neagoe-ro

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol. II, nr. 2, 2013, pag. 25

MORBIDITATEA SPITALIZAT I FACTORII DE RISC ASOCIAI ACCIDENTELOR CEREBRALE VASCULARE N

ROMNIA

ALIS NEAGOE1, PETRU ARMEAN2, DANIELA VLCEANU3, RZVAN CHIVU4

1Doctorand Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, 2,4Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, 3coala Naional de Sntate Public Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti

Cuvinte cheie: morbiditatea spitalizat, factori de risc, DRG, accident vascular cerebral, mortalitate

Rezumat: Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, bolile cardiovasculare produc mai mult de jumtate din totalitatea deceselor n Regiunea European OMS, de 46 de ori mai multe decese i o povar a mbolnvirilor de 11 ori mai mare dect cea provocat de tuberculoz, malarie i HIV/SIDA combinate. n Romnia, bolile cardiovasculare reprezint, de asemenea, principala cauz de mortalitate, fiind responsabile de 62% din numrul total al deceselor. Studiul realizat pe un numr de 5 137 237 pacieni internai n spitalele din Romnia, n anul 2008, pentru a vedea care este modelul de utilizare al serviciilor spitaliceti publice, de ctre bolnavii cu accident vascular cerebral (AVC), a artat c dintr-un un numr de 64 465 de pacieni cu AVC, 54% dintre cazuri au fost fr prognostic catastrofal sau sever, 30% dintre cazuri au avut complicaii i prognostic sever, 11% au avut complicaii i prognostic catastrofal i 5% au decedat sau au fost transferai nainte de a totaliza 5 zile de spitalizare. Cei mai frecveni factori de risc asociai AVC la bolnavii internai, regsii ca diagnostice secundare au fost HTA cu 49%, dislipidemiile cu 21%, fibrilaia atrial cu 13%, diabetul cu 12% i obezitatea cu 5%.

Keywords: patterns of morbidity, risk factors, hospital discharge data, DRG, stroke, mortality

Abstract: According to WHO, cardiovascular diseases produce more than half of the total deaths in the European region of WHO, 46 times more deaths and a burden of disease 11 times higher than that provoked by tuberculosis, malaria and HIV/AIDS combined. In Romania, cardiovascular diseases also represent also the main cause of death, being responsible for 62% of the total number of deaths. The study done on a number of 5 137 237 patients admitted to hospitals in Romania in 2008, in order to find out which was the pattern of using hospital services by the patients admitted with stroke, has shown that out of a number of 64 465 cases of stroke, 54% were without severe or catastrophic complications, 30% had severe complications, 11% had catastrophic complications and 5% died or were transferred before totalizing 5 days of hospitalization. The most frequent risk factors associated with stroke that were found as secondary diagnosis in the patients with stroke, were hypertension in 49% of the cases, dyslipidemia in 21% of the cases, atrial fibrillation in 13% of the cases and obesity in 5% of the cases.

1Autor corespondent: Mariana-Alis Neagoe, Str. Gheorghe Ptracu, Nr. 67A, Sector 3, Bucuresti, Romnia, E-mail: [email protected], Tel: +021 324301 Articol intrat n redacie n 05.02.2013 i acceptat spre publicare n 12.04.2013 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2013;2(2):25-29

INTRODUCERE Conform Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS),

bolile cardiovasculare produc mai mult de jumtate din totalitatea deceselor n Regiunea European OMS, de 46 de ori mai multe decese i o povar a mbolnvirilor de 11 ori mai mare dect cea provocat de tuberculoz, malarie i HIV/SIDA combinate, n Europa, n condiiile n care 80% din decesele prin boli cardiovasculare sunt prevenibile.(1)

n 2008, bolile cardiovasculare au fost rspunztoare de 17 milioane de decese, adic 48% din totalul deceselor prin boli netransmisibile, fiind cauza principal de deces n lume. Cea mai mare proporie a deceselor prin boli netransmisibile sub vrsta de 70 de ani au reprezentat-o tot bolile cardiovasculare i anume 39%.(2)

n Europa, cele mai mari rate standardizate de mortalitate prin boli cerebrovasculare se ntlnesc n Rusia, unele state din fosta URSS, Moldova, Letonia i Romnia, care se afl pe locul 6, cu o rat aproape dubl fa de media european. Anual, bolile cerebrovasculare (BCV) sunt rspunztoare pentru mai mult de 50% din totalul deceselor;

excepie de la acesta face regiunea Africii subsahariene, unde principala cauz de deces o constituie bolile infecto-contagioase; se anticipeaz ns, c n decurs de civa ani i aici primul loc s revin bolilor cardiovasculare. Infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral sunt responsabile de un numr de decese de dou ori mai mare dect toate cancerele la un loc.

Previziunile OMS pentru rile n curs de dezvoltare constituie un semnal de alarm: se apreciaz c mortalitatea prematur prin boli cerebrovasculare (BCV) nu numai c va persista, dar se va i accentua. Pentru anul 2020 se preconizeaz c, la nivel mondial, BCV vor fi rspunztoare de circa 25 milioane decese.(3)

n Romnia, bolile cardiovasculare reprezint, de asemenea, principala cauz de mortalitate, fiind responsabile de 62% din numrul total al deceselor. Mortalitatea specific prin aceste boli nregistreaz o tendin de scdere, dar rata standardizat a mortalitii se situeaz cu mult deasupra mediei europene.

Comparnd rata brut a externrilor din spital la 100000 loc pentru toate bolile cardiovasculare, boala ischemic


AMT, vol. II, nr. 2, 2013, pag. 26

a inimii, infarctul miocardic acut i accidentul vascular cerebral, n Europa (ultimul an disponibil, toate vrstele) din Raportul DGSanco 2008 (4) observm c Romnia se situeaz ntr-o poziie medie n ceea ce privete toate bolile cardiovasculare, cu o rat de 2881,7 la 100 000 locuitori. Figura nr.1. Rata brut a externrilor din spital la 100 000 loc. pentru toate bolile cardiovasculare n Europa, 2007

Toate BCV = toate bolile cardiovasculare *Sursa: OMS-Health for All Database

n ceea ce privete accidentul vascular cerebral i boala ischemic a inimii, ratele brute ale externrilor din spital sunt apropiate, accidentul vascular cerebral avnd o rat mai mare de 649,4 la 100 000 fa de 515,5 la 100 000 pentru boala ischemic a inimii, asemntor cu modelul celorlalte ri europene cu excepia Ungariei i Cehiei unde AVC are rate mult mai mari dect boala ischemic a inimii. Frana, Marea Britanie, Spania, Danemarca i Suedia au rate mult mai mici ale AVC. Figura nr. 2. Rata brut a externrilor din spital la 100 000 loc. pentru accidentul vascular cerebral i boala ischemic a inimii, 2007

B.Isch.inimii = boala ischemica a inimii, AVC = accidentul vascular cerebral *Sursa: OMS-Health for All Database

n ceea ce privete evoluia morbiditii spitalizate prin boli cardiovasculare n Romnia, acestea au avut o evoluie descendent din 2006 pn n 2011, bolile cerebrovasculare scznd de la 144 000 de pacieni la 119 000 de pacieni spitalizai ntr-un an.

Aprecierea rolului crucial al factorilor de risc n dezvoltarea AVC reprezint un progres important n nelegerea acestei afeciuni.

Cercetrile epidemiologice extinse au stabilit c hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hiperlipidemiile i fumatul constituie factori de risc independeni pentru AVC. De vreme ce tratamentul AVC este aproape imposibil, singura soluie rmne profilaxia. Figura nr. 3. Evoluia numrului de pacieni internai n spitale (mii pacieni) cu boli cardiovasculare, n perioada 2007 2011

Sursa: INS, 2012

SCOP Scopul acestui studiu a fost de a cerceta morbiditatea spitalizat i factorii de risc asociai accidentelor vasculare cerebrale n Romnia.

MATERIAL I METOD DE LUCRU n acest scop, am realizat n anul 2008 un studiu,

pentru a vedea care este modelul de utilizare al serviciilor spitaliceti publice, de ctre bolnavii cu accident vascular cerebral (AVC), din Romnia.

Cercetarea s-a realizat prin interogarea bazei de date DRG de la nivelul colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar, privind pacienii internai n spitalele din Romnia, n anul 2008 (5 137 237 pacieni).

Principalele coduri DRG investigate au fost: B70C accidentul vascular cerebral fr prognostic catastrofal sau sever; B70B accidentul cerebral vascular cu complicaii i prognostic sever; B70A accidentul cerebral vascular cu complicaii i prognostic catastrofal; B70D - accidentul cerebral vascular cu pacient decedat sau transferat nainte de a totaliza 5 zile de spitalizare. Informaiile despre factorii de risc considerai (hipertensiune, diabet, dislipidemii, fibrilaie atrial i flutter) au fost obinute din diagnosticele secundare raportate pentru fiecare pacient n setul minim de date.

Codurile de diagnostic luate n considerare pentru factorii de risc din clasificarea CIM 10-AM versiunea 3 au fost: pentru hipertensiune arterial primar codurile I10, pentru diabet, codurile E10, E11, E13, E14, pentru fibrilaie atrial i flutter codurile I48, pentru dislipidemii codurile E78, pentru obezitatea codurile E66.

REZULTATE n anul 2008, n spitalele din Romnia, au fost

internai cu diagnosticul de accident vascular cerebral (cod DRG B70 - accident vascular cerebral) un numr de 64 465 de pacieni.

Grupele de vrst cele mai afectate au fost 50 -54 ani i 65 -74 ani. Repartiia pe sexe a cazurilor internate a fost de 52% femei i 48% brbai.

Repartiia pe grupe de vrst a acestor pacieni sugereaz c pacienii fr prognostic sever (B70C) fac parte din grupa de vrst 50 54 ani; n schimb marea majoritate a celor cu prognostic catastrofal se afl peste 65 de ani.


AMT, vol. II, nr. 2, 2013, pag. 27

Un aspect de remarcat este i faptul c prognosticul sever i decesele sub 5 zile sunt mai numeroase n grupele de vrst 50 - 54 ani i 65 - 74 ani. Figura nr. 4. Distribuia pacienilor cu AVC internai n spital, n funcie de prognostic i vrst, 2008

Sursa: Baza de date DRG de la nivelul SNSPMS, 2008 Figura nr. 5. Distribuia procentual a cazurilor de AVC spitalizate, n funcie de codul DRG, 2008

Sursa: Baza de date DRG de la nivelul SNSPMS, 2008

Dup cum se observ din figura nr 5, 54% dintre cazuri au fost AVC fr prognostic catastrofal sau sever. 30% dintre cazuri au avut complicaii i prognostic sever, 11% au avut complicaii i prognostic catastrofal i 5% au decedat sau au fost transferai nainte de a totaliza 5 zile de spitalizare. Din ultima grup, B70D, o treime au fost transferai i dou treimi decedai. Numrul total de cazuri pentru grupa DRG B70C (accidentul vascular cerebral fr prognostic catastrofal sau sever) internai n spital, a fost de 35 000 n 2008. B70C i B70B (accidentul vascular cerebral cu complicaii i prognostic sever) au reprezentat cele mai frecvente cazuri la toate grupele de vrst.

Evoluia pacienilor internai cu AVC este destul de bun avnd n vedere c 86% se externeaz ameliorai i doar 6% decedeaz n perioada internrii, iar dintre cei decedai la 16% decesul survine n primele 24 ore, iar la 10% n primele 48 ore, ceea ce nseamn c practic pentru un sfert din cazurile cu AVC internate nici o metod de tratament nu are rezultat (figura nr. 6). Figura nr. 6. Evoluia bolnavilor cu AVC pe timpul spitalizrii, 2008

Sursa: Baza de date DRG de la nivelul SNSPMS, 2008 n ceea ce privete distribuia cazurilor, cele mai multe

cazuri spitalizate au provenit din Bucureti i judeele Mure, Braov, Hunedoara i Dolj.

Figura nr. 7. Distribuia pacienilor spitalizai, dup judeul de domiciliu, 2008


Din totalul cazurilor internate, primele 10 spitale, ca frecven, cu cele mai multe cazuri au fost dup cum se poate observa din graficul de mai jos:

Institutul Naional de Neurologie i Boli Neurovasculare Bucureti 4283 cazuri

Spitalul Universitar de Urgen Bucureti 2717 cazuri

Spitalul Clinic de Urgen Trgu Mure 1996 cazuri Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova 1992

cazuri Spitalul Clinic de Urgen Prof Dr. N. Oblu Iai

1745 cazuri Spitalul Judeean Clinic de Urgen Timioara 1724

cazuri Spitalul Clinic Colentina 1520 cazuri Spitalul de Psihiatrie i Neurologie Braov 1475

cazuri Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar Arseni 1407

cazuri Spitalul Clinic Judeean de Urgen Arad 1357

cazuri Figura nr. 8. Distribuia cazurilor AVC dup spitalul n care s-au internat, n funcie de frecven


Dintre procedurile importante pentru prognosticul i tratamentul cazurilor de AVC, tomografiile computerizate au fost aplicate la aproape jumtate din cazurile internate, n schimb de rezonan magnetic nuclear au beneficiat doar 3,37% din pacieni, iar de angiografie sub 1% din pacieni. n evaluarea anual a calitii serviciilor de sntate furnizate de spitale n SUA, numrul mare de astfel de proceduri urc spitalele n topul clasamentului cu servicii de cea mai bun calitate. Aceasta poate constitui o dovad n plus pentru necesitatea organizrii unitilor de stroke.


AMT, vol. II, nr. 2, 2013, pag. 28

Tabelul nr. 1. Procedurile cu impact major asupra tratamentului i prognosticului pacienilor cu AVC, aplicate la pacienii internai cu AVC

Denumire procedur Numr cazuri Proporie din total cazuri (%)

Tomografie 28978 46.23 Alt tip de electrocardiografie (ECG) 19637 31.32 Ultrasonografia 11433 18.24 Electroencefalografia 6387 10.19 RMN 2115

3.37 Sfigmorafia 870

1.39 Suport ventilator 524

0.84

Angiografia, angiotomografia i arteriografia

500 0.80

Transfuzie snge si similare 494 0.79

Resuscitarea cardio-pulmonar 451 0.72

Studii de conducere nervoasa 409 0.65

Trepanarea i puncia cranian 12 0.02

Studii radioizotopice de perfuzie cerebral

12 0.02

Sursa: Baza de date DRG de la nivelul SNSPMS, 2008 Cele mai des aplicate proceduri au fost evaluarea neurologic, tomografia computerizat, alte evaluri fiziologice, perfuzarea, injectarea, EKG, monitorizarea presiunii arteriale, evaluarea integritii tegumentelor, cateterizarea/canularea, evaluarea limbajului i a deglutiiei, evaluarea capacitii de autongrijire. Multitudinea procedurilor necesare subliniaz complexitatea ngrijirilor necesare ntr-o astfel de situaie. Figura nr. 9. Cele mai frecvente proceduri aplicate n cursul internrii pentru AVC


De asemenea, distribuia Pareto (figura nr. 10) a diagnosticelor principale arat c un numr de 7 diagnostice a fost asociat n 80% din cazuri, practic fiind variaii ale infarctului cerebral i ictus nespecificat. Din pcate ns exist un numr semnificativ de cazuri n care localizarea infarctului sau hemoragiei nu se poate realiza.

Denumirea complet a diagnosticelor este prezentat n tabelul nr. 2.

Figura nr. 10. Distribuia Pareto a diagnosticelor principale, acoperind 93% din cazuri

Sursa: Baza de date DRG de la nivelul SNSPMS, 2008 Tabelul nr. 2. Denumirea complet a diagnosticelor

Cod diagnostic Denumire diagnostic principal Nr cazuri

I63.3 Infarctul cerebral din cauza trombozei arterelor cerebrale 26422

I67.8 Alte boli cerebrovasculare, specificate 9018

I63.5

Infarctul cerebral din cauza ocluziei sau stenozei nespecificate ale arterelor cerebrale 3235

I63.4 Infarctul cerebral din cauza emboliei arterelor cerebrale 3717

I64 Ictus, nespecificat ca hemoragic sau ca infarct 2178

I67.2 Ateroscleroza cerebral 1879

I63.9 Infarctul cerebral, nespecificat 1817 Un numr de 3 diagnostice principale acoper 80%

din cazurile de AVC clasificate n primele 10 DRG uri de tip B70. Acestea sunt infarctul cerebral prin tromboz, embolie sau ocluzie (73%), ateroscleroza cerebral i alte boli cerebrovasculare specificate (24%) i ictusul, nespecificat ca hemoragic sau ca infarct (3%). Figura nr. 11. Distribuia procentual a celor mai frecvente 10 grupuri diagnostice, n funcie de diagnosticul principal


Distribuia pe sexe a principalelor 3 categorii diagnostice principale, ne arat c infarctul cerebral nu difer ca distribuie la brbai i femei, ateroscleroza cerebral este diagnosticat mai frecvent la femei, iar ictusul nespecificat este diagnosticat n mod egal la ambele sexe.


AMT, vol. II, nr. 2, 2013, pag. 29

Figura nr. 12. Distribuia pe sexe a celor mai frecvente diagnostice principale de AVC


Factori de risc asociai la bolnavii internai cu AVC Cei mai frecveni factori de risc asociai, regsii ca diagnostice secundare au fost HTA, dislipidemiile i diabetul zaharat de tip 2. Astfel HTA reprezint 49% din totalul factorilor de risc asociai la bolnavii internai cu AVC, un numr de 41196 cazuri; dislipemiile reprezint 21% din totalul factorilor de risc asociai i anume 18 090 cazuri. Diabetul zaharat reprezint 12% din totalul factorilor de risc asociai i anume 9986 cazuri. Obezitatea este rspunztoare de un procent mult mai mic, 5% i fibrilaia atrial i flutterul de 13 % din totalul factorilor de risc asociai. Figura nr. 13. Distribuia procentual a factorilor de risc asociai AVC la bolnavii internai n spital, 2008


CONCLUZII I RECOMANDRI n concluzie, putem spune c n anul 2008 accidentele

vasculare cerebrale au reprezentat un grup mare de diagnostice, avnd o durat medie de spitalizare de 10 -12 zile i o mortalitate intraspitaliceasc de 6%, cu precdere n primele 24 de ore. Majoritatea cazurilor au fost tratate n spitale clinice mari, Bucuretiul tratnd de departe cele mai multe cazuri. Nu exist o omogenitate a procedurilor i a interveniilor aplicate, acestea fiind foarte variate. Principalii factori de risc asociai au fost HTA cu 49%, dislipemiile cu 21%, fibrilaia atrial cu 13% i diabetul cu 12% i obezitatea cu 5%.

n conformitate cu Carta European a Sntii Cardiovasculare a crei semnatar este i Romnia din 2007 i cu Directivele Uniunii Europene, promovarea sntii cardiovasculare (inclusiv a celei cerebrovasulare) trebuie s pun accent pe intervenii att la nivel populaional, ct i la nivel individual, conform declaraiei: Fiecare copil nscut n noul mileniu are dreptul de a tri pn la vrsta de cel puin 65 de ani fr a suferi de o boal cardiovascular ce poate fi prevenit.

De aceea, un accent important trebuie pus pe prevenirea AVC prin intervenii diverse care s duc la scderea morbiditii specifice prin AVC i a mortalitii precoce.

Povara mbolnvirilor prin boli cerebrovasculare poate fi redus prin: prevenie i educaie pentru sntate, diagnostic precoce, managementul adecvat al cazului, recuperare i prevenie secundar i teriar, consiliere n legtur cu stilul de via precum i intervenii nemedicale legate de politicile agricole, educaionale, sociale etc. privind accesul la alimente sntoase, la activiti sportive, locuri de joac pentru copii, sigurana personal etc.

n acest sens, este necesar ca factorii de risc asociai bolilor cardiovasculare s fie abordai nc din copilrie. Principalii factori de risc modificabili pot fi abordai prin: controlul determinanilor biologici (TA, glicemia, colesterolul sanguin i excesul ponderal sau obezitatea) i educaie pentru sntate n vederea adoptrii unui stil de via sntos (combaterea fumatului, a dietei nesntoase, a abuzului de alcool i a inactivitii fizice).

AVC este o boal ce poate fi prevenit. Activitile de prevenie i de promovare a sntii sunt mai eficace i mai puin costisitoare dect tratamentul bolii odat instalate.

REFERINE 1. http://www.euro.who.int/en/whatwedo/healthtopics/nonco

mmunicablediseases/cardiovasculardiseases/factsandfigures.

2. http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/index.html.

3. Ministerul Sntii. Proiect de Reforma a Sistemului Serviciilor de Sntate din Romnia, Bucureti; 1997. p. 29-98.

4. Raportul DG Sanco 2008. Major and Chronic Diseases, Report 2007, http://europa.eu.

5. Anuarul statistic, INS; 2012. 6. OMS-Health for All Database 2007,

http://data.euro.who.int/hfadb/. 7. OMS Biroul Regional pentru Europa, 2012.

Noncommunicable diseases prevention and control in the South-Eastern Europe Health Network. An analysis of intersectoral collaboration; http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0009/164457/e96502.pdf.

neagoe-ro

Documents