naim pbl 25 eklampsia
TRANSCRIPT
Pendahuluan
Eklampsia dan pre-eklampsia dulunya dikenal dengan istilah toksemia gravidarum,
karena diperkirakan adanya racun dalam aliran darah. Namun istilah ini sudah tidak dipakai lagi
karena mencakup berbagai penyakit hipertensif dalam kehamilan dengan etiologi berbeda-beda.
Di Indonesia eklampsia masih merupakan sebab utama kematian ibu dan perinatal yang tinggi.
Oleh karena itu, diagnosis dini pre-eklampsia perlu dilaksanakan untuk menurunkan angka
mortalitas ibu dan anak.
Anamnesis
Sebelum melakukan pemeriksaan yang melibatkan sesuatu tindakan fisikal terhadap
pasien, dokter haruslah terlebih dahulu melakukan anamnesis. Anamnesis adalah pengambilan
riwayat kesehatan dari seorang pasien yang merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan
cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan jawaban yang sesuai.
Sekiranya pasien berada di dalam keadaan yang mengakibatkan dia sukar untuk menjawab
pertanyaan yang diberikan, seorang dokter mampu menggunakan alloanamnesis, cara
menanyakan tertentu kepada orang yang terdekat pada pasien dalam tujuan untuk mengobati
pasien. Anamnesis merupakan suatu proses yang amat penting dalam mendapatkan diagnosis
yang tepat.
Seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:
o Identitas Pasien
Nama/Kelamin/Umur
Perkahwinan
Nama Suami/keluarga terdekat
Alamat
Pekerjaan/pendidikan terakhir
Suku bangsa
1
Keluhan yang harus ditanya berkaitan;
o Haid
Kapan hari pertama haid terakhir
Umur terjadinya menarche
Haid teratur atau tidak teratur
Berapa lama
Nyeri semasa haid
o Kehamilan
Berapa kali hamil
Komplikasi pada kehamilan terdahulu
Pernah terjadi keguguran atau tidak, berapa kali dan pada umur ketika terjadi.
o Persalinanan
Persalinan ke berapa
Cara persalinan terdahulu (jika Sectio Caesarea apakah alasannya)
o Riwayat Perkahwinan
Berapa kali bernikah
Pernikahan sekarang sudah berapa lama.
o Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
Status Perkawinan
Jumlah Saudara
Status Ekonomi Keluarga
Kondisi Rumah
Riwayat ginekologis dahulu
Hal-hal yang harus ditanyakan menjurus kepada keadaan preeklamsia berat:
Apakah ada gejala-gejala disfungsi sistem saraf pusat, seperti sakit kepala berat yang
menetap, penglihatan kabur.
Apakah ada gejala peregangan kapsul hati, misal nyeri epigastrium menetap
Pertanyaan untuk menyingkirkan penyebab lain:
2
Apakah sebelum hamil pasien memiliki riwayat hipertensi
Apakah pasien memiliki riwayat epilepsi
Apakah pasien pernah mengalami trauma kepala
Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit serebrovaskular
Apakah pasien memiliki riwayat tumor serebri atau meningitis maupun ensefalitis
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Wajah
- Adakah edema pada muka, pucat atau merah
Leher
- Apakah terdapat pembesaran tyroid atau kelenjar limfe
Dada
- Bentuk payudara, adakah colostrum
Perut
- Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran, pergerakan pernapasan, kondisi kulit (tebal, kriput
dan striae), jaringan parut operasi.
Vulva
- Keadaan perineum, varises atau condyloma
Palpasi
Tujuan pemeriksaannya ialah untuk menentukan;
Besarnya rahim dan dengan ini bisa menentukan umur kehamilan.
Menentukan letak anak dalam rahim.
3
Sebelum dilakukan, kandung kemih dikosongkan terlebih dahulu,karena kandung kemih
yang penuh akan teraba seperti kista. Jikalau perlu pasien disuruh buang air kecil terlebih dahulu.
Beritahu pasien bahwa perutnya akan diperiksa sehingga perut pasien tidak menegang dan
bernapas biasa, kedua tungkai ditekuk sedikit dan pasien disuruh bernapas dalam. Cara
melakukan palpasi ialah menurut Leopold yang terdiri dari 4 bagian;
Leopold I
Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk
Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien
Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring)
Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus
Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus
( Kepala berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak
begitu bulat dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong)
Gambar 1: Leopold I
4
Leopold II
Posisi pasien dan pemeriksa tetap.
Kedua tangan pindah kesamping uterus.
Dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak
punggung anak : kanan atau kiri.(Punggung anak memberikan tahanan terbesar)
Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.
Gambar 2: Leopold II
5
Leopord III
Posisi pasien dan pemeriksa tetap.
Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala
atau bokong).
Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum
terpegang oleh panggul. (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).
Gambar 3: Leopold III
Leopold IV
Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien.
Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam panggul.
Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul.
Bila posisi tangan sejajat, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul.
Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.
Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi.
6
Gambar 4: Leopold IV
Diraba dari luar ;
Akhir bulan ke-3 (12 mg) F.U 1-2 Jari diatas symphisis
Pertengahan antara sympisis dengan pusat = 16 mg
3 jari dibawah pusat = 20 minggu
½ pusat – procesus xympoideus = 32 Minggu
Sampai arcus costa atau 3 jari dibawah proc. Xympoideus = 36 minggu
½ pusat – procesus xympoideus = 40 Minggu
7
Aukultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa
didengar bermacam bunyi :
Dari anak : bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak.
Dari ibu : bising a. uterina, bising aorta, bising usus.
Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu
sedang dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi
jantung anak antara 120 - 140 per menit. Frekuensi jantung orang dewasa antara 60-80 per menit.
Gambar 5: Stetoskop fetal heart detector (Doppler).
8
Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan
motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6
tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) spontan
(3) dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) orientasi baik
(4) bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan
waktu.
(3) kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) suara tanpa arti (mengerang)
(1) tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) mengikuti perintah
(5) melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
9
(4) withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2) extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal &
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) tidak ada respon
Pemeriksaan penunjang
Test Diagnostik Penjelasan
Hemoglobin dan
hematokrit 1
Peningkatan Hb dan Ht berarti :
1. Adanya hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis PE2. Menggambarkan beratnya hipovolemia3. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
Morfologi sel darah
merah pada apusan
darah tepi 1
Untuk menentukan :
adanya mikroangiopatik hemolitik anemia - Morfologi
abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis
Trombosit 2 Trombositopenia menggambarkan Preeklampsia berat
Protein dalam urin 3 Dalam urin terdapat protein menggambarkan eklampsia
Kreatinin serum Asam
Urat serum Nitrogen
Urea Darah (BUN)
Peningkatan menggambarkan :
Beratnya hipovolemia
Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
Tanda Pre eklampsia berat
Transaminase serum Peningkatan Transaminase serum menggambarkan gangguan fungsi
hepar
10
Lactic Acid
Dehidrogenase (LDH)
Menggambarkan adanya hemolisis
Albumin serum dan
faktor koagulasi Menggambarkan kebocoran endotel dan kemungkinan koagulopati
Tabel 1: Pemeriksaan Laboratorium pada Wanita hamil
Diagnosis kerja
Daripada anamnesis dan pemeriksaan dapat ditegakkan bahawa pasien menderita
eklampsia.
Diagnosis banding:
Penyakit Eclampsia Chronic
Hypertension
Meningitis/
Encephalitis
Epilepsy
Riwayat Hipertensi - + - -
Hipertensi + + - -
Kejang + - + +
Nyeri kepala + + + +/-
Takikardia + + +/- +/-
Udema + +/- - -
Proteinuria + - - -
Gangguan + +/- - -
11
Penglihatan
Tabel 2: Diagnosis Banding Eklampsia
Etiologi
Sehingga kini penyebab pasti dari eklampsia masih belum diketahui. Namun ada beberapa
teori yang kontraversial mencoba menjelaskan perkiraan dari kelainan yang terjadi yang disebut
sebagai the diseases of theory.
Teori-teori tersebut antara lain:
1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan.
Pada PE-E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan
produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi
penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin.
Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi
trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi
vasospasme dan kerusakan endotel.
2. Peran Faktor Imunologis.
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada
kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama
pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta tidak sempurna, yang
semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.
Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun
pada penderita PE-E:
a) Beberapa wanita dengan PE-E mempunyai komplek imun dalam serum.
b) Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE-E
diikuti dengan proteinuri.
12
Stirat (1986) menyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa
sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE-E, tetapi tidak ada bukti
bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE-E.
3. Peran Faktor Genetik/Familial
Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E antara lain:
a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
b. Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari
ibu yang menderita PE-E.
c. Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil
dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka.
4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)/
Epidemiologi
Di usia kehamilan eklampsia terjadi pada satu dari 2.000 kelahiran, di negara miskin dan
menengah terjadi 1 dari 100 dan 1 dari 1.700 kelahiran. Eklampsia menyebabkan 50.000
kematian/tahun di seluruh dunia, 10% dari kematian maternal.
Faktor risiko
Primigravida
Partner laki yang pernah menikah wanita yang kemudian hamil dan mengalami
preeclampsia
Pemaparan terbatas terhadap sperma
Inseminasi donor dan donor oocyte
Mola Hidatidosa
Kehamilan multiple
Infeksi saluran kencing pada kehamilan
Hydrops fetalis
Riwayat pernah preeclampsia
Obesitas
13
Patofisiologi
Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis pre-eklampsia. Vasokonstriksi
menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya
vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi
kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu
Hubel mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya
penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta.
Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses
hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian
akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase
lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan
radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan
oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. 4
Pada pre-eklampsia serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber
terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung
transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat.
Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini
akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan
mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan
mengakibatkan antara lain:
a) adhesi dan agregasi trombosit
14
b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya
trombosit.
d) produksi prostasiklin terhenti.
e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.
Gambar 6: Patofisiologi Eklampsia
Manifestasi Klinis
15
Eklampsia dapat terjadi saat antepartum, intrapartum atau postpartum (48 jam
postpartum). Eklampsia paling sering terjadi pada trimester terakhir dan menjadi semakin sering
mendekati aterm. Terdapat 4 fase eklampsia: 4
Premonitory stage
Gejala seperti preeklampsia berat.
Tonic stage
Serangan kejang biasanya dimulai disekitar mulut dalam bentuk kedutan-kedutan
(twitching) wajah. Setelah beberapa detik, seluruh tubuh menjadi kaku dalam suatu kontraksi
otot generalisata. Fase ini dapat menetap selama 15 sampai 20 detik.
Clonic stage
Mendadak rahang mulai membuka dan menutup secara kuat, dan segera diikuti oleh
kelopak mata. Otot-otot wajah yang lain dan kemudian semua otot melakukan kontraksi dan
relaksasi bergantian secara cepat. Secara bertahap gerakan otot menjadi lebih lemah dan jarang
sampai akhirnya tidak bergerak. Sepanjang serangan, diafragma terfiksasi dan pernapasan
tertahan. Selama beberapa detik, akan menjadi seolah-olah sekarat akibat henti napas, tetapi
kemudian ia menarik napas dalam, panjang dan berbunyi lalu kembali bernapas. Fase ini dapat
berlangsung selama satu menit.
Stage of coma
Ia kemudian mengalami koma dan tidak akan mengingat serangan kejang tersebut
maupun kejadiaan sesaat sebelum atau sesudah bangkitan kejang. Namun, seiring waktu ingatan
itu akan pulih kembali.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan eklampsia:
16
Untuk menghentikan dan mencegah kejang
Pengelolaan airway, breathing, circulation
Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi
Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin
Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin
Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
Medikamentosa
Secara umum dapat disimpulkan penangan pasus eklamsia adalah sebagai berikut:
Hindari dari trauma saat kejang.
Monitor kebutuhan oksigen ibu dan janin.
beri oksigen 8-10 L/menit.
monitor oksigenasi dan status metabolik dengan transcutaneous pulse oximetry atau
dengan pemeriksaan gas darah arteri.
Minimalisasi aspirasi.
- Posisi lateral decubitus sinistra
- Hisap bahan lambung dan sekret oral
- Lakukan pemeriksaan x-ray dada setelah kejang untuk melihat apakah terjadi
aspirasi atau tidak.
Pemberian MgSO4 untuk mencegah kejang berulang.
Kontrol hipertensi dengan obat antihipertensi jika tekanan diastolik >110 mmHg
Jika terjadi intoksikasi diberikan antidotum kalsium glukonat 1 gr dalam larutan 10%
secara perlahan.
Segera lakukan persalinan.
Anti Kovulsi
Magnesium sulfat, MgSO4 (obat pilihan) 6
− Mekanismenya kejang berulang adalah kontroversial tetapi efektif dan mempertahankan
aliran darah rahim dan janin dengan menghambat pelepasan asetilkolin dan mempunyai efek
langsung pada otot rangka berdasarkan efek kompetitif antagonis dengan kalsium.
− Diberikan baik IV dan IM. Rute intravena lebih disukai daripada rute IM karena administrasi
lebih mudah dikontrol dan waktu untuk tingkat terapeutik yang lebih pendek. Intramuskular
17
magnesium sulfat cenderung lebih menyakitkan dan kurang nyaman. Diberikan IV 2 gr
secara perlahan dilanjutkan (1-2 gr)/jam/infus.
− Lanjutkan pemberian hingga 24 pascapersalinan.
− Baringkan pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung.
− Semua pemberian dengan syarat frekuensi nafas minimal 16/menit. Refleks patella +, urin
minimal 30 ml/jam. Tidak terpenuhi – dihentikan.
Diazepam
Jika MgSO tidak tersedia
Resiko depresi nafas janin karena dapat bebas melintasi plasenta dan berakumulasi dalam
sirkulasi janin.
Dosis awal 10 mg IV secara perlahan selama 2 menit, jika kejang berulang ulangi dosis
awal.
Dosis konservatif diberikan 40 mg dalam 500 ml Ringer Laktat per infus.
Depresi nafas ibu boleh terjadi jika dosis >30 mg/jam. Jangan berikan 100 mg/24 jam.
Jika IV tidak memungkinkan per rektal boleh diberi dengan dosis 20 mg dalam semprit
tanpa jarum,
Jika masih tidak dapat diatasi ± 10 menit beri tambahan 10 mg/jam (bergantung pada
berat badan pasien & respon klinik)
Anti Hipertensi
Metildopa (obat pilihan) 6
− menurunkan resistensi vascular tanpa banyak mempenaruhi frekuensi & curah jantung.
− Obat ini masih merupakan pilihan utama pada hipertensi dalam kehamilan karena
terbukti aman untuk janin.
− Dosis maksimal yaitu 3 g per hari.
− Efek samping yang paling sering adalah sedasi,hipotensi, pusing, mulut kering dan sakit
kepala, jarang terjadi anemia hemolitik, trombositopenia.
− Penghentian mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound berupa peningkatan
tekanan darah mendadak.
− Pemberian besi bisa mengurangi absorbsi
18
Pencegahan
Pemeriksaan prenatal, antenatal dan postnatal yang teratur dan bermutu serta teliti,
mengenali tanda-tanda sedini mungkin.
Ubah gaya hidup yang sehat.
Nutrisi yang adekuat dan diet yang seimbang pada prenatal dan antenatal.
Suplemen.
Komplikasi
Pada Ibu
Solusio plasenta.
Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada
pre-eklampsia
Hipofibrinogenemia.
Hemolisis.
Penderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik
hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini
merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati
yang sering ditemukan pada penderita autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan
ikterus tersebut.
Perdarahan otak.
Kelainan mata.
Kehilangan penglihatan untuk sementara bisa terjadi selama seminggu. Perdarahan
kadang-kadang terjadi pada retina akan terjadinya apopleksia serebri.
Edema paru-paru.
Nekrosis hati.
Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan akibat vasopasmus
arteriol umum.
Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
Kematian Ibu atau janin
19
Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin.
Pada Anak
Prematuritas
Gawat janin
IUGR (Intra.Uterine Growth Retardation)
Kematian janin dalam rahim
Prognosis
Prognosis baik dengan penanganan yang cepat dan betul. Namun dapat terjadi pada kehamilan
akan datang.
Kesimpulan
Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan tersebut dengan gejala klinik berikut dapat
ditegakkan bahwa pasien ini menderita Eklampsia.
Daftar Pustaka
1. Herawati, Iskandar, Halim et al. Pemeriksaan laboratarium Hematogi Dasar. Patologi Klinik Hematologi. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2007: 31-102.
2. Herawati, Iskandar, Halim et al. Hemostasis Dan Diatesis Hemoragik. Patologi Klinik Hematologi. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2007: 166-89.
3. Herawati, Iskandar, Halim et al. Pemeriksaan Protein. Patologi Klinik Urinalisis. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2008: 35-41.
4. Fauci, Braunwald, kasper, et al. Medical Disorders during Pregnancy. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Ed. Vol I. United State of America. Mc-Graw Hill; 2008: 44-6.
5. L.R. Stanley, K. Vinay, S.C. Ramzi. The Female Genital Tract. Robbins Basic Pathology. International 7th Ed. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2010: 1005-64.
6. Katzung, B. Susan, J.Anthony. Antihypertensive Agent. Basic And Clinicak Pharmacology. International 11th Ed. Singapore. Mc-Graw Hill; 2009: 167-90.
20