nefrolitíase abordagem urológica

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  • 1

    As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

    Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

    objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

    auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

    neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

    pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

    Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e

    Comunidade

    Colgio Brasileiro de Radiologia

    Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

    Participantes: Bezerra C, Anderson MIP, Prando D, Souza TF

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica2

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:Urinary Calculi[Mesh] AND Lithotripsy[Mesh], Nephrolithiasis[Mesh] ANDLithotripsy[Mesh] AND Urography[Mesh], Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] ANDultrasonography [Subheading], Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy, Laser[Mesh] ANDMannitol[Mesh], Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] AND Antibiotic Prophylaxis[Mesh],Lithotripsy[Mesh] AND Ureteroscopy[Mesh], Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy,Laser[Mesh] AND Kidney Calculi[Mesh] Thiazides[Mesh] AND Urinary Calculi[Mesh].

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

    ou modelos animais.

    OBJETIVO:Abordar aspectos prticos na resoluo da litase renal que so temas de discussesfrequentes.

    CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 3

    INTRODUO

    A prevalncia de nefrolitase de 2-3% com incidncia empases industrializados de 0,5% - 1% ao ano. A probabilidade deum homem branco desenvolver clculo at os 70 anos de 1:8.Apresenta alta taxa de recidiva, podendo chegar a 80% ao longoda vida e sendo de at 50% em cinco anos. Pacientes com litaseassintomtica tornam-se sintomticos em 50% em cinco anos.Medidas preventivas vm sendo discutidas com a inteno dediminuir a taxa de recidiva e perda da funo renal.

    O tratamento das litases urinrias depende do tamanho,localizao e composio dos clculos e podem adquirir carter deurgncia/emergncia ou constituir um procedimento eletivo. Asopes de intervenes: tratamento endourolgico, nefrosto-litotomia percutnea e o tratamento cirrgico.

    1. EST INDICADA A REALIZAO DE UROGRAFIA INTRAVENOSAANTES DA LITOTRIPSIA?

    O diagnstico inicial de nefrolitase usualmente realizadopor radiografia simples e pela ultrassonografia (US) para a avali-ao do trato urinrio superior e, atualmente, tem-se empregadoa tomografia computadorizada (TC) sem contraste, em pacientesna urgncia da clica renal. Em grande parte dos centros deUrologia, a urografia intravenosa realizada como parte do pre-paro para a realizao de litotripsia, auxiliando a determinar amorfologia renal e localizao do clculo, avaliar obstruo distale fornecer parmetro da funo renal1(A).

    O sucesso da litotripsia e a ausncia de clculos em pacientesque realizaram a urografia intravenosa so de 81,6% e 65,5%,respectivamente, (p=0,12) e nos pacientes que no realizam aurografia intravenosa de 77,4% e 63,3% (p=0,103), respectiva-mente, com taxa de complicaes no relevantes1(A).

    Assim, a realizao de urografia intravenosa no necessriapara o tratamento com litotripsia em pacientes com diagnsticopor radiografia e com US de vias urinrias com ausncia ouhidronefrose discreta, diminuindo os custos, no havendo exposioao contraste e radiao.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica4

    RecomendaoEm pacientes com clculos renais

    diagnosticados por radiografia simples e US, aurografia no precisa ser realizada, desde queno exista hidronefrose moderada ou grave.

    2. H EVIDNCIA DO PREJUZO DA FUNORENAL E DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSOARTERIAL APS A LITOTRIPSIA COM ONDASDE CHOQUE?

    A litotripsia extracorprea o tratamentode escolha para a litase renal. Embora seja ummtodo no-invasivo, h efeitos adversos dose-dependentes. Estes efeitos so secundrios aodano celular e microvascular pelo trauma,hemorragia, isquemia e radicais livres. Algunsestudos relatam aumento do risco de hiperten-so arterial em pacientes tratados com litotripsia.Contudo, em estudo prospectivo, no houvevariao significativa da presso antes e ps-imediato a litotripsia (p=0,748 e 0,674) e, noseguimento de cinco anos, trs pacientestornaram-se hipertensos (p=0,083). Nestespacientes, no foi registrado nenhumaparticularidade nos procedimentos de litotripsiarealizados2(B).

    Em estudo com seguimento mdio de 2,2anos, com 192 pacientes, verifica-se odiagnstico de sete casos de hipertenso arterialno grupo que no foi submetido litotripsia ede 11 casos no grupo que realizou litotripsiaextracorprea (p=0,35)3(A).

    A utilizao de substncias antioxidantescom concentraes minerais acima dasnecessidades dirias apresenta caractersticanefroprotetora, diminuindo os efeitos colateraisdo tratamento com litotripsia extracorprea.

    Contudo, no h estudos com seguimento emlongo prazo que sustentem esta deciso4(A).

    Em pacientes com clculos bilaterais, h apossibilidade de tratamento simultneo ou por es-tgios. A alterao da funo renal no potencializada pela realizao de litotripsia de for-ma bilateral, conforme estudo comparativo entredois grupos (tratamento unilateral e bilateral) comdosagem de creatinina (p=0,18)5(B).

    Pacientes com rim nico, congnito ouadquirido, com litase renal, foram divididos emtrs grupos para tratamento: litotripsiaextracorprea, litotripsia percutnea oucombinao de ambos os procedimentos. Osparmetros analisados antes e depois dotratamento foram a dosagem srica de crea-tinina, presso arterial (sistlica e diastlica) ea taxa de filtrao glomerular. No houve dife-rena estatstica entre os grupos avaliados etampouco prejuzo na funo renal e desenvol-vimento de hipertenso arterial. Desta forma, aescolha da tcnica utilizada e/ou a combinaodestas independem da varivel prejuzo na funorenal, sendo determinada pelo tamanho doclculo, conformao anatmica e disponi-bilidade do mtodo6(B).

    RecomendaoNo existe evidncia de que a litotripsia

    extracorprea leve ao desenvolvimento dehipertenso arterial ou de prejuzo da funo renal.

    3. H EVIDNCIA QUE A ANTIBIOTICOPROFILAXIAREDUZ O RISCO DE SEPTICEMIA APSNEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?

    A nefrolitotomia percutnea largamenteutilizada para a remoo de clculos urinrios.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica 5

    O exato mecanismo da ocorrncia de febre e sepseurinria aps procedimentos percutneos no estbem estabelecido. Pequena a moderada elevaoda temperatura imediatamente aps o procedi-mento frequente e parece estar associada liberao de mediadores inflamatrios7(B). Aurosepsis pode ser um evento catastrfico naevoluo do tratamento percutneo, podendoocorrer em pacientes com urocultura negativa emesmo com o uso de antibioticoprofilaxia8(B).

    Em estudo com 217 pacientes, 25,8%apresentaram febre aps o procedimento delitotripsia percutnea. Nos pacientes quereceberam antibioticoprofilaxia, 22,8%desenvolveram febre e no grupo que no recebeua profilaxia, 28,6%, sendo que nenhum pacienteevoluiu para sepse. Os fatores como sexo femi-nino (p=0,044), clculo residual (p=0,012),tempo de internao, nefrostomia (p=0,04) etempo de internao (p=0,005) apresentam-serelevantes7(B).

    Em 115 pacientes com nefrolitase 20mm e/ou dilatao do sistema calicial, foiadministrado ciprofloxacino 250 mg 12/12horas, 7 dias antes do procedimento delitotripsia percutnea e comparado com ogrupo controle. Os resultados demonstramreduo do risco em trs vezes dedesenvolvimento de infeco (RR 2,9, 95%IC 1,3-6,3, p=0,004) no grupo que recebeuantibioticoprofilaxia. Quando analisado osubgrupo com apenas dilatao do sistemacoletor, verifica-se que o desenvolvimento dasndrome da resposta inflamatria sistmica(SIRS) ocorreu em apenas 1 de 22 pacientesque receberam antibioticoprofilaxia contra 10de 24 pacientes no grupo controle (RR 9,2,95% IC 1,3-65,9, p=0,004). A incidncia

    de infeco urinria alta com o uso deciprofloxacino trs vezes menor (RR 3,4,95% IC 1,0- 11,8, p=0,04), assim como orisco de litase infectada (RR 2,3, IC 95%1,1-4,5, p=0,016)8(B).

    Em estudo prospectivo de 81 pacientes, foicomparada a utilizao de dose nica de 200mg de ofloxacina, durante a induo anestsica,e 400 mg dia, durante o perodo de permannciado cateter, no havendo desenvolvimento deinfeco nos dois grupos9(B).

    Em sntese, os estudos revelam que aantibioticoprofilaxia reduz o risco de infecoaps nefrolitotripsia percutnea e, em alguns, ode septicemia.

    RecomendaoAntibioticoprofilaxia deve ser utilizada

    quando o paciente submetido nefro-litotripsiapercutnea. As opes de antibiticos com bene-fcio na reduo do risco de infeco so:ciprofloxacino 250 mg VO de 12/12 horas, setedias antes do procedimento, ou ofloxacina 200mg na induo e manuteno com 400 mg dia,durante a permanncia do cateter.

    4. COMO DEVE SER FEITA A ABORDAGEM DOSCLCULOS RENAIS LOCALIZADOS NO PLOINFERIOR DO RIM?

    Com os recentes avanos no tratamento dalitase urinria, diversas questes vm sendodiscutidas. Alguns fatores so importantes nadeciso do melhor tratamento e, entre eles, cita-se: tamanho do clculo, localizao no sistemacoletor e anatomia do sistema coletor. Estesfatores esto relacionados com a taxa de suces-so da fragmentao e eliminao dos clculos.

  • Nefrolitase: Abordagem Urolgica6

    Aps 25 anos da introduo da lito

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