nadir görülen retinal damar hastalıkları · 158 derman medical publishing 1 Özlem yalçın...

158 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Özlem Yalçın Tök

Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları

OKÜLER İSKEMİK SENDROM Oküler iskemik sendrom (OİS) kronik ve ciddi karotis arter hastalığına bağlı olarak, gözün ön ve arka segmentinde ortaya çıkan kronik oküler hipoperfüzyon sonucu gö-rülen nadir bir durumdur. OİS ortalama 65 yaş civarında izlenir. 50 yaş altında nadi-ren görülür. Erkek/kadın oranı 2/1’dir. Ciddi karotis arter trombozu ya da yetmezliği olan hastaların %5’inde görülür. Genellikle etkilenen gözle aynı taraftaki karotis ar-terde %90 ya da daha fazla stenoz mevcuttur. Olguların %20’sinde bilateral tutulum vardır. Karotis arterdeki ateroskleroz OİS’un en sık sebebidir. Karotis arter anevriz-ma diseksiyonu, dev hücreli arterite sekonder gelişen OİS olguları literatürde mev-cuttur. Teorik olarak Behçet hastalığı, travma ve inflamatuar olaylara sekonder geli-şen karotis arter tıkanıklıkları sonucu OİS gelişebilir.

PatogenezKarotis arterdeki %90 stenoz ipsilateral santral retinal arter (SRA) perfüzyon basın-cında yaklaşık %50 azalmaya neden olur. OİS genellikle bilateral tıkanıklıklarda ya da internal ve eksternal karotis arter arasında kollateral sistemin zayıf olduğu olgular-da gelişir. Tam tıkanıklık olsa bile iyi gelişmiş kollateral sistemi olan hastalarda OİS gelişmeyebilir. OİS olgularının %50’sinde karotis arter %100 tıkalıdır ve bunların da %10’unda bilateral %100 tıkanıklık vardır.

Klinik BulgularHastaların %90’ından fazlası etkilenen gözde görme kaybı ile başvurur. Görme kay-bı 2/3 hastada haftalar içinde gelişirken yaklaşık %12 hastada aniden gelişir. %10 hasta ise amarozis fugax denilen gelip geçici görme kaybından bahsederler. Amaro-zis fugax’lı hastaların 2/3’ünde ipsilateral karotis arter %75 ya da daha fazla oran-

DOI: 10.4328/DERMAN.4427 Received: 22.02.2016 Accepted: 24.02.2016 Published Online: 25.02.2016Corresponding Author: Özlem Tök, Göz Hastalıkları AD. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye.T.: +90 2462119286 E-Mail: [email protected]

159DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Nadir Görülen Retinal Damar HastalıklarıNadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

da tıkalıdır. Ayrıca hastaların bir kısmı parlak ışık maruziyeti sonrası görme azalma-sı ve görmenin tekrar eski haline dönmesi için gereken sürenin uzadığından şikayet ederler. Bu durum vertebrobaziler hastalığa sekonder gelişen oksipital lob iskemisin-de de görülür. İnternal karotis arter diseksiyonunda migren aurasına benzer pırıltı-lı skotomlar rapor edilmiştir. Hastaların %40’ı oküler anjina olarak adlandırılan etki-lenen taraf göz ve orbital alanda ağrıdan şikayet ederler. Bu glob ve /veya durada-ki iskemiye bağlı olabilir. Hastaların görme keskinliği (GK) bimodal bir dağılım gösterir. Etkilene gözlerin %43’ünde GK 20/20 ile 20/50 arasında iken %37’sinde parmak sayma düzeyinde ya da daha kötüdür. Tanı evresinde ışık hissi kaybı düzeyinde görme kaybı görülmezken genellikle neovasküler glokom (NVG)’a sekonder ışık hissi kaybı olur. OİS’li gözlerde görmenin doğal seyri kesin değildir, fakat rubeozis iridis varsa gözlerin %90’ından fazlasında hastalığın tanısından sonra 1 yıl içerisinde yasal körlük gelişir. Bu hasta-larda tanı zamanı çok önemlidir ve tam yapılmış panretinal fotokoagülasyon (PRP) hastaların %35’inde rubeozisi yok etmekte etkilidir.Alında belirginleşmiş kollateral damarlar sıklıkla görülür ve bunlar eksternal karotis sistem ile bağlantı sağlar. Bu kollateral damarlar dev hücreli arteritteki genişlemiş hassas damarlarla karıştırılmamalıdır. Temporal arter biyopsisi ile bu önemi kollate-ral kan akımı kaynağı kapanabilir.

BulgularÖn Segment BulgularıTanı anında 2/3 hastada iris neovaskülarizasyonu (NVİ) bulunur. Bu hastalarda açı fibrovasküler doku ile kapalı bile olsa ancak yarısında GİB yüksek olarak ölçülür. Bu durum siliyer cisimdeki bozulmuş perfüzyon, aköz yapımında azalmayla açıklanabi-lir. Rubeozis iridisli hastalarda sıklıkla flare, keratik presipitatlar, kornea ödemi, ekt-ropion üvea izlenebilir. Tek taraflı olgularda çeşitli derecelerde lens opasifikasyon-ları vardır.

Arka Segment BulgularıRetinal damarlarda genellikle daralma veya venlerde tortüyözite olmaksızın genişle-me görülür. Tortüyözite olmamasıyla santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT)’ndan ay-rılabilir. Venöz dilatasyona boncuklanma da eklenir, fakat diabetik retinopatideki ka-dar belirgin değildir. Retinal hemorajiler hastaların %80’ninde görülebilir. Genellikle midperifer retina da yerleşim gösterirler ancak arka kutbada uzanabilirler. Nokta ya da leke şeklindeki ka-namalar en sık görülenler olmasına rağmen alev şeklinde kanamalar da olabilir. Ka-namalar genellikle iskemiye bağlı küçük çaplı damarların endotel hücrelerindeki ha-rabiyetine bağlı gelişir. SRVT’ına göre daha az sayıda ve birleşme eğilimi gösterme-yen kanamalar şeklindedirler. Mikroanevrizmalar yine sıklıkla arka kutup dışında izle-nir ancak makulada da görülebilir.Optik disk ve retinada neovaskülarizasyonlar görülebilir. OİS olgularının %35’inde optik diskte, %8’inde retinada neovaskülarizasyon ve vitreus jelinin traksiyonuna bağlı olarak %4’ünde vitreus hemorajisi bildirilmiştir.Hastaların %12’sinde kiraz kırmızısı görünümlü makula görülür. SRA’in embolik tı-kanmasına sekonder ya da genellikle NVG’da olduğu gibi göz içi basıncı (GİB)’nın SRA perfüzyon basıncının üzerine çıkması ile oluşur.

160 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları


Diğer arka segment bulguları ise %6 atılmış pamuk görünümlü lekeler, %4 spontan retinal arter pulsasyonu, retinal arterlerde kolesterol embolisidir. Anterior iskemik optik nöropati (AİON) ve nadiren retinada arteriyovenöz bağlantılar izlenebilir.

TanıFundus Fluoresein Anjiografi (FA)Kol-koroid ve kol-retina zamanı OİS’da uzamıştır. OİS’li olguların %60’ında yama-lı ya da gecikmiş koroid dolumu izlenir. Flöreseinin görülmesini takiben normalde 5 sn içinde koroid dolumu tamamlanır. Hastaların %95’inde retinal arteriyovenöz tran-sit zamanı uzamıştır. Normalde temporal vasküler arkadlardaki majör retinal venle-rin tamamen dolma zamanı, karşılığındaki retinal arterlerde ilk boyanın görülmesin-den 10-11 sn sonradır. Bu bulgu OİS için oldukça sensitiftir. Gözlerin %85’inde FA’nın geç fazında retinal damarlarda boyanma izlenir. Hem büyük hemde küçük damarlar-da, arterlerde venlerden daha fazla boyanma olur. OİS hastalarının 1/6’sında maku-lada sızıntı ve ödem olabilir. Belirgin sızıntı olmasına rağmen diabetik makula öde-mi (MÖ) ve postoperatif gelişen MÖ’ndeki kadar belirgin kistoid yapı göstermez. Op-tik diskte şişme olmaksızın hafif-orta derecede boya tutulumu ve optik diskte hiperf-löresans izlenir.

ElektroretinografiElektroretinografide (ERG) b dalgası iç retinal katlardaki Müller ve bipolar hücrele-rin aktivitesine, a dalgası ise dış retinal katlardaki fotoreseptör hücrelerin aktivite-sine karşılık gelir. OİS’da hem a hem de b dalgasının amplitüdü azalır ya da yok olur. SRA tıkanıklığında ise sadece iç retinal katlarda iskemi olduğundan b dalgası etkile-nir. Karotis arter stenozuna sekonder retinal iskemili gözlerde b dalgasının osilatuar potansiyelinin amplitüdü azalır.

Karotis Arterlerin GörüntülenmesiKarotis dubleks ultrasonografi (USG), %75’ten fazla varolan karotris arter stenozu-nun tespit edilmesinde %88 oranında doğru sonuç veren non-invazvis bir testtir. Ka-rotis arter stenozu düşünülen hastalarda ilk yapılması gereken tanısal yöntemdir. Renkli Doppler USG, retrobulber hemodinamiğin değerlendirlmesinde non-invaziv bir yöntemdir.Magnetik rezonans (MR) anjiografi ve bilgisayarlı tomografik (BT) anjiografi spesifi-tesi ve sensitivitesi yüksek minimal invaziv yöntemlerdir. Karotis arter anjiografisi %90 ya da daha fazla stenozu olan ve cerrahi düşünülen hastalarda yıllarca altın standart tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak kompli-kasyonları ve yüksek maliyeti nedeniyle bu gün yerini MR ve BT anjiografiye bırak-mıştır. Çelişkili durumlarda son seçenek olarak kullanılmalıdır.

Diğer TestlerFotostres testi, tanı değeri düşük olmakla birikte kullanılabilecek yardımcı bir yön-temdir. Retinanın oksijen ihtiyacının arttığı parlak ışık maruziyeti gibi durumlarda görmenin normale dönüş süresini izler. Oftalmodinamometri, tek taraflı OİS olgularında azalmış oküler perfüzyondaki azal-mayı ortaya koyar. Oftalmodinamometrenin olmadığı durumlarda üst kapağa yapıla-cak hafif bası, OİS olgularında oftalmoskopik muayenede retinal arter pulsasyonunu ortaya çıkarabilir. SRVT’nda bu bulgu gözlenmez ya da daha güçlü bir bası gerektirir.




TedaviOİS tedavisi multidisiplinerdir.

Oküler TedaviÖn segment inflamasyonunun kontrolü için topikal steroid ve sikloplejik ajanlar, GİB’nın yüksek olduğu durumlarda oküler anti-hipertansif ajanlar kullanılabilir. Pros-toglandinler oküler enflamasyonu arttırabileceklerinden kullanılmamalıdırlar. Oküler neovaskülarizasyon durumunda PRP, fundus görüntülenemiyorsa periferik re-tinaya kriyoterapi uygulanabilir.NVG için antimetabolitlerle trabekülektomi, seton cerrahiler ya da siklodestrüktif uy-gulamalar yapılabilir. MÖ’nde ve NVİ’nda intravitreal anti-vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) ve steroidler kullanılabilir.

Cerrahi TedaviOİS kesin tedavisi karotis artere stent konulması ve endarterektomidir. Kuzey Ame-rika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışması %70-99 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik (amarozis fugax, inme, geçici iskemik atak) hastalarda uygulanabileceğini yayınlamışlardır. 2 yıl içinde inme riski pıhtılaşma önleyici ajan-larla tedavi edilen kontrol grubunda %26 iken, karotis endarterektomisi yapılanlarda %9 olarak bulunmuştur. Avrupa Karotis Cerrahisi Çalışma Grubunun verilerine göre ise %0-29 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik hastalardaki inme ris-ki endarterektomi yapılan grupta pıhtılaşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubuna göre farklı bulunmazken, %50-69 oranında karotis arter stenozu olan semp-tomatik hastalarda 5 yıl içinde inme riski endarterektomi yapılan grupta %16, pıhtı-laşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubunda %22 olarak bulunmuştur. Ku-zey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışmasının, Avrupa Karotis Cer-rahisi Çalışma Grubunun ve Veterans Affairs çalışmasının elektronik ortamdaki veri-leri üzerinden yapılan çalışmada %70 ve daha fazla karotis arter stenozu olan semp-tomatik hastalarda endarterektominin daha faydalı olduğu belirtilmiştir. Maalesef %100 tıkanıklık durumunda bu işlemler etkisizdir. Bu durumda ekstrakraniyelden int-rakraniyele bypass cerrahisi uygulanmış ancak görme kaybının ve inmenin önlenme-sinde etkili bulunmamıştır. NVİ, siliyer cisim hipoperfüzyonu ve aköz salınımının azal-dığı normal ya da düşük GİB’lı olgularda karotis arter reperfüzyonu aköz yapımının artmasına ve GİB’nda ciddi yükselmeye neden olabilir.

ATILMIŞ PAMUK GÖRÜNÜMLÜ LEKELER Atılmış pamuk görünümlü lekeler yüzeyel retinada sarı-beyaz ya da beyaz-gri renkte bulut benzeri lezyonlardır. Genellikle arka segmentte lokalizedir. Fovea tutulumu ol-madıkça GK’de kayba neden olmazlar. Diabet dışında 6-12 hafta içerisinde kaybolur-lar. Retinal arteriyoler obstrüksiyona sekonder gelişen fokal iskemi sonucunda olu-şur. Bu fokal iskemi sinir lifi tabakasında aksonal akımın durmasına ve akson içeri-sinde organeller özellikle mitokondrilerin birikmesine neden olur. Fundusta bir tek atılmış pamuk görünümlü leke dahi görülse etiyolojik açısından araştırılmayı gerek-tirir. Atılmış pamuk görünümlü lekelere olgularının %95’inde bir sistemik hastalık eş-lik eder. Etiyolojide en sık etkenler hipertansiyon ve diabettir. Retinal arter tıkanık-lığı yapan tüm emboli ve iskemi yapan etiyolojik faktörler yine atılmış pamuk görü-nümlü leke nedeni olabilir. İnfeksiyöz ajanlardan insan immün yetmezlik virüsü (HIV)




araştırılmalıdır. Fungemi, bakteriyemi, Rocky Maountain benekli ateşi (Rickettsia ric-kettsii), kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae), Leptosipirozis, Onkoserkiyazis etken olabilir.

İDİOPATİK JUKSTAFOVEAL TELENJİEKTAZİ İdiopatik jukstafoveal (makular, perifoveal, parafoveal) telenjiektazi (İJRT), peri fove-al alandaki kapiller damarların artmış tortüyözitesi, dilatasyonu ve anormal eksuda-yonu neticesinde merkezi görme alanı kaybına neden olan etiyolojisi tam olarak bi-linmeyen bir hastalıktır. Genellikle tek taraflı ya da bilateral olarak orta-ileri yaş has-talarda görülür. Histopatolojik olarak gerçek bir telenjiektaziden ziyade retinal kapil-ler damarlara ait yapısal bir bozukluktur. İlk olarak 1968 yılında Gass tarafından idi-opatik jukstafoveolar telenjiektazi olarak tanımlanmıştır. 1993 yılında Gass ve Blo-di tarafından IJRT biyomikroskobik ve FA bulgularına göre 3 gruba ayırılmıştır. Bu sı-nıflamaya göre;Grup 1A. Konjenital unilateral jukstafoveal telenjiektazi: Coat’s hastalığının bir formudur. Tipik olarak semptomlar 40’lı yaşlarda erkeklerde ortaya çıkar. Anoma-li makulanın temporal yarısında bir-iki disk çapı alanında ortaya çıkar. Sirsine sert eksudalar ve retinal ödem ile karakterizedir. Bulguların makulaya uzanması nedeniy-le genellikle görme etkilenir ancak çoğu zaman GK 20/40 ya da daha iyidir. FA’da er-ken evrede hem yüzeyel hem de derin kapiller ağda hızlı dolma ve geç evrede sızın-tı görülür. Grup 1B. İdiopatik unilateral fokal jukstafoveal telenjiektazi. Erkeklerde orta yaşta ortaya çıkar. Foveal avasküler zon (FAZ) kenarında 1 saat kadranı alanını kap-sayan kapiller telenjiektazi görülür. GK çok iyidir. FA’da geç dönemde sızıntı şeklin-de görülür. Grup 2A. Bilateral idiopatik akkiz jukstafoveal telenjiektazi. En sık izlenen for-mudur. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta 5. ve 6. de katta görülür. Tipik olarak bilate-ral simetrik 1 disk çapı alanında foveanın temporal yarısında telenjiektazik damarlar mevcuttur. Fundus muayenesinde mikroanevrizmalar, artmış retinal kalınlık, dik açı-lı venüller ve minimal eksudasyon görülür. FA’da tipik olarak erken dönemde bilate-ral ve simetrik olarak hızlı boyanan, orta ve geç dönemde sızdıran anomaliler sapta-nır. Gass ve Blodi grup 2A jukstafoveal telenjiektazinin progresyonunu 5 evrede ta-nımlamıştır.Evre 1. Oftalmoskopik bulgu yoktur. FA’da erken evrede kapiller dilatasyon var ya da yok, geç evrede fovea temporalinde hafif boyanma olabilir. Evre 2. Jukstafoveal alanda hafif bir grileşme ve FA’da erken evrede telenjiektazik damarlar saptanır. Evre 3. Hastalarda yavaş ilerleyen görme azlığı başlar. Tipik olarak fovea tempora-linde dilate, retinanın derinliğine dik açı yapan venüller mevcuttur. FA’da permeabi-lite artışı görülür. Evre 4. Progresif görme azlığı vardır. Dik açılı venüllerin arkasında siyah hiperplastik RPE plakları görülür. Biyomikroskopta intraretinal siyah plaklar görülür. FA’da geç bo-yanma ve retina pigment epiteli (RPE) hiperplazisinin olduğu kısımda hipofloresans görülür. Optik koherens tomografi (OKT)’de pigment plağı hiperreflektans gösterir. Ayrıca fotoreseptör tabakada incelme ve fotoreseptör iç segment/dış segment (IS/OS) bandında devamlılık kaybı, fotoreseptör hücre kaybına ait fotoreseptör tabaka-da kistoid boşluklar görülür. Evre 5. Foveanın temporal yarısında pigment plaklarının olduğu bölgelerde subreti-




nal neovaskülarizasyon ve buna sekonder hızlı görme kaybı, subretinal hemoraji, dis-kiform skar gelişir. Evre 2’den itibaren hastaların yarısında lezyonların komşuluğunda çok sayıda ince, altın rengi kristal depozitler görülür.Grup 2B. Juvenil gizli ailesel jukstafoveal telenjiektazi. Erken yaşta gelişen bilateral telenjiektazi ve subfoveal neovaskülarizasyon ile karakterizedir. Pigmente plaklar ve kristal depozitler görülmez.Grup 3A. Tıkayıcı idiopatik jukstafoveal telenjiektazi. Genellikle 5. dekatta bi-lateral simetrik 1 disk çapından daha küçük bir alanda telenjiektazi ile birlikte kapil-ler oklüzyon ile karakterizedir. Bilateral FAZ genişlemiştir. Merkezi görme kaybı var-dır. Çeşitli sistemik hastalıklarla (polistemia, hipoglisemi, ülseratif kolit, multipl mye-lom, kronik lenfosittik lösemi gibi) birliktelik gösterebilir. Grup 3B. Santral sinir sistemi (SSS) vaskülopatisinin eşlik ettiği gizli, idiopa-tik, jukstafoveal telenjiektazi. Orta ileri yaşlarda santral sinir sistemi hastalıkla-rının eşlik ettiği jukstafoveolar telenjiektazi, kapiller ağda ilerleyici oklüzyon, FAZ’da genişleme ve bilateral santral görme kaybı ile karakterizedir. Bazı hastalarda optik disk soluk, derin tendon reklekslerinde anormallikler olabilir.Grup 3’de diğer gruplardan farklı olarak terminal kapiller ağda anevrizmal genişleme ve FA’da daha az sızıntı görülür. 2006 yılında Yanuzzi ve ark. çeşitli tiplerdeki makular telenjiektazili 36 hastanın OKT ve yüksek hızlı stereo anjiografik bulgularına dayanarak başka bir sınıflama yapmış-lardır. Bu sınıflamaya göre; Tip 1. Anevrizmal telenjiektazi. Orta yaşlı erkekelerde tek taraflı idiopatik eksudatif jukstafoveal retinal telenjiektazi ile karakterizedir. Gass sınıflamasında grup 1A ve 1B’ye karşılık gelir. Tip 2. Periferal telenjiektazi. Orta yaşlı bireylerde her iki gözünde başlangıçta fovea temporalinde sonra foveanın çevresinde grimsi retinal yansıma şeklinde görülür. Te-lenjiektazik eksudasyon, foveal atrofinin olduğu non-proliferatif evre ve subretinal neovaskülarizasyon ve fibrozisin olduğu proliferatif evre olarak 2 evreye ayrılır. Gass sınıflamasında grup 2A’ya karşılık gelir. Tip 3. Oklüziv telenjiektazi. Çok nadirdir. Görsel prognoz kötüdür. Hematolojik ve nö-rolojik hastalıklarla birliktelik gösterir. 6. dekatta görmenin ilerleyici olarak azaldığı, jukstafoveal kapiller oklüzyon ve terminal kapiller ağda anevrizmal dilatasyonla ka-rakterizdir. Optik atrofi görülebilir. FA’da sızıntı olmaksızın kapiller dilatasyon görü-lür. Gass sınıflamasında grup 3’e karşılık gelir.

TedaviGrup 1A’da telenjiektazik sızdıran damarlara fokal lazer uygulaması MÖ ve eksudas-yona bağlı GK’de azalma için iyi olabilir. İntravitreal uygulamaların MÖ ve GK üzerine etkileri konusunda literatürde çelişkili sonuçlar vardır.Grup 1B’de tedavi FAZ’a yakın lezyonlar olması nedeniyle önerilmez. Tedavisiz prog-noz iyidir.Grup 2A. Non-proliferatif evrede intravitreal anti-VEGF ajanlar FA’daki sızıntıyı azal-tabilir. Ancak GK üzerine olan etki, daha önceden varolan fotoreseptör değişiklikle-ri nedeniyle sınırlıdır. İntravitreal steroidler de denenmiş, ancak yan etkileri ve pato-fizyoloji göz önüne alındığında etkisinin ya az ya da hiç olmadığı görülmüştür. Foto-dinamik tedavi (FDT), fokal non-proliferatif evrede önerilmemektedir. Proliferatif ev-rede ise ekstrafoveal neovaskülarizasyon varlığında lazer uygulanabilir. FDT ise ne-




ovasküler damarların retina içinde olması nedeniyle retinaya sekestre olan boyanın fotoaktivasyona uğraması nörosensöriyel ve RPE’ne zarar vermektedir. Çalışmalar-da telenjiektazik damarlardan sızıntının devam etmesi ve GK artışı olmamasına rağ-men neovasküler damarların gerilediği bildirilmektedir. Anti-VEGF ajanlar ile neovas-külarizasyonda azalma, FA’da sızıntıda azalma, makula kalınlığında azalma ve GK’de artma bildirilmektedir. Bu tedavilerin kombinasyonları (FDT+intravitreal anti-VEGF, FDT+intravitreal steroid) ile de iyi sonuçlar alınabilir. Ancak uzun dönemde nüksler görülebilir. Son yıllarda retinanın dejeneratif hastalıklarında nörotrofik faktör olarak adlandırı-lan moleküllerin fotoreseptör hücrelerindeki kaybı yavaşlattığı gösterilmiştir. Bu fak-törlerden biri olan siliyer nörotrofik faktörün hayvan modellerinde intravitreal enjek-siyon ile kon dış segmentinde rejenerasyona, gangliyon hücrelerinde aksonal büyüme ve dendritik formasyonda değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Kan-retina ba-riyerini geçemeyen bu faktörün tedavide kullanımı amacıyla encapsulated hücre tek-nolojisi ile intraoküler ve ekstraoküler kullanım için implantlar oluşturulmuştur. Ma-kular telenjiektazili, 21 yaşından büyük, GK’i 20/50’den daha iyi, OKT’de IS/OS ban-dında bozulma olan 7 hastaya implant inferotemporal kadrandan limbusun 3.75 mm gerisine 2 mm’lik sklerotomiden vitreus içine yerleştirilmiştir. 36 ay sonunda hem en-face OKT ile hem de mikroperimetri ile fotoreseptör defekt alanının genişleme-diği gösterilmiştir.

COATS HASTALIĞIİlk olarak 1908 yılında retina vasküler değişiklikleri ve eksudasyonu ile karakterize idiopatik bir durum olarak tanımlanmıştır. 1912’de ise Leber çok sayıda anevrizma ve retinal dejenerasyonu olan (Leber’in milier anevrizması) hasta serisini tanımlamış ve bunun Coats hastalığının hafif formu olduğu sonucuna varmıştır. Şu an ise pek çok yazar tarafından bu iki klinik antitenin aynı hastalığın farklı ekspresyonları oldu-ğu kabul edilmektedir. Coats hastalığı intraretinal ve subretinal eksudasyonlara neden olan telenjiektazik, anevrizmal damarların ve eksudatif retina dekolmanı (RD)’nın olduğu idiopatik reti-nal telenjiektazidir. Coats hastalığında asıl bozukluk damar duvarındadır. Etkilenmiş damarlarda odaksal ya da anevrizmal genişlemeler, telenjiektaziler, tortüyözite ar-tışı, kılıflanma görülür. Damar duvarındaki nekroz yoğun subretinal ve intraretinal li-pit birikintilere ve bu retina alanlarına komşu hemoraji, ödem ve avasküler alanların oluşmasına neden olur. Genellikle hastalık tek gözü tutar, ancak olguların %5’inde bilateral tutulum olabilir. Bilateral olan olgular asimetriktir ve ikinci göz daha hafif bir seyir gösterir. Erkek-leri kadınlara göre 3 kat daha fazla tutar. Ortalama tanı yaşı 8-10’dur. Ancak 3 ay-lık kadar küçük ve 79 yaş kadar ileri yaşlarda da görülebilir. Ancak Coats hastaları-nın 2/3’üne 10 yaşından önce tanı konur. Coats hastalığının tam olarak genetik ka-lıtımı bilinmemesine rağmen pek çok çalışmada bir retinal protein olan Norrin’ın ek-sikliğinin patogenezde etkili olabileceği üzerinde durulmuştur. Tek taraflı Coats has-talığı olan 9 erkek çocuğun enüklee gözlerinde yapılmış çalışmada Norrie hastalığı geni olan NDP gen mutasyonu tespit edilmiştir. Son zamanlarda yapılan moleküler genetik çalışmalar, Coats hastalığının, retinal hipovaskülariteler olarak bilinen, Nor-rie hastalığı, ailesel eksudatif vitreoretinopati, fasioskapulohumeral müsküler distro-fi, osteoporozis psödoglioma sendromunu içeren genetik bozukluklarla ilişkili spekt-rumun bir parçası olabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalıklar periferik retinada




telenjiektazik damarlarla ilişkili yetersiz vaskülarizasyonla karakterize benzer oküler fenotipi gösterirler.

Klinik BulgularBir çalışmada 150 Coats hastası incelenmiş ve en sık görülen başvuru bulguları gör-mede azalma (%43), şaşılık (%23), lökokori (%20), ağrı (%3), heterokromi (%1), nis-tagmus (%1) olarak tespit edilmiştir. Olguların %8’i ise asemptomatik olarak bildiril-miştir. Yaklaşık %90 olguda ön segment bulguları normaldir. Katarakt (%8), iris neo-vaskülarizasyonu (%8), dar ön kamara (%4), ön kamarada kolesterol (%3) görülebilir. Retinal bulgular ise retinal telenjiektazi (%100), intraretinal eksudasyon (%99), ek-sudatif RD (%81, bunun %42’si subtotal RD, %58’i total RD), retinal hemoraji (%13), retinal makrokist (%11), vazoproliferatif tümör (%6), optik disk neovaskülarizasyo-nu (%1) şeklindedir. Telenjiektaziler %50 olguda alt ve temporal kadranda ekvator ile ora serrata arasında iken, %30 olguda ekvator ile makula arasındadır (Resim 1A). Makula bölgesinde izlenme oranı ise %1’dir. Eksudasyon altın sarısı rengindedir ve telenjiektazi bölgesinin yakınında ya da makulada yerleşim gösteririr (Resim1B). Bu eksuda ileri evrelerde fibrozisi uyarabilir ve makular fibrozis gelişebilir.

Resim 1. Coats hastalığı, makula temporalinde yerleşik retinal telenjiektazi (A); makulada

Coats hastalığının takip ve tedavisinde kolaylık sağlaması amacıyla çeşitli sınıflama-lar yapılmıştır. Bunlar içerisinde en geniş seriye sahip olan Shields ve ark. 2000 yı-lında yayınladıkları sınıflamaları yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Burada hastalık 5 evreye ayrılmıştır. Evre 1. Retinal telenjiektaziEvre 2. Telenjiektazi ve intraretinal eksudasyonEvre 2A. Extrafoveal eksudasyonEvre 2B. Foveal eksudasyonEvre 3. Eksudatif RDEvre 3A. Subtotal RD Evre 3A1. Ekstrafoveal RD Evre 3A2. Foveal RDEvre 3B. Total RDEvre 4. Total RD ile birlikte artmış GİBEvre 5. İlerlemiş son evre hastalık sıklıkla fitizis bulbi.Shields ve ark.’larının çalışmasına göre hastaların %1’i evre 1, %14’ü evre 2, %69’u evre 3, %15’i evre 4, %2’si evre 5 olarak saptanmıştır.




Hastalığın klinik seyri değişkendir, ancak genellikle ilerleyicidir. Maalesef foveal ek-sudasyon ve RD nedeniyle sıklıkla makular fonksiyon zarar gördüğünden görsel prog-noz kötüdür. Genç hastalarda hastalık daha hızlı ve şiddetli bir seyir gösterir. Final GK hastaların %16’sında 20/50 ya da daha iyi iken, %8’inde 20/60-20/100, %29’unda 20/200- parmak sayma, %47’sinde el hareketi-ışık hissi kaybı düzeyinde olmaktadır. Gelişebilecek sekonder komplikasyonlar koroidal neovaskülarizasyon, traksiyonel ya da eksudatif RD, vitreus hemorajisi, iridosiklit, NVG’dur. Tanıda en iyi yöntem fundus muayenesinde tipik bulguların tespit edilmesidir. FA’da kapiller yatakta genel dilatasyon, daha geniş damarlarda anevrizmal genişlemeler nedeniyle erken hiperflöresans ve intraretinal eksudasyon ile kapiller non-perfüzyon alanlara bağlı hipoflöresans görülür. Geç evrede ise anormal damarlardan sızıntı ve subretinal sıvıya bağlı hiperflöresans görülür. A ve B mod USG, dar ya da kapalı huni RD’nda operasyon öncesi retinal mobiliteyi, retinal kalınlığı değerlendirmede, retinoblastom ayırıcı tanısını yapmada solid kitle ya da kalsifikasyon olup olmadığını görmede kullanılabilir. Yine ayırıcı tanı için BT ve MRI’dan da faydalanılabilir.

Ayırıcı TanıÇocukluk çağında Coats hastalığının lökokoriye neden olan retinoblastom, prema-türe retinopatisi, RD, persistan hiperplastik primer vitreus, konjenital katarakt, tok-sokariyazis, koroid kolobomu, pars planit, inkontinentia pigmenti, Norrie hastalığı ve ailesel eksudatif vitreoretinopatiden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayrıca eksudatif RD yapan Senior-Loken sendromu, epidermal nevüs sendromu, kromozom 13 deles-yonu, Turner sendromu, Alport sendromu, fasiyoskapulohumeral müsküler displazi, Hallerman-Streiff sendromu, aplastik anemi gibi sistemik hastalıklar ile retinal ven tıkanıklığı, retinitis pigmentoza, üveit, idiopatik retinal gliozis, retinal displazi, mor-ning glory sendromu gibi oküler patolojilerden de ayırılmalıdır.Erişkinlerde ise damar değişikliği ve eksudasyon yapan Eales hastalığı, kollajen vas-küler hastalıklar, vaskülit, retinal ven tıkanıklığı, diabetik retinopati, regmatojen RD, radyasyon retinopatisi, idiopatik parafoveal retinal telenjiektazi, von Hippel hastalı-ğı, retinal anjiomatozis, ekzofitik kapiller hemanjiom, orak hücreli retinopatisi ayırı-cı tanı da akla gelmelidir.

TedaviTedavinin esas amacı eksudasyonun absorbsiyonunu sağlamak için sızdıran anor-mal retinal damarların yok edilmesidir. Hafif olgularda lazer fotokoagulasyon ya da transskleral kriyopeksi faydalı olabilirken ileri olgularda cerrahi ya da kombine teda-viler gerektirebilir.

Ablatif Tedaviler (Lazer Fotokoagulasyon Ve Kriyoterapi)RD olan ya da olmayan eksudasyonu olan olgularda argon ya da diod lazer fotoko-agulasyon tedavi seçeneği olabilir. FA rehberliğinde sızdıran damarlar direkt olarak tedavi edilir. Tüm dalga boylarındaki lazer ışıkları kullanılabilse de özellikle hemora-ji ve dekolman varlığında sarıya yakın spektrumdaki lazer ışıkları daha faydalı olabi-lir. Lezyonlar biyomikroskopla ulaşılamayacak kadar periferde ise ya da genel anes-tezi altında tedavi gerektiren küçük çocuklara indirek oftalmoskop eşliğinde ya da transskleral lazer veya kriyoterapi kullanılabilir. Eksudaların ya da RD’nın çözülmesi 3 ay aldığı için ek tedavi gerekirse yaklaşık 3 ay aralıklarla yapılmalıdır. Aşırı lazer uy-




gulamaları inflamasyona, koroid dekolmanına, eksudasyonun artmasına, koryoreti-nal anastomozların oluşmasına, epiretinal membran gelişmesine, sempatik oftalmi-ye, regmatojen RD’na, hemorajiye neden olabilir.Kriyoterapi, lazerin efektik olmadığı subretinal eksudasyon ya da RD varlığında uy-gun bir tedavi yöntemi olabilir. Bir seansta ikiden fazla kadrana uygulanmamalıdır. Ek tedaviler 4 hafta aralıklarla yapılmalıdır. Lazere göre kriyoterapide daha fazla inf-lamasyon oluşmaktadır. Katarakt, proliferatif vitreoretinopati ve total RD gibi komp-likasyonlar da gelişebilir.

Farmakolojik Tedavilerintravitreal triamsinolon (İVTA) makula ödeminin ve subretinal eksudasyonun tedavi-sinde etkin bulunmuştur. Othman ve ark. 4 mg IVTA ile konvansiyonel tedavileri kom-bine ettikleri 15 hastalık çalışmalarında tüm hastalarda GK’de artış kaydetmişlerdir. İntravitreal anti-VEGF’ler ile de makula eksudasyonu ve subretinal sıvısı olan çocuk-larda tek başına ya da IVTA, lazer ya da kriyoterapi ile kombine edilerek etkili sonuç-lar alınabilir. Coats hastalarının tedavisinde anti-VEGF’ler ile ilgili tecrübeler kısa ta-kipli küçük hasta serilerinden oluşmaktadır. Ramasubramanian ve Shields’in 8 has-talık serilerinde hastaların tamamında tedavi öncesinde 8 saat kadranı genişliğinde RD ve retinal telenjiektazi, 7 hasta da FA’da periferik retinal iskemi tespit edilmiştir. Tedavide tüm hastalara kriyoterapi, intravitreal bevacizumab (1-4 kez) ve 4 hasta-ya ek lazer uygulanmıştır. 8,5 ay takip sonunda tüm hastalarda retinopati, subreti-nal sıvı ve 6 hastada retinal eksudasyon gerilemiştir. Ancak 3 hastada vitreusta fib-rozis gelişerek traksiyonel RD gelişmiştir. Villegas ve ark. başvuru anında RD olan 24 çocuk hastaya tedavi için geniş spot boyutunda diod lazer fotokoagulasyon ve tek-rarlayan intravitreal bevacizumab uygulamışlar ve tüm hastalarda RD’nın gerilediği, anatomik başarının sağlandığı rapor edilmiştir. Juvenil başlangıçlı Coats hastaların-da anti-VEGF ajanların güvenilirliği konusunda daha geniş serilerde kontrollü, uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Erişkin başlangıçlı Coats hastalarında ise gü-venilirliği bilinmektedir ve küçük serilerdeki çalışmalarda da etkinliği bildirilmektedir.

Cerrahi TedaviCoats hastalığında eksudatif RD tedavisinde daha az invaziv yöntemler genellikle et-kili olmaktadır, ancak kristalin lensin arkasına kadar dayanmış ileri eksudatif dekol-manda ya da regmatojen komponentin olduğu durumda cerrahi tamir gerekebilir. Bunun için olgunun durumuna göre eksternal subretinal sıvı direnajı, skleral çevrele-me (buckle), gaz ya da silikon tamponat ile birlikte vitrektomi uygulamaları tek başı-na ya da kombine olarak uygulanabilir. NVG ya da kapalı açılı glokomu olan son evre olgularda ya da ağrılı görmeyen gözle-rede enükleasyon yapılabilir. Hastaların yaklaşık %20’si NVG ya da fitizis bulbi nede-niyle enükleasyon gerektirir.

EALES HASTALIĞIEales hastalığı ilk olarak 1880 yılında Henry Eales tarafından rekürren vitreus hemo-rajisi ve beraberinde epistaksisi ve konstipasyonu olan genç erkek hastalarda tanım-lanmıştır. Eales hastalığı periferik retinanın idiopatik tıkayıcı vaskülopatisidir. Hasta-lık sıklıkla 20-30 yaş arasındaki genç erişkinleri etkiler. Erkeklerde daha sık görüldü-ğü bilinse de erkek ve kadınların eşit oranda etkilendiğini bildiren çalışmalar da var-dır. Çoğunlukla bilateral tutulum olur, ancak gözler asimetrik etkilenir.




PatogenezEales hastalığının etiyopatogenezi konusunda kesin bir veri yoktur, ancak multifak-töriyel olduğu düşünülmektedir. Literatürde sistemik tüberküloz birlikteliği ile ilgi-li pek çok çalışma bildirilmiştir. Eales hastalığı olan hastaların gözlerinde canlı mik-roorganizma gösterilememiş olsa da polimeraz zincir reaksiyonu ile vitreus ve epi-retinal membranlarında mikobakterial DNA’ya rastlanmıştır. Bu durum etiyopatoge-nezde tüberküloproteine hipersensitivite reaksiyonu olabileceği yönünde yorumlan-mış ve hastaların önemli bir kısmında da Mantoux deri testinin pozitif çıkması bu te-oriyi güçlendirmiştir. Ancak diğer bazı çalışmalarda sağlıklı kontrollerin Mantoux deri testinin pozitif çıkacabileceği, Eales hastalığı olanlarda da Mantoux deri testinin ne-gatif olabileceği bildirilmiştir. Eales hastalığında yapılan serolojik çalışmalarda özel-likle interlökinler ve tümör nekroz faktör-alfa seviyelerinin yüksek olduğu tespit edil-miştir. Büyüme faktörlerin rolünün araştırıldığı çalışmalarda VEGF, VEGF/PEDF oranı yüksek bulunmuştur. Eales hastalarının epiretinal ve subretinal mebranlarının immü-nohistokimyasal incelemelerinde T lenfosit infiltrasyonu gösterilmiş olması, hastalı-ğın steroidlere yanıt veren karakteri, etiyopatogenezde immun aracılı mekanizmala-rın rol oynayabileceğini düşündürmüştür.

Klinik BulgularHastaların ilk başvuru semptomu uçuşmalar, bulanık görme ya da görme kaybı gibi vitreus hemorajisi semptomları ile olmaktadır. Hastalığın klinik bulguları 3 temel pa-tolojik değişikliğe bağlı gelişmektedir. 1. İnflamasyon (Retinal perivaskülit). Hastaların çoğunda hastalığın erken evre-sinde gelişir. Vasküler kılıflanma en sık görülen bulgudur. Kılıflanmanın derecesi kan sütununun her iki yanında ince beyaz çizgilenmeden kalın eksudatif kılıflanmaya ka-dar değişebilir. İnce beyaz çizgilenme damarda devamlı olma eğiliminde iken ağır eksudatif kılıflanma sıklıkla segmentaldir. Başlangıçta venlerde görülen inflamasyon geç dönemde arteriyollerde de ortaya çıkar. Venlerde yer yer dilatasyon ve daralma, tortüyözite artışı, mum alevi kanamalar, vitreusa doğru venlerde çekintiler görülebi-lir. Keratik presipitatlar, ön kamara da hücre ve flare, vitreusta hücre görülebilir. Yay-gın kılıflanması olan hastalarda kistoid MÖ gelişebilir. 2. Periferik non-perfüzyon (İskemi). Bu hastalıkta hastaların tamamında değişik şiddet ve genişlikte periferik retinal non-perfüzyon gelişir. Non-perfüzyon alanı, pe-riferik küçük bir retina alanı olabileceği gibi arka kutbu içine alacak yaygınlıkta ola-bilir. Non-perfüze alanlar genellikle birbiriyle birleşme eğilimi gösterir ve perfüze re-tinadan keskin sınırlarla ayrılır. En sık temporal retina etkilenir. Etkilenen bölgede ilk olarak intraretinal hemorajiler sonrasında perfüze non-perfüze retina birleşim yerin-de mikroanevrizmalar, venöz boncuklanma, sert eksudalar, arteriyovenöz ve venove-nöz anastomozlar görülebilir.3. Neovaskülarizasyon. Retinal non-perfüzyon neovaskülarizasyon gelişimini te-tikler. İskemik retinadan neovaskülarizasyonu tetikleyen VEGF üretimi olur. Neovas-külarizasyon çoğunlukla retina üzerinde perfüze ve non-perfüze alanlar arasında ve daha az oranda disk neovaskülarizasyonu şeklinde olabilir (Resim 2A-B). Bu anormal damarlar tekrarlayıcı kanama eğilimi gösterir (Resim 2C-D).




Resim 2. Eales hastalığı, periferik retinada vasküler kılıflanma ve oklüzyon (A); fluoresein anji-ografide (FA) nonperfüzyon alanı, perfüze ve non-perfüze retina alanı arasında vasküler anas-tomozlar, retinal neovaskülarizasyon ve sızıntı (B) ; vitreus hemorajisi (C); FA’da optik disk ve retinal neovaskülarizasyondan sızıntı (D).

Neovaskülarizasyona sıklıkla belirgin fibröz proliferasyon eşlik eder. Hastalığın ileri safhalarında fibrovasküler mebranların kontraksiyonuna bağlı traksiyonel RD gelişe-bilir. NVİ ve NVG görülebilir. Hastalığın seyri ise değişkendir. Hastaların %70’inden fazlasında GK 20/200’den daha iyidir. Vitreus hemorajileri en sık görme kaybı nedenidir. Genellikle hemoraji alt kadrana çöker ve haftalar aylar içerisinde hemoraji rezorbe olarak GK normale gelir. Ciddi kalıcı görme kaybı tekraralayan vitreus hemorajilerine, RD’na ya da NVG’a bağ-lı gelişir. Bunların dışında kistoid MÖ, makular delik, retinal telenjiektazi ya da epire-tinal mebranlarda görme kaybına neden olan diğer gelişebilecek komplikasyonlardır. Ayrıca Eales hastalığının vestibülokohlear fonksiyon bozukluğu, multipl skleroz, mye-lopati, migren, inme, Behçet hastalığı, SLE, sarkoidoz gibi çeşitli sistemik hastalık-larla birlikteliği de bildirilmiştir.

Ayırıcı Tanı Eales hastalığının ayırıcı tanısı hastalığın evresine göre oküler ve sistemik patoloji-lerden yapılmalıdır (Tablo 1, 2).




TanıEales hastalığı retinal vaskülit yapan oküler ve sistemik inflamatuar ve non inflama-tuar hastalıklar dışlandıktan sonra konulması gereken bir tanıdır. Bunun için detaylı hikaye ve sistemik muayene yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda tam kan sayımı, serum biyo-kimyası, idrar tahlili, serolojik testler (antinükleer antikor, antifosfolipit antikor, ro-matoid faktör, antinötrofil sitoplazmik antikor, spiroket hastalıklarına yönelik sero-lojik testler), protein elektroforezi gibi laboratuvar testleri ve akciğer filmi gibi gö-rüntüleme yöntemleri yapılmalıdır. Vitreus hemorajisi varlığında oküler USG ile de-kolman varlığı değerlendirilebilir. OKT ile makula tutulumu araştırılabilir. En önem-li tanı yöntemi ise FA’dır. Aktif vaskülit evresinde FA’nın erken döneminde damar du-varında boyanma, geç döneminde ise belirgin sızıntı görülür. Venöz segmentin infla-masyonuna bağlı değişik derecelerde venöz akımda tıkanıklıklar görülür. Venöz staz, tıkanıklığın distalinde venlerde tortüyözite ve kapiller yatakta genişleme ile bulgu ve-rir. Neovaskülarizasyonlar arteriovenöz fazda anormal dallanma paterninin oluşma-sına ve sızıntıya neden olur. Venöz inflamasyonun sönmesinin ardından boya sızıntı-sı ve geç boyanma durur. Sıklıkla inflame venler boyunca derin koroidite bağlı yama paterni görünüm ortaya çıkar.

TedaviEales hastalığının tedavisi semptomatiktir. Tedavide amaç hastalığın evresine göre retinal perivaskülitin azaltılması, lazer ablasyon ile yeni damarlardan vitreusa kana-ma riskininin azaltılması ve cerrahi ile gerilemeyen vitreus hemorajisinin ya da vitre-us mebranlarının çıkarılmasıdır.

Medikal TedaviHastalığın aktif perivaskülit evresinde tedavide oral ya da perioküler kortikostero-

Tablo 1. Eales hastalığını taklit eden retinal vaskülit ile seyreden sistemik ve oküler hastalıklar.

Sistemik Oküler

Lösemi Behçet hastalığı

Lyme borreliozis Birdshot koryoretinopatisi

Multiple skleroz Coats hastalığı

Sarkoidoz Pars planit

Sifiliz Viral retinit

Sistemik lupus eritematozis

Toksoplasmozis

Tüberküloz

Wegener granülomatozu

Tablo 2. Eales hastalığını taklit eden proliferatif vasküler retinopati yapan sistemik ve oküler hastalıklar.

Sistemik Oküler

Diabet Retinal ven dal tıkanıklığı

Sarkoidoz Santral retinal ven tıkanıklığı

Orak hücreli anemi Coats hastalığı

Pars planit

Prematüre retinopatisi




idlerin kullanımı oldukça yaygındır. Başlangıçta yüksek konsantrasyonda (1-2 m/kg/gün) başlanılıp giderek azaltılır. Standart bir kullanım protokolü yoktur. Perioküler steroidler ise özellikle kistoid MÖ’nin tedavisi için sistemik tedaviye ek olarak ya da tek taraflı olguların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu amaçla triamsinolon acetonid 40 mg/ml dozlarda posterior subtenon aralığa uygulanmaktadır. Tüberkülin testi po-zitif olan hastalarda glukokortikoid uygulamalarına antitüberküloz ajanların eklen-mesi bazı araştırmacılar tarafından tavsiye edilmektedir. IVTA uygulamaları da az sayıda literatürde mevcuttur ve hastalarda FA’da vasküler boya sızıntısının azaldığı belirtilmiştir. Steroide yanıt vermeyen ya da steroid komplikasyonları gelişen olgu-larda metotreksat, azotiopürin ya da siklosporin gibi immünsupressif ajanlarda kul-lanılabilir. İntravitreal bevacizumabın yeni damarları, vitreus hemorajisini azalttığı ve vitrektomi yapılacak Eales hastalarında ameliyata yardımcı olduğu bildirilmiştir. Tek-raralayan intarvitreal bevacizumab uygulanan hastalar traksiyonel komplikasyonlar açısından dikkatle takip edilmelidir.

Lazer Fotokoagulasyon Yeni damarların varolduğu hastalarda anjiografi rehberliğinde retinal non-perfüzyon alanlarının tedavisinde periferik skatter lazer tercih edilebilir. Posteriora uzanan non-perfüzyon varlığında veya posterior ya da disk neovaskülarizasyonu tespit edildiğin-de tedavi posteriora doğru genişletilmelidir. Neovaskülarizasyon yok ise periferik non-perfüzyon alanlarına lazer uygulanmamalıdır. Aktif vaskülit varlığında fotokoa-gulasyon anjiojenik faktörlerin salınımını ve neovaskülarizasyonu alevlendireceğin-den kontrendikedir. Öncelikle kortikosteroid tedavi verilmeli sonrasında lazer uygu-lanmalıdır. Bazen steroid tedavisi lazer ihtiyacını da azaltabilir.

Cerrahi İlk vitreus hemorajileri çoğu zaman açılır ancak tekrarlayan hemorajiler vitreusta traksiyonel bantların ve membranların oluşmasına neden olur. Başlıca vitrektomi en-dikasyonları açılmayan vitreus hemorajisi, arka kutbu içine alan traksiyonel RD, kom-bine RD’dir. Genellikle Eales hastalığında vitrektomi sonuçları iyidir. Posterior vitreus çoğu zaman retinal yüzeyden ayrılmıştır ve diabetik retinopatiden farklı olarak daha az multipl retinal yapışıklık ve vitreoskizis vardır. Ayrıca vitrektomi sırasında gerek-li olgulara lazer fotokoagülasyon uygulanabilir. Görsel sonuçlar erken vitrektomi ya-pılan olgularda daha da iyidir.

EDİNSEL RETİNAL MAKROANEVRİZMALARRetinanın edinsel makroanevrizmaları retinal vasküler sistemin arteriyel, venöz ya da kapiller sisteminden kaynaklanabilir. Ancak klinikte en sık arteriyel sistem makroa-nevrizmaları izlenir. Retinal arteriyel makroanevrizmalar (RAM) arka kutupta arteri-olar ağacın ilk 3 dalında, bifurkasyon ya da arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde iz-lenen retinal arterlerin 100-250 µm çapında sakküler ya da fuziform genişlemesidir. En sık üst temporal arter tutulur. Çoğunlukla 60-70 yaş arası kadın hastalarda tek taraflı olarak görülür. Olguların %10’ununda bilateral tutulum olabilir. Etkilenen göz-lerin %20’sinde aynı damar ya da farklı damar üzerinde multipl anevrizmalar olabilir. Hastalığa hipertansiyon, aterosklerotik hastalıklar, serum lipit ve lipoprotein anoma-lileri gibi sistemik hastalıklar eşlik edebilir.




Klinik BulgularRAM çoğu zaman rutin göz muayenesi sırasında farkedilir ve hastalar makula tutul-mamışsa asemptomatiktirler (sessiz RAM). En belirgin klinik bulgu ise anevrizmanın rüptürüne bağlı olarak retina altına, iç limitan membran altına, arka hyaloid altına, vitreusa ya da retina içine olan kanama sonucu gelişen ani görme kaybıdır. Sıklıkla aynı anda hem preretinal hem de subretinal kan birikimine bağlı kum saati kanama tipiktir (Rüptüre RAM). Makula ödemi, makula dekolmanı, makula içerisinde lipit ek-sudasyonu, anevrizmayı çevreleyen sirsine sert eksudalar (Resim 3) gelişebilir (sızdı-ran RAM). Hemorajilerin çekilmesi ile sekonder epiretinal membranlar gelişebilir. Ar-teriyovenöz çaprazlaşma alanlarında geniş makroanevrizmalar retinal ven tıkanıklı-ğına neden olabilir. Nadiren de olsa makroanevrizmaların rüptürüne bağlı olarak ma-kuler hole gelişebilir. RPE altına olan kanamalar siyah bir renk alıp malign melanom ile ya da yaşa bağlı makula dejeneresansı ile ilişkili lezyonlarla karışabilir.

Resim 3. Sızdıran retinal arteriyel makroanevrizma

Uzun dönmede RAM’ların çoğunda kanama olduktan sonra ya da kanama olmaksı-zın tromboz ve fibrozise bağlı spontan gerileme görülür. Bir kısmında ise kronik sı-zıntıya bağlı kronik makula ödemi ve eksudasyonuna sekonder santral görme kay-bı gelişir. Rüptür gelişen olgularda ise makroanevrizma hemoraji içinde gizlenip tanı da güçlüklere neden olur. Hemoraji zamanla çekilir ve sekonder gelişen membran lar görmeyi bozabilir

TanıFA’da sıklıkla anjiogramın erken fazında makroanevrizmada hızlı uniform doluş izle-




nir. Eğer anevrizmada spontan gerileme ya da kısmi tromboz var ise pasiyel doluş görülür. Anjiogramın geç fazında makroanevrizmadan sızıntı ya da damar duvarında boyanma olabilir. Tutulan arter tipik olarak açıktır ancak makroanevrizmanın proksi-mal ve distalinde daralabilir. Makroanevrizmanın çevresinde sıklıkla kapiller mikroa-nevrizmalar, non-perfüzyon, intraretinal mikrovasküler anomaliler, telenjiektazi gö-rülebilir. Sert eksudalar ve kanamalar flöresansı bloke ederek tanıyı güçleştirebilir. Bu durumda indosiyanin yeşili anjiografi kıymetli bilgiler verebilir. OKT makula etki-leniminin olup olmadığı, retinada akut ve kronik yapısal değişikliklerin varlığı ve gör-sel prognoz açısından faydalı olabilir.

TedaviSpontan gerileme potansiyelleri olduğundan makulayı tutmayan olgularda özellik-le sistemik hastalıklar kontrol altına alındığında makroanevrizmalar tedavisiz izlene-bilir. Makulada ödem ve eksudasyona neden olan makroanevrizmalar makulada se-konder yapısal değişikliklere sebep olabileceğinden çoğu araştırmacı tarafından la-zer fotokoagulasyonla tedavi edilmektedir. Lazer direkt anevrizma üzerine ya da in-direkt anevrizmayı çevreleyecek şekilde ya da bu iki yöntem birlikte uygulanabilir. Di-rekt tedavi sızıntının kaynağı olan anevrizmanın küçülmesini sağlayarak etki eder. İn-direkt tedavi ile anevrizma çevresindeki retina ile makula arasına baraj oluşturulur.

Kaynaklar1. Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol 1988;11(4):239–51.2. Aasen J, Kerty E, Russell D, Bakke SJ, Nyberg-Hansen R. Amaurosis fugax: clinical, Doppler and angiographic findings. Acta Neurol Scand 1988;77(6):450-5.3. Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, Welch KM. Scintillating scotomata associated with internal carotid artery dissec-tion: report of three cases. Neurology 1991;41(7):1084–7.4. Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int Ophthalmol 1991;15(1):15–20.5. Kearns TP. Differential diagnosis of central retinal vein obstruction. Ophthalmology 1983;90(5):475–80.6. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991;337(8752):1235-43.7. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al; Carotid Endarterectomy Trialists’ Colla-boration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid ste-nosis. Lancet 2003;361(9352):107-16.8. McLeod D, Marshall J, Kohner EM, Bird AC. The role of axoplasmic transport in the pathogenesis of retinal cotton-wool spots. Br J Ophthalmol 1977;61(3):177–91. 9. Ashton N. Pathophysiology of retinal cotton-wool spots. Br Med Bull 1970;26(2):143–50.10. Brown GC, Brown MM, Hiller T, Fischer D, Benson WE, Magargal LE. Cotton-wool spots. Retina 1985;5(4):206-14.11. Gass JD. A fluorescein angiographic study of macular dysfunction secondary to retinal vascular disease. V. Retinal te-langiectasis. Arch Ophthalmol 1968;80(5):592–605.12. Gass JD, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Oph-thalmology 1993;100(10):1536-46.13. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol 2006;124(4):450-60. 14. Takayama K, Ooto S, Tamura H, Yamashiro K, Otani A, Tsujikawa A, et al. Intravitreal bevacizumab for type 1 idiopat-hic macular telangiectasia. Eye (Lond) 2010;24(9):1492-7. 15. Rouvas A, Malamos P, Douvali M, Ntouraki A, Markomichelakis NN. Twelve months of follow-up after intravitre-al injection of ranibizumab for the treatment of idiopathic parafoveal telangiectasia. Clin Ophthalmol 2013;7:1357-62. 16. Toy BC, Koo E, Cukras C, Meyerle CB, Chew EY, Wong WT. Treatment of nonneovascular idiopathic macular telangiec-tasia type 2 with intravitreal ranibizumab: results of a phase II clinical trial. Retina 2012;32(5):996-1006.17. Wu L, Evans T, Arévalo JF, Berrocal MH, Rodríguez FJ, Hsu M, et al. Long-term effect of intravitreal triamcinolone in the nonproliferative stage of type II idiopathic parafoveal telangiectasia. Retina 2008;28(2):314-9.18. Hussain N, Das T, Khanna R, Ram LS, Sumasri K. One-year results of verteporfin therapy for subretinal neovascula-rization associated with type 2A parafoveal telengiectasia. Clin Ophthalmol 2007;1(4):483-8.19. Maia Júnior OO, Bonanomi MT, Takahashi WY, Nascimento VP, Takahashi BS. Intravitreal bevacizumab for foveal de-tachment in idiopathic perifoveal telangiectasia. Am J Ophthalmol 2007;144(2):296–9.




20. Arevalo JF, Sanchez JG, Garcia RA, Wu L, Berrocal MH, Rodriguez FJ, et al. Indocyanine-green-mediated photothrom-bosis (IMP) with intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema secondary to group 2A idiopathic parafoveal telangiectasis without choroidal neovascularization: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245(11):1673-80.21. Drummond ES, Rodger J, Penrose M, Robertson D, Hu Y, Harvey AR. Effects of intravitreal injection of a Rho-GTPase inhibitor (BA-210), or CNTF combined with an analogue of cAMP, on the dendritic morphology of regenerating retinal ganglion cells. Restor Neurol Neurosci 2014;32(3):391-402.22. Chew EY, Clemons TE, Peto T, Sallo FB, Ingerman A, Tao W, et al; MacTel-CNTF Research Group. Ciliary neurotrop-hic factor for macular telangiectasia type 2: results from a phase 1 safety trial. Am J Ophthalmol 2015;159(4):659-66.23. Leber TH. Über eine durch Vorkommen multipler Miliaraneurysmen charakterisierte Form von Retinal degeneration. Graefes Arch Ophthalmol 1912;81:1–14.24. Maruoka K, Yamamoto M, Fujita H, Tahara Y, Ishibashi T. A case of Coats’ disease in a low-birth-weight infant. Oph-thalmologica 2005;219(6):401-3.25. Black GC, Perveen R, Bonshek R, Cahill M, Clayton-Smith J, Lloyd IC, et al. Coats’ disease of the retina (unilateral re-tinal telangiectasis) caused by somatic mutation in the NDP gene: a role for norrin in retinal angiogenesis. Hum Mol Ge-net. 1999;8(11):2031-5.26. Fitzsimons RB. Retinal vascular disease and the pathogenesis of facioscapulohumeral muscular dystrophy. A signal-ling message from Wnt? Neuromuscul Disord 2011;21(4):263-71. 27. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H. Clinical variations and complications of Coats disease in 150 cases: the 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131(5):561-71. 28. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H, Cater J. Classification and management of Coats disease: the 2000 Proctor Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131(5):572–83.29. Othman IS, Moussa M, Bouhaimed M. Management of lipid exudates in Coats disease by adjuvant intravitreal triam-cinolone: effects and complications. Br J Ophthalmol 2010;94(5):606–10.30. Ramasubramanian A, Shields CL. Bevacizumab for Coats’ disease with exudative retinal detachment and risk of vit-reoretinal traction. Br J Ophthalmol 2012;96(3):356–9.31. Villegas VM, Gold AS, Berrocal AM, Murray TG. Advanced Coats’ disease treated with intravitreal bevacizumab com-bined with laser vascular ablation. Clin Ophthalmol 2014;8:973-6.32. Jun JH, Kim YC, Kim KS. Resolution of severe macular edema in adult coats’disease with intravitreal triamcinolone and bevacizumab injection. Korean J Ophthalmol 2008;22(3):190–3.33. Eales H. Retinal haemorrhages associated with epistaxis and constipation. Brim Med Rev 1880;9:262.34. Murphy RP, Gieser SC, Fine SL, Patz A. Retinal and vitreous findings in Eales disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;27(1):121.35. Madhavan HN, Therese KL, Gunisha P, Jayanthi U, Biswas J. Polymerase chain reaction for detection of Mycobacteri-um tuberculosis in epiretinal membrane in Eales’ disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(3):822-5. 36. Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Sulochana KN, Ramakrishnan S. Eales disease--an update. Surv Oph-thalmol 2002;47(3):197-214.37. Sen A, Paine SK, Chowdhury IH, Mondal LK, Mukherjee A, Biswas A, et al. Association of interferon-gamma, interleu-kin-10, and tumor necrosis factor-alpha gene polymorphisms with occurrence and severity of Eales’ disease. Invest Oph-thalmol Vis Sci 2011;52(1):171-8. 38. Sen A, Paine SK, Chowdhury IH, Mukherjee A, Choudhuri S, Saha A, et al. Impact of interleukin-6 promoter polymorp-hism and serum interleukin-6 level on the acute inflammation and neovascularization stages of patients with Eales’ di-sease. Mol Vis 2011;17:2552-63.39. Biswas J, Rao NA. Epiretinal membrane in Eales’ disease and other vascular retinopathies. Invest Ophllmlmol Vis Sci 1990; 31(Suppl):369. 40. Das T, Pathengay A, Hussain N, Biswas J. Eales’ disease: diagnosis and management. Eye (Lond) 2010;24(3):472-82.41. Namperumalsamy P, Shukla D. Eales Disease. In: Ryan SJ, eds. Retina. Los Angeles, CA, USA: Elsevier-Saunders; 2013.p.1479-85.42. Das T, Pathengay A, Hussain N, Biswas J. Eales’ disease: diagnosis and management. Eye (Lond) 2010;24(3):472-82. 43. Chanana B, Azad RV, Patwardhan S. Role of intravitreal bevacizumab in the management of Eales’ disease. Int Oph-thalmol 2010;30(1):57-61.44. Thakar M, Bamrolia NR, Raina UK, Ghosh B. Intravitreal bevacizumab as an adjunct to vitrectomy in advanced Eales’ disease. J Ophthalmic Inflamm Infect 2012;2(2):105-8.45. Patwardhan SD, Azad R, Shah BM, Sharma Y. Role of intravitreal bevacizumab in Eales disease with dense vitreous hemorrhage: a prospective randomized control study. Retina 2011;31(5):866-70.46. Ünver YB. Edinsel retinal makroanevrizmalar. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2011;4(3):58-64.47. Ünlü N. Retinal arteriyal makroanevrizma. Retina-Vitreus 2012;20(Özel sayı):111-4.48. Chew EY, Murphy RP. Acquired retinal macroaneurysms. In: Ryan SJ, eds. Retina. Los Angeles, CA, USA: Elsevier-Saunders; 2013.p.1026-8.

nadir görülen retinal damar hastalıkları · 158 derman medical publishing 1 Özlem yalçın...

Documents