neoplasmul bronsic

26
Neoplasmul Bronsic Definitie Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul plamanilor Histologie trahee, bronşii o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule producătoare de mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina propria(tesut conjunctiv lax) o submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted (in bronhii) cartilaj traheal: cartilaj"C", muşchi neted, fibre conjunctive bronşiole (diametrul<1mm) mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant în bronşiolele terminale), celule bazale + lamina propria submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted alveole epiteliu: celule tip 1 şi tip 2 (produc surfactant) membrană bazală: tesut conjunctiv Epidemiologie este responsabil de cele ami multe decese prin cancer pe glob (>3 mil oameni mor anual prin CBP) UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori Romania: (2000) 45,1 cazuri noi la 100 000 barbati si 7,3 cazuri noi la 100 000 femei varsta 35-75 de ani cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane Carcinogeni implicaţi în geneza CP

Upload: burtea-gabriel

Post on 28-Jun-2015

337 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Neoplasmul Bronsic

Neoplasmul BronsicDefinitie

Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul plamanilor

Histologie trahee, bronşii

o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule producătoare de mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina propria(tesut conjunctiv lax)

o submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted (in bronhii)

cartilaj traheal: cartilaj"C", muşchi neted, fibre conjunctive

bronşiole (diametrul<1mm) mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant în bronşiolele

terminale), celule bazale + lamina propria submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted

alveole epiteliu: celule tip 1 şi tip 2 (produc surfactant) membrană bazală: tesut conjunctiv

Epidemiologie este responsabil de cele ami multe decese prin cancer pe glob (>3 mil oameni mor

anual prin CBP) UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori Romania: (2000) 45,1 cazuri noi la 100 000 barbati si 7,3 cazuri noi la 100 000 femei varsta 35-75 de ani cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din

aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane

Carcinogeni implicaţi în geneza CP carcinogeni din fumul de tutun (>60): hidrocarburi aromatice policiclice,

benzo[a]piren, nitrozamine, azbest: roca naturala, formata din silicati de calciu si amgneziu; folosita la acoperişuri,

izolatori, textile, metale: arsenic (minerit, pesticide), crom (ind. vopselurilor), nichel (rafinarii), beriliu

(ind. electronica, aerospatiala), cadmiu (baterii, pigmenti, acoperire anticoroziva) hidrocarburi: dibenzantraceni, benzoapireni (coşari, constructori de acoperişuri,

muncitori de cale ferată, şoferi de autobuz), radiaţii: interne (ingestia sau inhalarea de materiale radioactive care fisionează) şi

externe (mine de uraniu; radiaţii γ sau X) radon (casele foarte izolate) substanţe chimice diverse (bisclorometileter, clorometileter)

87\% din cancerele pulmonare atribuibile fumatului

Page 2: Neoplasmul Bronsic

fumatorii au risc de 20 ori mai mare de CBP decat cei care nu au fumat niciodata pe langa CBP creste riscul de cancer al cavitatii bucale, nasului, laringelui, faringelui,

esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, vezicii urinare, colului uterin, ca si riscul de leucemie mieloida

folosirea tutunului e respensabila de 30\% din toate decesele prin cancer anual, in SUA 3000 de adulti nefumatori mor prin cancer pulmonar atribuibil

fumatului pasiv fumatul trabucului a crescut cu 146\% din 1993 in 2004, ca si tutunul mestecat sau

prizat (cancer al cavitati bucale)

NICOTINA: alcaloid natural aflat foar in planta de tutun stimulent puternic al SNC atinge creierul in SECUNDE de la inhalare da adictie ca la heroina 1-2mg/tigareta da tahifilaxie (pentru efect e necesara o doza crescanda) creste frecventa cardiaca cu 10b/min creste rata metabolismului

>60 carcinogeni in fumul de tutun relatie intre cantitatea de tigarete si riscul de cancer pulmonar valabila pentru c.

scuamos si c. cu celule mici triplarea nr de tigarete creste riscul de 3 ori triplare durateii fumatului creste riscul de 50 de ori riscul scade dupa renuntare dar se mentine mai mare decat la nefumatori chiar la 40 de

ani de la incetarea fumatului 70\% din fumatori vor sa renunte, 25\% reusesc in fiecare an si 5\% reusesc sa mentina fumatul pasiv: sotiile fumatorilor au risc de 30 ori mai mare decat sotiile nefumatorilor CYP1A1 citocromi (din familia P450) care activeaza metabolic hidrocarburile

policiclice din fumul de tutun la carcinogene GSM1: gena care codifica enzime de detoxificare a carcinogenilor din fumul de tutun

Anomalii genetice asociate CP

o mutaţii la nivelul TP53 (proteină tumorală P53, pe cromozomul 17) o mutaţii la nivelul RB1 (genă asociată retinoblastomului, pe cromozomul 13)

Page 3: Neoplasmul Bronsic

o mutaţii în: CDKN-2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, tinta carcinogenilor din tutun si azbest), FHIT (fragile histidine triad gene)

o ↑ activităţii telomerazei o anomalii cromozomiale del(3p), del(9p) o polimorfism al genei GSTM1 (glutation S-tranferaza M1)--detoxifica

carcinogenii din fumul de tutun o polimorfism al genei CYP1A1--gena din familia P450 care activeaza

hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogeni

Morfopatologie

Caracteristici macroscopice

Dupa locul de debut

o Neoplasm bronsic cu debut central bronsiile principale, lobare, segmentare 80% din carcinonul epidermoid si 75% din carcinomul cu celule mici endobronsic: mucoasa ingrosata, aspect neregulat, friabil, sangereaza,

creste => atelectazie, infectie post-stenotica, abcedare exobronsic: penetreaza peretele bronsic => masa alb-galbuie,

slaninoasa sau ferma, cu margini imprecise; necroza, hemoragie=> cavitatie

extensie ganglionara: ggl. hilari, mediastinali, la distanta diagnostic: bronhoscopic, citologic, .......radiologic (tardiv)

o Neoplasm bronsic cu debut periferic bronsiile terminale, bronsiole respiratorii adenocarcinom, carcinom cu celule mari tumora mica, imprecis delimitata, la periferie poate fi inconjurata de

leziuni mici, diseminate afectare pleurala mai precoce (invazie) metastazeaza limfatic si hematogen (mai tardiv) diagnostic: radiologic

Tipuri histologice de CP

tipuri histologice comune

o carcinom cu celule mici cu celule in bob de ovaz tip intermediar cu celule in bob de ovaz combinat

o carcinom cu celule non-mici adenocarcinomul

acinar papilar bronhioavleolar

nemucinos

Page 4: Neoplasmul Bronsic

mucinos mixt

adencarcinom solid cu formare de mucus subtipuri mixte de adenocarcinom

carcinom cu celule mari carcinomul neuroendocrin cu celule mari bazaloid limfoepiteliom-like cu celule clare cu fenotip rabdoid

carcinom cu celule scuamoase papilar cu celule clare cu celule mici bazaloid

carcinoame pulmonare mixte şi nediferentiate

alte tumori toracice

o carcinomul adenoscuamos o tumori carcinoide o condrosarcomul o hamartomul o mezoteliomul o tumori ale mediastinului anterior (timoame, teratoame, limfoame, t. tiroidiene)

leziuni premaligne

o hiperplazie adenomatoasa atipica (alveole, bronsiole respiratorii): precursor de adenocarcinom

o displazie epiteliala bronsica/carcinom in situu o hiperplazie celulara neuroendocrina difuza indiopatica: precursor de carcinoid

si de tumorlete

Caracteristici după forma histologică

ADENOCARCINOMUL

o predominant la femei o 35-45% din cancerele pulmonare

Page 5: Neoplasmul Bronsic

o origine: glandele mucoase bronsice o istoric asociat de boala pulmonara cronica interstitiala: sclerodermie, PAr,

sarcoidoza, pneumonie interstitiala, tuberculoza, infectii pulmonare recurente o in 70\% din cazuri: tumora periferica o nu caviteaza o invadeaza precoce limfaticele si vasele sanguine si metastazeaza hematogen

(creier) o diagnostic radiologic o slaba radio si chimiosensibilitate

CARCINOMUL BRONHOALVEOLAR

o 2-4\% din CP o debut unicentric, multicentric o origine neclara o produce cantitate mare de mucus (800-1000ml/zi) care determina diseminare

bronhogena (controlaterala) o disemineaza de-a lungul septurilor alveloare o marcoscopic: solitare, multinodulare sau difuze o microscopic: cu productie de mucus, fara productie de nucus, mixte

CARCINOMUL EPIDERMOID (CU CELULE SCUAMOASE)

30-40\% din CP

o origine in celulele ciliate din epiteliul bronsic o dependent de fumat o endobronsic, debut central in 80\% cz o descuameaza usor: diagnostic histologic din sputa o da iritatie bronsica si simptome: tuse, hemoptizie o da obstructie bronsica o poate cavita o extensie prin invazie directa

Page 6: Neoplasmul Bronsic

o extensie limfatica la ggl bronsici, hilari, mediastinali o la 1/2 pac NU se extinde extratoracic o sindroame clinice paraneoplazice; osteoartropatie hipertrofica si hipercalcemie o macroscopic: suprafata friabila, granulata, aparenta uscata o microscopic: CUIBURI celulare cu PUNTI intercelulare si PERLE DE

KERATINA o tratament: CHIRURGICAL o radio si chimio-REZISTENT

CARCINOMUL CU CELULE MARI

o 10\% CP o origine in glandele mucoasei bronsiiilor periferice o tumora periferica o creste repede o agresivitate medie o tratament chirurgical o doua tipuri mari: cu celule gigante si cu celule clare o microscopic: celule mari cu nuclei si nucleoli mari o subtip: carcinom neuroendocrin cu celule mari: agresivitate comparabila cu a

cancerului pulmonar cu celule mici

CARCINOMUL CU CELULE MICI

carcinom cu celule mici

10-15\% din CP origine: celulele Kulchitzky din submucoasa (apartin sistemului

APUD) dependent de tutun timp de dublare 30-55 de zile predominant central, peribronsic, invadeaza submucoasa si tesuturile

peribronsice extensie: hematogena, limfatica cu diseminare rapida

EXTRATORACIC (metastaze cerebrale, hepatice, osoase) sindroame paraneoplazice frecvente, endocrine NONCHIRURGICAL RADIO SI CHIMIO-SENSIBIL tipuri histologice:

cu celule in bob de ovaz (seamana cu limfocitele) intermediar (celule poligonale care seamana cu cele din

tumorile carcinoide) cu celule in bob de ovaz combinat (celule ce prezinta

diferentieri scaumoasa sau glandulara)

Page 7: Neoplasmul Bronsic

Tablou clinic

semne şi simptome datorate creşterii tumorale locale simptome

tuse (seacă sau productivă, bronhoree), isi schimba caracterul, cantitatea si calitatea expectoratiei

hemoptizie: simptomul de prezentare la 1/3cz., la pacient >40 ani IMPUNE Rx, bronhoscopie

dispnee prin obstructie (CP central, compresie mediastinala) sau restrictie (CP periferi, pleurezie, limfangita carcinomatoasa)

febră semne

wheezing; unilateral, persistent, recent instalat stridor: obstructei severa a unei bronsii mari sau a partii

inferioare a traheei auscultaţie asimetrică

sindroame sindrom de condensare atipic: matitate cu putine raluri

alveolare si fara suflu tubar, cu evolutie prelungita, pneumonie cu repetitie in acelasi teritoriu

sindrom cavitar: necroza sichemica a tumorii, abcedarea unei supuratii retroistenotice

sindrom de atelectazie sindrom lichidian pleural (hemoragic)

semne şi simptome datorate creşterii extensiei intratoracice simptome

disfagie durere toracică

semne scădere ponderală adenopatie (supraclaviculară, scalenică) disfonie

sindroame sindrom de revărsat pericardic sindrom de revărsat pleural sindrom Horner: ptoza palpebrala, enoftalime, mioza,

hemianhidroza

Page 8: Neoplasmul Bronsic

sindrom de venă cavă superioară: compresie, invazie, tromboza; frecvent C. cu celule mici

eritem facial, cefalee, dispnee, tuse mai rar: edem in pelerina, durere, disfagie,

sincopa dilatarea venelor la nivelul fetei, gatului, partii

superioare a trunchiului edem papilar cianoza faciala revarsat pleural obstructie nazala

semne şi simptome datorate creşterii extensiei extratoracice

Tumora Pancoast

localizarea in apexul lobilor superiori, posterior, in apropierea plexului brahial

infiltrarea radacinilor nervoase C8, T1, T2 cu durere, modificari de temperatura si atrofie musculara in umar si brat; se pierde reflexul tricipital

liza osoasa coaste1 si 2 extensie spre corpii vertebrali si interesarea lantului simpatic si a

ganglionului stelat: sdr. Horner adesea C. scuamos, bine localizat, cu crestere lenta RADIOTERAPIE urmata de CHIRURGIE cu rezectie de perete toracic

Sindroame paraneoplazice

manifestari la distanta newcauzate de efectul direct al tumorii sau metastazelor

majoritatea produse de proteine secretate de tumora reactie imunologica incrucisata la antigene tumorale (nu

dispar la extirparea tumorii); ex. unele neurologice pot regresa sub tratamentul tumorii si reaparea in caz de

recidiva monitorizarea peptidelor secretate de tumora: markeri biologici

de evolutie casexia tumorala: scaderea aport caloric, malabsorbtie,

pierderea de proteine, febra, modificari in caile metabolice, cresterea metabolismului bazal, secretia de TNF=casexina, care inhiba activitatea unor enzime inplicate in lipogeneza

Endocrine: producţia ectopică de ACTH

pana la sindrom Cushing apare in carcinomul cu celule mici, carcinoid,

adenocarcinom rezulta din: secretia de proopiomelanocortina de

catre celulele tumorale, care se transforma in

Page 9: Neoplasmul Bronsic

ACTH in tumora/secretia de CRF de catre celulele tumorale care stimuleaza secretia hipofizara de ACTH

clinic: nimic sau: slabiciune generalizata, scadere ponderala, edeme, HTA, hiperpigmentare

paraclinic: ACTH mult crescut, cortizol urinar crescut, fara supresie le testul cu dexametazona (cu exceptia secretiilor tumorale de CRF), alcaloza hipopotasemica, intoleranta la glucoza

hipercalcemie nemetastatică carcinom cu celule scuamoase cauze:

secretie de PTH/PTH-like peptide, care cresc secretia osteoclastica

factori de resorbtie osoasa secretati de tumora

metaboliti activi de vitamina D produsi de tumora

diagnostic: resorbtie subperiostala, litiaza renala, nivele relativ normale de PTH, nivele crescute de AMPc urinar, calcemie serica > 11-12mg/dl

clinic: poliurie, nicturie, anorexie, greata, varsaturi, tublburari neuropsihice de la agitatie la coma

ECG: QT scade, PR creste, unda T se largeste tratament: daca Ca> 13mg/dl, de urgenta:

hidratare, furosemid, calcitonina de somon SIADH=secretia inadecvata de ADH (sdr. Bartter)

pana la 40\% din CP cu celule mici hiponatremie (tipic < 130mEq/l) pana la

INTOXICATIE CU APA creste osmolaritata urinara, creste Na urinar

(>20mEq/l), scade osmolaritatea plasmatica (<275mOsm/l), scade Na seric, scade creatinina serica, scade acidul uric

cefalee, apatie, confuzie, somnolenta, varsaturi la Na <110mEq/l: convulsii, hipotermie, coma,

deces tratament: RESTRICTIE DE APA,

hidrocortizon, litiu, demelociclina, furosemid, dieta hipersodata

ginecomastie Neurologice:

sindrom Eaton-Lambert (sindrom miastenic autoimun; fatigabilitate a musculaturii proximale)

neuropatie senzitivă subacută (parestezii, disestezii, ataxie senzoriala)

mononevrita multiplex encefalopatie limbică (deficite de memorie, dar nu

cognitive)

Page 10: Neoplasmul Bronsic

Scheletice: degete hipocratice osteoartropatie hipertrofică

in CP cu celule scuamoase hipocratism digital, cresterea partilor moi ale

extremitatilor cu tulburari vasomotorii (transpiratie, cianoza), sindrom psoudoreumatoid,

formarea excesiva de os subperiostal, la oasele lungi

uneori se asociaza cu ginecomastie trat: rezectia tumorii, iradierea tumorii,

vaotomie, alfa-blocante, cortico-steroizi, indometacin

Cutanate: hipertricoză lanuginoasă dobândită papule erizipeloid eritrodermie acrocheratoză paraneoplazică hiperpigmentarea palmelor şi plantelor

Hematologice: anemie hemolitică status hipercoagulabil

Cardiace: endocardită trombotică nebacteriană (marantică)

Sistemice: febră anorexie

caşexie

Examene paraclinice urmaresc:

o identificarea tumorii o identificarea tipului histologic o stadializarea bolii

examenul radiologic citologia sputei lavajul bronhoalveolar bronhoscopia biopsia transbronşică aspiraţia transbronşică pe ac ecografia endobronşică biopsia percutană cu ac toracoscopia mediastinoscopie/mediastinotomie examenul lichidului pleural

Page 11: Neoplasmul Bronsic

CARACTERELE IMAGISTICE ALE TUMORII PRIMAREEXAMENUL RADIOLOGIC

Tumori perifericeNodul (în 30% din cazuri CP are ca unică manifestare o MASĂ periferică tumorală):

o dimensiune >10mm pentru a fi vizibilă radiologic 5mm pentru a fi vizibilă tomografic

o formă sferic ovalară lobulată (frecvent, deoarece creşterea tumorală nu e uniformă= rate

diferite de creştere pentru diferite regiuni) "haltera" = 2 tumori una lângă alta

o contur neregulat, dar bine delimitat

indentaţii în parenchimul pulmonar bandă ce conectează nodulul de pleură

nedefinit adenocarcinom c. bronhoalveolar

o cavitaţie pereţi peste 8mm grosime, foarte neregulaţi (cu nodului tumorali

vizibili) sau netezi nivel de lichid frecvent în carcinomul epidermoid

o calcificare distrofică (în arii de necroză intratumorală) intrinsecă (in ţesut tumoral viabil) aspect:

nodul granulomatos calcificat inclus în tumoră calcificare amorfă cu aspect de "nor" intra-tumoral

6-7% din CP, de obicei în tumori mai mari de 5 cm de obicei se vede la CT orice tip histologic se poate calcifica

Opacitate placată la peretele toracic, apex, asemănătoare pahipleuritei apicale (ex: T. Pancoast)

Tumori centrale opacitate sistematizată (atelectazie + retenţia secreţiilor +/- penumonie secundară)

o modificarea formei lobului: prin suprapunerea masei tumorale peste opacitatea segmentară semnul ``S''-ului de aur

o pneumonia (secundară)

Page 12: Neoplasmul Bronsic

opacitate neomogenă imagine neschimbată mai mult de 3 săptămâni recurenţe în acelaşi lob absenţa bronhogramei aerice lob mai mare prin acumularea secreţiilor (lob "înecat")

o masă mediastinală/hilară asociată o bronşii dilatate, pline cu mucus (CT) o masă intra-bronşică sau stenoză bronşică neregulată (CT)

hipertransparenţă regională (înainte de completarea obstrucţiei, când aerul intră în inspir în bronşia stenozată, dar nu poate ieşi în expir şi apare hiperinflaţie regională)

lărgire unilaterală a opacităţii hilare (~35% din CP) o tumoră +/- adenopatie (sugestivă dacă forma opacităţii hilare e polilobată

Aspecte radiologice în funcţi de tipul histologic o masă adiacentă hilului sau în hil: c. cu celule mici invazie mediastinală si limfadenopatie: c. cu celule mici sau c. cu celule mari nodul periferic: c. cu celule mari (60% din ele sunt noduli periferici) sau

adenocarcinom (70%) cele mai mari tumori: c. epidermoid, c. cu celule mari cavitaţie: c. epidermoid, c. cu celule mari, adenocarcinomul atelectazie: c. epidermoid

Aspectul radiologic în carcinomul bronhoalveolar nodul periferic: lobulat, spiculat, cu bronhogramă aerică sau chisturi aerice

transparente multiple opacităţi prost delimitate care seamănă cu o pneumonie în rezoluţie multiple opacităţi în mai mulţi lobi sau ambii plămâni

Nodul pulmonar solitar: cauze Benigne

o hamartom o granuloame infectioase

tuberculoza histoplasmoza coccidioidomicoza aspergiloza infectia cu Pneumocystis carini

o granulomatoza Wegener o sarcoidoza o nodul reumatoid o infarct pulmonar vechi o anevrism arteriovenos pulmonar o nodul antrosilicotic

Maligne o adenocarcinom o carcinom bronhoalveolar o carcinoid

Page 13: Neoplasmul Bronsic

o metastaza

Diagnosticul diferenţial al nodulului solitar pulmonar considerente nonradiologice:

o factori de risc ai pacientului: vârsta mai mare de 48 ani istoric de fumat istoric de cancer în ultimii 5 ani istoric de expunere la azbest istoric de tuberculoză

o existenţa unei tumori cunoscute cu altă localizare (suspiciune de metastază unică)

caractere radiologice care exclud cu certitudine rezonabilă CP o pattern benign de clacificare

uniformă şi întinsă (vizibilă la Rx) concentrică (lamelară): tuberculoză, granuloame fungice) în "pop-corn" adică distribuită la întâmplare, frecvent

suprapusă=cartilaj (hamartoame, tumori cartilaginoase) calcificare nodulară focală (granuloame, hamartoame, amiloidoame) (calcificare malignă: spiculată, excentrică)

o rata de creştere prea lentă sau prea rapiă pentru un neoplasm timpul de dublare a volumului nodulului 1-18 luni pentru CP (creşte

diam. cu 26%) creştere mai lentă (24 luni) pentru carcinomul bronhoalveolar mai puţin de o luna: infecţie, infarct, limfom histiocitic, metastază mai mult de 18 luni: granuloame, hamartoame, carcinoid

o formă specifică: margini regulate (CP are margini neregulate: "corona radiata" o radiografii precedente din care să rezulte că nodulul este sechela a unui prodes

benign: infarct pulmonar, infecţie granulomatoasă o densitate tomografică a tumorii: > 200 unităţi Hounsfield

LA PACIENTUL MAI VÂRSTNIC DE 35 DE ANI, NPS SE OPEREAZĂ, in afara cazului în care: are pattern benign de calcificare, nu creşte în 2 ani sau se dublează în 21 de zile, scade în volum, conţine grăsime (lipom, hamartom)

Tomografia computerizata: rol screening - CT spiral (cu doza mica) diagnostic stadializare

o extensie intratoracica metastazele ganglionare intratoracice invazia mediastinala invazia peretelui toracic implicarea pleurala (infiltrare, lichid) prezenta limfangitei carcinomatoase

o extensia extratoracica ficat glande suprarenale rinichi

Page 14: Neoplasmul Bronsic

os maduva osoasa SNC ganglioni la distanta

Citologia sputei din prima tuse "seroioasa" matinala/la 1-4h dupa bronhoscopie/in dimineata urmatoare

dupa aerosoli salini sensibilitate: 40% la prima recoltare, 85% la a 4-a specificitate: 90% pentru c. epidermoid, 80% ptr c. cu celule mici, mica pentru

adenocarcinom si c. cu celule mari (periferice) fals+: bronsita cronica cu metaplazie celulara, infarct pulmonar, pneumonia lipoidica

Bronhoscopie Bronhoscop rigid sau flexibil (poate vedea 50% din bronşiolele de ordinul VI) rol diagnostic-sensibilitate:

o tumori endobronşice 70% (+biopsie, brosaj, lavaj=90%) o tumori intramurale 55% (+aspiratie transbronsica pe ac, brosaj, lavaj=97%) o tumori periferice 60% o tumori oculte (autofluorescenţă)=LIFE(lung Imaging Fluorescence

Endoscopy): tesuturile neoplazice au proprietatea naturala de fluorescenta cand sunt bombardate cu o anumita lungime de unda (ex: lumina albastra); se face proiectia imaginii pe un ecran video unde celulele normale apar verzi si cele neoplazice maro sau roscate

rol in stadializare rol in decizia terapeutică rol in tratament (bronhoscop rigid: laserterapie, stentare) necesita minimă sedare la br.scopul flexibil (anest.gen. la cel rigid) necesita supravegherea SO2, tub de oxigen, monitor ECG, trusa de resuscitare contraindicaţii

o hipoxemie severă refractară la oxigenoterapie o hipercapnie severă acută o diateză hemoragică severă o HTP severă o HTA severa (TAS>200mmHG TAD>120mmHg) o instabilitate cardiovasculară: IM recent, angina instabila o leucopenie (<2000L/mm3), trombocitopenie (<50 000T/mm3)

rată de complicaţii 0.12%: o legate de biopsie: hemoragii, penumotorax o legate de hipoxemia relativa: dispnee, IRAc o infectii o disfagie

mortalitate asociată 0.04%

Biopsia transbronsica

Page 15: Neoplasmul Bronsic

neoplasme periferice cu diam mai mare de 2cm sub control fluoroscopic de electie pentru limfangita carcinomatoasa cu ac fin pentru tumori intramurale, limfadenopatii mediastinale (stadializare)

Biopsia percutana cu ac fin control fluoroscopic, ecografic, CT pentru leziuni periferice cu anestezie locala complicatii: insamantare de celule maligne pe traiectul acului, pneumotorax,

hemoragie intraparenchimatoasa/intrapleurala nu se penetreaza mai mult de 3cm in palman

Complicaţiile cancerului pulmonar Pulmonare

atelectazie pneumotorax dispnee infecţii (pneumonie, aspergiloză) boală interstiţială pulmonară

o pneumonită de iradiare o fibroză pulmonară după chimioterapie (Docetaxil, Gemcitabină) o sindrom de detresă respiratorie a adultului (postoperator)

TEP

Extrapulmonare de vecinătate

o invazie -- fistule în evoluţia naturală sau postop. o compresie

la distanţă nemetastatice o sdr. paraneoplazice o toxicitatea sistemică a citostaticelor, radioterapiei o depresie

PROGNOSTIC la prezentare 50% din cazuri sunt fie CP cu celule non-mici in std IV, fie CP cu celule

mici supravietuirea la 5 ani 13-14% std IV- supravietuirea medie 6-8 luni, supravietuirea la 1 an 10-20%

TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR depinde de "performance status"=PS PS0 = asimptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza trataemntul

Page 16: Neoplasmul Bronsic

PS1 = usor simptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza tratamentul PS2 = simptomatici, la pat <50% din timp: nu tolereaza bine tratamentul, nu sunt

chirurgicali, risc de complicatii ale chimioterapiei PS3 = simptomatici, la pat >50% din timp: nu tolereaza tratamentul PS4 = simptomatici, doar la pat: nu tolereaza tratamentul PS 1-2-3-4, interschimbabile dupa starea de malnutritie, infectie asociata,

diselectrolitemie, anemie, disfunctie cardiaca.

Tratamentul chirurgical

prima rezectie cu succes: 1929 prima pneumectomie cu succes: dr. Graham, 1933, la un ginecolog de 48 de ani penumectomie: mortalitate 5-8% lobectomie (cel mai adesea actualmente): mortalitate 3-5%, necesita o functie

pulmonara buna anterioara interventiei segmentectomie: rata de recidiva mare, conserva cel mai bine functia pulmonara singurul tratament cu viza radicala, dar doar o treime sunt operabili si doar 5%

supravietuiesc la 5 ani se evideaza ggl hilari si mediastinali, dupa examene citologice extemporanee repetate

+/- rezectie costala, pericardica indicatii: std I, II, unele cazuri IIIA indicatie majora: nodului pulmonar solitar (rata de supravietuire la 5 ani: 30-40%) tumora nerezecabila:

o orice metastaza (cu exceptia metastazei unice cerebrale) o pleurezie persistenta o afectarea mediastinului: sdr de VCS, paralizie de recurent, compresie/infiltrare

esofagiana, paralizie de hemidiafragm, adenopatie mediastinala sau subclaviculara controlaterala, infiltrarea peretelui traheal

o CP cu celule mici (T1N0M0 se opereaza cu chimioterapie factori de predictie negativa perioperatorie: varsta inaintata, continuarea fumatului,

boala cardiaca, restrictie pulmonara, penumectomie, PS contraindicatii cardiace: ICC necontrolata, aritmii necontrolate, IM recent (3-6 luni) contraindicatii pulmonare: PaCO2 >50mmHg, PaO2 < 50mmHg, FVC <40% din cea

prezisa, FEV1<1l, PAPs >35mmHg in repaus

TERAPIA ENDOBRONSICA dezobstructia mecanica prin bronhoscop rigid laser-terapie cu energie variabila (nivele mici: fotocoagulare, nivele mai mari: necroza

ce poate sa se extinda pe centimetri, cu risc de hemoragie masiva) stentare stenturi metalice, cu "butonase" la exterior care fixeaza stentul si permit

eliminarea secretiilor terapie fotodinamica: se injecteaza pacientului un produs fotosensibil (porfirine) cu 48

de ore inainte de procedura, care se fixeaza in tesutul tumoral si la aplicare unui fascicul LASER argon cu o anumita lungime de unda se distrug tesuturile in care s-a fixat

Page 17: Neoplasmul Bronsic

crioterapie: NO (temperatura -80 grd), azot lichid (temperatura -196 grd) electro-cauterizare dilatatie cu balon (1-2 minute, repetat, cu risc de hipoxemie)

Radioterapia în cancerului pulmonar folosirea undelor electromagnetice de mare energie focalizate pentru tratamentul

cancerului undele lovesc si transfera o cantitate variabila de energie atomilor de carbon, azot sau

hidrogen din sau de langa lanturile de ADN producand anomalii ale materialului genetic incompatibile cu viata celulei, astfel incat celulele mor sau nu se mai divid

sensibilitate maxima: celulele in mitoza sau imediat dupa => sensibilitate mai mare a tesuturilor cu multiplicare rapida

administrarea de doze de radioterapie indeajuns de mari pentru a omora toate celulele neoplazice si doar o mica parte din tesutul sanatos din jur, poate teoretic eradica tumora

doze recomandata: 60Gy, in decurs de 6 saptamani, care asigura rata de recadere cea mai mica

pentru tumori mai mari decat 6 cm in diametru, doza necesara ar fi de 80Gy, mai mult decat pot tolera tesuturile adiacente (maduva spinarii, cord, pulmon)

factori de care depinde succesul radioterapiei: o sensibilitatea tumorii la radiatii o masa tumorala o toleranta tesuturilor adiacente la radiatii (daca pot fi sacrificate fara a periclita

viata, daca pot fi protejate) o => succesul cel mai mare pentru resturi tumorale microscopice dupa rezectie

chirurgicala indicatii: tumora mica nediseminata, cu interesare ganglionara limitata la ganglionii

regionali radioterapia tridimensionala (radioterapie cu intensitate modulata): fascicule dirijate

cu energie CUMULATA maxima --70-80 Gy-- la nivelul tumorii, dar protejand tesuturile din jur

brahiterapia endobronsica: cu ajutorul bronhoscopului se introduc printr-un mic cateter plasat la nivelul tumorii, pelete radioactive care descarca energia necesara

iradiere preoperatorie: doua studii largi randomizate au aratat ca nu se imbunarateste supravietuirea si exista complicatii postoperatoriimai mari la cei la care tumora era etichetata rezecabila la bilantul initial

pentru neoplasmul cu celule mici: in special pentru boli limitate (tumori <4cm), asociata chimioterapiei

viza paleativa (30Gy/2 saptamani): scade simptomele legate de: o tumora primara (obstructie, sindrom de VCS) o extensia loco-regionala (scade durerea legata de interesarea pleurala,

interesarea osoasa, compresia medulara) o metastaze: creier (36Gy), ficat, os

CONTRAINDICATII

Absolute

o sarcină o radioterapie anterioară în acelaşi teritoriu o pacient incapabil să stea întins

Page 18: Neoplasmul Bronsic

Relative

o sclerodermie, LES, alte boli de colagen o corticoterapie: creşte vulnerabilitatea la infecţie o vârsta foarte înaintată o patologie cardiovasculară o BPOC sever o infecţie activă necontrolată o diabet zaharat necontrolat o plagă cutanată recentă nevindecată

EFECTE ADVERSE o generale: oboseala o esofagiene: disfagie, esofagita acuta, fistula eso-traheala o cord: pericardita, insuficienta cardiaca, stenoze coronariene (chiar la 5 ani

post-radioterapie) o maduva spinarii: mielopatie tranzitorie, mielita de iradiere o piele: eritem, descuamare (efecte imediate), fibroza, telangiectazii (efecte

tardive--ani) o pulmon: penumonita de iradiere (dupa 1--3 luni, subfebra, dispnee, tuse cu

expectoratie vascoasa, tratament cortico-steroidic), fibroza pulmonara (dupa 6 luni)

CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia în cancerului pulmonar cu celule non-mici monoterapie cu: cisplatinium, ciclofosfamida, vinblastina, mitramicina, irinutecan,

vinorelbina, topotecan, taxan combinatii: (vindesina/etopozid/vinorelbina/docetaxel) cu cisplainium : rata de

raspuns 40%

Chimioterapia în cancerului pulmonar cu celule mici rata de raspuns: 80-100% pentru formele localizate si 60-80% pentru formele

diseminate tratament deosebit la citostatice, se selecteaza clone rezistente sub presiunea

chimioterapiei se administreaza mai multe citostatice cu mecanisme diferite de actiune, scheme

alternative, se cresc dozele Etopozid + Cisplatinium Doxorubicină + Ciclofosfamidă + Etopozid Adriamicina + Ciclofosfamidă + Vincristină Doxorubicină + Ciclofosfamidă + Etopozid + Cisplatinium Cisplatinium + Irinotecan Etopozid + Cisplatinium + Paclitaxel

Mezoteliomul pleural

Page 19: Neoplasmul Bronsic

asociat in 90% din cazuri cu expunerea la azbest, in special cel albastru, uneori expunere scurta

poate exista un interval liber de 20-40% intre expunere si diagnosticul bolii ,li> 20% din pacienti au si azbestoza

diagnostic: Rx, CT, biopsie pleurala tratament chirurgical pentru stadiul de boala limitata la pleura parietala tratament paliativ: antialgice, radioterapie pentru durere, evacuarea lichidului pleural