nachbehandlung nach typischen schultergelenksoperationen

Dr. med. M. Kupfer 8. Chemnitzer Medizin - Forum

Kernaspekte/ -Fragen

1) Was sind typische Schultergelenksoperationen

2) Grundlagen der Nachbehandlung

3) Operationsspezifische Nachbehandlung• Anatomische Analyse der Strukturen

Dr. med. M. Kupfer8. Chemnitzer Medizin - Forum

Kernaspekte - Themenanalyse Grundlagen

Spezielle Nachbehandlung

Zusammenfassung

Was sind typische Schulteroperationen

Schlechte Evidenzlage

Ergeben sich aus typischen Schulterverletzungen Schultererstluxation (insb. traumatische

Erstluxation beim jungen Sportler) 1/3 aller Schulterverletzungen (1) Bankart-Läsion Rotatorenmanschettenrupturen

AC- Gelenksverletzung 10-12% Schulterverletzungen zweithäufigste

Ursache (1) Subacromiale Enge

Hauptursache Schulterschmerz > 40 a (3) Proximale Humerusfrakturen

3-häufigste Fraktur bei alten Menschen 100/ 300.000 EW pro Jahr (4)


(1) Ruchholtz et al (2010)(2) Wirth et al (2002)(3) Neer et al (2005)(4) Hirzinger et al (2011)

Kernaspekte - Themenanalyse Grundlagen - typ. Verletzungen - typ. Operationen - Methoden in PT - Ziele und Phasen


Zusammenfassung

Operationen im Speziellen

Z.n. Schulterstabilisierung Labrumplastik/ Kapselplastik

Z.n. Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Z.n. AC-Gelenksstabilisierung

Z.n. Subacromialer Dekompression

Z.n. Schultergelenksprothese Frakturprothese Konventionelle Prothese Inverse Prothese




Zusammenfassung

Grundlegende Methoden

Passive Beübung Ohne Mithilfe des Patienten Anbahnung & ROM Erweiterung

Assisitive Beübung Therapeut unterstützt, Patient wirkt aktiv mit Übergang zu aktiver Beübung & Kräftigung

Aktive Beübung Patient ist allein aktiv Kräftigung, Stoffwechselsteigerung

Resistive Beübung Kräftigung & Normalisierung Muskeltonus




Zusammenfassung

Grundlegende Methoden

Geschlossene kinetische Kette Die terminalen Segmente treffen auf einen

deutlichen Widerstand/ sind fixiertBsp: Beinpresse/ Isokinetik

Offene kinetische Kette Die terminalen Segmente sind komplett frei

Bsp: Joggen, Springen

(Partiell geschlossene kinetische Kette) 1

Nur 1 terminales Segment ist fixiertZ.B. Standbeinphase beim Gehen


(1) Smith et al 1994



Zusammenfassung

„Stabilität“ nach DGU (1)

Lagerungsstabil Keine aktive oder passive BÜ Nur med. notwendige Lagerungen

Bewegungsstabil Im vorgegebenen ROM passiv, assistiv, aktiv

bewegbar

Beübungsstabil + resistive BÜ

Trainingsstabil Wiederholte aktiv/ resistive Bewegungen ohne

dass verletzte Struktur beeinträchtigt wird




Zusammenfassung

(1) DGU (2012)

Ziel der Rehabilitation

Festlegung des Rehabilitationsziels Prä- und Postoperativ

2001 durch WHO eingeführtes Modell: ICF: Internationale Klassifikation der

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit




Zusammenfassung



Zusammenfassung

Phasen der Rehabilitation

4 Phasen Modell Orientierung an Wund- und Gewebsheilungsphasen


Gewebsheilungsphase

Therapiefokus

Akutphase Ruhe, Hochlagern, veget. Therapie, Ernährung

Entzündungsphase Vegetat. Therapie, Durchblutung lokal, Matrixbelastung, Manuelle Therapie, Propriozeption, Schmerzreduzierung

Proliferationsphase O2, Mobilisation, Belastungssteigerung, Manuelle Therapie, Koordination & Propriozeption, MTT

Remodellierungsphase

Funktionelles Bewegen, Mobi, spez. Belastung, forcierte Trainingstherapie, sportartspez. Training

Ziele Phase I (ICF)Körperfunktion/ - Struktur

Resorptionsförderung Schmerzlinderung Erhalt/ Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit Unter Protektion der „versorgten“ Strukturen

(ROM-Beschränkung)

Aktivitäten/ Teilhabe Abbau von Barrieren/ Angst Durchführung der tägl. Routine unter

Entlastung des operierten Armes/ Mobiliätsförderung




Zusammenfassung

Ziele Phase II (ICF)Körperfunktion/ - Struktur

Beseitigung vegetativer und neuromuskulärer Störung

Verbesserung der Gelenkstabilität Verbesserung Sensomotorik Resorptionsförderung Erhalt/ Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit Unter Protektion der „versorgten“ Strukturen

(ROM-Beschränkung)

Aktivitäten/ Teilhabe Durchführung der tägl. Routine (Haushalt,

Körperpflege, Beschaffung von Notwendigem)




Zusammenfassung

Ziele Phase III (ICF)

Körperfunktion/ - Struktur Wiederherstellung der

Gelenkbeweglichkeit und Stabilität Wiederherstellung Muskelkraft/ Muskelausdauer Wiederherstellung phys. Bewegungsmuster Verbesserung Sensomotorik

Aktivitäten/ Teilhabe Wiedererlangen des Vertrauens in

Bewegung und Stabilität Wiederaufnahme Beruf Mobilität (Fahrzeug fahren)




Zusammenfassung

Ziele Phase IV (ICF)

Körperfunktion/ - Struktur Belastungsspezifisches Training (Sport/

Arbeit) Kontinuierliche Humeruskopfzentrierung/

Scapulasetting Gezieltes Prophylaxetraining

Aktivitäten/ Teilhabe Durchführung der tägl. Routine (Haushalt,

Körperpflege, Beschaffung von Notwendigen)




Zusammenfassung

Rehabilitationsverlauf




Zusammenfassung

Therapieinhalte in Phasen (1)


Phase II Phase III Phase IV

Physiotherapie

35% 15% 5%

Sensomotorik

25% 30% 25%

Krafttraining 10% 25% 35%

Sportartspez. Training

10% 10% 25%

Training lok. Stabilisatoren

20% 20% 10%

(1) Imhoff et al (2010)



Zusammenfassung

Operationsspezifische Nachbehandlung

Z.n. Schulterstabilisierung Labrumplastik/ Kapselplastik

Z.n. Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Z.n. AC-Gelenksstabilisierung

Z.n. Subacromialer Dekompression

Z.n. Schultergelenksprothese Frakturprothese Konventionelle Prothese Inverse Prothese



Spezielle Nachbehandlung - Stabilisierung - Rotatoren- manschette - ACG-Reko - ASAD - Frakturprothese

Zusammenfassung

Ventrale Stabilisierung


C: Imhoff et al 2010



Zusammenfassung

Schulterstabilisierung


Phase

Dauer ROM & Belastung

Phase I

1.-3. Woche (Rezept)

„Gilchrist“ 24h!, passive und aktiv assistive BÜROM: Abd + Ante: 60°, KEINE: ARO + resistive IRO (80/30/0) + Retro

Phase II

4.-6. Woche (Rezept)

„Gilchrist“ 24h!, aktiv assistive aktive BÜ, geschlossene KetteROM: Abd + Ante: 90°, KEINE: ARO + resistive IRO + Retro

Phase III

7.-12. Woche (Reha)

Kein Verband, aktive BÜ, geschlossene Kette, kein Sport!zunehmend ROM (schmerzlimitiert), Steigerung Krafttraining CAVE: kein Krafttraining ARO bei abduzierter Schulter

Phase IV

Ab 13. Woche (sportartspezifisch)

Sportartspezifisches Training, offene funktionelle KetteCAVE: kein Kraul/ Delphinschwimmen, Kontakt und Ballsport frühestens nach 6 Monaten

Rotatorenmanschetten-rekonstruktion


Outcome zu gleichen Teilen von Operation und Rehabilitation abhängig

Phasenorientiertes Programm nach Metaanalyse



Zusammenfassung

Anatomie RM


c: Imhoff et al 2010



Zusammenfassung


Risikofaktoren (interdisz. Absprache) Alte Patienten, schlechte Gewebequalität,

großer Sehnenzug, großer Riss passive BÜ 1-2 Wochen verzögert (1)

Erst schmerzfreie passive, dann aktive Beweglichkeit, dann Kraft

1.-6. p.o. Woche Abduktionskissen Vaskularisation verbessert Spannung auf Strukturen gering (2)


(1) Thomopoulos et al (2003)(2) Rathbun et al (1970)



Zusammenfassung

Phase I Ziel: heilen der Sehnennaht und Vermeidung

Schultersteifigkeit, PROM

ca. 1.- 7. p.o. Woche

Schutz der reparierten Struktur! (Abduktionskissen)

Akut-, Entzündungs- und Proliferationsphase

Kollagen Typ III Kollagen Typ I

Passives ROM bis 4. Woche: Ante + Abd.: 60°; IRO: 60°, ARO 30° (CAVE: SSC, ISP, BTD)

Passives ROM nach 6 Wochen: Ante + Abd.: 90°; IRO frei, ARO 60° (CAVE: SSC, ISP, BTD)

PT: Passive – aktiv assistierte BÜ Kryotherapie, Lymphdrainage, Scapulasetting, Zentrierung

Humeruskopf




Zusammenfassung

Phase II 7.-12. Woche

Voraussetzung PROM: Ante 90° + Abd: 90°, IRO frei, ARO: 60°

Remodelingphase

Orientierung der Kollagenfasern Zugfestigkeit

Kein Abduktionskissen, aktive BÜ

PT/ MTT Skapula: neuromuskuläre Kontrolle zur

Impingementprävention (1) + perihumerale Gelenke

Freies A-ROM, sensomot. Training in geschlossener Kette offene Kette, musk. Ballance, Koordination


(1) Escamilla et al (2009)



Zusammenfassung

Scapulafunktion




Zusammenfassung

(1) Escamilla et al (2009)(2) c: www.muscleandmotion.com

Phase III Ziel:

volle Gebrauchsfähigkeit, ggf. initiieren von sportartspezifischem Training

Ab 13. p.o. Woche

Nach 12-16 Wochen max. Zugfestigkeit erreicht (1)

Voraussetzung: freies PROM und AROM, adäquate scapulothorakale Kinematik

MTT/ PT: Exzentr. Training RM + periphär,

Ausdauertraining, berufsbezogenes Training (ABMR), offene Kette, Eigenübung


(1) Lewis et al (2001)



Zusammenfassung

Phase IVNach 16 Wochen

Voraussetzung: schmerzfrei und suffizient alle Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen

Remodelingphase nahezu abgeschlossen

Aktive, resistive BÜ in offener Kette, gesamter Körper muskuläre Ballance

Ggf: Return to sport Phase für 4 Wo Spezielle Programme




Zusammenfassung



Phase

Dauer ROM & Belastung

Phase I

1.-2. TagBis 3. Woche4.-6. Woche

Abduktionskissen!, passive und später aktiv assistive BÜPROM: Abd + Ante: 60°, IRO/ARO: 60/0/30°)PROM: Abd + Ante: 90°, IRO/ ARO: 90/0/60°) (CAVE: ISP, SSC!)

Phase II

7.-12. Woche = Remodelingphase, FROM aktiv + passiv, Scapulasetting, Kollagenausrichtung, Sensomotorik, Propriozeption, Koordination, musk. Ballancing

Phase III

12.-16. Woche Ziel: Wiedererlangung voller Gebrauchsfähigkeit, nahezu volle Zugstärke, ABMR?!

Phase IV

Ab 16. Woche ( Übergang sportartspezifisch)

Offene Kette, Übergang zu sportartspezifisches Training, offene funktionelle Kette, Restitutio ad integrum

AC-Gelenksrekonstruktio

nOP-Indikation:

Rockwood (III) IV-VI Knöchern-ligamentärer-kapsulärer Ring ist

defekt




Zusammenfassung

Problem


Aus: http://www.pgdiakonie.de/martin-luther-krankenhaus



Zusammenfassung

Nach AC-Reko


C: Lill et al 2012

AC-Gelenksrekonstruktio

n


Phase

Dauer / Ziel ROM & Belastung

Phase I

1.-3. WocheZiel: reizlose Gewebe/ STW

„Gilchrist“ für 6 Wo, keine Belastung für 3 Monate, NSARKEINE: ARO aktiv/ passiv Abd + Flexion bis 30°60° (passiv)PT: Kryo, BÜ angr. Gelenke, Detonisierung, IFR-Strom

Phase II

4.-6. WocheZiel: Kollagenausrichtung

= Proliferations/RemodelingphaseKEINE ARO aktiv/ passiv, geschl. KettePassive + aktiv-assistierte BÜ: Abd + Flexion 90°

Phase III

Ab 7. WocheZiel: freie Beweglichkeit

= RemodelingphaseFROM aktiv und passiv, alltagsspezifisches Training, adäquates Krafttraining periart. Muskeln

Phase IV

Ab 12. Woche Belastung, offene Kette, Übergang zu sportartspezifisches Training (Kontakt- und Ballsport + Kraul nach 6 Monaten, Restitutio ad integrum

AAP: acro-Plate nach Dreithaler

4 Tage „Gilchrist“

Dann freie Beweglichkeit bis 90 Abd. für 6 Wo

Plattenentfernung nach 3 Monaten


ASADPhase I

Sofort bewegungsstabil (1.-2. Woche) CAVE: keine Reizzustände schaffen (forcierte

Mobi) Scapulasetting/ Isometrische Zentrierung GHG

Phase II A + P-FROM, schmerzfrei, Stabilisation (3.-4.

Woche) Beübungsstabil Scapulasetting/ RM-Training/ Koordination

Phase III Ab 5. Woche Volle Gebrauchsfähigkeit, Berufsausübung, Sport




Zusammenfassung

c: osz-berlin.de

FrakturprotheseProblem:

Einheilung der Tuberkula (Fiber Wire)Entscheidend für Funktion18% Tuberkulakomplikationen (1)

Stabiler Weichteilmantel

prolongierte Phasen „Einheilung der Tubercula vor

Beweglichkeit!“


(1) Gallinet et al (2009)

c: Imhoff et al 2010



Zusammenfassung

Frakturprothese


Phase

Dauer / Ziel ROM & Belastung

Phase I

1.-8. WocheZiel: reizlose Gewebe/ STW/ Tuberculaeinheilung

Abduktionskissen (15° Abduktion + Neutralrotation), KEINE: Rotation, Retroversion, Isometrie4.p.o. Woche: RÖ-Kontrolle (Tubercula) OK: Abd. + Ante max 60° passiv!

Phase II

9.-10. Woche Kein Verband, (F)ROM, passiv und aktiv-assistiert (geschlossene Kette), keine forcierte Rotation/ Dehnung RM

Phase III

Ab 11. Woche(amb. Rehabilitation)

Aktive Krankengymnastik bei FROM: Isometrie, „Humeruskopfzenrierung“, Koordination

Phase IV

Ab 13. Woche Belastung, offene Kette, Übergang zu alltagsspezifischem Training, Steigerung Krafttraining

Frakturprothese

Dr. med. M. KupferReha aktiv Kongress Pirna

Quelle: Jäger et al, Unfallchirurg 2011



Zusammenfassung

ZusammenfassungGrundlegende Begriffe der BÜ, Kette,

Stabilität

Individuelles Rehaziel definieren (ICF-Modell der WHO)

Rehaphasen respektieren Gewebsheilungsphasen Primär physikalische Maßnahmen, dann

Krankengymnastik Erst PROM, dann AROM/ Kraft



Spezielle Nachbehandlung Zusammenfassung

Zusammenfassung II

Schulterstabilisierung Für 6 Wo Gilchrist + keine ARO, res. IRO, Retro

Rotatorenmanschette Kraft erst ab P III (13.p.o. Woche) da Zugfestigkeit Bei Risikofaktoren verzögert beginnen

AC-Gelenksrekonstruktion Strukturschonung für 6 Wo keine ARO, Gilchrist

ASAD Sofort bewegungsstabil

Frakturprothese Restriktiv/ Ruhigstellung da

Tuberculakomplikationen



Spezielle Nachbehandlung Zusammenfassung

Vielen Dank!


nachbehandlung nach typischen schultergelenksoperationen

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