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Neoplasia Maligna do Esôfago
Orlando Santos
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Considerações gerais
1863 - Kussmaul 1º Esofagoscópio.
1877 - Czerny 1ª Cirurgia p/ carcinoma de esôfago.
1907 - Chevalier Jackson Ressecção de lesão benigna
por esofagoscópio.
1913 - Torek 1ª ressecção do esôfago intratorácico
1933 - Seo e Oshawa ( Japão ) Ressecção intratorácico.
reconstituição esofagogástrica.
1938 - Adams e Phemister ( EUA ) 1ª Esofagogastrostomia.
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Neoplasia Maligna do Esôfago Prevalência Alta Baixa
Brasil 3000 casos novos / ano
Irã ( Província de Fars ) Noruega
África Ocidental (Transkei) Áustria
China (Província de Honan) Suécia
Quênia (Região central e ocidental) Dinamarca
Normandia e Bretanha Holanda Japão Porto Rico
Rússia
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China (Lei-Shin) 240 casos/100.000 hab/anoChina (Lei-Shin) 240 casos/100.000 hab/ano
EUA 4,8 a 13 casos /100.000 hab/anoEUA 4,8 a 13 casos /100.000 hab/ano
Brasil 7 casos/100.000 hab/anoBrasil 7 casos/100.000 hab/ano
Região Sul 19 casos/100.000 hab/anoRegião Sul 19 casos/100.000 hab/ano
Incidência
Neoplasia Maligna do Esôfago
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Epidemiologia
3º mais freqüente do TD
Sexo Masc ( 3:1)
Idade > 40 anos / 7ª década
Raça Negra
Década 70 90%-95% Carcinoma epidermóide ( Esc )
Últimos anos Adenocarcinoma
Neoplasia Maligna do Esôfago
Esôfago torácico
Esôfago distal
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East (leste)- orienteEast (leste)- oriente West (oeste)- ocidenteWest (oeste)- ocidente
Tipo celularTipo celular Células escamosasCélulas escamosas AdenocarcinomaAdenocarcinoma
LocalizaçãoLocalização Esôfago médio e distalEsôfago médio e distal Esôfago inferior e cardiaEsôfago inferior e cardia
RiscoRisco Álcool, fumo, Cânc. GIÁlcool, fumo, Cânc. GI DRGE / ObesidadeDRGE / Obesidade
SocioeconômicoSocioeconômico Média-baixaMédia-baixa Média-altaMédia-alta
ComorbidadesComorbidades Pulmonar / CirrosePulmonar / Cirrose D. cardíaca isquêmicaD. cardíaca isquêmica
Lesões pré-malignasLesões pré-malignas DisplasiaDisplasia Esôfago de BarretEsôfago de Barret
Abordagem cirúrgicaAbordagem cirúrgica TranstorácicaTranstorácica TranshiatalTranshiatal
PrognósticoPrognóstico PiorPior MelhorMelhor
Law S, Wong J - J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005Law S, Wong J - J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Epidemiologia
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16,9%
46,6%
36,5%
Neoplasia Maligna do Esôfago
Localização
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Neoplasias mais freqüentes do Esôfago
Benignas Malignas
Leiomioma
Papiloma
Hemangioma
Adenoma
Mixofibroma
Neurofibroma
Epidermóide (escamoso)
Adenocarcinoma
Sarcoma
Carcinoma de pequenas cél.
Melanoma
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Fatores de riscosFatores de riscos
Fumo e ÁlcoolFumo e Álcool
Bebidas extremamente quentes ( Chá- Sul e Irã )Bebidas extremamente quentes ( Chá- Sul e Irã )
ObesidadeObesidade
NitrosaminasNitrosaminas
AsbestoseAsbestose
Deficiências de vitaminas e mineraisDeficiências de vitaminas e minerais
RadiaçãoRadiação
EtiopatogeniaNeoplasia Maligna do Esôfago
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
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Doenças intrínsecasDoenças intrínsecas
Síndrome Plummer-Vinson (Patterson-Kelly)Síndrome Plummer-Vinson (Patterson-Kelly)
Esôfago de BarrettEsôfago de Barrett
Lesões cáusticasLesões cáusticas
Acalásia (megaesôfago)Acalásia (megaesôfago)
Divertículo de esôfagoDivertículo de esôfago
Câncer de cabeça e pescoçoCâncer de cabeça e pescoço
Etiopatogenia
Neoplasia Maligna do Esôfago
Fatores genéticosFatores genéticos
Tilose palmo-plantarTilose palmo-plantar
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Disseminação
Continuídade ( Faringe e estômago )
Contigüidade (favorecida pela inexistência de serosa – Traquéia, brônquios, Aorta)
Hematogênica (Pulmões, Fígado, Arcos costais, Vértebras e Supra-renais)
Linfática (Linfonodos cervicais, mediastinais, paraesofágicos, celíacos e esplênicos)
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Quadro clínico
Inicialmente as queixas são inespecíficas
Disfagia progressiva (74%) / Odinofagia (17%)
Emagrecimento / queda do estado geral ( 57%)
Regurgitação / Vômitos / Sialorréia / Halitose
Hemorragia ( lenta e oculta ) / Anemia
Hepatomegalia / Dor lombar e Epigástrica
Gânglios palpáveis Troisier-Virchow (Fossa supraclavicular)
Ireland (Axilar )Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
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Radiologia ( Esofagografia )
Localização
Extensão
Grau de obstrução
Retrações
Fístulas
“ Apple Core”
Diagnóstico complementar
Neoplasia Maligna do Esôfago
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Neoplasia Maligna do Esôfago
No momento do diagnóstico: Mais que 50% dos pacientes No momento do diagnóstico: Mais que 50% dos pacientes tem tumor irresecável ou metástase visível radiologicamentetem tumor irresecável ou metástase visível radiologicamente
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Diagnóstico complementar
Endoscopia / Biopsia
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Presença de linfonodo subcarinal
CT ( Infiltração, Linfonodos e Metástases )
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Ultrassonografia Endoscópica
Neoplasia Maligna do Esôfago
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Broncoscopia / Mediastinoscopia
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Estadiamento
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
T3
T4
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______________________________________________________________Tumor primário T______________________________________________________________TX Tumor primário não pode ser avaliadoT0 Sem evidência de tumor primárioTis Carcinoma in situ T1 Tumor invade lâmina própria ou submucosaT2 Tumor invade muscular própriaT3 Tumor invade adventíciaT4 Tumor invade estruturas adjacentes______________________________________________________________Linfonodos regionais N______________________________________________NX Linfonodo regional não pode ser avaliadoN0 Não há metástase para linfonodo regionalN1 Metástase para linfonodo regional ______________________________________________________________Metástase distante M______________________________________________________________M0 Não há metástase distanteM1 Metástase distante______________________________________________________________
UICC – Union Internationale Contre le Cancer, 2002
T3T4
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______________________________________________________________________________________________TNM Estadio Sobrevida 5a (%)Estadio Sobrevida 5a (%)____________________________________________________________________________________________Tis N0 M0 0 > 95Tis N0 M0 0 > 95T1 N0 M0 I 50 a 80T1 N0 M0 I 50 a 80T2 N0 M0 IIA 30 a 40 T2 N0 M0 IIA 30 a 40 T3 N0 M0T3 N0 M0T1 N1 M0 IIB 10 a 30T1 N1 M0 IIB 10 a 30T2 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0 III 10 a 15T3 N1 M0 III 10 a 15T4 QqN M0T4 QqN M0QqT QqN M1 IV < 1QqT QqN M1 IV < 1__________________________________________________________________________________________
Estadiamento TNM
Headrick JR et al – Ann Thorac Surg 73:1697-1702, 2002
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Estadio I
Lesão infiltrando a lámina própria ou submucosa
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Estadio II
Lesão infiltrando a muscular própria
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Estadio III
Lesão infiltrando a adventícia T3
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Estadio IV
Lesão infiltrando parede do brônquio principal E e a artéria
pulmonar
T4
T3
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Estadio IV Linfonodos
Linfonodo ao longo do ligamento gastro-hepático
Linfonodo adjacente ao tronco celíaco
Linfonodo adjacente à cauda do pâncreas
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Estadio IV
Metástase hepática
Ascite
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Tratamento
Avaliação nutricional com suporte ( Enteral / Parenteral)
Cirurgia ( curativa e ou paliativa )
Prótese ( Souttar, Celestin, Mousseau- Barbin, Malafaia )
Quimioterapia / Radioterapia Neoadjuvante / Adjuvante
Neoplasia Maligna do Esôfago
Nasoentérica
Gastrostomia
Jejunostomia
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Esofagectomia
Fatores de risco para mortalidade Estado geral comprometido
Função cardíaca (adenocarcinoma)
Função hepática (células escamosas)
Função pulmonar (células escamosas)
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
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Curativo
Esofagectomia
Paliativo
Tratamento
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Acesso transhiatal
Acesso transtorácico
Cirurgia de acesso mínimo
Toracoscopia
Laparoscopia Mediastinoscopia Combinações
De Paula AL et al – Surg Laparosc Endosc 5:1-5, 1995
Esofagectomia
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Neoplasia Maligna do Esôfago
Cirurgias – Órgãos substitutos
Estômago ( Tubo gástrico ) Cólon ( Direito ou Esquerdo )
Jejuno
Posições
Subcutânea
Subesternal
Transpleural
Mediastino posterior
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Colocação de próteses
Metálica auto-expansivaPlástica (Malafaia)
LASER terapia
LASER Nd- YAGTerapia fotodinâmica
Radioterapia
Radioterapia externaRadioterapia interna (Braqui)
Paliação da disfagia
Homs M, et al - J Surg Oncol 92:246-256, 2005
Antes Depois
Malafaia O, et al Rev Col Bras Cir 13:211-215, 1986
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Linfadenectomia em 3 campos
Abdome
Mediastino
Cervical bilateral
Taxa total de metástase nodal cervical é de 30%
Nível do tumor primário – linfonodo cervical envolvido
Tumor de terço superior 60% Tumor de terço médio 20% Tumor de terço inferior 12,5%
Neoplasia Maligna do Esôfago
Akiyama H et al – Ann Surg 220:364-372, 1994
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“ A sabedoria de um homem não está no quanto ele sabe, mas no quanto ele tem consciência de que não sabe. ”
Augusto Cury
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