisten actief.83 52% is in

loondienst, 40% is vrijgevestigd en 8% bezigt een combinatie.84

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een model waarbij alle artsen worden verplicht

om in loondienst te treden of enkel nieuwe artsen. In de optie die hier wordt uitgewerkt is

uitgegaan van een variant waarbij alle artsen worden verplicht in loondienst te treden.

In de berekeningen wordt er van uitgegaan dat de artsen die voorheen vrijgevestigd waren

na invoering van de maatregel een salaris verdienen gelijk aan het huidige gemiddelde

salaris van specialisten die nu al in loondienst zijn (€167.00085). Dit is een niveau dat nog

aanmerkelijk onder de Wnt norm van € 194.00086 per jaar valt.


Toegankelijkheid:

Het effect op de toegankelijkheid van zorg is beperkt. De maatregel heeft geen effect op het

“recht op zorg” zoals dit momenteel is verankerd in de Zvw.

Omdat de productieprikkel wordt verminderd is niet uitgesloten dat het gemiddeld aantal

uren dat vrijgevestigd specialisten werken daalt. Wanneer dit leidt tot het verminderen van

overbehandeling en het dalen van onnodige zorg, heeft dit geen effect op de

toegankelijkheid van zorg. Wanneer dit ook leidt tot minder nodige zorg, kan dit betekenen

dat de wachttijd voor behandelingen zou oplopen. Op de lange termijn is de verwachting dat

er een nieuw evenwicht ontstaat, zeker indien de numerus fixus voor geneeskundestudenten

wordt aangepast om een tekort te adresseren.

Kwaliteit:

De verwachting is dat de kwaliteit van zorg sterk verbeterd, omdat er minder onnodige zorg

wordt verleend.

81 M. Lagarde en D. Blaauw (2017), Physicians’ responses to financial and social incentives: A medically framed real effort experiment

J. Clemens en J. Gottlieb (2014), Do Physicians' Financial Incentives Affect Medical Treatment and Patient Health; CPB 2012, The

effect of physician fees and density differences on regional variation in hospital treatment; A. Mitchell et al (2018), Association

Between Reimbursement Incentives and Physician Practice in Oncology; 82 SIRM (2019), Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid 83 Er wordt aangenomen dat al deze artsen in voltijd werken. 84 NZA (2018), Monitor Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018. 85 CBS Statline (2019), Beloning van in zorg werkzame artsen; beroep en specialisme 86 Rijksoverheid (2019), Beloningen bestuurders topinkomens overheid


124

Onderzoek wijst uit dat de kwaliteit van het aantal behandelingen sterk afhankelijk is van de

wijze van beloning. De kwaliteit van zorg is het hoogst indien artsen in de loondienst

werken.87

Betaalbaarheid:

De maatregel heeft naar verwachting structureel een positief effect op de betaalbaarheid

van zorg, omdat er minder onnodige zorg wordt verleend.

Op korte termijn zal de maatregel leiden tot extra publieke uitgaven, omdat vrijgevestigd

medisch specialisten voor de eigendomsontneming (goodwill) gecompenseerd moeten

worden. Dit zal zich op langere termijn echter terugverdienen.

Uitvoering

Uitvoerbaarheid

Het is (theoretisch) uitvoerbaar om medisch specialisten te verplichten in loondienst te

treden. Voor veel vrijgevestigde specialisten geldt dat zij zich hebben ingekocht. Veel

vrijgevestigd specialisten hebben goodwill opgebouwd. Door de maatregel zal de waarde van

de goodwill dalen naar nihil. Er moet derhalve rekening worden gehouden met een claim

rond ‘eigendomsontneming’. Juridisch zou nader onderzocht moeten worden wat daarvan

het risico is. Hoewel het hiermee gemoeide bedrag onzeker is, is de claim in het kader van

ZiK geschat op €1,970 miljard.

Daarnaast vergt het extra regelwerk voor ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven

die nu geen specialisten in loondienst hebben; die zullen naast de werknemers die zij al

hadden ook de specialisten in hun salaris-, verzekering en premieadministratie moeten

opvoeren en arbeidsovereenkomsten met de specialisten moeten opstellen. Hier zullen

transitiekosten aan verbonden zijn.

Juridische aspecten

Wet Marktordening Gezondheidszorg

Hoewel een rechtstreekse verplichting tot loondienstverband juridisch niet mogelijk is, kan

naar verwachting wel op indirecte wijze hetzelfde doel worden bereikt. Hiervoor zou in de

Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) moeten worden opgenomen dat zorgaanbieders

slechts medisch-specialistische zorg in rekening mogen brengen indien deze door artsen in

loondienst is verricht.

Een juridische beperking van de mogelijkheid om in vrije vestiging te werken moet zo zijn

vormgegeven dat het ook niet meer mogelijk is om via een zelfstandig behandelcentrum of

een buitenlandse rechtspersoon te werken in vrije vestiging, ook niet in onderaanneming

van een ziekenhuis. Zolang dat niet het geval is kan ‘weglek’ optreden. Ook dit vergt nog

nadere analyse en uitwerking.


Onderstaand wordt ingegaan op de budgettaire gevolgen van een situatie waarbij alle artsen

worden verplicht in loondienst te treden.

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Alle artsen verplicht in loondienst - - 170 1.490 -490 -490

w.v. productieprikkels - - - -250 -250 -250

w.v. personeelskosten - - - -240 -240 -240

w.v. transitiekosten - - - 170 170 0

w.v. compenstatie goodwill - - - 1.970 0 0

87 M. Lagarde en D. Blaauw (2017), Physicians’ responses to financial and social incentives: A medically framed real effort experiment


125

Lagere productieprikkel

Artsen die in de loondienst werken zullen minder een productieprikkel ervaren dan

vrijgevestigd specialisten. Dit heeft enerzijds een uitgaven besparend effect, doordat

onnodige zorg wordt teruggedrongen. Als de productiviteit per werknemer terugloopt kunnen

echter ook meer artsen nodig zijn. Het cumulatieve effect van deze twee tegengestelde

effecten, als alle vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst gaan is een besparing van

€250 miljoen op de ziekenhuiszorg. Wanneer er een groep specialisten, ter grootte van 1%

van alle medisch specialisten, uit vrije vestging in loondienst gaat, resulteert dit in een 0,1%

reductie in de zorguitgaven door het verminderen van de productieprikkel.88

Dit effect kan niet lineair worden doorgetrokken, maar een conservatie schatting is een

reductie van 1% op het totaal van de ziekenhuiszorg wanneer alle medisch specialisten in

loondienst gaan. Dit kan worden toegepast op de totale omvang van de ziekenhuiszorg van

€25,5 mld.89

Personeelskosten

Daarnaast levert de overgang naar loondienst een besparing op van €240 mln. aan

personeelslasten. Het lijkt realistisch dat het inkomen van de vrijgevestigde medisch

specialisten die in loondienst treden zich rond hetzelfde niveau zal bevinden als de huidige

artsen in loondienst.

Wanneer loondienst verplicht is, dan kunnen medisch specialisten de arbeidsmarkt niet langer

op ‘slot’ houden door het aantal plaatsen in maatschappen te beperken. Op basis van een

bruto jaarinkomen van €167.000 per specialist plus werkgeverslasten van 20%90 is dit €240

mln. lager dan de macro gedeclareerde omzet van vrijgevestigde specialisten.

Goodwill

De waarde van de goodwill gaat verloren door de overgang naar loondienst. om dit te

compenseren moet rekening worden gehouden met een afkoopsom van circa €1,970 miljard.

De hoogte is juridisch onzeker en kan bij de rechter lager uitvallen. Bij een geleidelijke

overgang is het mogelijk dat de hoogte van de compensatie lager uitvalt, dit is echter

juridisch zeer onzeker en daardoor niet nader gekwantificeerd. Naast de compensatie is

sprake van overige transitiekosten. Die worden geraamd op 1,5% van de totale medisch-

specialistische zorg aangeboden door vrijgevestigde artsen gedurende vijf jaar.

Doelmatige organisatie van zorg

Het effect van het verplichten van artsen om in loondienst te treden op doelmatige organisatie

van zorg niet te kwantificeren.

Volgens een inschatting van Gupta Strategists kan 46% van de zorgactiviteiten die nu in het

ziekenhuis plaatsvinden, ook thuis plaatsvinden, met behulp van technologie en een andere

organisatie van de ziekenhuiszorg.

SIRM heeft op basis van 63 praktijkvoorbeelden berekend dat de groei van de Zvw-uitgaven

met minstens 0,6% per jaar verlaagd kunnen worden door een verschuiving van zorg van

ziekenhuizen en GGZ-instellingen naar huisartsen, eerstelijnsvoorzieningen of de patiënt

thuis. Wat het effect van weghalen van een belangrijke barrière voor het verplaatsen van zorg

is niet te kwantificeren, maar het is aannemelijk dat de uitgavenbesparing hoger ligt dan het

totale directe financiële effect.

88 Conservatieve schatting op basis van Douven, R., R. Mocking and I. Mosca (2015), The Effect of Physician Remuneration

on Regional Variation in Hospital Treatments 89 Omvang in 2019 zoals opgegeven in de begroting van 2020, voor berekening vervolgens verhoogd naar 2021 90 Hier is in het brutoloon nog geen rekening gehouden met pensioenpremies. Daarom wordt hier gerekend met een

percentage werkgeverslasten van 20% in plaats van 15%.


126

Beleidsoptie 20: Uitbreiden zorgplicht zorgverzekeraars en zorgaanbieders

Omschrijving

Context

Sinds de uitbreiding van de risicodragendheid van zorgverzekeraars in 2012, zijn de

verwachtingen die bestuurlijk aan zorgverzekeraars gesteld worden uitgebreid. Zo wordt in

de hoofdlijnenakkoorden van zorgverzekeraars verwacht dat zij via hun inkoopbeleid een

leidende rol vervullen bij de totstandkoming van preventie, substitutie, zinnige zorg en dat

zij een goede samenwerking bevorderen, binnen en tussen domeinen.

Deze rol gaat deels verder dan de wettelijk vastgelegde zorgplicht van zorgverzekeraars,

omdat deze verantwoordelijkheid veronderstelt voor een doelmatige inrichting van het

zorglandschap. Desalniettemin heeft deze uitbreiding van de rol van verzekeraars niet geleid

tot een aanpassing van de zorgplicht.

Hoewel veel van de in de HLA afgesproken verbeteringen tot potentiele besparingen en een

beter bedrijfsresultaat voor verzekeraars kunnen leiden, blijft hun inzet op deze

onderwerpen achter bij de verwachtingen.

De beheerskosten van zorgverzekeraars voor de basisverzekering zijn gedaald van 4,6

procent in 2006 tot 2,9 procent in 2016, en er zijn signalen dat verzekeraars vooral

hebben bezuinigd op de zorginkoop.91 Dit zou betekenen dat zij hebben gesneden in hun

eigen capaciteit om selectief in te kopen en nieuwe, doelmatigere leveringsvormen te

bevorderen.

De Rekenkamer heeft in 2016 geconstateerd dat de inhoudelijke afspraken uit de tussen

2010 en 2013 afgesloten hoofdlijnenakkoorden niet of slechts moeizaam van de grond

zijn gekomen en dat het onwaarschijnlijk is dat ze een wezenlijke bijdrage hebben

geleverd aan de lagere uitgavengroei.92 In december 2019 heeft de NZa geconstateerd

dat de meeste contracten tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen gericht zijn op

kostenbeheersing op basis van omzetplafonds, zonder inhoudelijke afspraken over een

structurele verhoging van de doelmatigheid. Er wordt daarbij nog maar weinig gebruik

gemaakt van alternatieve contractvormen, gericht op waarde en integrale zorg.93

Dit hangt deels samen met prikkels. In dit verband worden in dit rapport beleidsopties

beschreven die de prikkels en mogelijkheden voor verzekeraars om selectief in te kopen

versterken.

Om te bevorderen dat verzekeraars invulling geven aan de sturing die van hen verwacht

worden ten aanzien van een doelmatige inrichting van het zorglandschap is het daarnaast

van belang dat deze rol wordt geëxpliciteerd en afgebakend in het wettelijk kader

waarbinnen zij opereren. Dit biedt zorgverzekeraars een publiek mandaat om via selectieve

inkoop gewenste veranderingen teweeg te brengen. Daarnaast stelt dit de NZa in staat om

zorgverzekeraars aan te spreken op deze verantwoordelijkheden en waar nodig handhavend

op te treden op basis van de in artikel 76 van de wmg beschreven aanwijzingsbevoegdheid.

Maatregel

De zorgplicht van zorgverzekeraars onder de Zvw wordt uitgebreid:

In de Zvw wordt geëxpliciteerd dat de zorgplicht van verzekeraars zo ver reikt dat:

zij hun inkoopbeleid op zodanige wijze inrichten dat dit er redelijkerwijs toe moet

leiden dat indien de verzekerden zorg van meerdere zorgaanbieders dienen te

betrekken, de zorgverlening van deze aanbieders zodanig op elkaar aansluit dat het

totaal van deze zorgverlening doeltreffend en doelmatig is en afgestemd op de reële

behoefte van de cliënt.

91 Jeurissen (2018), Betaalbare zorg 92 Algemene Rekenkamer, Zorgakkoorden, Uitgavenbeheersing in de zorg deel 4 93 NZa (2018), Monitor inhoud contracten medisch-specialistische zorg 2018


127

zij proactief met zorgkantoren en gemeenten samenwerken, om een goede

aansluiting bij de zorg en ondersteuning vanuit het WLZ en het sociale domein te

organiseren.

o In het ‘Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw’ wordt concreet uitgewerkt wat er

in dit verband van zorgverzekeraars verwacht wordt. Daarbij wordt onder meer van

zorgverzekeraars verwacht dat zij ten opzichte van de NZa onderbouwen hoe zij via hun

inkoopbeleid de beschikbaarheid en doelmatigheid van de zorg waarborgen en hoe zij

door middel van samenwerking een goede aansluiting met andere domeinen realiseren.

o De NZa ziet erop toe of voldoende gewaarborgd is dat verzekeraars aan hun zorgplicht

zullen voldoen. Wanneer de prestaties van een verzekeraar achter blijven bij de in het

toezichtkader omschreven verwachtingen en dit een risico oplevert voor het vermogen

van de zorgverzekeraar om te voldoen aan zijn zorgplicht, kan de NZa deze verzekeraar

een aanwijzing geven, die indien nodig afgedwongen kan worden met een dwangsom.

Om zorgverzekeraars in staat te stellen deze uitgebreide zorgplicht waar te maken, zal ook

de wettelijke verantwoordelijkheid van zorgaanbieders aangepast moeten worden. Dit

versterkt de positie van zorgverzekeraars om met zorgaanbieders afspraken te maken

waarmee deze aspecten kunnen worden gewaarborgd.

Zodoende wordt de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders in artikel 3 van de WKKGZ

uitgebreid. De IGJ kan hierop toezien en waar nodig handhaven op basis van de

aanwijzingsbevoegdheid in art. 27 WKKGZ.

In artikel 3 WKKGZ wordt geëxpliciteerd dat de zorgplicht van zorgaanbieders zo ver

reikt dat:

De zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert, dat dit er

redelijkerwijs toe moet leiden dat indien de patiënt afhankelijk is van meerdere

zorgaanbieders, de patiënt kan rekenen op een heldere taakverdeling en een goede

informatie-uitwisseling en overdracht.

De zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert dat dit er

redelijkerwijs toe moet leiden dat de beschikbaarheid en continuïteit van zorg

gewaarborgd is, op een termijn die redelijkerwijs nodig zou zijn voor een andere

aanbieder om de zorg voor bestaande en vergelijkbare patiënten in zijn

verzorgingsgebied over te nemen.


Toegankelijkheid en kwaliteit

Deze beleidsoptie versterkt de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om de continuïteit

van zorg te waarborgen en geeft de toezichthouder de bevoegdheid om proactief toe te zien

en in te grijpen om risico’s voor de continuïteit van zorg weg te nemen.

Deze beleidsoptie versterkt de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars

om een goede aansluiting tussen zorgaanbieders te waarborgen. Een gebrekkige aansluiting

tussen zorgaanbieders draagt bij aan de moeite die patiënten kunnen ervaren om de weg te

vinden naar de juiste zorgaanbieder.

Deze beleidsoptie geeft de toezichthouder de bevoegdheid om zorgverzekeraars proactief aan

te spreken op specifieke elementen van het inkoopbeleid, om risico’s voor de beschikbaarheid

van zorg te voorkomen.

Kwaliteit

Deze beleidsoptie versterkt de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars

om de integrale kwaliteit van zorg te waarborgen en geeft de toezichthouder de bevoegdheid

om hen hierop aan te spreken.


128

Betaalbaarheid

Het leveren van zorg op de juiste plaats kan gepaard gaan met besparingen. Dit blijkt ook uit

het onderzoek dat het Zorginstituut in opdracht van de werkgroep heeft uitgevoerd.

Het uitbreiden van de zorgplicht van verzekeraars en aanbieders, en het actief sturen door de

NZa, kan derhalve een positief effect hebben op betaalbaarheid van zorg. Er zijn echter geen

garanties. Uiteindelijke besparingen zijn afhankelijk van de gedragingen van de veldpartijen

en de wijze waarop de NZa daadwerkelijk in staat is gewenste verplaatsingen juridisch af te

dwingen.

Deze optie is niet kwantificeerbaar.


129

Beleidsoptie 21: Introductie van een objectief verdeelmodel

Omschrijving

De regionale contracteerruimte van de zorgkantoren binnen de Wet langdurige zorg (Wlz)

wordt wat betreft de gehandicapten en ggz-zorg voortaan bepaald op basis van objectieve

criteria. De huidige verdeling van budgetten over de regio’s wordt vooral door historisch

zorggebruik bepaald. Zorgkantoren worden door een objectievere verdeling gestimuleerd om

vraag en aanbod scherper op elkaar af te stemmen en regionale variatie tegen te gaan.

De maatregel ziet alleen op het verdeelmodel voor zover het betrekking heeft op de sectoren

GHZ en GGZ, omdat de NZa momenteel een bekostigingsmodel (integrale vergelijking)

ontwikkelt voor de sector V&V in de langdurige zorg dat beoogd middelen op een zo objectief

mogelijk wijze vast te stellen .

Zorgkantoren krijgen een korting op het macrobudget die is gebaseerd op de afwijking tussen

de huidige en de door het nieuwe model toegestane uitgaven van bijvoorbeeld de 25% en

50% slechtst presterende regio’s.


De toegankelijkheid van de Wlz wordt als gevolg van het nieuwe verdeelmodel meer gelijk

getrokken over de regio’s. Zorgkantoren die in het verleden meer inkochten dan op grond van

objectieve factoren is te verklaren, moeten hun totale zorginkoop beperken.

De maatregel heeft geen effect op de kwaliteit van de Wlz-zorg.

De betaalbaarheid verbetert doordat de slechtst presterende zorgregio’s worden gekort op het

budget. Zorgkantoren krijgen zo een grotere financiële prikkel voor doelmatige inkoop.

Uitvoering

De maatregel is juridisch, technisch en praktisch uitvoerbaar.

Het ontwikkelen van een regionaal objectief verdeelmodel en een wetswijziging van de Wlz

kosten naar verwachting drie jaar.

Verwachting is dat de administratieve lasten van Wlz-uitvoerders/zorgkantoren toenemen

omdat het model moet worden bijgehouden


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie A: Correctie slechtst

presterende kwartiel

0 0 -128 -135 -143 -151

Beleidsoptie B: Correctie slechtst

presterende twee kwartielen

0 0 -245 -259 -274 -290

Variant A betreft een kostenbesparende variant waarbij verondersteld is dat de bovenste acht

regio’s die nu meer uitgeven dan het objectieve model worden teruggebracht tot een niveau dat

vergelijkbaar is met het prestatieniveau van de 9e regio in de rangschikking (3% meer uitgaven

dan het objectieve model). De overige regio’s behouden hun huidige uitgavenniveau (dat veelal

minder is dan het objectieve verdeelmodel aangeeft).

Variant B betreft een kostenbesparende variant waarbij verondersteld is dat de bovenste zestien

regio’s die nu meer uitgeven dan het objectieve model worden teruggebracht tot een niveau dat

vergelijkbaar is met het prestatieniveau van de 17e regio in de rangschikking (0,7% meer

uitgaven dan het objectieve model). De overige regio’s behouden hun huidige uitgavenniveau

(dat veelal minder is dan het objectieve verdeelmodel aangeeft).

Basis vormen de tabellen uit het onderzoek van de Algemene Rekenkamer 2015 (regionale verschillen) met betrekking tot de GHZ-sector. Het betreft hier de afwijkingen in zorggebruik (bedragen) ten opzichte van het door de Rekenkamer ontwikkelde model


130

Hierbij zijn de effecten voor zorg met verblijf en zorg zonder verblijf (gewogen) gemiddeld. Vervolgens zijn de regio’s gerangschikt naar mate van afwijking ten opzichte van het ARK-

model. In variant 1 zijn de bovenste acht regio’s vergeleken met regio 9 en in variant 2 de bovenste 16 regio’s met regio 17. De verschillen in zorggebruik zijn afgezet tegen de zorguitgaven, waardoor een besparing resulteert. Bij de berekening is het ARK-model gebruikt. Indien een nieuw objectief model wordt gebouwd

is de kans aanwezig dat een groter deel van de verschillen verklaard kan worden door objectieve factoren. Daarbij is het ARK-model gebaseerd op data uit 2012. In de periode tot invoering kunnen de regionale verschillen zijn verminderd. Daardoor zou de feitelijke realisatie lager kunnen uitvallen.


131

Beleidsoptie 22: Opheffen pakketverschillen behandeling voor cliënten met

een Wlz-indicatie

Omschrijving

A. Opheffen pakketverschillen behandeling voor Wlz-cliënten met een Wlz-indicatie

Context

Op dit moment ontvangt circa de helft van de Wlz-cliënten een pakket inclusief behandeling

op basis van de Wlz, de andere helft ontvangt behandeling op basis van de Zvw. De

aanspraak op behandeling is afhankelijk van de leveringsvorm van de Wlz-zorg (bij verblijf

met behandeling komt deze zorg vanuit de Wlz, bij alle andere leveringsvormen94 vanuit de

Zvw).

Onder behandeling verstaan we in dit fiche: medisch generalistische zorg95, farmaceutische

zorg, hulpmiddelen, gedragskundige zorg en paramedische zorg. Tandheelkundige zorg komt

in dit fiche als apart onderwerp terug (is dus geen onderdeel van behandeling).

Dit fiche biedt opties om de rechtsongelijkheid bij behandeling voor aanspraakgerechtigden op

te heffen en duidelijkheid te creëren voor beroepsgroepen en aanbieders.

Het Zorginstituut heeft in 2018 geadviseerd bovengenoemde zorg integraal onderdeel uit te

laten maken van het verzekerd pakket in de Wlz. Zorgkantoren zijn dan verantwoordelijk voor

de inkoop van deze zorgvormen voor de gehele Wlz-populatie. In de praktijk komt het er op

neer, vanwege de integraliteit van het zorgaanbod en de bekostiging met integrale

dagtarieven, dat aanbieders van ouderenzorg, gehandicaptenzorg en ggz-zorg (en niet meer

zorgverzekeraars) deze zorg via onderaannemerschap moeten inkopen voor hun cliënten.

Voordeel is dat zorgaanbieders onderdelen van het behandelaanbod in samenhang aan

kunnen bieden (bijvoorbeeld vanuit een behandeldienst). Een nadeel is dat bij overnemen van

het pakketadvies er een risico is op afnemende organiseerbaarheid en toegankelijkheid van

deze zorg in een veranderend zorglandschap. Daarnaast is een nadeel dat overnemen van het

pakketadvies leidt tot forse meerkosten. De NZa heeft begin 2019 in een uitvoeringstoets de

macromeerkosten van deze optie becijferd op € 420 miljoen.

Maatregel

In dit fiche worden alternatieven gepresenteerd voor het opheffen van de pakketverschillen.

Een toekomstbestendige oplossing moet rekening houden met demografische ontwikkelingen,

krapte op de arbeidsmarkt en aan het steeds kleinschaliger organiseren van woonzorg.

In deze beleidsoptie worden de medisch generalistische zorg en de farmaceutische zorg voor

alle Wlz-cliënten ondergebracht in de Zvw. Voor paramedische, gedragskundige zorg en

hulpmiddelzorg wordt de positionering nog nader bepaald rekening houdend met

bovengenoemde ontwikkelingen en de inzet op het leveren van de juiste zorg op de juiste

plek.

Voordelen van deze optie zijn dat alle patiënten met een Wlz indicatie ook op naam worden

ingeschreven bij een huisarts en automatisch gebruik kunnen maken van de avond, nacht- en

weekenddienst en inzage in dossiers eenvoudiger geregeld is. Nu al wordt 50% van de

patiënten met een Wlz-indicatie op naam ingeschreven bij de huisarts. Het betreft patiënten

die verblijf zonder behandeling ontvangen of zorg vanuit VPT, PGB en MPT. Daarnaast is een

mogelijk derde voordeel dat zorgverzekeraars beter dan individuele aanbieders in staat zijn

om de schaarse artsencapaciteit (huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts

verstandelijk gehandicapten) in de regio te alloceren. Zodat de juiste schaarse medische zorg

op het juiste moment beschikbaar is op de juiste plek: voor complexe zorgvragen in de

94 Verblijf zonder behandeling, volledig pakket thuis, pgb en modulair pakket thuis 95 Het gaat hier zowel om geneeskundige zorg van specifiek medische aard als om geneeskundige zorg van algemeen medische aard.

Anders gezegd: de zorg zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten plegen te

bieden.


132

eerstelijn, in het groeiend aanbod van kleinschalige woonzorg en binnen grote instellingen

met een behandeldienst. Op dit moment onderzoekt de NZa de prikkelwerking van Zvw en

Wlz voor het organiseren van medisch-generalistische zorg. Belangrijk is dat er één

aanspreekpunt komt ten aanzien van de zorgplicht, zodat daar geen onduidelijkheid meer

over bestaat als alle vergelijkbare zorg voor vergelijkbare patiëntgroepen in een systeem zit.

De verwachting is dat een besparing mogelijk is die samenhangt vijf effecten die in de

paragraaf over budgettaire gevolgen zijn beschreven. Daar staat tegenover dat er

geïnvesteerd zal moeten worden in de medisch generalistische zorg onder de Zvw (voldoende

tijd voor huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten voor de

complexere cliënt). Deze maatregel leidt tot de introductie van nieuwe eigen bijdragen/eigen

risico in de Zvw en tot een pakketversmalling voor 50% van de Wlz-cliënten voor de

farmaceutische zorg.

B. Opheffen pakketverschillen tandheelkundige zorg

Context

Op dit moment ontvangt circa de helft van de Wlz-cliënten alle tandheelkundige zorg volledig

vergoed op basis van de Wlz, de andere helft is aangewezen op de beperkte aanspraak

bijzondere tandheelkunde op basis van de Zvw en de keuze al dan niet een aanvullende

verzekering af te sluiten. De aanspraak op behandeling is afhankelijk van de leveringsvorm

van de Wlz-zorg (bij verblijf met behandeling vanuit de Wlz, bij alle andere leveringsvormen

vanuit de Zvw).

Maatregel

Positionering van mondzorg in de Zvw betekent dat ouderen in verpleeghuizen een smallere

aanspraak krijgen. Deze patiënten worden zelf verantwoordelijk voor het afsluiten van een

aanvullende verzekering voor mondzorg (net zoals een vergelijkbare Wlz-cliënten met zorg uit

vpt, pgb, mpt of verblijf zonder behandeling en de rest van de Nederlandse populatie).

Een deel van de Wlz-cliënten (vooral binnen de gehandicaptenzorg en ggz) zal op grond van

zijn/haar beperkingen aanspraak blijven maken op bijzondere tandheelkundige zorg vanuit

het basispakket van de Zvw.

Bij deze maatregel voor mondzorg vervalt de aanspraak op mondzorg vanuit de Wlz.

Mondzorg wordt momenteel binnen de Wlz niet vanuit de instellingsbudgetten bekostigd,

maar via een andere bekostiging rechtstreeks aan tandartsen. Daarom kan deze maatregel

ook apart genomen worden.

De aanspraken in de Zvw voor mondzorg zijn beperkter dan in de Wlz. De kosten voor

mondzorg zullen bij verplaatsing naar de Zvw:

A. verschuiven naar de Zvw aanspraak op bijzondere tandheelkunde voor mensen in de

gehandicaptenzorg en ggz

B. verschuiven naar private uitgaven (via een aanvullende verzekering of via eigen

betalingen).

De grondslag voor mondzorg in de Wlz is 60 mln.


Het naast elkaar bestaan van verschillende verzekerde behandelpakketten leidt tot verschillen

in aard, inhoud en omvang van verzekerde zorg voor Wlz-cliënten op een plek met

behandeling vanuit de Wlz en Wlz-cliënten op een plek met behandeling vanuit de Zvw. Ook is

sprake van onduidelijkheid voor beroepsgroepen en aanbieders omdat de aanspraak op

medisch-generalistische zorg voor beide groepen Wlz-cliënten verschilt en het onderscheid

tussen geneeskundige zorg van specifiek medische aard en algemeen medische aard niet te

maken is. Deze ongelijkheid en onduidelijkheid worden opgeheven.

Cliënten die nu het pakket ‘verblijf met behandeling’ ontvangen, zullen bij optie A en optie B

een beperking van het verzekerde pakket ervaren omdat de aanspraken op farmaceutische

zorg, paramedie en mondzorg in de Wlz op dit moment voor hen ruimer zijn dan in de Zvw.


133

De smallere aanspraken op mondzorg zullen vooral worden ervaren door Wlz-cliënten in de

verpleeghuizen (plekken met behandeling). Bij farmaceutische zorg en hulpmiddelenzorg

geldt in de Zvw dat sprake is van hogere eigen betalingen (eigen risico en bijbetalingen).

De verwachting is dat een besparing mogelijk is die samenhangt met vijf effecten die in de

paragraaf over budgettaire gevolgen zijn beschreven. De betaalbaarheid van de zorg wordt

verbeterd, doordat diverse behandelvormen in de Zvw doelmatiger kunnen worden ingekocht

en georganiseerd dan in de Wlz. Op dit moment onderzoekt de NZa de prikkelwerking van

Zvw en Wlz voor het organiseren van medisch-generalistische zorg.

Uitvoering

De pakketverschillen bestaan al een aantal decennia en beginnen in een veranderend

zorglandschap steeds meer te wringen. Gegeven de huidige situatie en de huidige belangen

van cliënten, beroepsgroepen en zorgaanbieders is opname van deze maatregel in een

regeerakkoord gewenst om deze noodzakelijke transitie in gang te zetten.

De verschillende opties moeten in samenhang worden bezien.

Er zijn wijzigingen nodig in wetgeving om de maatregel te realiseren. Wetswijziging en

implementatie vergt twee jaar.

In de bekostiging zullen de prestaties en tarieven voor zorgzwaartepakketten inclusief

behandeling moeten worden aangepast (beleidsregels, nadere regels en beschikkingen NZa).

De eigen bijdrage voor de Wlz en de eigen bijdrage/eigen risico voor de Zvw moeten bezien

worden.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

A. Opheffen pakketverschillen

behandeling (omvang aanspraken Zvw

vertrekpunt)

0 0 -130 -130 -130 -130

B. Opheffen pakketverschillen mondzorg

(vervallen aanspraak mondzorg in Wlz)

0 0 -36 -36 -36 -36

Een grofmazige inschatting van de budgettaire grondslag van alle plekken met

behandelingen vanuit de Wlz betreft € 1,3 mld. (144.000 cliënten, maal 9.000 euro per

cliënt). Dit is exclusief mondzorg.

De grondslag voor mondzorg bedraagt 60 miljoen euro. Veronderstelt is dat 24 miljoen uero

wordt overgeheveld naar de Zvw i.v.m. een aanspraak op bijzondere tandheelkunde voor

mensen in de GHZ en GGZ. Daardoor resteert een besparing van 36 miljoen euro.

De veronderstelling is dat met optie A een netto besparing van 10% kan worden

gerealiseerd, i.e. € 130 mln. De € 130 miljoen bestaat uit een combinatie van de volgende

effecten:

1. Bij bepalen van aard, inhoud en omvang van aanspraken is de Zvw het vertrekpunt

Voor 50% van de Wlz-cliënten is dit het vertrekpunt. De maatregel in optie A maakt dit het vertrekpunt voor alle Wlz-cliënten. Dit leidt tot een versobering van aanspraken voor een deel van de Wlz-cliënten. Bij farmaceutische zorg in de Wlz geldt bijvoorbeeld dat

zelfzorgmedicijnen wel verzekerd zijn voor 50% van de Wlz-cliënten. Bij paramedische zorg in de Wlz geldt dat er geen restricties zijn voor paramedische zorg.

2. De juiste medisch generalistische zorg op de juiste plek

Op dit moment leidt het naast elkaar bestaan van twee modellen voor medisch-generalistische zorg tot complexiteit, inefficiëntie en niet uitlegbare verschillen. De NZa doet hier momenteel onderzoek naar. Voorbeelden van complexiteit en inefficiëntie zijn: o het naast elkaar organiseren van beschikbaarheid van medisch-generalistische zorg

in de avond, nacht en weekenden in Zvw (huisartsenposten in de regio) en Wlz (door individuele behandeldiensten van elke zorginstelling afzonderlijk).


134

o het beschikbaar maken van specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten in eerstelijn (via Zvw) en voor patiënten met een Wlz-indicatie (in Wlz).

o voor 50% van de Wlz-cliënten verzorgen zorginstellingen alle medisch-generalistische zorg, dus zowel de zorg door huisartsen, door specialisten ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten. Daarvoor is zeer beperkt sprake van prestatie- en tariefregulering (in tegenstelling tot Zvw).

3. Doelmatigheid

De Zvw kent andere instrumenten om te sturen op doelmatigheid, zoals prestatie- en tariefregulering door de NZa. In de Wlz ontbreken monodisciplinaire prestaties en tarieven voor de verschillende onderdelen van behandeling en ligt de verantwoordelijkheid voor de inkoop door de integrale bekostiging bij de zorgaanbieder (i.p.v. zorgkantoor, die heeft deze verantwoordelijkheid bij de zorgaanbieder

neergelegd).

4. Praktijkvariatie inrichting behandeldiensten zorginstellingen

Er is een grote praktijkvariatie aan te treffen bij de inhoudelijke inrichting van behandeldiensten voor de 144.000 verblijfsplaatsen met behandeling vanuit de Wlz. We treffen een grote variatie aan in omvang van caseloads van behandelaren. We treffen ook variatie aan in de wijze waarop wordt omgegaan met de interne toewijzing van de behandelcomponent uit de zzp-tarieven (incl. behandeling) naar de behandeldiensten van zorginstellingen. Het is niet vanzelfsprekend dat 100% van de behandelcomponent (uit het integrale tarief, door de NZa vastgesteld) bij interne budgettoedeling binnen

zorginstellingen wordt toegewezen aan de behandeldienst. 5. Hogere bijdrage voor deel Wlz-cliënten via aanspreken eigen risico en eigen betalingen

Voor Wlz-cliënten hebben de verschillende aanspraken effecten op het beslag op eigen risico en eigen betalingen. Deze maatregel zal voor 50% van de Wlz-cliënten leiden tot de introductie van eigen bijdragen, bv. op geneesmiddelen, en voor alle Wlz-cliënten de

introductie van het eigen risico, bv. voor de arts verstandelijk gehandicapten en de

specialist ouderengeneeskunde. Op 144.000 plaatsen wordt deze zorg betaald vanuit het instellingbudget en wordt daadwerkelijk gebruik niet ten laste van eigen risico en/of eigen betalingen gebracht. Dit is -zeker bij gelijke eigen bijdragen Wlz- een niet uit te leggen rechtsongelijkheid. Daarnaast heeft dit dan ook effect op de eigen bijdrage die Wlz-cliënten nu betalen voor de specifieke medische behandeling uit de Wlz.

De totale besparing van het schrappen van de aanspraak op mondzorg in de Wlz bedraagt

36 mln. De huidige uitgaven voor mondzorg bedragen 60 mln. Vooral Wlz-cliënten in

verpleeghuizen (op verblijfsplaatsen met behandeling) zullen deze maatregel merken. Zij

krijgen na het nemen van deze maatregel niet meer alle tandheelkundige zorg volledig

vergoed via het zorgkantoor. Het niet vergoeden geldt overigens al voor Wlz-cliënten in de

ouderenzorg die zorg krijgen vanuit VPT, PGB, MPT en verblijf zonder behandeling. Er is hier

dus sprake van gelijktrekken van twee vergelijkbare groepen Wlz-cliënten. Voor zowel

gehandicaptenzorg als ggz geldt dat er aanspraken zijn op bijzondere tandheelkunde in de

Zvw. De pakketverschillen tussen Zvw en Wlz zijn voor hen kleiner. Het schrappen van de

aanspraak mondzorg in de Wlz zal voor deze populaties moeten leiden tot een overheveling

van budget naar de Zvw ter dekking van deze kosten via de aanspraak bijzondere

tandheelkunde.

De berekeningen in dit fiche zijn grofmazig. Er wordt ambtelijk aan verdere verfijning

gewerkt. Zoals gezegd wordt de positionering voor paramedische, gedragskundige zorg en

hulpmiddelzorg nog nader bepaald. Daarbij wordt ook bezien wat de invloed daarvan is op

de budgettaire reeks.


135

Beleidsoptie 23: Integraal uitvoeren van de ouderenzorg in één domein

Omschrijving

De ouderenzorg wordt integraal uitgevoerd binnen 1 domein. Voor het overhevelen van de

ouderenzorg uit de Wlz is overheveling van algemeen medische zorg naar de Zvw (zie

voorgaand fiche) randvoorwaardelijk.

Variant A: Ouderenzorg wordt uit de Wlz overgeheveld naar de Zvw. Zorgverzekeraars

voeren de ouderenzorg integraal risicodragend uit. De variant kent twee subvarianten:

o A1: alle ouderenzorg in de Wlz met ZZP V&V (Zorg in Natura, PGB, VPT, MPT) wordt

overgeheveld naar de Zvw.

o A2: De Wlz wordt een instellingswet. Extramurale Wlz-zorg wordt overgeheveld naar

de Zvw.

Variant B: Ouderenzorg wordt uit de Wlz overgeheveld naar de Wmo. Gemeenten voeren de

ouderenzorg integraal uit.

A1. Alle ouderenzorg naar de Zvw

Alle ouderenzorg in de Wlz met ZZP V&V (Zorg in Natura, PGB, VPT, MPT) wordt overgeheveld

naar de Zvw. Dit betekent dat de ouderenzorg volledig wordt geëxtramuraliseerd. Het ex-ante

risicovereveningsmodel wordt uitgebreid met deze kosten. Voor zover ex-ante verevening niet

mogelijk is, wordt er gekozen voor het toevoegen van andere criteria, zoals de indicatie of het

feitelijke zorggebruik in het verleden.

De onafhankelijke, landelijk uniforme indicatiestelling en het stelsel van inkomensafhankelijke

eigen bijdragen blijven gehandhaafd.

A2. Extramurale ouderenzorg naar de Zvw (Wlz wordt instellingswet)

Extramurale verpleging en verzorging is binnen de Wlz mogelijk met de leveringsvormen mpt

en pgb. Deze overlap is weg te nemen door de niet langer “extramurale” zorg vanuit de Wlz

toe te staan. Daarmee wordt de Wlz een instellingswet.

De Wlz wordt afgebakend op basis van een nieuwe definitie van instelling, waarbij ook

geclusterde woonvormen op basis van vpt en pgb tot instellingszorg worden gerekend (ofwel:

de Wlz wordt beperkt tot cliënten die het volledige pakket aan Wlz-zorg afnemen, maar niet

de wooncomponent): bij deze optie vervallen de leveringsvormen mpt en pgb in een niet-

geclusterde setting.

B. Ouderenzorg naar de Wet maatschappelijke ondersteuning

In de Wlz worden de ouderenzorg (cliënten met een indicatie voor verpleging en verzorging)

en de gehandicaptenzorg/langdurige GGZ gesplitst.

De aanspraken op ouderenzorg vervallen en worden integraal (inclusief de woon- en

verblijfscomponent)overgeheveld naar de Wmo.

Zorgvragers worden gecompenseerd voor hun beperkingen. De ouderenzorg wordt daarmee

een voorziening.

Het stelsel van inkomensafhankelijke eigen bijdragen blijft gehandhaafd.


Door de ouderenzorg in 1 domein onder te brengen kunnen zorginkopers de samenhang van

de zorg versterken.

Er ontstaat een prikkel om te investeren in preventie van instroom in intramurale zorg.

Perverse afwentelprikkels worden weggenomen.

Bij het overhevelen van de ouderenzorg naar de Zvw is het effect op de betaalbaarheid

onzeker. Het effect op de kosten is afhankelijk van de mate waarin zorgverzekeraars

risicodragend zijn en ex-ante verevend kunnen worden. Opname van ex-post

vereveningsvariabelen (indicatie of feitelijk zorggebruik in het verleden) verkleint de

risicodragendheid en de prikkel om kosten te besparen, doordat hogere uitgaven of een


136

zwaardere indicatie resulteren in een hogere uitkering uit het vereveningsfonds. Daarnaast is

het effect op de kosten afhankelijk van de mate waarin zorgverzekeraars in staat zijn om

scherper in te kopen dan de zorgkantoren.

Bij het overhevelen van de ouderenzorg naar de Wmo ontstaat een sterke prikkel om de

uitgaven te bezuinigen bij volledige risicodragendheid. Afhankelijk van hoe gemeenten hun

indicatiestelling en zorginkoop regelen kunnen er meer wachtlijsten ontstaan.

Uitvoering

Een dergelijke complexe stelselwijziging vergt doorgaans vier jaar, inclusief het wetstraject.

A. Ouderenzorg naar de Zvw

Verzekeraars zullen zich sterker inzetten om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen

zonder de noodzaak van intensieve 24-uurs-zorg. Overlap tussen de wijkverpleging in de Zvw

en de verpleging en verzorging in de Wlz (via het mpt/pgb) worden weggenomen

Onderdeel van de maatregel is dat de huidige inkomensafhankelijke eigen betalingen in de

ouderenzorg worden ingevoerd in de Zvw. Private partijen mogen omwille van de privacy

alleen over inkomensgegevens beschikken als een toets aan de privacywetgeving wordt

doorstaan. Een mogelijkheid is om de inkomensgegevens aan het CAK te verstrekken, die

vervolgens de hoogte van de te innen eigen bijdrage doorgeeft aan zorgverzekeraars.

Uit onderzoek van Equalis96 blijkt dat een risicovereveningsmodel voor de ouderenzorg

potentie heeft. Het zorggebruik in de Zvw en voorspellers van somatische zorg hangen samen

met de prevalentie van het gebruik van ouderenzorg. Qua verklaarde variantie op

verzekerdenniveau presteert het model beter dan het eerste risicovereveningsmodel dat in

het verleden voor de wijkverpleging is ontwikkeld. In het bijzonder een

risicovereveningsmodel met het gebruik van indicaties of ouderenzorg in het voorgaande jaar

als kenmerk, leidt tot een goede voorspelling van de kosten van ouderenzorg.

B. Ouderenzorg naar de WMO Gemeenten zullen zich sterker inzetten om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen

zonder de noodzaak van intensieve 24-uurs-zorg. Ook zullen gemeenten synergie zoeken

binnen het gehele sociale domein.

Een belemmering hierbij kan zijn dat zorgverzekeraars die verantwoordelijk zijn voor de

wijkverpleging, er geen voordeel van hebben om ouderen uit een instelling te houden.

Gemeenten hebben een prikkel om deze geïntegreerde zorg scherper in te kopen en zullen

bovendien bij de indicatiestelling rekening houden met de sociale omstandigheden, zoals de

aanwezigheid van een potentiële mantelzorger.

Bij de verdeling van middelen over gemeenten moet waarschijnlijk rekening worden

gehouden met een ongelijke verdeling van verpleeghuizen over gemeenten. Als een

verpleeghuis veel wordt gebruikt door voormalige inwoners van andere gemeenten, moet

daarvoor worden gecorrigeerd.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie A1 - - - - - -

Beleidsoptie A2 - - - - - -

Beleidsoptie B 0 0 0 0 120 -360

Een stelselwijziging als deze zal transitiekosten met zich meebrengen. Deze zijn in Zik2015

geraamd op €120 miljoen per jaar gedurende acht jaar.

De uitvoeringskosten zullen structureel hoger zijn dan in het huidige stelsel.

96 Equalis (2017), Voorspellers gebruik en kosten in de ouderenzorg.


137

A. Ouderenzorg naar de Zvw

Het ontwikkelen van goed functionerende risicoverevening die prikkels tot risicoselectie

voorkomt is waarschijnlijk alleen mogelijk wanneer variabelen als indicaties of historische

kosten worden meegenomen. Het effect op de kosten is afhankelijk van de mate waarin

zorgverzekeraars deze variabelen kunnen beïnvloeden. Er is een risico dat de structurele

kosten stijgen, maar de mate waarin dit gebeurt hangt af van in hoeverre de

zorgverzekeraars in staat zijn om scherper in te kopen dan de zorgkantoren. Gezien de

onzekerheid is het uiteindelijke effect op de collectieve uitgaven vooralsnog niet nader

gekwantificeerd. Kwantificering vergt nader onderzoek.

B. Ouderenzorg naar de WMO

In hoeverre een kostenbesparing wordt behaald hangt af van meerdere factoren. Het recht op

zorg wordt een voorziening, waarbij de gemeente de invulling in aanzienlijke mate bepaalt.

Dit zal mogelijk leiden tot verschillen per gemeente.

Het is daarnaast de vraag hoe sterk de inkoopmacht van gemeenten is en in hoeverre de

doelmatigheid bij zorgaanbieders nog kan toenemen. Dit hangt ervan af of de zorg door

gemeenten of door samenwerkingsverbanden/centrumgemeenten wordt ingekocht, maar ook

van de markmacht van de aanbieder. In sommige regio’s zullen gemeenten niet om grote

zorgaanbieders heen kunnen.

Doordat het recht op zorg wordt omgezet in een voorziening treedt een besparing op. In

ZIk2015 is deze bepaald op 5%. Rekeninghoudend met de transitiekosten en

uitvoeringskosten resteert een structurele besparing van €360 miljoen.


138

Beleidsoptie 24: Aanpassen Kwaliteitskader ten behoeve van arbeidsbesparende

innovaties

Omschrijving

Context

Grootschalige inzet van technologie (bv. Zelfmeting, telemonitoring) is een van de weinige

manieren om kwaliteit van zorg aan ouderen te verhogen zonder inzet van formele of

informele zorgverleners. In de langdurige zorg kan arbeidsbesparende technologie bijdragen

aan het opvangen van de krapte van de arbeidsmarkt en het beheersen van de zorguitgaven.

Op verzoek van de Tweede Kamer stelt het ministerie van VWS reeds een lijst op met

bewezen effectieve en doelmatige ‘digitale innovaties en e-healthtoepassingen.97 Deze lijst

kan bijdragen aan het vergroten van de transparantie over kansrijke technologieën.

Maatregel

VWS treedt met de sector in overleg om te verkennen of de bestaande personeelsnorm in het

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg kan worden aangepast, met als doel om meer ruimte te

creëren voor het faciliteren van arbeidsbesparende innovaties, bijvoorbeeld door aanpassing

van de personeelsnorm.

Zorgkantoren sturen niet langer op het inkopen van kwalitatief goede zorg op basis van

inputindicatoren (personeelsnorm), maar op kwaliteit op basis van uitkomstindicatoren,

bijvoorbeeld patiënt relevante uitkomsten.

Een verdergaande optie is dat VWS het Zorginstituut vraagt om het Kwaliteitskader op de

Meerjarenagenda te zetten met de vraag om met het veld in gesprek te gaan over een andere

invulling.

Deze beleidsoptie beoogt zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren te stimuleren deze

technologieën in te zetten. Zorginstituut, NZa en IGJ zullen betrokken partijen aansporen tot

implementatie met een ‘pas toe of leg uit’ benadering in hun toezicht. Daarbij gaat het niet

alleen om de inrichting van nieuwe doelmatige processen, maar ook om aanpassing of afbouw

van ondoelmatige processen. Het up to date houden van de lijst aanbevolen technologieën is

essentieel, wil deze aanpak effect sorteren.98

Financiering van innovaties is mogelijk binnen de bestaande middelen. De door de NZa te

ontwikkelen individuele tariefstelling biedt het zorgkantoor hiervoor ruimte door een

bandbreedte in het tarief van individuele instellingen te hanteren of door uit te gaan van een

minimumtarief en een regiobudget dat zorgkantoren kunnen benutten voor investeringen.99


De beleidsoptie kan bij een krappe arbeidsmarkt en afnemende mantelzorgcapaciteit de

toegankelijkheid van de ouderenzorg vergroten.

De beleidsoptie draagt bij aan een hogere kwaliteit van de ouderenzorg.

De beleidsoptie versterkt op termijn de betaalbaarheid van de zorg.

Uitvoering

Aanpassing van de bezettingsnorm in de verpleeghuiszorg is geen maatregel die de overheid

kan nemen. Het kwaliteitskader is van veldpartijen. Een verandering daarin vindt plaats op

basis van een voorstel daartoe van deze veldpartijen aan het Zorginstituut. Het Zorginstituut

toetst dit (o.a. op financiële consequenties) en kan de verandering opnemen in haar register,

waarmee het een wettelijke basis heeft. Het kabinet kan wel stimuleren dat veldpartijen een

dergelijk voorstel bij het Zorginstituut indienen.

Indien naar aanleiding van bovenstaand verzoek de veldpartijen niet tot overeenstemming

komen over de aanpassingen van het Kwaliteitskader, kan – voor de verdergaande optie –

97 Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende ouderen (2020), Oud en zelfstandig in 2030. Een reisadvies. 98 Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende ouderen (2020), Oud en zelfstandig in 2030. Een reisadvies. 99 Nza (2019), Uitwerking methoden bekostiging op basis van integrale vergelijking van verpleeghuiszorg.


139

VWS het Zorginstituut vragen om het Kwaliteitskader op de Meerjarenagenda te plaatsen,

zodat het gesprek met de sector kan plaatsvinden over mogelijke aanpassingen.

Zorgaanbieders zullen in het tarief vervolgens de benodigde kosten voor arbeidsbesparende

innovaties vergoed moeten krijgen

De maatregel is in beginsel uitvoerbaar.

Budgettaire gevolgen

Deze optie is niet kwantificeerbaar. Wel zijn er voorbeelden te geven die indicatief een beeld

geven van de effecten van arbeidsbesparende innovaties.

Stimuleren gebruik van slimme luiers

Incontinentie komt veel voor in de langdurige zorg. Inzet van slimme luiers die meten

wanneer verschoning nodig is en hiervoor een signaal afgeven, is een arbeidsbesparende

interventie die ook de kwaliteit van leven verhoogd.

Bij een zorginstelling nam het aantal natte bedden met 76% af en zorgde inzet van de slimme

luier voor een aanzienlijke werkdrukverlichting (30% minder verschoningen). Op jaarbasis

werd bij deze instelling een netto kostenbesparing van € 46.000 (20%) en een tijdsbesparing

van 1.609 uur (28%) aan incontinentiezorg gemeten.

Inzet van camera’s of sensoren tijdens de avond en nachtdienst

Personeel kan zo op afstand zien of iemand slaapt, uit bed gaat of gevallen is. Personeel hoeft

zo minder rondes te lopen en kan gerichter ingrijpen wanneer nodig. Ook is het met inzet van

camera’s en sensoren mogelijk om mensen langer thuis te laten wonen en op afstand in de

gaten te houden.

Twee concrete voorbeelden waarbij dit positieve effecten heeft:

Een zorginstelling kon naar verzorgenden in de nacht in plaats van zes, scheelt € 100.000 op

jaarbasis. Investering terugverdiend in 3,5 jaar. Overdag weer de ruimte om meer personeel

in te zetten.'

Onderzoek van Vilans laat zien dat bij domoticaprojecten in kleinschalig groepswonen voor

mensen met dementie is gebleken dat met adequate domotica het aantal cliënten per

nachtzorgmedewerker kan worden uitgebreid van 1 op 24 naar op 1 op 36. Dit laatste

betekent dat bij een PG-verpleegafdeling van 24 plaatsen ZZP 5 en ZZP 7 er 12 extra

plaatsen ZZP 5 kunnen worden toegevoegd zonder uitbreiding van de nachtzorg bij

toepassing van adequate domotica bij alle plaatsen/woningen.


140

Beleidsoptie 25: Stimuleren toetreding nieuwe aanbieders intramurale zorg

Omschrijving

Context

Zorgaanbieders in de langdurige zorg hebben regionaal relatief sterke posities en door de

schaarste op de arbeidsmarkt wordt door zorgkantoren in de regel alle mogelijke capaciteit

gecontracteerd.

Momenteel geldt een verbod op winstoogmerk voor aanbieders van intramurale zorg in de

Wet langdurige zorg. Dit verbod is neergelegd in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), de

IGJ ziet hier op toe. Het betreft instellingen van medisch specialistische zorg,

erfelijkheidsadvisering, intramurale GGZ en intramurale Wlz en ADL-assistentie.

Maatregel

De maatregel betreft het opheffen van dit verbod voor aanbieders van intramurale zorg in de

Wlz, om enerzijds zorgaanbieders te prikkelen om sterker op doelmatigheid met elkaar te

concurreren en om anderzijds te stimuleren dat meer vernieuwende zorgaanbieders (meer

aanbod van kleinschalige woonzorgvormen, meer inzet van digitale zorg) op de markt komen.

Het beoogde effect is dat de toetreding van nieuwe aanbieders met deze maatregel wordt.

gestimuleerd.

Dit kan gestimuleerd worden door investeerders toe te staan rendement te maken op hun

investering, waardoor zorgaanbieders meer financiële prikkels hebben om te investeren in

innovatie en doelmatige instellingen.


Toegankelijkheid: toetreding nieuwe partijen bevordert mogelijk de marktdynamiek en minder

wachttijden (toegankelijkheid)

Kwaliteit: enerzijds is er na invoering van deze optie mogelijk meer aandacht voor de

patiëntenervaring en wordt investeren in zorg en innovaties aantrekkelijker. Anderzijds is er

een risico op verslechtering kwaliteit van zorg als deze niet bekend is

Betaalbaarheid: het verhogen van doelmatigheid van geboden zorg door zorgverleners wordt

gevoeliger gemaakt voor financiële prikkels (mogelijkheid tot risk sharing). Tegelijkertijd is er

mogelijk ook een versterking van ongewenste productieprikkels en het ontstaan van (te)

machtige zorgketens.

Uitvoering

Er geldt een verbod op winstuitkering voor aanbieders van intramurale zorg in de

Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg. Dit verbod moet worden opgeven, door de WTZi

aan te passen. Eventueel kunnen ook voorwaarden gesteld worden aan winstuitkering.

Het benodigde wetgevingstraject kost ongeveer 3 jaar. Vervolgens zullen instellingen die

daadwerkelijk winsten willen uitkeren (nu meestal stichtingen) zich juridisch moeten

omvormen naar rechtspersonen die winsten kunnen uitkeren, zoals een besloten

vennootschap. Daarbij kan ook toetsing door een rechter aan de orde zijn. Voor die

omvorming hebben instellingen ook tijd nodig, naar schatting 1-2 jaar. Een en ander kan

eventueel wel parallel aan de wetswijziging worden opgestart.Kwantificering is niet goed

mogelijk. Verbetering doelmatigheid en lagere kapitaallasten kunnen een positief budgettair

effect hebben. Versterking ongewenste productieprikkels kunnen echter een negatief

budgettair effect hebben. Dit is niet in cijfers uit te drukken. Daarbij lopen meerdere effecten

door elkaar heen.


141

Beleidsoptie 26: Individuele tariefstelling op basis van best presterende instellingen

Omschrijving

Maatregel

De NZa stelt niet langer één landelijk maximumtarief per ZZP vast, maar bepaalt op basis van

een integrale vergelijking van instellingen per instelling een individueel (bandbreedte)tarief,

waarbij gecorrigeerd wordt voor kostenverschillen die voortvloeien uit niet-beïnvloedbare

factoren.

De tariefruimte wordt gebaseerd op de kosten van andere zorgaanbieders die zorg leveren in

vergelijkbare niet-beïnvloedbare omstandigheden. Door de prestaties van aanbieders met

gelijke niet-beïnvloedbare omstandigheden ten opzichte van elkaar inzichtelijk te maken,

biedt de integrale vergelijking zorgaanbieders meer mogelijkheden om te leren van elkaar.

Hierdoor kunnen zij de bedrijfsvoering verbeteren en de kosten verlagen. Door jaarlijks de

kosten per aanbieder uit te vragen werkt een kostenverlaging door in de vast te stellen

toekomstige individuele tariefruimten.

Context

De NZa werkt voor de verpleeghuiszorg reeds een integrale vergelijking uit, waarbij het de

bedoeling is dat deze vanaf 2022 geleidelijk gaat inwerken op de tarieven. Deze beleidsoptie

beoogt deze systematiek ook toe te passen op de gehandicaptenzorg (GHZ) en de langdurige

GGZ.


De beleidsoptie heeft geen effect op de toegankelijkheid van de Wlz-zorg.

Aanbieders worden geprikkeld om kwalitatieve zorg te leveren tegen de laagst mogelijke

kosten. Dit versterkt de betaalbaarheid van de zorg.

Uitvoering

Het uitbreiden van de integrale vergelijking naar de gehele Wlz is in beginsel uitvoerbaar. Een

randvoorwaarde voor het functioneren van de integrale vergelijking is dat de kwaliteit van

zorg gedefinieerd en meetbaar is.

Voor de operationalisering van een integrale vergelijking in de GHZ is het noodzakelijk om de

kwaliteitsnormen in het kwaliteitskader van de sector – in overleg met het veld – nader te

concretiseren en meetbaar te maken. Het aanpassen van het kwaliteitsniveau is daarbij niet

beoogd. Daarna kan de NZa een gegevensuitvraag doen om inzage te krijgen in verschillen in

kwaliteit en bedrijfsvoering tussen instellingen. Op basis van die gegevensuitvraag ontwikkelt

de Nza in overleg met het veld een integrale vergelijking. De informatie uit deze integrale

vergelijking kan door zorgaanbieders en zorginkopers als spiegelinformatie worden benut om

doelmatiger te werken. De integrale vergelijking wordt in een ingroeifase geleidelijk

doorvertaald naar individuele (bandbreedte)tarieven van instellingen.

In de langdurige GGZ is het kwaliteitsniveau niet in een Kwaliteitskader vastgesteld. Om

individuele tarieven te bepalen door benchmarking is het noodzakelijk dat een Kwaliteitskader

opgesteld wordt, om te voorkomen dat benchmarking leidt tot een besparing op kosten

waarbij onduidelijk is of instellingen aan het minimale kwaliteitsniveau voldoen.

Het is wenselijk om de eerste ervaringen bij de implementatie van de integrale vergelijking in

de verpleeghuiszorg te benutten voor de invoering in de andere sectoren. Dit betekent dat

een start gemaakt kan worden met de invoering in de GHZ in 2022. De ingroeiperiode, waarin

de integrale vergelijking geleidelijk steeds meer gaat doorwerken op de tarieven, bedraagt

net als in de verpleeghuiszorg vijf jaar.

In de GGZ is de invoeringsperiode langer omdat eerst een Kwaliteitskader opgesteld moet

worden. Een kwaliteitskader Wlz/GGZ in niet voor 2022 beschikbaar. Daarna zal de

dataverzameling nog moeten plaatsvinden. Invoering voor de GGZ-populatie is op zijn vroegst

in 2024 mogelijk. Daarbij is een complicatie dat de doelgroep GGZ in de Wlz vanaf 2021 sterk


142

wordt uitgebreid en pas vanaf het jaar 2021 informatie kan worden verzameld over de kosten

van zorgaanbieders.

Wijziging van de Wmg is noodzakelijk om individuele tariefstelling door de NZa mogelijk te

maken. VWS bereidt wetswijziging per najaar 2020 reeds voor in verband met de invoering

van de integrale vergelijking in de verpleeghuiszorg.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Individuele tariefstelling in de

GHZ en langdurige ggz

PM PM PM PM PM PM tot -

290

Het CPB heeft doorgerekend dat een efficiëntiewinst van circa €560 miljoen behaald kan

worden door het invoeren van een integrale vergelijking die doorwerkt op de tarieven in de

verpleeghuiszorg.100 Het gaat hier om een beperking van de uitgaven die nodig zijn om het

kwaliteitskader V&V te kunnen realiseren. Deze beperking van de uitgaventoename is reeds in

het basispad van de Wlz-uitgaven verwerkt.

De besparing van €560 mln. in de verpleeghuiszorg is 5% van het totale budget voor de

verpleeghuiszorg in 2021 (circa 12 miljard).

Indien de besparing in de gehele Wlz vergelijkbaar is met die in de verpleeghuiszorg dan

treedt een besparing van 5% op in de GHZ en langdurige ggz. In 2021 bedraagt het budget

van beide sectoren gezamenlijk circa €8 miljard. Uitgaande van een mogelijke besparing van

5% is een indicatieve schatting van de opbrengst van de maatregel €400 miljoen.

Op dit moment bestaat er echter geen inzicht in de omvang van de besparing die een

integrale vergelijking in de GHZ of in de GGZ kan opleveren. Dit hangt ervan af welke

verschillen er in de sector zijn in kostprijzen en in hoeverre deze verschillen verklaard worden

door niet-beïnvloedbare of wenselijke verschillen in de bedrijfsvoering. De overige verschillen

kunnen geclassificeerd worden als ondoelmatigheid, waar een besparing mogelijk is door te

leren van anderen. Een integrale vergelijking stimuleert daarbij een leerproces en een betere

besteding per zorgeuro.

De totale besparing hangt ook af van de eisen in het betreffende kwaliteiskader – indien

concretisering van het kader leidt tot aanpassing van de kwaliteitsnorm in het kader dan kan

dit ook tot meerkosten leiden - en is afhankelijk van de mate waarin de best presterende

zorgaanbieder voldoet aan het kwaliteitskader en/of dat er meer zorg wordt geleverd dan het

vastgestelde kwaliteitskader. Als de best presterende zorgaanbieders meer zorg leveren dan

verondersteld mag worden vanuit het kwaliteitskader, dan is daarop een besparing mogelijk.

Indien wordt gekozen voor implementatie zal de NZa een gegevensuitvraag moeten

verrichten om meer inzicht te krijgen in de verschillen in bedrijfsvoering binnen de GHZ en

GGZ. Op basis van deze informatie is een nadere raming van de besparing mogelijk.

Indien wordt gekozen voor implementatie zal de NZa een gegevensuitvraag moeten

verrichten om meer inzicht te krijgen in de verschillen in bedrijfsvoering binnen de GHZ en

GGZ. Op basis van deze informatie is een nadere raming van de besparing mogelijk.

Voor de voorlopige kwantificering in dit rapport is verondersteld dat de opbrengst gelijk kan

zijn aan de opbrengst van de introductie van een objectief verdeelmodel (zie fiche objectief

verdeelmodel), waarbij de doelmatigheid van de langdurige zorg versterkt wordt door

zorgkantoren te prikkelen om doelmatiger in te kopen. De structurele opbrengst in dat fiche

bedraagt €290 miljoen. Immers, individuele tariefstelling op basis van een integrale

vergelijking beoogt de doelmatigheid te verhogen door aanbieders en inkopers te prikkelen

doelmatiger te werken.

100 CPB (2017), Macro Economische Verkenning 2018


143

Beleidsoptie 27: Meer maatwerk bij lichtere zorgzwaartes

Omschrijving

De toegang tot zorg vanuit de Wet langdurige Zorg (Wlz) vervalt voor nieuwe cliënten met de

lichtere zorgzwaartes voor verpleging en verzorging en een verstandelijke handicap (ZZP VV4

en VG3). Zij blijven langer thuis wonen en krijgen in plaats van duurdere Wlz-zorg,

ondersteuning en zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en

Zorgverzekeringswet (Zvw). De maatregel wordt met een ingroeipad van een aantal jaren

ingevoerd.

De indicatiecriteria van de Wlz moeten worden aangepast voor de sectoren VV en VG.

De zorg voor mensen in de VV-sector met een behoefte aan beschut wonen met intensieve

begeleiding en uitgebreide verzorging (VV04) en mensen met een verstandelijke handicap

met een behoefte aan wonen met begeleiding en enige verzorging (VG3), wordt niet meer

verleend vanuit de Wlz. Deze zorg, bestaande uit (intensieve) verzorging, huishoudelijke hulp,

eten en drinken, en begeleiding/dagbesteding, komt te vallen onder dekking van het

basispakket van de Zvw en de ondersteuning vanuit de Wmo 2015.

Mensen die, voordat de maatregel wordt doorgevoerd, een indicatie hebben voor beschut

wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging (VV04) of wonen met begeleiding

en enige verzorging (VG3), blijven daar vanuit de Wlz recht op houden indien zij de zorg al

afnemen via verblijf in een instelling.

Mensen die een Wlz-indicatie hebben voor een van deze profielen maar de zorg ontvangt

buiten een instelling, met een vpt, pgb of mpt, krijgen de zorg voortaan vanuit de Zvw of

Wmo 2015.


Toegankelijkheid en kwaliteit:

Mensen met somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke

handicap, stromen pas later door naar de Wlz vanuit Zvw/Wmo2015.

Mogelijk leidt aanscherping van de Wlz-indicatiecriteria tot meer herhaalde aanvragen,

bezwaren en beroepen.

Doordat meer zorgbehoeftige ouderen en mensen met een verstandelijke handicap zorg

buiten de Wlz gaan ontvangen, zal er een groter aanbod nodig zijn aan aangepaste

woning(clusters) en wijkverpleegkundigen vanuit de Wmo 2015 en de Zvw.

Doordat de instroom in de Wlz beperkt wordt komt er capaciteit beschikbaar die ingevuld kan

worden door zwaardere doelgroepen.

Betaalbaarheid:

De beleidsoptie versterkt de betaalbaarheid door meer maatwerk te bieden.

Uitvoering

Voor de sectoren “verpleging en verzorging”/ ouderenzorg en voor verstandelijk

gehandicapten worden de toegangscriteria aangepast.

Voor de sector verpleging en verzorging worden cliënten die niet of nauwelijks behoefte

hebben aan verpleging en veelal toezicht en stimulatie nodig hebben bij algemene dagelijkse

levensverrichtingen (en dus geen hulp bij of overname van), niet langer voor de Wlz worden

geïndiceerd.

Voor de sector verstandelijk gehandicapten worden cliënten die geen intensieve verzorging

nodig hebben maar wel begeleiding bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (en dus

geen hulp bij of overname van), niet langer voor de Wlz worden geïndiceerd.

De maatregel is juridisch uitvoerbaar, mits via overgangsrecht voldoende rekening wordt

gehouden met verworven rechten. De maatregel vergt wijziging van de Wet langdurige zorg.

Rekening moet worden gehouden met een wetgevingstraject van twee jaar.


144


2021 2022 2023 2024 2025 Struc Geen toegang Wlz voor lichtere

zorgzwaartes

0 0 0 -38,1 -38,1 - 359,8

w.v. besparing overheveling naar Zvw groepen II t/m V

0 0 0 -77,4

-77,4 -77,4

w.v. besparing natuurlijk verloop groep I

0 0 0 0 0 -568,2

w.v. Minder eigen bijdragen

groepen II t/m V

0 0 0 22,3 22,3

22,3

w.v. Minder eigen bijdragen groep I 0 0 0 0 0 263,5 w.v. minder remeffect (herindicaties)

0 0 0 17 17 0

Per saldo levert de maatregel structureel €359,78 miljoen op.

De overheveling van de zorgprofielen die worden bekostigd met VV4 of VG3 worden

overgeheveld naar de premiegefinancierde uitgaven voor Zvw-zorg en de

begrotingsgefinancierde ondersteuning vanuit de Wmo2015.

Er zijn met de maatregel minder opbrengsten aan eigen bijdrage in de Wlz.

Aanname is dat overgangsrecht nodig is voor mensen die al in een instelling verblijven. Zij

kunnen in de instelling blijven wonen en daar zorg ontvangen vanuit de Wlz.

De maatregel kent een ingroeipad, omdat de zittende gevallen worden ontzien. De aanname

is dat ZZP VV4 binnen drie jaar is leeggestroomd en ZZP VG 3 binnen tien jaar. Het

structurele effect is daardoor hoger dan na jaar 4, doordat mensen met een VV4 en VG3 die

in een instelling verblijven op termijn niet meer in de Wlz zitten.


145

Beleidsoptie 28: Meer maatwerk bij indicatiestelling ouderenzorg

Omschrijving

Bij de toegang en indicatiestelling van langdurige zorg en ondersteuning wordt in de Wmo en

Zvw rekening gehouden met de sociale context en mantelzorg. In de Wlz wordt hier bij de

indicatiestelling geen rekening mee gehouden. De complexiteit van het huidige stelsel en de

verschillen tussen de domeinen, faciliteert bij meerdere actoren financieel gedreven keuzes

die vanuit zorginhoud en doelmatigheid niet optimaal zijn.

Voor Wlz-cliënten met een sociaal netwerk kan de daadwerkelijke zorgvraag lager zijn dan het

aangeboden integrale pakket vanuit de Wlz dat gebaseerd is op de zorgbehoefte van de

cliënt. Dit is met name bij Wlz-zorg thuis aan de orde.

Deze beleidsoptie beoogt meer maatwerk te bieden in de Wlz. Daarbij zijn minder en meer

vergaande varianten denkbaar.

A. Rekening houden met sociale context in de Wlz

Een optie is om bij de toegang tot de Wlz mee te wegen of de aanwezige mantelzorg bereid en

in staat is om de cliënt in de thuissituatie te ondersteunen, waarmee opname in een instelling

c.q. de toegang tot de Wlz wordt voorkomen. Belangrijk hierbij is dat de gemeente

ondersteuning aan de mantelzorger biedt. Het meenemen van de mantelzorg bij de Wlz-indicatie

gebeurt als cliënt daarom vraagt. Het betreft hiermee een vrijwillige inzet van de sociale

omgeving.

Bij de Wlz wordt dan niet meer gekeken naar de zorgbehoefte, maar naar de feitelijke

zorgvraag.

Als de sociale omgeving de zorg “thuis” mogelijk houdt, dan moet de zorg vanuit de

Zvw/Wmo wordt geleverd.

Als de sociale omgeving ontbreekt of niet bereid is tot het verlenen van mantelzorg, dan

bestaat nog steeds recht op een plekje in het verpleeghuis vanuit de Wlz. Hierdoor wordt

geen afbreuk gedaan aan verzekerde rechten, maar wordt potentieel van sociale context wel

meegewogen.

Voorwaarde voor deze oplossing is wel dat er een bepaald maximum aan de zorgen

ondersteuning thuis gesteld wordt. Tijdelijke zorgverzwaring moet binnen de Zvw en Wmo

worden opgevangen.

B. Wlz als voorziening

Een verdergaande variant is het omzetten van het verzekerde recht op zorg binnen de Wlz,

in een voorziening, waarbij de cliënt zorg op maat krijgt en rekening wordt gehouden met

het sociale netwerk en mantelzorg. Het CIZ krijgt de bevoegdheid om mogelijke inzet vanuit

de sociale context van de cliënt mee te wegen bij de toegang tot de Wlz en vervolgens de

aanspraken op zorg daarop af te stemmen. Het gaat er dan om wat er van de sociale

omgeving kan worden verwacht dat zij een deel van de begeleiding, huishoudelijke hulp en

dagbesteding op zich nemen. Alle andere geleverde zorg, zoals medische handelingen en

persoonlijke verzorging, liggen niet of veel minder in de rede.

Voor de leveringsvormen volledig pakket thuis, modulair pakket thuis en persoonsgebonden

budget in de Wlz geldt dat er al rekening wordt gehouden met het sociale netwerk en

mantelzorg.



Deze maatregel leidt tot een meer doelmatige inzet van financiële middelen in de Wlz.

De toegang tot de Wlz wordt beperkt. Er verschuiven financiële middelen vanuit de Wlz naar de Wmo en Zvw. Besparingen zijn mogelijk door in plaats van een integraal pakket in de Wlz

in deze domeinen zorg op maat aan te bieden. Het leveren van zorg op maat gaat niet ten koste van de kwaliteit.


146


De maatregel leidt tot minder instroom in de Wlz, omdat een deel van de zorgvragers langer

een beroep zal blijven doen op de Wmo en Zvw. Daarnaast leidt de maatregel tot een

beperking van de Wlz-aanspraken als mantelzorgers zaken kunnen overnemen.

Mensen waarbij de zorg voor een groot gedeelte door de mantelzorg wordt overgenomen,

zullen langer hun zorg vanuit de Wmo en Zvw blijven ontvangen.

Dit betekent dat het ontvangen van verzekerde zorg vanuit de Zvw in de thuisomgeving, en

met name wijkverpleging, aantrekkelijker kan zijn dan instroom naar de Wlz.

De zorgval bij de overgang van Wmo/Zvw naar Wlz zou door deze maatregel toenemen Van

de sociale omgeving wordt gevraagd of zij een deel van de begeleiding, dagbesteding en

ondersteunende hulp op zich kunnen nemen. Medische handelingen liggen niet in de rede.

Gezien de aard van de doelgroep (blijvend aangewezen op permanent toezicht of 24 uurs zorg

in de nabijheid) zorgt deze maatregel voor een extra belasting van mantelzorger.

Door de inperking van de aanspraken neemt de betaalbaarheid toe.

Uitvoering


Deze variant is in beginsel uitvoerbaar.

De regel dat iemand wel een Wlz-indicatie kan krijgen en naar een instelling kan als hij/zij zou

willen. Maar deze persoon mag ook de Wlz-indicatie opzij leggen als sociale context voldoende

overneemt.

Het artikel in Wmo moet worden geschrapt waarin staat dat gemeenten maatwerk mogen

weigeren als iemand Wlz-zorg zou kunnen krijgen. Ook aan de kant van de Zvw moet de

voorliggendheid worden gewijzigd.

Het is wenselijk het CIZ te behouden voor het bewaken van de toegang tot de Wlz, aangevuld

met een zeer zwaarwegend oordeel van de wijkverpleegkundige of zorg thuis met de

mantelzorgers wel verantwoord is. Zo niet, dan wordt het toch Wlz(verblijf).

Bij deze maatregel wordt de toegang tot de Wlz beperkt en verschuiven financiële middelen

vanuit de Wlz naar de Wmo en Zvw.


De maatregel is uitvoerbaar. Voor het CIZ betekent dit een nieuwe manier van werken. De

werkwijze met zorgprofielen kan niet onverkort doorgang vinden, maar daarbij moet

maatwerk worden geïntroduceerd. Het CIZ krijgt de bevoegdheid om mogelijke inzet vanuit

de sociale context van de cliënt mee te wegen en de aanspraken daarop af te stemmen.

Hiervoor moet aanvullende expertise (vergelijkbaar met de Wmo-consulent die het onderzoek

doet) worden betrokken door het CIZ.

De voorgestelde maatregel leidt tot financiering via belastingen. De Wlz is dan niet langer een

(volks)verzekering, maar een voorziening.

Zorgvormen waarbij vanuit het sociaal netwerk kan worden geleverd worden dan, als die

mantelzorg beschikbaar is, niet door het zorgkantoor vergoed.

Voor wetswijziging (Wlz en Wfsv) en invoering zal ten minste drie jaar nodig zijn.

Ten aanzien van het overgangsrecht is het passend om bestaande aanspraken te eerbiedigen,

daarom wordt de besparing gefaseerd ingeboekt


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie A: Rekening houden

met sociale context in de Wlz

25

25 -30 -75 -75 -75

Beleidsoptie B: Wlz als voorziening 0 0 -PM PM PM -408


147


Voor de onderbouwing van de kwantificering van deze optie wordt verwezen naar het rapport

van de Technische Werkgroep Beheersing Zorguitgaven (TWBZ).


Vanwege het meewegen van de sociale context kan worden bespaard op het budget voor

zorgvormen waarbij mantelzorg een rol speelt zoals ondersteunende hulp, begeleiding en

dagbesteding. De maatregel specificeert niet hoeveel het budget gekort wordt. De mate

waarin het budget gekort kan worden staat niet vast, maar hangt af van de maatschappelijke

bereidheid en mogelijkheid om een groter deel van de zorg door mantelzorger te laten

verrichten. Hoe groter de korting, hoe kleiner het aanbod van formele zorg en hoe groter het

beroep op mantelzorgers, en hoe moeilijker de korting te realiseren zal zijn (ook bij een

voorziening kunnen er bijvoorbeeld rechtszaken ontstaan). Momenteel is het al zo dat 32

procent van de verpleeghuisbewoners informele zorg ontvangt van familie en/of andere

naasten101. 73 procent van de dagbesteding wordt verzorgd door vrijwilligers.102 Het

mantelzorgpotentieel is momenteel max. 32 procent, maar daalt vanwege de vergrijzing naar

20 procent.103Om de impact van de maatregel in kaart te brengen is gekwantificeerd hoeveel

euro formele zorg bespaard indien een dagdeel van de week de sociale context wordt

meegewogen. D.w.z. in het geval dat4 uur (2,5% van de totale wekelijkse zorgvraag)door het

sociale netwerk aan dagbesteding, huishoudelijke ondersteuning of begeleiding wordt

geleverd. Dit levert een besparing op van 147 mln. Gemiddeld werd in Nederland in 2018

11,1 uur mantelzorg verleend104. Uitgaande van 11,1 uur bedraagt de per saldo besparing

408 mln. Bekeken zou kunnen worden hoeveel dagdelen aan zorg redelijk zou zijn om van het

sociale netwerk te vragen. Bij implementatie dient een keuze gemaakt te worden over het

wenselijke ingroeipad.

Doordat zorgvragers langer een beroep doen op de Wmo en Zvw wordt verondersteld dat een

deel van de gerealiseerde besparing in de Wlz weglekt naar de Wmo en Zvw. Er wordt

verondersteld – in lijn met Zik 1 – dat ca. 10% van de besparing weglekt. Naast structurele

effecten zijn er incidentele kosten voor het overhevelen voor de administratie en werkwijze

van het CIZ. Conform het uitgangspunt van de transitiekosten bedragen deze incidentele

kosten 1,5% van de uitvoeringskosten van de zorgkantoren. Met ca. 196 mln. totaal budget is

dat jaarlijks ca. € 3 mln. conform uitgangspunt transitiekosten. Bij een middellange

transitieperiode van 5 jaar betekent dit een totaal van 15 mln.

Er is sprake van een interactie-effect met de opties ‘geen toegang tot de Wlz voor lichtere

zorgzwaartes’.

101 https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2017/Voor_elkaar?utm_source=e-

mailnieuwsbrief&utm_medium=email&utm_campaign=Nieuwe+publicatie+SCP 102 https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2017/Ouderen_in_verpleeghuizen_en_verzorgingshuizen 103 https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2019/Toekomstverkenning_mantelzorg_aan_ouderen_in_2040 104 https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83021NED/table?dl=778F

https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2017/Ouderen_in_verpleeghuizen_en_verzorgingshuizen


148

Beleidsoptie 29: Zorg op maat voor nieuwe pgb-Wlz budgethouders

Omschrijving

Pgb op maat voor extramurale Wlz-zorg, kan er voor zorgen dat de benodigde zorg, meer

dan nu het geval is, op maat kan worden toegekend.

Nu is de toekenning van het pgb-Wlz veelal een financieel administratief proces. De

budgethouder heeft een standaard maximum beschikbaar budget om zelf pgb-Wlz zorg in te

kopen.

Vaste bedragen per zorgprofiel/zzp werken bij bekostiging van intramurale zorg waarbij

middeling kan plaats vinden tussen cliënten die binnen een zorgprofiel net wat meer dan

gemiddeld nodig hebben met cliënten die net wat minder nodig hebben. Bij de zorg in de

thuissituatie werkt een dergelijk middeling niet (je kan je eigen PGB niet middelen met het

PGB van de buurvrouw). In de thuissituatie is maatwerk noodzakelijk.

In de huidige situatie wordt veelal het bedrag uit de tarieventabel toegekend dat past bij het

geïndiceerde zorgprofiel. Vervolgens zijn er mogelijkheden om dit op te hogen via de

regeling Extra Kosten Thuis (afgekort EKT, dit is 25% van het budget) of de regeling

meerzorg (niet gemaximeerd).

In de praktijk komt het niet veel voor dat mensen een lager bedrag dan het bedrag dat bij

het zorgprofiel hoort krijgen toegekend. De veronderstelling is echter dat mensen met een

lager budget ook uitkomen om in hun zorgvraag te voorzien. Voordeel van een pgb op maat

is dat de zorgvraag leidend is en het zorgbudget daarop gebaseerd wordt. Daarmee kunnen

aanvullende regelingen zoals EKT en Meerzorg vervallen.

De vormgeving van de maatregel moet nog worden uitgewerkt, welke voorwaarden zijn van

toepassing en komt er een maximum?

Er loopt momenteel een evaluatie van de werkwijze/pilot zorg op maat (pgb-Wlz incl. EKT,

excl. meerzorg) van een zorgkantoor. De Kamer is hierover (nog) niet geïnformeerd. De

resultaten van dit evaluatie onderzoek zijn uiterlijk medio maart 2020 bekend.

Effecten op trilemma (toegankelijkheid kwaliteit en betaalbaarheid)

Toegankelijkheid

Aangezien de zorgvraag van de cliënt het uitgangspunt vormt is de toegankelijkheid van zorg

niet in het geding.

Kwaliteit

Hierin treedt geen verandering op.

Betaalbaarheid

De verwachting is dat het overgrote deel van de nieuwe budgethouders in de Wlz uit kan met

een lager budget, dan het bedrag dat hoort bij het zorgprofiel. Daarnaast zal er een groep

budgethouders blijven die een bedrag bovenop het standaardbedrag moeten ontvangen

vanwege een zware zorgvraag. Deze ‘extra’ zorgvraag dient door de budgethouder altijd

onderbouwd te worden aan het zorgkantoor. Deze werkwijze zorgt waarschijnlijk voor een

verlaging van de zorgkosten en bevordert de efficiënte inzet van zorgmiddelen.

Uitvoering

Zorgkantoren moeten met alle nieuwe zorgvragers (c.q. potentiele) budgethouders

gesprekken voeren, aan de hand van een landelijk nog op te stellen beoordelingskader, over

hun zorgbehoefte en hoe ze hierin willen gaan voorzien. Welke zorg gaan zorgvragers bij wie

inkopen tegen welk tarief?

De impact op de praktijk: de uitkomsten van de lopende evaluatie van de werkwijze/pilot bij

één van de zorgkantoren moeten inzicht geven of de voorgestelde werkwijze inderdaad een

besparing op kan leveren.


149

Daarnaast dient naar voren te komen wat er op het vlak van implementatie dient te

gebeuren. Naar verwachting vergt deze werkwijze dat zorgkantoren en mogelijk ook de SVB

hun organisatie/systemen hierop aan moeten passen. De nieuwe werkwijze vergt dus

mogelijk wel investerings- en uitvoeringskosten.

Eventuele juridische aspecten: mogelijk is een aanpassing van de Regeling langdurige zorg en

aanpassing van de organisatie c.q. systemen bij de zorgkantoren nodig. De eerste resultaten

van de pilot laten zien dat er geen aanpassing wordt voorzien van weten regelgeving als

deze werkwijze landelijk wordt uitgerold. Dit moet echter nog door de wetgevingsjuristen van

VWS worden gecheckt

Buiten de scope van dit voorstel: bestaande populatie budgethouders

Indien een maatwerk pgb-Wlz ook wordt geïmplementeerd voor de bestaande populatie

budgethouders, dient rekening te worden gehouden met de bestaande rechten. Voor deze

budgethouders geldt nu een vast bedrag van het zorgprofiel. In weten regelgeving kan

hiervoor een redelijke overgangsregeling komen, bijvoorbeeld in drie jaar, stapsgewijs via de

driejaarlijkse huisbezoeken van zorgkantoren implementeren.

Budgettaire gevolgen in mln. euro’s (+ = saldo verslechterend)

2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie pgb maatwerk voor

nieuwe budgethouders

PM PM PM PM PM -100

In het algemeen is sprake van een onder uitputting van de budgetten van 14%.

Het is niet duidelijk wat de investerings- en uitvoeringskosten zijn. De lopende evaluatie van

de werkwijze/pilot van het zorgkantoor dient hier inzicht in te verschaffen.

De tussenresultaten van de pilot laten een besparing zien. Het zorgkantoor heeft zelf in beeld

gebracht welk totaalbudget daadwerkelijk in 2018 en 2019 is uitgezet, in vergelijking tot wat

uitgezet had kunnen worden. Dit betreft alle nieuwe budgethouders in 2018 en 2019. Hierin is

wel ook de combinatie van ZIN/PGB meegenomen, maar meerzorg niet.

Volgens de berekeningen van het zorgkantoor blijkt dat er een niet uitgezet budget is van

tussen de 20 en 25%. Deze resultaten zijn een eerste inschatting. Er is geen nulmeting om de

gerealiseerde niet besteedde bedragen tegen af te zetten. Daarnaast zijn de uitvoeringskosten

van de gesprekken en eventuele andere investeringskosten niet meegenomen.

Berekening

Er wordt op jaarbasis circa € 2,4 miljard uitgegeven aan pgb in de Wlz.105 Er zijn circa 45.000

pgb-Wlz budgethouders. De aanname is dat iedere procent boven de onder uitputting (14%)

dan een besparing oplevert. De resultaten van het zorgkantoor over 2018 en 2019 laten een

niet-besteding van ongeveer een kwart van het budget zien, incl. de onder uitputting. Dit

betreft dan wel een zeer beperkte populatie nieuwe budgethouders (excl. meerzorg).

Niet bekend is of zij representatief zijn voor de totale populatie budgethouders. Daarom is de

aanname een extra niet-besteding van 5%. Dat leidt mogelijk tot een besparing van minimaal

€ 105 mln.

De uitvoeringskosten

Er is een jaarlijkse toename van gemiddeld 3.000 budgethouders per jaar. Met deze

budgethouders moet dan een zorg-op-maatgesprek gevoerd worden. Kosten van een dergelijk

intensiever gesprek zijn mogelijk 2 uur a € 80 per uur. Deze kosten bedragen dan circa €

500.000. Daar komen mogelijk nog systeemaanpassingen bij. Geschatte post: € 5 mln

Opbrengst: € 100 miljoen per jaar. Aanname is dat deze opbrengst met een ingroei van 3 jaar

wordt bereikt.

105 VWS heeft dit berekend op basis van open data Zorginstituut en CPB.


150

Beleidsoptie 30: Budgettaire afspraak verlaging uitgavenplafond zorg (UPZ)

Omschrijving

Context

De huidige groei van de zorg is op lange termijn niet houdbaar. Dit geldt zowel vanuit het

perspectief van organiseerbaarheid (het aantal mensen dat nodig is om in de zorg te werken

als de huidige groei zich doorzet) als vanuit het perspectief van financiële houdbaarheid (de

stijging van de zorguitgaven, ook in vergelijking met het bbp).

Het basispad van zorguitgaven stijgt in de huidige situatie als gevolg van inflatie en reële

lonen en prijzen, maar ook als gevolg van andere factoren zoals de demografische

ontwikkeling, inkomensgroei, sociaal-economische trends, nieuwe behandelingen, nieuwe

medicijnen, kwaliteitsverbeteringen en technologische ontwikkelingen. Dit hangt samen met

de manier waarop het recht op zorg is vormgegeven in de Zvw en de Wlz. Dit is geformuleerd

als “de zorg waaraan behoefte is” en “de zorg waarop iemand is aangewezen”, waarbij de

inhoud en omvang van de verzekerde zorg wordt bepaald op basis van de zorgvraag en de

stand van de wetenschap en praktijk. Door de rol van de MLT-zorg worden veel verbeteringen

in kwaliteit en aanbod die leiden tot een stijging van de zorguitgaven automatisch – d.w.z.,

zonder dat er een expliciete politieke keuze aan ten grondslag ligt – geaccommodeerd. De

stijgende zorguitgaven vertalen zich (via hogere zorgpremies) weer in stijgende collectieve

lasten. Hierdoor merken burgers een steeds hogere lastendruk. De zorgsector is hierin uniek,

andere collectieve sectoren zijn gebudgetteerd op het huidige kwaliteitsniveau en aanbod.

Maatregel

Er wordt een budgettaire afspraak gemaakt in het regeerakkoord om het uitgavenplafond

zorg (UPZ) lager vast te stellen dan de MLT-raming van het CPB (het basispad-zorg). In

principe kunnen verschillende opties voor een verlaging van het UPZ t.o.v. de MLT-zorg

worden gekozen. In dit fiche worden twee volgende varianten uitgewerkt:

1. Het overnemen van alleen de demografie, algemene inflatie en de stijging van reële

lonen en prijzen uit de MLT-zorg. Dit is vergelijkbaar met hoe het CPB de zorg

meeneemt in de houdbaarheidsstudie.

2. Het UPZ zo verlagen dat de zorguitgaven als percentage van het bbp gelijk blijven

(overnemen van het percentage nominale BBP-groei uit de MLT)

Dit leidt tot een substantieel lager UPZ (scenario 1: 900 mln. in 2022, 1.600 mln. in 2023,

2.400 mln. in 2024 en 3200 mln. in 2025; scenario 2: 1.600 mln. in 2022, 2.800 mln. in

2023, 4.100 mln. in 2024 en 5.500 mln. in 2025). De budgettaire afspraak om af te wijken

van de MLT-raming van het CPB is zelf geen maatregel. Wel kan het lager vaststellen van

het UPZ, in het geval dat de politiek zich committeert via het regeerakkoord, een ankereffect

op de zorguitgaven hebben. Een ankereffect kan optreden, doordat de budgettaire afspraak

voor het zorgveld een nieuw referentiekader vormt. Het is echter onduidelijk of het

ankereffect optreedt, wanneer het optreedt en wat de omvang ervan is. Dit kan niet

gekwantificeerd worden. Een ankereffect is waarschijnlijker indien het veld zich aan de norm

verbindt, bijvoorbeeld via een hoofdlijnenakkoord. Besparingen kunnen dan in een

bestuurlijk akkoord, inclusief concrete maatregelen, met zorgverzekeraars en/of

zorgaanbieders tot stand worden gebracht.

Om de verlaging van het UPZ middels een budgettaire afspraak te behalen, zijn er twee

mogelijke beleidsrichtingen:

1. Voor de kortere termijn: bij het regeerakkoord de verlaging van het UPZ

invullen met kostenbesparende maatregelen. De zorguitgaven worden in deze optie

in mindere mate automatisch aangepast. In de eerste variant alleen voor demografie, de

stijging van reële lonen en prijzen en inflatie en in de tweede variant alleen voor de BBP-

ontwikkeling. De verlaging van het UPZ als gevolg van het niet rekening houden met

inkomensgroei, extra kwaliteit en aanbod (bv nieuwe behandelingen en medicijnen) c.q.


151

de demografische ontwikkeling moet ingevuld worden met kostenbesparende

maatregelen. Hierover wordt expliciet besloten bij de kabinetsformatie.

2. Voor de langere termijn (minimaal één kabinetsperiode): de groei in de MLT-

raming te laten dalen door een aangescherpte beheersing van het basispakket,

in combinatie met kostenbesparende maatregelen. In deze optie wordt de

systematiek van automatische in- en uitstroom in het pakket aangepast, waardoor – op

de langere termijn – dit effect heeft op de groeicijfers in de MLT-raming van het CPB.

Deze zullen dalen, omdat het CPB nu nog rekening houdt met het huidige systeem van

open instroom. In het hoofdstuk over ‘gepast gebruik’ staan meerdere opties om dit te

realiseren, waaronder het bevorderen van ‘gepast gebruik’ en het invoeren van een

QALY-norm. Het toekomstige effect hiervan zal variëren per optie. Een aanpassing van

de instroom in het pakket is echter niet voldoende om uit te komen op groei op basis

van demografie, inflatie en reële lonen en prijzen. Daarvoor zijn nog aanvullende

kostenbesparende maatregelen nodig – ook bij een aangescherpte beheersing van het

basispakket. Voor de variant waarbij wordt aangesloten op de verwachte ontwikkeling

van het BBP is een nog verdergaande inzet van kostenbesparende maatregelen

noodzakelijk.

De overheid kan verschillende kostenbesparende maatregelen nemen, die leiden tot een

daling van de zorguitgaven die even groot is als voorgestelde verlaging van het UPZ. Onder

meer de verschillende maatregelen in dit rapport en in Zorgkeuzes in kaart kunnen daarbij

worden benut. Daarbij kan ingezet worden op:

1. Het vergroten van de doelmatigheid van het stelsel door maatregelen.

2. Afspraken met het veld over uitgavenreductie.

3. Het opleggen van een doelmatigheidskorting.

4. Het verhogen van eigen betalingen.

5. Pakketmaatregelen.


Toegankelijkheid

Optie 1: verlaging UPZ invullen met kostenbesparende maatregelen: het effect op

toegankelijkheid is afhankelijk van de keuze van de maatregelen. Wanneer er effectieve

maatregelen worden genomen die doelmatig werken in de zorg stimuleren, blijft de

toegankelijkheid gelijk of verbetert deze. Daarnaast zal het nodig zijn om maatregelen te nemen

op het gebied van pakket of eigen betalingen, wat zorgt voor een verminderde toegankelijkheid

van de zorg. Mensen kunnen bijvoorbeeld zorg gaan mijden omdat bepaalde zorg niet meer

collectief vergoed wordt.

Optie 2: de groei in de MLT-raming op langere termijn te laten dalen door een aangescherpte

beheersing van het basispakket in combinatie met kostenbesparende maatregelen: Deze

beleidsrichting heeft een positief en een negatief effect op de toegankelijkheid van zorg. Het

bevorderen van gepast gebruik en kosteneffectiviteit levert op termijn de mogelijkheid om

personeel op een andere manier in te zetten en om huidige en toekomstige personeelskrapte

terug te dringen. Op kortere termijn blijven de kostenbesparende maatregelen nodig. Zie voor

de effecten op toegankelijkheid optie 1.

Kwaliteit

Optie 1: verlaging UPZ invullen met kostenbesparende maatregelen: het effect op kwaliteit is

afhankelijk van de keuze van de maatregelen. Wanneer er maatregelen worden genomen die

doelmatig werken of kwaliteitsverbeteringen stimuleren, stijgt de kwaliteit van zorg. Wanneer er

kostenbesparende maatregelen worden genomen kan dit een negatief effect op de kwaliteit van

zorg hebben. Zo kan een doelmatigheidskorting bijvoorbeeld ingevuld worden door een

verlaging van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een substantiële verlaging van het UPZ zal

beide typen maatregelen vergen.


152

Optie 2: de groei in de MLT-raming op de langere termijn te laten dalen door een aangescherpte

beheersing van het basispakket in combinatie met kostenbesparende maatregelen: Een toets op

effectiviteit van zorg waarborgt dat de zorg die wordt geleverd van voldoende kwaliteit is en is

daarmee positief voor de kwaliteit van de toekomstig geleverde zorg. Zie voor de

kostenbesparende maatregelen optie 1.

Betaalbaarheid

Beide opties: hebben beide een positief effect op de macro betaalbaarheid van de zorg. De

automatische stijging van de zorguitgaven wordt beperkt of gecompenseerd, waardoor de

betaalbaarheid van de zorg stijgt. Voor de burger zelf (microniveau) kunnen kostenbesparende

maatregelen leiden tot minder collectief vergoede zorg en daarmee meer zorgkosten.

Uitvoering

Optie 1: verlaging UPZ invullen met kostenbesparende maatregelen: het hangt af van de

maatregelen die worden genomen hoe makkelijk of moeilijk uitvoerbaar de maatregelen zijn.

Dit staat weergegeven bij de fiches van de afzonderlijke maatregelen.

Optie 2: de groei in de MLT-raming te laten dalen door een aangescherpte beheersing van het

basispakket in combinatie met kostenbesparende maatregelen: Wanneer het pakket meer

wordt gesloten, moet een systematiek worden ontwikkeld om vast te leggen wat het huidige

niveau van kwaliteit en aanbod is. Het ligt in de rede om deze taak te beleggen bij het

Zorginstituut, die momenteel al taken op het gebied van kwaliteit heeft. De fiches over het

pakket gaan nader in op de uitvoerbaarheid van de verschillende opties om tot een meer

gesloten pakket te komen.

Juridisch gezien is een randvoorwaarde dat het UPZ op die hoogte wordt vastgesteld, dat de

zorg van voldoende kwaliteit en redelijkerwijs kostendekkend geleverd kan worden.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Variant 1: verlagen UPZ tot

het niveau van demografie,

inflatie, lonen en prijzen

0 -900 -1.600 -2.400 -3.200 Jaarlijks

oplopend

Variant 2: verlagen UPZ tot

het niveau van nominale BBP-

groei

0 -1.600 -2.800 -4.100 -5.500 Jaarlijks

oplopend

Om het UPZ te verlagen tot het niveau waarbij alleen rekening wordt gehouden met

demografie, inflatie en de stijging van reële lonen en prijzen uit de MLT-zorg, dienen

maatregelen genomen te worden die optellen tot het bedrag bij variant 1 in bovenstaande

tabel. Om het UPZ te verlagen tot het niveau dat aansluit op de nominale BBP-groei kan

gebruik worden gemaakt tot de bedragen bij variant 2.

De groeiruimte voor 2021 is in het voorjaar 2020 vastgesteld en in de begroting 2021

gecommuniceerd. Ook het basispakket voor 2021 ligt vast in de pakketbrief die in mei 2020

door de Kamer aangenomen wordt. Maatregelen voor 2021 zijn daarom nauwelijks meer

uitvoerbaar door een nieuw kabinet.

Voor 2022 is bij de Zvw het merendeel van de groeiruimte al uitgedeeld (namelijk in de

sectoren waarin hoofdlijnenakkoorden gelden). Daarnaast geldt dat invulling afhankelijk is

van wanneer er een nieuw kabinet aantreedt. Zowel het terugdraaien van de uitdeling van de

groeiruimte als het alsnog opnemen van maatregelen ligt ingewikkeld.


153

Beleidsoptie 31: Nieuwe hoofdlijnenakkoorden en continueren

macrobeheersinstrument

Omschrijving

Er worden nieuwe hoofdlijnenakkoorden afgesloten voor de periode 2022-2025 met

verschillende sectoren in de zorg (huidige akkoorden met een financiële component worden

afgesloten met de MSZ, ggz, wijkverpleging en huisartsenzorg). In de akkoorden wordt door

de Rijksoverheid en de veldpartijen ingezet op concrete maatregelen ter verhoging van de

doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Het generiek macrobeheersinstrument (MBI) wordt

gehandhaafd om eventuele overschrijdingen van de uitgavenplafonds op basis van de

afspraken in de akkoorden terug te halen met een korting. Via de hoofdlijnenakkoorden wordt

een besparing gerealiseerd op de groei van de zorguitgaven, waarbij het MBI dient als stok

achter de deur.

Uit onderzoek naar eerdere hoofdlijnenakkoorden blijkt dat de akkoorden in het verleden zeer

waarschijnlijk hebben bijgedragen aan de realisatie van een lager groeipad in de curatieve

zorg. Echter, het is onwaarschijnlijk dat de inhoudelijke afspraken uit de akkoorden wezenlijk

hebben bijgedragen aan de lagere uitgavengroei. Dit komt onder andere doordat de

inhoudelijke afspraken in de akkoorden in veel gevallen niet gekwantificeerd zijn.106 Of deze

conclusie ook geldt voor de hoofdlijnenakkoorden in de periode 2018 en 2019-2022 is

onbekend.

De besparing in de nieuwe hoofdlijnenakkoorden bestaat enerzijds uit een

doelmatigheidskorting en anderzijds uit een besparing als gevolg van een inhoudelijke agenda

met beleidsmaatregelen. Het CPB is op dit moment nog aan het onderzoeken wat de

maximale doelmatigheidskorting is per sector zonder ondersteunende maatregelen. Om tot

een hogere opbrengst te komen voor de hoofdlijnenakkoorden is een inhoudelijke agenda

nodig. Daarin kunnen verschillende maatregelen worden genomen, die leiden tot een daling

van de zorguitgaven. De verschillende maatregelen in dit rapport en in Zorgkeuzes in kaart

kunnen daarbij benut worden. Het MBI fungeert als stok achter de deur.


Toegankelijkheid

De doelmatigheidskorting heeft geen effect op de toegankelijkheid van de zorg, wanneer deze

wordt ingevuld door doelmatiger werken in de sector. Er moet dan wel daadwerkelijk

doelmatiger gewerkt worden om de toegankelijkheid te borgen. Wanneer een extra besparing

wordt ingeboekt, is het effect op toegankelijkheid afhankelijk van de keuze van de maatregelen.

Wanneer er maatregelen worden genomen die doelmatig werken in de zorg stimuleren, blijft de

toegankelijkheid gelijk of verbetert deze. Wanneer er maatregelen worden genomen op het

gebied van pakket of eigen betalingen, daalt de toegankelijkheid van de zorg.

Kwaliteit

De doelmatigheidskorting heeft een neutraal (wanneer bijvoorbeeld de arbeidsproductiviteit

stijgt) of positief (wanneer onnodige behandelingen niet worden verleend) of negatief effect op

de kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld wanneer grote en makkelijke besparingen kunnen worden

gerealiseerd door te beknibbelen op de moeilijk waarneembare kwaliteit van zorg). Wanneer een

extra besparing wordt ingeboekt, is het effect op kwaliteit afhankelijk van de keuze van de

maatregelen.

Betaalbaarheid

Zowel de doelmatigheidskorting als de extra besparing via maatregelen hebben een positief

effect op de betaalbaarheid van de zorg. De automatische stijging van de zorguitgaven wordt

beperkt of gecompenseerd, waardoor de betaalbaarheid van de zorg stijgt.

106 Algemene Rekenkamer (2016), Rapport zorgakkoorden.


154

Uitvoering

De maatregel is uitvoerbaar onder de voorwaarde dat de huidige partijen weer

deelnemen aan nieuwe hoofdlijnenakkoorden. Partijen zullen zich mogelijk verzetten tegen

een lager groeipad voor de uitgaven. Daarnaast is het belangrijk dat partijen ook zelf

profiteren van de hoofdlijnenakkoorden, door met de inhoudelijke agenda aan te sluiten op

wensen van veldpartijen en door bestuurlijke rust via hoofdlijnenakkoorden. Een

aandachtspunt is dat de akkoorden alleen de ondertekenende partijen binden, niet de

individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dit betekent dat individuele zorgaanbieders

en zorgverzekeraars van de afspraken kunnen afwijken. Dit is in de voorgaande

hoofdlijnenakkoorden echter niet gebeurd.

Het opstellen van de akkoorden vergt ongeveer een half jaar, afhankelijk van de

medewerking van alle partijen. Als de akkoorden gereed zijn voor 1 september, kunnen

budgettaire afspraken verwerkt worden in jaar t+1. Het heeft de voorkeur dat de akkoorden

minimaal een half jaar van te voren zijn afgesloten, zodat dit mee kan lopen in de jaarlijkse

onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Afsluiten nieuwe

hoofdlijnenakkoorden zonder

inhoudelijke agenda

- - - - - -

Afsluiten nieuwe

hoofdlijnenakkoorden met

inhoudelijke agenda

- - - - - -

De budgettaire omvang van de vier sectoren waarin momenteel akkoorden met financiële

afspraken zijn afgesloten (MSZ, ggz, huisartsenzorg en wijkverpleging) is € 36,4 mld. in

2022 (stand begroting 2020). Een akkoord dat een groeipad hanteert dat lager is dan het

basispad van de zorguitgaven levert een besparing op.

Een akkoord zonder inhoudelijke agenda, met het MBI als stok achter de deur, levert slechts

de mogelijkheid voor een generieke doelmatigheidskorting.

Wanneer een hogere besparing is beoogd, moet het akkoord een inhoudelijke agenda met

maatregelen bevatten. Daarin kunnen verschillende maatregelen worden genomen, die

leiden tot een daling van de zorguitgaven. De verschillende maatregelen in dit rapport en in

Zorgkeuzes in kaart kunnen daarbij benut worden. Daarbij kan ingezet worden op:

1. Het vergroten van de doelmatigheid van het stelsel.

2. Het verhogen van eigen betalingen

3. Pakketmaatregelen

Daarnaast is het mogelijk met het veld afspraken te maken over het vergroten van de

doelmatigheid van de organisatie van zorg. Onderzoek door het Zorginstituut laat zien dat

het mogelijk is om tussen de 616 en 986 mln. in 2022 te besparen door het organiseren van

de juiste zorg op de juiste plek. Dit staat verder uitgewerkt in het onderzoek van het

Zorginstituut (zie bijlage).


155

Beleidsoptie 32: Aanpassing macrobeheersinstrument naar budgettering per

zorgverzekeraar

Omschrijving

Het macrobeheersinstrument in huidige vorm wordt afgeschaft en wordt vervangen door een

bindend uitgavenplafond per verzekeraar. Meer mag de verzekeraar niet uitgeven aan zorg.

Ook niet uit eigen middelen of door de premie te verhogen.

Jaarlijks voorafgaand aan het jaar legt de overheid verzekeraars een maximaal bedrag op,

een totaalbudget, – op basis van hun populatie – waarbinnen zij mogen contracteren. Dit

budget is gebaseerd op het macroprestatiebedrag, dat gebaseerd is op het financieel beeld

zorg. Het budget wordt ex ante over de zorgverzekeraars verdeeld, via de systematiek van de

risicoverevening die rekening houdt met de kenmerken van de populatie van de verzekeraar.

Zorgverzekeraars sluiten contracten af met zorgaanbieders (deze moeten omzetafspraken

bevatten) en kunnen contracteren tot het niveau van het afgegeven budget. Zorgverzekeraars

geven de NZa een overzicht van de contractafspraken, waarbij de NZa controleert of ze niet

meer afspraken maken dan ze op basis van hun totale budget kunnen maken. Als de

verzekeraar zijn budget overschrijdt, worden alle omzetafspraken van de verzekeraar naar

rato gekort. Wanneer zorgaanbieders de contractueel overeengekomen omzet overschrijden,

zijn zorgverzekeraars verplicht deze terug te vorderen bij zorgaanbieders.

Deze optie sluit op een bepaalde manier beter aan bij de verantwoordelijkheidsverdeling in

het huidige zorgstelsel dan het huidige MBI doet. Dit omdat de budgettering dan in één hand

ligt met de verantwoordelijkheid die zorgverzekeraars al hebben voor het borgen van

doelmatige zorg. Daar staat tegenover dat de overheid verzekeraars mogelijk meer gaat

sturen wat betreft de afweging tussen prijs en kwaliteit van zorg. Dit sluit minder aan bij de

verantwoordelijkheidsverdeling binnen het stelsel. De overheid legt kostenbeheersing als

dominante doelstelling op aan zorgverzekeraars.

Deze optie is alleen mogelijk, wanneer zorgverzekeraars over alle zorg die zij vergoeden

contractafspraken kunnen maken. Dat betekent dat ongecontracteerde zorg niet meer kan

worden vergoed (zie fiche “afschaffen hinderpaalcriterium”) en dat ook restitutiepolissen niet

meer mogelijk zijn. Niet-gecontracteerde zorg wordt in deze beleidsoptie niet meer vergoed.

Het uitgavenplafond moet zodanig worden vastgesteld, dat de zorgverzekeraar zijn zorgplicht

kan waarmaken. Voor een grote neerwaartse bijstelling van het basispad zijn vanzelfsprekend

maatregelen vereist. De budgettering mag niet zodanig laag zijn, dat verzekerden hun

rechten uit de Zvw niet kunnen verzilveren. Bij onvoldoende ingekochte zorg (wachtlijsten)

heeft de verzekerde toch recht op zorg, en kan deze eventueel via de rechter afdwingen. De

overheid zal dan extra budget beschikbaar moeten stellen. Daarnaast moet het budget op

zodanige hoogte worden vastgesteld dat de zorg geleverd kan worden van voldoende kwaliteit

en moet het redelijkerwijs kostendekkend zijn. De kwaliteit is een ondergrens.

Deze systematiek lijkt erg op de systematiek in de Wet langdurige zorg, waarbij de budgetten

voor zorgkantoren en zorgaanbieders zijn gemaximeerd. De contracteerruimte in de Wlz

wordt door de NZa verdeeld over de zorgkantoorregio’s via regionale contracteerruimtes. In

de praktijk worden de budgetten bij tekorten echter vaak aangevuld door de overheid.


Toegankelijkheid

Het recht op zorg blijft bestaan en er wordt niet getoornd aan de zorgplicht van verzekeraars.

Wel daalt de keuzemogelijkheid van verzekerden, omdat zij geen mogelijkheid meer hebben om

zorg af te nemen van niet-gecontracteerde aanbieders en dit ook niet meer kunnen

compenseren via een restitutiepolis. Daarnaast bestaat het risico op wachtlijsten indien

budgetten te strak zijn, zeker aan het einde van het jaar. Dit risico bestaat echter ook bij het

huidige MBI. Verder neemt het risico op risicoselectie door zorgverzekeraars toe, specifiek

wanneer de uitgaven aan bepaalde groepen hoger zijn dan waarop de raming (risicoverevening)

is gebaseerd.


156

Kwaliteit

Het effect op de kwaliteit van zorg, hangt af van de praktische invulling van de maatregel. Het

risico bestaat dat zorgverzekeraars alleen op prijs gaan inkopen, om te borgen dat ze binnen

hun uitgavenplafond blijven. Dit heeft een negatief effect op de kwaliteit van zorg. Een tweede

risico bestaat dat nieuwe innovatieve aanbieders minder kans hebben op een contract, wat de

kwaliteit van zorg negatief beïnvloedt. Een andere mogelijkheid is dat zorgverzekeraars – om de

kosten van zorg te drukken – meer gaan inzetten op zorg op de juiste plek. Dit kan worden

versterkt doordat de kaders niet meer per vorm van zorg (sector) worden vastgesteld, maar per

verzekeraar. Hierdoor is er meer mogelijkheid tot integrale bekostiging en verschuiving van zorg

naar bijvoorbeeld anderhalve lijn initiatieven, mits gecontracteerd. Dit kan een positief effect

hebben op de kwaliteit van zorg. Daarnaast kunnen verzekeraars op doelmatigheid sturen door

onverklaarbare praktijkvariatie tegen te gaan. Dit kan de kwaliteit van zorg verhogen.

Betaalbaarheid

Deze maatregel is, net als het huidige MBI, een stok achter de deur om binnen de kaders te

blijven. Een eventuele besparing is alleen mogelijk met aanvullende maatregelen. Een bindend

uitgavenplafond zal verzekeraars stimuleren tot het bedingen van een lagere prijs, maar daar

staan potentiele nadelen tegenover. Zoals een verschraling van de zorg, oplopende wachtlijsten,

risicoselectie en minder toetreding en innovatie.

Uitvoering

De maatregel is complex en vraagt een aantal grote wetswijzigingen en aanpassingen in de

uitvoering. Ook moet de Europese Commissie de aanpassing van de Zvw goedkeuren. De

maatregel vergt daarom minimaal vijf jaar.

Deze optie is alleen handhaafbaar als verzekeraars met zorgaanbieders vooraf sluitende

contractuele afspraken kunnen maken over het totaal van hun zorguitgaven. Het is voor

verzekeraars slechts mogelijk om hun uitgaven vooraf effectief te begrenzen als zij niet langer

verplicht zijn om niet-gecontracteerde zorgverleners (deels) te vergoeden. In deze optie hoeft

de nominale premie niet gemaximeerd te worden.

De Wmg en de Zvw moeten als volgt worden aangepast:

Er moet een wettelijke mogelijkheid worden gecreëerd om maximumbudgetten per

zorgverzekeraar vast te stellen.

Het hinderpaalcriterium en de verplichting om niet-gecontracteerde zorg te vergoeden moet

worden afgeschaft.

De mogelijkheid van een restitutiepolis moet worden afgeschaft.

Deze wetswijzigingen liggen maatschappelijk zeer gevoelig en zullen tot grote discussie

leiden.

De contractering van zorgverzekeraars moet worden aangepast, zodat alle contracten

voorafgaand aan het jaar worden afgesloten en een duidelijk een plafond (bijvoorbeeld

totaalbudget of omzetplafond) bevatten. Vervolgens moet de NZa controleren of de

zorgverzekeraars niet boven het maximale budget uitkomen. De praktische uitvoering hiervan

is gecompliceerd.

Budgettering is alleen mogelijk als het budget op een realistisch niveau wordt vastgesteld. Dit

omdat de zorgplicht voor verzekeraars en het recht op zorg voor verzekerden gehandhaafd

blijft. Zowel verzekeraars als verzekerden moeten in staat zijn dit waar te maken en kunnen

anders een verhoging van het budget voorleggen aan de rechter. Juridisch gezien bestaat dit

risico ook bij het huidige MBI. Bovendien moet de zorg nog steeds redelijkerwijs

kostendekkend geboden kunnen worden, en van voldoende kwaliteit.

Deze maatregelen beperken mogelijk het vrije verkeer van vestiging en diensten. Zij moeten

daarom kunnen worden gerechtvaardigd op grond van een dwingende reden van algemeen

belang. De Europese Commissie heeft zich in het licht van het vrije verkeer kritisch uitgelaten

over een verplichting voor verzekeraars om overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders


157


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Aanpassing

macrobeheersinstrument naar

budgettering per zorgverzekeraar

0 0 0 0 0 0

Het aanpassen van het MBI naar budgettering per zorgverzekeraar is op zichzelf

budgetneutraal. Dit komt doordat het aanpassen van het instrument geen direct effect heeft

op de groei van de zorguitgaven.

Wel is het mogelijk deze maatregel te nemen, in combinatie met andere maatregelen,

namelijk het aanpassen van het basispad van de zorguitgaven en het afsluiten van nieuwe

hoofdlijnenakkoorden. Dan dient deze budgettering als ‘stok achter de deur’, zoals het MBI

momenteel.


158

Beleidsoptie 33: Afschaffen abonnementstarief in de Wmo in combinatie met een

verhoging van de vermogensinkomensbijtelling (VIB) in de Wmo en Wlz

Omschrijving

Het abonnementstarief in de Wmo107 wordt afgeschaft en de inkomensafhankelijke eigen

bijdrage systematiek inclusief de vermogensinkomensbijtelling (VIB) wordt heringevoerd voor

maatwerkvoorzieningen (exclusief beschermd wonen)108 in de Wmo 2015. Bovendien worden

verschillende verhogingen van de vermogensinkomensbijtelling (VIB) in de Wlz en Wmo

onderscheiden: 8%, 15% en 100%.

Door het herinvoeren van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage systematiek in de Wmo en

een verhoging van de VIB in zowel de Wlz (huidig VIB-percentage 4%) als de Wmo gaan

personen met vermogen een hogere eigen bijdrage betalen. Dit betekent dat deze mensen

meer zelf gaan betalen voor de zorg of ondersteuning die zij ontvangen.


Toegankelijkheid

De maatregel heeft zowel een positief als een negatief effect op de toegankelijkheid.

Positief, want de eigen bijdragen in de Wlz109 en de Wmo krijgen een meer nivellerend

karakter. Door een verhoging van de eigen bijdrage voor mensen met vermogen, wordt de

solidariteit in het zorgstelsel vergroot.

Negatief, het is namelijk onwenselijk als er nodige zorg wordt misgelopen, waardoor mensen

te weinig zorg krijgen of zorg vanuit het verkeerde domein ontvangen. Dit belemmert ook de

voorliggendheid van de Wlz ten opzichte van de Wmo en heeft tot gevolg dat gemeenten ook

voor deze cliënten zorg moeten inkopen gericht op permanent toezicht of 24 zorg per dag in

de nabijheid.

Lage tot middeninkomens zonder vermogen gaan er niet op achteruit als het

abonnementstarief wordt afgeschaft; zij betaalden in het voormalige systeem namelijk ook

alleen de nominale eigen bijdrage (die nagenoeg gelijk is aan het abonnementstarief).

Kwaliteit

De maatregel heeft geen effect op de kwaliteit van de zorg zelf.

Het kan wel voorkomen dat cliënten met vermogen, om financiële redenen besluiten om geen

Wlz-indicatie aan te vragen of opname in een instelling uit te stellen. Als mensen die voldoen

aan de Wlz-criteria geen gebruik maken van hun recht, kan dit onwenselijk zijn als er nodige

zorg wordt misgelopen, waardoor mensen te weinig zorg krijgen of zorg vanuit het verkeerde

domein ontvangen.

Indien er wordt afgezien van zorg en ondersteuning vanuit de Wmo dan kan dit leiden tot

vereenzaming, meer valpartijen etc.

Betaalbaarheid

De maatregel heeft een positief effect op de macrobetaalbaarheid van zorg, vanwege een

financieringsverschuiving en een remeffect. De aanzuigende werking (verklaart een deel de

toestroom van aanvragen voor huishoudelijke hulp) van het abonnementstarief in de Wmo

wordt gestopt.

Ook de verhoging van de VIB in de Wlz zorgt voor een remmende werking t.a.v. het gebruik

van zorg en ondersteuning. Mensen kiezen er hierdoor mogelijk voor om de overgang naar de

Wlz uit te stellen en langer gebruik te maken van goedkopere vormen van zorg (bijvoorbeeld

meer zorg te vragen vanuit de Wmo of Zvw, en/of een groter beroep te doen op zorg uit de

107 Vanaf 2020 geldt er een abonnementstarief voor een belangrijk deel van de algemene- en maatwerkvoorzieningen en in de Wmo.

Deze eigen bijdrage is – afgezien van gemeentelijk minimabeleid - onafhankelijk van inkomen en vermogen en bedraagt maximaal 19

euro per maand. 108 De berekening van de eigen bijdrage voor beschermd wonen volgt de berekening van de eigen bijdrage voor intramurale Wlz-zorg.

Derhalve is de eigen bijdrage voor beschermd wonen nu ook al afhankelijk van de VIB. 109 Mits er in de Wlz wordt voor een hoger percentage VIB wordt gekozen dan de huidige 4%.


159

sociale omgeving of de particuliere markt). Dit verlaagt de collectieve zorguitgaven. Een

verhoging van de VIB in de Wlz leidt tot een hogere opbrengst van eigen bijdragen en

daarmee tot een structureel positief effect op de Rijksbegroting. Gemeenten zien in de Wmo

door de herinvoering van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage systematiek hun eigen

bijdragen opbrengsten stijgen.

Overige effecten:

Het afschaffen van het recent in 2020 ingevoerde abonnementstarief en invoeren van de

eigen bijdrage systematiek zal burgers vraagtekens doen zetten bij de continuïteit en

daarmee betrouwbaarheid van overheidsbeleid.

De eigen bijdrage voor mensen met vermogen zal toenemen (tenzij de maximale bijdrage al

betaald wordt). Dit zal gepaard gaan met inkomenseffecten die niet zichtbaar worden in de

koopkrachtplaatjes van het ministerie van SZW en het CPB.

Een onbedoeld neveneffect kan zijn dat men vermogen probeert te verschuiven naar derden

of andere manieren zoekt om de eigen bijdrage laag te houden. Mensen kunnen er

bijvoorbeeld voor kiezen om hun huis niet te verkopen zolang deze nog in box 1 belast is (dit

mag maximaal twee jaar). De maatregel ontmoedigt bovendien sparen.

Uitvoering

De maatregel is technisch uitvoerbaar.

Een verhoging van de VIB in de Wlz en Wmo beschermd wonen kan in circa een jaar worden

geregeld. De effecten hiervan starten dus vanaf jaar 2. Voor het terugdraaien van het

abonnementstarief en het opbouwen van een nieuw ICT-systeem door het CAK is 3 jaar

gerekend, waardoor de budgettaire effecten vanaf jaar 4 meelopen in het effect.

Er is vanuit gegaan dat het verhogen van de VIB in de Wlz in 1 jaar geregeld kan worden (daarom budgettaire effecten vanaf jaar 2).

Budgettaire gevolgen in mln. (+ = saldoverslechterend)

2021 2022 2023 2024 Struc.

8% - -55 -55 -350 -350

15% - -138 -138 -441 -441

100% - -433 -433 -780 -780


160

Beleidsoptie 34: Verhogen van het eigen risico in de Zvw

Omschrijving

Het verplicht eigen risico in de Zvw van €385 wordt verhoogd met €100 tot €500.

Boven dit bedrag worden de zorgkosten vanuit de basisverzekering vergoed. Het huidige

eigen risico geldt voor alle zorg in het basispakket, behalve voor huisartsenzorg,

verloskundige zorg, wijkverpleegkundige zorg en kraamzorg, bevolkingsonderzoeken en de

griepprik voor bepaalde risicogroepen. Kinderen tot 18 jaar zijn uitgesloten van het eigen

risico.


Toegankelijkheid

Een verhoging van het verplicht eigen risico heeft een negatief effect op de toegankelijkheid

van de zorg. Een verhoging van het verplicht eigen risico zou er voor kunnen zorgen dat

mensen noodzakelijke zorg vermijden waardoor hun gezondheid kan verslechteren. Het effect

op de gezondheid zal afhankelijk zijn van de mate van de verhoging. Gemiddeld genomen

hebben eigen betalingen geen of weinig effect op de gezondheid. Daarentegen vinden enkele

studies vinden een negatief effect bij groepen met lage inkomens en een slechte

gezondheid.110

Een verhoging van het verplicht eigen risico heeft weinig effect op het gebruik van zorg door

chronische patiënten, omdat zij weten dat hun zorgkosten ver boven het eigen risico uit zullen

komen en zij daardoor geen moeite zullen doen binnen het eigen risico te blijven. Patiënten

met chronische aandoeningen krijgen door een verhoging van het eigen risico te maken

krijgen met hogere eigen betalingen.

Kwaliteit Een verhoging van het verplicht eigen risico heeft geen effect op de kwaliteit van de zorg.

Betaalbaarheid

Een verhoging van het verplicht eigen risico heeft een positief effect op de macro

betaalbaarheid van de zorg, aangezien het verhogen van het eigen risico ertoe leidt dat

mensen meer zelf gaan betalen voor hun zorg (het profijtbeginsel). Daarnaast is er nog

sprake van een remeffect op het zorggebruik. Een laag eigen risico leidt namelijk tot moral

hazard. De verzekerde vraagt en consumeert dan meer zorg, omdat hij niet direct ervaart dat

hij er zelf voor betaalt. De zorggebruiker maakt een minder kritische afweging over het nut

van de zorg. Eigen betalingen kunnen zo de moral hazard verminderen en de zorgvraag van

verzekerden doen afnemen (het remeffect). Hoe hoger het verplicht eigen risico is, hoe

minder snel het vol gemaakt wordt en hoe groter het remgeldeffect.

Uitvoering

Deze beleidsoptie is uitvoerbaar. Het vereist een wetswijziging en kan na 1,5 tot 2 jaar in

werking treden. Het eigen risico wordt jaarlijks geindexeerd.

110 Bakcer et al (2013), The Oregon Experiment - Effects of Medicaid on Clinical Outcomes


161


2021 2022 2023 2024 2025 Struc. Beleidsoptie ER met €100 - - -800 -840 -890 Jaarlijks

oplopend Beleidsoptie ER met €200 - - -1.550 -1.640 -1.720 Jaarlijks

oplopend Beleidsoptie ER met €300 - - -2.260 -2.380 -2.510 Jaarlijks

oplopend Beleidsoptie ER naar €400 - - -2.940 -3.090 -3.250 Jaarlijks

oplopend Beleidsoptie ER naar €500 - - -3.580 -3.770 -3.970 Jaarlijks

oplopend

De tabel toont de effecten op de opbrengsten van het eigen risico plus het gedragseffect,

waarbij de aanname is dat dit effect gelijk is aan 20% van de verandering in de opbrengst van

de eigen bijdrage.


162

Beleidsoptie 35: Invoeren van eigen betalingen voor verschillende zorgvormen in de Zvw

Omschrijving

Voor verschillende zorgvormen in de Zvw worden eigen betalingen ingevoerd, of deze zorgvormen worden onder het eigen risico gebracht:

A. Invoeren eigen bijdrage voor de wijkverpleging

In de huidige situatie is de wijkverpleging uitgezonderd van het eigen risico en wordt er ook

geen eigen bijdrage betaald voor deze zorgvorm. Er is voor deze groep Zvw-zorggebruikers

geen financiële prikkel om zuinig om te gaan met het gebruik van zorg. Het ontbreken van

een eigen bijdrage voor wijkverpleging zorgt momenteel voor een (soms forse) verhoging van

de eigen betalingen als iemand overgaat van de Zvw/Wmo naar de Wlz. Met deze maatregel

wordt, door de invoering van een eigen bijdrage, het verschil met de Wlz verkleind en een

prikkel ingevoerd om zuinig om te gaan met het gebruik van zorg. Voor het invoeren van een

eigen bijdrage in de wijkverpleging zijn er twee varianten uitgewerkt, variant A1 met een

inkomensafhankelijke eigen bijdrage en variant A2 met een vaste eigen bijdrage van 5 euro

per uur.

Variant A1 behelst een inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor de wijkverpleging. Het CAK,

reeds belast met het berekenen en innen van de eigen bijdrage voor de Wlz en Wmo, gaat

ook deze eigen bijdrage berekenen. Tot aan circa 130% sociaal minimum betaalt de cliënt

€17,50 per maand. Daarna kan de eigen bijdrage snel oplopen. Een cliënt met een inkomen

van €90.000 euro per jaar betaalt ruim €600 per maand.111 Deze variant kent een hoge mate

van solidariteit, omdat de cliënten met een relatief hoog inkomen meer betalen aan de zorg

dan de cliënten met lagere inkomens.

Variant A2 behelst een inkomensonafhankelijke eigen bijdrage van 5 euro per uur. De

zorgverzekeraars kunnen zelf, op basis van de registratie van wijkverpleegkundigen, de eigen

bijdrage berekenen en innen. Voor cliënten met een relatief laag inkomen zorgt deze

maatregel voor een forse verhoging van de eigen bijdrage. Het is bij beide varianten mogelijk

dat de eigen bijdrage leidt tot uitstel of afstel van de wijkverpleegkundige zorg.

B. Invoeren van eigen betaling voor hulpmiddelen in de Zvw

Er wordt een eigen risico voor hulpmiddelen ingevoerd: alle extramurale hulpmiddelen in het

basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden uit eigen zak betaald tot een jaarlijks

maximum van 200 euro per persoon. Er wordt daarbij geen onderscheid gemaakt naar type

hulpmiddel. Het reguliere eigen risico geldt niet meer voor hulpmiddelen. Ook de huidige

eigen betalingen voor specifieke hulpmiddelen komen te vervallen.

De maatregel geldt niet voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Doel is een extra remmende

werking op het gebruik van hulpmiddelen en het stimuleren gebruik goedkopere

alternatieven. De overheid moet het volgende doen: 1) invoeren specifiek eigen risico voor

hulpmiddelen, 2) uitzonderen hulpmiddelen van het reguliere eigen risico, en 3) afschaffen

eigen bijdragen voor hoortoestellen, kunstgebitten, orthopedische schoenen, pruiken,

contactlenzen en brillen.

C. Invoeren eigen bijdrage voor extramurale geneesmiddelen

Er wordt een eigen bijdrage voor extramurale geneesmiddelen van 5 euro per receptregel

ingevoerd met een maximum van 200 euro per jaar ingevoerd. Als een patiënt

geneesmiddelen gebruikt met een lagere prijs dan de eigen bijdrage, dan betaalt de patiënt

slechts de (lagere) prijs van de geneesmiddelen.

Oftewel mensen betalen nooit meer eigen bijdrage dan de kostprijs.

111 Eindrapportage technische werkgroep “eigen betalingen”, Samenhang eigen betalingen over de stelsels heen, 12 december 2016.


163

D. Invoeren eigen bijdrage voor huisartsenpost

Er wordt een eigen bijdrage ingevoerd van 25% van de zorgkosten per bezoek aan de

huisartsenpost (HAP) voor alle verzekerden van 18 jaar en ouder.

De maatregel beoogt kostenbewustzijn te creëren bij bezoekers van een HAP en onnodig

bezoek van zelfverwijzers aan de huisartsenpost te voorkomen en te stimuleren dat zij hun

eigen huisarts overdag consulteren.


164


Toegankelijkheid

De opties hebben allen een negatief effect op de toegankelijkheid van de zorg. Een verhoging

van de eigen bijdrage betekent dat cliënten meer gaan betalen voor de zorg die zij krijgen.

Dit kan tot gevolg hebben dat cliënten noodzakelijke zorg uitstellen of vermijden. Het mijden

van noodzakelijke zorg kan een verslechtering van de gezondheid tot gevolg hebben. Het

effect op de gezondheid zal afhankelijk zijn van de mate van de verhoging. Gemiddeld

genomen hebben eigen betalingen echter geen of weinig effect op de gezondheid. Enkele

studies vinden een negatief effect bij groepen met lage inkomens en een slechte

gezondheid.112

Bij optie A2 is het mogelijk dat voornamelijk cliënten met een relatief laag inkomen de

noodzakelijke wijkverpleegkundige zorg uitstellen of afstellen vanwege de vaste eigen

bijdrage per uur. Deze eigen bijdrage kan namelijk een forse impact hebben op het

besteedbaar inkomen van de cliënt. Bij optie B is het mogelijk dat sommige patiënten afzien

van het gebruik van hulpmiddelen, waardoor hun gezondheid en kwaliteit van leven kan

afnemen waardoor ze afhankelijker worden van (mantel)zorgers of meer andere zorg gaan

gebruiken. Ook kan er sprake zijn van strategisch gedrag waarbij men het gebruik van

hulpmiddelen opspaart tot één jaar.

Kwaliteit De opties hebben allen geen effect op de kwaliteit van de zorg. Betaalbaarheid

De opties hebben allen een positief effect op de macro betaalbaarheid van de zorg, aangezien

meer eigen bijdragen ertoe leidt dat mensen meer zelf gaan betalen voor hun zorg (het

profijtbeginsel). Daarnaast is er nog sprake van een remeffect op het zorggebruik.

In variant A1 is er sprake van een grote mate van solidariteit, omdat de eigen bijdrage voor

de wijkverpleging inkomensafhankelijk zijn. Variant A2 daarentegen kent een zeer minimale

mate van solidariteit, omdat de eigen bijdrage voor iedere cliënt gelijk is. Dit heeft tot gevolg

dat de cliënt met een relatief lagere inkomen een groter deel van zijn inkomen kwijt is aan de

eigen bijdrage. De cliënt met een hoger inkomen is een (substantieel) kleiner deel van zijn

inkomen kwijt aan de eigen bijdrage.

Uitvoering

Optie A

In variant A1 is de uitvoering van een inkomensafhankelijke bijdrage complex. Er zijn twee

partijen die de inkomensafhankelijke eigen bijdrage kunnen berekenen en innen, namelijk de

zorgverzekeraars of het CAK. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars geen inkomens-en

vermogensgegevens van de Belastingdienst. Het overdragen van inkomens-en

vermogensgegevens aan de zorgverzekeraars kan in strijd zijn met de bescherming van de

privacy. Er zou hier een wettelijke grondslag voor gecreëerd moeten worden, die mogelijk op

maatschappelijke weerstand stuit.

Een uitvoering die minder belastend is voor de privacy kan via een derde partij, zoals het

CAK. Het CAK is reeds belast met het berekenen en innen van de (inkomensafhankelijke)

eigen bijdrage voor de Wlz en de Wmo. Het CAK krijgt de inkomensgegevens van de

belastingdienst en kan na de berekening de vastgestelde bedragen doorgeven aan de

zorgverzekeraar. Het CAK heeft ten miste 3 jaar nodig om deze maatregel in te voeren. Het

beleggen van de berekening en inning van de eigen bijdrage voor wijkverpleging bij het CAK

zorgt voor een structurele verhoging van de uitvoeringskosten van het CAK. De

zorgverzekeringswet kent op dit moment geen grondslag voor het inkomensafhankelijk

maken van de eigen bijdrage. Deze moet, voor zowel variant A1 als A2, gecreëerd worden

met een wetswijziging.

112 BakKer et al (2013) The Oregon Experiment - Effects of Medicaid on Clinical Outcomes.


165

Variant A2, een vaste eigen bijdrage per uur, vraagt een minder complexe uitvoering. De

wijkverpleegkundige registreert de verleende uren zorg en geeft deze door aan de

zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar legt aan de hand van de registratie de eigen bijdrage op

aan de cliënt.

Optie B De maatregel is uitvoerbaar en vraagt een aanpassing van het Besluit zorgverzekering. De

zorgverzekeraars innen de eigen bijdrage voor de hulpmiddelen en bewaken of de cliënt het maximum heeft bereikt. Optie C

Het introduceren van een nieuwe eigen bijdrage voor geneesmiddelen en het uitzonderen van

geneesmiddelen van het eigen risico kunnen worden doorgevoerd met een aanpassing van het Besluit zorgverzekering. Implementatie kost een jaar. De zorgverzekeraars kunnen de eigen

bijdrage innen en het maximum bewaken. Optie D De eigen bijdrage kan ingevoerd worden met een wijziging van het Besluit Zorgverzekering. Dit kost naar verwachting een jaar


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie A1 0 0 -5 -5 -5 -5

Beleidsopties A2 0 0 -25 -25 -25 -25

Beleidsoptie B 0 -257 -257 -257 -257 -257

Beleidsoptie C 0 -512 -512 -512 -512 -512

Beleidsoptie D 0 -83 -83 -83 -83 -83

De budgettaire gevolgen van deze maatregelen zijn gebaseerd op Zik1, daarin wordt deze nader

onderbouwd.

Deze optie heeft een interactie-effect met de optie verhogen eigen risico. Een hoger eigen risico leidt tot een lagere opbrengst van aanvullende eigen betalingen.


166

Beleidsoptie 36: Eigen bijdrage per behandeling in de Zvw

Omschrijving

Het huidige eigen risico wordt vervangen door een systeem met een vaste eigen bijdrage per

verrichting tot een maximumbedrag. De vaste eigen bijdragen worden zo gekozen dat ze

gemiddeld 25% van de feitelijke kosten dekken.113 Daarbij blijft de gemiddelde eigen betaling

gelijk, maar per verzekerde kan het maximum oplopen tot €725. Dit in tegenstelling tot het

huidige verplicht eigen risico dat €385 is.

De huidige uitzonderingen op het eigen risico blijven gehandhaafd bij deze maatregel

(huisartsenzorg, verloskundige zorg, wijkverpleegkundige zorg en kraamzorg,

bevolkingsonderzoeken en de griepprik voorbepaalde risicogroepen en kinderen tot 18 jaar

zijn uitgesloten van het eigen risico). Bestaande eigen bijdragen komen te vervallen.


Toegankelijkheid Hogere eigen bijdragen zetten de toegankelijkheid van de zorg onder druk. Mensen die hun eigen

risico nu volmaken (zoals chronisch zieken) gaan meer betalen. De solidariteit van het zorgstelsel neemt hiermee af. De verandering zorgt voor een hogere eigen bijdrage binnen de Zvw, waardoor cliënten mogelijk noodzakelijke zorg vermijden. Kwaliteit De maatregel heeft geen effect op de kwaliteit van de zorg.

Betaalbaarheid Per verzekerde kan het maximum aan eigen bijdragen oplopen tot €725, dit is substantieel

meer en betekent een forse financieringsschuif van publiek naar privaat. De eigen betaling

per behandeling verhoogt het kostenbewustzijn en verlengt de remweg van eigen betalingen,

waardoor meer verzekerden een financiële prikkel ervaren om minder zorg te consumeren.

De remweg neemt toe omdat het maximumbedrag wordt verhoogd. Dit heeft tot gevolg dat

het remeffect per saldo toeneemt. Per euro eigen betaling remt een procentueel eigen risico

iets sterker dan een generiek eigen risico.

Uitvoering

De maatregel kan binnen een jaar worden ingevoerd.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc. Invoeren vaste eigen bijdrage per verrichting van 25% tot €725

0 0 -510 -510 -510 -510

Overige opmerkingen

Deze maatregel kan niet gelijktijdig worden ingevoerd met de maatregel Verhogen van het eigen risico in de Zvw.

113 Men kan daarbij denken aan de volgende bedragen (ter illustratie, niet gebruikt voor berekening opbrengsten): 100 euro voor het

bezoek aan een polikliniek, 200 euro per verpleegdag in het ziekenhuis, 5 euro per receptregel voor geneesmiddelen, 100 euro

per hulpmiddel, enzovoorts.


167

Beleidsoptie 37: Hulpmiddelen schrappen uit het basispakket

Omschrijving

(Betaalbare) hulpmiddelen gaan uit het basispakket. Deze zorg kwalificeert niet meer als

noodzakelijk te verzekeren zorg.

Dit is uitgewerkt voor veelvoorkomende hulpmiddelen waarbij de kosten per gebruiker lager

zijn dan €900 gemiddeld per hulpmiddel.


Toegankelijkheid

Verzekerden die op deze middelen zijn aangewezen, zullen deze zelf moeten bekostigen. Dit

betreft met name ouderen. Het gaat om zeer forse eigen betalingen bij een gemiddelde grens

van €900 per hulpmiddel (voor een deel van de mensen dus lager en een deel hoger), omdat

ouderen vaak gebruik maken van meerdere hulpmiddelen tegelijk en de kosten daarom

stapelen. Dit ligt ruim boven de impliciete grens volgens het Zorginstituut Nederland voor

eigen betalingen van €100 waarna het verlies aan toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg

toeneemt.

Dit kan voor mensen die dit niet zelf kunnen bekostigen de toegankelijkheid van de zorg

verminderen. Het gebruik van deze hulpmiddelen zal afnemen.

Binnen het huidige stelsel, waarin een verschil bestaat binnen de WLZ tussen cliënten die

verblijft met en zonder behandelingen afnemen. Leidt deze maatregelen tot een toename van

de rechtsongelijkheid.

Cliënten die verblijf met behandeling afnemen: blijven deze hulpmiddelen ontvangen (Wlz-

aanspraak: wordt gefinancierd uit het instellingsbudget)

Cliënten die verblijf zonder behandeling afnemen (en vpt): moeten het zelf gaan betalen

(voor hun is dit een Zvw-aanspraak).

Indien deze maatregel wordt gecombineerd met het fiche over het overhevelen van medische

zorg van de Wlz naar de Zvw, dan treedt deze ongelijkheid niet op.

Kwaliteit

Mensen zullen minder hulpmiddelen gaan gebruiken, wat een verlies in de kwaliteit van leven

betekent.

Betaalbaarheid

De betaalbaarheid van de collectieve zorguitgaven neemt toe.

Uitvoering

Pakketmaatregelen kunnen binnen een jaar worden doorgevoerd.

De pakketmaatregel geldt voor alle verzekerden, omdat het hanteren van een leeftijdsgrens

waarmee de optie op een specifieke groep wordt gericht, niet juridisch uitvoerbaar is.

Bij de nadere uitwerking van deze maatregelen kan ervoor gekozen worden om een vangnet

in te richten voor burgers die het verlies van deze hulpmiddelen niet kunnen opvangen. Dit

leidt tot een lagere budgettaire opbrengst.


168


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Incontinentiemateriaal 0 -141 -141 -141 -141 -141

Overige Verzorgingsmiddelen -110 -110 -110 -110 -110

Verbandmiddelen 0 -84 -84 -84 -84 -84

Hoortoestellen 0 -123 -123 -123 -123 -123

Teststrips 0 -62 -62 -62 -62 -62

Therapeutische elastische kousen 0 -65 -65 -65 -65 -65

Voorzetkamers 0 -12 -12 -12 -12 -12

Totaal 0 -597 -597 -597 -597 -597

Deze kwantificering is gebaseerd op onderstaande tabel uit de Monitor Hulpmiddelenzorg, die

inzage biedt in de kosten (per gebruiker) van 9 specifieke soorten hulpmiddelen. Deze 9 zijn

geselecteerd door een combinatie van de top-5 hulpmiddelen met de meeste gebruikers en de

top-5 hulpmiddelen met de hoogste kosten in 2016.114

Er is een interactie-effect met de beleidsoptie invoeren eigen risico voor hulpmiddelen. De

opbrengsten van beide beleidsopties kunnen niet bij elkaar worden opgeteld.

114 NZa (2019), Monitor Hulpmiddelenzorg.


169

Beleidsoptie 38: Wonen, huishoudelijke hulp en maaltijden niet collectief vergoeden

Omschrijving

Wonen en zorg worden gescheiden in de Wlz. Cliënten in een verpleeghuis gaan zelf betalen

voor de woonlasten, huishoudelijke hulp en maaltijden. Eventueel is (beperkte)

inkomensafhankelijke compensatie mogelijk.

A. Cliënten gaan zelf betalen voor woonlasten

De financieringsstroom zorg en wonen/verblijf wordt uit elkaar getrokken.

De instelling krijgt alleen de zorg nog rechtstreeks vergoed van het zorgkantoor.

De cliënt betaalt het wonen en verblijf zelf.

De Wlz wordt daardoor beperkt tot de leveringsvormen “volledig pakket thuis” (VPT),

“modulair pakket thuis” (MPT) of “persoonsgebonden budget” (PGB).

B. Cliënten gaan zelf betalen voor woonlasten met inkomensafhankelijke compensatie

Deze optie is gelijk aan optie 1, alleen vindt inkomensafhankelijke compensatie plaats voor

cliënten die hun woon- en verblijfslasten niet kunnen dragen.

Achtergrond huidige systematiek

In beginsel heeft een Wlz-cliënt de mogelijkheid om de zorg inclusief het wonen/verblijf af te

nemen, of de zorg en het wonen te scheiden met de leveringsvormen VPT, MPT of PGB. De

leveringsvormen VPT, MPT en PGB zijn mogelijk indien de zorg doelmatig en verantwoord

geleverd kan worden. Bij het VPT, MPT en PGB betaalt de cliënt zelf de woonlasten, bij verblijf

in een instelling maakt het verblijf deel uit van de aanspraken.

Met het onderscheid tussen de leveringsvormen wordt ook rekening gehouden in de

systematiek van de eigen bijdragen voor Wlz-zorg. Indien de cliënt zorg met verblijf in een

instelling afneemt, geldt in beginsel de “hoge eigen bijdrage” (besparingsmotief). In de

gevallen waarin de cliënt zelf nog woonlasten moet betalen, is de “lage eigen bijdrage”

verschuldigd.

Instellingen ontvangen binnen de zzp’s een vergoeding voor de kapitaallasten in de vorm van

de normatieve huisvestingscomponent (NHC).


Doordat cliënten zelf voor hun verblijf moeten betalen, kijken zij kritischer naar het

woonaanbod. Ook kunnen cliënten makkelijker wisselen van zorgaanbieder omdat zij alleen

de zorg afnemen. Dit prikkelt zorg en woningaanbieders om een goed zorgen woningaanbod

te creëren. Ook biedt dit meer ruimte voor differentiatie van woonwensen binnen een

instelling; mensen kunnen een woning kiezen passend bij hun budget. Bovendien komt er

meer transparantie over woon- en verblijfskosten wanneer deze niet langer integraal via

zorgbudgetten gefinancierd worden

De herverdelingseffecten op microniveau kunnen groot zijn.

Een meer divers en innovatief woonaanbod heeft een aanzuigende werking. Momenteel

vermijden sommige mensen intramurale zorg vanwege de daaraan gekoppelde sobere

woonomgeving; dit selectiemechanisme vervalt bij het scheiden van wonen en zorg.

Uitvoering

De optie is niet technisch uitvoerbaar op huidige Wlz-instellingen en de daar wonende

cliënten. De maatregel zou inhouden dat de instellingen huur moeten gaan vragen voor

woonruimten die niet passen binnen de regels voor regulier huisvesting / huur en veelal ook

niet in aanmerking komen voor huurtoeslag. Deze variant is wel technisch uitvoerbaar op

nieuw te creëren woningen waar Wlz-zorg wordt geleverd en cliënten huur betalen of de

woning hebben gekocht.


170

De wetgeving kan in twee jaar worden gerealiseerd. Aangezien het een fundamentele

wijziging van het intramurale zorgsysteem betreft, zal de volledige implementatieperiode

minstens vier jaar duren.

‘Ouderwetse’ instellingen zullen langzaam leegstromen. Deze moeten worden verbouwd om

ze geschikt te maken voor het scheiden van wonen en zorg, of (versneld) worden

afgeschreven.

A. Cliënten gaan zelf betalen voor woonlasten

De cliënt betaalt het wonen, de huishoudelijke hulp en het eten en drinken zelf. Deze diensten

maken geen deel meer uit van het Wlz-verzekerde pakket.

Zorgkantoren kopen alleen de zorg in. Instellingen verhuren woonruimten aan cliënten of

bieden de zorg ter plaatse van de woning van de cliënt.

De leveringsvorm van “zorg met verblijf” vervalt. De Wlz kent alleen de leveringsvormen

“volledig pakket thuis” (VPT), “modulair pakket thuis” (MPT) en “persoonsgebonden budget”

(PGB).

De Wlz kent nog maar één eigen bijdrage: de lage eigen bijdrage. Met het vervallen van de

aanspraak op verblijf, vervalt immers ook het motief voor de hoge eigen bijdrage.

B. Cliënten gaan zelf betalen voor woonlasten met inkomensafhankelijke compensatie

In deze variant blijven de woonlasten onderdeel van de verzekerde zorg en diensten, maar

wordt gecompenseerd voor de woonlasten die cliënten moeten gaan dragen.

De cliënt betaalt een aparte, inkomensafhankelijke, bijdrage voor de woonlasten.

De compensatie kan (macro gezien) op maximaal 50% van de budgettaire opbrengst van de

maatregel worden gesteld, waardoor resterende kosten bij de cliënten komen te liggen.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Beleidsoptie A PM PM PM PM PM PM

Beleidsoptie B 0 0 55 80 80 -150

De woon- en verblijfslasten komen in variant A volledig voor eigen rekening. Deze variant

wordt mogelijk nader gekwantificeerd in Zik.

Variant B is gekwantificeerd op basis van ZIK2015. Deze variant wordt mogelijk

geactualiseerd in ZIK. In ZIK 2015 zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd bij de

berekening.

De woon- en verblijfslasten komen in variant b volledig voor eigen rekening. De besparing op

de Wlz-uitgaven is, na correctie voor derving van eigen bijdrage 2250 miljoen euro. Er zal

een weglek zijn naar inkomensondersteuning omdat niet alle cliënten zelf in hun woon- en

verblijfslasten kunnen voorzien. 72% van de alleenstaanden die een hoge intramurale eigen

bijdrage betalen heeft een inkomen tot 20.000 euro. Aangenomen wordt dat de private

uitgaven (inclusief eigen bijdrage) maximaal 400 miljoen euro kunnen stijgen. Dat is een

stijging van ongeveer 25%, wat per persoon gemiddeld neerkomt op bijna 2000 euro per

jaar. Totaal komt dan gemiddeld bijna 11.000 euro per jaar voor eigen rekening. Het restant

(2,3 miljard euro – 0,4 miljard euro = 1,9 miljard euro) zal weglekken als

inkomensondersteuning.

Een maximale stijging van private uitgaven van 400 miljoen euro is een zeer ruwe schatting.

Er moet rekening worden gehouden met transitiekosten omdat financieringsstromen gaan

verschuiven en capaciteit moet worden afgebouwd. Voor de aanzuigende werking van een

meer divers en innovatiever woonaanbod is gerekend met 5% meer Wlz-cliënten. Dat zijn

ongeveer 15.000 cliënten met gemiddeld 15.000 meerkosten; totaal 230 miljoen euro.

Naar verwachting zal vanaf jaar vijf voor de nieuwe instroom wonen en zorg worden

gescheiden. Na tien jaar is de structurele besparing bereikt.


171

Beleidsoptie 39: Schrappen van dagbesteding in de Wlz

Omschrijving

Het schrappen van de aanspraak dagbesteding in alle leveringsvormen van de Wet Langdurige

Zorg (Wlz): verblijf in een instelling, volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt)

en persoonsgebonden budget (pgb).


Toegankelijkheid

Cliënten ontvangen geen collectief gefinancierde dagbesteding meer in de Wlz, maar moeten

dit privaat financieren of zijn hiervoor aangewezen op mantelzorg of vrijwillige inzet vanuit de

omgeving. De huidige kosten bedragen €7800 per persoon.

Als een verzekerde dagbesteding niet privaat kan financieren of met gebruik van zijn netwerk

niet zelf kan voorzien in recreatieve en sociaal-culturele activiteiten, leidt dit tot minder

toegankelijkheid van de dagbesteding. Dit geldt zeker voor cliënten die alleen zaken

kleedgeld overhouden.

De extramurale cliënten kunnen een beroep doen op de algemene voorzieningen uit de Wet

maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Algemene voorzieningen staan ook open voor

mensen met een Wlz-indicatie. Dit geldt niet voor intramurale cliënten.

De toegankelijkheid van de zorg neemt af doordat de cliënt de eigen bijdrage van de Wmo

gaat betalen, naast de eigen bijdrage in de Wlz. Daarmee wordt deelname aan dagbesteding

een verantwoordelijkheid van de cliënt.

Kwaliteit

Het collectief verzekerde pakket in de Wlz wordt verkleind. Voor zittende cliënten in de Wlz

betekent dit een achteruitgang in de hoeveelheid zorg die zij reeds ontvangen. Dit zal,

afhankelijk van mogelijkheid van de cliënt en/of gemeente om dagbesteding zelf te

organiseren en te bekostigen, leiden tot een verlies van de kwaliteit van leven. Deze

maatregel zal het risico op eenzaamheid en sociale isolatie vergroten. Het is mogelijk om een

overgangsrecht in te voeren voor zittende cliënten. Dit betekent dat de Wlz-cliënten met een

huidig recht op dagbesteding hun recht hierop blijven behouden. Nadeel is dat dit tijdelijk

situaties creëert waar de oude bewoners van de instelling dagbesteding krijgen en de nieuwe

bewoners niet (zonder te betalen) kunnen meedoen.

De Rijksoverheid moet de kwaliteitsrichtlijn hiervoor aanpassen.

De besparing die door deze maatregel behaald kan worden, wordt door het overgangsrecht na

3 jaar volledig behaald (uitgaande van een jaarlijkse uitstroom uit de Wlz van ca 38%).

Betaalbaarheid

De betaalbaarheid van de publiek gefinancierde zorg neemt toe doordat de uitgaven aan de

Wlz afnemen.

Uitvoering

Het CIZ geeft geen indicaties voor dagbesteding/begeleiding meer af. De besparing op de

uitvoeringslasten is nihil aangezien de indicatie voor dagbesteding/begeleiding altijd in

combinatie wordt afgegeven met een zzp.

De druk op mantelzorgers en vrijwilligers neemt toe, terwijl het mantelzorgpotentieel de

komende jaren afneemt (SCP rapport ‘Toekomstverkenning mantelzorg aan ouderen in 2040’)

en dit betreft, in tegenstelling tot de groep die eerder onder de Wmo is gebracht een groep

met veel zwaardere cliënten.

Begeleiding kan ook toezicht omvatten. Als de begeleiding vervalt, dient hierin te worden

voorzien. Deze kosten worden geraamd op 50% van de kosten van de dagbesteding.

De Wlz moet worden aangepast. De doorlooptijd van een wetswijziging is tenminste 3 jaar.


172

Vooralsnog is niet te bepalen of de maatregel uitvoerbaar is voor gemeenten en wat de

impact van de maatregel is. Dit heeft meerdere redenen:

Onduidelijk is of het onderscheid tussen inkomensgroepen en sociale context voldoende

helder en voldoende snel worden geoperationaliseerd onder de Wmo voor de mensen met een

Wlz indicatie die een beroep doen op de algemene voorzieningen uit de Wmo.

Dit zal leiden tot aanvullende lasten voor de gemeenten in de Wmo. Een reëel risico is dat

gemeenten gaan bezuinigen door toenemende tekorten op het sociaal domein.

Uitvoeringsrisico bij gemeenten, aangezien zij vaker op spoedprocedures zullen moeten

inspelen. Veel opnames in de Wlz gebeuren op het moment dat zich acute verslechtering

voordoet.

Gemeenten zullen dagbesteding moeten gaan leveren aan kwetsbare ouderen op plaatsen

waar zij die bovendien nu nog niet leveren (verpleeghuizen, woonzorgcomplexen). Onduidelijk

is of Wmo-spoed procedures bij gemeenten voldoende goed zijn ingeregeld. Reguliere Wmo-

indicaties duren 6 weken.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc. Schrappen van dagbesteding in de Wlz (netto)

-605 -605 -605

Schrappen van dagbesteding in de Wlz intramuraal (bruto)

-850 -850 -850

Schrappen van dagbesteding in de Wlz extramuraal (bruto)

-360 -360 -360

Dagbesteding in de Wlz wordt zowel gegeven intramuraal als extramuraal.

Intramuraal

Voor de zware cliënten blijft dagbesteding noodzakelijk omdat dat voor deze clienten geen

andere mogelijkheden zijn voor activiteiten. Dit geldt voor de volgende pakketten: V&V 9 en

V& V 10, GGZ-B vanaf 5, VG vanaf 5, lvg vanaf 4, 1 SGLVG is specifieke zzp, LG vanaf 4.

Dan betreft de uitgaven aan dagbesteding 850 miljoen euro.

Bij het schrappen van de aanspraak dagbesteding bij intramurale cliënten ontvangen zij geen

dagbesteding meer maar toezicht blijft noodzakelijk. Daarom wordt de besparing 50% van

850 miljoen euro. De netto opbrengst is dan 425 miljoen euro.

Extramuraal

Totale uitgaven dagbesteding extramuraal is 360 miljoen euro.

Bij het schrappen van dagbesteding in de Wlz, kunnen deze clienten via de Wmo

dagbesteding aanvragen. De weglek is 50%.

De netto opbrengst is dan 180 miljoen euro.


173

Beleidsoptie 40: huishoudelijke hulp niet langer collectief financieren in de

Wmo

Omschrijving

De huishoudelijke hulp valt niet meer onder de Wmo-ondersteuning. Het budget van de

huishoudelijke hulp wordt gekort. Huishoudelijke hulp wordt voor niemand meer gefinancierd

vanuit de Wmo. Mensen worden hier zelf verantwoordelijk voor.


Burgers (vnl. ouderen) krijgen geen of minder huishoudelijke verzorging of gaan meer

betalen.

De betaalbaarheid van de collectieve zorguitgaven neemt toe.

Uitvoering

In de Wmo moet vastgelegd worden dat huishoudelijke hulp geen taak voor gemeenten is.

Hiervoor moet de wet worden aangepast. De gemeenten krijgen vanuit het Rijk een navenant

lagere uitkering

Er zal een “vangnet” voor de huishoudelijke hulp moeten worden gecreëerd voor burgers die

het verlies aan huishoudelijke hulp niet kunnen opvangen door bijvoorbeeld informele hulp

en/of zelf de zorg inkopen. Om te voorkomen dat zij terechtkomen in duurdere zorgvormen

zal voor deze groep een vorm van huishoudelijke hulp moeten worden gecreëerd,

bijvoorbeeld via de bijzondere bijstand.


2021 2022 2023 2024 2025 Struc.

Huishoudelijke hulp uit WMO 0 0 -365 -730 -730 -730

De bruto besparing aan huishoudelijke hulp bedraagt structureel € 1,3 miljard en er zal een

besparing optreden bij het CAK. Er treedt echter ook een verlies aan eigen bijdrage op (€ 100

miljoen). Er wordt van uitgegaan dat ongeveer 30% van de huidige populatie huishoudelijke

hulp zal blijven ontvangen via het vangnet.

Er wordt vanuit gegaan dat de opbrengsten bij het eerste jaar van invoering de helft

bedragen, vanwege overgangsrecht


174

Memo 1: Versterken Toezicht in de Zorg

De sector “zorg en welzijn” heeft een omvang van €100 miljard. Gegeven het belang van

goede zorg én de omvang van de zorgsector is adequaat toezicht vanzelfsprekend essentieel.

In het zorglandschap zijn verschillende veldpartijen verenigd in belangengroepen. Adequaat

toezicht als counterveiling power kan nodig zijn om te voorkomen dat deelbelangen de

overhand krijgen, te meer daar de uitkomst van het huidige zorgstelsel grotendeels

afhankelijk is van het samenspel tussen zorginkopers en zorgaanbieders.

Het huidige toezicht op doelmatigheid van de zorg(markt) is momenteel belegd bij onder

meer het Zorginstituut, de NZa, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Autoriteit

Consument en Markt (ACM). Daarnaast zijn tientallen instellingen, publieke organen en

organisaties, (tijdelijke) adviesraden- en colleges, taskforces, kwartiermakers,

belangengroepen en wetenschappelijke vereniging betrokken bij onderzoek,

informatievoorziening en totstandkoming van normen over kwaliteit.

In de zorgsector is de verantwoordelijkheid voor prestatieregulering/gereguleerde tarieven en

de aanspraken/doorzettingsmacht bij kwaliteitsrichtlijnen belegd bij verschillende

toezichthouders, in plaats van in éen hand, bij het beleidsdepartement, zoals voor andere

sectoren geldt. Zo wijkt de zorgsector af van bijvoorbeeld de arbeidsmarkt, waar het

ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid de beleidsmatige kaders vaststelt, en de

verschillende inspectiediensten zijn samengevoegd onder de “Inspectie SZW”. Ook het

toezicht op mededinging is in de zorgmarkt en marktmacht van zorgaanbieders is

gefragmenteerd belegd bij de NZa en de ACM.

Bij de uitvoering van bepaalde taken zijn toezichthouders van elkaar afhankelijk. Doordat

iedere toezichthouder een eigen samenspel met het veld heeft kan dit leiden tot complexiteit

en vermindering van de effectiviteit van toezicht. Gedeelde verantwoordelijkheid hoeft niet

altijd te leiden tot de beste uitkomsten. Daarbij kan fragmentatie van taken gepaard gaan

met efficiëntieverlies, bijvoorbeeld door coördinatiekosten of overhead en/of ondersteunende

diensten. Verschillende beleidsopties in dit rapport vergen een grotere rol en/of meer

capaciteit bij de toezichthouders. Dit kan tevens een kans bieden om het toezicht te herijken.

Een herijking kan de slagkracht van toezichthouders vergroten, kennisdeling bevorderen en

efficiëntiewinst opleveren.

Er zou onderzoek gedaan kunnen worden naar de rollen en verantwoordelijkheden van de

verschillende toezichthouders in de zorg. Het startpunt van dit onderzoek zou kunnen zijn wat

een optimale verdeling van toezichttaken is, ongeacht de wijze waarop het toezicht nu is

geordend en taken momenteel zijn belegd. Er zou bijvoorbeeld verkend kunnen worden welke

autorisatiefuncties in één hand kunnen worden belegd. Voor beleidsrichtingen dienen

vanzelfsprekend ook transitiekosten in ogenschouw te worden genomen.

Tabel – Toezicht op de zorg

Instelling Taak

Autoriteit Consument en

Markt (ACM)

De ACM houdt toezicht op de mededinging in de zorg. De ACM ziet onder meer

toe op eerlijke concurrentie en is belast met een mededingsrechtelijke

fusietoets.

Zorginstituut Nederland

(ZINL)

Het Zorginstituut is de beheerder van het basispakket en verantwoordelijk voor

het systematisch doorlichten van het gebruik van zorg in het basispakket en

het beheren van geldstromen in de Zvw en de Wlz (fondsbeheer en

risicoverevening).

Inspectie Gezondheidszorg

en Jeugd (IGJ)

De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de

zorg, medische producten en jeugdhulp. Daarnaast bewaakt zij de rechten van

patiënten en cliënten.

Nationale Zorgautoriteit

(NZa)

De NZa stelt voor een aantal behandelingen maximumtarieven en

behandelomschrijvingen vast. Ook houdt de NZa toezicht op

zorgverzekeraars/Wlz-inkopers en aanbieders van Zvw- en Wlz-zorg zodat

iedere burger goede en betaalbare zorg krijgt.


175

Memo 2: Prijsmaatregelen, regulering en campagnes (universele preventie)

Omschrijving

Regulering, prijsmaatregelen en sommige campagnes zijn over het algemeen de meest

kosteneffectieve vormen van preventie. Dat komt doordat er sprake is van lage

uitvoeringskosten, en de gehele bevolking met deze maatregelen geraakt wordt.

Het RIVM heeft op basis van kosteneffectiviteitsstudies een overzicht gemaakt van vormen

van universele preventie, die nog niet in Nederland zijn ingevoerd.

We verwijzen voor de uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid van de maatregelen naar andere

trajecten, zoals de BMH rapporten ‘naar een duurzamer voedselsysteem’, ‘klaar voor

klimaatverandering’, ‘goed wonen als onderdeel van integrale gebiedsontwikkeling’,

‘toekomstige mobiliteit’, en ‘naar een economie zonder afval’; de notitie ‘bouwstenen voor een

beter belastingstelsel’ die in april 2020 uit komt; het RIVM rapport over Minimum Unit Pricing

bij alcohol dat eind 2020 uitkomt (afspraak uit het Preventieakkoord); Zorgkeuzes in kaart.

Voor maatregelen waarvan de uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid nergens in één van

bovenstaande trajecten wordt uitgewerkt, kan overwogen worden om dit apart te doen. Dit is

helaas niet meer gelukt tijdens de looptijd van de BMH door de BMH werkgroep

Toekomstbestendig zorgstelsel.

Tabel met interventies gerangschikt op de hoogte van besparingen Onderstaande tabel is afkomstig uit het onderzoek van het RIVM naar het potentieel van

preventie.115 In deze tabel worden de netto besparingen (de besparingen ten opzichte van de

huidige praktijk die door de interventie gegenereerd worden minus de kosten van de interventie)

gerangschikt naar grootte van de netto besparing. Al deze maatregelen zijn bewezen

kostenbesparend of kosteneffectief, waarbij een grens is gehanteerd van €20.000/per gewonnen

QALY. Een negatief bedrag wijst op besparingen; een positief bedrag op kosten. Maatregelen die

wel kosteneffectief zijn maar niet kostenbesparend, staan daarom onderaan de tabel. Het effect

slaat afhankelijk van de interventie neer in het zorgdomein en/of erbuiten. Het is daarbij

belangrijk om op te merken dat veel opbrengsten belastinginkomsten betreffen. Het budgettaire

betreft in dit geval een publiek-private schuif en vloeit niet voort uit gezondheidswinst of

reductie van zorguitgaven.

Interventie Indicatief budgettair effect

accijns alcohol 200% -9.485.000.000

accijns ongezonde voeding -2.902.132.074

vermindering verkooppunten 25% -2.567.000.000

reclameverbod alcohol -1.853.000.000

vlees taks 15% -926.000.000

subsidie groente en fruit -630.500.000

zoutreductie voeding -216.978.157

verbod zonnebank -175.445.649

minimum unit pricing alcohol -172.669.894

ambitie nul-emissie auto's 2030 -114.700.000

accijns suikerhoudende dranken -75.373.415

screening ouderen 65+ valrisico -19.624.087

belasting emissie ijzer en staal -15.815.084

suikertaks -10.816.464

uitfasering oude houtkachels -2.872.865

reductie ammoniakemissie landbouw -2.738.622

mestinjecties grasland -2.642.496

voorlichting huidkanker -1.422.310

emissienorm rundvleesstallen -832.816

preventie postnatale depressie vaders -184.632

valpreventie hoog-risico groepen -114.204

115 Bijlage II


176

preventie postnatale depressie moeders -31.472

stopondersteuning zwangere vrouwen -7.057

stop roken dag (campagne) +3.151

screening alcohol door huisarts +44.360

verbod reclame ongezonde voeding +101.337

screening diabetes type 2 +110.854

ondersteuning mantelzorgers +650.850

interventie gericht op meer bewegen op het werk +1.953.189

groepsondersteuning kinderen depressieve ouders +4.333.233

advies en ondersteuning zittende mensen +16.704.406

screening huidkanker met risicoscore +150.000.000

polypil +290.000.000

Tabel met interventies gerangschikt op gezondheidswinst in gewonnen QALYs

In deze tabel worden de interventies gerangschikt naar de hoeveelheid QALYs die ermee

gewonnen worden. Een QALY (Quality Adjusted Life Year) staat voor een extra levensjaar in

goede gezondheid. Deze interventies zijn allemaal kosteneffectief, waarbij een grens is

gehanteerd van €20.000 / per gewonnen QALY.

Interventie Indicatieve gezondheidswinst

accijns ongezonde voeding 522.907

polypil 296.000

suikertaks 202.809

screening huidkanker met risicoscore 126.880

accijns alcohol 200% 113.589

verbod zonnebank 70.266

zoutreductie voeding 65.718

accijns suikerhoudende dranken 42.953

reclameverbod alcohol 37.200

vlees taks 15% 30.800

verbod reclame ongezonde voeding 29.229

vermindering verkooppunten 25% 26.800

subsidie groente en fruit 26.070

advies en ondersteuning zittende mensen 9.947

minimum unit pricing alcohol 8.590

progressief boetestelsel verkeersovertredingen 5.850

uitfasering oude houtkachels 1.563

belasting emissie ijzer en staal 848

ambitie nul-emissie auto's 2030 700

interventie gericht op meer bewegen op het werk 542

groepsondersteuning kinderen depressieve ouders 340

valpreventie hoog-risico groepen 307

screening ouderen 65+ valrisico 224

voorlichting huidkanker 182

screening diabetes type 2 172

reductie ammoniakemissie landbouw 160

mestinjecties grasland 150

verlaging snelheid 100 tot 80 kilometer 143

ondersteuning mantelzorgers 74

screening alcohol door huisarts 65

emissienorm rundvleesstallen 50

stop roken dag (campagne) 28

stopondersteuning zwangere vrouwen 6

preventie postnatale depressie vaders 5

preventie postnatale depressie moeders 1


In de RIVM-rapportage is onderscheid gemaakt tussen kostenbesparende en kosteneffectieve

vormen van universele preventie. Wanneer maatregelen kostenbesparend zijn, dan zijn deze


177

vanzelfsprekend goed voor alle drie de onderdelen van het trilemma: kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbarheid.

Daarbij is het goed om te vermelden dat er bij deze economische analyses ook gecorrigeerd is

voor ‘vervangende ziekten’ die optreden bij deze preventiemaatregelen. Het gaat dus om

netto-effecten.

Wanneer maatregelen alleen kosteneffectief zijn, hangt het er voor de betaalbaarheid van

zorg van af in hoeverre er met de maatregel productiviteitswinst wordt geboekt. Dit is door

het RIVM kwalitatief geduid.


178

Memo 3: Raamwerk Gecontroleerd Faillissementen Zorginstellingen

Omschrijving

Een raamwerk gecontroleerde faillissementen is nodig, om te borgen dat wanneer

zorgaanbieders failliet gaan, hierdoor niet de patiëntenzorg of de zorgplicht in het geding

komt. De garantie op een gecontroleerd faillissement is een essentiële randvoorwaarde voor

een zorgstelstel waarin ziekenhuizen failliet kunnen gaan.

Een ongecontroleerd faillissement van zorginstellingen is onwenselijk, met name waar het

gaat om instellingen waarvan het wegvallen een grote maatschappelijke impact heeft.

Daarvan kan sprake zijn bij een aanbieder van cruciale zorg, als een aanbieder een zeer

specifieke doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de overdracht van zorg zeer

complex zou zijn.

Daarnaast is een ongecontroleerd faillissement onwenselijk, omdat zorgverzekeraars een

zorgplicht hebben: verzekerden hebben wetswege recht op zorg. Het faillissement van een

ziekenhuis verschilt daarom van een regulier faillissement. Een ongecontroleerd faillissement

kan tot te grote risico’s voor de individuele patiëntenzorg leiden.

De noodzaak voor gecontroleerde faillissementen wordt groter, doordat het zorglandschap in

beweging is. Specifiek geldt dit voor de manier waarop het zorgaanbod is vormgegeven. Dat

gaat bijvoorbeeld om de (wenselijke) ontwikkeling van zorg op de juiste plek te organiseren,

waarbij zorg verplaatst kan worden van tweede lijn naar eerste lijn of nulde lijn. Dit kan

doelmatigheidswinst opleveren. Daarnaast kan het gaan om concentratie en specialisatie,

bijvoorbeeld in de MSZ. Als laatste spelen ook demografische ontwikkelingen een rol, zoals

bijvoorbeeld bevolkingskrimp in regio’s als Zeeland, Drenthe en Zuidoost-Groningen. Deze

ontwikkelingen kunnen leiden tot het sluiten of het faillissement van zorgaanbieders. Het is

ook noodzakelijk dat faillissementen mogelijk zijn, omdat verzekeraars daarmee in staat zijn

om ook ondoelmatige zorg daadwerkelijk niet meer in te kopen.

Een raamwerk voor gecontroleerde faillissementen kan bestaan uit de volgende drie

elementen:

Raamwerk Ordelijk Faillissement

1. Het aanpassen van (het

toezicht op) de

zorgplicht voor

verzekeraars

Momenteel wordt (het toezicht op) de zorgplicht van verzekeraars

ingevuld op macroniveau, waarbij de vraag of er voldoende

zorgaanbod is in de regio centraal staat.

Dit biedt echter geen garantie dat de zorgplicht ook gegarandeerd is

op microniveau.

De continuïteit van zorg individuele patiënten in geval van een

faillissement van een zorgaanbieder is dan onderdeel van de

zorgplicht.

2. Aanpassing van het

faillissementsrecht voor

zorginstellingen

Momenteel worden zorginstellingen in juridische zin op dezelfde

manier behandeld als reguliere ondernemingen.

De maatschappelijke impact van een faillissement zorginstelling kan

– in tegenstelling tot veel andere ondernemingen die failliet gaan -

echter groter zijn.

Het faillissementsrecht kan zo worden aangepast dat:

i. De instellingen alleen failliet kunnen gaan na een periode van stil

bewind, waarbij in die periode voorbereidingen getroffen worden

voor een gecontroleerde afwikkeling

ii. De curator bij de afweging tussen conflicterende belangen het

maatschappelijke belang van een patiëntveilige afbouw en/of

voortzetting van zorgactiviteiten op korte termijn voldoende in

ogenschouw neemt.


179

3. Een proces van

vroegsignalering voor

zorgaanbieders in de

financiële problemen:

Heldere procesafspraken, op basis van een systeem van

vroegsignalering, kunnen waarborgen dat een faillissement ordelijk

verloopt:

1. De eerste stap binnen dit raamwerk is een heldere systematiek

van signalering. Er wordt een meldplicht geïntroduceerd bij

verzekeraars en aanbieders. Wanneer een zorgaanbieder het

risico loopt in financieel zwaar weer te geraken op basis van

gangbare, vooraf gestelde financiële indicatoren (e.g.

liquiditeitsratio’s) worden aanbieders en verzekeraars verplicht dit

te melden bij respectievelijk de IGJ en de NZa. De NZa krijgt de

wettelijke bevoegdheid om financiële informatie op te vragen bij

aanbieders indien er signalen zijn.

2. De tweede stap is dat de NZa en de IGJ gezamenlijk beoordelen of

de continuïteit van zorg in het geding is indien het scenario van

een onafwendbaar faillissement zich voltrekt.

3. De derde stap is dat de NZa, samen met de IGJ, de aanbieder,

verzekeraars en eventueel schuldeisers vraagt een gezamenlijk

plan op te stellen om de continuïteit van zorg te waarborgen

voordat een situatie waarin surseance van betaling wordt

aangevraagd zich voordoet. Dit plan kan worden opgesteld in

samenspraak met de betreffende aanbieder en andere aanbieders

in de regio. Dit plan bevat afspraken over overdracht van

zorgtaken naar andere aanbieders indien de financiële situatie niet

verbetert.

Deze maatregelen zijn aanvullend op de reeds in 2019 genomen maatregelen rond (de

vroegsignalering van) zorgaanbieders in de financiële problemen116 en deels gebaseerd op de

aanbevelingen die de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gedaan naar aanleiding van de

faillissementen van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen.

Ook de Onderzoekscommissie faillissementen ziekenhuizen (commissie van Manen) doet

onderzoek naar het verloop van deze faillissementen. Mogelijk doet deze ook aanbevelingen

die kunnen worden betrokken bij de uitwerking van bovengenoemde maatregelen. Het

rapport van de commissie van Manen wordt verwacht in maart 2020.


Toegankelijkheid

De maatregel heeft een positief effect op de toegankelijkheid van zorg. De insteek van de

maatregel is dat de continuïteit van de individuele patiëntenzorg ook gewaarborgd is in het

licht van een faillissement.

Uitbreiding van de zorgplicht van verzekeraars naar het waarborgen van de continuïteit van

zorg op korte termijn verkleint de kans dat patiënten tussen wal en schip vallen als een

instelling met een grote maatschappelijke impact wegvalt.

Kwaliteit

De maatregel heeft een positief effect op de kwaliteit van zorg.

Met deze maatregelen worden de kwaliteit en veiligheid van de individuele patiëntenzorg in

geval van een (dreigend) faillissement van een zorginstelling beter gewaarborgd.

Daarnaast zijn verzekeraars beter in staat om kwaliteit te verbeteren via selectieve inkoop

indien er duidelijke waarborgen bestaan voor de continuïteit van zorg wanneer selectieve

116 Kamerstukken 2019-2020, 32620, nr. 235


180

inkoop leidt tot een herschikking van het aanbiederslandschap en een faillissement van

aanbieders.

Betaalbaarheid:

Er is in principe een positief effect op de betaalbaarheid van de zorg.

Verzekeraars zijn beter in staat om de doelmatigheid van zorg te verbeteren via selectieve

inkoop indien er duidelijke waarborgen bestaan voor de continuïteit van zorg ingeval

selectieve inkoop leidt tot een herschikking van het aanbiederslandschap.

Dit effect is echter niet te kwantificeren.

Uitvoering

1. Aanpassen zorgplicht verzekeraars

Voor het anders invullen van de zorgplicht voor verzekeraars dient de beleidsregel

‘Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw’ te expliciteren dat de zorgplicht van

verzekeraars zo ver reikt dat zij ook voor individuele casussen de continuïteit van zorg en

zorgvuldige afbouw dienen te waarborgen. Voor een uitgebreidere toelichting wordt verwezen

naar het “aanpassen zorgplicht verzekeraars”.

2. Aanpassen faillissementswetgeving

De wijze waarop het faillissementsrecht precies dient te worden aangepast vergt nader

onderzoek.

3. Proces van vroegsignalering

De meldplicht voor verzekeraars en aanbieders bij respectievelijk de NZa en de IGJ indien de

continuïteit in het geding aanbieders in financieel zwaar weer kan worden opgenomen in de Wet

marktordening gezondheidzorg (Wmg) voor wat betreft de NZa en de Wet Kwaliteit Klachten en

Geschillen Zorg (Wkkgz) voor wat betreft IGJ. Hoe deze meldplicht precies wordt

geoperationaliseerd vergt verdere uitwerking.

Het is voor de IGJ en NZa s in sommige gevallen nu al toegestaan om in te grijpen in de

bedrijfsvoering van aanbieders die in financieel zwaar weer verkeren. Bijvoorbeeld als er sprake

is van risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg of als er twijfels zijn over de

rechtmatigheid van de geleverde zorg. Dit wordt voor wat betreft NZa versterkt met hetrecent

door de Tweede Kamer aangenomen wetsvoorstel Aanpassingswet Wet toetreding

zorgaanbieders, waarmee de NZa extra instrumenten krijgt om toe te zien op een transparante

financiële bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Een voorspelbaar proces vergt echter, naast deze

bestaande wettelijke bevoegdheden, heldere procesafspraken. De IGJ en de NZa zouden hiertoe

een gezamenlijk toezichtkader in het leven kunnen roepen waaruit blijkt wat de verwachtingen

zijn van de verschillende stelselpartijen ingeval sprake is van financieel noodlijdende

zorgaanbieder die de continuïteit van zorg in het geding brengt.


181

Memo 4: Bekostigingsvormen

Kern

In dit fiche wordt ingegaan op verschillende bekostigingsopties. Vanwege de complexiteit

van het in kaart brengen van de specifieke effecten van de wijze van bekostiging, de

veelvoud aan opties, is dit fiche meer beschouwend van aard en wijkt het wat af van andere

fiches.

Momenteel wordt de medisch-specialistische zorg en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

bekostigd op basis van zogenoemde diagnose behandeling combinaties (DBC’s). Een DBC

omvat de stappen die nodig zijn voor de diagnose en behadeling van een bepaalde ziekte of

aandoening. Declaratie van zorg van aanbieders bij verzekeraars vindt in principe plaats op

basis van de prijzen van DBC’s.

Dit wil echter niet zeggen dat de wettelijke declaratietaal – DBC’s in de huidige situatie –

ook het uitgangspunt vormen bij onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en aanbieder. In

de praktijk maken verzekeraars en zorgaanbieders veelal afspraken over omzetplafonds.

Er zijn ook andere bekostigingswijze mogelijk. De volgende bekostigingsvormen worden in

dit fiche toegelicht:

o Bekostiging op basis van DBC’s

o Bekostiging op basis van verrichtingen

o Bekostiging op basis van bundels of integrale bekostiging

o Bekostiging op basis van populatie of beschikbaarheid

o Budgettering

o Uitkomstenbekostiging

o Afschaffen prestatieregulering

o Differentiatie in de bekostiging per zorgvorm

Iedere bekostigingswijze kent voor- en nadelen. Deze voor- en nadelen hangen ten dele

samen met de prikkels die uitgaan van de wijze van bekostiging. Daarnaast is dit afhankelijk

van de mate waarin verzekeraars door middel van selectieve inkoop tegenwicht kunnen

bieden aan deze prikkels. Differentiatie in de bekostiging per zorgsoort kan de perverse

prikkels die uitgaan van bekostiging gedeeltelijk adresseren door maatwerk.

De praktische uitvoerbaarheid van de verschillende opties vergt nader onderzoek. De

huidige wijze van bekostiging is vastgelegd in de prestatieregulering en is verbonden met de

inrichting van de risicoverevening en het eigen risico.

Veranderingen in de bekostiging gaan gepaard met sterke gedragseffecten voor zowel

verzekeraars als aanbieders. Sturen via de bekostiging is daarbij noodzakelijkerwijs

grofmazig en inflexibel. De effectiviteit van sturing via de bekostiging is afhankelijk van de

mate waarin de marktautoriteit de gedragseffecten goed kan richten. Sturing op de

doelmatigheid via de bekostiging kan de handelingsruimte voor verzekeraars om via de

inkoop de meest doelmatige financieringsvorm te hanteren beperken.

Tot slot geldt dat het onmogelijk is om de budgettaire effecten van de verschillende

bekostigingsopties in kaart te brengen. Het budgettaire effect is immers afhankelijk van de

manier waarop de bekostiging wordt vastgelegd in de prestatieregulering en de wijze

waarop zorgverzekeraars en aanbieders de wijze van bekostiging internaliseren in hun

onderhandelingen.

Bekostigingsopties

Bekostiging op DBC’s

Momenteel worden zorgkosten door aanbieders gedeclareerd op basis van DBC’s. Een DBC

omvat alle stappen die nodig zijn voor de diagnose en behadeling van een bepaald zorgtraject

als antwoord op een specifieke zorgvraag. Dit zorgtraject is in feite een episode van een ziekte

of aandoening, zoals bijvoorbeeld een heupfractuur. Dat betekent dat niet iedere individuele


182

handeling, zoals een scan, een injectie of consult, apart wordt afgerekend, maar de kosten van

een vooraf omgeschreven episode. Alle prestaties die te declareren zijn worden uitgedrukt in

zogenaamde DBC (of DOT117)-zorgproducten. Er zijn ongeveer 4.400 DBC-zorgproducten.

Voordelen Nadelen

Stimuleert productiviteit van zorgverleners.

Creëert een zekere samenhang tussen

activiteiten die nodig zijn voor het

behandelen van een ziekte- of aandoening-

episode.

Geeft een prikkel tot diagnose, die kan

leiden tot overbehandeling, en upcoding

(gebruik van duurdere DBC’s dan nodig).118

Geeft een prikkel tot risicoselectie bij

inadequate compensatie: selectie van een

patiënten met een lichte zorgvraag binnen

een DBC.

Geef een prikkel om zo min mogelijk

handelingen uit te voeren binnen een

DBC.119

De DBC-systematiek is momenteel niet

transparant omdat prijzen worden

aangepast door het rond rekenen van

omzetpafonds.120

Kwaliteit en preventie is niet lonend.121

Geef geen prikkel voor doelmatige

organisatie van zorg op de juiste plaats.

Bekostiging op basis van verrichtingen

Bij bekostiging op basis van verrichtingen worden zorgaanbieder betaald voor iedere individuele

handeling die zij uitvoeren. Dit betekent dat iedere individuele handeling wordt geregistreerd en

beprijsd. Er dan voor iedere scan, injectie of consult afgerekend. Deze manier van bekostiging

wordt in veel landen gehanteerd.122

Voordelen Nadelen

Stimuleert productiviteit van zorgverleners.

Komt ten goede aan de transparantie van

zorgproducten en prijzen.

Biedt verzekeraars de ruimte om via de contractering de juiste prikkels te geven.

Sluit goed aan bij registratiesystematiek

van zorgverleners en leidt hierdoor tot

lagere administratiedruk.

Het risico op onderbehandeling is in theorie

klein.

De effectiviteit is afhankelijk van de mate

waarin verzekeraars er in slagen via de

contractering de juiste prikkels in te zetten.

Zonder inmenging van verzekeraars zou

deze bekostigingsvorm leiden tot een

sterke productieprikkel en zijn kwaliteit en

preventie niet lonend.

Het grote aantal verschillende type

zorgproducten kan de complexiteit

vergroten.

Bekostiging op basis bundels

117 Er ontstonden er aanvankelijk veel DBC’s: meer dan 30.000. Dit leidde tot hoge transactiekosten. Algauw zagen

ziekenhuizen en verzekeraars door de bomen het bos niet meer. Om hier wat aan te doen werden DBC’s samengevoegd

onder het mom van ‘DOT’, dat staat voor ‘DBC op weg naar transparantie’. In het kader van deze omvorming zijn de 30.000

DBC’s in 2012 vervangen door circa 4400 DOT’s (Jurissen, 2018). 118 Frank Eijkenaar (2020), Bekostiging van zorgaanbieders 119 Ibid. 120 Ibid. 121 Ibid. 122 Jeurissen (2018), Betaalbare Zorg


183

In dit model wordt uitgegaan van één tarief voor een geheel (multidisciplinair) behandeltraject.

Dit wordt ook wel integrale bekostiging genoemd. Er wordt betaald zorg die nodig is voor de

behandeling van een aantal zorgactiviteiten gedurende een bepaalde periode, ongeacht waar en

door wie. In Nederland zijn in 2010 op deelterreinen vormen van integrale bekostiging

ingevoerd, namelijk voor patiënten met bijvoorbeeld diabetes mellitus, COPD en voor

geboortezorg, om deze patiënten meer samenhangende zorg te bieden. Er kwam in de

genoemde gevallen

daarom één DBC voor een hele ‘zorgketen’: de zogenoemde keten-DBC.123

Voordelen Nadelen

Stimuleert ketenzorg en samenwerking

tussen aanbieders voor zorg op de juiste

plaats.

Geeft een prikkel om onnodige zorg te

voorkomen binnen een keten.124

Kwaliteit wordt beloond, omdat

complicaties binnen de bundel vallen.125

Kan een prikkel geven om zoveel mogelijk

bundels te verlenen.

Flankerend beleid kan nodig zijn om prikkel

tot onderbehandeling binnen een bundel

tegen te gaan.

Het definiëren en afbakenen van een bundel

kan in de praktijk complex zijn en tot

discussie leiden.


inadequate compensatie: selectie van een

patiënten met een lichte zorgvraag binnen

een bundel.

Bekostiging op basis van populatie

Bij bekostiging op basis van populatie ontvangt een aanbieders of een groep aanbieders een

vooraf bepaald bedrag voor een populatie in een periode voor een afgebakend zorgpakket. Dit

kan een geografische populatie zijn, een populatie van verzekerden of specifieke

patiëntenpopulatie, zoals diabetespatiënten. Een voorbeeld is de beschikbaarheidsbijdrage voor

huisartsen. Daarnaast wordt er ook geëxperimenteerd met populatiebekostiging in een aantal

regio’s in Nederland. Een voorbeeld is het recent geïnitieerde samenwerkingsverband “Beter

Samen in Noord”, in Amsterdam-Noord, waarin verschillende zorgaanbieders,

welzijnsorganisaties, de gemeente, de verzekeraar en de NZa welzijn en zorg met elkaar

trachten te verbinden.126

Voordelen Nadelen

Geeft een sterke prikkel tot

kostenbeheersing, omdat van

overschrijdingen wordt neergelegd bij

aanbieders.

Afhankelijk van definitie van de populatie

kan wordt samenwerking tussen aanbieders

en zorg op de juiste plaats gestimuleerd.

Omdat behandelen niet wordt beloond

bestaat een sterke prikkel voor preventie.

Biedt een handvat voor meerjarige

afspraken.

Bij een strak budget kunnen wachtlijsten of

een prikkel tot onderhandeling ontstaan.

Er bestaat een risico dat aanbieders kosten

proberen af te wentelen op andere

aanbieders.

Het definiëren en afbakenen van een

populatie is in de praktijk complex.

Kan afbakening tussen aanbieders vervagen

en marktconcentratie in de hand werken.

123 Jeurisssen (2018), Betaalbare Zorg 124 Frank Eijkenaar (2020), Bekostiging van zorgaanbieders 125 Ibid. 126 NZA (2019), Nieuwsbericht. Partijen-slaan-handen-ineen-voor-gezonde-toekomst-amsterdam-noord.


184

Budgettering

Bij budgettering ontvangt een organisatie, instelling of individuele zorgverlener een vast bedrag

voor een bepaalde periode. Alle zorg die door deze entiteit wordt geleverd voor in deze periode

wordt bekostigd uit dit budget. Een bekend voorbeeld is de in de jaren tachtig in Nederland

geïntroduceerde wijze van bekostiging van ziekenhuizen. Maar ook in de huidige situatie, waarin

bekostiging plaatsvindt op basis van DBC’s, maken verzekeraars en ziekenhuizen veelal

afspraken op basis van omzetplafonds. Om prikkels in balans te houden (zie onderstaand) kan

budgettering worden gecombineerd met een model van shared savings, waarbij onderuitputting

van het budget ten goede valt aan zowel de zorginkoper als de zorgverlener.

Voordelen Nadelen

Biedt zekerheid over de kosten en een

handvat voor beheersing.

Sluit aan bij de realiteit van omzetplafonds

die verzekeraars met veel ziekenhuizen

afsluiten.

Is relatief eenvoudig.

Bij te strakke budgettering kunnen

wachtlijsten of een prikkel tot

onderhandeling ontstaan.

Bij te ruime budgettering kan een prikkel

ontstaan tot overbehandeling, om het

budget op te vullen.

Is niet fijnmazig, omdat geen onderscheid

wordt gemaakt tussen verschillende type

handelingen en verrichtingen binnen een

organisatie.

Kwaliteit en innovatie is niet lonend.

Meer informatie kan nodig zijn om het eigen

risico af te rekenen zoals

Uitkomstenbekostiging

Bij uitkomstenbekostiging staat de uitkomst van zorg voor de patiënt centraal. Op basis van

vooraf afgesproken indicatoren die zien op waarde voor de patiënt wordt zorg bekostigd. Deze

indicatoren kunnen zien op de medisch uitkomst, zoals bijvoorbeeld bloeddruk- of

cholesterolwaarde, heropnames of het (subjectieve) oordeel van de patiënt over de zorg die is

geleverd of een combinatie hiervan. In de praktijk is het lastig om tot medische

uitkomstindicatoren te komen die draagvlak genieten onder alle partijen, te meer daar een

medische uitkomst niet alleen van een zorgverlener, maar een veelvoud aan factoren afhankelijk

is, waaronder de leefstijl van de patiënt. In de praktijk wordt vooralsnog veel gebruik gemaakt

van procesindicatoren, omdat uitkomsten en de bijdragen van zorgaanbieders daaraan lastig in

maat en getal zijn uit te drukken. Uitkomstenbekostiging wordt onder andere om deze reden

vaak gebruikt in combinatie met andere bekostigingsvormen.

De NZa heeft het afgelopen jaren gepleit om meer in te zetten op innovatieve contractvormen in

de medisch-specialistische zorg en hierbij ook een rol in te ruimen voor uitkomsten. Gegeven

bovengenoemde complexiteit is het echter de vraag of dit van de grond komt.


185

Voordelen Nadelen

Geeft een prikkel voor het leveren van

kwaliteit: de gezondheidsuitkomst voor de

patiënt staat centraal.

Er kan een prikkel zijn voor preventie als dit

de leidt tot de beste uitkomst van de

patiënt.

Het is lastig om in de praktijk de juiste

uitkomsten van zorg te definiëren.


inadequate compensatie: selectie van

patiënten waarvan de kans groot is dat de

zorguitkomst positief is.127

Dit kan leiden tot gaming: te veel focus op

hetgeen gemeten is kan tot mindere

kwaliteit van andere elementen van de zorg

leiden.

Maatwerkbekostiging

Bij maatwerkbekostiging wordt de wijze van bekostiging afgestemd op het type zorg dat wordt

verleend. Het uitgangspunt is dat differentiatie verschillende type zorg om andere prikkels

vergen via de bekostiging. Gedeeltelijk wordt er binnen de curatieve zorg al maatwerk geleverd:

denk aan de verschillen tussen de bekostiging van medisch-specialistische en huisartsenzorg.

Intuïtief zou een differentiatie in bekostiging bijvoorbeeld langs de volgende lijnen worden

aangebracht:

Acute zorg bekostiging op basis van populatie of beschikbaarheid. Een spoedeisende hulp

wordt dan bijvoorbeeld niet langer bekostigd op basis van DBC’s, omdat een volumeprikkel

niet past bij het type zorg, maar op basis van een beschikbaarheidsbijdrage die is afgeleid

van de populatie die zij bediend of de capaciteit.

Planbare, somatische zorg bekostiging op basis van verrichtingen. Door relatief

eenvoudige, planbare zorg, zoals bijvoorbeeld meniscusoperaties, te bekostigen op basis van

verrichtingen wordt prijstransparantie in de hand gewerkt en kunnen verzekeraars via

selectieve inkoop doelmatigheid en kwaliteit in de hand werken.

Chronische zieken of GGZ populatiebekostiging. Door aanbieders die zorg verlenen aan

chronisch zieken, zoals bijvoorbeeld diabetespatiënten, een vast bedrag per patiënt te

betalen worden preventieve maatregelen, in plaats van het aantal behandelingen,

gestimuleerd.

De uitvoering van gedifferentieerde bekostiging is ingewikkeld. Verdere analyse naar de

uitvoering is wenselijk.

Voordelen Nadelen

Door bekostiging te differentiëren kunnen

volumeprikkels worden ingebouwd waar

nodig: de kwaliteit en betaalbaarheid van

zorg kan zodoende worden gestimuleerd.

Er kan een prikkel worden ingebouwd voor

preventie.

De uitvoering is zeer complex. Verschillende

bekostigingsvormen kan complexiteit van

het stelsel in de hand werken.

Verschillende bekostigingsvormen kan

schotten tussen zorgtypen vergroten.

Geliberaliseerde bekostiging

Tot slot is een mogelijkheid om zorgverzekeraars en zorgaanbieders zelf te laten bepalen welke

wijze van bekostiging zij kiezen. De prestatieregulering dient hiervoor te worden aangepast. In

2015 is een wetsvoorstel ingediend om met deze strekking, maar wegens een gebrek aan steun

weer ingetrokken.

127 Frank Eijkenaar (2020), Bekostiging van zorgaanbieders


186

Voordelen Nadelen

Legt de verantwoordelijkheid voor

bekostigingswijze neer bij de verzekeraar

en de aanbieder die gezamenlijk tot een

doelmatige zorguitkomst moeten komen.

Liberalisering kan onnodige administratieve

lasten die uitgaan van DBC’s tegengaan.

De complexiteit kan toenemen als

verzekeraars verschillende

bekostigingsmodellen met één aanbieder

hanteren. Dit vergt volgbeleid.

Voor het afrekenen van het eigen risico,

zoals momenteel vormgegeven, zal altijd

een prijs moeten worden bepaald voor een

behandeling.


187

Bijlage 5: Oplossingsrichtingen arbeidsmarktknelpunten

Bij ongewijzigd beleid is de voorspelling dat in 2040 één op de vier mensen in de zorg moet

werken om in toenemende zorgvraag te voorzien. Ook nu zijn de arbeidsmarkttekorten al

merkbaar. In 2018 gaf 94% van de ziekenhuizen, 84% van de GGZ-instellingen en 76% van de

aanbieders van verpleging en verzorging aan moeilijk vervulbare vacatures te hebben. In 2019

was met name verzorgenden en mbo- en hbo-verpleegkundigen is de arbeidsmarkt zeer krap.

Schaarste aan goed opgeleide zorgverleners leidt tot knelpunten voor de toegankelijkheid en

kwaliteit van de zorg. Naast knelpunten bij de instroom is ook de uitstroom van (vaak nieuwe)

zorgmedewerkers een probleem. Jaarlijks verlaat ongeveer 1 op de 10 medewerkers de zorg.

Om personeelstekorten tegen te gaan, zullen zorgaanbieders over het vermogen moeten

beschikken om met andere middelen en andere leveringsvormen te voorzien in zorgvraag. Dit

vraagt om voldoende instroom van nieuwe zorgprofessionals, anticiperend werkgeverschap,

breed en flexibel inzetbare zorgprofessionals en inzet van arbeidsbesparende innovaties voor

een structurele verhoging van de arbeidsproductiviteit. Dit vraagt ook dat zorginkopers hierop

sturen.

Hoewel de werkgroep geen specifieke beleidsopties heeft verkend voor de huidige en

toekomstige arbeidsmarktknelpunten, benadrukt zij de urgentie van de arbeidsmarktknelpunten

en het belang om deze knelpunten te adresseren. Daarbij geldt dat de overheid verantwoordelijk

is voor de randvoorwaarden en de organisatie van het zorgstelsel en dat werkgevers

verantwoordelijk zijn voor een aantrekkelijke werkomgeving. De werkgroep signaleert daarbij de

volgende potentiele oplossingsrichtingen:

Opleidingen

Het stimuleren van nieuwe instroom van zorgprofessionals via opleiding. Het voorkomen van

de numerus fixus voor de HBO-V en MBO verpleegkunde, kan de aanwas van deze nieuwe

professionals vergroten.

Indien de instroom van nieuwe artsen in de toekomst niet voldoende is om de zorgvraag te

accommoderen kan de numerus fixus voor geneeskundestudenten worden aangepast,

eventueel in combinatie met een eigen bijdrage van studenten om de uitgaven te drukken.

Breder opleiden om bredere inzetbaarheid van zorgprofessionals mogelijk te maken, zowel in

initiële zorgopleidingen als vervolgopleidingen. Hierbij dient ook meer te worden geïnvesteerd

in het leven lang leren binnen de zorg en het vernieuwen van het zorgcurricula.

Zorgaanbieders

Verminderen van administratieve lasten en gerichter inzetten van zorgpersoneel voor de

taken waarvoor ze zijn opgeleid.

Aanbieden van meer maatwerk in de aanstellingsvormen, om in te spelen op de wens van

werkenden voor meer flexibiliteit (o.a. t.b.v. werk/privébalans).

Heldere werkafspraken tussen sociale partners en zzp-organisaties over gelijke beloning en

behandeling van werknemers in loondienst bij de zorginstelling en flexwerkers (o.a. zzp’ers en

uitzendkrachten).

Benutten van het potentieel van werknemers die bereid zijn meer te werken en het stimuleren

van het breder benutten van talenten (e.a het opknippen van functies (jobcarving),

taakherschikking of een bonus voor werknemers die bereid zijn fulltime te werken).

Door bij de organisatie van zorgprocessen niet meer alleen uit te gaan van beroepen en

disciplines en meer uit te gaan van competenties en professionele ontwikkeling kunnen de

beschikbare zorgverleners breder ingezet worden. De overheid kan hier ook een rol spelen

door wettelijke bepalingen rondom beroepskwalificatie te heroverwegen. Dit vergt nader

onderzoek. De gevolgen hiervan moeten niet overschat worden. Daarbij moet rekening

gehouden worden met Europese weten regelgeving én evidente opleidingseisen die moeten

worden gesteld aan zorgverleners.


188

Zorginkopers

Bij oplopende personeelstekorten komt ook de zorgplicht van zorgverzekeraars, zorgkantoren

en gemeenten in het geding. Om dit te voorkomen kunnen zij via de contractering

resultaatsafspraken maken met zorgaanbieders over doelmatigheid, het terugdringen van

onnodige administratieve lasten, goed werkgeverschap en de beschikbaarheid van voldoende

opleidingsplekken. Het afsluiten van meerjarige contracten stelt zorgaanbieders daarbij beter

in staat om te investeren in een goed werken leerklimaat.

Overheid

Aanpassen van het “kwaliteitskader ouderenzorg”. Momenteel is kwaliteit gedefinieerd in

termen van de hoeveelheid werknemers (i.e. twee zorgprofessionals per acht cliënten).

Aanpassing van het kwaliteitskader (bv. naar twee zorgprofessionals per tien cliënten)

faciliteert het opschalen van arbeidsbesparende technologie.

In beleidsoptie 22 is voorzien een uitbreiding van de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders

voor de continuïteit van zorg. Deze maatregel stelt de IGJ in staat om, wanneer zich risico’s

voordoen voor de continuïteit van zorg, bij zorgaanbieders maatregelen te vereisen op de

bovenstaande punten.

Niet alles wat kan moet. Scherpere afbakening van collectieve zorg kan nodig zijn om in de

toekomst de druk op het zorgpersoneel te beperken. Zo dekken de huidige collectieve

zorgverzekeringen niet alleen zorguitgaven die medisch gezien noodzakelijk zijn, maar ook

zaken die niet direct aan zorg gerelateerd zijn, en wel een beslag leggen op het

zorgpersoneel, zoals huishoudelijke hulp, maaltijden en dagbesteding voor ouderen.


189

Bijlage 6: aanvullende oplossingsrichtingen op basis van

gedragsinterventies

Omschrijving

Er is een uitgebreide literatuur van gedragsonderzoek waarin interventies zijn uitgetest om de

zorgkosten in de hand te houden of het gebruik van preventieve maatregelen te stimuleren.

Deze resultaten zijn vooral in het buitenland geboekt. Hierbij kan gedacht worden aan: het

opvolgen van richtlijnen door zorgprofessionals te bevorderen, de therapietrouw van

patiënten vergroten en de preventie van overgewicht door aanpassingen in keuzeomgeving

van voedsel.

De werkgroep heeft in dit verband een aantal deskundigen op het gebied van

gedragsinzichten gevraagd om kansrijke (gedrags)interventies en maatregelen te

identificeren. Mede op basis daarvan zijn de volgende aanvullende oplossingsrichtingen

geïdentificeerd.

Vergroten therapietrouw

Er zijn verschillende maatregelen die kunnen bijdragen aan een toename in therapietrouw.

Gezien de verschillende redenen waarom mensen medicijnen niet goed innemen is maatwerk

geboden. Ook is het belangrijk dat verschillende zorgverleners rondom een patiënt (huisarts,

apotheek, thuishulp, wijkverpleegkundige etc.) hierin samenwerken. Gedacht kan worden aan:

Het verder vereenvoudigen van medicijngebruik. Denk aan stappenplannen en filmpjes waarin

alle handelingen eenduidig worden uitgelegd. Simpele inname regimes van medicijnen en

verpakkingen met kalenderaanduidingen kunnen helpen. Ook het herinneren aan

herhaalrecepten via e-mail/sms, en het zo makkelijk mogelijk maken van het aanvragen en

ophalen van herhaalrecepten kunnen drempels wegnemen.

Bij het voorschrijven van medicatie wordt door de (huis)arts in het gesprek met de patiënt

structureel aandacht besteed aan mogelijke vragen en zorgen over de behandeling en goed

medicijngebruik. Bij langdurige medicatie stelt arts tijdens vervolgafspraken structureel

vragen over medicijngebruik.

Apotheken maken structureel gebruik van effectief bewezen gesprekshulpen en praktische

vragensets tijdens de eerste keer dat medicijnen worden opgehaald en tijdens (vervolg)

afgiftes van medicijnen. Bij aandoeningen/geneesmiddelen waarvan bekend is dat

therapietrouw laag is belt de apotheek 2 weken na het verstrekken van het medicijn om te

vragen hoe het gaat. Tijdens deze gesprekken worden (eventuele) barrières voor goed

gebruik geïdentificeerd en naar aanleiding hiervan worden oplossingen op maat gezocht.

Geleerde lessen uit het “Make it consortium” worden hierin meegenomen.

Experimenteren met apps die patiënten helpen met medicijnen innemen. Er zijn verschillende

medicijnapps beschikbaar die patiënten waarschuwen wanneer ze een medicijn in moeten

nemen, waarin je medicijnvoorraad kan beheren en herhaalrecepten kan aanvragen. Er is nog

weinig bekend over wat mensen motiveert om een dergelijke app te gaan gebruiken en wat

de effecten zijn hiervan op therapietrouw.

Het aanpassen van de keuzeomgeving van voedsel

Alle scholen in Nederland worden verplicht de richtlijn Gezonde School van het Programma De

Gezonde School te volgen en het thema vignet voeding te behalen. Hierin worden onder

andere afspraken gemaakt over het aanbod van gezonde voeding in de kantine en de manier

waarop gezonde en ongezonde opties worden aangeboden en zichtbaar zijn.

Volgens inschattingen van het RIVM hadden in 2016 tussen de 30 en 50% van de vo-scholen

een gezonde schoolkantine en tussen de 20 en 70% van de mbo scholen. In 2019 is een

evaluatie van de effecten van de gezonde school aanpak van start gegaan. Bij de invoering

van deze maatregel worden lessen uit dit onderzoek meegenomen.


190

Keuzegedrag van zorgprofessionals

Tal van gedragsprikkels zijn van invloed op gepast gebruik van de zorg. Voor het slagen van de

maatregel is het belangrijk om ook inzicht te hebben in wat het keuzegedrag van de

zorgprofessional zelf bepaalt. Keuzes worden, ook bij zorgprofessionals, niet puur rationeel

gemaakt maar worden beïnvloed door (al dan niet bewuste) cognitieve, sociale en emotionele

factoren. Verschillende buitenlandse onderzoeken naar gedragsfactoren suggereren dat er

mogelijkheden zijn om de naleving van richtlijnen te bevorderen:

Inrichting van keuze context: De manier waarop systemen zoals EPD’s worden vormgegeven

hebben groot effect op keuzes die zorgprofessionals maken in medicijnen voorschrijven, het

doorverwijzen voor behandelingen, of het bestellen van testen. Onderzoek vanuit de VS liet

zien dat 68% van de patiënten die palliatieve bestralingstherapie ondergingen dagelijkse

bestraling kregen, terwijl de richtlijn voor patiënten in dit stadium wekelijkse bestraling

voorschreef. Het instellen van wekelijkse bestraling als ‘default’ (standaard) keuze in het EPD

leidde tot een halvering van het percentage dat dagelijkse bestraling onderging.

Informatie overload: Mensen zijn cognitief beperkt in de hoeveelheid informatie die ze

efficiënt kunnen verwerken. Bij een teveel aan informatie vallen mensen eerder terug op oude

gewoonten en vuistregels, en neemt de kwaliteit van beslissingen af. De hoeveelheid medisch

wetenschappelijk onderzoek is zodanig groot en neemt zo snel toe dat het voor medisch

specialisten moeilijk is om alle revelante kennis voor een individuele patiënt paraat te hebben.

Bredere ontwikkeling en inzet van keuzehulpen of alerts, bijvoorbeeld in EPD’s kunnen daarbij

helpen.

Psychosociale factoren: Psychosociale factoren zoals het gevoel ingeperkt te worden in je

autonomie of ervaren druk vanuit patiënten kunnen een rol spelen bij het afwijken van

richtlijnen. Ook het gedrag van collega zorgprofessionals kan (onbewust) van invloed zijn. In

Australisch onderzoek werd uitgetest wat het effect was van het sturen van gepersonaliseerde

brieven naar huisartsen die veel antibiotica voorschreven. De meest succesvolle brief gaf in

een grafiek het voorschrijfgedrag van de huisarts weer ten opzichte van huisartsen in hun

regio. Dit leidde tot een reductie van 12% van het aantal uitgeschreven antibiotica recepten

gedurende een half jaar na het versturen van de brief.

Bij het ontwikkelen van interventies zijn onder andere de volgende onderwerpen nuttig om

kennis over op te bouwen: (1) in hoeverre keuzeomgevingen zoals EPD’s en instellingen van

apparatuur het opvolgen van richtlijnen kunnen stimuleren door middel van defaults, (2) in

hoeverre keuzehulpen en aanwijzingen en alerts zorgprofessionals kunnen helpen alle relevante

medische kennis op het juiste moment paraat te hebben en (3) in hoeverre sociale normen rond

de wijze van zorg verlenen binnen zorginstellingen van invloed zijn op het volgen of afwijken

van richtlijnen.


191

Bijlage 7: Memo randvoorwaarden decentralisaties of aanpassing van

taken van gemeenten Dit memo geeft inzicht in de algemene randvoorwaarden die gelden bij het afwegen van de

gevolgen en uitvoerbaarheid van beleidsopties waarbij sprake is van overheveling van nieuwe

taken naar gemeenten, of aanpassing van bestaande gemeentelijke taken.

1. Er moet sprake zijn van heldere taakdefinitie en taakafbakening

Waarvoor worden gemeenten verantwoordelijk; welke uitkomst, inspanning wordt van

gemeenten verwacht?

Welke mate van beleidsvrijheid krijgen gemeenten? Daar waar het niet mogelijk is om een

heldere taakdefinitie en taakafbakening te formuleren, moet de beleidsvrijheid voor

gemeenten groot genoeg zijn om zelf invulling te kunnen geven.

Bij afweging decentralisatie wat betreft beleidsvrijheid: is er bereidheid om lokale verschillen

toe te staan? Hoe groter de beleidsvrijheid voor gemeenten, hoe meer verschillen er zullen

zijn. Is er landelijke bereidheid om dat te accepteren?

2. Bij risicodragende taken: zorg voor adequate wettelijke mogelijkheden om te

sturen

Heeft een gemeente voldoende directe sturingsmogelijkheden om zelf ook grip op de

verwachte resultaten te kunnen organiseren. Bijvoorbeeld: kan de gemeente zelf besluiten

over de toegangseisen van voorzieningen?

Er moet sprake zijn van een passend budget om taken risicodragend te kunnen uitvoeren.

3. Taken en risicodragendheid moeten in verhouding staan tot het vermogen van de

desbetreffende overheidslaag om de taak te realiseren

Past de opgave bij het schaalniveau? Onder andere: past het bij bijvoorbeeld de

schaalgrootte van gemeenten, past het in operationele zin (ambtelijke en bestuurlijke

slagkracht), past het qua risicoplafond, etc.

Taakdifferentiatie: krijgen alle gemeenten/provincies dezelfde taak?

4. Taken & middelen moeten passen binnen bestuurlijke verhoudingen

Het uitgangspunt is een zo groot mogelijke beleidsvrijheid voor de decentrale overheden,

financiering via de algemene uitkering, alleen de noodzakelijke interbestuurlijke informatie

(conform de IBI-spelregels) en tot slot verantwoording en vermindering van regels

(deregulering en ontbureaucratisering).

Voor interbestuurlijk toezicht geldt als uitgangspunt het kader zoals opgenomen in de Wet

revitalisering generiek toezicht.

5. Er is voldoende implementatietijd

Krijgen gemeenten voldoende tijd om de taak eigen te maken?

Er worden niet meteen besparingen ingeboekt; gemeenten kunnen sommige taken wellicht

efficiënter uitvoeren, maar niet vanaf het eerste moment.

naar een toekomstbestendig zorgstelsel · de zorg in vogelvlucht: trends en ontwikkelingen ......

Documents