NAEGLERIA FOWLERI

NAEGLERIA FOWLERI Naegleria Fowlerieste un parazit dinclasa amoebelor,fiind responsabil de declanarea unei infecii extrem de grave, numitmeningoencefalit primar amoebian.Aceasta este o infecie acut, fatal, care avanseaz rapid, avnd o evoluie fulminant. Naegleria Fowleri triete n ap i sol, avnd un ciclu de via mprit n trei stadii:cist, flagel i trofozoit,trofozoitul fiind forma responsabil de encefalitaparazitar. Trofozoitul i flagelul sunt forme termofile, prefernd apa cald, n timp ce citii pot supravieui luni de zile n ap foarte rece. Infecia cu Naegleria este rspndit att nzonele tropicalect i nzonele temperate. Meningoencefalita primar amoebian cauzat de Naegleria Fowleri trebuiedifereniat de meningoencefalita secundar amoebian cauzat deEntamoeba Histolytica,o amoeb intestinal care poate migra ulterior la nivel hepatic i cerebral. Exist mai multe specii de Naegleria, dar numai Naegleria Fowleri este patogen pentru om. Alte amoebe importante pentru patologia uman suntAcantamoebaiEntamoeba. Naegleria Fowleri nu supravieuiete n apa srat a mrilor i oceanelor, ea putnd fi gsit doar napele continentale dulciprecum ruri, lacuri sau iazuri. Ariditatea i pH-ul extrem, fie acid, fie bazic omoar parazitul, acesta supravieuind ns la temperaturi destul de ridicate, ce ajung pn la48,5 grade Celsiusputnd supravieui n apele termale, iar cea mai mare inciden a infeciilor este ntlnit n lunile calde de var.

Ciclul de via al parazitului Dup cum am menionat mai sus, exist trei stadii de evoluie i anume: cist, flagel (form amoeboflagelat) i trofozoit. Trofozoitulesteforma vegetativiforma de hrnirea amoebei. Msoar 10- 20 de micrometri, are o citoplasm granular i o ectoplasm distinct. n zona nucleului prezint unkariozom(substan cromatic intranuclear) nconjurat de un halou. Este un microorganism mobil, deplasndu-se cu ajutorul unor structuri numitelobopodii,cu ajutorul crora se i hrnete, putnd ingera bacterii, fungi sau resturi celulare. Tot cu lobopodiile se fixeaz de esuturi ingernd hematii i leucocite, ceea ce favorizeazdistrugerea tisular.n acest stadiu amoeba se multiplic prin diviziune celular (mitoz). Stadiul de amoeboflagelateste o form intermediar n care amoebanu este capabil s se hrneasc sau s se dividn culturile celulare. Trofozoitul trece n stadiul de amoeboflagelat atunci cnd mediul nconjurtor sufer anumite modificri la nivel termic i chimic care au drept consecin schimbarea concentraiilor ionice.Apa distilateste un mediu propice pentru forma amoeboflagelat. n acest stadiu parazitul capt form de par i prezint flageli la polul mai voluminos, aparatul flagelar fiind constituit din doi flageli, microtubuli, doi corpi bazali i unrizoplast(rdcina flagelilor). Flagelii i permit deplasarea, ns acest stadiu nu dureaz mai mult de 24 de ore, naegleria revenind dup acest interval de timp la forma de trofozoit. Cistul(termenul chist este considerat impropriu de ctre parazitologi) esteforma de rezistena parazitului, acesta protejndu-se mpotriva deshidratrii i conservndu-i rezervele nutriionale pentru o perioad mai lung de timp. Cistul are form rotund-ovalar, avnd un diametru de 7 -10 micrometrii.

Modul de contaminare Contaminarea uman se face n general n timpul activitilor recreaionale precum not, jet-ski, sau alteactiviti desfurate n ape calde, infectate cu trofozoii de naegleria.Contaminarea apelor este foarte frecvent i nu poate fi evitat ntruct parazitul este foarte rezistent, doar clorul din piscin poate constitui un antidot. Prin urmare, dei multe persoane intr n contact cu naegleria, infecia propriu-zis este extrem de rar, ntre anii 1989 i 2002 fiind raportate ctre Center for Disease Control doar 31 de cazuri de meningoencefalit primar amoebian. n ntreaga lume au fost raportate 200 de cazuri. Infectarea are loc numai n momentul n careparazitul intr n contact cu mucoasa nazo-faringiana individului. Nu se poate transmite infecia de la om la om i nici bnd ap contaminat. Nu au fost raportate cazuri de infecie cauzate de apa de la robinet contaminat ns infectarea poate fi posibil n cazul n care aceasta intr n contact cu mucoasa nazal sau sinusal (irigaii sinusale cu ap de la robinet). Dei trofozoiii sunt prezeni i n piscinele declorinate sau clorinate insuficient, cazurile de infecie raportate ca urmare a notului n piscine sunt extrem de rare. Cele mai frecvente raportri provin de la pacieni care au notat n apele calde ale rurilor, lacurilor sau n ape geotermale. Piscinele dezinfectate i declorinate corespunztor nu reprezint surse de infecie.

SIMPTOME Naegleria Fowleri a mai fost numit ibrain eating amoebadatorit aciunii sale rapide de distrugere a esutului cerebral. Simptomele apar n general la 4 zile de la contactul mucoasei nazale cu trofozoiii ns au fost raportate cazuri n care perioada de incubaie a atins 2 sptmni. Parazitul provoac meningit acut purulentiencefalit, simptomele i semnele raportate fiind urmtoarele:febr ridicat(n jurul valorii de 40 de grade Celsius),ageuzie(alterri ale pecepiei gustului),parsomie(alterri ale percepiei mirosurilor),cefaleece apare brusc i se extinde cel mai frecvent la nivel frontal sau fronto-temporal bilateral,grea, vrsturi, gt nepeniticontracturi ale musculaturii paravertebrale cervicale, fotofobie(apare mai trziu n cursul evoluiei bolii),semnele neurologice de iritaie meningeal Kernig(flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen la ridicarea trunchiului) iBrudzinski(forarea flexiei cefei determin ndoirea genunchilor)pozitive, confuzie, somnolen i schimbri ale statusului mentalisemne de encefalitprecum paralizii ale nervilor cranieni, crize epileptice sau com. Stadiul final estecoma,moartea survenind rapid, n maximum 2 sptmni. Cauza morii la majoritatea pacienilor esteedemul cerebral. Diagnosticul meningitei primare amoebiene este unulde laborator, ntruct semnele clinice de meningit (stare de meningism) i encefalit sunt nespecifice, existnd numeroase cauze declanatoare ale acestor dou patologii.

Prin urmare este imperios necesaridentificarea trofozoiilor de Naegleria Fowlerin lichidul cefalorahidian prin puncie lombar, sau n parenchimul cerebral prin biopsie cerebral.

Puncia lombareste cea mai folosit pentru diagnosticare pentru c este mai uor de realizat i recoltarea se face mai rapid. Lichidul cefalorahidian colectat este centrifugat pentru a se separa masa celular de masa lichid apoi este aspirat supernatantul (masa lichid). Sedimentul celular rmas va fi apoi examinat la microscop folosind obiective cu mrire de 10x i 40x, iarn imaginea cu contrast se vor putea vedea i lobopodiile trofozoiilor. Nu se va folosi coloraia Gramdeoarece temperaturile foarte ridicate atinse n procesul de fixare al colorantului distrug microorganismele parazitare. Lichidul cefalorahidian infectat cu Naegleria estebogat n leucocite,are ocantitate mai mare de proteine i o concentraie mai mic de glucoz,iar n stadiile tardive de boal poate prezentahematii.Aceste caracteristici sunt ns nepatognomonice, fiind prezente i n alte infecii, prin urmare evidenierea trofozoiilor este indispensabil pentru procesul diagnostic.

n lichidul cefalorahidian al pacienilor infectainu se vor gsi niciodat citi sau forme amoeboflagelate.Dac ns se gsesc i citi alturi de trofozoii, aspectul este caracteristic pentru infecia cu Acantamoeba.

n lichidul cefalorahidian al pacienilor infectainu se vor gsi niciodat citi sau forme amoeboflagelate.Dac ns se gsesc i citi alturi de trofozoii, aspectul este caracteristic pentru infecia cu Acantamoeba.

Se pot face iculturi celulare, parazitul fiind cultivat pe plci de cultur bogate n bacterii, care sunt o surs nutritiv pentru parazit. Examenul microscopic al culturii se va putea face dup cteva zile i vor fi identificai astfel citii de Naegleria Fowleri. Anumite teste biochimice i moleculare specifice pot confirma prezena parazitului n culturile bacteriene. Aceast metod de diagnostic este ns rar folosit deoarece rezultatele vin n general postmortem, infecia fiind fulminant. Este necesar diagnosticul prompt i rapid, de aceea se prefer analiza microscopic a lichidului cefalorahidian.

Testele serologicenu sunt utile n diagnostic deoarece titrul anticorpilor anti-naegleria nu poate crete n perioada extrem de scurt de la declanarea infeciei pn la decesul pacientului. La supravieuitori ns, au fost pui n eviden anticorpii, n unul din cazuri acetia persistnd pe o durat de 4 ani.

Metodele moleculare de diagnosticsunt din ce n ce mai folosite, metoda fiind reprezentat dePCR (Polymerase Chain Reaction) cu amplificarea ADN-ului parazitari identificarea parazitului n funcie de informaia sa genetic. Metoda poate fi folosit i pentru identificarea Naegleria Fowleri n apele recreaionale.

Deoarece infecia cu Naegleria Fowleri este extrem de rar, iar majoritatea pacienilor au decedat, nu s-a putut constitui un protocol standard de tratament. Infecia este foarte agresiv, iar singura ans pentru pacieni s supravieuiasc este undiagnostic imediat i corect i un tratament intensiv nceput chiar din momentul diagnosticului,ceea ce este destul de dificil ntruct simptomele sunt nespecifice putnd fi confundate cu alte forme de meningit i encefalit, un aspect important fiind reprezentat de antecedentele pacientului care a notat n ape contaminate.

Tratamentul este actualmente stabilit n funcie de cazul unei fetie de 9 ani din Statele Unite care a fost diagnosticat imediat i a supravieuit, primindtratament intensiv cu Amfotericin B intravenos i intratecal(n canalul rahidian),Miconazol intravenos i intratecaliRifampicin pe cale oral.Sechelele neurologice n cazul acestei paciente au fost minime.

Supravieuirea pacienilor depinde de ct de rapid a fost pus diagnosticul, ct de repede a fost nceput tratamentul, cantitatea de trofozoii inhalat, virulena tulpinii de Naegleria care a fost inhalat i starea de sntate a pacientului.

Pn acum s-a stabilit clar c parazitul este foarte sensibil la doze mari de Amfotericin B care este un antifungic cu spectru larg. Acesta a fost folosit n toate cazurile de supravieuire raportate pn acum, acest medicament acionnd asupra membranei celulare a parazitului perfornd-o. Un alt medicament testat a fost Azitromicina, un antibiotic din clasa macrolidelor care a fost foarte eficace pe modelele celulare in vitro i la roztoarele de laborator ns a avut rezultate slabe in vivo, avnd o penetran foarte sczut n lichidul cefalorahidian.

Diverse grade de eficacitate au avut clortrimazolul, intraconazolul, ketoconazolul i fluconazolul, antifungice cu spectru larg, ns eficacitatea lor este dependent de tulpina de Naegleria Fowleri cu care este infectat pacientul. Pn acum ns, exist un singur antifungic eficace pentru tratamentul meningitei primare amoebiene, acesta fiind Amfotericina B care are att aciune fungistatic, ct i aciune fungicid.

Clorpromazinaeste un alt medicament promitor pentru tratamentul amoebiazei cu Naegleria, avnd efecte foarte bune att in vivo ct i in vitro, in vitro avnd efecte chiar mai bune dect Amfotericina B.

Nu exist tratament chirurgicalpentru leziunile determinate de Naegleria, neurochirurgia acionnd doar paleativ, n reducerea presiunii intracraniene n edemul cerebral prin ventriculostomie.

Prognosticul este nefavorabil ,infectia cu naegleria fowleri fiind in general fatala,rata mortalitatii de pasind 95% din cazuri.Moartea se produce pri edem cerebral,stop cardiorespirator sau edem pulmonar in 1-2 saptamani de la debutul simptomelor.Pacientii care au supravietuit pot prezenta numeroase sechele neurologice constand in paralizii cerebrale si crize epileptice.crizele epileptice focale sunt cele mai frecvente sechele neurologice la supravietuitori.