Bulletin d’Inscription au Club Sportif Mellois Natation Saison 2020-2021

NOM du nageur : ____________________________ PRENOM : _________________________

Pour les mineurs, NOM & Prénom du responsable : ____________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________

Code postal : /_____________/ Ville : _____________________________

Téléphone : /____-____-____-____-____/ Portable : /_____-_____-_____-_____-____/

E-mail : _____________________@_______________________

Sexe : M F Date de naissance : /____/____/________/ Lieu : ______________________________

Je certifie avoir pris connaissance du règlement du club et je m’engage à en suivre les recommandations. (1) J’accepte que des photos et vidéos soient prises pendant les activités et exposées ou diffusées.

(1) J’autorise mon enfant mineur à quitter la piscine seul après la séance.

Date : ____/____/______

(1) Rayez la mention inutile

Ne rien inscrire ci-dessous - réservé au CSMN

Numéro de l’activité choisie :

Water-Polo & Natation (hors natation adultes)

Signature

N°

N°1 - Natation course compétitionN°2 - Natation course non compétition

Entourer l’activité sélectionnée :

N°3 - Mini Polo (à partir de 8 ans)N°4 -Water-Polo (à partir de 14 ans)N°5 - Natation Synchro (à partir de 9 ans)

Nom du responsable du dossier : _______________________________________

Inscription : 170 € Badge obligatoire : 3,00 €

TOTAL = € Facture : Oui Non

Chèque(s) ___________________ € Pass’sport Commune : 30 €

Coupon(s) Sport ANCV(1) _________ € Espèces ____________ €

Chèque(s) Vacances ANCV(1)______ €

Paiement incluant un autre licencié : Non Oui :

Deuxième activité : Non Oui :

(1) Les coupons sport et les chèques vacances ne seront acceptés que nominativement

N.B : Les groupes ne sont pas soumis au choix des familles mais à l’estimation des éducateurs sportifs.

N.B : Votre inscription couvre vos cours du 08 septembre 2020 au 21 mai 2021. Toutefois, certaines contraintes indépendantes de notre volonté nous imposent parfois au cours de l’année, quelques modifications. Merci de bien prendre en compte que cette adhésion n’est pas comptabilisée en nombre de séances mais bien sur la durée de la saison.