neoplasias endocrinas multiples

Integrantes: Chu Wong, Mario Coveñas Yarleque, Darlin Crisanto Barreto, Jair Custodio Gonzales, Paola

NEM tipo I y II

"Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso

Climático"

Docente:Dr. Valdiviezo

Adrianzen Alfredo

Los síndromes NEM predisponen al desarrollo de tumores en diferentes tejidos principalmente glándulas endocrinas, éstos se heredan como rasgos autosómicos dominantes por mutaciones genéticas.

Se caracterizan por la presencia de tumores que involucran dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de habitantes; sin embargo dado que su expresión es variable y los síntomas muchas veces son leves, es probable que esta prevalencia pueda ser mayor.

TIPOS NEM tipo I (síndrome de Wermer): Hiperplasia

paratiroidea, adenoma hipofisiario y tumor pancreático. NEM tipo II (síndrome de Sipple)

NEM tipo 2a NEM tipo 2b

Enfermedad autosómica dominante Síndrome de alta mortalidad Se caracteriza por la asociación de tumor o

hiperplasia de páncreas, adenoma de hipófisis e hiperparatiroidismo.

Se debe a la mutación del gen supresor de tumores NEM 1 (supresor de tumores) localizado en cromosoma 11q13.

NEM I (o síndrome de Werner):

Estos síndromes se caracterizan por predisposición en la transformación neoplásica en múltiples tejidos endocrinos y por alteraciones patológicas de tejidos no endocrinos.

Dentro de cada uno de los tejidos endocrinos implicados se desarrolla una hiperplasia pre neoplásica difusa que precede de la visión microscópica o aparición de un carcinoma multifocal.

Expresión clínica de síntomas suele comenzar entre los 30 y 40 años, afecta a ambos sexos. MEN1 se trasmite con penetración

de 100%, pero con expresividad variable, cada individuo afectado puede presentar componentes de Sd. pero no todos.

Los síntomas varían de una persona a otra y dependen de qué glándula esté involucrada.

Pueden abarcar:Dolor

abdominal y/o

Inapetencia

Ansiedad Distencion abdominal

Ardor o sens. de hambre que se alivia

con antiácidos,

leche o comida

MelenaDisminución del interés

sexual

Ausencia de la

menstruación

Pérdida del vello facial o corporal (en los hombres)

Fatiga y Dolor de cabeza

Pérdida de la coordinación

Cambios mentales o confusión

Dolor muscular

Náuseas y vómitos

Sensibilidad al frío

Pérdida involuntaria

de peso

Problemas de visión

Hiperparatiroidismo primario

(95%)• La hiperplasia de

paratiroides con hiperparatiroidismo es la manifestación mas frecuente y temprana.

Tumores hipofisarios

• Mas frecuente: Prolactinoma, luego el productor de GH

Tumores entero-pancreáticos

• Neoplasia de los islotes pancreáticos

• Gastrinoma (50% de frecuencia)

• Insulinoma (25% de frecuencia)

• Otros secretantes: VIP, PP, Glucagón

Manifestaciones:

Hiperplasia de paratiroides

Alteración endocrina mas frecuente en

MEN1 es hiperparatiroidismo, afecta mas

del 95% de pacientes.

Mas del 20% de pacientes presenta

afectación multiglandular.

La hipercalcemia suele ser la

primera alteración bioquímica detectada.

Los síntomas iniciales suele ser como el

hiperparatiroidismo primario esporádico.

Los pacientes

sintomáticos pueden

presentar :

Se inicia a edad mas temprana

Litiasis renal o

nefrocalcinosis

El DX se establece

con determinaciones séricas de calcio y hormona

paratiroidea.

Suelen provocar

hipercalcemia mas leve

que hieperparatir

oidismo esporádico

El hiperparatiroidismo suele ser el primer signo de MEN1 y

aparece típicamente entre

los 20 y 25 años de edad. Casi el 100%

de las personas con MEN1 presentará

hiperparatiroidismo a los 50 años.

El hiperparatiroidismo causado por MEN1 se trata normalmente mediante extirpación quirúrgica de tres y media de las cuatro glándulas paratiroides (Tiroidectomía) dejando el tejido paratiroideo restante en el cuello, aunque en ocasiones se extirpan las cuatro (Paratiroidectomia total), con implantación en el antebrazo de una porción de ellas.

El objetivo del tto. Qx es reducir al mínimo la incidencia de recidiva de la hipercalcemia.

Tratamiento

Tumores Hipofisiarios

• Provocan síntomas por pre secreción hormonal o por compresión de estructuras adyacentes.

• Los adenomas mas grandes pueden provocar defectos del

campo visual por compresión del quiasma óptico o

manifestaciones de hipopituitarismo por compresión de la

glándula hipofisaria.

• Aparecen neoplasias hipofisarias en el 15-50%

• Aproximadamente 60% de estos tumores secretan

prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto pareciera ser no

funcionante.

• Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del

tumor y de las hormonas secretadas.

Aproximadamente 1 de cada 10.000 personas puede desarrollar un prolactinoma. Ocurren en ambos sexos,

pero son más frecuentes en la mujer. Al ser la única hormona hipofisaria sometida a un control

negativo por el hipotálamo, prácticamente cualquier afección de éste o de los vasos porta hipofisarios puede

manifestarse como hiperprolactinemia.

Un prolactinoma es una protuberancia anormal, o

tumor, en la glándula pituitaria. Este tumor hace que la

glándula pituitaria produzca prolactina en exceso, lo cual lleva a hiperprolactinemia.

El prolactinoma es casi siempre benigno.

Prolactinoma

El prolactinoma es el tipo más común de tumor hipofisario (adenoma), representa por lo menos el 30% de todos los adenomas de la hipófisis y ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 40 años. Estos tumores son más o menos cinco veces más comunes en mujeres que en hombres

Los T. secretores de prolactina originan.

AmenorreaGalactorrea

hipogonadismo

Los T. hipofisiarios funcionates o no , requieren de ablación Qx o

radioterapia. Bromocriptina – agonista

dopaminergico inhibidor de secreción de prolactina.

Cabergolida- empleado en Tx de prolactinomas.

Síntomas mas comunes

Mujeres Hombres

Ausencia de menstruación o períodos irregulares

Dolor de cabeza/Trastornos de la visión

Infertilidad Disminución del deseo sexual

Disminución del deseo sexual Disfunción eréctil

Sequedad vaginal Infertilidad (raro)

Dificultad para lograr embarazo Galactorrea (raro)

Galactorrea

La acromegalia es una afección poco frecuente que se presenta cuando la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento. La hipófisis es una glándula endocrina del tamaño de una arveja, localizada en la base del cerebro, que controla, produce y secreta varias hormonas, por ejemplo, la del crecimiento.

La causa de la secreción de demasiada hormona del crecimiento generalmente es un tumor no canceroso (benigno) de la hipófisis.

Los tumores que secretan hormona de crecimiento pueden causar acromegalia (aumento de tamaño de los huesos) a lo largo del tiempo.

Aprox. El 25-30% de pacientes con tumor hipofisario presentan acromegalia

Tumor que secreta GH - Acromegalia

Tratamiento La cirugía para extirpar el tumor

hipofisario que causa esta enfermedad a menudo corrige la hormona del crecimiento anormal. Algunas veces, el tumor es demasiado grande para extirparlo por completo. Las personas que no responden a la cirugía pueden necesitar irradiación de la hipófisis.

Se utilizan medicamentos después de la cirugía. Algunos pacientes son tratados con medicamentos en lugar de cirugía.

Cuando la cirugía no puede extirpar completamente el tumor, se usan medicamentos para bloquear o reducir la secreción de la hormona del crecimiento.

Síntomas Olor en el cuerpo Disminución de la fuerza

muscular (debilidad) Disminución de la visión

periféricaEstatura excesiva (cuando la producción excesiva de hormona del crecimiento comienza en la niñez)

Sudoración excesiva Dolor de cabeza Dolor articular, movimiento

articular limitado, hinchazón de las áreas óseas alrededor de una articulación

Estatura y pies grandes (cambio en la talla de los zapatos), manos grandes (cambio en el tamaño del anillo o los guantes)Apnea del sueño

Engrosamiento de la piel, papilomas cutáneos

Dientes muy espaciados

OTROS TUMROES Carcinoides bronquiales y timicos

Tumores tiroideos benignos Tumores cortico suprarrenales benignos y

malignos Lipomas , ependimomas del SNC ,

angiofibromas y colagenomas cutáneos faciales.

Con menor frecuencia el Sd. Cushing (3%) por los tumores productores de corticotropina.

INSULINOMA

Jair Crisanto Barreto

Endocrinología

FMH-UNP

DEFINICION:

Son neoplasias de las células beta de los islotes de Langerhans.

Caracterizados por la producción excesiva de insulina con la consecuente hipoglucemia

Se manifiesta por síntomas neurovegetativos y neuroglucopénicos.

Aunque es una neoplasia rara, el insulinoma es el más frecuente de los tumores neuroendocrinos del páncreas.

Generalmente son pequeños, únicos, benignos y esporádicos(distribuyen uniformemente en todo el páncreas)

Incidencia: 4 por 1,000,000 de personas por año.

Esporádico ó 10% asociado a NEM 1. 60% mujeres Pico mayor incidencia: 50 años. Benignos, 10% malignos 80% adenomas solitarios

Aarti Mathur, MD. Insulinoma. Surg Clin North Am Volume 89, Issue 5 ,, October 2009

Insulinoma: Localización

Esporádicos: Solitarios y pequeñosNEM1: Múltiples

NortonJA. Surgery:Basic Science and Clinical Evidence. 2nded.NewYork: Springer;2008:1254

Insulinoma: Diagnóstico

Triada de Whipple

Ayuno nocturno

Síntomas

Glicemia Niveles de Insulina

Krampitz G, Norton J. Current Problems in Surgery. 2013(50): 509–545

HIPOGLICEMIA

TRIADA DE WHIPPLE:

1.-Síntomas: - neuroglucopénicos

- neurogénicos

2.-Glicemia < de 50 mg/dl

3.-Mejoría con glucosa

HIPOGLUCEMIASÍNTOMAS

ADRENERGICOSTemblor.Palpitaciones.Hipertensión.Ansiedad.Sudoración. Taquicardia.Nerviosismo.Irritabilidad.Apetito.

NEUROGLUCOPÉNICOSCefalea.Visión borrosa.Confusión.Diplopía.Falta de concentración.Cambio de carácter.Falta de coordinación.Coma.


Prueba standard supervisada en ayunas 72 horas en el Hospital Examen básico: memoria, cálculo y

coordinación Catéter heparinizado Ingerir bebidas no calóricas Muestra de sangre cada 6 horas medición de

glucosa e insulina Glicemia < 50 mg/dl se toma muestra cada

hora



Prueba standard supervisada en ayunas Síntomas neuroglucopénicos Insulina, glucosa, péptido C y proinsulina Administra dextrosa Si el paciente es asintomático por 72 horas

finaliza Glicemia < 40 mg/dl 85% de los casos


Localización

USG abdominal 9-60% TAC helicoidal 50-80% Resonancia Magnética 40-70% Arteriografía pancreática 90%. Estimulación arterial selectiva con calcio

y muestro venoso.


Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

Insulinoma: Manejo Médico

Carbohidratos de absorción lenta y comidas frecuentes

Diazoxide: inh liberación de insulina, estimulación de receptores alfa – adrenérgicos y la glucogenólisis

Análogos de somatostatina: reducen secreción de insulina 40 – 60%

Gill GV,. Postgrad Med J. 1997;73 (864):640–641

Yao JC. Ann Surg Oncol. 2007;14(12): 3492–3500

Fenitoína: 300-600 mg / día disminuye la secreción de insulina en algunos pacientes.


Insulinoma: Manejo Quirúrgico

Única terapia curativa Palpación del páncreas USE intraoperatoria: relación tumor

con ducto pancreático, biliar y porta Pancreatectomía distal +

esplenectomía: vacunar para encapsulados

Mathur A. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1105–1121

Manejo Quirúrgico

Preoperatorio Dextrosa 10% Niveles esperados durante la operación

de 40-50 mg/dL


Intaoperatorio

Descartar enfermedad metastásica. Exploración completa del páncreas para

descartar tumores múltiples. USG intra operatorio para identificar

estructuras pancreáticas. Enucleasión del tumor. Control continuo de glicemia.


Post-Operatorio

Glicemia se eleva 120–140 mg/dL. Se remueve el drenaje quirurgico del

páncreas.


Complicaciones

Abcesos, pseudoquistes pancreáticos y formación de fístulas.


Neoplasias endocrinas multiples II(MEN 2)

La causa de la NEM II es un defecto en un gen llamado RET. Este defecto hace que muchos tumores aparezcan en la

misma persona, pero no necesariamente al mismo tiempo. Los tumores en las glándulas tiroides, paratiroides y

suprarrenales pueden ocurrir separados por años. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad y afecta por igual

a hombres y mujeres. El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de

MEN II.

CAUSAS

Clasificación

MEN2A

• Cáncer medular de tiroides

(100%)• Feocromocitoma

(50%)• Hiperplasia de

paratiroides (20%)

MEN2B

• Cáncer medular de tiroides

• Feocromocitoma • Neuromas mucosos• Habito marfanoide

El mas frecuente 75 %. Inicio entre los 10 y los 20 años Los síntomas pueden variar; sin embargo, son similares

a los de:• Carcinoma medular de la tiroides• Feocromocitoma• Adenoma paratiroideo• Hiperplasia paratiroidea

MEN 2 A oSINDROME DE SIPPLE

Asociación de 20 % hacia MEN 2a y 2b Es la primera manifestación Deriva de las células C o parafoliculares y

produce calcitonina. Multicentricos y bilaterales Localización Suele aparecer en la infancia y en la

segunda década Hay una progresión de hiperplasia hacia

CMT Menos maligno que el CMT esporádico

CANCER MEDULAR DE TIROIDES (CMT)

Signos y síntomas

Problemas respiratorios debido al estrechamiento de las vías respiratorias

Tos Tos con sangre Diarrea Bocio (agrandamiento de la tiroides) Tumor en la glándula tiroides Adenopatías en el cuello

Tumor desarrollado de las células

cromafines del sistema adrenal. 10% pertenecen a MEN 2 Casi siempre intraadrenal Aumento de adrenalina en

comparación a la noradrenalina Hay palpitaciones, nerviosismo,

cefalea y a veces transpiración.

FEOCROMOCITOMA

Signos y síntomas

Nerviosismo Frecuencia cardíaca rápida Dolor de cabeza intenso Sudoración Palpitaciones Dolor abdominal Dolor torácico Irritabilidad Palidez Pérdida de peso

Los exámenes imagenológicos utilizados para

identificar tumores pueden abarcar:Tomografía computarizada del abdomenEstudios imagenológicos de los riñones o los

uréteresGammagrafía con MIBGResonancia magnética del abdomenGammagrafía de la tiroidesEcografía de la tiroides

Exámenes

Exámenes

Los exámenes de sangre se emplean para ver qué tan bien están funcionando ciertas glándulas en el cuerpo y pueden abarcar:

Nivel de calcitoninaFosfatasa alcalina en la sangreCalcio en la sangreNivel de hormona paratiroidea en la sangreFósforo en la sangreCatecolaminas en orinaMetanefrina en orina

Procedimientos

Otros exámenes o procedimientos que se pueden hacer abarcan

Biopsia suprarrenalElectrocardiograma (ECG)Biopsia de la tiroidesBiopsia de la paratiroides

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003868.htm

Tratamiento

La cirugía es necesaria para extirpar el feocromocitoma.

Para el carcinoma medular de la tiroides, se deben extirpar totalmente la glándula tiroidea y los ganglios linfáticos circundantes.

Si se sabe que un niño porta la mutación del gen RET, se considera la posibilidad de cirugía para extirpar la tiroides antes de que se vuelva cancerosa.

Multiple Endocrine Neoplasias Type 2B and RETproto-oncogene

Giuseppe Martucciello1*, Margherita Lerone3, Lara Bricco3, Gian Paolo Tonini2, Laura Lombardi4,

Carmine G Del Rossi4 and Sergio Bernasconi5

* 1University of Genova, Associate Professor of Pediatric Surgery - DIPE, ViaGaslini, 5 Genova (16147), Italy

ALUMNO: MARIO CHU WONG

MEN 2B (Multiple Endocrine Neoplasia Type 2B)

- Es una complicación rara, neurocristopatías neoplásicas, autosómica dominante, que se caracteriza por la formación de varios tumores, como:• Carcinoma medular de Tiroides (MTC)• Feocromocitoma con síntomas gastrointestinales.• Fascie Marfanoide.• Ganglioneuromas (GN)• Ganglioneurofibromas (GNf)

- MTC aparece en el 100% de MEN 2B, principal causa de muerte.

- Análisis molecular del gen RET (REarranged during Transfection) es de importancia.

Neurocristopatías un concepto unificador

Características clínicas de MEN 2B

• Manifestaciones gastrointestinales• Mucosas ganglioneuromas Múltiple (GN) y • Ganglioneurofibromas (GNF)• Marfanoide Habitus con deformidades

esqueléticas y laxitud conjunta• Incapacidad para llorar lágrimas (86%)• Tumor cervical palpable

La calcitonina plasmática y PGT

• Ante sospecha de MEN 2B la CT se mide en basal donde: 14pg/ml y 19pg/ml son los valores normales para las mujeres y varones respectivamente.

• PGT es práctico utilizado en niños mayores o en pacientes adultos. Sin embargo no es fácil de realizar esta prueba en los más jóvenes, los bebés. Consiste en medir la [ ] de pentagastrina sérica basal a los 2, 5, 10 y 15 min después de la administración de una inyección intravenosa rápida de 5 microgramos de pentagastrina/Kg

• La prueba no es muy útil para principios diagnósticos

Intestinal ganglioneuromatosis y Enzymo-histoquímica El diagnóstico preoperatorio de MEN 2B

Análisis genético de RET proto-oncogén en MEN tipo 2

• Una sola mutación activadora en un alelo del RET proto-oncogén es suficiente para inducir la transformación neoplásica.

• El análisis genético de la RET proto-oncogén, permite diagnóstico molecular de diferentes neurocristopathies.

• En MEN 2B pacientes, el exón 16 se proyectarán sobre todo desde más del 95% de los casos presentan la mutación M918T.

• Una segunda mutación puntual en el codón 883 se ha encontrado en 2% -3% del individuo con MEN 2B.

RET mutaciones en la enfermedad de Hirschsprung

• Causa más común de obstrucción intestinal en edad pediátrica temprana.

• Incidencia de 1/5000 nacido vivos.• 4% para hermanos directos.• Femenino/masculino = 4• Autosómica dominante con penetrancia

incompleta para el segmento largo HSCR.• Autosómica recesiva en segmentos cortos HSCR.

Neuroblastoma y RET proto-oncogen

• RET esta implicado en el desarrollo de la NC y ésta presenta el mismo tejido de neuroblastoma.

• El Neuroblastoma se presenta con frecuencia en el primer año de vida, pero el proceso de carcinogénesis se inicia en la vida embrionaria.

• Evidencias experimentales indican que RET anormal la expresión del gen puede desempeñar un papel en perturbar la fisiológica del desarrollo de la cresta neural y participar en la formación de células de neuroblastoma

El diagnóstico precoz y la cirugía profiláctica en MEN 2B

neoplasias endocrinas multiples

Health & Medicine

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