3. PERENCANAAN KEPERAWATANNoDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma yang dialami

Tujuan Umum : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 nyeri akan teratasi.Tujuan Khusus : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam spasme otot akibat trauma akan berkurang dengan kriteria hasi :

menunjukan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat

Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual

Klien menyatakan nyeri berkurang1. Kaji skala, kualitas, penyebab dan interval nyeri

2. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi.

3. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena.

4. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.

5. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi).

6. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional)

7. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan.

8. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

9. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)1. Menetukan intervensi penanganan nyeri yang tepat.2. Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi.

3. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri.

4. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler.

5. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

6. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama

7. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

8. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.

9. Menilai erkembangan masalah klien.

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan fungsi tubuh dan adanya traksi, fiksasi

Tujuan Umum : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 klien mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggiTujuan Khusus : : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 klien akan menunjukan kriteria hasil :

mempertahankan posisi fungsional

meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas1. kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi

2. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

3. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

4. Berikan papan penyangga , gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi.

5. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.

6. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.

7. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.

1. Klien mungkin dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik, memerlukan informasi/ intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan

2. Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

3. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.4. Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.

5. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.

6. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)

7. Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.

4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No

Hari/tglDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasiNama dan paraf

1.

Nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma yang dialami

07.15 Mengikuti doa bersama dan cara hand hygiene serta overan dinas malam ke dinas pagi.07.25 Memperkenalakan diri pada klien dan melakukan informent consent untuk dilakukan pengkajian pada klien dan tindakan keperawatan ( Klien menerima dan menyetujui informent consent yang berikan)

07.35 Melakukan pengkajian secara head to toe (hasil lihat hal. 1- 8) dan hasil yang didapat pada diagnosa nyeri: Skala nyeri 6 (0-10) Tekanan darah 130/80 mmHg Klien mengeluh nyeri Klien mengeluh nyeri jika mulai melakukan latihan pasif.07. 50 Menganjurkan pada klien untuk melakukan tirah baring.08.10 Memberikan therapi obat injeksi pada klien :

Cefotaxime 1 gr IV Ketorolac 30 mg IV Tramadol drip 50 mg/ml Ranitidin 25 mg IV Mengganti cairan infus RL 20 Tpm09.00 Mengajarkan pada klien cara latihan aktif dan pasif serta menganjurkan pada klien untuk melakukan teknik manajemen nyeri dengan cara menarik napas lewat hidung dan menghembuskan secara perlahan-lahn lewat mulut (dapat dilakukan jika klien merasa nyeri).10.00 Klien tampak tidur 12.30 Mengevaluasi keluhan nyeri klien :

Klien mengatakan masih merasa nyeri i. Skala nyeri 5 (0-10) Ekspresi wajah meringis jika merasa nyeri. TD : 130/ 90 mmHg Nadi : 88 x/menit Respirasi : 22/menit.S: Klien mengatakan masih merasa nyeri pada panggul dan tungkai kiri serta pada bagian operasi sudah mulai berkurang.O: Ekspresi wajah meringis kesakitan , skala nyeri 5 (0-10), TD 130/90 mmHg, nadi : 88 x.menit, respirasi :22 xmenit.

A:Masalah keperawatan Nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma yang dialami sudah teratasi sebagian.P: Intervensi keperawatan dilanjutkan. Yusnita

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan fungsi tubuh dan adanya traksi, fiksasi

07.15 Mengikuti doa bersama dan cara hand hygiene serta overan dinas malam ke dinas pagi.

07.25 Memperkenalakan diri pada klien dan melakukan informent consent untuk dilakukan pengkajian pada klien dan tindakan keperawatan ( Klien menerima dan menyetujui informent consent yang berikan)

08.45 Mengkaji derajat imobilisasi ( klien hanya berbaring dan aktivitas di bantu oleh keluarga dan latihan aktif pada daerah yang sehat klien sudah bisa melakukan sendiri)

09.00 Mengajarkan dan membantu pada klien latihan rentang pasif pada daerah yang sakit.

10.32 Menganjurkan pada klien untuk tetap melakukan latihan aktif dan pasif setiap hari kurang lebih 2-3 x sehari.13.00 Mengobservasi keadaan klien :

Klien mulai merubah posisi dan latihan pasif secara perlahan-lahan secara mandiri Klien mengatakan sudah bisa menggerakan anggota tubuh yang sakit secara perlahan-lahan tanpa bantuan.

S: Klien mengatakan sudah bisa menggerakan anggota tubuh yang sakit secara perlahan-lahan tanpa bantuan.

O: Klien mulai merubah posisi dan latihan pasif secara perlahan-lahan secara mandiri.

A: Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan fungsi tubuh dan adanya traksi, fiksasi sudah teratasi sebagian.

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

Yusnita