naco%&%an(plaque/aires%et% anesthésielocorégionale% · 2017-12-07 · rivaroxaban...
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NACO -‐ An(plaque/aires et anesthésie locorégionale
Ph MAHIOU Clinique des Cèdres 38130 Echirolles
Les problèmes
• Comment gérer la balance des risques ? – d’un pa(ent sous NACO et/ou AAP, – du chirurgien – de l’anesthésie
• Quant dois-‐je arrêter ? Y-‐t-‐il un relais ou non? • Combien de temps avant l’opéra?on ? • Quand dois je reprendre le Tt par NACO / AAP ? • Discuter l’indica?on de l’ALR chez un pa?ent sous NACO / AAP : Balance Bénéfice / Risque ?
NACO et AAP: Quel est le risque de réaliser une ALR? Hématome compressif
• ALR single shoot – Médullaire (Rachi et APD) – ALR périphérique profonde (Paravertébraux, Lombaire) – ALR périphérique superficielle
• ALR et KT (Timing pose et Timing retrait) – Médullaire – Paravertébraux – ALR périphérique superficielle
NACO et ALR : Cas Clinique • Femme 77 ans • Poids = 50 kg – Taille = 160 cm • ATCD : HTA , ACFA , Angine de poitrine stable • Tt : Amlodipine 5mg , Furosémide 20 mg X 2 / j , Amiodarone 200mg , Dabigatran 110mg X 2 / j
• HDM : Chute escalier et Fr Col fémur AM • Au Sce des Urgences : – Mise en trac?on – Analgésie: paracetamol 1grX 3/j, Kétoprofène 50mgX2/j, Morphine PCA IV (C+B)
Examens Biologiques
• Hb : 11 g/dl • ClCr (Crockrof) = 60 ml/min • Iono Normal • TP = 39% • TCA = 40 sec. ( T= 34 sec , M/T=1,2 ) • Plaquekes = 180 000 / mm3 • ORh+ RAI<0
Consulta(on Anesthésique Pré op
• Examen clinique : Pas de problèmes par?culiers • Heure de la dernière prise de Dabigatran • Bilan cardio : RAS • Indica?on en accord avec la pa?ente d’une Rachianesthésie con?nue
Intensité du Risque
Temps
Thrombo(que
Hémorragique
ALR
Meilleure balance 3 Risques
Stop Traitement = Tps minimum Risque Hique
Quelle va être votre stratégie pré op.?(1)
Arrêt Dabigatran 4 jours sans relais Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais dès le lendemain par HBPM préven?f (Lovenox 4000UI) Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais par HBPM dose cura?ve dès le lendemain (Lovenox 100UI/kg X2/j) Arrêt Dabigatran avec relais HBPM cura?f, et Stop HBPM 48H avant op Contrôle Bio la veille opéra?on (NFS , TP , TCA , Plaquekes , iono , ClCr, tropo)
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Quelle va être votre stratégie pré op.?(1)
1. Arrêt Dabigatran 4 jours sans relais 2. Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais dès le
lendemain par HBPM préven?f (Lovenox 4000UI) 3. Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais par HBPM
dose cura?ve dès le lendemain (Lovenox 100UI/kg X2/j)
4. Arrêt Dabigatran avec relais HBPM cura?f, et Stop HBPM 48H avant op
5. Contrôle Bio la veille opéra?on (NFS , TP , TCA , Plaquekes , iono , ClCr, tropo)
Balance Risque Hémorragique et Risque Thrombo-‐Embolique
Risque Thrombo-‐Embolique élevé : -‐ Valves mécaniques -‐ ACFA (selon score CHA2DS2-‐VASc) -‐ MTEV (TVP et/ou EP<3 mois, Récidive idiopathique n>ou=2)
veine cave. Mais la définition périopératoire de ces contre-indications reste à préciser.En situation d’urgence et de risque hémorragique non pro-grammé, la prise en charge d’un patient traité par AVK s’appa-rente à celle des situations hémorragiques, détaillée précédem-ment. En situation d’urgence chez les patients traités au longcours par AVK, l’administration de CCP permet une correctionplus rapide de la coagulation que le plasma (niveau 3). En casde mise en jeu du pronostic vital, leur administration en boluspermet une normalisation de la coagulation en 3 minutes. Lesdoses adaptées au poids du patient donnent de meilleursrésultats (niveau 2). Une dose unique est généralement suffi-sante. Elle doit être associée à l’administration de vitamineK. En préopératoire d’une chirurgie urgente, le plasma n’a pasde place pour la seule antagonisation des AVK.
Risque hémorragique des chirurgieset actes invasifs sous AVKLe risque hémorragique lors d’un traitement par AVK aug-mente rapidement quand l’INR est > 4. Pour l’INR, lavaleur de 1,5 est souvent retenue comme seuil en dessousduquel il n’y a pas de majoration des complications hémor-ragiques (Kearon & Hirsh 1997, White 1995, Hewitt 1997).Le seuil de 1,3 est aussi proposé. Pour la neurochirurgie, lavaleur de 1 est préférée.Le risque hémorragique per et postopératoire dépend dutype de chirurgie.Certaines chirurgies ou procédures invasives, responsablesde saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisé-ment contrôlés, peuvent ainsi être réalisées chez des pa-tients anticoagulés à taux thérapeutiques. Le traitement parAVK peut alors être poursuivi.Les procédures à risque hémorragique modéré ou élevénécessitent l’arrêt des AVK.Douketis (2002) a proposé une classification des procédu-res suivant leur risque hémorragique (tableau I).En ce qui concerne l’anesthésie loco-régionale, la SociétéFrançaise d’Anesthésie et de Réanimation, en collaboration
avec la Société Française de Chirurgie Orthopédique etTraumatologique et la Société Française de Médecine Phy-sique et de Réadaptation a émis des recommandations, dontnous présentons les conclusions plutôt que d’exposer unerevue exhaustive de la littérature :• la réalisation d’une anesthésie péridurale ou d’une rachia-nesthésie chez un patient traité par AVK expose à un risqued’hématome périmédullaire et n’est pas recommandée ;• en ce qui concerne les blocs périphériques des membreschez l’adulte les recommandations établies en mars 2003sont les suivantes (question 10) :
« En cas de traitement anticoagulant et/ou antithromboti-que, la survenue d’un hématome chez un patient soustraitement interférant avec l’hémostase après un blocpériphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D). L’im-putabilité n’est pas toujours certaine. Dans les rares casrapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. L’hé-matome comporte trois risques : la reprise chirurgicalepour évacuation, la transfusion et la compression ner-veuse. Le risque pourrait intuitivement être plus importanten présence d’une anticoagulation efficace ou d’uneassociation anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs
Tableau I. Classification des procédures selon le risque hémorragique (Douketis 2002)
Haut risque Risque modéré Risque faibleNeurochirurgie Chirurgie abdominale majeure Chirurgie cutanéeChirurgie cardiaque Chirurgie thoracique majeure Chirurgie de la cataracteChirurgie vasculaire majeure Chirurgie orthopédique majeure CholécystectomieChirurgie carcinologique majeure Chirurgie vitréenne et du globe oculaire Cure de hernieProstatectomie, chirurgie vésicale Mise en place d’un stimulateur cardiaque AngiographieBiopsie rénalePolypectomie endoscopique
STV, vol. 20, n° spécial, juillet 200886
Classifica(on des procédures et Risque Hémorragique (Douke(s 2002)
Reco ESC sur FA non valvulaire: score CHA2DS2-‐VASc Insuffisance cardiaque / dysfonc(on VG 1 HTA 1 AMM pour FA non Val Age > 75 ans 2 Rivaroxaban Diabète 1 Apixaban AVC / AIT ou embolie périphérique 2 Dabigatran Patho Vasculaire (IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte) 1 Âge 65-‐74 ans 1 Sexe féminin 1 Score maximum 9 Algorithme pour choix du traitement an(thrombo(que : Score > 2 : an(coagula(on orale. Score = 1 : an(coagula(on orale ou aspirine avec préférence pour an(coagulants oraux.
Stratégie pa(ents FA qd geste programmé avec risque Hique important ou modéré
• FA faible risque TE = non valvulaire et score CHA2DS2-‐VASc<2 => Arrêt possible AVK-‐NACO sans relais puis reprise
• FA fort risque TE = – Valvulaire ( Mitrale +++ ) et ATCD Embolie cérébrale ou systémique +++ => Relais AVK-‐Héparine Cura[ve (idem prothèse mécanique)
– FA non valvulaire si CHA2DS2-‐VASc ≥2 sans ATCD embolique => Relais NACO-‐Héparine cura[ve
Proposi(on Groupe d’expert : Compte tenu de l’importante variabilité pharmacociné?que interindividuelle et d’inconnues sur la concentra?on plasma?que minimale en deçà de laquelle le risque hémorragique chirurgical n’est pas augmenté, il est proposé par accord professionnel de réaliser une fenêtre thérapeu(que: * Risque Hgique faible: Stop 24 h avant le geste, reprise 24 h après * Risque Hgique modérée/élevé: Stop à J-‐5, délai de reprise selon Chir. => Idem avant réalisa[on ALR Médullaire et Bloc Profonds
Relais de NACO en période périopératoire
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Nouveaux Anticoagulants Oraux Directs
Nouveaux défis pour la gestion périopératoire
Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa, sont destinés à remplacer les
antivitamines K (AVK) dans une majorité de leurs indications actuelles : prévention des
accidents thromboemboliques chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire (FA),
traitement et prévention au long cours de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).
Trois molécules sont actuellement sur le marché : Une ayant une activité anti-IIa :
Dabigatran (Pradaxa®) deux ayant une action anti-Xa : Apixaban (Eliquis®) et
Rivaroxaban (Xarelto®).
Ces molécules sont caractérisées par une activité anticoagulante efficace comparable voire
supérieure à celle des AVK dont le risque hémorragique doit être pris en compte lors d’un
acte invasif, l’absence d’antidote ayant clairement démontré son efficacité actuellement et
une forte variabilité pharmacocinétique interindividuelle.
En cas de geste invasif programmé, tous ces éléments doivent être pris en compte [1, 2].
Si le risque hémorragique est considéré comme faible (en terme d’abondance, de localisation non critique et/ou facilement contrôlable par des mesures simples d’hémostase mécanique), il est proposé, de ne pas prendre d’AOD la veille et le jour de l’intervention (situation A sur la figure).
Si le risque hémorragique est considéré comme modéré ou élevé, Il est proposé que la dernière prise d’AOD ait lieu 5 jours avant l’intervention (situation B sur la figure).
Proposi[ons (avis d’experts) du GIHP et du GEHT: Sié et al. AFAR 2011;30:645-‐650
12 à 24h après la dernière prise NACO (HBPM ou HNF dose cura[ve)
dernière inj. la veille de Chir. HBPM: le ma[n HNF: le soir
Résultats bio: ClCr 20, Hb 8gr, TP 30%, INR 2, Plaquehes 150 000 (2)
Je programme l’interven?on mais sous AG Je contre-‐indique l’interven?on et demande un nouveau bilan bio 12 H après avec le TT J’arrête l’HBPM cura?f et le passe en préven?f Je commande et passe 2 CGR car la pa?ente est coronarienne Pour antagoniser le Dabigatran je passe du FEIBA 30-‐50UI/kg ou du CCP 25-‐50 UI/kg
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Résultats bio: ClCr 20, Hb 8gr, TP 30%, INR 2, Plaquehes 150 000 (2)
1. Je programme l’interven?on mais sous AG 2. Je contre-‐indique l’interven?on et demande un
nouveau bilan bio 12 H après avec le TT 3. J’arrête l’HBPM cura?f et le passe en préven?f 4. Je commande et passe 2 CGR car la pa?ente est
coronarienne 5. Pour antagoniser le Dabigatran je passe du FEIBA
30-‐50UI/kg ou du CCP 25-‐50 UI/kg
Quelles sont les causes d’accumula[on du Dabigatran (3)
La déshydrata?on Le saignement péri-‐fracturaire La diminu?on de la Clairance de Créa?ninémie
Traitement médicamenteux Cordarone
Amlor Profénid Morphine
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Quelles sont les causes d’accumula[on du Dabigatran (3)
1.La déshydrata?on 2.Le saignement péri-‐fracturaire 3.La diminu?on de la Clairance de Créa?ninémie 4.Traitement médicamenteux a.Cordarone b.Amlor c.Profénid d.Morphine
Dabigatran (PradaxaR) § An( Thrombine (II) directe § Tmax = 2H § ½ vie élimina(on = 14-‐17H § Élimina(on rénale pure § AMM: Prophylaxie MVTE pour PTG et PTH + Cura?f FA
Chronique § Suivi Tt = Cl Creat -‐ Aken?on si Hypovolémie, Déshydrata?on, Faible poids<50 kg et associa?on Médicaments IEC, AINS, Diuré?ques § Réduc(on poso: Age ≥75 ans, IR Modérée(ClCr 30-‐50),
interac?ons médicament. (Vérapamil -‐ Amiodarone – Quinidine)
12 H après le bilan bio montre: TT normal, (dabigatran = 25 ng/ml) (4)
Je réalise la Rachi Con?nue Après 3 échecs de rachi je passe à une AG Après 3 échecs de rachi, je contre indique l’opéra?on car il y a 1 risque non négligeable d’hématorachis Après la chir. sous Rachi con?nue, Je reprends le dabigatran à 110 mg 8H après la fin de l’interven?on à J1 et 110mgX2/j dès J2 Après la chir. sous rachi con?nue, Je reprends le Lovenox 100UI/kg X2/j 8H après la fin de l’interven?on
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12 H après le bilan bio montre: TT normal, (dabigatran = 25 ng/ml) (4)
1.Je réalise la Rachi Con?nue 2.Après 3 échecs de rachi je passe à une AG 3.Après 3 échecs de rachi, je contre indique l’opéra?on car il y a 1 risque non négligeable d’hématorachis 4.Après la chir. sous Rachi con?nue, Je reprends le dabigatran à 110 mg 8H après la fin de l’interven?on à J1 et 110mgX2/j dès J2 5.Après la chir. sous rachi con?nue, Je reprends le Lovenox 100UI/kg X2/j 8H après la fin de l’interven?on
Monitorage Biologique ? ! Evaluation de l’anticoagulation " Test
! Nouveaux anticoagulants oraux modifient les tests classiques
! Elimination totale " concentration résiduelle nulle ! Anti-IIa : Temps de thrombine identique au témoin ! Anti-Xa : activité anti-Xa < 0,1 U/ml
! standardisé ! simple ! reproductif ! sensible
non disponible
Monitorage biologique
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*Temps de Thrombine (TT), Temps d’Ecarine (ou ECT [ecarin clokng (me]) et Temps Thrombine déterminé par Hemoclot® déterminent avec une bonne sensibilité les effets an[coagulants du Dabigatran. *Temps de Prothrombine (INR): Non retenu pour mesurer l’effet des NACO (INR < 1,5 = pas de garan? pas absence risque hémorragique) *TCA : Non retenu (idem INR).
Tests Biologiques et Dabigatran
48 H après la chirurgie chez un pa[ent ayant pris Rivaroxaban à 19H, le KT rachi con[nu doit être enlevé (idem Péri) (5) Je le re?re 12 H après la prise de Rivaroxaban Je le re?re 18H après la prise de Rivaroxaban Je le re?re après 3 ½ vie car 87,5% du Rivaroxaban a été éliminé Je le re?re après 2 ½ vie car 75% du Rivaroxaban a été éliminé Je peux reprendre le Rivaroxaban 8H après le retrait du KT ce qui correspond au temps d’hémostase
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48 H après la chirurgie chez un pa[ent ayant pris Rivaroxaban à 19H, le KT rachi con[nu doit être enlevé (idem Péri) (5)
1.Je le re?re 12 H après la prise de Rivaroxaban 2.Je le re?re 18H après la prise de Rivaroxaban 3.Je le re?re après 3 ½ vie car 87,5% du Rivaroxaban a été éliminé 4.Je le re?re après 2 ½ vie car 75% du Rivaroxaban a été éliminé 5.Je peux reprendre le Rivaroxaban 8H après le retrait du KT ce qui correspond au temps d’hémostase
Rivaroxaban (XareltoR) § Ac(on : an?-‐Xa direct (pas intermédiaire AT = HNF,
HBPM , Fondaparinux) § AMM: préven?f -‐ MTEV PTH, PTG; cura?f-‐ ACFA non
valvulaire, MTEV § Elimina?on : Voies rénale et fécale § T max 2 à 4H § ½ vie élimina(on 7 à 11H ( moyenne à 9H ) Prudence si Clairance Créat entre 15 et 30 ml/min ou associa?on avec Rifampicine ou Phénobarbital CI= Femme enceinte, IHC avec troubles coag, Cl Cr < 15ml/min
Sécurité pour abla(on d’un KT péridural
Exemple : Rivaroxaban (XareltoR)
N.Rosencher; Anaesthesia 2007; 62: 1154-‐60
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La théorie
Aucun effet résiduel effet minime
dernière dose J-3 Rivaroxaban/Apibaxan et Dabigatran
Si IR modérée dernière dose J- 4 pour dabigatran
Effet résiduel modérée dernière dose J-2 Rivaroxaban/Apibaxan et Dabigatran
Si IR modérée dernière dose J-3 pour Dabi
Cinétique de 1er ordre : 1 demi vie reste 50 % donc 2 reste 25 %, 3/12,5 %, 4/6,25 et 5/3,125 %.
Au-delà de 2 demi vie 75% du produit à disparu
Reprise péri opératoire à dose prophylactique du dabi et xarelto le soir après intervention
A adapter selon le risque thrombotique et le risque hémorragique, l’âge et la clairance.
Dosages biologique probablement utiles.
Chirurgie d’urgence
Les antidotes
• Protamine (HNF ++ HBPM +-) • Rien (pentasacch, antiXa et antiIIa
directs)• Le dabigatran est dialysable (comme
les hirudines)• Facteur X recombinant antidote des
NOACs anti-Xa (chez l’animal)
Hémorragie ou urgence chirurgicale àrisque hémorragique
• PPSB apporte du II VII IX X(20/25 UI/kg) essai Cofact rivaroxaban++ dabigatran -
• Plasma • Novoseven FVIIr
Anesthésie Neuraxiale KT• Rosencher N et all. Anesthesia 2007 62 1154-60Retrait du KT après 2 demi vieReprise de l’AC Temps hémostase (8h) – Tmax du produit
RIVAROXABANLes KT périduraux ne doivent pas être retirés dans les 18 heures qui suivent la
dernière prise. La dose suivante ne doit pas être prise dans les 6 heures qui suivent le retrait du cathéter.
En cas de ponction traumatisante, la prise doit être retardée de 24 heures
DABIGATRANNon recommandée si anesthésie avec utilisation PO prolongée de KT périduraux . 1ère dose de Pradaxa au plus tôt 2 heures après le retrait du KT.
APIXABAN Administration d'Apixaban et un geste invasif tel le retrait ou la mise en place d'un
KT, le délai annoncé est de 20 à 30h.
Pour discuter et progresser
• Quel AC ? • Pour quelle pathologie ?• A quelle posologie ?• Quel patient ?• Date de la dernière prise/injection ?
• Quels tests ? Quand ? • Quel dosage pour la molécule? Les autres paramètres ?• Quelle interprétation et alternative ?
• Quel degré d’urgence chirurgicale ?
Recommanda(ons ESA 2010: hypothèse pharmacociné(que
Blocs nerveux périphériques
* Les blocs nerveux superficiels (bloc axillaire, fémoral, scia[que distal, cervical superficiel) sous an?coagulants ou sous an?plaquekaires seulement si Bénéfice >>Risque * Les blocs profonds (paravertébral, plexus lombaire) + Blocs à risque d'une ponc[on artérielle (interscalène, supra-‐ ou infraclaviculaire) = mêmes règles que pour les ALR rachidiennes à cause du risque d'hématome rétropéritonéal En général, mieux vaut pécher par excès de sécurité et appliquer les délais d'interrup(on recommandés pour l'ALR rachidienne à tous les cas d’ALR
• Stratégie Management Abla(on de KT (But:
Diminuer risque Hémorragique)
– Doit tenir compte pharmacociné[que AC (Tmax ,T ½
vie élimina?on et clairance créat. pa?ent)
– Retrait KT (= risque lésion Vx) : après 2 ½ vie
d’élimina[on d’AC (= 25% AC dans circula?on)
– Temps Minimum avant Réinjec[on AC = 8H – Tmax
– + 3 jours de vigilance extrême(Surveillance Neuro)+++
An(plaque/aires
• Prasugrel (EfientR) = Clopidigrel (+) – Famille Thienopyridine = (-‐) irréversible Recept. P2Y12 – Indica?ons : SCAP traité par Stent ac?f • Associa?on Aspirine + Prasugrel • Durée TT 1an : Dose charge 60 mg et entre?en 10 mg
• Ticagrelor (BriliqueR) – Nouvel (-‐) Recept. P2Y12 : Ac?on directe, Réversible, Efficacité Concentra?on dépendant
– Delais ac?on 2H
Anesthésie rachidienne et an(plaque/aires * ALR rachidienne/AG : Discussion Balance Bénéfice-‐Risque * Si Indica?on :
• Respect des délais d’arrêt préconisés des AAP (risque d'hématome spinal).
• Ne pas oublier le risque d'occlusion de Stent ou de thrombose vasculaire bcp + élevé (morbi-‐mortalité 20-‐35%) que le bénéfice akendu d'une ALR rachidienne.
* Pour les Blocs Profonds, Sécurité = même délais d’arrêt des AAP que les ALR Médullaires à l'excep?on des blocs superficiels périphériques ( Bénéfice >> Risque + Expert ALR échoguidage )
q ALR périmédullaire autorisée sous aspirine 75mg/j (niveau 2) q Si Risque Chirurgical Hémorragique majeur : = Règle des 3-‐5-‐5-‐7 Jours
-‐ Normalement toujours laisser l’aspirine (Stop J-‐3 si > 300mg: indica(ons rhumato)
-‐ Clopidogrel (PlavixR) = Ticagrelor(BriliqueR) = J-‐5 -‐ Prasugrel (EfientR) = J-‐7 -‐ ATen(on = Duoplavin (75mg Clopidogrel + 75mg Aspirine) Cephyl Boiron (330mg aspirine)
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Merci de votre Ahen[on
Pas de conflit d’intérêt