nefrolitíase abordagem urológica

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1 As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade Colégio Brasileiro de Radiologia Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Bezerra C, Anderson MIP, Prando D, Souza TF

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    As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

    Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

    objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

    auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

    neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

    pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

    Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e

    Comunidade

    Colgio Brasileiro de Radiologia

    Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

    Participantes: Bezerra C, Anderson MIP, Prando D, Souza TF

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica2

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:Urinary Calculi[Mesh] AND Lithotripsy[Mesh], Nephrolithiasis[Mesh] ANDLithotripsy[Mesh] AND Urography[Mesh], Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] ANDultrasonography [Subheading], Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy, Laser[Mesh] ANDMannitol[Mesh], Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] AND Antibiotic Prophylaxis[Mesh],Lithotripsy[Mesh] AND Ureteroscopy[Mesh], Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy,Laser[Mesh] AND Kidney Calculi[Mesh] Thiazides[Mesh] AND Urinary Calculi[Mesh].

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

    ou modelos animais.

    OBJETIVO:Abordar aspectos prticos na resoluo da litase renal que so temas de discussesfrequentes.

    CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 3

    INTRODUO

    A prevalncia de nefrolitase de 2-3% com incidncia empases industrializados de 0,5% - 1% ao ano. A probabilidade deum homem branco desenvolver clculo at os 70 anos de 1:8.Apresenta alta taxa de recidiva, podendo chegar a 80% ao longoda vida e sendo de at 50% em cinco anos. Pacientes com litaseassintomtica tornam-se sintomticos em 50% em cinco anos.Medidas preventivas vm sendo discutidas com a inteno dediminuir a taxa de recidiva e perda da funo renal.

    O tratamento das litases urinrias depende do tamanho,localizao e composio dos clculos e podem adquirir carter deurgncia/emergncia ou constituir um procedimento eletivo. Asopes de intervenes: tratamento endourolgico, nefrosto-litotomia percutnea e o tratamento cirrgico.

    1. EST INDICADA A REALIZAO DE UROGRAFIA INTRAVENOSAANTES DA LITOTRIPSIA?

    O diagnstico inicial de nefrolitase usualmente realizadopor radiografia simples e pela ultrassonografia (US) para a avali-ao do trato urinrio superior e, atualmente, tem-se empregadoa tomografia computadorizada (TC) sem contraste, em pacientesna urgncia da clica renal. Em grande parte dos centros deUrologia, a urografia intravenosa realizada como parte do pre-paro para a realizao de litotripsia, auxiliando a determinar amorfologia renal e localizao do clculo, avaliar obstruo distale fornecer parmetro da funo renal1(A).

    O sucesso da litotripsia e a ausncia de clculos em pacientesque realizaram a urografia intravenosa so de 81,6% e 65,5%,respectivamente, (p=0,12) e nos pacientes que no realizam aurografia intravenosa de 77,4% e 63,3% (p=0,103), respectiva-mente, com taxa de complicaes no relevantes1(A).

    Assim, a realizao de urografia intravenosa no necessriapara o tratamento com litotripsia em pacientes com diagnsticopor radiografia e com US de vias urinrias com ausncia ouhidronefrose discreta, diminuindo os custos, no havendo exposioao contraste e radiao.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica4

    RecomendaoEm pacientes com clculos renais

    diagnosticados por radiografia simples e US, aurografia no precisa ser realizada, desde queno exista hidronefrose moderada ou grave.

    2. H EVIDNCIA DO PREJUZO DA FUNORENAL E DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSOARTERIAL APS A LITOTRIPSIA COM ONDASDE CHOQUE?

    A litotripsia extracorprea o tratamentode escolha para a litase renal. Embora seja ummtodo no-invasivo, h efeitos adversos dose-dependentes. Estes efeitos so secundrios aodano celular e microvascular pelo trauma,hemorragia, isquemia e radicais livres. Algunsestudos relatam aumento do risco de hiperten-so arterial em pacientes tratados com litotripsia.Contudo, em estudo prospectivo, no houvevariao significativa da presso antes e ps-imediato a litotripsia (p=0,748 e 0,674) e, noseguimento de cinco anos, trs pacientestornaram-se hipertensos (p=0,083). Nestespacientes, no foi registrado nenhumaparticularidade nos procedimentos de litotripsiarealizados2(B).

    Em estudo com seguimento mdio de 2,2anos, com 192 pacientes, verifica-se odiagnstico de sete casos de hipertenso arterialno grupo que no foi submetido litotripsia ede 11 casos no grupo que realizou litotripsiaextracorprea (p=0,35)3(A).

    A utilizao de substncias antioxidantescom concentraes minerais acima dasnecessidades dirias apresenta caractersticanefroprotetora, diminuindo os efeitos colateraisdo tratamento com litotripsia extracorprea.

    Contudo, no h estudos com seguimento emlongo prazo que sustentem esta deciso4(A).

    Em pacientes com clculos bilaterais, h apossibilidade de tratamento simultneo ou por es-tgios. A alterao da funo renal no potencializada pela realizao de litotripsia de for-ma bilateral, conforme estudo comparativo entredois grupos (tratamento unilateral e bilateral) comdosagem de creatinina (p=0,18)5(B).

    Pacientes com rim nico, congnito ouadquirido, com litase renal, foram divididos emtrs grupos para tratamento: litotripsiaextracorprea, litotripsia percutnea oucombinao de ambos os procedimentos. Osparmetros analisados antes e depois dotratamento foram a dosagem srica de crea-tinina, presso arterial (sistlica e diastlica) ea taxa de filtrao glomerular. No houve dife-rena estatstica entre os grupos avaliados etampouco prejuzo na funo renal e desenvol-vimento de hipertenso arterial. Desta forma, aescolha da tcnica utilizada e/ou a combinaodestas independem da varivel prejuzo na funorenal, sendo determinada pelo tamanho doclculo, conformao anatmica e disponi-bilidade do mtodo6(B).

    RecomendaoNo existe evidncia de que a litotripsia

    extracorprea leve ao desenvolvimento dehipertenso arterial ou de prejuzo da funo renal.

    3. H EVIDNCIA QUE A ANTIBIOTICOPROFILAXIAREDUZ O RISCO DE SEPTICEMIA APSNEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?

    A nefrolitotomia percutnea largamenteutilizada para a remoo de clculos urinrios.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 5

    O exato mecanismo da ocorrncia de febre e sepseurinria aps procedimentos percutneos no estbem estabelecido. Pequena a moderada elevaoda temperatura imediatamente aps o procedi-mento frequente e parece estar associada liberao de mediadores inflamatrios7(B). Aurosepsis pode ser um evento catastrfico naevoluo do tratamento percutneo, podendoocorrer em pacientes com urocultura negativa emesmo com o uso de antibioticoprofilaxia8(B).

    Em estudo com 217 pacientes, 25,8%apresentaram febre aps o procedimento delitotripsia percutnea. Nos pacientes quereceberam antibioticoprofilaxia, 22,8%desenvolveram febre e no grupo que no recebeua profilaxia, 28,6%, sendo que nenhum pacienteevoluiu para sepse. Os fatores como sexo femi-nino (p=0,044), clculo residual (p=0,012),tempo de internao, nefrostomia (p=0,04) etempo de internao (p=0,005) apresentam-serelevantes7(B).

    Em 115 pacientes com nefrolitase 20mm e/ou dilatao do sistema calicial, foiadministrado ciprofloxacino 250 mg 12/12horas, 7 dias antes do procedimento delitotripsia percutnea e comparado com ogrupo controle. Os resultados demonstramreduo do risco em trs vezes dedesenvolvimento de infeco (RR 2,9, 95%IC 1,3-6,3, p=0,004) no grupo que recebeuantibioticoprofilaxia. Quando analisado osubgrupo com apenas dilatao do sistemacoletor, verifica-se que o desenvolvimento dasndrome da resposta inflamatria sistmica(SIRS) ocorreu em apenas 1 de 22 pacientesque receberam antibioticoprofilaxia contra 10de 24 pacientes no grupo controle (RR 9,2,95% IC 1,3-65,9, p=0,004). A incidncia

    de infeco urinria alta com o uso deciprofloxacino trs vezes menor (RR 3,4,95% IC 1,0- 11,8, p=0,04), assim como orisco de litase infectada (RR 2,3, IC 95%1,1-4,5, p=0,016)8(B).

    Em estudo prospectivo de 81 pacientes, foicomparada a utilizao de dose nica de 200mg de ofloxacina, durante a induo anestsica,e 400 mg dia, durante o perodo de permannciado cateter, no havendo desenvolvimento deinfeco nos dois grupos9(B).

    Em sntese, os estudos revelam que aantibioticoprofilaxia reduz o risco de infecoaps nefrolitotripsia percutnea e, em alguns, ode septicemia.

    RecomendaoAntibioticoprofilaxia deve ser utilizada

    quando o paciente submetido nefro-litotripsiapercutnea. As opes de antibiticos com bene-fcio na reduo do risco de infeco so:ciprofloxacino 250 mg VO de 12/12 horas, setedias antes do procedimento, ou ofloxacina 200mg na induo e manuteno com 400 mg dia,durante a permanncia do cateter.

    4. COMO DEVE SER FEITA A ABORDAGEM DOSCLCULOS RENAIS LOCALIZADOS NO PLOINFERIOR DO RIM?

    Com os recentes avanos no tratamento dalitase urinria, diversas questes vm sendodiscutidas. Alguns fatores so importantes nadeciso do melhor tratamento e, entre eles, cita-se: tamanho do clculo, localizao no sistemacoletor e anatomia do sistema coletor. Estesfatores esto relacionados com a taxa de suces-so da fragmentao e eliminao dos clculos.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica6

    Aps 25 anos da introduo da litotripsia comotratamento de escolha para as litases sintom-ticas, os clculos localizados no plo inferior dorim geram dvidas na sua abordagem, comresultados questionveis com a litotripsiaextracorprea, variando entre 25% a 84,6%. Alitotripsia extracorprea no-invasiva, requeranestesia mnima e apresenta alta taxa deaceitao por mdicos e pacientes. Algumassituaes indicam para a realizao deureteroscopia, sendo elas: clculo ureteral, pre-sena de estenoses, diteses hemorrgicas,anomalias renais, rim solitrio e obesidademrbida10(A)11(C).

    Foram analisados 112 pacientes com litaserenal localizada no plo inferior com tamanhosde at 30 mm e subdivididos em dois grupos:tratados por litotripsia extracorprea oulitotripsia percutnea. Os pacientes comclculos < 10 mm e tratados com litotripsiaextracorprea apresentavam-se livres de doenaem 67% dos casos e nos submetidos nefrolitotripsia percutnea em 100% (p =0,017). Quando analisadas as litases, inde-pendente do tamanho, verifica-se sucesso de35% contra 96%, p < 0,001, respecti-vamente10(A).

    Foram avaliados e tratados 350 pacientescom clculo localizado no plo inferior do rime com tamanho 20 mm por litotripsiaextracorprea e, no seguimento, verifica-se que282 estavam assintomticos, 25 apresenta-vam sintomas e foram tratados clinicamentee 42 necessitaram de interveno. O contro-le radiolgico demonstrou que 233 noapresentavam litase, 18 o clculo estavamenor, em 101 casos, houve manuteno do

    tamanho do clculo e, em 18, o clculo haviaaumentado11(C).

    Estudo prospectivo, aleatorizado emulticntrico foi realizado para avaliar alitotripsia extracorprea e a litotripsia percutneaem pacientes com clculo localizado no plo in-ferior do rim e medindo 30 mm. Nospacientes com clculos 10 mm submetidos litotripsia extracorprea, 12/19 estavam livresde doena, enquanto 20/20 pacientes submeti-dos litotripsia percutnea no apresentavamclculos renais (p=0,003). Nos pacientes comclculos de 11-20 mm, 6/26 pacientes contra26/28 pacientes, respectivamente, apre-sentavam-se livres de doena p

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 7

    demonstram efeitos adversos dose-dependentesna funo renal. O manitol apresenta acaracterstica de promover diurese osmtica aoabsorver gua atravs dos tbulos renaisdecorrente do aumento do fluxo sanguneo ereduz a produo de radicais livres durante aisquemia renal. Em estudo prospectivo ealeatorizado, analisou-se a eficcia do uso domanitol na preveno do dano renal. A dose demanitol utilizado foi de 0,5 mg/kg, administra-do endovenosamente e imediatamente antes doprocedimento, sendo verificado o volumeurinrio, 2microglobulina e microalbuminaimediatamente aps, com 24 horas e aps umasemana. Foram excludos do estudo pacientescom clculos menores que 5 mm e maiores que15 mm, conhecimento de doena renal prviae/ou alterao laboratorial das funes renais ehidronefrose. No houve diferena significativaentre os grupos quanto a idade, sexo, valor sricode creatinina antes do exame, fragmentao doclculo e nmero de sesses e potncia aplicada.No foram relatadas complicaes nos doisgrupos. Observou-se substancial aumento da2microglobulina, da microabumina aps o pro-cedimento, com um dia e aps uma semana,contudo com valores significativos (p

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica8

    pacientes com hipercalciria, nota-se significa-tivo benefcio nos grupos tratados, em especialno grupo com hidroclorotiazida e citrato depotssio (p=0,003), sendo o mesmo verificadona necessidade de tratamento com litotripsia(p=0,032)14(A).

    RecomendaoO uso de diurticos tiazdicos e a associao

    com citrato de potssio traz reduo na taxa derecorrncia e na necessidade de tratamento comlitotripsia.

    7. H EVIDNCIA QUE A UTILIZAO DEULTRASSONOGRAFIA SEJA EFICAZ QUANDOCOMPARADA COM A FLUOROSCOPIA NANEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?

    A nefrolitotomia percutnea umprocedimento considerado minimamenteinvasivo, sendo considerada segura e combaixas taxas de complicaes, tendo adquiridoindicaes nos ltimos anos, em especial parapacientes com clculos maiores que 20 mm,localizados no plo inferior do rim e com-postos de cistina. O acesso percutneo geralmente realizado guiado por fluoroscopia,podendo ser guiado por TC ou US, emespecial quando h alteraes anatmicas ouem gestantes16(A).

    Em estudo aleatorizado, foram avaliados100 pacientes com litase renal ou ureterproximal para a realizao de nefrolitotomiapercutnea. Em todos os pacientes, era realiza-da a cateterizao retrgrada do ureter e realizadaa infuso de ar ou contraste. No grupo 1, apuno da pelve renal tinha o auxlio da USrealizado pelo prprio urologista e, no grupo 2,a puno era realizada guiada somente pela

    fluoroscopia. O sucesso no acesso ao sistemacoletor e posicionamento da agulha guiada porUS foi de 94% e 90%, respectivamente, e nogrupo guiado por fluoroscopia foi de 96% e96%, p =0,5. Sangramento intraoperatrioocorreu em cinco pacientes no grupo 1 e, emtrs pacientes, no grupo 2 e dois pacientes nogrupo 1 e um paciente no grupo 2 necessitaramde transfuso para re-estabilizao do quadrohemodinmico16(A).

    RecomendaoNa ausncia de fluoroscopia, a US pode ser

    utilizada para dirigir o acesso ao sistema coletordurante a litotripsia percutnea, sendo indicadoem gestantes.

    8. A PIELOGRAFIA RETRGRADA DEVE SER REA-LIZADA NA NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?

    Na abordagem clssica da pelve renal, acontrastao com ar ou soluo radiopaca utilizada. Em estudo aleatorizado e controlado,55 pacientes foram divididos em dois grupos,sendo um grupo com insero do catetertransureteral e o outro no. Apesar do acesso renalser mais rpido nos pacientes que realizam apielografia retrgrada com auxlio do cateter, noh diferena estatstica entre os dois grupos, omesmo sendo verificado em relao ao tempo deradiao. A queda na taxa de hemoglobina maiornos pacientes sem auxlio da pielografia, comp

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 9

    o desfecho ausncia de clculos. Ressalta-se que,para a realizao da pielografia retrgrada, necessria cistoscopia com possibilidade demigrao bacteriana17(A). Entretanto, a presenade um cateter de pielografia prov maior segu-rana ao cirurgio e protege o paciente deeventuais danos.

    RecomendaoH benfico na taxa de queda de

    hemoglobina, contudo no se observa talresultado em relao presena de clculoresidual.

    9. EM PACIENTES COM LITASE PIELOURETERAL,O USO DE STENT (DUPLO J) APS A LITITRIPSIAREDUZ O RISCO DA PRESENA DE SINTOMAS,COMPLICAES OU DA PERSISTNCIA DOCLCULO?

    A ureteroscopia e a litotripsia intracorprea um procedimento minimamente invasivo ealtamente eficaz para o tratamento de litaseureteral e, em especial, para os clculoslocalizados na poro mdio-distal18-20(A). Tra-dicionalmente, com o objetivo de evitar obs-trues e clica renal aps o procedimento,diversos grupos defendem a colocao de cate-ter duplo J. Associa-se a isto a possibilidade deprevenir estenoses e o auxlio passagem defragmentos de clculos. Contudo, muitospacientes referem desconforto com o cateter ecomplicaes como infeco/pielonefrite,migrao e formao de clculos.

    Em pacientes submetidos endolitotripsiapneumtica ou a laser para clculos ureterais de6 a 20 mm, em qualquer poro do ureter, acolocao de Duplo-J aps o procedimento no recomendada, uma vez que, esse procedimento:

    1. Aumenta a urgncia urinria (NNH 4), afrequncia urinria, cultura urinria positiva(NNH 4) em 1 a 12 semanas;

    2. Aumenta ou ao menos no reduz a dor, adisria, hematria e a piria entre 1 a 12semanas, e

    3. No reduz a febre, a hidronefrose, os sintomasde irritao vesical e a frequncia urinriaentre 7 e 15 dias de seguimento. E no reduza presena de clculos em 1 a 12 semanas eo nmero de complicaes imediatas (umasemana) e tardias (trs a seis meses).

    As recomendaes no so aplicveis aosseguintes pacientes (situao especial):portadores de clculos maiores que 20 mm emqualquer poro do ureter, infeco urinria,sepse, insuficincia renal, rim nico, anorma-lidade renal congnita, plipo, estenoseureteral, hidronefrose, trauma da mucosa (aavaliao da intensidade do trauma e sua even-tual repercusso subjetiva, devendo ser con-siderada individualmente pelo cirurgio), per-furao ureteral durante o procedimento, gra-videz e coagulopatia18-25(A)26(B).

    RecomendaoO cateter Duplo-J no deve ser colocado

    em todos os pacientes submetidos litotripsia, devendo ser empregada em situa-es especiais.

    10. H BENEFCIO DA LITOTRIPSIA NA LITASERENAL ASSINTOMTICA?

    A histria natural da litase assintomticaainda no est bem determinada, mas parece

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica10

    que a conduta expectante est associada aorisco de desenvolver sintomas de 48,5% emcinco anos. Em estudo aleatorizado e con-trolado, pacientes assintomticos ou poucosintomticos, com clculos 15 mm,localizados nos rins, ureter e/ou bexiga, fo-ram includos no estudo alm dos pacientescom antecedente de tratamento para litaseurinria e que estavam assintomticos porpelo menos seis meses. Foram selecionados324 pacientes, dos quais 243 participaramda aleatorizao e os demais foram excludospor diversos motivos (deciso prpria, ausn-cia de clculo radiografia, gravidez, uso deanticoagulantes) . Os pacientes foramdivididos em dois grupos: submetidos litotripsia extracorprea (113 pacientes) eobservados (115 pacientes). No seguimento,200 pacientes completaram evoluo de umano, sendo 101 no grupo litotripsia e 99 nogrupo controle.

    No de s f e cho , pac i en te s l i v r e s declculos, 16 pacientes do grupo controleno apresentavam litase e 28 pacientessubmetidos litotripsia (p=0,06).

    No houve diferena estatstica entre os doisgrupos quando considerado a varivel uso deanalgsicos, embora tenham sidos prescritasmedicaes para 17 pacientes do grupo contro-le e para oito pacientes do grupo submetido litotripsia (p=0,05).

    Assim, a realizao de litotripsia empacientes com diagnstico de litase assin-tomtica no est estabelecida no seguimentode um ano, no se podendo estabelecer obenefcio em longo prazo27(A).

    RecomendaoNo h diferena de benefcio entre a

    realizao ou no da litotripsia em pacientesassintomticos.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 11

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