nÃo tratado: tuberculose doente vih pneumonia associada ao ventilador abcesso pulmonar derrame...
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NÃO TRATADO:
TUBERCULOSE
DOENTE VIH
PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR
ABCESSO PULMONAR
DERRAME PLEURAL
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• mycoplasma pneumoniae• chlamydia pneumoniae• chlamydia psittaci• coxiella burnetii• legionella pneumophila
• crescimento intracelular• dificuldade diag. por métodos habituais• ausência de sensibilidade aos beta lactâmicos
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40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE
TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES
NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES
GLOBALMENTE:
• Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75%
• Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC)
• ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila, Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35%
• BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas) - ?
• VÍRUS – 12%
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CONDIÇÕES PARTICULARES MICROORGANISMOS
LAR/CASA REPOUSO S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus, Anaeróbios
CO-MORBILIDADES S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus
FUMADOR/DPOC S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella
DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR PseudomonasAeruginosa, S. Aureus,BurkholderiaCepacia
INTERNAMENTO 2-4S ANTs B. GramNeg.
TOXICOFILIA EV S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis
ALCOOLISMO S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios
ASPIRAÇÃO S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios
EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS Chlamydia Psitacci
EXPOSIÇÃO A GADO Coxiella Burnetti
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FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS
FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS
TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA
TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA
TOSSETOSSE
ALTs FOCAIS DE NOVO NO EFALTs FOCAIS DE NOVO NO EF
SEM OUTRA EXPLICAÇÃOSEM OUTRA EXPLICAÇÃO
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FEITO DIAGNÓSTICO:
A.A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATARESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO «A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
PERMANECE UMA DECISÃO DA PERMANECE UMA DECISÃO DA
““ARTE DA MEDICINA”»ARTE DA MEDICINA”»AMERICAN THORACIC SOCIETY
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ÍNDICES DE GRAVIDADEÍNDICES DE GRAVIDADE
CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater) NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA
AVALIAR GRAVIDADE É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA
PROBABILIDADE DE MORTE É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL
PSI – Pneumonia Severity Index BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO
DE MORTE
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ETAPA1IDADE>50anosD. NEOPLÁSICAICCDCVD. RENALD. HEPÁTICAALT. ESTADO GERALFC ≥125ppmFR ≥30cpmPAS<90mmHgTax<35ºc ou ≥40ºc
ETAPA2CLASSES DE
RISCO II-V
SIM
NÃO
CLASSE I
Mort. a 30 dias0,6%2,8%8,2%
29,2%
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CO-MORBILIDADE
SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO
ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
TEMP. AXILAR <35ºC OU >40ºC
FR ≥ 30 cpm
FC ≥ 125 bpm
PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg
TRATAMENTO INADEQUADO EM AMBULATÓRIO
• RxTORAX C/
• ENVOLVIMENTO MULTILOBAR
• CAVITAÇÃO
• DERRAME
• HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA
• ACIDÉMIA (pH<7,35)
• GB<4000/mm3 OU >20000/mm3
• Hgb <9,0g/dl OU Htc<30%
• UREIA ≥ 60mg/dl
• CIV>1 CRITÉRIO - PONDERAR>1 CRITÉRIO - PONDERAR≥ ≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO
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FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B.B. ESCOLHER EXs A REALIZARESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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1. RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL
2. GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO
3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL
4. 2 HEMOCULTURAS
5. TORACOCENTESE SE DERRAME
6. EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB
7. SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
FEITOS PARA DIAGNÓSTICO
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6. ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA
DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS
DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS
7. ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE
SENSIB. 50-80% E ESPECIF. >90%
ATÉ D3 AB
FALSOS EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC
8. TESTES VIRAIS RÁPIDOS
PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS
SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%)
USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS
USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO
DispendiososDispendiososMuitos falsos negativosMuitos falsos negativosSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínicoSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico
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FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADECRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.2.FACTORES MODIFICADORESFACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
• TERAP. AB RECENTE (≤3M)
• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
• IMUNOSSUPRESSÃO
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FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOSFACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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PNEUMOCOCOS RESISTENTES A ABs
BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
•IDADE > 65A
•TERAP. β-LACTÂMICOS <3M
•ALCOOLISMO
•D. IMUNOSUPRESSORA
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•INSTITUCIONALIZAÇÃO
•D. CARDÍACA/PULMONAR
ASSOCIADA
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•ANTIBIOT. RECENTE (≤3M)
•D. ESTRUTURAL PULMONAR
•CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>)
•AB LARGO ESPECTRO >7d HÁ<30d
•MALNUTRIÇÃO
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FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA
• ESTADIA RECENTE EM HOTEL
• TRABALHO EM CANALIZAÇÕES
• EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO
• INSUF. RENAL OU HEPÁTICA
• DM
• NEOPLASIA SISTÉMICA
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TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO
DEVE ATENDER A:
RACIOCÍNIO CLÍNICO
COMODIDADE POSOLÓGICA
CUSTO MEDICAÇÃO
DEVE:
ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS ESPECÍFICAS)
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2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
• TERAP. AB RECENTE (≤3M)
• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
• IMUNOSSUPRESSÃO
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SEM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
MACRÓLIDO DOXICICLINA OU FLUOROQUINOLONA
COM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV 875-125 mg 12/12h OU CEFTRIAXONEMACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINAFLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA
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DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES
> PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG.
1. USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA
2. QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR
MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases)
3. NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES
(grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)
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é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg.
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA
OU
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SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSASEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
AMOXICILINA-CALVULÂNICO
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTRIAXONA
MACRÓLIDO
LEVOFLOXACINA
COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSACOM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
CEFEPIME (2g 12/12h)
CARBAPENEMO
CIPROFLOXACINA
LEVOFLOXACINA(em dose alta)
AMINOGLICOSIDO
OU
OU
OU
OU
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PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIAPRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
CEFEPIME (2g 12/12h)
CARBAPENEMO
OU
OU
CIPROFLOXACINA
AMINOGLICOSIDOOU
F.R. PARA MRSAF.R. PARA MRSA - - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE
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SWITCH PARA PO:SWITCH PARA PO:
• SE ESTABILIDADE HD
• MELHOR CLINICAMENTE
• COM VIA ORAL
DURAÇÃO AB:DURAÇÃO AB:
• APIRÉTICOS > 48-72h
• ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA
• MÍNIMO 5 D (++7-10D)
CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICACRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA1.1.TEMP. ≤ 37,8ºCTEMP. ≤ 37,8ºC2.2.FC ≤ 100 bpmFC ≤ 100 bpm3.3.FR ≤ 24 cpmFR ≤ 24 cpm4.4.PAs ≥ 90 mmHgPAs ≥ 90 mmHg5.5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHgSAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg6.6.VIA ORAL MANTIDAVIA ORAL MANTIDA7.7.STATUS MENTAL NORMALSTATUS MENTAL NORMAL
STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDASPSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVAFUNGOS →→ 15dCOMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…) →→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS
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6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL
MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA:
• 10,5% SEM INSTABILIDADE
• 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE
• 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE
PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA
DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO:
• GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO
• MICRORG. RESISTENTE
• INFECÇÃO METASTÁTICA
• DIAGNÓSTICO INCORRECTO
• SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL
• EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES
FALÊNCIA DE MELHORIA:
• MICROORG. RESISTENTE
• DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA
• INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA
• COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA
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DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE
“USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE”
COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU
ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO
MAIS PROVÁVEL
MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO
A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICAA CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA
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OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR
INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B
USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS
NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h
EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA VIRAL USAR MESMO QUE > 48h
ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA
[não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++ staf.aureus e s.pneumoniae)]
AMANTADINA/RIMANTADINA
INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A