naslovna - hdrt - radiološki vjesnikekskluzivni zastupnik za proizvodni program philips medical...

Radiološkivjesnik ISSN: 0352-9835

Godina XXXV; broj 1/2005 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije

tema broja

Radioterapija

Postupak ozračenjacijelog tijela

ISRRT – Svjetski kongresHong Kong 3-6. veljače 2005.

Elektrostimulatori srca

Ekskluzivni zastupnik za proizvodni program PHILIPS Medical Systems

Maksimirska 50a, 10000 Zagreb, tel. 01 2330 978, fax 01 2330 929e-mail: [email protected]

Saving time saves lives.Philips Brilliance CT Scanner. In an emergency room, time saves lives. Philips Brilliance

CT Scanner takes a comprehensive picture of a patient in seconds instead of minutes. Now

doctors can see just what they need to see – bones, tissues, organs, blood vessels – at the

push of a button, which could be the difference between life and death. It just makes sense.

Join us on our journey at www.philips.com/simplicity

sense and simplicitiy

Uvoznik i ekskluzivni distributer:

3

radiološki vjesnik 02/2003

k a z alo5 Postupak ozračenja cijelog tijela u kliničkoj radioterapiji

Mirela Svetec, inž. med. radiologije; Marina Ježić, inž. med. radiologije; mr. sc. Nenad Kovačević, dipl. ing. fizike

KBC Zagreb, Klinika za onkologiju, Rebro

8 CESR 2004 – Radiografija u rajskom okruženju

Per Zaring, urednik The Journal Hold Pusten

Časopis udruge norveških radiografera

9 Tehnika zračenja dojke u Klinici za onkologiju KBC Zagreb

Mr. sc. N. Kovačević, dipl. ing. fizike; V. Manestar, ing. med. rad.; V. Karadža, ing. med. rad.

Klinika za onkologiju, KBC-Rebro, Zagreb

15 Tehnike primarne kemoradioterapije vrata maternice

I. Lisjak, inž. med. radiologije; M. Todorović, inž. med. radiologije Klinička bolnica Split

18 Onkološke i radioterapijske stručne teme

na svjetskom kongresu u Hong Kongu

27 Elektrostimulacija i terapija kardioverter defibrilatorom

Hrvojka Zeljko, dr. med.; Nikola Gačić, inž. med. radiologije; Doc. dr. sc. Jure Mirat, kardiolog

O.B. „Sveti Duh“ Zagreb, Zavod za kardiovaskularne bolesti

29 Hrvatski autori na Europskom kongresu radiologije

ECR – Beč 4-8. ožujka 2005.

Priredio: Anton Krnić, dr. med.

30 Kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija

ECR 2005 - GE Helathcare

33 “Digitalni rendgen” – prava stvar ili noćna mora radiološkog odjela?

Sead Džubur, dipl. inž. fizike Klinika za tumore, Služba za radioterapijsku onkologiju, Zagreb

35 Koliko su sigurne X zrake?

Priredila: Ivanka Herman, inž. med. radiologije Klinika za tumore, Zagreb

45 Planiranje u radioterapiji

ESTRO – Irska, Dublin 6–11. ožujka 2005

Priredio: Velimir Karadža, inž. med. radiologije KBC Zagreb, Rebro; Klinika za onkologiju


2413. ISRRT Svjetski kongres

H o n g K o n g 3 - 6 . v e l j a č e 2 0 0 5

R A D I O L O Š K I V J E S N I KISSN: 0352-9835

IzdavačHRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80žiro račun: 2360000-1101213577, MB: 3241343

Za izdavača:

Marko Čupić inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Glavni i odgovorni urednik:

Demir Puljizović inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Zamjenik glavnog urednika:

Nikola Gačić inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Stručni suradnici:

prof. Dr. sci. Stipan Janković, prim. mr. sci. Zoran Klanfar dr.med., Doc. dr. sci. Goran Roić, dr. med

Urednički kolegij:

Damir Ciprić inž. med. rad., Dražen Horvatinec inž. med. rad., Hrvoje Laušić inž. med. rad., Andrija Čop inž. med. rad., Julio Pirović inž. med. rad., Nenad Vodopija inž. med. rad., Petar Strugačevac inž. med. rad.

Stalni suradnici:

Ivica Bogadi inž. med. rad., Blago Karlić inž. med. rad., Nikša Končurat inž. med. rad., dr. sc. Dragan Kubelka, mr. sc. Mladen Novaković dipl. inž., Krunoslav Pavlinek inž. med. rad., Pamela Maras inž. med. rad.

Grafičko uređenje:

Željko Podoreški

Lektor:

Danijela Lugarić, prof.

Grafička priprema za tisak:

Tko zna zna d.o.o.

Tisak:

PRODUCENT d.o.o.

Adresa uredništva:

HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80

E-mail adresa: Internet adresa:

[email protected] http://www.hdimr.hr

Zahvaljujemo Gradskom uredu za zdravstvo, rad i socijalnu skrb Grada Zag reba na pomoći prilikom izdavanja ovog broja Radiološkog vjesnika.

Naslovna stranica:

13. ISRRT Svjetski kongres

Hong Kong 2005.

Časopis izlazi dva puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji.

Riječ urednika

Sljedeći broj izlazi u studenom 2005.Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 15. listopad 2005.

Poštovane kolegice i kolege

Novi broj Radiološkog vjesnika je pred nama i prvi put možemo počitati nešto više od članaka vezanih uz rijetko spominjane poslove naših kolega koji rade na odjelima radioterapije. Radioterapija je i top tema ovog broja. Uređivački kolegij je imao na raspolaganju dobar izbor pristiglih stručnih članaka, što i ovaj broj čini izuzetno sadržajnim.

Možda je razlog tomu dobra, čak izvrsna suradnja s Hrvatskim onkološkim društvom s kojim, nakon uspješnog održanog 1. onkološkog simpozija inženjera medicinske radiologije u Opatiji 2004., pripremamo 2. onkološki simpozij inženjera medicinske radiologije 2006. u Zagrebu, u sklopu 3. Hrvatskog onkološkog kongresa, na kojem i medicinske sestre imaju 13.simpozij Onkološko-hematološke sekcije. To je pravi način prezentacije znanja i mogućnosti svih struka kroz prikaz novih saznanja i specifičnosti rada u pojedinoj grani medicine o dijagnosticiranju, terapiji i njezi takovih bolesti.

Radioterapija, tema broja, je pred nama zahvaljujući i aktivnostima Sekcije za radioterapiju i nuklearnu medicinu našeg Društva, koja povezuje kolege međusobno, ali ima i dobru suradnju sa kolegama u Bosni i Hercegovini i Sloveniji. Organiziranim djelovanjem se iznose posebnosti i složenosti rada na radioterapijskim odjelima, te prenosi znanje i iskustva iz prakse.

Radiološki vjesnik donosi izvještaj sa 13. ISRRT svjetskog kongresa naše struke održanog u Hong-Kongu početkom veljače 2005., na kojem su bili i predstavnici Društva.

Naravno, tu su i novosti sa različitih skupova, seminara i kongresa , kako iz Hrvatske tako i iz bijelog svijeta, sve lijepo napisano i “začinjeno” fotografijama, osvrti na stručne članke u stranim tiskovnim i elektronskim časopisima i sve ono na što ste navikli čitajući ovaj časopis od korica do korica.

Od radioloških događanja koja su pred nama izdvojite vaše područje interesa iz Radiološkog kalendara događanja. Ono što je prvo pred nama je Skupština Društva, na koju vas pozivamo, a koja će održati 21.svibnja 2005. na Zagrebačkom velesajmu u vrijeme održavanja sajma Medicina i tehnika.

Prisustvujući nedavno 6.simpoziju Hrvatskog društva za zaštitu od zračenja ugodno sam se iznenadio što temama vezanih izravno ili neizravno uz naš inženjerski radiološki posao, što sudjelovanjem našeg kolege iz Stomatološke poliklinike iz Zagreba kao koautora rada s temom “Zona nadzora oko rendgenskih aparata za snimanje zuba”. Ono zbog čega Vam ovo spominjem, uz širi osvrt u slijedećem broju, je spoznaja o složenosti čimbenika koji utječu na naš posao te potrebi stalnog usavršavanja i obnove znanja kroz takve, naoko drugačije simpozije, ili putem interneta ili čitajući stručne časopise.

Ono što saznate, naučite kroz rad na različitim projektima, podijelite s nama na stranicama ovog časopisa.

Pozdrav do sljedećeg broja.

Damir Ciprić

Voditelj Sekcije za radioterapiju

i nuklearnu medicinu HDIMR

5


Uvod

Postupak ozračenja cijelog tijela (Total Body Irradia-

tion –TBI) je radioterapijska metoda koja se koristi u

liječenju teških hematoloških bolesti kao što su leukemi-

je i aplastična anemija. Provodi se neposredno prije trans-

platacije koštane srži. Cilj je metode (zajedno s prethod-

nim kondicioniranjem pacijenta kemoterapijom) elimi-

nacija malignih stanica u organizmu i uništenje postojeće

koštane srži, kako bi se stvorilo mjesto za prihvat nove

– transplantirane. Time se također postiže imunosupres-

ija, tj. smanjuje se mogućnost odbacivanja transplanta-

ta. Postupak se koristi i u liječenju drugih teških malig-

nih bolesti (npr. plazmocitom, uznapredovali non-Hodg-

kin limfom itd.).

Kako su maligne matične stanice i imunociti posvuda u

tijelu pacijenta, planirani ciljni volumen je cijelo tijelo.

Ako je bolest u remisiji (tj. ne detektira se), broj ciljnih

stanica je još uvijek ~106. Iz radiobiologije se zna da

apsorbirana doza od 1-2 Gy smanjuje broj malignih sta-

nica oko 10 puta te je jednokratna doza potrebna za elim-

inaciju ciljnih stanica 6-12 Gy. Ako se doza frakcionira

u nekoliko dana (zbog lakšeg podnošenja), ukupna doza

se povećava.

Budući da pacijent primi dozu veću od letalne, ova je

metoda vrlo delikatna. Glavni (radioterapijski) rizični

organ su pluća te postoji mogućnost pojave iradijac-

ijskog pneumonitisa. Slika 1. prikazuje učestalost ir.

pneumonitisa u ovisnosti o primljenoj dozi pri jednokrat-

nom ozračenju (megavoltnim fotonskim snopom). Vidi

se da 5 % povećana doza (u području od 8,5 do 10 Gy)

na pluća uzrokuje 20-postotno povećanje iradijacijskog

pneumonitisa.

To ukazuje s jedne strane na nužnost preciznog pozna-

vanja doze unutar pacijenta (npr. u plućima), a s druge

je strane nužno fino balansiranje ukupne primljene doze:

mora biti dovoljno visoka da uništi sve ciljne stanice i

postigne očekivani terapijski efekt, a dovoljno mala da

ne uzrokuje iradijacijski pneumonitis i druge neželjene

posljedice po normalno tkivo.

U KBC-u Rebro je 1984. razvijena originalna zagrebačka

metoda ozračenja cijelog tijela ([1, 2, 3, 4]), u isto vrijeme

i paralelno s razvojem takvih metoda u vodećim svjet-

skim radioterapijskim centrima. Tijekom idućih je neko-

liko godina dorađivana do današnje forme. Ovdje će biti

izloženi neki tehnički aspekti ove metode, kojom je do

danas tretirano više od 390 pacijenata (od toga najviše s

leukemijom).

Metoda

Zagrebačka metoda TBI provodi se u tri dana, po jed-

na frakcija dnevno, do ukupne srednje apsorbirane doze

od 12,45 Gy. Radioterapijski uređaj je standardni Co-60

Alcyon Cirus (CIS Bio international) s aktivnošću od

183,6 TBq (15. 07. 2001). Gantry je postavljen na 270°

tako da je centralna zraka snopa horizontalna. Kolima-

tori su otvoreni do maksimuma i zarotirani za 45°, tako

da je jedna dijagonala kvadratnog polja vodoravna. Paci-

jent je smješten na posebno konstruiranom stolu-krevetu,

tako da mu je medijalna ravnina udaljena 4,20 m od izvo-

ra zračenja. Pacijent leži pola vremena jedne frakcije na

boku, okrenut prema izvoru, a drugu polovicu vremena

okrenut od izvora (sl. 2.). Visina stola se namjesti tako

da centralna zraka snopa pogađa pupak pacijenta. U tim

uvjetima i uz ograde od pleksiglasa koje limitiraju položaj

pacijenta, polje zračenja potpuno obuhvaća i veće je od

dimenzija pacijenta.

Ovakvi geometrijski uvjeti osiguravaju brzinu apsorbi-

rane doze u medijalnoj liniji (abdomen) od 6 do 2 cGy/

min (ovisno o starosti izvora Co-60 i debljini pacijen-

ta). Tako niska brzina doze je važna osobina zagrebačke

metode. Naime, pojavnost iradijacijskog pneumonitisa

ovisi, osim o ukupnoj dozi, i o brzini predane doze ([5]).

Pri metodama s većim brzinama doze nužna je djelomična

zaštita pluća (individualno modeliranim blokovima od

Woodove legure), što dodatno komplicira ionako složeni

postupak.

U osnovi metode je matematički antropomorfni mod-

el čovjeka. Dimenzije modela se pomoću parametara

mogu mijenjati, tako da odgovaraju stvarnom aktualnom

Mirela Svetec, inž. med. radiologije; Marina Ježić, inž. med. radiologije; mr. sc. Nenad

Kovačević, dipl. ing. fizike

KBC Zagreb, Klinika za onkologiju, Rebro

Postupak ozračenja cijelog tijela u kliničkoj radioterapiji

Slika 1.

6


pacijentu. Ulazni podaci su dimenzije pacijenta na deset

lokacija u smjeru primarnog snopa (glava, vrat, rame,

mediastinum, pluća, abdomen, zdjelica, noga, koljeno,

stopalo). Također, mjere se i unose doze na ulazu i izla-

zu iz pacijenta u tih deset lokacija, apsorbirane u nekom

referentnom vremenu (npr. 20 ili 30 min.). Unosi se i

starost pacijenta, koja determinira gustoću pluća. Raz-

vijeni originalni softver je tada u stanju izračunati prim-

ljene doze unutar antropomorfnog modela, a posebno na

medijalnoj ravnini i u plućima. Vjerodostojnost sustava

je testirana u plastičnom humanoidnom fantomu, poseb-

no izrađenom u tu svrhu. Fantom se može puniti vodom,

a robotska ruka pomiče dozimetar po raznim 3-D lokaci-

jama unutar fantoma (preciznost 0,1 mm). Na slici 3. se

vidi fantom pri mjerenju. Robotska ruka izlazi iz teleko-

mandiranog sustava za pomicanje (Therados RFA-3 Scan-

ditronics) smještenog iza fantoma.

Dakle, tijekom zračenja pacijenta obavlja se in vivo

dozimetrija na navedenim mjestima na pacijentu. Za to

koristimo 12-kanalni dozimetrijski sustav Vivodos (PTW

Freiburg) i 12 In vivo poluvodičkih dioda (PTW) (Sli-

ka 4.). Diode su p-tip silicijski detektori primjereni za

fotone 1-4 MV, s build-up slojem od titana. Poluvodički

diode se koriste za in vivo dozimetriju jer imaju dovoljno

veliku osjetljivost (za relativno slabi signal na daljini od

4 m), malih su dimenzija i vrlo robusni – dobro podnose

mehanička opterećenja. Ovisnost osjetljivosti o tempera-

turi je < 0,15 %/K, ne ovise o tlaku zraka i ne rade pod

naponom. Sve to im daje prednost pred nježnim ionizaci-

jskim komoricama.

Dobiveni podaci iz 12 kanala se registriraju na računalu

u stvarnom vremenu u za to predviđenom softverskom

paketu Mulisoft (PTW) (Slika 5).

Da bi se sustav uopće mogao koristiti za in vivo dozimetr-

iju u TBI uvjetima, potrebno ga je prethodno baždariti za

te uvjete. Baždarenje se obavlja u TBI geometriji, na 4,1

m za ulazni 4,3 m za izlazni kanal uz pomoć solid water

fantoma (PTW). Kalibracijom se nalaze ulazni i izlaz-

ni kalibracijski faktori, slijedeći upute Estro Booklet nr.

5 [6]. Uz njihovo se korištenje očitanje diode na ulaznoj

površini pacijenta pretvara u dozu na dubini maksimu-

ma doze, što se prikazuje na ekranu. Očitanja diode na

izlaznoj površini pacijenta se pretvaraju u dozu na dubini

od 5 mm od stražnje površine pacijenta.

Zračenje se provodi u tri dana. Efektivno vrijeme zračenja

je svaki dan oko 60 minuta u anterior-posterior (A-P)

poziciji i isto toliko u P-A položaju (pri sadašnjoj starosti

Co-60 izvora). Prvi se dan diode nalijepe na ulazu i izla-

zu navedenih deset mjesta na pacijentu. Očitanja ulaznih

i izlaznih doza na tim mjestima (u vremenu od 20 ili 30

minuta) unesu su u softver vezan uz matematički model,

koji izračuna doze na medijalnoj ravnini, u plućima i sred-

nju dozu za taj vremenski period. Na temelju tih podata-

ka određuje se vrijeme potrebno za ukupnu predviđenu

srednju dozu i ukupne doze na pojedinim lokacijama (i u

plućima) za taj dan. Isto se ponovi za P-A položaj pacijen-

ta. Iduća se dva dana pacijent postavi u identičan položaj

kao prvog dana. Radi kontrole pozicioniranja i primljenih

doza, na pacijenta se nalijepe dozimetri samo na abdomen

(ulaz i izlaz) i provede se zračenje. Ulazne i izlazne doze

na abdomenu drugog i trećeg dana trebaju odgovarati oni-

ma prvog dana.

Cijelo vrijeme zračenja pacijent se promatra preko

TV kamere, kako bi se osigurao propisani položaj i

nepomičnost pacijenta. Zračenje se prekida ako pacijent

pokazuje namjeru da se pomakne ili ako javi potrebu za

nuždom. Zračenje se nastavlja nakon dovođenja pacijenta

u potrebni položaj. Također se prati stanje boca s infuzi-

jom koju pacijent prima in continuo tijekom cijelog pos-

tupka. U nekim slučajevima, ako je pacijent malo dijete

(3-4 godina), nije uvijek moguće osigurati da dijete mir-

no leži više od dva sata. Tada se dijete lagano anestezira.

U tom slučaju teledirigirana kamera mora pratiti displej

vitalnih funkcija anesteziološkog sistema.

Zaključak

Zagrebačka metoda ozračenja cijelog tijela (neposredno

prije transplantacije koštane srži) složeni je postupak koji

se na KBC-u Rebro provodi već dvadeset godina. KBC je

jedina institucija u Hrvatskoj i ovom dijelu Europe koja

provodi ovaj postupak u liječenju teških hematoloških

bolesti. U Ljubljani su počeli sa zračenjem cijelog tije-

la prije oko dvije godine, po nešto drugačijem postupku.

Zagrebačku metodu karakterizira kobaltni izvor i velika

udaljenost pacijenta od izvora. Posljedica je niska brzi-

Slika 2. Pacijent u P-A položaju pri provedbi TBI, s nalijepljenim

poluvodičkim detektorima. Vide se graničnici na stolu. Izvor (ne vidi

se) je na mjestu promatrača slike.

Slika 3. Test-fantom od pleksiglasa. U pozadini je sustav za daljinsko

pomicanje poluge s detektorom

7


na predane doze (pa nije potrebno posebno štititi pluća)

i niska incidencija iradijacijskog pneumonitisa. Tijekom

cijelog vremena zračenja obavlja se in vivo dozimetrija:

prvoga dana na deset karakterističnih lokacija na paci-

jentu (ulaz i izlaz), a drugog i trećeg na abdomenu. Cije-

li postupak zahtijeva visoku pažnju svog medicinskog

osoblja koje sudjeluje: medicinskog fizičara, inženjera

medicinske radiologije, medicinske sestre (s hematolog-

ije), liječnika-onkologa i liječnika anesteziologa ako je

potreban.

Slika 4. Poluvodički (p-tip) detektori za in vivo dozimetriju

Literatura:

[1] Vrtar M., Purišić A. Local tisssue air ratio in an ana-

tomic phantom for 60-Co total body irradiation. Radi-

otherapy and Oncology 21: 157-162, 1991.

[2] Vrtar M. A practical method of TBI in vivo dosimetry

based on real scatter contributions. Advances in Radi-

ology and Oncology, 323-329, 1992.

[3] Vrtar M., Schmidt W. Lung correction and mid plane

irradiation dose factors in anatomic phantoms of pro-

portional sizes. Acta med. Croat. 48: 15-26, 1994.

[4] Vrtar M., Kovačević N. A Model of in-vivo dosim-

etry and quality assurance analysis of Zagreb Total

Body Irradiation. Acta med. Croat. 52: 15-26, 1998.

[5] Labar B., Bogdanić V., Nemet D., Mrsić M., Vrtar M.,

Grgić-Markulin L., Kalenić S.,Vujasinović S., Presečki

V., Jakić-Razumović J., Marušić M. Total body irradia-

tion with or without lung shielding for allogeneic bone

marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 9:

343-347, 1992.

[6] ESTRO Booklet No. 5 (2001) Physics for Clinical

Radiotherapy D. Huyskens et al.: Practical Guidelines

for the Implementation of in vivo Dosimetry with

Diodes in External Radiotherapy with Photon Beams

(external beams)

Slika 5. Zapis ulaznih i izlaznih doza šest gornjih mjesta na pacijentu u 30 minuta

8


Per Zaring, urednik The Journal Hold Pusten – Časopis udruge norveških radiografera

CESR 2004 – Radiografija u rajskom okruženju

Šesti srednjoeuropski simpozij inženjera radiologije (CESR) održan je na Brijunskom otočju u Hrvatskoj od 26. do 29. svibnja 2004. godine. Na simpoziju je sudjelovalo oko 200 inženjera radiologi-je iz 10 zemalja.

Brijuni i PulaSimpozij je organiziran na Velikim Brijunima, najvećem otoku u Brijunskom otočju, koje čini ukupno 14 većih i manjih šumovitih otoka kraj južnog kraja istarskog poluotoka. Istra leži na sjeveru Hrvatske uz granicu prema Sloveniji. Od 1947. do 1980. godine Brijuni su bili „rezervirani“ za predsjednika Tita i zatvoreni za javnost budući da je Josip Broz u svojoj ljetnoj rezidenciji i hotel-ima ugošćavao goste državnike. 1984. je otočje proglašeno nacion-alnim parkom i otvoreno za javnost, no predsjednik Hrvatske tamo još uvijek ima svoju ljetnu rezidenciju.

Među znamenitostima su rimske i bizantinske ruševine, muzej posvećen Titu, crkve i kapelice iz srednjeg vijeka i životinjski park s malim zoološkim vrtom u kojem su životinje koje je Tito dobivao na poklon.

Za otprilike petnaest minuta brodom dolazi se do malog mjesta Fažana na kopnu, a od tamo vas automobilom dijeli desetak minu-ta do Pule, najbližeg grada. Gradom su u prošlosti vladali Riml-jani, a naziv je dobio po Pietas Julia. Premda poznata po brojnim rimskim ostacima, najspektakularnija je pulska znamenitost svaka-ko amfiteatar iz 2. stoljeća, jedna od najvećih i najbolje očuvanih

rimskih građevina. Arena eliptičnog oblika korištena je za gladi-jatorske borbe, 133 metra je duga, tri kata visoka i 105 metara širo-ka. Može ugostiti 23.000 gledatelja te se danas koristi za koncerte, opere i filmski festival.

PrezentacijeProgramom je obuhvaćen široki spektar prezentacija na teme digitalne radiologije, radioterapije, MRI-ja, intervencije i angi-ografije te su održana i brojna predstavljanja i prezentacije raznih proizvoda.

Budući da su već mnoge teme predstavljene ranije, ja ih neću ponovno predstavljati. Osim toga, neke je prezentacije bilo teško pratiti zbog zakašnjenja koje se javlja tijekom prevođenja, a mnoge su bile na meni nerazumljivim jezicima. Budući da je malo sažetaka bilo na engleskom jeziku, teško je dati dobar i potpun izvještaj o temama o kojima nismo pisali ranije.

Izazovi strukeNa kraju drugog dana simpozija razvila se debata o edukaciji i ulo-zi inženjera radiologije. Jedno od pitanja bilo je kako zainteresirati kolege za pitanja o edukaciji i poslijediplomskim studijima. Radi-ologija se brzo razvija te je iznimno važno ostati u doticaju s novim

spoznajama. Radiološka je struka opsežna te je specijalizacija neo-phodna.

Slovenski radiografer Dean Pekarovič je predsjednik slovenske komore inženjera radiologije, čiji je rad većinom usmjeren prema stvaranju povoljne političke klime za osiguranje postizanja želje-nog nivoa stručnosti i edukacije. Pekarovič je objasnio organiza-ciju bazične edukacije i poslijediplomske edukacije u Sloveniji. Hrvatska se ugleda u odličan slovenski model organizacije, smat-ra Pekarovič, što se također odnosi i na stvaranje političke podrške. Pekarovič je mišljenja da čak i tek svježe educirani radiograferi moraju biti sposobni i spremni za obavljanje posla i preuzimanje odgovornosti.

Po mišljenju Maltežanina zaposlenog u Engleskoj, Stanleya Mus-cata, engleski je sustav idealan, ali nije jednostavno primjenljiv u drugim zemljama. U Engleskoj radiograferi očitavaju nalaze, što je odgovornost koja im je udijeljena zahvaljujući manjku radiologa. Mišljenja je da takva proširena uloga pruža širu stručnu perspektivu. Pohvalio je odnos koji radiolozi i radiograferi imaju u jugoistočnim zemljama. Ovakvo se obostrano poštovanje ne nalazi drugdje, smat-ra Muscat, premda nisam siguran da bismo se svi složili. Osobno sam uvjerenja da je Norveška doživjela određena poboljšanja, dok su u Poljskoj kasnih osamdesetih dvije profesije išle ̋ ruku pod ruku˝ i imale zajedničku komoru.

Pitanje uključivanja koštane denzitometrije u osnovnu edukaci-ju je također razmatrano. Pekarovič smatra da nije potrebno biti

radiografer za izvođenje te pretrage, koju prema međunarodnom zakonu može obaviti i medicinska sestra budući da je riječ o pretra-zi s niskom dozom zračenja.

Predstavnik iz Hrvatske je istaknuo činjenicu da se poslovi ne bi smjeli olako prepuštati drugim specijalnostima te naglasio primjer MRI-a. To je ranije bila NMR (nuklearna magnetska rezonanca) i u Hrvatskoj je djelovala u sklopu odjela nuklearne medicine, gdje, koliko nam je poznato, ne rade radiograferi. Poznati hrvatski radi-olog uspio je premjestiti MRI na odjele za radiologiju, što su i naša priželjkivanja danas.

Drugi je sudionik istaknuo mišljenje da ne treba proširivati struku, kao što je slučaj u primjerice Engleskoj. Muscat je također primi-jetio da postoje razlike u nazivima radiografer i inženjer radiologi-je. Zadnja je titula korištena na ovom simpoziju te se rabi u većine zemalja organizatora simpozija. S jedne strane, titula inženjera radi-ologije implicira da je stručnost bazirana na tehničkom dijelu, no s druge je strane u nazivu radiografer sadržano da stručnjak ima veće odgovornosti za sveukupni radiološki dio, također izvan tehničkog dijela, smatra Muskat. Po njegovom mišljenju to opravdava činje-nicu da radiograferi mogu izvoditi cjelovite dijagnostičke pretrage, uključujući i očitavanje radiograma.

9


Sažetak

Izložena je tehnika planiranja i zračenja dojke na KBC-u Rebro, sa svim koracima, od simulacije do zračenja na li ne arnom akceleratoru. Prikazano je korištenje ‘naslo-na za dojku’ (engl. breastboard) i određivanje planiranog ciljnog volumena. Objašnjeno je određivanje izocentra pomoću koordinata stola i određivanje parametara postave aparata. Predočena je također izrada izodoznog plana uz pomoć CT verifikacije te konačno postavljanje pacijenta u položaj za zračenje na linearnom akceleratoru. Cijeli je postupak ilustriran na realnom pacijentu. Diskutirana su moguća poboljšanja metode.

Uvod

Karcinomi dojke spadaju među najučestalije karcinome. Među pacijentima liječenim radioterapijom na KBC-u Zagreb oko 20 % je karcinoma dojke. Nakon komplet-ne kliničke obrade, koja uključuje određenje mjesta i opsega tumora, stadij, morfološki tip itd. donosi se odlu-ka o načinu liječenja. U liječenje može biti uključen opera-tivni zahvat djelomičnog ili potpunog uklanjanja dojke. Nakon oporavka pristupa se postupcima potrebnim za radioterapiju dojke vanjskim snopovima. Ovaj je rad pri-kaz tehničkog aspekta tih postupaka, onako kako se rutin-ski provode u Klinici za onkologiju KBC-a Zagreb.

Prvi je korak lokalizacija i akvizicija dovoljno anatom-skih podataka za planiranje. Nakon toga, a prije planira-nja tretmana, određuju se dva volumena vezana za tumor-sko područje.

Prvo se definira ‘osnovni tumorski volumen’ (Gross Tumor Volume – GTV). To je opipljivo i lako uočljivo područje malignog rasta [1]. Nakon toga se definira ‘klinički ciljni volumen’ (Clinical Target Volume – CTV [1]). To je tkivo koje uključuje GTV plus područje u kojem se očekuje pojava mikroekstenzija malignog tkiva, male nakupine malignih stanica ili individualne maligne sta-nice, najčešće u okolini GTV-a. CTV je područje koje treba tretirati propisanom dozom po propisanoj shemi doza/vrijeme kako bi se postigao cilj radioterapije. CTV također može uključivati i područja nešto udaljenija od GTV-a, npr. regionalne limfne čvorove.

CTV je anatomsko-klinički pojam i određuje ga liječnik radioterapeut prije planiranja tretmana. Određenje CTV-a se osniva na biološkim i anatomsko-topografskim raz-matranjima i definira se anatomsko-topografskim para-metrima. Određenje CTV-a ne uzima u obzir tehničke

mogućnosti (odnosno ograničenja) aparata, pomicanja tkiva ili pacijenta i slično.

Nakon određenja CTV-a može se pristupiti planiranju tret-mana.

Prvi je korak određenje tzv. ‘planiranog ciljnog volume-na’. Naime, da bi se osiguralo da sva tkiva uključena u CTV zaista prime propisanu dozu, treba planirati zračenje geometrijski većeg volumena. Za to postoji više razloga za to, primjerice:– pomicanje tkiva koja sadrže CTV: disanje pacijenta

(naročito važno pri tretmanu dojke), pomicanje paci-jenta, pomicanje ciljanog organa,

– promjene veličine i oblika CTV-a,– promjene ukupnog volumena pacijenta (mršavljenje za

vrijeme terapije) itd.

Zbog toga se definira ‘planirani ciljni volumen’ (Plan-ning Target Volume – PTV). To je geometrijski (statički) pojam koji uzima u obzir ukupni efekt svih mogućih geomet rijskih varijacija, kako bi se osiguralo da se pro-pisana doza zaista apsorbira u CTV-u. PTV se određuje imajući u vidu tehničke faktore zračenja, uključujući izbor po lja i ograničenja aparata. U principu se određuje dodajući rubove određenih dimenzija u svim smjerovima oko CTV-a. Dimenzije rubova trebaju biti takve da za vri-jeme radioterapije CTV stvarno primi propisanu dozu, uz maksimalnu poštedu okolnih tkiva. PTV je povezan s paci-jentom, ali i s fiksnim koordinatnim sustavom definira nim laserskim ravninama i parametrima aparata (simulatora, akceleratora).

U slučaju planiranja terapije dojke, nakon određenja PTV-a postupak se nastavlja na simulatoru. Pacijenti-ca se namješta na ‘naslon za dojke’ (engl. breastboard) i određuje se veličina tangencijalnih polja, kutovi gentrija i kolimatora, međusobno preklapanje polja, poklapanje s PTV-om, izocentar itd. Pacijentica se šalje na CT-veri-fikaciju. Na osnovi dobivenih CT snimaka čini se izodoz-ni plan. Pojedinosti ovih koraka bit će izloženi u sljedećem poglavlju.

Konačno, prilikom stvarnog izvođenja zračenja, neko područje tkiva primi ne manje od 90 % propisane doze (tj. nalazi se unutar 90-postotne izodoze), što se obično nazi-va ‘tretirani volumen’ (Treated Volume [1]). To područje treba sadržavati PTV, ali zbog tehničkih ograničenja radio-terapijskog uređaja obično sadrži i neka okolna tkiva. Tako je u slučaju terapije dojke u tretirani volumen obično uključen i dio pluća (do 2-3 cm. [2, 3]). Rizični organi pri

Mr. sc. N. Kovačević1,2, dipl. ing. fizike; V. Manestar1, ing. med. rad.; V. Karadža1, ing. med. rad.

1Klinika za onkologiju, KBC-Rebro, Zagreb, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb; 2Visoka zdravstvena škola, Zagreb, Mlinarska 38

Tehnika zračenja dojke u Klinici za onkologiju KBC Zagreb

10


radioterapiji dojke su pluća i srce (u slučaju lijeve dojke) te kontralateralna dojka.

Metode

Prikazat će se postupci pri planiranju radioterapije dojke ilustrirani na stvarnoj pacijentici, nakon preliminarnog određenja PTV-a. PTV liječnik preliminarno nacrta flo-masterom, tako da se lako može korigirati pri simulaci-ji. Odabrana pacijentica ima adenocarcinom lijeve dojke T1N0M0 (veličina tumora ř 12 mm.), nakon poštedne operacije (quadrantectomia) i disekcije aksile.

Namještanje pacijenta

Pacijentica se smješta na stol simulatora Simview 3000 V 4.0 (Siemens) Klinike za onkologiju KBC-a i naslanja na ‘naslon za dojke’ MT-200 N (Med-Tec). Kut nagiba naslo-na određuje tako da prednji gornji dio toraksa (i torakalne stijenke) bude približno horizontalan (slika 1). Taj položaj favorizira nulto zakretanje kolimatora, što je posebno povolj no u slučaju uvođenja dodatnog supraklavikularnog polja. Hvataljka za ruku namjesti se tako da ruka bude u optimalnom položaju, to jest da je ruka izvan polja zračenja i da se dojka donekle podigne. Vrijednosti kuta nagiba, pozicija hvataljke i položaj naslona za glavu se zapišu kako bi se mogli reproducirati, a i pacijent se za moli da zapamti položaj tijela (lice okrenuto kontralateralno).

Slika 1. Lijevo – ‘naslon za dojke’ postavljen na stol simulatora. Vide se

naslon za glavu, hvataljka za ruku i sustav za namještanje kuta nagiba.

Desno – pacijentica pri simulaciji medijalnog polja. Jasno se vide laser-

ske oznake na i ispod dojke (na toraksu). Uzduž lateralnog ruba polja su

nalijepljeni metalni markeri. U lijevom gornjem kutu vidi se dio glave

simulatora, a desno dolje dio pojačala slike.

Sada je moguće provjeriti preliminarni PTV. Medijal-na granica najčešće slijedi medijalnu liniju tijela (ili 1 cm kontralateralno), a lateralna središnju aksijalnu liniju (odnosno 1-2 cm ispod tkiva dojke odnosno operacijskog ožiljka). Te će granice definirati širinu polja zračenja (X). Gornji rub PTV-a obično je u visini sternoklavikularnog zgloba, a donji 1-2 cm ispod donjeg ruba dojke. Te granice određuju visinu polja zračenja (Y).

Uzduž medijalne i lateralne granice (približno po sredini) stavljaju se olovni markeri u dužini od nekoliko centime-tara. Geometrija simulatora usklađuje se s geometrijom akceleratora (Siemens Mevatron MD2), tj. udaljenost izo-centra namjesti se na 100 cm. Laseri za pozicioniranje tada definiraju identične ravnine kao laseri na akceleratoru.

Pomicanjem stola postavljamo pacijenta u položaj za simu-liranje, a to znači da su svi laseri postavljeni u položaj koji odgovara sredini u odnosu na granice polja (približno se namjesti izocentar). Okretanjem gentrija namjestimo cen-tar polja na medijalne markere. S obzirom da se zračenje dojke na linearnom akceleratoru obavlja s asimetričnim kolimatorom, zatvorimo polovicu X kolimatora koju ne koristimo. Y kolimator otvorimo do gornje odnosno do nje granice polja. Uz pomoć dijaskopije okretanjem gentrija poklopimo medijalne i lateralne olovne markere i pomi-canjem stola dovedemo ih u centar polja (slika 3). Pri tome sloj pluća u polju ne bi trebao biti deblji od tri cm, što se postiže eventualnim pomicanjem lateralne i medijalne granice. Ovdje je važno napomenuti da ako CTV uključuje i torakalnu stjenku, nužno je da i dio pluća bude uključen u PTV. Gledajući pomoću dijaskopije u smjeru tangencijal-nog simuliranog polja taj sloj ne bi smio biti tanji od jed-nog cm, i to iz dva glavna razloga: a) torakalna stjenka se podiže i spušta zbog disanja i b) pri stvarnom zračenju 50-postotna izodoza se nalazi na vizualnom rubu tangencijal-nih polja s asimetričnim kolimatorima. Tek nekoliko mm unutar polja izodozna raspodjela naraste iznad 90 %.

S druge strane, debljina sloja od 1,5 cm predstavlja 6 pos-to volumena tog plućnog krila, 2.5 cm -16 % i 3.5 cm – 26 % tog plućnog krila u polju zračenja [3]. Tako je određenje granice polja kroz pluća kompromis između sigurnog PTV-a i što manjeg uključenja rizičnog zdravog tkiva tj. pluća. U našem je slučaju (sl. 3) zahvaćeni sloj pluća 1.8 cm.

X kolimator potrebno je raširiti da najmanje za 1 cm prela-zi rub dojke. Ukoliko je potrebno, u ovoj se fazi može izvršiti i korekcija nagiba naslona za dojku, da bi grani-ca polja zračenja bila paralelna s torakalnom stijenkom pri nultom zakretu kolimatora. Također treba obratiti pažnju i da srce ostane izvan polja zračenja kod zračenja lijeve dojke. Time smo dobili medijalni nagib gentrija (<G1).

Određenje izocentra

Nakon što smo odredili nagib gentrija, pristupamo određi-vanju izocentra. Kod zračenja dojke izocentar se nala-zi u dubini dojke na polovici udaljenosti između olovnih markera. Precizno određivanje izocentra važno je zbog najlakše reprodukcije oba tangencijalna polja na akcelera-toru. Također, tako se postiže dobra homogenost apsorbi-ranih doza oba polja zračenja. Da bismo izračunali koor-dinate izocentra gentri okrenemo na 0° , centar polja stavi-mo na medijalni marker i namjestimo fkd = 100 cm. (fkd je udaljenost od fokusa do kože). S monitora zabilježimo koordinate stola TH (visina stola) i TT (transverzalni pomak stola). Time smo dobili koordinate TH 1 i TT 1.

13


Zavisno od zračene dojke gentri okrenemo na 90° (za lije-vu dojku) ili 270° (za desnu) i namjestimo centar polja na lateralni marker i fkd = 100 cm. Koordinate stola daju nam sada vrijednosti TH 2 i TT 2. Izračunom srednje vrijednos-ti TH 1 i TH 2 te TT 1 i TT 2 dobili smo koordinate stola koje odgovaraju izocentru

Slika 2. Određivanje izocentra. Objašnjenje oznaka i opis su u tekstu

Kontrolu izračuna izocentra provodimo na dva načina. Prvo namjestimo lateralni nagib gentrija (<G2) koji dobi-vamo izračunom (<G2 = <G1 + 180°). Pri tome centar pol-ja mora pasti na lateralni marker, a pri dijaskopiji markeri moraju biti preklopljeni. Osim toga fkd mora biti jednak na oba nagiba gentrija. Kada su svi ovi uvjeti zadovoljeni pristupa se crtanju polja i iscrtavanju tragova lasera (slika 1 desno). Ovdje je još bitno napomenuti da je osim lase-ra na samoj dojci praktično označiti tragove lasera i ispod dojke na toraksu zbog mogućih pomaka ili promjena volu-mena dojke, kao što je učinjeno na slici 1 desno.

Slika 3. Dijaskopske snimke na simulatoru: poklapanje medijalne i

lateralne granice polja. Lijevo – medijalni pogled, desno – lateralni

pogled. Delineatori (crne ravne linije) definiraju granice polja.

Horizontalna linija je linija središnjeg presjeka. Vidi se

poklapanje medijalnog i lateralnog metalnog markera.

CT verifikacija

Rubovi i sredina (po Y) PTV-a se označe olovnim kugli-cama (sačmom) i pacijent se uputi na CT verifikaciju. Snimanje se obavlja na aparatu GE CT SYTEC 4000i Klinike za radiologiju, s promjerom otvora od 63 cm. Najviši dio naslona za dojku može ali i ne mora proći kroz otvor CT aparata, ovisno o odabranom kutu nagiba za danog pacijenta i o odabranom položaju ipsilateralne ruke. Ako ruka i najviši dio naslona ne mogu proći, paci-jent se smješta na stol aparata nogama prema otvoru. Na

taj način u otvor CT-a ulazi naslon s toraksom pacijenta, dok najviši dio naslona s hvataljkom za ruku ostaje izvan tunela relativno malog diametra. Pacijent je smješten na naslon za dojku s istim parametrima (nagib naslona i položaj hvataljke) i u istom položaju kao na simulatoru. Učini se više presjeka preko PTV-a, uključujući presjeke preko gornjeg i donjeg ruba i preko sredine PTV-a. Spa-janjem medijalnih i lateralnih markera na pojedinim pres-jecima ravnom linijom dobiju se presjeci PTV-a na razn-im visinama (cranio-caudalno). Ovo omogućuje još jednu kontrolu pravilnog izbora PTV-a, zahvaćenog volumena pluća i eventualno srca, te moguće konačne korekcije.

Slika 4. CT verifikacija. Gore – presjek sredinom polja: vide se

markeri na medijalnom i lateralnom rubu polja te markeri koji

označuju centralni presjek. Dole – Položaj pacijenta pri snimanju.

Računalni sustav za planiranje

Centralni CT presjek je od posebnog interesa, jer na njemu terapeut još jednom odredi presjek PTV-a (tj. veri-ficira ravnu liniju), pa se on poveća na prirodnu veličinu i zatim pomoću digitalizacijske ploče unese u kompjut-er kao digitalizirana slika. Ova slika ne koristi direktno Houndsfieldove brojeve nego se gustoće tkiva dojke, pluća

14


i kosti unose po iskustvu (obično u relativnom odnosu 1.0; 0.3; 1.4). Ona je polazna točka kompjuterskog planiranja raspodjela doza.

Računalni sustav za planiranje koji se koristi na KBC je SITPLAN Matije Bistrovića. To je ‘2.5’ dimenzionalni program za planiranje koji računa raspodjelu doza preko centralnog presjeka, ali (po potrebi) i u još nekoliko alter-nativnih presjeka (do najviše tri) na zadanim udaljenostima od središnjeg presjeka. Slika s odgovarajućim gustoćama tkiva unese se u program, unesu se parametri polja i oda-beru optimalni klinasti filtri te energija X-zraka. Optimiza-cija klinova je interaktivna, tj. izaberu se oni klinasti fil-tri koji daju najhomogeniju raspodjelu doza preko PTV-a. Program izračuna raspodjelu doza u svim točkama ravnine presjeka, nacrta izodozne krivulje (slika 5) i izračuna vre-mena (monitorske jedinice) potrebna da se PTV-u preda određena doza po propisanoj shemi doza/vrijeme. Ovaj program ima još mogućnosti koje izlaze izvan okvira ovog članka.

Slika 5. Izodozni plan na centralnom presjeku: Vidi se centralna linija

upada tangencijalnih polja i do pola zatvoreni kolimatori. Klinovi

(30°) su shematski označeni. Doza preko cijelog PTV-a je unutar ± 3

% doze u točki A .

Točka normiranja doze, označena na sl. 5 slovom A, po svojim osobinama odgovara ‘ICRU referentnoj točki’ i doza koja se u njoj iskazuje odgovara ‘ICRU referentnoj dozi’ ([1]).

Nakon toga se svi parametri polja, klinova i namještaja pacijenta (naslon za dojke) unesu u radioterapijski žurnal pacijenta i pacijent se upućuje na radioterapiju. Terapija se obavlja na linearnom akceleratoru Mevatron Siemens MD2 KBC-a, koji proizvodi 6 i 15 megavoltne X-zrake.

Dojke se standardno zrače 6 MV X-zrakama, osim u rijet-kim slučajevima posebno velikih PTV-a. Zrače se oba tan-gencijalna polja svaki dan (kao i dodatna polja ako su predviđena: aksilarno, supraklavikularno, parasternalno). Prvo namještanje pacijenta u terapijski položaj na akce-leratoru se provede u dogovoru s inženjerima na linacu, a sljedeće se frakcije obavljaju rutinski. Sigurnost da navedene monitorske jedinice predaju upravo predviđenu dozu je bazirana na rutinskim (dnevnim) baždarenjima linaca.

Postoje li indikacije za primjenu trećeg (supraklavikular-nog) polja, ono se primjenjuje na sljedeći način: zatvore-na je kaudalna polovica kolimatora, a centar polja namjes-ti se po kranialnom rubu tangencijalnih polja. Kut gentrija je 0°, fkd = 100 cm.

Moguća poboljšanja trebaju minimizirati uključeni volu-men pluća. Granice polja su ravne, a torakalna stjen-ka konkavna (sl. 3). Ako granice polja slijede formom zakriv ljenost torakalne stjenke, bit će tretiran manji volu men pluća. To se može postići postavljanjem bloka odgovarajuće konture. Općenito, viši nivo kvalitete radi-oterapije dojke može se postići uvođenjem trodimenzional-ne konformalne radioterapije (3D-CRT). Ona uključuje računalni 3D sustav za planiranje, višeslojne kolima-tore odn. kolimatore moduliranog intenziteta, akviziciju i manipulaciju medicinskim slikama, 3D optimizaciju itd. [4]. Tu se pomoću višeslojnih kolimatora može pratiti kon-tura torakalne stjenke, a korištenjem 3D slika i računalnog 3D sustava za planiranje mogu se izračunati, vizualizirati i optimizirati doze u svim točkama PTV-a i okolnog zdra-vog tkiva. Također bi korak naprijed bio CT-simulator (umrežen u 3D-CRT), aparat koji objedinjuje simulaciju i CT verifikaciju u jednom.

Zaključak

Moderna radioterapija dojke zahtijeva visoku tehničku opremljenost bolnice: simulator, CT, naslone za dojke, linearni akcelerator, računalni sustav za planiranje itd. Uloga inženjera medicinske radiologije je ključna u svim koracima planiranja i provedbe radioterapije dojke (osim određenja PTV-a i računalnog planiranja). Visoka preciznost i ponovljivost su bitni pri svakom od gore navedenih postupaka, što u ukupnosti daje sigurni tret-man i pouzdanu mogućnost praćenja pacijenata i statis-tike rezultata tretmana. Inženjeri medicinske radiologije koji sudjeluju u planiranju i zračenju dojke moraju odlično poznavati mogućnosti i naročito ograničenja svih aparata i pomagala koji se koriste. Često upravo granice mogućnosti aparata odlučuju o odabiru tretmana. Planiranje zračenja dojke je zajednički rad liječnika terapeuta, inženjera medicinske radiologije i medicinskog fizičara.

Literatura

1. ICRU Report 50: Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. International commision on radi-ation units and measurements, 1993.

2. Perez C A, Brady L W, Halperin E C, Schmidt-Ullrich R K. Principles and practice of radiation oncology 4.ed. Lippincott Williams and Wilkins 2004.

3. Khan F M, Potish R A editors. Treatment planning in radiation oncology. Williams and Wilkins 1998.

4. Bokulić T, Budanec M, Frobe A, Mrčela I. Oslikavan-je u radioterapiji vanjskim snopovima. Radiološki vjes-nik 2/2003 p. 13-17.

15


I. Lisjak, inž. med. radiologije; M. Todorović, inž. med. radiologije

Klinička bolnica Split

Tehnike primarne kemoradioterapije vrata maternice

Centar za tumore KB Split je od izgradnje 1972. godine postao regionalno središte za liječenje malignih bolesti za područje srednje i južne Dalmacije. Centar je opremljen suvremenom radioterapijskom opremom: simulatorom, linearnim akceleratorom, kobaltnom jedinicom, pro-gramima za 3D planiranje.

Na odjelu radioterapije zaposleno je osam inženjera medicinske radiologije.

Uvod

Rak vrata maternice je najčešća „novotvorina“ ženskih spolnih organa. Zahvaljujući boljoj dijagnostici koja omogućuje otkrivanje raka u ranijim stadijima bolesti mortalitet od ove zloćudne bolesti je u posljednjih deset godina smanjen. Nažalost, incidencija bolesti u stalnom je porastu, što posebno zabrinjava budući da obolijevaju većinom žene srednje dobi.

U novije je vrijeme konkomitantna kemoradioterapija postala standardni način liječenja lokalno uznapredovala raka grlića maternice. Specifičnost naše tehnike prima-rne kemoradioterapije tumora vrata maternice je u tome što je u njoj po prvi put kombiniran cisplatin i ifosfamid u konkomitantnom radiokemoterapijskom liječenju uzn-apredovala raka vrata maternice. Navedena je kemoter-apija ordinirana isključivo tijekom dviju aplikacija bra-hiterpije niske brzine doze, pri čemu se iskorištavao sinergistički efekt ifosfamida i takav oblik radioterapije te se na kraju ordiniraju dodatna četiri ciklusa konsolidac-ijske kemoterapije s istom kombinacijom citostatika.

Dijagnostika

Dijagnoza i stadij razvoja zloćudnog tumora vrata mater-nice postavlja se na osnovi ginekološkog pregleda, kol-poskopije i biopsije, frakcionirane kiretaže, cistoskopije, ultrazvučnoga pregleda zdjelice i abdomena, intravenske urografije, kompjuterizirane tomografije abdomena, rend-genske slike pluća i srca, scintigrafije skeleta. Kako zbog ishoda same bolesti, tako i zbog praćenja bolesnica, vrlo je važno tvrditi točan stadij bolesti. Stadij je postao sinon-im za prognozu.

Tehnike rada

Kako je već ranije spomenuto, tehnika primarne kemo-radioterapije se odnosi na inoperabilne stadije tumora (Ib bulky nadalje – tumor veći od 4 cm). Za takav je način terapije potreban multidisciplinaran pristup koji uključuje liječnika radioterapeuta, ginekologa, fizičara i inženjera medicinske radiologije.

U Centru za onkologiju KB Split provodi se konkomi-tantna kemoradioterapija koja se pokazala metodom s najvišim postotkom preživljavanja, pri čemu konkomi-tantna znači da se istovremeno provode različiti modal-iteti terapije (kemoterapija, intrakavitarna i teleterapija).

Kemoterapija

Kemoterapija se provodi konkomitantno s brahiterapijom i zavisno o općem stanju pacijentice.

Za kemoterapiju se koristi kombinacija cisplatina u dozi 75 mg/m2 i ifosfamid u dozi 2000 mg/m2 u dvadeset i četiri satnoj infuziji (doza se određuje ovisno o težini, koja se izračunava iz tablice kombinacija visine i težine). Cisplatin je kemoterapeutik iz skupine derivata platine, djeluje tako da inhibira sintezu DNK, dok je ifosfamid derivat dušičnih plikavaca koji djeluje tako da blokira sintezu DNK.

Radioterapija

Plan radioterapije se određuje individualno prema stadi-ju bolesti i općem stanju pacijenta. U našoj se ustanovi primjenjuje perkutano zračenje linearnim akceleratorom tvrtke Siemens, dok se brahiterapijsko zračenje provodi cuiretronom (kiritronom). Redoslijed primjene i kom-binacije spomenutih modaliteta ovisi o stadiju bolesti i općem stanju bolesti.

Kod uznapredovalih stadija tumora vrata maternice (većih od 4 cm) terapija obično počinje primjenom frakcionira-nog perkutanog zračenja koji omogućuje saniranje obolje-lih dijelova te provođenje brahiterapije. Zbog velikog tumorski promijenjenog vrata maternice često u rod-nicu nije moguće uvesti i na odgovarajući način postavi-

uterus

cervix

vagina

karcinom na grliću

16


ti aplikatore te je kod pacijentica često prisutno vaginal-no krvarenje koje je potrebno zaustaviti prije aplikacije. Osim toga, budući da je rast tumora brži od razvoja krvnih žila koje ga opskrbljuju krvlju i kisikom, te su stanice u hipoksiji i manje osjetljive na zračenje. Stoga se perku-tanim zračenjem uništavaju najprije stanice na rubu tumo-ra koje su bolje oksigenirane: tako se tumor smanjuje, što pak omogućuje oksigenaciju središnjeg dijela tumor-ske mase na koju se primjenjuju velike doze intrakavitar-nog zračenja.

Brahiterapija – intrakavitarno zračenje

Maternica (cervix) je zbog svog anatomskog oblika i dos-tupnosti gotovo idealan organ za postavljanje intrakavi-tarnih izvora. Šuplje strukture omogućavaju neinvazivno postavljanje izvora te izradu točnih trodimenzionalnih brahiterapijskih dozimetrijskih planova.

U našem se centru provodi brahiterapija izvorima malog intenziteta (engl. low dose rate, LDR), traje 24 sata i kombinira se s kemoterapijom cisplatin-ifosfamid. Kao radioaktivni se izvor koristi Cezij 137 (Cs 137) u obliku valjčića i kuglica, dok se aplikacija radioaktivnih izvora izvodi CURIETRON-om, uređajem za afterloading teh-niku intrakavitarne brahiterapije.

Brahiterapija se provodi u dva ciklusa: jedan na početku terapije (zavisno o stanju pacijentice) te jedan na kraju.

Prosječna doza koja se daje na sam vrat maternice pos-tupkom brahiterapije je 60Gy. Prije same se aplikacije na simulatoru provjerava položaj plastičnih nosača te se napravi rtg snimka položaja nosača i radioaktivnih izvo-ra, na osnovu čega se izrađuje individualni zaštitni blok za vrijeme perkutane radioterapije.

Perkutana radioterapija

Prije početka perkutanog zračenja vrši se planiranje zračenja u kojem sudjeluju liječnik radioterapeut, inženjer fizike te inženjer medicinske radiologije.

Planiranje uključuje određivanje: a. broja, položaja, oblika i veličine polja zračenja,b. energije zračenja koja će se primijeniti (najčešće 15

MeV); c. dnevne i ukupne doze zračenja.

Perkutano zračenje se u našoj ustanovi provodi na line-arnom akceleratoru tvrtke Siemens, takozvanom „box“ tehnikom s četiri nasuprotna polja (AP, PA i dva lateral-na polja).

Pri planiranju se također određuje dio polja koji nije bitan za liječenje, čime se smanjuje oštećenje tkiva uzrokova-nog zračenjem. Na osnovi dijaskopskog pregleda na sim-ulatoru se postavljaju blokovi kojima se štite glavice bed-renih kostiju (rub acetabuluma) i krila bočnih kostiju.

Osim definiranja AP/PA polja zračenja dijaskopskim pre-

Rtg snimka s nacrtom individualnog bloka Izrađen individualni blok

17


gledom, određuju se i lateralna polja. Uvođenjem kontrasta (barij) u rektum, određuje se njegov točan položaj te se na osnovu rtg snimke izrađuju individu-alni zaštitni blokovi za svakog pacijen-ta ponaosob.

Zbog zaobljenosti male zdjelice, a da bi se postigla homogenost raspodjele doze, kod lateralnih se polja koriste kompen-zatori ( klinovi). Najčešće je to klin nag-iba 15 ili 30 stupnjeva.

Kako se u našoj ustanovi vrši kom-binirano intrakavitarna i perkutana radi-oterapija, prije same se aplikacije pac-ijentica dovodi na simulator da bi se odredio položaj aplikatora. Tom se pri-likom vrši rtg snimanje zdjelice kako bi se odredio položaj, veličina i eventualne devijacije mater-nice, na osnovu čega će se izraditi individualni blok (cen-tralni blok).

Centralni se blok koristi nakon primljenih 30Gy na područje samog cervixa. Nakon planiranja bojom se označuju granice polja, područja zaštitnih blokova, područje centralnog bloka i izocentri (dubina).

Sam tijek zračenja i vremenski raspored su ovisni o stan-ju pacijenata. Uobičajeno se na početku provodi neko-liko perkutanih terapija kako bi se smanjilo krvarenje i sam volumen tumora, nakon čega se provodi intrakavi-tarna radioterapija (24 sata) u kombinaciji s kemoterapi-jom. Potom se opet vrši perkutana iradijacija te na kraju dolazi još jedna inrakavitarna aplikacija.

Postupak: - planiranje radioterapije – pacijent leži na leđima, ruke su

ispod glave, noge ispružene, pate spojene prsti lagano razmaknuti. Određuje se dubina izocentara koji se i crta-ju te služe kao orijentacija za CT planiranje;

- CT planiranje – sken kroz sredinu AP polja, određivanje ciljnog volumena, slika;

- planiranje – definitivno određivanje dimenzija polja, područja koja treba štititi, upotreba klinova, izrada rtg snimke potrebne za izradu individualnih i centralnog bloka;

- perkutano zračenje do doze 600-1000 cGy da bi se omogućila aplikacija;

- aplikacija – 24-satna aplikacija kiritronom (30 Gy), kom-binirana s kemoterapijom;

- nastavak perkutanog zračenja do 50Gy na područje cijele zdjelice;

- završna aplikacija kiritronom ( 30 Gy ).

Komplikacije zračenja

Moguće rane komplikacije su gubitak teka, umor, gla-vobolja, vrtoglavica i proljev te se preporučuje dijetna prehrana, izbjegavanje pušenja, kave i alkohola. Kasne komplikacije se mogu pojaviti u obliku nekrotizirajućih

Rtg snimka s nacrtom centralnog bloka Izrađen centralni blok

procesa crijeva i mokraćnog mjehura, obliterirajućih i stenozirajućih procesa crijeva, stenoza i adhezije rodnice te pojavom presadnica ili recidivom bolesti.

Kasne se komplikacije liječe simptomatski, u krajnjem slučaju kirurški.

Prognoza

Rezultat provedenih liječenja određen je stadijem bolesti. Najčešći uzroci smrti od raka vrata maternice su recidi-vi u područje same zdjelice koje je teško liječiti zbog već provedene radikalne iradijacije.

Rezultati

Praćenje 44 pacijentice tijekom razdoblja od 55 mjese-ci (4,5 godine) pokazalo je da je postotak preživljavanja 91 %. Četiri su pacijentice umrle, a kod tri je zabilježen recidiv bolesti.

Zaključak

Metoda konkomitantne kemoradioterapije ( kombinirano kemoterapija, intrakavitarna i perkutana radioterapija) tumora vrata maternice pokazala se znatno efikasnijom u usporedbi s prijašnjim standardnim metodama, što poka-zuju istraživanja do 1999. te rezultata dobiveni u studiji naše ustanove tijekom posljednje 4,5 godine.

Literatura

1) Radioterapija; M. Šamija, Z. Krajina, A. Purišić2) Ženski spolni organi; H. Šobot, E. Ćepulić, P. Lojić3) Emerging technologies and cervical cancer; Follen M.

Richards, R. Kartum4) A cohort study of the risk of cervical intraephital neopla-

sia grade 2 or 3 in relation to pappiloma virus infection; L. Koutsky, KKHolmes, CW Critchlow

– pisani radovi Centra za onkologiju, KB Split – izvori s interneta

18


Usporedba različitih tipova sustava

za imobilizaciju glave i vrata koji se

upotrebljavaju u radioterapijskim

centrima u Hong Kongu

Daniel W. I. Chan (1), Francis W. L. Cheung (1),

Thomas S. M. Wong (1), Vincent C. K. Lee (1),

Lawrence C. C. Sham (1), Philip W. S. Ho (1), Aray K.

L. Leung (1), Vincent W. C. Wu (2)

(1) Department of Clinical Oncology, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong

(2) Department of Optometry and Radiography, The Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong

Cilj

Točno ozračivanje polja zračenja zahtijeva strogu imo-bilizaciju i verifikaciju portalnog polja, kao i znan-je reprodukcije postavki. Svrha ove studije je usporedi-ti pet imobilizacijskih sustava glave i vrata koji se trenut-no koriste u radioterapijskim centrima u Hong Kongu. Područja usporedbe uključuju točnost tretmana i financ-ijske implikacije različitih sustava.

Metode i materijali

U studiju je uključeno pet centara za radioterapiju u Hong Kongu. U svakom je centru uključeno trideset NPC (nazo-faringealni karcinom) bolesnika, koji su imobilizirani istim imobilizacijskim sustavom. Lateralno simulacijsko polje je napravljeno kod svakog pacijenta prije terapije. Taj je simulacijski film potom uspoređivan s portalnim filmovima na dan početnog tretmana i tjedno u tretmanu. Devijacije centra polja su izračunate i uspoređene. Greške kao što su slučajna pogreška, sistematska pogreška i ukup-na nepouzdanost su također izračunate i uspoređene. Ano-va je korištena za komparaciju razlika među različitim ter-apijskim centrima. Informacije o troškovima materijala i cijenama rada dali su centri koji su sudjelovali.

Rezultati

Ukupno je sudjelovalo 150 pacijenata, a snimljeno i anal-izirano je stotinu i pedeset simulacijskih filmova i preko šest stotina portalnih snimaka. Srednja devijacija centra polja je varirala od 0,93 mm (bolnica A) do 1,27 mm (bol-nica B) te su pronađene statistički značajne razlike između grupe A bolnica i obje grupe bolnica B i C. Srednje vrijed-nosti slučajne pogreške varirale su 0,72 mm (bolnica A) do 1,04 mm, sistematska pogreška je varirala od 0,69 mm

(bolnica A) do 1,15 mm (bolnica B), dok je ukupna nep-ouzdanost varirala od 1,01 mm (bolnica A) do 1,44 mm (bolnica B). Nađena je značajna razlika između pet grupa pri analizi slučajnih i sistematskih pogreški.

Zaključak

Svih pet imobilizacijskih sustava mogu postići visoku točnost pri liječenju. Izbor materijala za konstrukci-ju maske, bilo Aquaplast ili Cobex, ne pruža garanci-ju veće točnosti. Međutim, niža cijena koštanja i kraće vrijeme potrebno za konstrukciju favorizira primjenu termoplastične maske.

Postavka generičke margine

kod intenzitetom modulirane

radioterapije karcinoma glave i vrata,

temeljeno na tjednim mjerenjima

portalnih filmova: pitanje vremenski

ovisne interfrakcijske greške

Y.T. Cheng, S. H. Chiu, W. S. Kung, W.C.

Tsang Department of Clinical Oncology, Prince of Wales Hospital, Hong Kong

Svrha ove studije je pregled i unapređenje učinkovitosti sadašnjih kontrola točnosti tjednom verifikacijom portal-nih filmova kod modulirane radioterapije za karcinome glave i vrata.

Retrospektivno su evaluirani portalni filmovi učinjeni prije tretmana i tjedni ortogonalni portalni filmovi kod 30 pacijenata u slijedu, tražeći eventualne prostorne raz-like tijekom tretmana. Svi ortogonalni portalni filmovi su uspoređeni s planskim CT digitalno rekonstruiranim radi-ografskim snimkama (DRR) i simulacijskim filmovima. Prostorna analiza je učinjena usporedbom devet anatom-skih točaka. Bilo kakvi prostorni pomaci su zabilježeni kao translatorni pomaci na x, y i z osima. Svi podaci su uzimani tjedno za vrijeme cijelog tretmana liječenja kako bi se zabilježili prostorni pomaci u ovisnosti o vremenu. Sistematska i slučajna pogreška u ovisnosti o vremenu izračunat će se izražavajući vrijednosti srednje i stand-ardne devijacije.

Nisu zapaženi značajni prostorni pomaci među prva tri seta (prije liječenja, u drugom i trećem tjednu liječenja) ortogonalnih portalnih filmova. Međutim, od četvrtog

13. ISRRT SVJETSKI KONGRES

HONG KONG 3. – 6. veljače 2005.

Onkološke i radioterapijske stručne teme na svjetskom kongresu u Hong Kongu

19


tjedna nadalje uočene su bilo horizontalne rotacije ili des-ni lateralni pomaci na AP portalnim snimkama. U oko 20 % slučajeva bilo je potrebno podešavanje pomaka, a modi-fikacija je potvrđena radiografski. Prostorni pomaci na lat-eralnim portalnim filmovima su bili značajniji nego na AP portalima i uključivali su anteriorno-posteriorne prostorne pomake (>50 %), superiorno-inferiorne pomake(>10 %), pomak brade i glave (>10 %). Učestalost ponavljanja lat-eralnih portalnih filmova je posljedično veća 15 % (četvrti tjedan) do 60 % ( sedmi tjedan).

Izostavljanje anteriorno-posteriornih portalnih filmova u drugom i trećem tjednu i dodatni lateralni portalni filmovi učinjeni prema kraju tretmana liječenja mogu poboljšati učinkovitost trenutne rutinske tjedne kontrole točnosti ozračivanja kod intenzitetom modulirane radioterapije karcinoma glave i vrata.

Ciljana terapija karcinoma: nova nada

za uznapredovali karcinom dojke

F. W. K. Cheung, C. S. Kwok, M. K. L. Leung

Department of Optometry and Radiography, The Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong

Pretjerana ekspresija HER2, koja nastaje u 30 % ljud-skih karcinoma dojke, povezuje se s nepovoljnom dijag-nozom. Herceptin, prvi odobreni preparat anti-HER2 humanih monoklonalnih antitjela, polučio je obećavajuće rezultate glede preživljavanja kod metastatskih karcino-ma dojke s pretjeranom ekspresijom HER2. Kako bi se proširio njegov klinički potencijal, konstruiran je novi fuz-ijski protein koji se sastoji od anti-HER2 antitijela i inter-leukina-2.

U studiji je evaluirana antitumorska efikasnost ovog fuz-ijskog proteina suplementirana s humanim mononuk-learnim stanicama iz periferne krvi prema HER2 pozi-tivnim plućnim metastazama kod miševa. Sedam tjedana stari SCID miševi su nasumično podijeljeni u četiri grupe od po osam miševa. Model metastatskog tumora je razv-ijen intravenskim iniciranjem 8,000,000 humanih SKOV3 tumorskih stanica u svakog miša na nulti dan. Tretman je počeo četvrtoga dana i sastojao se od dnevne intravenske primjene 0,2 ml saline otopine, 200,000 PBM stanica u salinoj otopini, 6 µg fuzijskih proteina ili 6 µg fuzijskih proteina i 200,000 PBM stanica tri dana zaredom. Svi su miševi žrtvovani dvadeset i osmog dana te su priređeni obojeni preparati tkiva pluća.

Jednostrana ANOVA analiza je pokazala da postoji značajna razlika u postotku površine pluća zahvaćenih bijelim metastatskim fokusima među četiri grupe (p<0,05). Post-hoc Scheff test je pokazao da miševi treti-rani s mješavinom fuzijskog proteina i PMB stanica ima-ju statistički niži postotak u usporedbi s druge tri grupe. Naši rezultati sugeriraju da bi fuzijski proteini mogli imati učinkovitu kliničku aplikaciju u liječenju HER2 pozitivnih tumora refraktornih na konvencionalne terapije.

Usporedba sterotaktične

radioterapije (SRT) i

trodimenzionalne konformalne

radioterapije (3DCRT) u

„busteriranju“ rekurentnog

nazofaringealnog karcinoma (NPC)

Tak-Shun Choi (1), Peter White (2), Michael Lee

(1) Department of Clinical Oncology, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong


Ciljevi

Ustanoviti koja je radioterapijska tehnika vanjske zrake (SRT ili 3DCRT) bolja za busteriranje rekurentnog NPC-a uspoređujući konformitet i homogenost ciljnog volumena i dozno poštedne učinke na organe pod rizikom.

Metode

Dvadeset i tri pacijenta s rezidualnim ili rekurentnim NPC-om kod kojih je planiranje napravljeno uporabom Xkni-fe 4.0 (sistem planiranja liječenja za SRT) podvrgnuti su ponovnom planiranju pomoću Helax TMS 5.0 (sistem planiranja liječenja za 3DRCT). U studiji su korištena tri moguća tretmana:1. SR planirani ciljni volumen (PTV) je ukupni ciljni volumen

(GTV) uz margine od 2 mm,2. 3DCRT-PTV isti kao pod (1),3. 3DCRT- ciljni volumen kao pod (1) uz marginu od 5 mm.

Indeksi konformiteta i homogenosti su uzeti za uspored-bu konformiteta i homogenosti doza, a također su anal-izirani histogrami doznih volumena (DVHs) i vjerojatnost nastanka komplikacija u normalnom tkivu (NTCP) zbog poštednog učinka na organe pod rizikom.

Rezultati

Konformitet i homogenost doze planiranog ciljnog volu-mena (PTV) kod trodimenzionalne konformalne radiot-erapije (3DCRT) je bolja nego kod sterotaktične radiot-erapije (SRT)(p<0.001). Pošteda od zračenja moždanog stabla, optičke hijazme, lijevog/desnog optičkog živ-ca lijevog/desnog oka je kod sterotaktične radioterapi-je (SRT) značajno bolja nego kod (3DCRT) (p<0.001). Međutim, ne postoji značajna razlika u poštedi od zračenja kralježničke moždine. (p<0.05)

Zaključak

SRT i 3DCRT se mogu koristiti za primjenu buster doze zračenja kod rekurentnog nazofaringealnog karcinoma, no otkriveno je da je 3DCRT prikladniji za busteriranje kod rekurentnog NPC-a nego SRT.

20


Pronacijska iradijacija dojki – iskustvo

Kraljevske bolnice u Brisbaneu (RBH)

A. O’Rourke, J. Tansley

Australian Institute of Radiography

Cilj

Procijeniti tehniku iradijacije dojki u pronacijskom položaju zbog napretka od početka primjene u Kraljevskoj bolnici u Brisbaneu.

Metode i materijali

RBH odjel radijacijske onkologije uveo je iradijaciju dojke u pronacijskom položaju 1999. godine. Tehnika liječenja je uvedena kako bi se savladali problemi pri radijacijskom liječenju kod velikih visećih dojki.

Od početka primjene pronacijska se tehnika razvila zbog tehničkog napretka na odjelu. Uvođenjem Elekta Precise linearnih akceleratora, spiralnog multidetektorskog kom-pjuteriziranog tomografskog skenera i trodimenzional-nog sistema planiranja promijenio se način planiranja i liječenja bolesnika.

Rezultati

Za razliku od supinacijske tehnike liječenja, pronacijski se položaj pokazao stabilnim i reproducibilnim. Iskustvo nam je dozvolilo smanjiti plućne i srčane volumene: maksi-malne su doze smanjene, a akutne reakcije kože su rjeđe.

Zaključak

Pronacijska iradijacija dojki je izvodljiva radijacijska tera-pijska tehnika za odabrane pacijente. Preliminarni rezultati streme usporedbi mortalitetnih stopa s onima kod konven-cionalnih tehnika radijacijske terapije.

Uspostava optimalnih doznih

referentnih točaka za mjehur

i rektum pri intrakavitarnoj

brahiterapiji cervikalnog karcinoma

Dominique H. M. Wong (1), Vincent W. C. Wu (2)

(1) Department of Clinical Oncology, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong;


Cilj

Uspostaviti novi dozni referentni sustav za mjehur i rek-tum pri intrakavitarnoj brahiterapiji cervikalnog karcino-ma, koji daje bolju indikaciju maksimalnih doza za organe nego trenutni referentni sustav ICRU-a (International Commision on Radiation Units and Measurments).

Metode

Uz pomoć kompjuterizirane tomografije određene su lokacije maksimalnih doza za mjehur i rektum kod sedam pacijenata. Temeljem lokacija točaka maksimaln-ih doza sačinjen je novi dozni referntni sustav. Klinički značaj novog doznog referentnog sustava je evaluiran proučavanjem odnosa novih referentnih doza i jačine komplikacija na organima.

Rezultati

Nije postojala korelacija između ICRU referentnih doza i razvoja te jačine kasnih komplikacija mokraćnog mjehu-ra i rektuma. Kompjuteriziranom su tomografijom nađene maksimalne doze za mokraćni mjehur i rektum 1.9 i 1.7 puta više od ICRU doza respektivno za mokraćni mje-hur odnosno rektum. Korištenjem lokacije maksimalnih doznih točaka uspostavljen je novi referentni sustav. Nova referentna doza za mokraćni mjehur je imala pozitivnu povezanost s ozbiljnošću komplikacija na mokraćnom mjehuru (r=0.38). Nova rektalna referentna doza nije pokazala korelaciju s rektalnim komplikacijama.

Zaključak

Onkolozi trebaju biti na oprezu pri primjeni ICRU refer-entnih doza u predviđanju komplikacija jer su te doze loši surogati u predviđanju komplikacija i maksimalnih doza. S novim referentnim sustavom uspostavljenim u ovoj studi-ji preporuka je koristiti novu referentnu točku kao dodatak točci koja se trenutno koristi.

Klinički pokus o učinkovitosti 99-

postotnog aloe vera gela i aloe

vera vazelinskog pripravka kao

preventivne mjere za sprječavanje

reakcije kože kod pacijenata s

karcinomom dojke nakon iradijacije

M. Y. Yuen

Clinical Oncology Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong

Većina pacijenata s karcinomom dojke koji su podvrgnu-ti radioterapiji doživljavaju reakcije na koži. Standardne smjernice koje su prihvaćene u Hong Kongu možda nisu dovoljno dobre kako bi se spriječile jake kožne reakcije. Nekoliko izvješća sugerira da bi uporaba aloa vere mog-la olakšati cijeljenje zračenjem uzrokovanih ulceracija i dermatitisa kože kod ljudi. Ova studija ima za cilj ispita-ti mogućnosti umanjivanja reakcija kože kod žena s karci-nomom dojke koje su podvrgnute radioterapiji s pomoću aloe vera vazelinskog pripravka i 99-postotnog aloe vera gela. 98 kineskih pacijentica randomizirane su u tri sku-pine: 1. pacijentice koje ne koriste nikakve pripravke za kožu (Rp-nil), 2. pacijentice koji koriste aloe vera vazelin-

21


ski pripravak (Rp-Vase) i 3. pacijentice koji upotrebljavaju 99-postotni aloe vera gel (Rp-Aloe). Rezultati su pokaza-li da su srednji stupnjevi maksimalnih kožnih reakcija bili najniži za Rp-Aloe, zatim za Rp-nil i Rp Vase (p>0.05). Za pacijente s lumpektomijom prosječno vrijeme potreb-no za razvoj jakog eritema bilo je 34.22, 30.69 i 40.9 dana respektivno za Rp-nil, Rp-Vase, i Rp-Aloe (p>0.05), dok je za razvoj vlažne deskvamacije bilo potrebno 43.33, 39.31, 48.05 respektivno za Rp-nil, Rp-Vase, i Rp-Aloe (p>0.05). Slično, za pacijente s mastektomijom prosječno je vrijeme za razvoj jakog eritema bilo 32.59, 31.5 i 37.17 dana za Rp-nil, Rp-Vase, i Rp-Aloe (p=0.034 kad se usporedi Rp-Aloe s Rp-nil) respektivno, dok su prosječna vreme-na potrebna za razvoj vlažne deskvamacije bila 40.91, 40.13 i 40.50 respektivno za Rp-nil, Rp-Vase, i Rp-Aloe (p>0.05). U zaključku, oba preparata ne smanjuju odnosno ne ublažuju zračenjem induciranu reakciju kože kod kine-skih pacijentica s karcinomom dojke.

Prilagođena radioterapija dojke

korištenjem asimetričnog

polja i tehnike segmentiranja

korištenjem“multi-leave“ kolimatora

(MLC): poteškoće i budućnost

Isabel Lai-Chu Ho

Radiotherapy and Physics Department, Royal Free Hospital, Kilburn, London, U.K.

Cilj

Inhomogenost doze je glavni faktor koji doprinosi jačini postradioterapijskih komplikacija. Sedamdeset devet posto radioterapijskih centara u Ujedinjenom Kraljevst-vu izvode dozimetrijsko planiranje na osnovu jedne cen-tralne konture, a 57 % ih je dobiveno manualno. Ova studija pokušat će dati rješenje za unapređenje homoge-nost doze korištenjem asimetričnog polja i MLC tehnike segmentiranja bez značajnog povećanja plućne doze, a s mogućnošću smanjenja srčane doze, te održati praktično planiranje i vrijeme liječenja.

Metode

Pedeset pacijenata koji su bili planirani za radioterapiju skenirani su prema lokalnom protoklu. Odabranim pac-ijentima će se učiniti konvencionalni dvodimenzionalni (2D) plan liječenja uz četiri druga plana uz pomoć raznih tehnika segmentacije. Konvencionalne 2D i segmentaci-jske tehnike se potom retrospektivno uspoređuju koristeći dozno volumne histograme pluća, srca i planirani ciljni volumen (PTV). Evaluirane su vruće točke, njihov obrazac i frekvencija.

Rezultat

Šezdeset šest posto dvodimenzionalno planiranih tret-mana dojke su imali vruću točku izvan ICRU preporu-

ka. Segmentacijske tehnike korištene u ovoj studiji mogu smanjiti vruću točku na <107 % bez značajnog povećanja opaženih plućnih i srčanih doza. Segmentacijske tehnike mogu također smanjiti fotonsku energiju koja je potrebna kod konvencionalnog 2D planiranja. Dobiveni pozitivni rezultati su bili slični bez obzira na veličinu dojki ili volu-men pluća.

Zaključak

Obje tehnike, asimetrična i MLC tehnika segmentiran-ja, superiorne su spram konvencionalnog 2D planiran-ja te poboljšavaju nehomogenost doze bez značajnog povećanja plućne i srčane doze.

Izvješće o programu terapije

česticama u iThemba LABS

S. Schroeder, D. T. L. Jones, E. A. de Kock, J. E.

Symons, D. E. Commin, S. Rhoda, M. A. Loubser, F.

V. Vernimmen, C. E. Stannard

Department of Radiation Oncology, Tygerberg Hospital Parow, South Africa; Department of Radiation Oncology,

Groote Schuur Hospital, Observatory, South Africa

200 MeV ciklotron iThemba LABS (laboratorij za akceler-atorske znanosti), u uporabi od 1987. godine, s jedinstven-im automatskim sistemom pozicioniranja pacijenata, jedini je u svijetu gdje se brzi neutroni i visokoenergetski protoni koriste u liječenju. Između rujna 1988. i srpnja 2004. god-ine liječeno je ukupno 1.278 pacijenata (40.047 polja) pre-ma nekoliko protokola, uključujući tumore glave i vrata, žlijezda slinovnica, dojke, mekih tkiva, uterinih sarkoma i paranazalnih sinusa. Inovacijski postkolimacijski trimer pruža mogućnost prilagođene terapije. Između rujna 1993. i srpnja 2004. godine liječena su ukupno 462 bolesnika (8.952 polja) na 200 MeV fiksiranoj horizontalnoj proton-skoj terapijskoj jedinici, uglavnom zbog intrakranijalnih lezija. Planovi za Glavni medicinski centar za zračenje, Major Radiation Medical Centre (MRMC), trenutno se formuliraju i uključit će opsežan laboratorij za najnapred-nija liječenja i dijagnostičke postupke. Nakon 15 godi-na djelovanja terapija nuklearnim česticama u iThemba LABS je dobro ustrojena. Dobro je planiranje pokazalo da ovakva ustanova može biti učinkovito korištena kao multi-disciplinarna ustanova koja može poslužiti velikom bro-ju i različitim korisnicima. Prilagođena neutronska i pro-tonska terapija, miješani neutronski i protonski terapijski planovi i frakcionirana radiokirurgija su također mogući. Kao jedina takva ustanova u Africi i na južnoj hemisferi, s tehnološkom i znanstvenom ekspertizom, uz vrhunske medicinske usluge koje su dostupne u lokalnim bolnica-ma osobito nakon osnivanja Glavnog medicinskog centra za zračenje (MRMC), iThemba laboratoriji imaju veliku ulogu u određivanju buduće uloge terapije brzim neutroni-ma i visokoenergetskim protonima.

22


Članarina za 2005. godinuMolimo sve članove Društva koji do sada nisu podmirili članarinu za 2005. godinu u iznosu od 150,00 kn da hitno izvrše uplatu općom uplatnicom na žiro račun Društva:

2360000-1101213577

Molimo vas da članarinu podmirite na vrijeme kako bi mogli provesti sadržajno proširene planirane aktivnosti koje su objavljene u Kalendaru događanja i u ovome broju Radiološkog vjesnika.

Pristupnica za HDIMRPristupnicu za učlanjenje u Hrvatsko društvo inženjera medicinske

radiologije potražite na: www.hdimr.hr

Za sve ostale informacije javite se na e-mail: [email protected]

Zahvaljujemo na suradnji

Glavni odbor HDIMR

Jedinstveni sistem pozicioniranja

pacijenta za protonsku

stereotaktičku terapiju

S. Schroeder, D. T. L. Jones, A. N. Schreuder, J. E.

Symons, H. Ruther, G. van der Vlugt, K. F. Bennett,

A. D. B. Yates

Mechanical Engineering and Geomatics Department,

University of Cape Town, South Africa

Jedinstven sustav podržavanja i pozicioniranja pacijen-ta koji se koristi u iThemba LABS (laboratorij za akcel-eratorske znanosti) za protonsku terapiju koristi tehnike digitalne stereofotogrametrije u realnom vremenu (SPG), koje se inače uobičajeno koriste u istraživanju zemljišta, i povezane su sa sustavom podržavanja pacijenta, a to je pomična i prilagodljiva kompjuterizirana stolica koja ima pet stupnjeva slobode. Tijekom namještanja paci-jenta set od tri kamere (CCD TV kamere), od ukupno osam pozicioniranih kamera oko izocentra, snima vide-osnimke korištenjem retroreflektivne markere na pac-ijentovoj maski. Te se snimke zatim analiziraju SPG

tehnikom na osobnom računalu. Budući da su poznate pozicije videokamera i smjer protonske zrake precizno u prostoru, moguće je izračunati poziciju centra svakog od ovih reflektivnih markera i posljedično referentnu točku liječenja u odnosu na os zrake. Efekti koji nastaju zbog distorzije kamere, položaja i perspektive te koordinate točke kroz koju ulazi zraka također se uzimaju u kalku-laciju. Prostorne korekcije u svrhu poravnavanja vekto-ra između zrake ulaska i izocentra za zrakom zračenja šalju se na drugo osobno računalo koje upravlja sistemom podržavanja pacijenta (stolica). Kompjuterski kontrolirani motori pomiču stolicu upravo toliko da se vektor liječenja direktno poklopi s protonskom zrakom. Dodatne informa-cije o kutu rotacije pacijentovog kolimatora koji se mora poravnati s obrisom volumena liječenja također se računa na prvom računalu. Obično treba dva do tri ponavljanja od neke izabrane pozicije za poravnavanje pacijenta u potreb-nu orijentaciju. Kada se pacijent pravilno pozicionira, sis-tem prati položaje svih reflektivnih točaka i posljedično i ciljnog volumena. Zraka se automatski isključuje ako se bilo koja od ovih točaka pomakne više od zadanog. Takav automatizirani neinvazivni sustav pozicioniranja pacijenta dopušta korištenje svih tehnika liječenja.

ALFA MEDITRADE d.o.o. Zagreb, Sveti duh 53A, tel.: 01 / 37 77 193, tel./fax: 01 / 37 77 619

Alfa Meditrade d.o.o. je ovlašteni distributer original Kodak i Retina proizvoda za RH.

Iz našeg medicinskog programa izdvajamo:

RTG filmovi

• Zeleni program: MXG, TMG, TMS, XOE film

• Plavi program: MXB, XBM film

• Filmovi za mamografiju: MIN-R L, MIN-R 2000 film

• Filmovi za CT: NB, EIR-7, LIR film

• Dentalni filmovi: Ektaspeed, Ultraspeed, Insight film

• Specijalni filmovi: CFE, Rayoscope RP film

Kasete

• Kasete s folijama LANEX (fast, regular, medium, fine)

Kemikalije

• Razvijač i fiksir (2x20 l, 2x5 l - već pripremljene kemikalije, 4x1 l - dentalne kemikalije, jednokomponentne kemikalije 2x20 l)

• Kemikalije za čišćenje folija (0,5 l)

Aparati za razvijanje filmova

• Kodak X-Omatic 1000, 2000 i 2000A

• Kodak X-Omat RA 3000 i RA 5000

• Miniloader 2000 i 2000P

• Multiloader 700 Plus

Suhi laser printeri

• Dry View 8100, 8150, 8200, 8300, 8500, 8700, 8900

Identifikacijska kamera

Komjuterska i digitalna radiografija: CR i DR sistemi

X-Omat 2000

X-Omat 3000 RA

Dry View 8700

24


Pripremili: M. Čupić, N. Gačić, I. Fučkan

13. ISRRT SVJETSKI KONGRES

HONG KONG 3–6. Veljače 2005.

U Hong Kongu je od 3.-6. veljače 2005. u organizaci-ji međunarodnog udruženja radiografera i radioloških tehnologa (ISRRT-a). održan 13. Svjetski kongres inženjera medicinske ra di ologije, radiografera i radioloških tehnologa. Na Kongresu je sudjelovalopreko 650 sudionika koji su predstavljali 42 zemlječlanice ISRRT-a.

Hrvat sku delegaciju činili su članovi Hrvatskogdruštva inže njera medicinske radiologije; predsjed-nik Marko Čupić, tajnik Nikola Gačić, i član glavnogodbora Igor Fučkan. Linijom Zagreb-Frankfurt-HongKong na tlo Dalekog istoka sletjeli smo avionom uimpozantnu zračnu luku Chek Lap Tok smještenu naumjetnom otoku dimenzija 6x3.5 km. Zračna luka jepovezana sa otokom Hong Kong željezničkom prugom(25 km) i autocestom preko 1377 metara dugačkogvisećeg mosta Tsing Ma.

U sklopu stručnog dijela Kongresa prezentirano je 250 struč nih radova, usmenih izlaganja te poster prezentacija, iz svih područja radiologije; opća radi-ologija, ultrazvuk, CT, MR, radioterapija, kvalita-tivni standardi, edukacija i istraživački rad, te pitan-ja profesije. Top teme kongresa bile su: Radiografi ja, Mamografija, Magnetna rezonancija (MRI), Nuklear-na medicina/Pozitronska emisijska tomografija (PET),Radiote rapija, Angiografija/ Intervencijska radiologi-ja i Kompjutori zirana tomografija (CT). Održano je i niz plenarnih predava nja, seminara i radionica. Kole-ga Igor Fučkan prezentirao je svoj stručni rad poster prezentacijom sa temom: MR tehnike prika za pred-nje ukrižene sveze(ACL). Stručni i socijalni dijeloviprograma bili su na visokoj razini. Stručni dio progra-ma izazvao je veliki interes sudionika kako u praćenjupredavanja tako i u diskusijama. Organiziran je i pos-jet u nekoliko referentnih bolnica u Hong Kongu satematskom podjelom: Queen Elizabeth Hospital; općai digitalna radiologija, Tuen Mun Hospital; digitalnaradiologija i radioterapija, Queen Mary Hospital; CT,MRI, intervencijska radiologija. Obzirom na naša uža područja interesa izabrali smo posjet bolnici Queen Mary Hospi tal koja ima stogodišnju tradiciju. Prošli smo u njoj gotovo sve radiološke jedinice na Klinici za radiologiju. Domaćini su na svakom koraku bili vrlo ljubazni te na usluzi.

Svečana večera uz prigodnu zabavu i ples organizirana je na velikom brodu kojim smo plovili uz blještavilo otoka Hong--Kong.

25


U sklopu kongresa pozvani smo na radni sastanak sa voditeljima europskog tijela ISRRT-a sa Niru Kolman-skog i Alenom Hembise. Tema sastanka bila je poziv Hrvatskoj i Hrvatskom udruženju inženjera medicin-ske radiologije da bude domaćin Radionice iz zaštite od zračenja za tranzicijske zemlje u Zagrebu 2006. Toj inicijativi smo dali potporu, a konačnu potvrdu i ter-min za domaćinstvo Radionice iz zaštite od zračenja očekujemo u mjesecu svibnju. Organizaci ja ovog struč nog skupa predložena je Društvu jer je prepoznat njegov dosadašnji uspješan rad, te sudjelovanje u radu ISRRT-a. Sa našim domaćinima sastanka razgovarali smo i o edukaci ji, problemima struke i budućim pro-jektima.

Susretljivost domaćina pratila nas je u stopu za vrijeme cijelog našeg sedmodnevnog boravka u gradu mega-polisu. Svjetski kongres u Hong Kongu ostati će nam dugo u živom sjećanju.

HONG KONG

Hong Kong je poseb-no upravno područje u Narod noj Republici Kini, površine 1095 m2, sa pre-ko 7.500 000 stanovnika. Zauzima dru go mjesto po gustoći naseljenosti na svi-jetu sa 6.500 stanovnika po četvornom kilometru. Službeni jezici su kineski (kantonski dijalekt) i eng-leski. Novčane jedinice su hongkonški dolar (HKD) i renminbi juan (CNY). Hong Kong je smješten na istočnoj strani širokog ušća rijeke Zhu Jiang (Biserna rijeka), obuhvaća 17 km dugačak i 3-8 km širok otok Hong Kong, poluotok Kow-loon, Nove teritorije i 236 obližnjih otoka. Nakon 1945.g. velike površine za gradnju stanova i gospodarskih objeka-ta dobivene su iz mora nasipavanjem. Klima je monsun-ska, a vegetacija suptropska zimzelena šuma. Po temeljnom zakonu o posebnom upravnom području Hong Konga kao dijelu Narodne Republike Kine, koji je na snazi od 1. srp-nja 1997.g., Hong Kong ima potpunu unutarnju autonom-iju po načelu “jedna država, dva uređenja”. To će ostati na snazi pedeset godina. Zbog povoljnog položaja Hong Kong je postao već krajem devetnaestog stoljeća važno trgovačko i prometno središte. U sudaru dva svijeta, to jest dvije civilizacije Hong Kong je najviše profitirao, uzeo je ono najbolje od istoka i zapada. Uz najvažnije djelatnosti trgovinu i promet, vrlo značajno mjesto zauzima bankarstvo, turizam i laka industrija.

Hong Kong je grad koji je za 2004. godinu proglašen najs-lobodnijom ekonomijom svijeta. Po indexu zagađenosti također zauzima prvo mjesto. To je i najskuplji grad na svi-jetu po cijeni košarice mjesečnih troškova za 2004.godinu, primat je preuzeo ispred Londona i Tokya.

27


Hrvojka Zeljko, dr. med.; Nikola Gačić, inž. med. radiologije; Doc. dr. sc. Jure Mirat, kardiolog

O.B. „Sveti Duh“ Zagreb, Zavod za kardiovaskularne bolesti

Elektrostimulacija i terapija kardioverter defibrilatorom

Uvod

Od dana kada je implantiran prvi trajni srčani elektrostimu-lator, a bilo je to 8. listopada 1958. kada su Rune Elmquist i Ake Senning u Karolinskoj Bolnici u Švedskoj omogućili bolesniku s totalnim atrio-ventrikularnim blokom, Arne Larssonu, normalan život, prošlo je skoro pola stoljeća. Ova dvojica pionira u području elektrostimulacije, jedan Siemens-ov inžinjer, a drugi poznati kardiokirurg, pokazali su potrebu i značaj zajedničke suradnje medicine i tehnike. Elektrostimulacija se u ovome razdoblju brzo razvijala te i svakim danom tehnički sve više napreduje. U svijetu se dan-as godišnje implantira više od 1 milijun trajnih srčanih ele-ktrostimulatora.

U početku su se proizvodili i implantirali isključivo jed-nokomorni VVI elektrostimulatori (sl.1), a tek 1978. godine implantiran je prvi dvokomorni DDD trajni elektrostimulator (sl. 2), a razvoj se nastavio sve do implantacije prvoga auto-matskog kardioverter defibrilatora (AICD) 1980. godine. U početku su uređaji bili veliki, masivni i teški, a danas jedan dvokomorni DDD elektrostimulator ima volumen od 10-15 cm˛ i težinu od oko 20-25 g.

Princip rada i glavne indikacija implantacije elektrostimulatora srca

Glavna indikacija ugradnje elektrostimulatora srca nalazi se u liječenju bradikardnih poremećaja srčanog ritma koji dovode do simptoma. Elektrostimulator srca se sastoji od jedne ili više elektroda koje se pozicioniraju u srčane šuplji-ne, desni atrij i desni ventrikul. (Sl.1), te se povežu s bater-ijom koja se implantira, subkutano, u kirurški pripremljeni džep u području desne ili lijeve pektoralne regije, oko 2 cm ispod klavikule. Za implantaciju nije potrebna opća anestez-ija, nego se operativni zahvat odvija u lokalnoj anesteziji, što smanjuje sve rizike koje donosi opća anastezija. Kako bi se elektrode uvele u srčane šupljine koristi se preparaci-ja cefalične vene ( u oko 43% slučajeva) ili punkcija vene subklavije (oko 52% slučajeva). Češće se elektrostimulator implantira na desnu nego na lijevu stranu.

Indikacije se najčešće postavljaju, u oko 97% slučajeva, na temelju 24-satnog EKG-a. Najčešće indikacije su bolest sinusnog čvora (27,8%), totalni AV blok (24,3%), bradikard-na forma fibrilacije atrija (22,7 %), bradikardia-tahikardija sindrom (11,9%) te AV blok II° Moebitz II (11,2%).

Od ukupnog broja elektrostimulatora implantira se oko 50 % dvokomornih DDD elektrostimulatora te oko 44 % jednoko-mornih VVI elektrostimulatora, a ostalo su sve druge vrste elektrostimulatora.

Međunarodni kod elektrostimu lacijske terapije

Radi lakšeg sporazumjevanja i komuniciranja uveden je međunarodni kod elektrostimulacijske terapije koji koris-ti velika slova. Prvo slovo označava mjesto stimulacije koje može biti u atriju (A), ventrikulu (V) ili i u jednom i u

drugom (D), drugo slovo označava mjesto detekcije srčane akcije, a također može biti i u atriju (A), ventrikulu (V) te u jednom i u drugom (D), te treće slovo označava način rada, bilo da se radi o inhibiranom (I), poticajnom (T- «trigerira-ni») ili i jednom i drugom (D). Danas se često korisit i četvr-to slova, koje označava mogućnost prilagođavanja frekven-cije, ovisno o aktivnosti pacijenata čiji srčani mišić nije u mogućnosti samostalno povećati srčanu frekvenciju ( tzv. kronotropna inkompetencija).

Proširenje indikacijskog područja

U sklopu razvoja srčane elektrofiziologije i elektrostimulaci-je nastoji se indikacijsko područje sve više proširiti, ne samo na liječenje bradikardnih poremećaja srčanog ritma nego i na liječenje srčane insuficijencije, iznenadne srčane smrti, te se više ne implantiraju samo «jednostavni» jednokomorni ili dvokomorni elektrostimulatori, nego se naglasak sve više stavlja na srčanu resinkronizacijsku terapiju putem biven-trikularnih elektrostimulatora te liječenje AICD-om.

U čemu se razlikuje implantacija biventrikularnih elektros-timulatora od klasičnih? Ovim načinom se nastoji trajna srčana elektrostimulacija učiniti što sličnija fiziološkoj, tako što se elektroda ne pozicionira samo u desni ventrikul, nego se putem sinusa coronariusa pozicionira još jedna elektroda i u lijevi ventrikul. Na taj način se dobije optimalna sinkro-

sl. 1a AP snimka:

elektrostimulatorska elektroda u

desnoj klijetki srca

sl. 1b Lateralna snimka:

elektrostimulatorska elektroda u


sl. 2a AP snimka:

elektrostimulatorske elektrode u

desnoj pretklijetki i desnoj klijetki

srca

sl. 2b Lateralna snimka:

elektrostimulatorske elektrode u

desnoj pretklijetki i desnoj klijetki

srca

28


nizacija kontrakcije oba ventrikula, koja nije moguća kod implantacije samo jedne elektrode u područje desnog ven-trikula.

Automatski Implantabilni Kardioverter Defibrilator (AICD)

Veliki korak u prevenciji iznenadne srčane smrti učinjen je pojavom i početkom implantacija AICD-a. Nakon što su dvi-je velike studije provedene sredinom 90-tih godina, MADIT i MADIT II, jasno pokazale statistički značajno smanjen-je iznenadne srčane smrti kod pacijenata liječenih AICD u odnosu na medikamentoznu antiaritmičku terapiju, ovaj oblik liječenja postao je metodom izbora kod pacijenata koji su preboljeli infarkt miokarda s ventrikularnim tahikardijama i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula.

Gdje je Hrvatska u usporedbi s ostalim zemljama u ovome obliku liječenja?

Kod nas se nastoje pratiti svjetski trendovi i smjernice što se tiče implantacija, te se polako doseže svjetska statisti-ka odnosa implantacija jednokomornih i dvokomornih ele-

ktrostimulatora. Implantira se puno više dvokomornih elektros-timulatora u odnosu na jednoko-morne, što je bio obrnuti slučaj u prošlosti.

Nažalost, što se tiče srčane res-inkronizacijske terapije i AICD-a, u tome području ipak po bro-ju implantacija daleko zaostajemo za svjetskim standardima, ali ne zbog nedostatka volje i znanja, nego zbog nedostatka materijal-nih mogućnosti koji kratkoročno naglašavaju visoku cijenu ovog oblika liječenja. Dugoročno gledano, smanjenjem broja hospi-talizacija i iznenadne srčane smrti,

vrlo često mladih bolesnika, u svjetskim studijama pokazalo se da ovaj oblik liječenja nije inferioran klasičnom.

Implantacija elektrostimulatora srca u OB «Sv. Duh» Zagreb

U OB «Sv. Duh» implantiramo ukupno preko 120 trajnih srčanih elektrostimulatora godišnje, prateći svjetske stand-arde što se tiče odnosa dvokomornih i jednokomornih ele-ktrostimulatora. Također, kako u svijetu implantacije preuz-imaju kardiolozi, za razliku od ranijih vremena kada su ele-ktrostimulatore uglavnom implantirali kirurzi uz pomoć kardiologa, kardiolozi sada samostalno rade cjelokupni zahvat bez pomoći kirurga. Tako i tim sa naše kardiologije samostalno implantira trajne srčane elektrostimulatore.

U ožujku ove godine naš tim za elektrofiziologiju i elektros-timulaciju uspješno je implantirao prvi AICD pacijentici s ishemijskom dilatativnom kardiomiopatijom, sniženom ejek-cijskom frakcijom lijevoga ventrikula i na elektrofiziološkoj studiji programiranom ventrikulskom stimulacijom izaz-vanoj postojanoj hemodinamski značajnom ventrikularnom tahikardijom. Osim daljnjih implantacija AICD, planira se ove godine započeti i s srčanom resinhronizacijskom tera-pijom, odnosno implantacijom biventrikularnih elektros-timulatora.

Iako možda na prvi pogled izgleda da je elektrostimulaci-ja dosegla svoj vrhunac, ona će se, zajedničkom suradnjom medicine i tehnike i dalje razvijati i napredovati, te na taj način unapređivati kvalitetu života naših pacijenata.

sl. 3 AP snimka: AICD

elektrosimulatorska elektroda u


Postavljanje elektrostimulatorskog generatora

sl. 4 – Priprema “džepa” u području desne ili lijeve pektoralne regije, oko 2

cm ispod klavikule.

Laboratorij za elektrostimulaciju i elektrofiziologiju srca Zavoda za

kardiovaskularne bolesti bolnice “Sveti Duh” Zagreb

29


Priredio: Anton Krnić, dr. med.

Hrvatski autori na Europskom kongresu radiologije ECR – Beč 4-8. ožujka 2005.

Po broju prijavljenih radova (ukupno 19 prijavljenih sažetaka: 6 znanstvenih radova, 6 znanstvenih izložaka i 7 edukacijskih izložaka) Hrvatska je na ovogodišnjem ECR-u zauzela 27. od 43 mjesta. U konkurenciji je sudjelovalo 67 zemalja. Prva su tri mjesta zauzele Italija, Njemačka i Špa-njolska sa 719, 593, odnosno 334 prijavljena sažetka.

Međutim, po broju prihvaćenih radova (što je daleko važnije) naša je zemlja zauzela 24. od 31 mjesta, za koja je konkuri-ralo 67 zemalja (49 zemalja zauzelo je prvih 30 mjesta, dok je 31. mjesto zauzelo 18 zemalja bez ijednog prihvaćenog sažetka). Ukupno smo imali 7 prihvaćenih sažetaka, od toga samo 1 znanstveni rad, 3 znanstvena izloška te 3 edukacijska izloška. Prvo je mjesto zauzela Njemačka sa 351, drugo Itali-ja sa 326 te treće Španjolska sa 147 prihvaćenih sažetaka.

Od nama susjednih zemalja isticale su se Srbija i Crna Gora koje su sa 22 sažetka (1 znanstveni rad + 17 znanstvenih izložaka + 4 edukacijska izloška) zauzele 18. mjesto (16. po broju prijavljenih sažetaka), dok su, na primjer, Češka i Mađarska zauzele 24. (ukupan broj radova 3+4+0), odnos-no 25. mjesto (1+2+3). Makedonija se našla na 29. mjestu (1+0+1 rad), kao i Slovenija (1+1+0). Valja napomenuti da je Makedonija imala čak 38 poslanih radova, dok Sloveni-ja samo 3, iz čega je evidentan nerazmjer u kvaliteti prijav-ljenih radova između ove dvije zemlje. Bosna i Hercegovina ove godine nije imala predstavnika u navedenoj konkuren-ciji, iako je prijavila čak 7 sažetka. Nama geografski bliska Austrija imala je 49+5+12 (ukupno 66) radova te je zauzela 8. mjesto (prijavila ih je 114).

Iz grube statističke analize vidi se da su razvijene zemlje imale relativno visok postotak prihvaćenih sažetaka (Njemačka 59 %, Austrija 58 %, Slovenija 66 %, Italija 45 %), dok su one slabije razvijene imale malen postotak (BiH 0 %, Makedon-ija 5 %). Češka i Mađarska imale su prihvaćenost od 24 %, odnosno 26 %. Srbija i Crna Gora 30%. Udio prihvaćenih sažetaka iz Hrvatske iznosio je 37 %.

Jedini prihvaćeni sažetak u kategoriji znanstvenog rada iz Hrvatske (od čak 6 prijavljenih!) djelo je tima iz Opće bolnice Čakovec (Pal, D. Ozretić, Pavčec, Saghir, Žokalj, Perhoč, Latin, M. Ozretić) pod naslovom „CT angiografi-ja kao metoda potvrde moždane smrti“. Izložena je studija na devet pacijenata, kojima je prema kliničkim kriterijima dijagnosticirana moždana smrt, a koji su pritom poslani i na CT angiografiju na jednoslojnom skeneru. Kod sedam paci-jenata nije potvrđena cirkulacija u Willisovom krugu, prem-da je bila prisutna u ACE i u infraklinoidnom segmentu ACI, dok je kod dvojice uočeno lagano kontrastom uzrokovano pojačanje signala u prednjoj cerebralnoj cirkulaciji. Obitelji su dozvolili uzimanje organa za transplantaciju kod četi-ri pacijenta. Autori ističu važnost brze dijagnoze izostanka intrakranijskog protoka te zaključuju da su rezultati dobive-ni CT-om usporedivi s drugim metodama, no smatraju da su potrebne daljnje studije radi komparacije. Valja napomenuti da je tim iz Čakovca bio jedini usmeni predavač na ECR-u, s dobivenim službenim terminom, na čemu im valja čestitati.

Krnić, Vučić, Sučić, Schmidt i Jelavić-Kojić iz zagrebačkog OB-a Sveti Duh prezentirali su znanstveni izložak pod nazivom „Kolor dopler u kvantifikaciji arterijske boles-ti donjih ekstremiteta – je li pouzdan?“ Riječ je o studiji izvedenoj na 84 noge u kojoj se uspoređuju rezultati doplera i angiografije na sedam arterijskih segmenata. Na osnovi dobivenih indeksa korelacije i Kappa vrijednosti zaključeno je da se dopler pokazao pouzdanim za neke segmente (fem-oralni, poplitealni), a manje ili nedovoljno pouzdanim za druge (aortoilijačni, odnosno infrapoplitealni).

Kupešić S. iz OB-a Sveti Duh je u suradnji s M. Plavšićem iz New Orleansa u studiji izvedenoj na 43 pacijenta uspoređivala efikasnost različitih ultrasonografskih metoda u evaluaciji karcinoma ovarija. Zaključeno je da kombinira-na evaluacija morfologije i neovaskularizacije upotrebom 3D power dopler ultrazvuka unapređuje mogućnost rane detekc-ije ovarijalnog karcinoma, pri čemu od posebne koristi mogu biti kontrastna sredstva (98-postotna osjetljivost).

„Ilustrirana povijest gastrointestinalnog i abdominal-nog imaginga“ naslov je sažetka autora D. Novaka iz Osijeka. Kronološkim su redom date biografije pionira gastroenterološke radiologije, zajedno s fotografijama (materijal je baziran na izvornim dokumentima). Sama prezentacija je podijeljena u tri sekcije: gornji gastrointes-tinalni trakt, debelo i tanko crijevo.

Klarić-Čustović, Gotovac, Krolo, Marotti i Babić iz Kliničke bolnice Sestre milosrdnice prezentirali su edukacijski izložak o detekciji zaostalih kirurških tekstiloma. Riječ je o zaos-talim kirurškim tekstilnim materijalima u tijelu, koji se uglavnom pojavljuju u većem broju u izvanrednim situaci-jama (rat), a detektiraju se CT-om. Karakteristični su znaci zarobljeni zrak u tekstilu, spongiforman oblik te kalcifikacije u kroničnim formama. Kod tekstiloma se ne uočava postkon-trastno pojačanje.

Tim iz KBC-a Zagreb imao je dva edukacijska izloška. Prvi izložak (Stern-Padovan, Lušić, Sjekavica, Hrabak, Potočki, Oberman, Marinić) govori o MSCT prikazu rupturirane aor-talne aneurizme. Prednost MSCT-a u odnosu na klasičan CT je mogućnost točnog prikaza mjesta krvarenja, mural-nih trombova, ekstenzije aneurizme u aortalne grane, kao i ekstenzije retroperitonealnog krvarenja, a s namjerom opti-malnog prikaza prije interventnog odnosno kirurškog zah-vata.

Drugi izložak, potpisan od Lušić, Stern-Padovan, Vrbanec, Kralik i Potočki, govori o MSCT prikazu pacijenata obolje-lih od GIST-a, a liječenih kirurški i/ili terapijom Imatinibom. Autori zaključuju da je MSCT glavno dijagnostičko sredstvo u ovakvim slučajevima te da kvalitetno registrira regresiju ili progresiju bolesti, odnosno metastaze. Napominje se važnost poznavanja očekivanih morfoloških promjena, posebno pri odgovoru na terapiju Imatinibom.

Valja još spomenuti da je I. Borić iz Klinike za dječje bolesti bio moderator uspješne sekcije o MR imagingu hrskavice.

30


Djelovanje, posljedice i praktični savjeti za smanje nje rizika u kliničkoj praksi - izvještaj s Europskog radiološkog kongresa u Beču, ožujak 2005.

Tijekom Europskog kongresa radiologije u Beču u ožujku 2005. održan je simpozij kompanije GE Healthcare “Kon-trastnim sredstvom uzrokovana nefropatija: djelovan-je, posljedice i praktični savjeti za smanjenje rizika u kliničkoj praksi”. Predsjedatelj simpozija bio je prof. Peter Aspelin, predstojnik Klinike za radiologiju, Karo-linska Institute, Huddinge University Hospital, Stock-holm, koji je održao uvodni govor te ukratko predstavio ciljeve simpozija.

Svrha simpozija bila je upoznati sudionike s ključnim faktorima rizika za razvoj kontrastnim sredstvom uzroko-vane nefropatije i njihovoj učestalosti, predstaviti dokaze o primarnoj i sekundarnoj prevenciji te predložiti strateg-ije za izbjegavanje i management kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije.

Primjena kontrastnih sredstava neophodna je u brojn-im dijagnostičkim ispitivanjima, no kod rizičnih paci-jenata injekcija kontrastnog sredstva može dovesti do brojnih komplikacija različite ozbiljnosti, od mučnine, osjećaja vrućine, dispneje, hipotenzije i renalne dis-funkcije. Kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija posebno zabrinjava zbog dokazanog povećanog mortal-iteta i morbiditeta. Kod pacijenata s kardiovaskularnom bolešću, koji zahtijevaju dijalizu zbog kontrastnim sred-

stvom uzrokovane nefropatije, dokazana je stopa mortal-iteta u bolnici od 35,7 %, dok je stopa preživljavanja u dvogodišnjem razdoblju iznosila 18,8 %.( McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O` Neill WW: Acute renal failure after coronary intervention: inci-dence, risk factors, and relationship to mortality, Am J Med 1997;103:368-375).

Strategije čiji je cilj smanjenje učestalosti kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije pokazale su se vrlo djelotvornima. Brojne studije su identificirale grupe pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od kontrast-nim sredstvom uzrokovane nefropatije (McCullough PA, Sandberg KR: Epidemiology of contrast- induced neph-ropathy, Rev Cardiovasc Med.2003: 4(suppl 5): S3-S9), koji zahtijevaju poseban postupak , a razvijeni su i pro-tokoli za takve rizične pacijente ( Gleeson TG, O`Dwyer J, Bulugahapitiya S, Foley DP: Contrast- induced neph-ropathy. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol), 2004; 11:AIC 53- AIC 61).

Demografske osobine pacijenata i faktori rizika za razvoj kontrastnim sredstvom uzrok-ovane nefropatije

Predavač: profesor interne medicine Martin Tepel, med. klinika IV, Nefrologija i Endokrinologija, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin, izložio je ovu temu.

Cilj njegove prezentacije bio je prikazati učestalost i posljedice kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropat-

ije te opisati kod kojih pacijena-ta postoji rizik od razvoja ovog poremećaja. U posljednjih 30 godina značajno je porastao broj pacijenata koji se podvrgava-ju dijagnostičkim postupcima u kojima se primjenjuju jodirana kontrastna sredstva. Posebno je povećan broj starijih pacijenata s multiplim komorbiditetima koji se upućuju na pretrage gdje se primjenjuju kontrastna sredstava.

Kontrastnim sredstvom uzroko-vana nefropatija definira se kao akutno smanjenje renalne funk-cije, koje, ako ne postoje drugi uzroci, nastupa nakon primjene kontrastnog sredstva. Dijagno-za se najčešće bazira na porastu koncentracije serumskog kreat-inina većem od 25 % od normal-

ECR 2005 - GE Helathcare

Kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija

Grafikon 1- Troškovi hospitalizacije u jodiksanol i joheksol grupi

31


nih vrijednosti ili većem od 0,5 mg/dl iznad normalnih vrijednosti u periodu od 48 sati nakon primjene kontrastnog sredstva. Učestalost kontrastnim sred-stvom uzrokovane nefropatije bila je dokazano prisutna u do 50 % slučajeva (Waybill MA, Waybill PN: Contrast media- induced nephrotoxicity: Iden-tification of patients at risk and algo-rithms for prevention, J Vasc Interv Radiol. 2001; 12:3-9 ).

Učestalost od kontrastnim sred-stvom uzrokovane nefropatije visoka je kod pacijenata s faktorima rizika, koji uključuju renalni zastoj, diabe-tes mellitus ili kongestivan zastoj srca. Kod pacijenata kod kojih se razvije kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija bolničko je liječenje prod-uljeno i povećan je mortalitet u kon-trolnom vremenskom periodu od jedne godine.

Primarna prevencija kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije

Svojom je prezentacijom predavač, prof. Norbert H. Lameire, predstojnik interne medicine, University of Ghent, Ghent, Belgija, izložio pregled metoda za identi-fikaciju pacijenata kod kojih postoji rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije te obrazložio postupke koji mogu pomoći u smanjenju ovog rizika. S obzirom da je kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija jedna od najozbiljnijih nuspojava povezana s korištenjem kon-trastnih sredstava, prevencija ove komplikacije izuzetno je važna. Premda se pojavljivanje kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije ne može eliminirati, prvi korak prema smanjenju njezine učestalosti jest identifikacija pacijenata kod kojih postoji rizik od ovog poremećaja (Marcos SK: Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story so far, Clin Radiol., 2004; 59:381-389). Procjena renalne funkcije određivanjem razine serumskog kreatini-na prije injekcije kontrastnog sredstva može pomoći pri identifikaciji rizičnih pacijenata. Nefrotoksičnu medikac-iju potrebno je prekinuti, a pacijente dobro hidratirati prije davanja kontrastnog sredstva, volumen kontrastnog sred-stva trebao bi biti smanjen koliko je moguće, a svakako je i vrsta kontrastnog sredstva izuzetno značajna (Marcos SK, Thomsen HS, Webb JAW: Contrast- media- induced nephrotoxicity: A consensus report, Eur Radiol. 1999; 9: 1602-1613 ). Niskoosmolarna kontrastna sredstva manje su nefrotoksična od visokoosmolarnih kontrastnih sred-stava, no najnoviji dokazi upućuju da je primjena izoos-molarnog kontrastnog sredstva manje nefrotoksična od niskoosmolarnih kontrastnih sredstava kod rizičnih paci-jenata ( Aspelin P, Aubry P, Fransson S-G, et al: Nephro-

toxic effects in high- risk patients undergoing angiogra-phy, New Engl J Med. 2003; 348: 491-499 ).

Management kontrastnim sredstvom uzroko-vane nefropatije

Cilj predavanja Todhga Gleesona, dr. med. radiologije, Mater Misericordiae University Hospital Dublin, Irs-ka, bio je ponuditi uvid u učinkovite pristupe postupci-ma s pacijentima kod kojih se može razviti kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija. Management pacije-nata kod kojih se razvije kontrastnim sredstvom uzrok-ovana nefropatija uključuje pažljivo praćenje labora-torijskih parametara. Glavne komplikacije povezane s ovim poremećajem uključuju hiperkaliemiju, hipervo-lemiju, metaboličku acidozu, hiperfosfatemiju i sepsu. Procjena serumskih elektrolita i renalne funkcije treba-la bi se provoditi dnevno. Hipervolemija se može liječiti

Grafikon 2- Prosječni troškovi liječenja nuspojava

32


diurezom uz pomoć diuretika, dijalizom ili hemofiltraci-jom. Hiperkaliemija se može korigirati pomoću dijetaln-ih restrikcija i kalij vezujućih spojeva ili infuzijama inzu-lin dekstroze (Gleeson TG, O`Dwyer J, Bulugohapitiya S, Foley DP: Contrast- induced nephropathy; Br J Cardi-ol. 2004; 11:AIC 53-AIC 61 ). Hiperfosfatemija se može tretirati sa spojevima koji vežu fosfate, a metabolička aci-doza može zahtijevati primjenu peroralnog natrij- bikar-bonata.

Farmakoekonomska analiza izoosmolarnog kontrastnog sredstva Visipaque

Na kraju simpozija je prof. Peter Aspelin predstav-io provednu studiju pod nazivom ”Farmakoekonomska analiza jodiksanola kod pacijenata kod kojih postoji visok rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije”, koja je objavljena u stručnom časopisu American Heart Journal, Volume 149, No. 2, u veljači 2005. godine. S obzirom da je prof. Aspelin sa svojim suradnicima stud-ijom „Nefrotoksični efekti kod visoko rizičnih pacjena-ta podvrgnutih angiografiji“ dokazao visoku učinkovitost izoosmolarnog kontrastnog sredstva Visipaque, farma-koekonomska analiza te studije bila je sljedeći korak, a provedena je u Njemačkoj, Švedskoj i Francuskoj. Pozadina ispitivanja bila je u činjenici da je akutan renalni zastoj nakon kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije klinički vrlo važna, ali i skupa komplikaci-ja nakon primjene kontrastnih sredstava na bazi joda. U studiji su sudjelovala 125 pacijenta, pri čemu su u jodik-sanol grupi dva pacijenta imala po jednu lakšu nuspojavu (mučninu i urtikariju), dok je u joheksol grupi zabilježeno šest slučajeva akutnog renalnog zastoja, jedan slučaj arit-mije i jedan slučaj mučnine. Cilj ove farmakoekonom-ske analize bio je istražiti je li nešto viša cijena jodiksa-nola opravdana potencijalnim nižim troškovima liječenja manjeg broja nuspojava. Metode koje su primijenili prof. Aspelin i njegovi suradnici prilikom ispitivanja odnosile su se s jedne strane na troškove hospitalizacije, a sa druge strane na troškove liječenja nuspojava. Razlika između prosječnih bolničkih troškova u jodiksanol i joheksol

grupi nije bila statički značajna u sve tri države, premda je skuplje kontrastno sredstvo primijenjeno (Visipaque), troškovi hospitalizacije bili su približno isti (grafikon 1). Međutim, troškovi povezani s liječenjem nuspojava bili su statistički vrlo značajni. Prosječan trošak liječenja nuspojava po pacijentu bio je 371 euro, 399 eura i 445 eura niži nakon primjene jodiksanola (Visipaque) nego nakon primjene joheksola, pri čemu su bile korištene redom švedske, njemačke i francuske cijene (grafikon 2). Zaključak studije odnosio se na činjenicu da se Visipaque pokazao farmakoekonomski znatno povoljniji u odnosu na niskoosmolarno kontrastno sredstvo, joheksol, kod pacijenata s dijabetesom i oslabljenom bubrežnom funkc-ijom podvrgnutima angiografiji. Trošak kontrastnih sred-stava, posebno razlika u cijeni između izoosmolarnog i niskoosmolarnog kontrastnog sredstva, vrlo je niska u odnosu na ukupne troškove pretrage koronarne interven-cije. Osobito je potrebno naglasiti da troškovi liječenja pacijenta koji razvije akutni renalni zastoj s mogućnošću potrebe za dodatnim danima u bolnici ili skupim interven-cijama mogu biti izuzetno visoki.

S obzirom da su brojne studije provedene i s ostalim nisk-oosmolarnim kontrastnim sredstvima kod rizičnih paci-jenata pokazale visoku učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije, Visipaque ne samo da smanjuje rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije, nego se dokazao značajno povoljniji u farmakoekonom-skom smislu.

ALI REKLI STE JEDNU ŽLICU NA DAN, NATAŠTE!!!

33


Sead Džubur, dipl. inž. fizike

Klinika za tumore, Služba za radioterapijsku onkologiju, Zagreb

“Digitalni rendgen” – prava stvar ili noćna mora radiološkog odjela?

Sažetak

Digitalizacija klasične radiografije “vruća” je tema radiolog-ije posljednjih godina i jedan od glavnih problema pri kupo-vini nove opreme u mnogim radiološkim odjelima. Kvaliteta rješenja u digitalnoj radiografiji uvelike ovisi o implement-aciji i prije svega računalnoj podršci, tj. neizbježnom PACS sustavu. Također, pri kupovini digitalnog rješenja, potreb-no je voditi računa o dostupnim tehnološkim rješenjima – CR rješenje zadržat će postojeće snimaone, dok je kod DR rješenja potrebno zamijeniti cijelu snimaonu. Budući da svako rješenje ima svoje prednosti i mane, navodimo primjer kako da se na optimalan način digitalizacija klasične radiografije integrira u radni tok radiološkog odjela.

Premda je tijekom 1980-ih i 1990-ih razvojem CT i MR uređaja te značajnijim probojem PET tehnologije zabilježen veliki tehnološki skok u radiološkoj dijagnostičkoj opremi, jedan je segment praktički ostao nepromijenjen cijelo vri-jeme - klasična se radiografija radila na gotovo isti način u posljednjih 30 godina. Bilo je napretka u kvaliteti filma, brzi-ni i praktičnosti film procesora, cijevi su postajale bolje i tra-jnije, generatori napona na svakom su novijem modelu zauz-imali manje prostora, ali sve se i dalje baziralo na klasičnom radiološkom filmu.

Sredinom 1990-ih, međutim, dolazi do promjena i značajnijeg razvoja i na ovom području te se u komercijalnoj primjeni javljaju i prvi “digitalni rendgeni”. Danas takvih uređaja ima sve više i kod nas, a veći je broj institucija koje prilikom zamjene postojećih klasičnih rendgena razmišljaju o “digital-nim” rješenjima. S obzirom da je na tržištu dostupan veći broj raznih modela i tehnologija, pokušat ćemo objasniti o čemu se zapravo radi.

Pod posve pogrešnim terminom “digitalni rendgen”, koji je ponajviše zahvaljujući marketingašima u medicini na ovim prostorima ušao u uporabu, uobičajeno se govori o kompjutor-iziranoj radiografiji (Computed radiography – CR) i digitalnoj radiografiji (Digital Radiography – DR). Budući da se radi o posve različitim tehnologijama, važno je opisati principe nji-hovog rada.

CR – Computed RadiographyPrednost ove tehnologije je da se može provesti bez ikakvih modifikacija na postojećim rendgenskim uređajima. Umjes-to kazeta s filmom, koriste se kazete standardnih formata s posebnim fosfornim pločama koje se mogu umetnuti u držače na rendgenskim uređajima. Po ekspoziciji, kazeta se ulaže u tzv. CR čitač koji očitava sliku s ploče (očitanje traje do tri minute) te je pohranjuje u memoriju na svojoj konzoli. Slika se potom može otisnuti na laserskom imageru (“suha komo-ra”). Prije tiskanja inženjer može vršiti određene operacije na slici, poput mijenjanja kontrasta i svjetline slike, te se time slika može dodatno učiniti kvalitetnijom za očitanja. Odlična stvar kod CR tehnologije je da jedan čitač može pokriti više

snimaona te se za takve slučajeve dizajniraju posebni čita-či s više ulaznih pretinaca. Također, slike koje su eventualno bile pogrešno eksponirane moguće je popraviti upravo mijen-janjem kontrasta i svjetline, tako da ipak imaju dijagnostičku kvalitetu.

DR – Digital radiography

Kod ove se tehnologije ekspozicija vrši na poluvodičku ploču koja je ugrađena u rendgenski uređaj. Stoga je prilikom njez-ine implementacije potrebno ili vršiti modifikacije postojećih uređaja (ukoliko je to moguće) ili kupiti posve novi uređaj s već instaliranim DR sustavom. Ovdje se slika po ekspoziciji unutar nekoliko sekundi dobiva na konzoli uređaja te se opet može otisnuti na filmu uz eventualna podešavanja.

Problemi

Na prvi se pogled čini da se uvođenjem ovih tehnologi ja ne događaju značajnije promjene u radu radiološkog odjela, no iza nešto se ljepših slika radioloških slika i pros tora dobivenog izbacivanjem filmskog procesora s pri padajućim kemikalija-ma nalazi niz ozbiljnih problema.

Najprije, kako bi što više snizili cijenu, ponuđači opreme nude CR sustave, i to redovito najjeftinije modele, koji su ujedno i najsporiji te imaju samo jedan ulazni pretinac. Već tu nasta-ju problemi, jer ukoliko jedan uređaj opslužuje više snimao-na, redovi pred procesorom filma samo se sele za CR čitač. Međutim, kod CR-a nije dovoljno samo ubaciti film u proce-sor i čekati da izađe s druge strane, već je potrebno proves-ti registraciju pacijenta na konzoli čitača i podesiti sliku za ispis na laserski printer. Također, praksa da kod procesora fil-ma ubacujemo filmove jedan za drugim i čekamo ih na izlazu ovdje ne vrijedi, jer dok se slika podešava za ispis na pisač, vaš kolega ne može ubaciti novu kazetu u čitač.

Konačno, dok CR čitač očitava kazetu, ona se ne može koris-titi za snimanja novih pacijenata. Kako se često štedi na bro-ju kupljenih CR kazeta, nastupit će i veći redovi u čekaonici. Osim toga, neće proći puno mjeseci dok uprava vaše bolnice ne uoči upadljivo veći mjesečni račun za film, jer je film za laserski pisač nekoliko puta skuplji od klasičnoga radiološkog filma. Kada ta informacija dođe do šefa vašeg radiološkog zavoda, pribjeći će se metodama štednje, a prva među njima jest otiskivanje više slika na jedan film. Tako će se primjerice AP i LL projekcije kod rendgenskog snimanja pluća otiski-vati na istom komadu filma, a sva će dodatna podešavanja za ispis opet raditi inženjeri. No, prava mora nastupa kada se slike od različitih pacijenata otiskuju na isti film – inženjeri ubrzo postaju jako vješti sa škarama koje nalaze svoje stand-ardno mjesto uz laserski printer.

Na osnovu ovih primjera, kojima je autor osobno posvjedočio u mnogim institucijama, jasno je da CR tehnologija, imple-mentirana u radni tok većine hrvatskih bolnica, ne štedi vri-jeme i novac, niti nudi bolju kvalitetu usluge.

34


Primjena DR tehnologije donekle ubrzava cijeli proces, jer izostaje manipulacija s kazetama kod CR čitača, ali činjeni-ca da DR pokriva samo jednu klasičnu snimaonu drastično podiže cijenu sustava. Također, i dalje ostaje problem skupog filma za laserske pisače.

Rješenje problemaDa bi se razumjelo rješenje opisanih problema kod CR i DR sustava, potrebno se najprije upoznati s razlozima zbog kojih se uopće krenulo u digitalizaciju klasične radiografije. Motiv sasvim sigurno nije bila kvalitetnija slika, jer su tek u posljed-njoj generaciji digitalni sustavi uspjeli nadmašiti film. Odgov-or su, naravno, PACS sustavi i potreba za jednostavnim pro-tokom slika putem računalne mreže, unutar radiološkog odje-la i unutar cijele bolnice. Velike su bolnice već imale uhodane PACS mreže kojima su bili pokriveni uređaji koji su nativno digitalni (CT, MR, ultrazvuk). Korištenje filma u klasičnoj radiografiji uvelike je kočilo protok pacijenata kroz sustav.

Malo pažljivijom analizom radnog toka opisanog u pret-hodnom odjeljku postaje jasno da su CR i DR dizajnirani s posve drugom namjenom. Optimalni bi radni tijek za radi-ološki odjel koji ima CR čitač ili DR tekao na sljedeći način:

1. Registracija pacijenta, HL7

Prvi se korak odvija kod dolaska pacijenta na radiološki odjel, gdje zaposlenici na prijemnom šalteru radiološkog odjela upisuju osnovne podatke o pacijen tu u PACS, kao i podatke o naručenim pretragama. Posjeduje li bolnica informacijski sustav (HIS), podaci se izravno šalju u PACS, najčešće preko HL7 protokola.

2. DICOM Modality Worklist

U ovom se dijelu DICOM protokola podatak o naručenom pregledu šalje iz PACS-a u konzolu radiološkog uređaja, što je u ovom slučaju konzola CR/DR uređaja. Dakle, na zaslonu konzole se pojavljuje već upisano ime pacijenta i svi potrebni podaci o pregledu.

3. Registracija kazeta (samo za CR uređaje)

Neki CR uređaji omogućavaju registraciju CR kazeta za pacijente, tako da će prilikom očitanja čitač odmah pridi-jeliti sliku pacijentu koji je upisan u konzoli. Na taj je način moguće registrirati više kazeta za različite snimaone te kada ih inženjeri ulažu u pretince CR čitača, slike se same prid-jeljuju pacijentima.

4. Slanje slika u PACS (DICOM storage)

Nakon očitavanja u čitaču slike se preko DICOM protokola šalju u PACS, zajedno sa svim podacima o pacijentu i par-ametrima snimanja. Na nekim je čitačima moguće postavi-ti da konzola automatski šalje sve slike u PACS. Kada iz PACS-a stigne potvrda da su slike primljene, slike se brišu iz konzole i time je posao inženjera završen.

5. Očitavanje slika na dijagnostičkoj radnoj stanici

Radiolog dobiva obavijest da ima novih pregleda na svo-joj listi zadataka, pregledava slike i diktira nalaz. Prilikom očitavanja koristi sve mogućnosti dijagnostičke radne sta-nice – procesiranje slika, mjerenja, podešavanja kontrasta i svjetline i sl.

6. Distribucija slika i nalaza

Slike i nalazi se u tiskanom obliku vraćaju pacijentu ili liječniku koji je tražio pregled, a putem bolničke su mreže trajno dostupni odjelnom ili ambulantnom liječniku unutar bolnice.

Iz ovog je opisa vidljivo da se tek primjenom PACS sustava postižu uštede u vremenu, ljudskim resursima i troškovima filma prilikom digitalizacije klasične radiografije. Međutim, pri uvođenju PACS rješenja mogu se javiti još neki proble-mi. Naime, klasična radiografija traži znatno višu rezoluciju i kontrast monitora na kojem se vrše očitanja. Dok su za CT, MR, ultrazvuk i slične preglede dovoljni komercijalno dos-tupni LCD monitori visoke rezolucije i 300:1 kontrasta, za klasičnu radiografiju te karakteristike nisu dostatne. Cijena tipičnog LCD monitora kalibriranog za očitanja digitalne radi-ografije kreće se oko 3.000 američkih dolara.

Isplativost

Iz svega je navedenog vidljivo da je digitalizacija klasičnih rendgenskih snimaona vrlo skup proces, koji i u idealnim slučajevima ima vrlo spor ili čak neizvjestan povrat inves-ticije. Dok je uvođenje PACS-a u CT ili MR radni tijek vrlo brzo isplativo, digitalizacija klasične radiografije ima cijenu od minimalno 50.000 američkih dolara za čitač i otprilike isto toliko za uvođenje PACS sustava u manjem radiološkom odje-lu. Imajući u vidu da će ipak povremeno biti potrebno otiski-vati slike i na skupi film za laserske pisače, očito je da štednja nije razlog digitalizacije klasične radiografije.

Preporuka je da, ukoliko postojeći radni tijek s klasičnim radiografskim filmom dobro funkcionira, nema objektivne potrebe za njegovom promjenom. Ukoliko postoji potreba za bržom distribucijom slika po bolničkim odjelima uz postojeći bolnički PACS, može se pribjeći relativno jeftinim i brzim digitalizatorima filma, čije se cijene kreću oko 8.000 američkih dolara. Pravi uspjeh primjenom CR i DR rješenja postići će se tek u velikim bolničkim pogonima, jer se tada drastično skraćuje vrijeme dolaska slike do radiologa koji daje očitanje te kasnije liječnika koji je tražio pretragu.

U svakom slučaju, tijekom razmišljanja o uvođenju CR ili DR rješenja u radiološki odjel, potrebno je provesti detaljnu studiju isplativosti cijelog projekta. Ispostavi li se da će se troškovi rada povećati i radni tok zakomplicirati, bolje je osta-ti na klasičnom radiografskom filmu i pažljivo pratiti razvoj tehnologije.

Mamografija

Primijetili ste da nismo spomenuli mamografiju – to nije slučajno budući da za digitalizaciju mamografije vrijede posve druga pravila. Naime, prema zahtjevima ACR-a (American College of Radiology), prostorna rezolucija digitalnog radi-ografskog sustava (tj. promjer jedne točke na digitaliziranoj slici) za klasičnu radiografiju ne smije biti lošija od 150 mikrometara. To znači da sustav ima oko 10 točaka na jed-nom milimetru ili oko 100 točaka na kvadratnom milimetru. Međutim, za mamografiju su zahtjevi tri puta jači – najviše 50 mikrometara za jednu točku slike, i ispunjava ih tek nekolicina sustava na tržištu koji su redovito značajno skuplji.

Štoviše, za očitanje digitalnih mamograma slike je potreb-no otisnuti na posebnim laserskim pisačima koji su sposob-ni reproducirati rezoluciju i kontrast mamograma, a pri očitanju s monitora moraju se koristiti posebni kalibrira-ni radiološki monitori s potvrdom da se mogu koristiti za očitanje mamografije. Potvrda o zadovoljavanju tih kriterija mora biti dobivena uz sam uređaj, a lako se može provjeriti i na web stranicama proizvođača.

35


Ivanka Herman, inž. med. radiologije

Klinika za tumore, Zagreb

Koliko su sigurne X zrake?

Kratak izvještaj sa predavanja održanog krajem 2004 na Institutu za medicinska istraživanja

Predavač: M. M. Rehani International Atomic Ener-gy Agency (IAEA)

Svrha je predavanja bila upozoriti i informirati zaintere-sirane o mogućim štetnim i dalekosežnim posljedicama nepotrebnog izlaganja ionizirajućem zračenju.

Evo za početak nekoliko primjera:– ventralna snimka pluća 0. 02-0, 05 mSv (efektivna

doza)– dentalna radiografija 0, 25 mSv, dok je ulazna doza 1-100

mGy– prirodni izvori 0, 5-3. 0 mSv godišnje– nativna snimka urotrakta oko 2 mSv– mamografija 1-10 mGy ESD (entrance skin dose)– CT abdomena 5-20 mSv– Okluzija desne koronarne arterije 100-15000 mGy!

Da, ova posljednja činjenica nije tiskarska pogreška! Doza može doista toliko varirati! Ovisi o spretnosti tima, širini snopa, dužini ekspozicije, ispravnosti aparature. . . Što nam dakle preostaje? Ništa posebno revolucionarno, treba raditi kao tim iz priče o 100 mGy.

Doza koju svaki pojedinac primi iz prirodnih izvora je 0, 5 do 3 mSv godišnje.

Profesionalna izloženost se sve više smanjuje i danas prosječno iznosi 0 do 3 mSv godišnje u 99% slučajeva.

Ono što bi nas trebalo brinuti je činjenica da su doze koje primaju pacijenti i do 150 puta veće od profesionalnih, što nas uvodi u razmišljanje o nepoželjnim posljedicama ion-izacije.

Imenujmo neke:

– zloćudni tumori– genetski efekti– ozljede kože (eritem, epilacija)– katarakta– neplodnost – 150mSv izaziva privremeni muški ste-

rilitet– smrt

Da bi se lakše snalazili s dozama dobro je usporediti neke preglede s našom dobro poznatom ventralnom snimkom pluća. Dakle RTG ručnog zgloba, skočnog zloba ili stopala je kao jedna snimka pluća (u mSv)– kraniogram -kao 3 snimke pluća– CT kraniuma (bez kontrasta) 10– RTG torakalne kralješnice 18– CT gornjeg abdomena 73– cerebralna AG 80– CT toraxa 136– irigografija 154

Iz ovog slijedi da su doze pri jednostavnim radiološkim procedurama male od 0, 01 do 2 mSv, (što ne znači da ih bez razmišljanja možemo često ponavljati, ne zaboravimo kumulativno svojstvo zračenja!), dok angiografije, kompju-terizirana tomografija s upotrebom kontrasta i osobito inter-vencijska radiologija predstavljaju veći rizik.

Što učiniti u strahu od pretjeranog dijagnosticiranja i sve veće izloženost populacije medicinskim izvorima zračenja?– paziti na indikaciju (korist u odnosu na mogući rizik)– pratiti ispravnost aparature– nadgledati dozimetriju– smanjiti sve uvjete koji mogu dovesti do ponavljanja pro-

cedure– kontrolirati rad komore (printera)– voditi brigu o folijama i kasetama– odabrati kvalitetne filmove– arhivirati snimke. . .

Iskustva zemalja s kojima se volimo uspoređivati su poka-zala da je nakon uspostave ovakvih mjera znatno smanjena izloženost pacijenata.

Kompjuterizirana tomografija je radiološka metoda pov-ezana s visokom ekspozicijom za bolesnika, ona u uku-pnoj kolektivnoj dozi zauzima čak 34%, a učestalost je u stalnom porastu (u SAD čak postoje centri gdje se izvodi kao skrining metoda?!). Prije samo desetak godina to je bio skup pregled, dugo je trajao, a izvodio se za relativno mali broj indikacija. Danas doživljava pravu ekspanziju u smislu indikacija (ortopedija, kardiologija, planiranje operativnih zahvata, praćenje rezultata terapije. planiranje radioterapije, u urgentnoj medicini,. neurokirurgiji, neurologiji, onkolog-

36


iji...). U odnosu na CT uređaje prve i druge generacije doza je porasla za čak 50%, pa i više (MSCT).

Još nešto što stalno treba imati na umu kod konvencional-nog CT toraksa doza koju prime dojke je 20 do 50 mGy, a to je ekvivalentno 10 ili 25 mamografija!

Mamografija je najpogodnija, najpouzdanija i relativno jef-tina metoda za ranu dijagnostiku novotvorina dojke. Nije pogodna za pregled mlađih osoba, a postoji i teoretski rizik od induciranja tumora u budućnosti ako se pregled izvodi često i kao skrining metoda. Nužno je stalno nadzirati stand-arde kvalitete i dozu.

Samo neki od elemenata koji utječu na kvalitetu mamogra-ma su:– defekti i ogrebotine na foliji– statički elektricitet– nedovoljna kompresija dojke– nepovoljno vrijeme unutar ciklusa– preeksponiran film– podeksponiran film. . . .

Sve ove pokazatelje su ozbiljno uzeli u mnogim evropskim centrima za dojku i uspjeli smanjiti nepotrebna ponavljanja i ESD (efektivnu kožnu dozu) za čak 30%.

Edukacijski programi po preporuci IAEA u dijagnostičkoj i intervencijskoj radiologiji uključuju niz mjera koje je moguće poduzeti za zaštitu pacijenata i osoblja, a odnose se na upotrebu zaštitnih alata kao što su zasloni, zastori, pregače, štitnici (za gonade, štitnu žlijezdu) i naočale sa zakonom propisanim ekvivalentom olova, upotreba teledir-igiranih sustava kad je to moguće, određivanjem najoptimal-nije udaljenosti od fokusa do pacijenta, smanjivanjem polja (FOV)koliko je moguće, upotrebom filtera, filmova i foli-ja s optimalnim faktorom osjetljivosti, odabirom najmanje moguće energije koja zadovoljava kvalitetu slike. . .

Trudnoća i radijacija iz medicinskih izvora

Preporuke ICRP (međunarodna komisija za zaštitu od

zračenja).

Profesionalno osoblje može raditi u svojoj normalnoj radnoj okolini ako je moguće zadovoljiti uvjet da je doza koju pri-ma fetus tjekom cijele trudnoće manja od 1 mGy.

Prekid trudnoće (ICRP) pri dozama manjim od 100 mGy nije opravdan. Ako je doza bila veća od 100 mGy odluku o prekidu trudnoće treba donijeti razmatrajući svaki slučaj pojedinačno. (sl. 109)

Jedna zanimljivost za nas «profesionalce»-ako cijeli svoj radni vijek do 65 godina ne primite dozu veću od 20 mSv godišnje vaša šansa da razvijete zloćudnu bolest uzrokovanu radnom sredinom je 1:1000. (Puno je veća vjerojatnost da će vas pokupit auto dok po gradu vozite bicikl, ali to je ipak samo statistika)

Zaključak

Na žalost, i u 2004-oj godini je bilo prijavljenih oštećenja kože pacijenata nastale pri upotrebi X zraka u intervenci-

jskoj radiologiji, a mnoge nisu bile ni prepoznate kao rad-ijacijske ozljede, već su se liječile pod drugim dijagnoza-ma. (slajd 73)

Ni jedan radiološki pregled, pa čak ni u trudnoći ne treba izbjegavati, ako je korist veća od mogućeg rizika (vitalna ugroženost majke i/ili djeteta).

Ako, pak, pregled nije nužan, onda je svaka, pa i najmanja doza predmet naše brige.

Svrha svega ovoga što je do sada rečeno, kao i mnogih budućih istraživanja, je jasno odrediti što je NE-POTREB-NO.

Ljudi su izloženi velikoj količini radijacije iz medicinskih izvora (CT, angiografija, intervencijska radiologija, dijasko-pija, nuklearna medicina, radioterapija…) i veliki su izgle-di da će u budućnost ta izloženost biti još veća. Zato je sve važnije prema njenoj upotrebi biti kritičan.

Doze čak i pri vrlo jednostavnim radiološkim procedura-ma jako variraju od odjela do odjela pa je stalno potreb-no provoditi kontrolu kvalitete rada i uređaja da bi svugd-je bili standard.

MOGUĆE JE POSTIĆI ZNAČAJNO SMANJENJE DOZE A DA KAKVOĆA SNIMANJA NIJE UMANJENA.

Odgovornost za provođenje zaštite od zračenja leži na svi-ma, od liječnika koji je tražio pregled, radiologa i inženjera koji su proveli dijagnostički ili terapijski postupak, medicin-skih sestara koje rade u radiološkim timovima, do liječnika drugih specijalnosti npr. kardiologa koji često rade u kardiološkim laboratorijima i još mnogih drugih djelat-nika u zdravstvu. STALNA je edukacija najbolji i jedini način odgovornog odnosa prema prirodnoj pojavi zvanoj «ZRAČENJE»Strahu tu nema mjesta, jer bojimo se samo onog što ne poznajemo.

DIJAGNOSTIČKI PROBLEMI NA SAMOM POČETKU

Dok nastojite riješiti jedan problem,

evo kako izbjeći drugi

Karakteristike pacijenata kod kojih postoji rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije

● oslabljena bubrežna funkcija

● kombinacija dijabetesa i oslabljene bubrežne funkcije

● serumski kreatinin iznad 1.2 mg/dL

● kongestivan zastoj srca

● hipertenzija

● starija dob ( iznad 70 godina )

● pacijenti koji uzimaju terapiju koja smanjuje renalni protok krvi, koja se odnosi na:

inhibitore konverzije angiotenzina

diuretike Henleove petlje

nesteroidne antiinflamatorne lijekove

diuretike

● dehidratacija

● pacijenti kod kojih je potrebno koristiti veće volumene

kontrastnih sredstava

… mogućnost da će se kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija razviti kod visokorizičnih pacijenata signifikantno je smanjena ukoliko se koristi jodiksanol [Visipaque], izoosmolarno kontrastno sredstvo, umjesto niskoosmolarnog neionskog kontrastnog sredstva.“

Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348:491-9

Prescribing information may be found on the reverse

AMERSHAM HEALTHIlica 147/I

10 000 Zagreb

tel./fax 01 3776 351

e- mail: [email protected]

www.gehealthcare.com

39


Priredio: Velimir Karadža, inž. med. radiologije

KBC Zagreb, Rebro; Klinika za onkologiju

Planiranje u radioterapijiESTRO – Irska, Dublin 6–11. ožujka 2005

Uvod

U ožujku je u prekrasnom i prijateljskom Dublinu pod pokroviteljstvom IAEA/ESTRO-a (International Atomic Energy Agency/European Society for Therapeutic Radi-ology and Oncology) održan seminar o planiranju u radi-oterapiji. Kolegij je popraćen izvještajima, prezentaci-jama i raspravama o najnovijim dostignućima u struci. Premda prije svega namijenjen inženjerima radiologije (radiotherapist/radiation therapy technologyst), fizičarima i liječnicima, u radu programa sudjelovali su kolege iz 22 zemlje Europe i svijeta, a bile su zastupljene sve struke u onkologiji: doktori onkolozi, fizičari, sestre te inženjeri medicinske radiologije. Rasprave, odnosno evaluacije predočenih metoda i tehnika, bile su iznimno zanimljivo i vrijedno iskustvo.

Teme

Program i predavanja obuhvatili su opis anatomije i patologije najčešće tretiranih tumora te opis pripreme i planiranja terapije za dojku, prostatu, pluća te glavu i vrat. Praktični je dio izvađan u laboratoriju za planiranje, opremljenom s više od četrdeset kompjutora, gdje je pred-stavljen i program za planiranje, PLUNC, 3D, CT baziran sistem na kojem se u praksi izvodilo svako planiranje o kojem smo slušali.

Različiti su pristupi planiranju potom (ponekad i žustro) raspravljani, a istovremeno se provodila anketa o zastu-pljenosti pojedinih pristupa, odnosno tehnika planiranja u zemljama svih prisutnih kandidata.

Upravo se na razlikama u radioterapiji bazirao veći dio predavanja te se pokušavalo dati rješenja na probleme tehničkih ograničenja, usklađivanja i kalibracija od simu-lacije do linearnog akceleratora te niz varijacija na samom pacijentu (oblik, gustoća, dinamika, mobilnost).

Premda se smatra da moderna tehnologija nije uvijek pre-sudna za kvalitetno planiranje, radioterapija danas gotovo je nezamisliva bez multilief akceleratora i 3D sustava za planiranje (3-D CRT, trodimenzionalana konformalana radioterapija).

Međutim, moderna radioterapija danas znači i puno više: – Multi Modality Imaging, korištenje i kombiniranje više

imaging metoda u planiranju: CT-MR-PET; – Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT);– Online Image Guided IMRT(IG-IMRT), s CT-om ili

ultrazvukom, dakle online verifikacija izocentra prije

terapije ili kontrola intrafrakcijske deformacije; – 4D sustav za planiranje s ‘’Real time tumor tracking radi-

oterapijom’’.

Većina boljih centara u Europi koriste programe koji podržavaju različite modove dobivanja snimki, dovoljno anatomskih ali i funkcionalnih (fizioloških, biokemi-jskih) podataka bitnih za precizno planiranje (CT-MR, CT-PET).

Te su metode superiorne u specifičnim slučajevima, ali ih se i generalno upotrebljava za planiranje prostate (MR Spectroscopy), mozak, pluća, dojku, melanom (PET).

Metode

Budući da su glavne teme predavanja bile o dojci, prostati i plućima, iznijet ću neke stavove europskog društva o tre-tiranju tih tumora i mogućim unapređenjima.

Laboratorij za planiranje

40


Za imobilizaciju i precizno pozicioniranje pri planiran-ju dojke najviše se koristi breastboard, iako u novijim i različitim formama. Preporuke se najviše odnose na sadržaj držača za lakat i ručni zglob. S tim pomagalima u odnosu na običnu hvataljku postižemo bolju reproducibil-nost i ugodniji položaj pacijenta.

Zbog zahvaćanja što manjeg volumena srca i pluća u polju zračenja te bolje homogenosti doze, spominje se i položaj zračenja na trbuhu (prone breast radiotherapy) za velike pendulirajuće dojke. U drugoj studiji se za 60 % uspjelo reducirati dozu na srce s položajem ležeći ravno na sto-

lu i koristeći za elevaciju obiju ruku tzv. ‘’T grip’’( Coen W. Et al Radiotherapy and Oncology 2001). Za postizanje istih ciljeva preporučuje se CT simulacija, 3D planiranje te IMRT. Kao mogućnost kontrole pomicanja organa uslijed disanja (čak do 10 %) navodi se ‘’Breathing adapted radi-otherapy’’, tehnika zadržavanja daha u dubokoj inspiraciji za trajanja zračenja, čime se uspjelo znatno smanjiti dozu na srce kod lijevo pozicioniranih tumora dojke.

Međutim, dojam je da je kod radioterapije tumora dojke još uvijek najšire zastupljeno klasično zračenje s dva tangenc-ijalna nasuprotna polja (medijalno i lateralno), s eventualn-im razlikama u korištenju programa za računanje doza. Kod prostate to nije slučaj. Prije svega je daleko više naglašena preporuka za korištenjem 3-D CRT kao posve nadmoćnom metodom, što je posve jasno budući da se za tretiran-je tumora prostate preporučuje doza preko 70 Gy, a to je s obzirom na okolne organe moguće samo s konformal-nom radioterapijom. U razmatranje se uzimaju korištenje velikih polja (pelvis) u kombinaciji s malim (prostata) u kategoriji srednjeg i visokog rizika tumora, uključivanje vesicae seminalis u malo polje, definicija CTV-a (Clinical target volume) u smislu lokalizacije apexa ( CT scan protiv MRI baziranog određivanja CTV-a) te određivanje PTV-a (Planning Target Volume) uzimajući u obzir mobilnost ciljnog volumena i pogreške u namještanju (svakodnevna reprodukcija namještaja pac. pri terapiji). U pozicioniran-ju pacijenta, iako su neke studije prikazale manju dozu na rectum kod položaja ležeći na trbuhu (prone), preporučuje se ležeći položaj na leđima (supine), uglavnom zbog bolje reproducibilnosti. Također se preporučuje imobilizacija za noge (gležnjeve), dok se za druge vrste nije našlo jasnih prednosti.

Kontrola punjenja mjehura, zbog postizanja jednakog položaja prostate ili što manjeg volumena mjehura u polju, pokazala je da nema korisnih poboljšanja bez obzira na tehniku primjenjivanja.

Za tumore pluća se zbog optimalne raspodjele doze te zaštite rizičnih organa (srce, leđna moždina, jednjak) snažno preporučuje 3-D CRT. Prednost se također vidi u korištenju pomagala za precizan namještaj, a naglasak je stavljen na imobilizaciju ruku.

Poboljšanja u planiranju i terapiji vide se u metodama kon-trole micanja organa, pa su tu ‘’Breathing synchronised radiotherapy’’ i ‘’Real time tumor tracking radiotherapy’’. Jedan od načina, ‘’Gated radiotherapy’’, koristi program za praćenje disanja koji hvata signal npr. inspirija, te u tom idealnom vremenu bez pokreta organa izvršava iradijaci-ju. Kako je kretanje tumora za vrijeme terapije izbjegnuto, granice tretiranog polja mogu se smanjiti, odnosno PTV je manji, a time i toksičnost za okolne organe.

Real time tumor tracking RT zahtijeva visoku oprem-ljenost, a funkcionira po principu online praćenja markera implatiranog pored tumora. Pozicija markera se prati svake 0,03 sekunde uz pomoć dvije rtg cijevi. 3D programom se

41


cija slanja osoblja na stručno usavršavanje, no ona su po mome mišljenju nužna za držanje koraka sa strukom te sto-ga treba pronalaziti načine i sponzorstva da se što češće i realiziraju. Kaže se da je obrazovan i motiviran stručnjak dobar stručnjak. Struka inženjera medicinske radiologije se, sudeći po viđenom u Dublinu, razvija i cijeni. Želim nam svima još puno ovakvih i sličnih druženja.

izračunava točan položaj markera te se u trenutku kada je dislociran iz predviđenog polja zračenje prekida, a uključuje kada je opet u polju. To je u biti 4D radioterapi-ja (Four dimensional treatment planning and fluoroscopic real time tumor tracking radiotherapy for moving tumor).

Kontrola kakvoće postupaka (Quality control)

Veliku pažnju na predavanjima davalo se sustavima kon-trole kvalitete te mogućim pogreškama u planiranju i nji-hovu praćenju i rješavanju. Registriranje grešaka te učenje iz njih zbog poboljšanja kvalitete rada temelj je nastanka ROSIS-a (Radiation Oncology Safety Information Sys-tem). Namjera ovog web baziranog sistema je približiti što širem krugu korisnika podatke iz raznih centara, anon-imnih reporta ili službenih izvještaja o raznim incidentima ili pogreškama, kako bi se broj grešaka smanjio.

Da je to i preokupacija cijele moderne radioterapije i nje-nog razvoja govore i svi novi sustavi verifikacije, od por-tal imaginga do nove 4D RT s online praćenjem gibanja tumora.

Dublin

Grad domaćin ovoga skupa pokazao se u svom najboljem svjetlu. Iako su Irci daleko poznati po svojoj gostoljubiv-osti, ipak je ugodno iznenađenje njihov topao odnos pre-ma turistima. Teško da ćete se negdje izgubiti, a atribu-ti Dublina su posvuda: pubovi s Guinnesom i prikladnim jelima te prekrasne građevine i arhitektura. Od tvornice Guinnesa i Old Jamesson viskija napravljene su atrakcije i svakako ih je vrijedilo i vidjeti i kušati proizvode. Posje-tili smo i razgledali svjetski poznat Trinity College, dub-linsku katedralu i dvorac. Iako kiša često pada, dobro je vrijeme bilo na našoj strani te smo stigli obići veći dio grada. Originalni pubovi s irskom muzikom su, naravno, nezaobilazan sadržaj, a zahvaljujući kombinaciji engleske uglađenosti i keltske otkačenosti Dublin ostaje u neizbri-sivom sjećanju.

Svečanu večeru ESTRO je organizirao u Old Jameson restoranu gdje su se uz irsku muziku i ples te odličnu hranu i piće svi sudionici seminara dobro zabavili i opustili.

Zaključak

Brojne su prednosti ovakvih skupova: od proširivanja znanja i stjecanja novih iskustava, preko upoznavanja s novim trendovima ili jednostavno uvida u rad u dru-gim zemljama i centrima te zajedničke evaluacije u cilju stručnog napredovanja, do druženja s kolegama iz cijeloga svijeta, što je uvijek lijepo iskustvo. U Europi su takve edu-kacije gotovo obavezan dio profesionalnog života i sig-urno da imaju svoju vrijednost i težinu. Kod nas, nažalost, zbog nedostatka novca u klinikama još ne postoji tenden-

42


Stomatološku rentgensku dijagnostiku u trudnoći potreb-

no je izbjeći, naročito u prvom trimestru, jer je praćena

rizikom od niske porođajne težine novorođenčadi.

Ionizirajuće zračenje inhibira rast u mnogim situacijama.

Dosad objavljena istraživanja pokazala su da kod osoba

ženskog spola u predpubertetu, koje su izložene visokim

dozama terapeutske radijacije zbog malignih tumo-

ra dječje dobi, postoji povišen rizik od niske porođajne

težine budućeg potomstva. Ustanovljena je i izravna pov-

ezanost između doze radijacije i rizika od niske porođajne

težine djece. Dokazano je također da je medicinska radi-

jacija x-zrakama kod trudnica povezana s rizikom niske

porođajne težine.

Nametalo se pitanje što je s izlaganjem rendgenskim

zrakama za vrijeme trudnoće u svrhu stomatološke dijag-

nostike?

Autori članka objavljenog u Journal of the American

Medical Association istraživali su utječe li antepartalna

dentalna radiografija trudnica na fetalni rast i je li pov-

ezana s niskom porođajnom težinom djece. Usporedili

su stomatološke kartone 1.117 žena koje su rodile djecu

niske porođajne težine (<2500 g), od kojih je 336 žena

rodilo djecu niske porođajne težine u vrijeme termina, s

kartonima 4.468 kontrola, žena koje su rodile djecu nor-

malne porođajne težine (>ili =2500 g). Sve su žene bile

osigurane preko istog osiguranja te su se mogli odredi-

ti broj i vrsta radiografa učinjenih svakoj ženi za vrijeme

trudnoće. Na taj su način izračunali dozu radijacije prim-

ljene za vrijeme trudnoće.

Znanstvenici su zaključili da je dijagnostičko dentalno

zračenje samostalan rizičan faktor za dobivanje djece

niske porođajne težine. Doza radijacije veća od 0,4

mGy značajno povisuje rizik za nisku porođajnu težinu

i nisku porođajnu težinu u terminu (odds ratios, 2,54 i

3,54). Svaki kumulativni 1 mGy povišenja doze radi-

jacije povisio je OR za 2,59 za nisku porođajnu težinu

u terminu.Više od 2/3 antepartalnih dentalnih radiogra-

fa snimljeno je u prvom trimestru, a izlaganje tijekom

tog perioda praćeno je vrlo visokim rizikom za nisku

porođajnu težinu (OR, 5,49).

Znanstvenici su zaključili da je dentalna radiografi-

ja za vrijeme trudnoće udružena s niskom porođajnom

težinom, uključujući nisku porođajnu težinu djece rođene

u vrijeme termina.

Danica Juras, dr. stom.

Objavljeno: 24. 01. 2005 na plivamed.net portalu.

Pripremio i uredio: Julio Pirović, inž. med. radiologije

Antepartalna rendgenska dijagnostika zubi inhibira rast fetusa X-press

Rak ubija milijune Europljana X-press

Kanadski su znanstvenici identificirali gen koji bi mogao

postati dobra meta za nove terapije namijenjene liječenju

raka.

Istraživači iz Sveučilišta McGill iz Montreala su

onemogućavanjem djelovanja gena nazvanog MTHFR

zaustavili rast raka debelog crijeva i raka pluća. Testiran-

ja su zasad provedena na laboratorijskim kulturama tki-

va i na miševima. MTHFR je uključen u sintezu metioni-

na, ključne hranjive tvari nužne za rast stanica raka.

Onemogućavanje rada ovog gena je izvedeno uz pomoć

relativno nove metode - aktivnost MTHFR-a je blokira-

na uz pomoć molekule koja je potpuna suprotnost jednog

malog dijela samog MTHFR-a. Znanstvenici vjeruju da će

se ova metoda, u kombinaciji s već postojećim lijekovima

za rak, moći uspješno primijeniti i na ljudima.

Objavljeno: 20.03.2005. na portalu www.plivazdravlje.hr.

Tijekom života jednoj od tri osobe bit će dijagnosticiran

rak, najčešće pogađa starije osobe, a prošle je godine

okončao život 1,7 milijuna Europljana.

U istraživanju objavljenom u časopisu Annals of Oncol-

ogy procjenjuje se da je tijekom 2004. rak ubio više od

1,7 milijuna osoba samo na području Europe, gdje je

iste godine zabilježeno i 2,9 milijuna novih slučajeva.

Na rak pluća otpada najveći broj oboljenja, a prati ga i

najviša stopa smrtnosti, pa liječnici pozivaju na strože

mjere zabrane pušenja. Po brojnosti slijede slučajevi

raka crijeva i grudi. Kod muškaraca je najučestaliji rak

pluća, koji je najrašireniji na prostoru centralne i istočne

Europe, gdje je pušenje i najraširenije, a potom slijedi

rak prostate. Prof. Peter Boyle, direktor Međunarodne

agencije za istraživanje raka (IARC), napominje da

neke vrste raka, poput onoga na grudima, postaju sve

raširenije, dok se u zemljama sa strožom politikom prema

pušenju na javnim prostorima smanjuje broj raka pluća.

Ipak, premda ukupni broj novih slučajeva raka ne stagnira,

dobra vijest je da liječenje postaje uspješnije, a smrtnost

kod nekih vrta tumora sve je manja.

Objavljeno na stranicama Iskon interneta 17. veljače 2005.

Nova meta za terapiju raka X-press

43


Suprotno uvriježenom mišljenju, učestalost oblijevanja

od raka u siromašnim zemljama jednaka je onoj u bogati-

jim zemljama.

Ranije se vjerovalo kako ljudi u siromašnim zemlja-

ma rijetko požive dovoljno dugo da bi oboljeli od nekih

oblika raka. Međutim, znanstvenici iz Međunarodne

agencije za istraživanje raka (International Agency for

Research on Cancer) utvrdili su prisutnost drukčijeg tren-

da u siromašnim zemljama. Pokazalo se da u siromašnim

zemljama više žena umire od raka, 18 % više muškaraca

umire od raka u bogatim zemljama nego u siromašnim,

no ta je razlika manja od očekivane, dodaju znanstvenici.

Znanstvenici dobivene rezultate objašnjavaju sve dužom

prosječnom životnom dobi u siromašnim zemljama te sve

većom izloženošću stanovnika tih zemalja kancerogenim

tvarima. U siromašnim je zemljama posebno povećan broj

osoba oboljelih od raka pluća, dok se nakon brojnih kam-

panja protiv pušenja provedenih u bogatim zemljama broj

takvih bolesnika smanjio. Procjenjuje se da od raka pluća

svake godine umre 5 milijuna ljudi.

Objavljeno: 14.03.2005. na portalu www.plivazdravlje.hr.

Citat: Baarslag HJ, Koopman MM, Reekers JA, van Beek EJ.

Diagnosis and menagement of deep vein thrombosis of the

upper extremity: a review. Eur Radiol 2004; 14: 1263 - 74.

Uvod

Duboka venska tromboza gornjih ekstremiteta (DVTUE)

može biti primarna i sekundarna. Dok primarna nastupa

spontano ili nakon neuobičajenog napora, sekundarna

uključuje sve druge uzroke, obično venske kanile i/ili rak.

Riječ je o rijetkoj bolesti – 2/100.000 godišnje. Međutim,

zadnjih godina korištenje i.v. pristupa za kemoterapiju i

parenteralnu prehranu povećava njezinu učestalost. Rana

dijagnoza DVTUE rezultira ranim tretmanom, smanjujući

tako rizik od pulmonalne embolije i permanentne okluz-

ije venskog segmenta, uz mogućnost ponovne uspostave

normalne anatomije.

Patogeneza

Primarna se tromboza povezuje s naporom, anatom-

skim abnormalnostima torakalne aperture te nepozna-

tim uzrocima. Sekundarna tromboza je često povezana s

malignitetom. Kod takvih pacijenata i.v. kateteri se često

koriste za kemoterapiju i/ili parenteralnu prehranu te su

povezani sa znatno češćom incidencijom tromboze. Kore-

ktno postavljen kateter, s vrhom u gornjoj šupljoj veni ili

na granici s desnim atrijem, mogao bi smanjiti incidenci-

ju tromboze. Upitna je uloga hiperkogalabilnosti pri nas-

tanku DVTUE.

Dijagostika

Dupleks ultrasonografija ima ulogu, ali ta je pretraga

uglavnom namijenjena za dijagnosticiranje tromboze

nogu. D-dimer u plazmi vjerojatno ne igra važnu kliničku

ulogu. Višeslojna, kontrastna CTA bi mogla odigrati

ulogu, s obzirom na mogućnost prikaza koronalnih i sag-

italnih presjeka visoke rezolucije. Međutim, kontrastna

venografija je još uvijek glavna metoda dijagnosticiranja.

Odnedavno se spominje i MRA kao mogućnost.

Mogućnosti tretmana

Najbolji način liječenja se ne zna sa sigurnošću. Prvi cilj

liječenja je da se spriječi propagacija tromba i reducira

rizik sekundarnih komplikacija poput plućne embolije ili

rekurencije bolesti. Drugi je cilj dovesti do rekanaliza-

cije tromba, što bi, idealno, rezultiralo očuvanjem nor-

malne anatomije. Pacijenti sa sekundarnom trombozom

brzo postaju asimptomatski na antikoagulantnu terapi-

ju i nakon otklanjanja stimulusa za razvoj tromba (npr.

katetera). Postoje četiri glave tehnike liječenja:

Pripremio i uredio: Anton Krnić, dr. med.

Dijagnoza i liječenje duboke venske tromboze gornjih ekstremiteta X-press

Slika 1. Primjer tromboze desne vene inominate nakon dugotrajnog

jugularnog katetera: drenaža se odvija preko vratnih kolaterala u lijevu

venu inominatu i dalje, u gornju šuplju venu (venogram sa Zavoda za

radiologiju, OB Sveti Duh).

Rak sve češći i u siromašnim zemljama X-press

Pripremio i uredio: Julio Pirović, inž. med. radiologije

44


Antikoagulantna terapija – ključ terapije. Pet do sedam

dana heparinske terapije, a zatim slijedi barem tri mjese-

ca liječenja antagonistima vitamina K. Nažalost, stand-

ardna terapija često ne postiže rekanalizaciju, što rezultira

stalnom opstrukcijom segmenta i formiranjem kolaterala.

Takve kolaterale često više nisu pogodne za plasman i.v.

katetera, pa je stoga potrebna agresivnija terapija.

Fibrinolitička terapija – bolje uspostavlja prohodnost

vena, manje je posttrombotskih komplikacija. No postoji

povećan rizik od krvarenja. To se može izbjeći kateterski

usmjerenom trombolizom. Pogodna je za pacijente kod

kojih je nužna upotreba venskih katetera za dijalizu ili

parenteralnu prehranu ili kod mladih pacijenata s trombo-

zom uzrokovanom naporom. Preporučuje se 3 - 6 mjese-

ci peroralne antikoagulantne terapije nakon trombolize.

Restauracija protoka nastupa u >90% slučajeva kod DVT

vene subklavije.

Intravenske tehnike – poput mehaničke trombektomije.

Problem je često veličina venskog tromba, koja nadilazi

tehničke mogućnosti radne aparature. Kod kronične trom-

boze starije od tjedan dana ovo je metoda izbora. Korist od

rane trombektomije je upitna. Međutim, kod onih pacije-

nata gdje je nužna venska prohodnost (radi uspostave ven-

skog puta) rana restauracija protoka može biti od vitalne

važnosti. Tehnika mehaničke trombektomije je sigurna i

jednostavna i daje dobre rezultate. Punktira se brahijalna

vena i uvodi 7- Frenchna uvodnica. Nakon prolaska žice-

vodilice kroz tromb, može se upotrijebiti instrument za

trombektomiju. Koristi se bilo koji kateter baziran na hid-

rodinamskom Venturi efektu. Nakon trombektomije daje

se standardna antikoagulantna terpaija.

Stenoza uzrokovana kateterom može se tretirati pomoću

PTA ili stentingom, s dobrim rezultatima. Preporučuje se

samo-ekspandirajući stent.

Kirurško se liječenje kod akutnih slučajeva sastoji od

odmicanja 1. rebra, klavikule i prednjih skalenskih mišića

da se postigne dekompresija vene subklavije. Angioplasti-

ka venskim patchom koristi se u slučajevima kad je steno-

za ili opstrukcija duža od 2 cm. Kirurško se liječenje zad-

njih godina sve manje koristi.

Komplikacije

Glavne kompilacije su plućna embolija (3 – 36 %

slučajeva) i posttrombotski sindrom (4 – 22 %). U tim

su slučajevima posljedice plućne embolije rijetko fatalne.

Posttrombtoski sindrom varira od blagog edema i nela-

gode do izrazite boli, naticanja i disfunkcije ruke. Dobri

se rezultati postižu kod pacijenata s trombozom uzrok-

ovanom naporom, liječenom antikoagulantnom terapi-

jom, praćenom angioplastikom, stentingom ili kirurškim

liječenjem.

Zaključci

Riječ je o kliničkom problemu koji je u porastu. Dijagnos-

tiku treba započeti dupleks ultrazvukom, a nastaviti kon-

trasnom venografijom dade li ultrazvuk dvojben nalaz.

MR ili CT venografija zasad se ne koristi rutinski, ali

može biti alternativa u individualnim slučajevima i igrati

važniju ulogu u budućnosti. Kod sumnje na plućnu embol-

iju (3 – 36 % pacijenata) nužan je CT. Kod većine pacije-

nata zadovoljavajuće je liječenje heparinom, uz naknadnu

terapiju oralnim antikoagulansima. Postoji tendencija ka

agresivnijem pristupu (tromboliza, mehanička trombek-

tomija), posebice kod mlađih pacijenata, radi mogućnosti

razvoja kronične venske insuficijencije ili kod pacijenata

s teškom plućnom embolijom.

Satelitska videotelekonferencija

U bolnici Sveti Duh u Zagrebu održana je 26. veljače

2005. g. 20. godišnja međunarodna video-telekon-

ferencija sa temom: EKG i ultrazvuk. Domaćin

događanja bio je pročelnik Zavoda za kardiovasku-

larne bolesti Doc. dr. sc. Jure Mirat.

Satelitskom prijenosu koji je emitiran s američkog

Duke University Medical Center, prisustvovali su bro-

jni liječnici specijalisti, medicinske sestre, inženjeri

medicinske radiologije iz Zagreba i okolice. Sponzor

događanja bio je PHILIPS Ultrasound, koji je održao

i ultrazvučnu radionicu.

45


Zagreb, 21. svibnja 2005.

Skupština Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije

Godišnja Skupština Hrvatskog društva inženjera medicin-ske radiologije održat će se 21. svibnja 2005. godine u dvo-rani Vis- Korčula u sklopu Zagrebačkog velesajma, u vri-jeme održavanja Sajma Medicina i tehnika u Zagrebu. U tu svrhu potpisan je ugovor o suradnji između Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije i Zagrebačkog velesajma. Informaciju o održavanju Skupštine objavit će Zagrebački velesajam u Programu stručno-popratnih događanja priredbe Medicina i tehnika, katalogu priredbe, na web stranicama i press-materijalima.

Skupština započinje sa radom u 9.00 sati. Izvješće o radu u prošloj godini podnijet će u ime Glavnog odbora Društva predsjednik Marko Čupić. Po završetku Skupštine organ-iziran je zajednički ručak, te razgledavanje sajamske priredbe Medicina i tehnika. Pozivamo inženjere medicin-ske radiologije, predstavnike svih zdravstvenih ustano-va da se odazovu i daju svoj doprinos u radu Skupštine u interesu jačanja struke.

Prijavu izaslanika molimo potvrdite elektronskom poštom: [email protected]

Domjenak HDIMR 2004.

Božićni party Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije održan je 10. prosinca 2004. u Dublin

pubu, u Zagrebu.

U ugodnom prostoru uz latino-američku glazbu, i prigodni domjenak dobro se zabavljalo oko stotinu kolegica i kolega, suradnika i sponzo-ra Društva.

Prisutne je u ime HDIMR pozdravio i zaželio sve najbolje u ovoj godini predsjadnik Društva Marko Čupić.

Zahvaljujemo svim sponzorima koji su poduprli ovo događanje.

46


Priredio: Nenad Vodopija, inž. med. radiolgije

EURO-MED, Malta, 7-11. rujna 2005.

Nacionalna udruga medicinskih radiografera Malte u rujnu ove godine priprema 1. euromediteranski kongres za radi-ografere i radiološke tehnologe. Poziv je otvoren i radi-olozima, medicinskim fizičarima i drugim zaposlenicima s područja medicinske radiološke dijagnostike, onkologije i radioterapije.

Ideja za kongres nastala je tijekom susreta nacionalnih udru-ga Malte, Francuske, Španjolske, Portugala, Italije i Grčke. Glavni je cilj uspostavljanje veze između kolega iz zemal-ja koje okružuju Mediteran, kako bi se kreirala mreža za aktivnu suradnju i lakšu razmjenu informacija.

Tijekom kongresa će se na prostoru većem od 600 kvadratnih metara održavati izložba radiološke opreme, kao i izložba povijesti radiologije, a predviđene su i prostorije za poslovne sastanke. Uz satelitska izlaganja sponzora, pristupa internetu i ostalih pogodnosti, pretpostavka je da će se sve odvijati uz izvanredne vremenske uvjete.

S obzirom na broj prispjelih registracija za kongres i broj posjetilaca službene internet stranice (preko 600 pos-jeta mjesečno), predviđa se da će ovo biti do sada najveći događaj organiziran od strane radiografera u Europi i med-iteranskoj regiji. Kako bi se smanjili troškovi bankovnih transakcija pri prijavama za kongres, organizator je odlučio omogućiti grupnu prijavu za sudionike pojedinih zemalja (uključujući i Hrvatsku). Prema prispjelim informacijama (Newsletter, Issue 3, ožujak 2005), velik je interes i broj pri-javljenih radiologa, čemu se organizatori jako vesele.

Znanstveni odbor predstavnika devet mediteranskih zemalja pripremaju izazovni program iz domene dijagnostike i radi-

oterapije te potiču kolegice i kolege da što prije prijave svoje radove, čime će doprinijeti uspjehu ovog kongresa.

Malta je oduvijek bila centar trgovine, kulture i različitih etničkih skupina. S obzirom na najstarije građevine iz 5000 g. p. k. i razvoj pod utjecajem različitih carstava, mnoga mjesta koja su vezana uz istinite povijesne događaje i leg-ende te brojna prirodna bogatstva (raznolike endemske biljne vrste, brojni predivni oblici stijena, kristalno čisto more), sig-urno je da će sudjelovanje na kongresu i obilazak Malte biti nezaboravno iskustvo.

Znanstveni odbor poziva inženjere medicinske radiologije, r adiologe, medicinske fizičare i sve zdravstvene radnike iz područja radiološke dijagnostike i radioterapije da predaju radove bilo za usmenu ili poster prezentaciju. Rok za pri-javu radova je 15. 6, nakon čega će znanstveni odbor pre-gledati i odlučiti o prijemu radova. Rezultati će biti predani autorima do 15. 7.

Za detaljnije informiranje posjetite www.e-radiography/euromed.html.

I ove godine održan je ECR, europski kongres radiologije koji je ujedno i jedan od većih svjetskih stručnih skupova. Bilo je registrirano 6682 sudionika, od toga 99 iz Hrvatske. Prezentiran je 4151 stručni rad iz svih područja radiologije. Naglasak ovogodišnjeg okupljanja bio je na PACS sustavi-ma. U sklopu izložbenog dijela svoje proizvode predstavilo je 169 izlagača. Održano je i niz satelitskih simpozija. Jedan od njih je bio simpozij za radiografere i radiološke tehnologe u subotu 5. travnja pod sponzorstvom tvrtke GE Healthcare. Ujedno se i mi zahvaljujemo spomenutoj tvrtki koja je pomo-gla u realizaciji našeg sudjelovanja na skupu. Ostvareno je niz kontakata sa predstavnicima međunarodnog udruženja ISRRT i europskog udruženja ESRRT. Zahvaljujući tome što su prepoznati rezultati rada HDIMR, najvjerojatnije ćemo dobiti domaćinstvo Radionice za zaštitu od zračenja, za zem-lje u tranziciji. Radionica bi se trebala održati tokom svibnja slijedeće godine u Zagrebu.

Priredili: Marko Čupić, Igor Fučkan

Izvješće sa 17. europskog radiološkog kongresa u Beču, 4–8. ožujka 2005.

Philips Medical Systems’ Adria Roadshow a great success

Philips Medical Systems has toured Slovenia and Croatia meeting with key decision makers and medical professionals

introducing their company and the clinical benefits of the latest technological developments they offer.

The Road Show was done in cooperation with Philips Medical System’s official distributors in these countries:

Gorenje (Slovenia) and Iceberg (Croatia).

Philips Medical Systems

Philips offers a robust portfolio of medical systems. The goal of each product is clear – faster and more accurate

diagnosis and treatment. Our product line includes best-in-class technologies in X-ray, ultrasound, magnetic

resonance, computed tomography, nuclear medicine, PET, radiation oncology systems, patient monitoring, information

management and resuscitation products. Philips also offers a wide range of services including, but not limited to,

training and education, business consultancy, financial services and e-care business services.

Our mission

We improve the quality of people’s lives through the timely introduction of meaningful technological innovations.

SiječanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 3031

VeljačaPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728

OžujakPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728 29 30 31

TravanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30

SvibanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 2930 31

LipanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 2627 28 29 30

SrpanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30 31

KolovozPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 2829 30 31

RujanPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30

ListopadPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 3031

StudeniPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728 29 30

ProsinacPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31

– Blagdani Republike Hrvatske

– Radiološki kalendar:

18. – 21. svibnja Medicina i tehnika

21. svibnja Skupština HDIMR

11. lipnja XVI. stručni skup UIMRSiB

7. – 11. rujna 1. Euro-Med kongres inž. med. radiologije

15. studenoga Radiološki vjesnik broj 02/2005.

Diagnostics and

Radiopharmaceuticals

Gadopentetatedimeglumine

Magnevist® Iopromide

Ultravist®

Experience brings confidence

Worldwide more than

35 million investigations

� CSN

� Whole body

� Bolus triple dose

� Children

� Neonates

First-class contrast

� Proven in more than

50 million applications

� Low osmolality

� Low viscosity

� Safe and reliable

performance

for Angiocardiography

Safe and reliable performance with

From seeing to understanding

ScheringDiagnostics

www.schering-diagnostics.de

Schering AG - predstavništvo za Hrvatsku 10000 Zagreb, Planinska bb tel: 01/23 62 150, fax: 01/24 41 341

Further information available on

request from Schering AG, Germany

MEDICEM SERVIS d.o.o.Zagreb, Laščinska c. 102

t. 01 234 7337

f. 01 234 7921

e-mail: [email protected]

naslovna - hdrt - radiološki vjesnikekskluzivni zastupnik za proizvodni program philips medical...

Documents