när och hur sätter vi ut läkemedel? - dagens medicin · avd för klinisk farmakologi karolinska...
TRANSCRIPT
När och hur sätter vi ut läkemedel?
FASS 2014 Del A-L: sid 68 - 72
www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0
Anders Rane Avd för klinisk farmakologi
Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset
Dagens Medicin: Rätta läkemedel till äldre – risker, vinster, åtgärder. 20 nov 2014
Utsättning av läkemedel
…svårare än insättning
Fallbeskrivning 1 Kvinna med inkontinensproblematik där insättning av
solifenacin (Vesicare®) övervägs
Övriga läkemedel
• levothyroxin
• allopurinol
• ziprasidon #
• klozapin # ^
• esomeprazol
• litium #¤
• propiomazin ^
• paroxetin ¤*
• loratadin
• loperamid
Fallbeskrivning 2 Pat har haft AMI, Waran behandlas, kardiomyopati
depression, spinal stenos med mycket värk.
Waran
Övrig behandling:
Lasix Retard #¤
Simvastatin*
Imdur
Metoprolol #
Digoxin
Oxascand #
Nitromex
Sertralin *¤
Ramipril
Mirtazapin*
Alvedon forte ^
Imovane #
Propavan #
Oxycontin #
Omeprazol *
(Fråga 12075) se även 11841 och 11897
80-plussare…. c:a ”55 000 personer över 80 år har idag fler än tio läkemedel”
http://www.socialstyrelsen.se
Data per 31 dec 2007 för personer med åldern 80+ Stockholm Riket
Alla
Antal läkemedel 5,6 5,7
Andel ≥ 5, % 56,5 57,6
Andel ≥ 10, % 13,5 14,2
Andel ≥ 15, % 1,7 1,8
Recept
Antal läkemedel 5,2 5,1
Andel ≥ 5, % 51,8 50,3
Andel ≥ 10, % 10,7 9,9
Andel ≥ 15, % 1,3 1,2
Apodos
Antal läkemedel 7,5 7,7
Andel ≥ 5, % 80,1 81,5
Andel ≥ 10, % 27,1 28,2
Andel ≥ 15, % 3,7 3,9
Utsättning av läkemedel
Vem sätter ut?
• läkaren
• patienten
non-compliance
”intellectual” non-compliance
”iatrogenic” non-compliance
Behandlingsformer
Akut Kurativ
Kronisk Profylaktisk
Orsaker till utsättning av läkemedel Vi förutsätter att läkemedlet satts in på korrekt indikation, att läkemedlet doseras
efter symtombilden, i förekommande fall med hjälp av koncentrationsbestämningar
• När en tidsbegränsad behandling är planenligt genomförd.
• Vid byte av läkemedel när effekten upphört eller blivit otillräcklig
(otillräcklig utprövning? tolerans?) eller vid oacceptabla biverkningar
• Vid förändrad medicinsk situation. Sjukdomsprogress, tillkommande
annan sjukdom och/eller behandling (t ex risk för läkemedels-
interaktioner), kontraindikation etc.
• Omprövning av långtidsbehandling vid kroniska sjukdomar
• Utsättning/nedtrappning av dos inför anestesi vid operativa ingrepp
• Utsättning eller byte av läkemedel med risk för fosterskada inför
planerad graviditet
Group I one year
Group II three years
SPS* Simple partial seizures
CPS Complex partial seizures
BECT* Benign partial epilepsia
centrotemporal spikes
GTCS Generalised tonic
clonic seizures
AE Absence epilepsia
*No sign difference between
treatment duration
One-year versus Three-year Treatment of Children
with Uncomplicated Epilepsy – A Prospective Study Gunnar Braathen, Karolinska Institutet, 1997
Statins – poor adherence
Statins: several surveys abroad have indicated a low adherence to treatment
with lipid-lowering drugs.
In Italy it was found that half of the patients remained on treatment after 1 year
and that the persistent patients did not take the medication regularly. Patients
treated for secondary prevention were most adherent, although only 41 % of
these had a good compliance (14,15).
A Canadian study reported that only 25-40 % (depending on the
Indication for statin treatment), of patients above 66 years of age, continued to
fill their statin prescriptions two years after treatment was initiated (16).
In a study from the US, including also younger patients, 72 % stated that
they were still taking the statin when interviewed one year after start of treatment
(17). According to another American study, 20 % of the patients discontinued
treatment within the first six months.
Utsättning av läkemedel
Risker
• Rebound-effekt (t ex -blockad, -receptoragonist)
• Fysiologisk abstinens
• Betingad abstinens
• Takyfylaxi
• Återinsjuknande – relaps
Utsättningssymtom
är oberoende av beroendeframkallande effekter
Utsättning kan ske…
…Tvärt
a) Antibiotika, lätta analgetika, antiflogistika, vissa
hypertonimedel m fl
b)
…Stegvis
b) -adrenoceptorblockare, antidepressiva, neuroleptika,
hypnotika
När kommer utsättningssymtomen?
Faktorer som påverkar
• Läkemedlets kinetik (t ex halveringstiden)
• Läkemedlets koncentrations–effektkurva (lutningen)
• Läkemedlets verkningsmekanismer
– Reversibel effekt
– Irreversibel effekt, dvs återhämtningen är beroende av
nysyntes av receptor, enzym eller andra målmolekyler
Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 1 Reversibel effekt
(percent suppression of PGF2α release in thrombine-stimulated platelets after 500 mg
naproxene) Tomson et al Clin Pharmacol Ther 1981;29:168-73
Effekten
Naproxen x
Ekstrand et al Scand J Rheumatol 10:69-75,1981
Effekten
Salicylate
Effektens försvinnande och läkemedlets försvinnande Exempel 2 Irreversibel effekt
Läkemedelsbyte
A sätts ut B sätts in
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Läkemedelsbyte
A sätts ut B sätts in
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Utsättning av läkemedel med effekt
på hjärt- kärlsystemet
• β- adrenoceptorblockerare, -adrenoceptorblockad
Vasoregulation
α β2
Normal
status
A Rane©
Vasoregulation
α β2 α β2
Normal
status -adrenoceptorblockad
A Rane©
Vasoregulation
α β2 α β2 α β2
Normal
status -adrenoceptorblockad Utsättning av
-adrenoceptorblockad
A Rane©
Vasoregulation
α β2 α β2 α β2
Normal
status -adrenoceptorblockad
Utsättning av
-adrenoceptorblockad
Insättn av oselektiv
β-adrenoceptorblockerare
A Rane©
Utsättning av läkemedel med effekt
på hjärt- kärlsystenmet
• β- adrenoceptorblockerare
• warfarin (accentuerad trombosrisk / D-dimer )
• statiner (vid avbrott ökad trc-aktivering / NO tillgång )
• isosorbiddinitrat (rebound av tyst myokardischemi)
• ASA – eventuellt ökad protrombotisk effekt efter tvär
utsättning (?)
Utsättning av läkemedel mot
hyperaciditet - utsättningsdyspepsi
• Långvarig PPI-behandling Högt pH lång tid > gastrinökning
Utsättning: Gastrinökning ger ökad histaminfrisättning vilket ökar
saltsyrasekretionen >>> dyspepsi
• Abrupt stopp av PPI leder till rebound-sekretion av HCl
Utsättning av läkemedel mot
hyperaciditet - utsättningsdyspepsi
H2-receptor PPI*
antagonister#
Besvärsdebut dag 2 1-2 veckor
Varaktighet 1-3 dagar veckor
*Gradvis utsättning! Symtom kommer sent (inga gastrinantagonister finns).
Minska dos var 3-4 dag/förläng dosintervallet under några veckors tid #
Viktigt informera patienten
Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0
Utsättningssymtom efter behandling
med TCA eller SSRI-läkemedel
Symtom/grupp/ Symtom
Allmänna Huvudvärk, letargi, tremor, svettningar, anorexi
Gastrointestinala Illamående, kräkningar, diarré etc
Neurologiska Yrsel, ostadighetskänsla#, ataxi#, parestesier#
Psykiska Irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia,
mardrömmar
# typiska för SSRI
Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0
Utsättningssymtom efter behandling med
TCA eller SSRI-läkemedel
• T½ visavi symtomdebut (fluoxetinT½ > paroxetinT½ )
• Klomipramin>paroxetin>fluoxetin (förekomst av
utsättningssymtom; engelska studier)
• Behandlingsduration > 5 veckor (> 2 mån)
• Behandling av symtomen;
fördröjd utsättning, ev partiell återinsättning, helst minst 4 veckor
• Cave förväxling med låg compliance
• TCA kan ge kolinerga utsättningssymtom: antimuskarinpreparat, t ex atropin/benstropin
Läkemedel som ska
sättas ut
Halveringstid Nytt läkemedel kan sättas in efter
Citalopram 28–42 tim (medel 36) ca 3 dagar
Fluoxetin* 4-6 dagar 1-2 veckor (insättning
av selegilin bör inte ske inom 5 veckor efter
utsättning av fluoxetin)
Fluvoxamin** 17-22 tim 2 dagar
Moklobemid MAO-I
reversibel effekt
1-3 tim en dag till några dagar
Paroxetin* ca 24 tim 3 dagar eller längre***
Selegilin MAO-I (mot
Parkinsons sjukdom)
irreversibel effekt
- 2 veckor
Sertralin 20–40 tim (medel 26) 3-4 dagar
Venlafaxin (aktiv metabolit
O-desmetylvenlafaxin)
ca 5 tim respektive ca
11 tim
1 vecka (gäller MAO-I)
*Potent hämmare av CYP2D6 och nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP2D6. Gäller särskilt paroxetin.
** Potent hämmare av CYP1A2. Kan hämma nedbrytningen av läkemedel som metaboliseras av CYP1A2.
*** Längre tid rekommenderas om det nya antidepressiva läkemedlet metaboliseras av CYP2D
FASS 2014 Del
A-L: Rane A,
sid 68 - 72
www.FASS.se
Byte av antidepressiv medicin
Utsättningssymtom efter behandling med neuroleptika
Uppträder efter 2–4 dagar och
upphör efter 1–2 veckor
Uppträder efter 1–2 veckor och
upphör efter 2–4 månader
Illamående Dyskinetiska rörelser (kan kvarstå i åratal)
Kräkningar (kan kvarstå 3-4 veckor) Extrapyramidala biverkningar
Yrsel Choreoatetos
Huvudvärk
Takykardi
Sömnstörningar
Darrningar Se FASS 2014 Del A-L: sid 68 – 72 www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?docId=43748&userType=0
Behandling av utsättningssymtom av
neuroleptika
• Långsam utsättning, ca 2-3 månader
• Viktigt, speciellt för neuroleptika med
antikolinerga egenskaper, t ex perfenazin,
flufenazin
Preoperativ utsättning av läkemedel
inom hjärta-kärlområdet
• β-adrenoceptorblockerare och kalciumantagonister
behöver inte sättas ut
• ACE-hämmare resp ARB
sätts ut på operationsdagen
Rekommendationer för preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar
hemostas och koagulation
Läkemedel t1/2 (h) Tid för utsättning före operation
Lågmolekylärt heparin >10 h
Lågdos ASA 0,33-0,5 72 h
Högdos ASA 0,25-0,5 7 dagar
NSAID
diklofenak
ibuprofen
indometacin
naproxen
piroxicam
celecoxib
clodipogrel
dypyridamol
1-2
2
4 ½
10-17
10-70
-
8
0,3-0,5
24 h
24 h
24 h
5 dagar
14 dagar
utsättes ej
5 dagar
10 dagar
(Operationsdagen om stor risk)
Se FASS 2014 Del
A-L: sid 68 – 72
www.FASS.se http://www.fass.se/LIF/heal
thcarefacts?docId=43748&
userType=0
Läkemedelsbehandling
• Tänk på risken för utsättningssymtom
• Tänk på risken för återfall i sjukdomen
• Naturlig åtgärd att bedöma/överväga
utsättning/sätta ut,
särskilt hos äldre med multibehandling
med läkemedel
• Läkemedelsgenomgångar?? Hur??
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
>5 läkemedel >10 läkemedel >15 läkemedel
An
de
l i åld
ers
gru
pp
en
80+
(%
)
Antal förskrivna läkemedel (blått=alla, varav gult=Apodos)
Sveriges läkemedelsregister 071231 - antal läkemedel till patienter 80 år och äldre i Stockholms län Sveriges läkemedelsregister antal läkemedel till patienter 80+ i Stockholms län
Randomiserade kontrollerade studier (RCTs) - en systematisk översikt
Är läkemedelsgenomgångar ett bra arbetssätt?
En studie av Wallerstedt et al. (Br J Clin Pharmacol 2014;78:488)
Systematisk översikt av 7 RCT*s och 5 non-RCTs
Patienter: Patienter på vårdhem med läkemedel
Intervention: Särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar
Comparison: Standardvård eller annan form av läkemedelsgenomgång
Outcome: Död, sjukhusinläggning
-----------------------------------------
*randomiserad kontrollerad studie
Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet
RR (95% CI): 1.03 (0.85-1.23)
Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488
Läkemedelsgenomgångar minskar inte mortalitet När studier av låg kvalitet exkluderades:
Risk ratio för mortalitet var 1.22
RR (95% CI): 1.22 (0.93-1.60)
Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488
Läkemedelsgenomgångar minskar inte
sjukhusinläggningar
När studier av låg kvalitet exkluderades:
Risk ratio för sjukhusinläggning var 1.07
RR (95% CI): 1.07 (0.61-1.87)
Wallerstedt et al. Br J Clin Pharmacol 2014;78:488
FAKTA
Läkemedelsgenomgångar är i sig inget nytt. Det är framför allt
kraven på dokumentation som har tydliggjorts i läkemedelsarbetet
(SOSFS 2012:9).
En enkel läkemedelsgenomgång innebär
• kartläggning av patientens faktiska medicinering
• rimlighetsbedömning i förhållande till patientens situation
• dokumentation och information inklusive överlämnande av aktuell
läkemedelslista till patient och nästa vårdgivare.
En fördjupad läkemedelsgenomgång innebär att läkaren
omprövar behandlingen på ett mer genomgripande sätt och gör en
risk–nyttabedömning av läkemedlen var för sig och sammantaget.
Exempel 1: Läkemedelsgenomgångar
Ny part säljer in ”lösning” på LRP
Exempeloffert:
100 läkemedelsgenomgångar: 86100 kr
…förutsatt att undersköterska och omsorgspersonal tar
fram och lägger in följande i ”konsultsystemet”: •Aktuell läkemedelslista
•Symtomskattning inkl BT
•Diagnoser
•Labprover
Endast läkare har
förskrivningsrätt
Prislapp motsvarar en
specialistläkare på
heltid en månad
Exempel 2: ApoDos
Regelbunden
och stabil
medicinering
För den som
inte klarar sin
läkemedels-
hantering
185 000
användare
Nästan var
femte person
≥75 i VGR
Exempel 2: ApoDos
Fler och olämpliga läkemedel
0
2
4
6
8
10
An
tal l
äke
me
de
l
ApoDosRecept
3 år före ApoDos 3 år med ApoDos
-Två extra läkemedel efter övergång till ApoDos
- Upp till fem gånger vanligare med olämplig
läkemedelsbehandling enl kvalitetsindikatorer (justerat för ålder, kön, antal diagnoser, boende)
Wallerstedt et al., PLoS One 2013; 8 (6): e67088
n=30 922 (alla i VG som påbörjade ApoDos 2006-2010)
ApoDos (n=1413) Recept (n=567)
Exempel 2: ApoDos
Läkemedlen omvärderas mer sällan
Sjöberg et al., EJCP 2012; 68 (7): 1095-101
Nästan dubbelt så vanligt att ett
läkemedel är oförändrat efter 6 mån
Sakkunskap: hälsoekonomi + medicin
Kostnaden per QALY var hög
Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e000329
För hög kostnad i förhållande till nyttan
Vid en betalningsvilja på 500 kSEK/QALY: <20%
sannolikhet att interventionen är kostnadseffektiv
Wallerstedt et al. BMJ Open 2012; 2: e000329
Regeringsuppdrag: Utvärdering av dostjänsten. Rapport från
Läkemedelsverket 2013-02-28. www.lakemedelsverket.se
Sammanfattning av resultaten från utredningen
Erfarenheten är att följsamheten till givna ordinationer förbättras med dospåsar.
Resultatet vad gäller patientsäkerheten är mer komplext.
Patienterna anser att dostjänsten är en trygghet och ett bra hjälpmedel det finns
vissa brister angående information och hantering.
Professionerna anser att dostjänsten bidrar till minskad dubbelmedicinering och
förväxling, dostjänsten underlättar intag av läkemedel vid rätt tidpunkt det
finns brister framför allt gällande ordinationssystemet Pascal.
Registerstudien indikerar att det finns risk för kvalitetssänkning i läkemedels-
behandlingen i form av att
•det totala antalet läkemedel per patient ökar vid övergång till dostjänsten
•att färre ändringar görs i läkemedelsordinationerna.
•det finns en ökad patientsäkerhetsrisk mätt i relation till Socialstyrelsens
kvalitetsindikatorer.
Socialstyrelsen Socialstyrelsens Lex Maria-ärenden tar i huvudsak upp att
det nya ordinationssystemet kan vara en patientsäkerhetsrisk