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NEFROPATIADIABÉTICA

ELENA MAGAZ GARCIAMIR 2 MEDICINA INTERNA

18 ABRIL 2011

• La Diabetes mellitus: ↑ su incidencia y prevalencia de forma creciente (Triplicado en los últimos 15 años, 366 millones de personas en el año 2025, sobre todo a expensas de DM tipo2 )

Servicio Medicina Interna

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LA NEFROPATIA SE

DESARROLLA ENTRE EL

20 – 35% DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS


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La 1ª causa de IRC terminal, en el mundo occidental, es la nefropatía diabética (90% de los pacientes con nefropatía crónica terminal son diabéticos tipo 2)


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DEFINICIÓN

• Es una complicación microangiopática progresiva e irreversible de la diabetes caracterizada por ▫ Microalbuminuria - proteinuria▫ ↓ filtrado glomerular

• Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto

ETIOLOGIA


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ANATOMÍA PATOLÓGICA

• MACROSCÓPICAMENTE• AFECTACIÓN GLOMERULAR

Lesión más precozSiempre está presenteDepósito lineal de IgG


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CLINICAServicio Medicina Interna

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Reversible con el control

glucémico y de la TA


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ESTADÍOS DE MOGENSEN 1983

En la DM tipo 2 la nefropatia no suele seguir la evolución de la DM tipo 1 (detenerse o

progresar de forma acelerada)


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La aparición de microalbuminuria persistente es el 1º signo de nefropatía orgánica en el curso de la diabetes mellitus

La albuminuria en rango clínico aparecerá 5-10 años después y su curso seráinexorablemente progresivo pese el progreso en la terapéutica.

La microalbuminuria es un marcador de riesgo cardiovascular, su detección significa que existe lesión en las paredes vasculares.

DETECCION SISTEMÁTICA

• Es el elemento fundamental • Cuantificación de la excreción urinaria de albúmina▫ todos los pacientes con DM1 a partir de los 5 años del

diagnóstico ▫ en aquellos con DM2 desde el inicio.

• Tras el cribado inicial, y en ausencia de microalbuminuria, se debe realizar una prueba para detección de albúmina anualmente excepto en el paciente > de 75 años, en quien no es preciso.


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• Indice albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada (método mas sencillo).

• Cuantificación de la albuminuria en orina de 24 h.

• Cuantificación de la albuminuria

en una muestrade orina minutada.

ORINA 24 H (mg/24 h)

MUESTRA DE ORINA AISLADA(Albumina/creatinina)

ORINA MINUTADA (µg/min)

NORMAL <30 <30 < 20

MICRO-ALBUMINURIA

30- 299 30- 299 20- 199

PROTEINURIA >300 >300 >200


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• Debido a la gran variabilidad diaria en la excreción de albúmina, son necesarias al menos 2 de 3 determinaciones consecutivas positivas en un período de 3 a 6 m para considerar el diagnóstico como positivo.

• La medición de la microalbuminuria debe utilizarse también para la valoración de la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal.


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• Se debe cuantificar la función glomerular, mediante la fórmula de Cockroft-Gault

• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

- No es útil para la evaluación de FG en niños, adultosmayores de 75 años y pacientes embarazadas.


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COMPLICACIONES DE LA NDDescontrol metabólico.

Síndrome nefrótico.

Hipertensión arterial de difícil control.

Disfunción sexual temprana.

Amaurosis precoz.

Aterosclerosis acelerada

Progresión rápida a la IRCT.

Disfunción vesical.

Infección del tracto urinario.

Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base.

Disautonomía.


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PREVENCIÓN Objetivo :

- Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a

microalbuminuria

- Prevención Secundaria : evitar la progresión demicroalbumiuria a nefropatía diabéticaestablecida

- Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT

MEDIDAS DE PROTECCIÓN RENALY CARDIOVASCULAR

La reducción de la proteinuria.

El control estricto de la glucemia: el objetivo de control glucémico ha de ser (HbA1c) < 7%.

El control de la dislipemia: (cLDL) < 100 mg/dl; (cHDL) > 45 mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres, y trigliceridos < 150 mg/dl.

La antiagregación plaquetaria.


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Dieta Hipoproteica :0-8 g / Kg / día

ABANDONAR EL HÁBITO

TABÁQUICO


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El control de la presion arterial (< 130/80 mmHg);si la proteinuria > 1 g/24 h, deberian alcanzarse los 125/75 mmHg.

DEBEN EMPLEARSE EN CUANTO SE DESCUBRA LA

MICROALBUMINURIA, AUNQUE SEAN

NORMOTENSOS


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Fármacos de 1º escalón:• IECA (preferiblemente en caso de DM1) • antagonistas de los receptores de la angiotensina-II

(ARA-II), en especial en la DM2.— Controlar los valores de creatinina y de potasio séricos,

1-2 semanas despues de su instauracion.

Fármacos del 2º escalón:• Antagonistas de calcio no dihidropiridínicos.• Diuréticos tiacídicos (12,5-25 mg/24 h), en caso de

insuficiencia renal, administrar diuréticos de asa.— Si no se alcanzan los objetivos de control de PA, se

añadirán alfa o beta bloqueantes.

• Inhibidores directos de la renina (aliskiren)

Efecto antihipertensivo y antiproteinúrico (↓ albúmina/creatinina)

Beneficio adicional cuando se combina con un ARAII (losartán) en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatia e HTA


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• Nuevos fármacos antialdosterónicos (eplerenona)

Tanto a dosis de 50 como 100 mg/dia reducen significativamente el cociente albúmina/creatinina

Ayudan a controlar la TA

• Antiproteinúricos (sarpogrelato)

Es un inhibidor del receptor de 5-OH Triptamina que ha demostrado capacidad:

↓ la excreción urinaria de albúmina ↑los niveles de adiponectina (protege contra el daño vascular) en pacientes diabéticos


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Fase de insuficiencia renal(Cr plasmática >1.4 ó aclaramiento de creatinina < 60)Mismas recomendaciones de fases anterioresVigilancia por riesgo de nefropatía isquémica e

hiperpotasemia debido a los IECAS y ARAII• Muy avanzada: ▫ CI las biguanidas (metformina) y las sulfonilureas▫ Diálisis: ↑ mortalidad > que en no diabéticos

(aterosclerosis). Peritoneal en diabéticos jóvenes▫ Trasplante


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Pocos estudios han comparado de forma directa los efectos renoprotectores de los bloqueantes del receptor de la Angiotensina II y de los inhibidores del enzima de conversión (IECA) en personas con diabetes tipo 2.

Métodos: en este estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego, de 5 años, se asigna de forma aleatoria 250 diabéticos tipo 2 y nefropatía temprana para recibir Telmisartan ( 80 mg diarios en 120 sujetos ) o Enalapril ( 20 mg diarios en 130 enfermos).

La variable final primaria fué el cambio de la tasa de filtración glomerular ( medida con aclaramiento de iohexol) entre el valor basal y el último valor disponible durante el periodo de tratamiento de cinco años.

Variables finales secundarias fueron los cambios anuales del filtrado glomerular, la creatinina sérica, la albuminuria, la presión arterial, las tasas de insuficiencia renal terminal, los eventos cardiovasculares y la mortalidad global


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Resultados: a los 5 años, el cambio en el filtrado glomerular fue de – 17,9 ml/min/1,73 con telmisartan ( 113 sujetos) y de –14,9 ml/min/1,73 con enalapril (113 enfermos), con una diferencia entre tratamientos de –3,0 ml/min/1,73 ( intervalo de confianza del 95%, -7,6 a 1,6 ml/min/1,73). El límite más bajo del intervalo de confianza, en favor de enalapril, fue mayor que el margen predefinido de –10,0 ml/min/1,73, indicando que el telmisartan no fue inferior al enalapril.Los efectos de los dos fármacos sobre los end points secundarios no fueron

significativamente diferentes a los 5 años.

Conclusiones: Telmisartan no es inferior al enalapril en proporcionar renoprotección en personas con diabetes tipo 2. Estos hallazgos no se aplicannecesariamente en casos de nefropatía más avanzada, pero apoyan la equivalencia clínica de ARA II e IECA en personas con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

El ensayo BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial), multicéntrico, doble ciego y aleatorizado, se diseñó para establecer si los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina IECAS y los ANTAGONISTAS del calcio no-dihidropiridínicos, solos o en combinación, previenen la microalbuminuria en diabéticos tipo 2 con hipertensión y excreción urinaria de albúmina normal.

Métodos: se estudiaron 1204 sujetos, asignados de forma aleatoria para recibir tratamiento, al menos 3 años, con trandolapril ( 2 mg /día) más verapamil ( liberación mantenida, 180 mg/día), trandolapril sólo (2 mg /día ), verapamil sólo ( 240 mg/día) o placebo. La presión arterial diana fue 120/80. La variable final primaria fue el desarrollo de microalbuminuria persistente ( excreción nocturna de albúmina igual o mayor de 20 microgramos/minuto en dos visitas consecutivas)


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Resultados: • Apareció microalbuminuria persistente: ▫ en el 5,7% de los tratados con trandolapril más verapamil▫ en el 6% de los que recibieron trandolapril▫ en el 11,9% de los tratados con verapamil ▫ 10% de los controles con placebo.

• El factor de aceleración estimado (cuantifica el efecto relativo de un tratamiento con otro en acelerar o enlentecer la progresión de la enfermedad ) ajustado para características basales predefinidas fue:▫ 0,39 para verapamil más trandolapril vs placebo ( p = 0,01)▫ 0,47 para trandolapril vs placebo ( p = 0,01) ▫ 0,83 para verapamil vs placebo ( p = 0,54).

• Trandolapril más verapamil y trandolapril aislado retrasaron la aparición de microalbuminuria por factores de 2,6 y 2,1 respectivamente.

Conclusiones:

En diabéticos tipo 2, hipertensos y normoalbuminúricos, el tratamiento con trandolapril más verapamil o con trandolapril aislado disminuyeron la incidencia de microalbuminuria en cuantía similar. El efecto del verapamil fue similar al del placebo.

El riesgo de aparición de microalbuminuria en diabéticos tipo 2 con hipertensión se redujo en un 61% con la terapia combinada trandolapril-verapamil comparada con terapia antihipertensiva convencional. Este efecto nefroprotector fue independiente del efecto antihipertensivo.


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No concluyentes


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Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP)

Se excluyeron pacientes que habian tomado IECAS/ARAII los 6 m

previos


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GRACIAS


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