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F 6122-5103 0418 Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103

Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Fax: E-Mail: Datum: Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 1 Angaben zur versicherten Person 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum: 1.2 Anschrift:

2 Angaben zur beruflichen Beschäftigung

Keine Veränderungen gegenüber dem Vorbericht

2.1 Erwerbstätigkeit Nein, weiter mit 3.3 Ja, ggf. welche Tätigkeit? 2.2 Seit wann ausgeübt: 2.3 Name und Anschrift des Arbeitgebers/der Arbeitgeberin:

3 Angaben zu UV-Exposition, Risikofaktoren und Sonnenschutz 3.1 Ausübung einer Erwerbstätigkeit: Besteht eine Exposition gegenüber solarer UV-Strahlung? Nein, weiter mit 3.3 Ja, ggf. bei welchen Tätigkeiten? 3.2 Wird am Arbeitsplatz Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form (Kopfbedeckung, langärmelige Kleidung, Sonnencreme)? 3.3 Wird in der Freizeit Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form?

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Name, Vorname: Geburtsdatum: 4 Empfehlungen zum Sonnenschutz 4.1 Sind die beruflich verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend? Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:

Ja 4.2 Sind die in der Freizeit verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend? Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:

Ja 4.3 Eine Sonnenschutzberatung, insbesondere zu den ausgesprochenen Empfehlungen ist im

Rahmen der Nachsorgeuntersuchung erfolgt: Nein, weil:

Ja, ggf. mit folgenden Schwerpunkten:

5 Angaben zur Erkrankung – Verlauf seit letzter Berichterstattung

5.1 Datum der letzten Berichterstattung:

5.2 Bitte machen Sie detaillierte Angaben bzgl. der Nachsorge der Hautkrebserkrankung in der nachfolgenden Verlaufs- und Übersichtstabelle seit der letzten Berichterstattung. Bitte geben Sie die jeweils zum Untersuchungszeitpunkt neu aufgetretenen Hautveränderungen in der unten stehenden Übersicht an. Konnte bei Hautveränderungen unter Therapie keine Komplettremission erreicht werden, sind auch die fortbestehenden und erneut zu behandelnden Hautveränderungen anzugeben. Bitte dokumentieren Sie die Lokalisation der Aktinischen Keratosen (AK) bzw. der Plattenepithelkarzinome (PEK) zusätzlich auf dem beiliegenden Piktogramm (Beiblatt) bzw. übersenden Sie Fotos.

Hinweis: Hautkrebserkrankungen an nicht beruflich exponierten Körperstellen dürfen nicht zu Lasten des UV-Trägers behandelt werden!

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Name, Vorname: Geburtsdatum:

Tag der Untersuchung Lokalisation Diagnose

Anzahl der Hauterscheinungen/ Ausmaß der Feldkanzerisierung

Histologie Behandlung - Welche? - Von/Bis Nein/Ja Wann

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Name, Vorname: Geburtsdatum:

6 Geplante Therapien Exzision

Medikamentöse Therapie, ggf. welche Kryotherapie Kürettage PDT Laser Sonstige Therapien Keine Therapie

6.1 Bestehen Hinweise auf Umsetzungs- und Compliancestörungen im bisherigen Therapieverlauf? Nein Ja, ggf. welche?

7 Spezielle Krankheitsfolgen Liegen bei der versicherten Person spezielle Krankheitsfolgen vor?

Wenn ja, welche (z. B. kosmetische oder funktionelle Entstellung durch Tumorentfernung, nicht vollständige Entfernung der Tumore aufgrund Lokalisation oder Ausdehnung, Metastasierung etc.)?

8 Nächster Kontrolltermin Datum:

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Name, Vorname: Geburtsdatum: Bitte übersenden Sie uns Ihnen vorliegende Arztbriefe und histologische Befunde bzgl. der Hautkrebserkrankung.

Datenschutz Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben. Rechnung Pauschbetrag 50,00 EUR Abrechnung vorheriger Konsultationen nach Nr. 1 UV-GOÄ EUR

Porto EUR

Zusammen EUR

Rechnungsnummer

Institutionskennzeichen (IK) Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –

Datum, Unterschrift der Ärztin/des Arztes Anschrift/Stempel des Arztes/der Ärztin

Sie erhalten eine Gebühr i. H. v. 50,00 EUR zuzüglich Porto. Darin enthalten sind die Ganzkörperuntersuchung mit Auflichtmikroskopie sowie die weiterführende Untersuchung und Beratung nach Nr. 1 bzw. Nr. 6 UV-GOÄ. Verteiler Unfallversicherungsträger Behandelnde Ärztin/Behandelnder Arzt

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Name, Vorname: Geburtsdatum:

Beiblatt Hautbefunde zur Übersicht (Tabelle auf Seite 3):

Keine Veränderungen gegenüber: OffNein weiter mit 33: OffJa ggf welche Tätigkeit: OffNein weiter mit 33_2: OffJa ggf bei welchen Tätigkeiten: OffNein: OffJa ggf in welcher Form Kopfbedeckung langärmelige Kleidung Sonnencreme: OffNein_2: OffJa ggf in welcher Form: OffNein Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben: OffJa: OffNein Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben_2: OffJa_2: OffNein weil: OffJa ggf mit folgenden Schwerpunkten: OffLokalisationRow1: Handrücken linksDiagnoseRow1: PlattenepitelkarzinomAnzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow1: 1Behandlung Welche VonBisRow1: ExzisionTag der UntersuchungRow2: Beispiel: 05.07.2015LokalisationRow2: Stirn frontalDiagnoseRow2: Aktinische KeratosenAnzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow2: ≥ 8 cm2Behandlung Welche VonBisRow2: PDT 4.4 - 30.4.152 x wöchentlichTag der UntersuchungRow3: DiagnoseRow3: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow3: Behandlung Welche VonBisRow3: Behandlung Welche VonBisRow4: Tag der UntersuchungRow5: LokalisationRow5: DiagnoseRow5: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow5: Behandlung Welche VonBisRow5: Tag der UntersuchungRow6: LokalisationRow6: DiagnoseRow6: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow6: Behandlung Welche VonBisRow6: Tag der UntersuchungRow7: LokalisationRow7: DiagnoseRow7: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow7: NeinJaRow7: WannRow7: Behandlung Welche VonBisRow7: Tag der UntersuchungRow8: LokalisationRow8: DiagnoseRow8: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow8: NeinJaRow8: WannRow8: Behandlung Welche VonBisRow8: Exzision: OffMedikamentöse Therapie ggf welche: OffKryotherapie: OffKürettage: OffPDT: OffLaser: OffSonstige Therapien: OffKeine Therapie: OffNein_3: OffJa ggf welche: OffLiegen bei der versicherten Person spezielle Krankheitsfolgen vor Wenn ja welche z B kosmetische oder funktionelle Entstellung durch Tumorentfernung nicht vollständige Entfernung der Tumore aufgrund Lokalisation oder Ausdehnung Metastasierung etc: 8 Nächster Kontrolltermin Datum: Rechnungsnummer: Datum Unterschrift der Ärztindes Arztes: Text2: Text3: Text4: Text5: Text6: Text7: Text1: Text8: Text12: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Name Vorname: Geburtsdatum: Text18: Text19: Text20: Text21: NeinJa: Jaundefined: Jaundefined_2: undefined_4: undefined_5: Wann1: 08.07.2014wann2: 06.04.2015wann3: wann4: wann5: wann6: Text22: Tag der UntersuchungRow1: Beispiel: 05.07.2014Tag der UntersuchungRow4: LokalisationRow4: DiagnoseRow4: Anzahl der Hauterscheinungen Ausmaß der FeldkanzerisierungRow4: undefined_3: LokalisationRow3: Text23: Text24: Text25: Text10: Text9: Text11: