nemzeti adó- és vámhivatal©nylőlap_általános... · web viewalulírott hozzájárulok, hogy a...
TRANSCRIPT
Közintézmények Szolgáltató Irodája 4100 Berettyóújfalu, Kossuth utca 6.
Tel: 54/402-004, 54/500-048E-mail: [email protected]
ÉTKEZÉS IGÉNYLŐLAP ÉS HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT A SZEMÉLYES ADATOK KEZELÉSÉHEZ
Alulírott hozzájárulok, hogy a Közintézmények Szolgáltató Irodája, mint a közétkeztetéssel kapcsolatos feladatokat ellátó intézmény (4100 Berettyóújfalu, Kossuth u.6.) a 2016/2017. tanévre vonatkozóan az étkezési jogosultság azonosítása céljából az alábbi személyes és gyermekem/gondozottam adatait rögzítse és kezelje:
1. Étkező tanuló neve: ………………………………………………………………
2. Születési helye, ideje: ……………………………………………………………….
3. Anyja neve: …………………………………………………………………………
4. Szülő/gondviselő neve: ……………………………………………………………..
5. Lakcíme: ……………………………………………………………………………
6. Tartózkodási helye: …………………………………………………………………
7. Telefonszám (mobil): ……………………………………………………………….
8. Köznevelési intézmény megnevezése (ahol az étkezést igénybe veszi), tagintézmény, osztály:
………………………………………………………………………………………….
Adatkezelő kötelezettséget vállal arra, hogy a fenti adatokat harmadik személy vagy szervezet részére nem adja át, illetve nem kerülnek továbbításra, kivétel az esetleges hátralék behajtása esetét.
NYILATKOZAT AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (általános iskola)
Alulírott a 2016/2017. tanévre az alábbi tipusú étkezés biztosítását kérem (Kérjük a megfelelőt aláhúzni!):
ebéd háromszori étkezés (tízórai, ebéd, uzsonna)
Orvosi igazolás alapján diétás ebéd biztosítását kérem/nem kérem. Gyermekem orvosi igazolással igazolt allergiája/érzékenysége: ____________________________
Alulírott vállalom, hogy a megrendelt étkezés térítési díját előre, a tárgyhónapot megelőző hónapban, de legkésőbb tárgyhónap 10-éig, a kijelölt napokon megfizetem.Tudomásul veszem, hogy gyermekem hiányzásának kezdő és várható végső dátumát az élelmezésvezető részére az iskolában közzétett telefonszámon be kell jelentenem. A 10 óráig bejelentett hiányzás esetén a következő naptól nem kell fizetni a térítési díjat.
Étkezési kedvezményre gyermekem: JOGOSULT, és a nyilatkozatot valamint a tájékoztatóban megnevezett igazolásokat mellékeltem.
NEM JOGOSULT(Kérjük a megfelelőt aláhúzni!)Kelt: ………………, ……..év ……………….hó ……..nap
………………………………….szülő (törvényes képviselő) aláírása