Nefropatia da IgA Nefropatia da IgA associada a infecção associada a infecção

estafilocócicaestafilocócicaRafael Rocha GomesRafael Rocha Gomes

Clarice Lee ParkClarice Lee Park

Nefrologia HCFMUSPNefrologia HCFMUSP

História ClínicaHistória Clínica ID) B.P.S, sexo masculino, 79 anos, branco, casado, ID) B.P.S, sexo masculino, 79 anos, branco, casado,

natural de Pouso Alegre, residente em São Paulo há 35 natural de Pouso Alegre, residente em São Paulo há 35 anos, aposentado.anos, aposentado.

HDA)Paciente hipertenso e diabético de longa data, HDA)Paciente hipertenso e diabético de longa data, admitido em 11/11/2008 com quadro de edema em admitido em 11/11/2008 com quadro de edema em MMII, dor, febre, hiperemia e lesões ulcerosas locais. MMII, dor, febre, hiperemia e lesões ulcerosas locais. Referia início do quadro há cerca de 40 dias iniciando-se Referia início do quadro há cerca de 40 dias iniciando-se com febre, hiperemia e lesões bolhosas em MMII, com febre, hiperemia e lesões bolhosas em MMII, evoluindo após 2 semanas com edema importante e evoluindo após 2 semanas com edema importante e anasarca.anasarca.

História ClínicaHistória Clínica

Procurou assistência médica fazendo uso de Procurou assistência médica fazendo uso de antibioticoterapia IM com melhora parcial do quadro antibioticoterapia IM com melhora parcial do quadro porém com nova piora cerca de 3 dias antes da porém com nova piora cerca de 3 dias antes da admissão.admissão.

AP) HAS há cerca de 20 anos em uso de captopril 25 AP) HAS há cerca de 20 anos em uso de captopril 25 mg de 8/8h.mg de 8/8h.

DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50 DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50 U 2x/dia.U 2x/dia.

Nega tabagismo ou etilismo Nega tabagismo ou etilismo

Exame FísicoExame Físico

Paciente Hipocorado, hidratado, afebrilPaciente Hipocorado, hidratado, afebril ACV:RcR2T, BNF, Fc= 88 bpmACV:RcR2T, BNF, Fc= 88 bpm PA:160x90 mmHgPA:160x90 mmHg AR:MV+, ARAAR:MV+, ARA Abdômen: Normotenso, globoso, indolorAbdômen: Normotenso, globoso, indolor MMII: Edema 3+ com lesões ulcerosas de aspecto MMII: Edema 3+ com lesões ulcerosas de aspecto

purulento, hiperemia e dor locais.purulento, hiperemia e dor locais. Peso = 103 KgPeso = 103 Kg

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

HB:12,0 Na:137 Ph:7,40 TGO: 40HB:12,0 Na:137 Ph:7,40 TGO: 40 Leuco:23.440 K:6,0 Leuco:23.440 K:6,0 BIC:22,6 TGP: 31BIC:22,6 TGP: 31 Plaq:352.000 Ca:8,2 Cl:101 Plaq:352.000 Ca:8,2 Cl:101 UrinaI: Prot >1gUrinaI: Prot >1g Ur:166 P:7,1 Alb:2,7 100 hemUr:166 P:7,1 Alb:2,7 100 hem Cr:5,79 Cr:5,79 INR:1,0 Rttpa:1,1 INR:1,0 Rttpa:1,1 20 leuc20 leuc ClCr estimado: 12,4 ml/min ClCr estimado: 12,4 ml/min PCR:150 PCR:150 INR: 1,1 INR: 1,1 Prot 24h:6,23gProt 24h:6,23g LDL:62 HIV:-LDL:62 HIV:- HDL:29 Anti HCV:- HDL:29 Anti HCV:- Eletrof Prot: hipoalb.Eletrof Prot: hipoalb. Triglic:120 agHBs:- Triglic:120 agHBs:-

Exames PréviosExames Prévios

(06/07/2007)(06/07/2007) Cr:1,5 Cr:1,5 HB:15,1 HB:15,1 HBA1c:9,9% HBA1c:9,9% Ur:46 Leuco:12.800 Ur:46 Leuco:12.800 UrinaI: Prot ausentesUrinaI: Prot ausentes Na:145 Plaq:234.000 Na:145 Plaq:234.000 1000 hem1000 hem K:5,4 K:5,4 2000 leuc2000 leuc

(01/11/2008)(01/11/2008) Cr:4,6Cr:4,6 HB:13 HB:13 HBA1c:10%HBA1c:10% Ur:106Ur:106 Leuco:5.400 Leuco:5.400 UrinaI: Prot 3+++UrinaI: Prot 3+++ Na:146 Plaq:280.000 Na:146 Plaq:280.000 30.000 hem30.000 hem K:6,0 K:6,0 15.000 leuc15.000 leuc

Provas ImunológicasProvas Imunológicas

FAN: - Anti DNA: - Anti Ro: -FAN: - Anti DNA: - Anti Ro: -

ANCA: - Anti Sm: - Anti La: -ANCA: - Anti Sm: - Anti La: -

Complemento: normal Crio: - Complemento: normal Crio: -

Evolução ClínicaEvolução Clínica

Paciente evoluiu com piora de função renal e oligoanúria, Paciente evoluiu com piora de função renal e oligoanúria, iniciando hemodiálise.iniciando hemodiálise.

Recebeu antibioticoterapia apresentando hemocultura Recebeu antibioticoterapia apresentando hemocultura positiva para S. aureus.positiva para S. aureus.

Evoluiu com boa melhora do quadro infeccioso, persistindo Evoluiu com boa melhora do quadro infeccioso, persistindo entretanto oligoanúricoentretanto oligoanúrico

Exame de fundo de olho - sem sinais de retinopatia Exame de fundo de olho - sem sinais de retinopatia diabética. diabética.

Realizou ECO transesofágicoRealizou ECO transesofágico

EcocardiogramaEcocardiograma Alteração da função diastólica Alteração da função diastólica

("complacência") do ventrículo ("complacência") do ventrículo esquerdo.esquerdo.Insuficiência mitral de grau Insuficiência mitral de grau discreto.discreto.OBSERVAÇÕES: OBSERVAÇÕES: Ausência de imagem Ausência de imagem sugestiva de vegetação nas sugestiva de vegetação nas diversas estruturas diversas estruturas visibilizadasvisibilizadas

FE: 58 (65/80)%FE: 58 (65/80)%

Biópsia Renal

Glomerulonefrite proliferativa endocapilar Necrose tubular aguda Deposição dominante de IgA em

mesângio e alça capilar Diagnóstico final : Nefropatia da IgA

associada a infecção estafilocócica

Associação bem estabelecida no Japão.Associação bem estabelecida no Japão.

Entre outubro de 2004 e outubro de 2005, 501 biópsias de Entre outubro de 2004 e outubro de 2005, 501 biópsias de rins nativos de pacientes adultos foram avaliadas. rins nativos de pacientes adultos foram avaliadas.

Foram identificados 8 pacientes com glomerulonefrite Foram identificados 8 pacientes com glomerulonefrite associada a infecção estafilocócica cuja biópsia mostrou associada a infecção estafilocócica cuja biópsia mostrou predomínio de depósitos de IgA.predomínio de depósitos de IgA.

Casos associados a endocardite não foram incluídos.Casos associados a endocardite não foram incluídos.

Grupo controle: 8 casos de nefropatia primária por IgAGrupo controle: 8 casos de nefropatia primária por IgA

Características Clínicas Características Clínicas

Cinco casos infecção por MRSA, 1 caso por MRSE e 2 Cinco casos infecção por MRSA, 1 caso por MRSE e 2 casos por S.aureus meticilina sensíveis.casos por S.aureus meticilina sensíveis.

Maioria homens idososMaioria homens idosos

4 pacientes com infecções pós operatórias e 2 pacientes 4 pacientes com infecções pós operatórias e 2 pacientes diabéticos com úlceras infectadas em MMII.diabéticos com úlceras infectadas em MMII.

Todos desenvolveram IRA com sedimento urinário ativo Todos desenvolveram IRA com sedimento urinário ativo e proteinúria significativa.e proteinúria significativa.

Características Clínicas dos Características Clínicas dos PacientesPacientes

Achados HistopatológicosAchados Histopatológicos

Graus variáveis de hipercelularidade mesangial e Graus variáveis de hipercelularidade mesangial e capilar.capilar.

Cinco pacientes mostravam fibrose intersticial moderada Cinco pacientes mostravam fibrose intersticial moderada a importante e atrofia tubular. Em apenas 3 pacientes a a importante e atrofia tubular. Em apenas 3 pacientes a lesão túbulo intersticial era leve.lesão túbulo intersticial era leve.

Achados HistopatológicosAchados Histopatológicos

ImunofluorescênciaImunofluorescência

ImunofluorescênciaImunofluorescência

Depósitos imunológicos com IgA dominante ou Depósitos imunológicos com IgA dominante ou codominante em todos os casoscodominante em todos os casos

Depósitos com grande intensidade em apenas 1 casoDepósitos com grande intensidade em apenas 1 caso Localizados principalmente no mesângioLocalizados principalmente no mesângio IgG presente em 4 casos e IgM em 3IgG presente em 4 casos e IgM em 3 Depósitos de C3 presentes em 7 casos. C1q e C4 Depósitos de C3 presentes em 7 casos. C1q e C4

observados em 3 pacientes.observados em 3 pacientes. Casos controle apresentaram depósitos mais intensos Casos controle apresentaram depósitos mais intensos

de IgA, com ausência em capilares.de IgA, com ausência em capilares. Estiveram presentes tanto IgA1 quanto IgA2.Estiveram presentes tanto IgA1 quanto IgA2.

ImunofluorescênciaImunofluorescência

Evolução ClínicaEvolução Clínica

O prognóstico renal parece ser ruimO prognóstico renal parece ser ruim

Isso pode ser explicado pela gravidade dos casosIsso pode ser explicado pela gravidade dos casos

Os 3 pacientes que recuperaram a função renal Os 3 pacientes que recuperaram a função renal apresentavam fibrose intersticial e atrofia tubular leves.apresentavam fibrose intersticial e atrofia tubular leves.

Todos os pacientes com fibrose intersticial moderada ou Todos os pacientes com fibrose intersticial moderada ou grave tornaram-se dialíticos.grave tornaram-se dialíticos.

DiscussãoDiscussão

Frequente não apenas na ÁsiaFrequente não apenas na Ásia

Relacionada principalmente à infecção por MRSARelacionada principalmente à infecção por MRSA

Apresenta-se geralmente com IRA, sedimento urinário Apresenta-se geralmente com IRA, sedimento urinário ativo e proteinúria importante.ativo e proteinúria importante.

Microscopia revela depósitos dominantes de IgAMicroscopia revela depósitos dominantes de IgA

Estabelecer o diagnóstico correto é importante para Estabelecer o diagnóstico correto é importante para definir terapêutica.definir terapêutica.

Idiopática x Pós EstafilocócicaIdiopática x Pós Estafilocócica

DiscussãoDiscussão Se e um paciente se apresenta clinicamente com IRA ou Se e um paciente se apresenta clinicamente com IRA ou

GN rapidamente progressiva e a biópsia mostra depósitos GN rapidamente progressiva e a biópsia mostra depósitos mesangiais de IgA com necrose tubular aguda, algum mesangiais de IgA com necrose tubular aguda, algum grau de inflamação intersticial e grande número de grau de inflamação intersticial e grande número de hemácias nos túbulos, a possibilidade de infecção hemácias nos túbulos, a possibilidade de infecção estafilocócica recente deve ser considerada.estafilocócica recente deve ser considerada.

Pode ser difícil definir a exata relação temporal entre a Pode ser difícil definir a exata relação temporal entre a infecção estafilocócica e a doença renal.infecção estafilocócica e a doença renal.

Infecção estafilocócica pode estar associada com Infecção estafilocócica pode estar associada com crioglobulinemia com hipercelularidade intracapilar.crioglobulinemia com hipercelularidade intracapilar.

DiscussãoDiscussão

Prognóstico variável.Prognóstico variável.

Tratamento com esteróides deve ser evitado.Tratamento com esteróides deve ser evitado.

A condição de base do paciente é muito importante.A condição de base do paciente é muito importante.

Graus de fibrose e atrofia parecem ser determinantes.Graus de fibrose e atrofia parecem ser determinantes.

ReferênciasReferências