Nemoci svalové Nemoci svalové a kosterní soustavy  a kosterní soustavy 

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Revmatologický ústav Praha Revmatologický ústav Praha

Senát ČR, duben 2009Senát ČR, duben 2009

Problematika posuzování Problematika posuzování revmatických onemocnění revmatických onemocnění

chronicita, vysoký výskytchronicita, vysoký výskyt heterogenita různých revmatických heterogenita různých revmatických

onemocněníonemocnění heterogenita i jednotlivých onemocněníheterogenita i jednotlivých onemocnění porucha funkce způsobené porucha funkce způsobené

- zánětlivou aktivitou- zánětlivou aktivitou- již vyvinutou strukturální změnou- již vyvinutou strukturální změnou

reversibilita poruchy funkcereversibilita poruchy funkce časná účinná léčbačasná účinná léčba

Problematika posuzování revmatických Problematika posuzování revmatických onemocnění onemocnění

zásadní problém – disociace zásadní problém – disociace - symptomy- symptomy- laboratorní aktivita- laboratorní aktivita- strukturální progrese - strukturální progrese

možné řešení – zavedení numericky definovaných ukazatelů možné řešení – zavedení numericky definovaných ukazatelů (outcomes) používaných pro studie do klinické praxe a (outcomes) používaných pro studie do klinické praxe a posuzováníposuzování

příklady příklady - aktivita DAS 28- aktivita DAS 28- funkce HAQ- funkce HAQ- bolest VAS- bolest VAS- kvalita života EuroQuol- kvalita života EuroQuol- rtg progrese – Sharp- rtg progrese – Sharp

dotazníky generické (např. HAQ), speciální (DAS 28, BASDAI)dotazníky generické (např. HAQ), speciální (DAS 28, BASDAI) principy – ICF principy – ICF

Vztah aktivity, strukturálního postižení a funkceVztah aktivity, strukturálního postižení a funkce

5 10 15

pokl

es f

unkc

e (H

AQ

)

aktivita - reversibilní

stukt. změny - ireversibilní

trvání nemoci

Revmatoidní artritida Revmatoidní artritida Posudková hlediska, stanovení míry poklesu Posudková hlediska, stanovení míry poklesu

pracovní schopnosti, pracovní schopnosti, základní principy: základní principy: 1)1) hodnocení funkce, aktivity, reversibility, hodnocení funkce, aktivity, reversibility,

systémových příznaků, mimokloubních systémových příznaků, mimokloubních projevů, komplikací, strukturální progrese projevů, komplikací, strukturální progrese (zobrazovací metody, odpověď na léčbu); (zobrazovací metody, odpověď na léčbu);

2)2) použití validizovaných, numerických použití validizovaných, numerických ukazatelů pro hodnocení aktivity (DAS 28), ukazatelů pro hodnocení aktivity (DAS 28), hodnocení funkce (HAQ);hodnocení funkce (HAQ);

3)3) dynamika změn dynamika změn

HAQHAQ

0–0,50–0,5 funkční postižení minimálnífunkční postižení minimální (A, A-(A, A-B)B)

> 0,5 < 1,5> 0,5 < 1,5 funkční postižení střední funkční postižení střední (B, B-C)(B, B-C)

> 1,5> 1,5 funkční postižení výrazné funkční postižení výrazné (C, D)(C, D)

klinicky relevantní změna klinicky relevantní změna HAQ > 0,22 HAQ > 0,22

korelace poklesu funkce a rtg (10 jed. TSS = 0,1 HAQ)korelace poklesu funkce a rtg (10 jed. TSS = 0,1 HAQ)

Hodnocení aktivity DAS (28)Hodnocení aktivity DAS (28)(Disease activity score)(Disease activity score)

počet oteklých kloubůpočet oteklých kloubů počet palpačně citlivých kloubůpočet palpačně citlivých kloubů sedimentacesedimentace celkové hodnocení stavu pacienta celkové hodnocení stavu pacienta

(0-100 mm VAS)(0-100 mm VAS)

interpretaceinterpretace

odpověď na léčbu: pokles o více než 1,2odpověď na léčbu: pokles o více než 1,2

vysoká aktivita vysoká aktivita >> 5,1 5,1

remise remise << 2,6 2,6

Lehké formy RALehké formy RA

zřídka recidivující, s trvalou lehkou poruchou zřídka recidivující, s trvalou lehkou poruchou funkce několika kloubů (HAQ 0-0,5), stavy funkce několika kloubů (HAQ 0-0,5), stavy v remisi, bez výraznějších známek aktivity v remisi, bez výraznějších známek aktivity (DAS 28 menší než 2,6) (DAS 28 menší než 2,6)

pokles pracovní schopnosti pokles pracovní schopnosti 10-15 % 10-15 %

Pomalu progredující formy RA Pomalu progredující formy RA

Lehká až střední porucha funkce (HAQ > 0,5 Lehká až střední porucha funkce (HAQ > 0,5 a <1,0). Některé denní aktivity vykonávány a <1,0). Některé denní aktivity vykonávány s obtížemi s využitím kompenzačních s obtížemi s využitím kompenzačních prostředků. Aktivita trvale nízká prostředků. Aktivita trvale nízká (DAS 28 < 3,2) jen občasná vzplanutí možná. (DAS 28 < 3,2) jen občasná vzplanutí možná. Bez orgánového poškození a systémových Bez orgánového poškození a systémových projevů, rentgenová progrese minimální.projevů, rentgenová progrese minimální.

pokles pracovní schopnosti pokles pracovní schopnosti 20-35 %20-35 %

Středně těžké formy RAStředně těžké formy RA

HAQ > 1,0 a < 1,5, střední až výraznější HAQ > 1,0 a < 1,5, střední až výraznější porucha funkce horních a/nebo dolních porucha funkce horních a/nebo dolních končetin. Některé denní aktivity omezeny, končetin. Některé denní aktivity omezeny, nutnost používání pomůcek. Přítomny nutnost používání pomůcek. Přítomny deformity a kloubní deformace, svalové deformity a kloubní deformace, svalové atrofie, šlachové problémy. Aktivita zpravidla atrofie, šlachové problémy. Aktivita zpravidla střední až vysoká (DAS 28 > 3,2). Trvalá střední až vysoká (DAS 28 > 3,2). Trvalá rentgenová progrese.rentgenová progrese.

pokles pracovní schopnosti pokles pracovní schopnosti 40-60 %40-60 %

Těžké formy RATěžké formy RA

Těžká porucha funkce (HAQ > 1,5), těžké snížení Těžká porucha funkce (HAQ > 1,5), těžké snížení celkové výkonnosti, omezení denních aktivit, celkové výkonnosti, omezení denních aktivit, používání asistenčních pomůcek, závislost na pomoci používání asistenčních pomůcek, závislost na pomoci dalších lidí. Destrukce a deformity kloubů, dalších lidí. Destrukce a deformity kloubů, komplikace (nekrózy, subluxace, ankylózy, komplikace (nekrózy, subluxace, ankylózy, destrukce). Výrazná rentgenová progrese. Aktivita destrukce). Výrazná rentgenová progrese. Aktivita vysoká (DAS 28 > 5,1). U pozdní formy může již vysoká (DAS 28 > 5,1). U pozdní formy může již aktivita poklesnout.aktivita poklesnout.

pokles pracovní schopnosti pokles pracovní schopnosti 70 a více %70 a více %

Docílení remise u RADocílení remise u RA

Cíle„Remise“

ProstředkyProcesy

• nižší aktivita RA

• lepší kvalita života

„ více a lepší“

• více tradičních DMARDs

• biologické prostředky

• lepší hodnocení aktivity RA

Dle Breedvelda a spol. 2004

„ více a lepší“

• základ – časná léčba

• agresivní léčba

• dostupné guidelines

Změna průběhu RAZměna průběhu RA

Zahájení léčby DMARDs

Pro

gre

seP

rog

rese

Začátek symptomů

Přirozený průběh

Pozdní léčba

Časná léčba

Ideální průběh

ČasZačátek vzniku poškození

Prezentace revmatologovi

Intenzivní léčba časné RAIntenzivní léčba časné RAAktivní RA, RF posit. nebo anti CCP posit.Aktivní RA, RF posit. nebo anti CCP posit.

MTX 10 mg p.o.

NÚ bez efektu efekt

SASLEF

titracedávky MTX

do 25 mg p.o.MTX s.c.

efektanti TNF+ MTX

ev. DMARD efekt

jinýanti TNF+ MTX

Rituximab+ MTX

Abatacept+ MTX

indiindikacekace aaktivníktivní revmatoidní artritidarevmatoidní artritida selhání minimálně 1 DMARDselhání minimálně 1 DMARD MTX 25 mg MTX 25 mg minimálněminimálně 6 m 6 měsícůěsíců ( (je-li tolerovánje-li tolerován)) DAS DAS skóre skóre > 5.1> 5.1 účinnost: účinnost: poklespokles DAS DAS ≥ ≥ 1.21.2 po třech měsících po třech měsících

indiindikacekace aaktivníktivní revmatoidní artritidarevmatoidní artritida selhání minimálně 1 DMARDselhání minimálně 1 DMARD MTX 25 mg MTX 25 mg minimálněminimálně 6 m 6 měsícůěsíců ( (je-li tolerovánje-li tolerován)) DAS DAS skóre skóre > 5.1> 5.1 účinnost: účinnost: poklespokles DAS DAS ≥ ≥ 1.21.2 po třech měsících po třech měsících

Indikace biologické léčbyČeská revmatologická společnost

Bečvář et al. 2007

Organizace léčby RA v ČROrganizace léčby RA v ČR

RÚ

20 center pro BL

288 revmatologů

Praktičtí lékaři

TOTAL NUMBER OF PATIENTS TREATED WITH

ANTI-TNF ALPHA THERAPY

TIME PROFILE OF PATIENT ENROLTIME PROFILE OF PATIENT ENROLLLMENTMENT

149324

611876

10031228

1775

80

200400600800

100012001400160018002000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Kvalita života – EuroQol a HAQ skóre - adalimumab

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0.280

0.523 0.5820.605

Po

siti

vní t

ren

d

Rozdíl mezi týdnem 0 a týdnem 10 je statisticky signifikantní (p < 0.001)

Bazální skóre (T0)

Skóre po 10 ýdnech (T10)

Skóre po 30 týdnech (T30)

Skóre po 54 týdnech (T54)

0

0,6

1,2

1,8

Po

siti

vní t

ren

d 1.48

1.231.04 1.00

Celkové HAQ skóre

Rozdíl mezi týdnem 0 a týdnem 10 je statisticky signifikantní (p < 0.001)

Celkové EuroQol skóre

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8.56

2.06

p < 0.001

Cekové S

harp

ovo s

kóre

/ r

oky

Roční progrese před zahájením biologické

léčby

Progrese během anti TNF léčby (4.15x méně)

COMET:COMET: SShrnutí výsledků po 1 rocehrnutí výsledků po 1 rocePolovina pacientů dosáhla Polovina pacientů dosáhla “remis “remisee”” podle různých měření podle různých měření

28 28

39

59

50 4855

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DAS28Remise

ACR 70odpověď

HAQv normě

Bez progrese

% p

aci

en

tů

MTX ETN +MTX

*P<0.001

**

*

*

Emery P et al. Lancet. 2008

41

64

DAS28 LDA

*

ABSENTEEISMABSENTEEISM –– Zaměstnaná skupinaZaměstnaná skupina - - pracovní dny ztracené kvůli RApracovní dny ztracené kvůli RA

11.1

15

2426

0

10

20

30

ztra

cen

é d

ny

ADA+MTX MTX

p < 0.001 p < 0.001

1-year 2-year

DE032

*p < 0.05

-40

-30

-20

-10

0

0 26 52 76 104

Čas (týdny)

Zm

ěny

od

zač

átku

ADA+MTX MTX

*

*

* * * *

*

PRESENTEEISM PRESENTEEISM – – Skupina pracujícíchSkupina pracujícíchStupeň výkonu práce ovlivněný RAStupeň výkonu práce ovlivněný RA

DE032

Work Instability Score (WIS) Work Instability Score (WIS) 23 23 položkový dotazník s odpověďmi ano/nepoložkový dotazník s odpověďmi ano/ne

WIS WIS ohodnocuje riziko pracovní disability tím, že vyhodnocuje ohodnocuje riziko pracovní disability tím, že vyhodnocuje nesoulad mezi funkčními schopnostmi individua a požadavky nesoulad mezi funkčními schopnostmi individua a požadavky na jeho prácina jeho práci

PROWD

Work Instability Score (WIS)Work Instability Score (WIS)Skóre nestability práce Skóre nestability práce

anoano//nene odpověďodpověď

1. 1. KvKvůůli artritidli artritiděě musím vstávat d musím vstávat dřříveíve

2. 2. V práci jsem velmi ztuhlý V práci jsem velmi ztuhlý

3. 3. ZjišZjišťťuji fakt, že moje práce je o tom, zda-li ji zvládámuji fakt, že moje práce je o tom, zda-li ji zvládám

4. 4. Stres z práce vyvolává vzplanutí mé artritidy Stres z práce vyvolává vzplanutí mé artritidy

5. 5. ZjišZjišťťuji, že jakýkoliv tlak na mé ruce je problémuji, že jakýkoliv tlak na mé ruce je problém

6. 6. Mám dobré dny a špatné dny v práciMám dobré dny a špatné dny v práci

7. 7. Svoji práci zvládám, ale jsem trošku pomalejšíSvoji práci zvládám, ale jsem trošku pomalejší

8. 8. JestliJestližže si nesníe si nesnížžím poím poččet hodin v práci, budu muset práce zanechatet hodin v práci, budu muset práce zanechat

9. 9. Velmi se obávám o moje schopnosti zVelmi se obávám o moje schopnosti zůůstat v prácistat v práci

10. 10. Mám bolest nebo ztuhlost po celou dobu v práci Mám bolest nebo ztuhlost po celou dobu v práci

11. 11. Nemám vytrvalost v práci, jako jsem míval pNemám vytrvalost v práci, jako jsem míval přřed tím ed tím

12. 12. ČČerpal jsem dovolenou, abych nemusel jít do pracovní neschopnostierpal jsem dovolenou, abych nemusel jít do pracovní neschopnosti

13. 13. Nutím se jít do práce, jelikoNutím se jít do práce, jelikožž se jí nechci vzdát kv se jí nechci vzdát kvůůli artritidli artritiděě

14…. 23 ….14…. 23 ….

PROWD

Během 56 týdnů přibližně 50 % redukce ztráty Během 56 týdnů přibližně 50 % redukce ztráty zaměstnání ve skupině léčenézaměstnání ve skupině léčené ADA+MTX vs ADA+MTX vs

PBO+MTXPBO+MTX

* p=0.005 MTX+ PBO vs Adalimumab + MTX

Pac

ien

ti (

%)

*

n=29 n=14MTX + PBO ADA + MTX

40%

19%

0

10

20

30

40

Všechny ztráty zaměstnání nebo hrozící ztráta městnání za 56 týdnů

Informace k hodnocení poklesu schopnosti Informace k hodnocení poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnostisoustavné výdělečné činnosti

Revmatoidní artritida – RF pozit., anti CCP pozit. Revmatoidní artritida – RF pozit., anti CCP pozit. Délka trvání Délka trvání (časná etablovaná, pozdní)(časná etablovaná, pozdní)DAS DAS – aktivita (< 2,6 remise, > 5,1vysoká aktivita)– aktivita (< 2,6 remise, > 5,1vysoká aktivita)HAQHAQ – funkční postižení – funkční postiženíRTG stadium RTG stadium – I.-IV. (nejhůře postižení kloub)– I.-IV. (nejhůře postižení kloub)Faktory hodné zřeteleFaktory hodné zřetele

- mimokloubní postižení (vaskulitida, perikarditida, - mimokloubní postižení (vaskulitida, perikarditida, amyloidóza) amyloidóza)- destrukce velkých kloubů- destrukce velkých kloubů- osteoporóza- osteoporóza- skeletální komplikace (osteonekróza, ruptury šlach,- skeletální komplikace (osteonekróza, ruptury šlach, úžinové syndromy) úžinové syndromy)- celkové příznaky (únavnost,hubnutí, teploty)- celkové příznaky (únavnost,hubnutí, teploty)- terapie- terapie- nežádoucí účinky terapie (GIT, infekce atd.) - nežádoucí účinky terapie (GIT, infekce atd.)

Závěr pro hodnocení RAZávěr pro hodnocení RA

účinná léčba RA je dostupnáúčinná léčba RA je dostupná

cílem remise, zástava progresecílem remise, zástava progrese

nutnost periodického hodnocení aktivity nutnost periodického hodnocení aktivity

a účinnosti léčbya účinnosti léčby

korelacekorelace - aktivita- aktivita

- funkce- funkce

- práceschopnost? - práceschopnost?

Zpoždění v diagnóze SpAZpoždění v diagnóze SpA

zpoždění v diagnóze SpA 5 – 9 letzpoždění v diagnóze SpA 5 – 9 let

Proč?Proč?

malé znalosti nerevmatologů o SpAmalé znalosti nerevmatologů o SpA

relativně pozdní vznik rentgenově průkazné relativně pozdní vznik rentgenově průkazné sakroiliitidysakroiliitidy

subchondrální kostní resorpce, nepravidelnášíře kloubní štěrbiny,skleróza,..časné změny

obliterace SIK… pokročilé změny

L úsek – předozadní projekce- syndesmofyty - „bambusová páteř“, osifikace laterálních kolaterálních ligament

Pravděpodobnost AS/ axiální SpAPravděpodobnost AS/ axiální SpA

5 %

15 %

30 – 70 %

>90 % pravděpodobnost

Mezi CHLBP

Přítomnost zánětlivého BP

Přítomnost 1 nebo 2 dalšíchSymptom (bolest pat, dactylitida, uveitida, Crohnova nemoc, asymetrická artritida, positivní odpověď na NSA alternujícíbolest v hýždích zvýšení FW a CRP, pozitivní odpověď na NSAHLA 27 + RTG = AS - RTG, - pak MRI

Ankylozující spondylitidaAnkylozující spondylitida

Pre - rentgenové stádium

Lepší diagnostická kritéria

rentgenové stádium

New York, klas. kritéria 1984

Roky

bolest v zádechMRI: aktivní sakrolitida

bolest v zádech rtg sakroiliitida

bolest v zádech syndesmofyty

Invalidní důchodInvalidní důchod

Invalidní důchod pobíráInvalidní důchod pobírá 601 / 1008 pac. (60%)601 / 1008 pac. (60%)

z toho z toho

plný invalidní důchodplný invalidní důchod 303303 (30%)(30%)

trvání důchodutrvání důchodu 8,0 let8,0 let

Forejtová Š, Mann H, Pavelka K. a spol.: Clin Rheum 2008

Užití zdravotnických pomůcekUžití zdravotnických pomůcek

53 % užívá zdravotnickou pomůcku53 % užívá zdravotnickou pomůcku22 %22 % 1 114 %14 % 2 217 %17 % 3 3

nejčastěji:nejčastěji:madlo u vanymadlo u vany 29,7 %29,7 %pomůcky pro oblékánípomůcky pro oblékání 28,2 %28,2 %hůlhůl 14,5 %14,5 %hyg. pomůcky s držadlemhyg. pomůcky s držadlem 12,5 %12,5 %otvírač sklenicotvírač sklenic 6,8 % 6,8 %berleberle 6,0 % 6,0 %

Forejtová Š, Mann H, Pavelka K. a spol.: Clin Rheum 2008

Kritérium aktivity AS- BASDAIHodnotí následující položky na VAŠ 100 mm.

Vypočítává se průměr ze všech celková slabost/ únava za poslední týden celková bolest axiálních partií těla za poslední týden bolest/ otok periferních koubů za poslední týden bolest vyvolaná tlakem na kteroukoliv část těla stupeň (intenzita) ranní ztuhlosti trvání ranní ztuhlosti

Kritériem aktivity je hodnota BASDAI 40Garrett S. et al. J Rheumato 1994; 21:12286- 90

Terapie ankylozující spondylitidyTerapie ankylozující spondylitidy

bazální programbazální program - - časná diagnózaasná diagnóza- vzd- vzdělání pacientalání pacienta- fyzikální lé- fyzikální léčbaba

farmakoterapiefarmakoterapiesymptomatická lésymptomatická léčba bolestiba bolesti

- NSA / COX-2- NSA / COX-2- i.a. kortikosteroidy- i.a. kortikosteroidy

chorobu modifikující léchorobu modifikující léčbaba- SAS- SAS- TNF blokující lé- TNF blokující léčbaba

Stone M. et al.Clinical and imaging corelates of response to infliximab in AS. J Rheumatol 2001;28:1605-1

Postkontrast, T1 vážený obraz Cp: vychytávání v proc.spin.C6 a v obl.interspinózních ligament

před infuzí po 2 týdnech po 4 týdnech

MRI hodnocení-C páteř u AS

Účinnost anti TNF léčby u ASÚčinnost anti TNF léčby u AS: CRP : CRP

etanercept (N=127) Infliximab (N= 153)etanercept (N=127) Infliximab (N= 153)

0

5

10

15

20

25

30

35

Etanercept

Inflixim ab CR

P (

mg

/L)

Čas (měsíce)

3

6

9

12

24

36

0

p = 0,792

ANCOVA:

Baseline CRP: p = 0.006

Preparát: p = 0.119

Schopnost pacientů pracovat po biologické léčbě (AS)Schopnost pacientů pracovat po biologické léčbě (AS)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T0 T12 T24 T36 T48

Týdny léčby

Po

díl

pac

ien

tů

Full invalidity

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T0 T12 T24 T36 T48

Týdny léčby

Po

díl

pac

ien

tů

Partial invalidity

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T0 T12 T24 T36 T48

Týdny léčby

Po

díl

pac

ien

tů

Short term inability to work

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T0 T12 T24 T36 T48

Týdny léčby

Po

díl

pac

ien

tů

WorkingDuring the therapy number of patients with full invalidity and short term invalidity to work is decreasing number of patients working or with partial invalidity is increasing.

Ano

Ne nebo not given

Posuzování pacientů u ASPosuzování pacientů u AS1.1. Typ ASTyp AS

- axiální- axiální- rhizomelický- rhizomelický- periferní- periferní

2.2. Délka trváníDélka trvání3.3. StadiumStadium I.-V. I.-V.4.4. AktivitaAktivita – BASDAI – BASDAI5.5. CRP, FWCRP, FW6.6. Funkční vyšetřeníFunkční vyšetření – hybnost páteře (Schober), – hybnost páteře (Schober),

kloubů, BASFI, HAQ-S kloubů, BASFI, HAQ-S7.7. KomplikaceKomplikace – koxitida, OP fraktura, IBD, – koxitida, OP fraktura, IBD,

amyloidóza, karditida, uveitida amyloidóza, karditida, uveitida 8.8. Klinické hodnocení expertaKlinické hodnocení experta

Pomalu progredující formy AS Pomalu progredující formy AS Postižení více úseků páteře s lehkým omezením Postižení více úseků páteře s lehkým omezením

pohyblivosti nebo postižení jednoho úseku páteře pohyblivosti nebo postižení jednoho úseku páteře se středně těžkým omezením pohyblivosti nebo se středně těžkým omezením pohyblivosti nebo postižení jednoho úseku páteře s lehkým omezením postižení jednoho úseku páteře s lehkým omezením pohyblivosti a postižení kloubů s minimálním až pohyblivosti a postižení kloubů s minimálním až lehkým omezením pohyblivosti nebo postižení lehkým omezením pohyblivosti nebo postižení alespoň dvou kloubů s lehkým omezením alespoň dvou kloubů s lehkým omezením pohyblivosti, lehce aktivní proces, HAQ > 0,5 < 1,0, pohyblivosti, lehce aktivní proces, HAQ > 0,5 < 1,0, BASDAI převážně < 4,0.BASDAI převážně < 4,0.

pokles pracovní schopnosti pokles pracovní schopnosti 15-20 % 15-20 %

ZávěrZávěr Nové principy posuzování schopnosti provádět Nové principy posuzování schopnosti provádět

dlouhodobě výdělečnou činnost spočívají: dlouhodobě výdělečnou činnost spočívají: - rozlišení reverzibilních (aktivita) a ireverzibilních - rozlišení reverzibilních (aktivita) a ireverzibilních změn (strukturální změny), jako příčiny pracovní změn (strukturální změny), jako příčiny pracovní disability;disability;- použití validizovaných skórovacích metod pro - použití validizovaných skórovacích metod pro hodnocení funkce (HAQ), aktivity (DAS 28).hodnocení funkce (HAQ), aktivity (DAS 28).

Časná účinná léčba účinně potlačuje aktivitu, Časná účinná léčba účinně potlačuje aktivitu, zlepšuje funkci a omezuje vznik ireverzibilních zlepšuje funkci a omezuje vznik ireverzibilních (strukturálních) změn. (strukturálních) změn.

Biologické léky v kombinaci s DMARDs Biologické léky v kombinaci s DMARDs a glukokortikoidy jsou nejúčinnější léčbou časné a glukokortikoidy jsou nejúčinnější léčbou časné aktivní RA s negativními prognostickými ukazateli. aktivní RA s negativními prognostickými ukazateli.