nefrotisch syndroom jack wetzels radboudumc nijmegen
TRANSCRIPT
![Page 1: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/1.jpg)
nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom
Jack Wetzels
Radboudumc Nijmegen
04 oct 2021
![Page 2: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/2.jpg)
NEFROTISCH SYNDROOM: DEFINITIE
Er is sprake van nefrotisch syndroom als:
Proteïnurie > 3,5 g/dag
Serum albumine < 30 g/l
Oedeem?
Hypercholesterolemie?
Relevantie:
Nefrotische proteïnurie zonder nefrotisch syndroom: andere DD ; niet
de risico’s van nefrotisch syndroom
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 3: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/3.jpg)
Nefrotisch syndroom
Vragen:
1. Wat zijn oorzaken van het nefrotisch syndroom
• Diagnostiek?
2. Wat zijn complicaties van het nefrotisch syndroom?
3. Hoe behandelen we patiënten met een nefrotisch syndroom?
• Algemene therapie
• Ziekte-specifieke therapie
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 4: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/4.jpg)
Oorzaak in de
nierfilter
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 5: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/5.jpg)
Het filter in detail
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 6: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/6.jpg)
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
Veel oorzaken
0
100
200
300
400
500
600
700
Pa
tië
nte
n (
N)
overig
fibrillaire glomerulonefritis
hypertensieve nefrosclerose
globale glomerulosclerose
cryoglobulinemie
mesangiaal proliferatieve gn
Tubulo-interstitiële nefritis
anti-GBM glomerulonefritis
M. Alport
postinfectieuze glomerulonefritis
dunne basaalmembraannefropathie
mesangiocapillaire glomerulonefritisamyloidosisSLE
ANCA vasculitis
minimal change nefropathie
focale glomerulosclerose
membraneuze nefropathie
IgA nefropathie
v Paassen Kidney Int 2004; periode 1991 - 2003
![Page 7: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/7.jpg)
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
Meestal nierbiopsie nodig
Renal Biopsy
![Page 8: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/8.jpg)
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
Nierbiopsie: moet goed beoordeeld worden!
+ +
lightmicroscopy immunofluorescense Electron-microscopy
Proliferation
Sclerosis
Thrombosis
Immunoglobulins
Complement
Localisation
deposits
GBM
fibrils
![Page 9: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/9.jpg)
nefrotisch syndroom
0
10
20
30
40
MGN FSGS MCN IgA Amyloid MPGN SLE
Pati
en
ts (
%)
van Paassen 2004
Oorzaken van het nefrotisch syndroom bij volwassenen
MGN = membraneuze nefropathie; FSGS = focale segmentale glomerulosclerose; MCN = minimal change nefropathie; IgA = IgA nefropathieBij kinderen: vooral minimal change nefropathie-steroid-gevoelig
04 oct 2021
![Page 10: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/10.jpg)
Membraneuze nefropathie: antistofcomplexen in de filter
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
![Page 11: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/11.jpg)
Diagnostiek
nefrotisch syndroom
Bij oedeem: denk aan nefrotisch syndroom.
Simpele testen: urine onderzoek en bloedonderzoek:
urine eiwit en bloed albumine
Oorzaak: meestal nierbiopsie nodig (behalve als je
de diagnose met zekerheid kunt stellen door ander
onderzoek)
Denk aan onderliggende ziekten (infecties,
systeemziekten e.d.)
04 oct 2021
![Page 12: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/12.jpg)
Anamnese gericht op oorzaken
nierziekten in voorgeschiedenis,
Nierziekten in familie
Maligniteit/autoimmuunziekten/diabetes
Infecties, macroscopische hematurie
Medicatie
Lichamelijk onderzoek
Bloeddruk, lengte/gewicht
Huid/gewrichten
Mammae/prostaat/Lymfklieren
Laboratorium
Hb, L, Tr, kreatinine, ureum, electrolyten, albumine, leverfuncties, glucose, calcium,
fosfaat, lipidenspectrum , paraproteine? Complement? Serologie? (ANA, ANCA,
anti-PLA2R), PSA?, ijzerspectrum?, TSH
Urine sediment
24 uurs urine op eiwit, natrium, kreatinine
Selectiviteitsindex (klaring IgG/ klaring albumin/transferrine)
X-thorax (uitsluiten maligniteit/lymfoom/”overvulling”)
Nierbiopt
Diagnostiek bij het nefrotisch syndroom
nefrotisch syndroom
Erfelijke oorzaken
Systeemziekten/maligniteiten
Systeemziekten/maligniteiten
04 oct 2021
![Page 13: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/13.jpg)
Welke behandeling?
Complicaties van het nefrotisch syndroom- Oedeem
- Proteïnurie
- Hypertensie
- Hypercholesterolemie
- Trombose
- Infecties
→ Algemene behandeling ongeacht ziekte
Specifieke complicaties:
- nierfalen
→ Specifieke behandeling per ziekte
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 14: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/14.jpg)
Behandeling nefrotisch syndroom
• Symptomatische behandeling: niet veel nieuws
• Oedeem:natrium beperking ≤50-100 mmol/dag lisdiureticum ± thiazide en/of spironolacton/amiloride
• Vermindering proteïnurie:ACE-remmer, AT1 receptor antagonist; overige antihypertensivaStreefwaarden bloeddruk: Proteïnurie > 1g/24h: 125/75 mmHg
Let op: nooit direct starten met ACE-remmers of ARB ivm risico ATN
• Lipidenverlagende therapieHMG COA reductase remmer, bij persisterend nefrotisch syndroom
• Normalisatie eiwitintake: 0,8 g/kg/dag
• Cave infectieuze complicaties: zelden IVIG
• Overweeg antistolling: zie verder
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 15: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/15.jpg)
Nefrotisch syndroom: trombo-embolische complicaties
• Hoge incidentie arteriële en veneuze trombose
• Incidentie:
• niervenetrombose: 10-45%
• Pijn flank, hematurie, verhoogd LDH
• longembolie: 9-21%
• arteriële trombose: 4%
• Vaker bij membraneuze nefropathie
• Relatie met serum albumine
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 16: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/16.jpg)
Thrombose profylaxe volgens de richtlijnen
DIT IS NIEUW! KDIGO glomerular disease guidelines 2021: in press oct2021
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
![Page 17: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/17.jpg)
Serum albumine: belangrijke parameter, maar let op de assay!
Welke bepaling wordt gebruikt in jullie ziekenhuis?
1 BCG broomcresol groen2 BCP broomcresol purple3 Immuno-assay4 Weet niet
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
De meeste artsen weten niet welke bepaling het lab gebruikt!
![Page 18: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/18.jpg)
Serum albumine: belangrijke parameter, maar let op de assay!
BCG geeft hogere waarde!Ongeveer 5-7 gram/liter!
Van de Logt et al Kidney Int 2019
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
![Page 19: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/19.jpg)
Serum albumine: belangrijke parameter, maar let op de assay!
Consequenties voor beleid!Van de Logt et al Kidney Int 2019
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
![Page 20: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/20.jpg)
Nefrotisch syndroom
behandeling van de onderliggende nierziekte
nefrotisch syndroom04 oct 2021
Algemene principes:
Wat moet je weten?Kan de ziekte “ spontaan” verdwijnen? En kan ik dat voorspellen?
Is het risico op nierfalen groot? En op welke termijn? En wie loopt grootste risico?
Is behandeling effectief? En hoe effectief is dat dan?
![Page 21: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/21.jpg)
Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen
Het gaat om de balans
bijwerkingen
voordelen
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 22: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/22.jpg)
Principes van behandeling glomerulaire ziekten
1. Schat risico op progressie/spontane remissie
2. Overweeg immunosuppressie bij hoog risico op
progressie/ernstig nefrotisch syndroom
3. Behandeling is afhankelijk van diagnose
• Meestal prednison
• Soms prednison + cyclofosfamide
• Tegenwoordig ook vaker tacrolimus, ciclosporine
en rituximab
• Bij resistentie/recidieven aanvullende therapie
(CNI, cyclofosfamide, mycofenolaat, rituximab,
Plasmaferese?)
4. Keuze: afhankelijk van patient/ziektebeeld
5. Keuze: alleen door ervaren nefrologen
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 23: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/23.jpg)
Beck et al. NEJM 2009
nefrotisch syndroom
Anti-PLA2R antilichamen:
Komen voor bij 70% vd
patiënten met iMN
Komen zelden voor bij
secundaire MN
Komen niet voor bij gezonde
personen of patiënten met
andere glom-ziekten
(inmiddels meer antigenen:
THSD7A, NELL-1,
Semaphorin3B, protocadherin;
betekenis?? )
04 oct 2021
Voorbeeld van nieuwe ontwikkeling:
anti-PLA2R antilichamen bij MN
![Page 24: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/24.jpg)
PLA2Rab: geaccepteerd diagnostische marker
KDIGO guidelines 2021: in press
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
Positieve PLA2Rab: meestal geen biopsie nodig!
![Page 25: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/25.jpg)
Ruggenenti et al. JASN 2015;26:2545-2558
Veel antistoffen → minder kans op succes van
behandeling met rituximab
nefrotisch syndroom04 oct 2021
![Page 26: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/26.jpg)
Anti-PLA2R als predictieve marker
Lange termijn uitkomst gerelateerd aan anti-PLA2R status aan eind van therapie
Bech, CJASN 2014
nefrotisch syndroom
→ Antistoffen bepalen duur behandeling?
04 oct 2021
![Page 27: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/27.jpg)
membraneuze nefropathie: behandeling niet voor iedereen gelijk:
KDIGO guidelines 2021: in press
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
![Page 28: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/28.jpg)
KDIGO guidelines 2021: in press
04 oct 2021 nefrotisch syndroom
membraneuze nefropathie: behandeling niet voor iedereen gelijk:
![Page 29: Nefrotisch syndroom Jack Wetzels Radboudumc Nijmegen](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070308/62beb3f9e2b58301954215e9/html5/thumbnails/29.jpg)
Vragen