NASKAH UJIAN STASE MATA

Alex (I11109003)

A. Identitas Pasien

Nama : Ny.N

J. Kelamin : Perempuan

Usia : 45 tahun

Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso Gang Srikaya 3 No.1 Pontianak

Suku : Sunda

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan hari Sabtu, 20 Juni 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Penglihatan mata kiri buram

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri buram seperti tertutup asap yang

dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Tidak terdapat kelainan yang sama

pada mata kanan. Pasien menyangkal adanya gatal pada mata, mata merah, belekan,

nyeri dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma pada mata. Pasien tidak ada

mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma pada mata, asma, diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada mengeluh hal yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah: tidak diukur

b. Nadi : 78 x/menit

c. Frek. Napas : 20 x/menit

d. Suhu : tidak diukur

D. Status Oftalmolgi

Visus:

a. OD : 5/30 S -1.00 5/5

b. OS : 3/60 +PH tetap

Add: +1.75

R

RAPD : Negatif

Shadow test :

• OD: Negatif

• OS : Positif

OD OS

Ortho Posisi Bola Mata Ortho

Gerak Bola Mata

Ptosis (-), lagoftalmus (-),

edema (-), peradangan (-),

tumor (-), entropion (-),

trikiasis (-), blefarospasme (-)

Palpebra Ptosis (-), lagoftalmus (-),

edema (-), peradangan (-),

tumor (-), entropion (-),

trikiasis (-), blefarospasme (-)

Merah (-), sekret (-), injeksi (-),

benda asing (-)

Konjungtiva Merah (-), sekret (-), injeksi (-),

benda asing (-)

Jernih, edema (-), ulkus (-) Kornea Jernih, edema (-), ulkus (-)

Jernih, dalam, hypopion (-),

hifema (-)

Kamera Okuli

Anterior

Jernih, dalam, hypopion (-),

hifema (-)

Warna iris : kecoklatan

Pupil bulat, 3mm, isokor,

reflek cahaya langsung (+),

reflek cahaya tak langsung (+)

Iris/pupil Warna iris: kecoklatan

Pupil bulat, 3mm, isokor,

reflek cahaya langsung (+),

reflek cahaya tak langsung (+)

Jernih Lensa Keruh

Tidak diukur Vitreous Tidak diukur

Tidak diukur Fundus Tidak diukur

+

+ +

+

+

+

++ +

+ +

+

+

+

++

Tonometri

• OD: Normal (pembanding dengan mata pemeriksa)

• OS : Normal (pembanding dengan mata pemeriksa)

Tes lapang pandang

• OD: baik

• OS : baik

E. Resume

Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri buram seperti tertutup asap yang

dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Tidak terdapat kelainan yang sama

pada mata kanan. Pasien menyangkal adanya gatal pada mata, mata merah, belekan,

nyeri dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma pada mata. Pasien tidak ada

mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya. Riwayat asma, diabetes

mellitus, serta hipertensi disangkal oleh pasien.

Hasil pemeriksaan didapatkan visus mata kanan 5/30 dan visus mata kiri 3/60.

Koreksi dengan lensa S-1.00 pada mata kanan menghasilkan visus 5/5. Adisi +1.75.

Uji pin hole pada mata kiri tidak didapatkan perubahan visus (visus menetap).

Shadow test (+) pada mata kiri.

F. Diagnosis

Diagnosis kerja :

OD : Miopia, Presbiopia

OS : Katarak Senilis Imatur

Diagnosis banding :

OD : -

OS : Katarak diabetik

G. Rencana pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan Slitlamp

Funduskopi

Cek gula darah

H. Tatalaksana

Plan :

OD : Kacamata Sferis -1.00, Adisi +1.75

OS : Operasi katarak + IOL

I. Prognosis

OD

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam

OS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : dubia ad bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam