neoplasmul pulmonar.doc

7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc

1/93

UNIVERSITATEA DIN PITETI

FACULTATEA DE TIINESPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN

NURSINGUL PACIENILOR CU CANCERBRONHO-PULMONAR

Coordonator tiinific

Conf univ dr. Mihai . MAN

A!"o#v$n%&

Corn$#ia RADU

PITESTI '())

1


2/93

INTR*DUCERE

CANCERUL +R*N,*-PULM*NAR

Can$ru# !ronho/u#0onar(neoplasmul bronhopulmonar) (NBP sau

NB) este cea mai importanta si frecventa forma de tumora

pulmonara,reprezentand peste 90% din tumorile pulmonare primitive

maligne si benigne!ste un cancer epitelial cu debut la nivelul epiteliului

bronsic,de unde si denumirea corecta de carcinom bronsic"ermenii decancer bronhopulmonar,cancer pulmonar, larg raspnaditi, au aceeasi

semnificatie ca termenul de carcinom bronsic#encerul bronhopulmonar nu

este numai cea mai frecventa tumora pulmonara,dar este sic el mai frecvent

cancer la barbate( locul $ in omanialocul 1 in &' )a femei ,odata cu

raspnadirea obiceiului de a fuma,incidenta NBP a crescut dramatic,*cupand

locul 1 in &ua(199+) si locul -n omania (19.., dupa cancerele mamare

,gastrice si de col uterin)-ncidenta NBP tinde sa creasca in toate tarile care

nu au aplicat programe comple/e antifumat in schimb in &', -n 199+, a

fost semnalata, pentru prima data o descrestere a NBP cu 1% ca urmare a

masurilor eficiente de profila/ie(in special masurile antifumat )

#u toate progresele medicinei din ultimii 0 de ani,numeral absolute

de cazuri noi de NBP a crescut ca si numerul absolute de decese prin acest

tip de cancer Pe date statistice riguroase din &',NBP reprezinta 2$% din

totalul deceselor prin cancer la barbati si $% la femei-n 199+ in &',au

fost consemnate 13000 decese prin NBP,fata de 10.90 decese prin

cancer colorectal,de san si de prostate(luate impreuna)4ortalitatea prin

$


3/93

NBP ocupa primul loc atat pentru barbate,cat si pentru femei din ansamblul

mortalitatii prin cancer

NBP este o tumora de e/trema gravitate,-n momentul diagnosticului

numai 1% din toti pacientii au boala locala,apro/$% au boala e/tinsa

locoregional si peste % au cancer metastazat a pacientii cu boala

locala supravietuirea la ani este de .% si de 1.% la cei cu boala

locoreginala#u toate progresele facute in ultimele decenii in diagnosticul

si tratmentul NBP,rata de supravietuire la ani a crescut in ultimii 20 de

ani,cu numai % (in 19335.% versus 1251% in 1990)!/ceptie de la

aceste cifre descuran6ante o reprezinta 7nodulul pulmonar solitar

malign8si "No4o la care supravietuirea la ani,dupa rezectie pulmonara

optimala,poate a6unge la 050%

:ravitatea e/trema a NBP antreneaza in present echipe

multidisciplinare,pentru un diagnostic cat mai precoce, stadializare optima

si strategie terapeutica moderna,adaptata tipului morphologic al tumorii si

starii pacientului#ercetarile privind,mar;erii tumorali si aspectele

genetice,intregesc eforturile ample de cunoastere si rezolvare a uneiprobleme oncologice de e/trema importanta

Pentru omania,o statistica efectuata in 1999 arata ca dintr5un total

de +113 cazuri noi de cancer, cancerul pulmonar a totalizat

+.0(13,09%)epartizata pe se/e,incidenta este mai mare la barbati decat

la femei


4/93

CAPIT*LUL I

DATE CLINICE SI PARACLINICE PRIVIND

CANCERUL +R*N,*PULM*NAR

I.1Etiologie

4a6oritatea datelor de etiologie privind cancerul bronhopulmonar

sunt centrate pe rolul dovedit al tutunului in carcinogenezastfel,cancerul

bronhiopulmonar este mai frecvent la barbate decat la femei,cu raport 5

2=1,e/plicabil prin prevalenta mai mare a fumatorilor barbate5raport care

tinde sa scada in societatea modernaceeasi cauza e/plica in mare parte

incidenta mai mare a neoplasmului bronhopulmonar in mediul urban si

industrial,fata de mediul rural>arsta de aparitie este in medie peste 0 ani

la barbate,si apro/imativ cu 10 ani mai tardiv la femei1Fumtul este principala cauza dovedita de neoplasmul

bronhopulmonar,initial prin observatii empirice,ulterior prin ample studii

epidemiologice si date de patologie-n &',dupa datele actuale,se

estimeaza ca cel putin .+% din totalul cazurilor de cancer pulmonar sunt

atribuite fumatului de tigarete (90% la barbate si +9% la femei)-ntr5un

studio mai larg efectuat la !dinburgh (20+0 pacienti),numai $% din cazuri

s5au intalnit la nefumatori

Studiile epidemiologice au demonstrate ca riscul pentru neoplasmul

bronhopulmonar este proportional cu durata totala a obiceiului de a

fuma,cu doza cumulativa de tigarete(numar pachete=an),dar si cu varsta de


5/93

incepere a fumatului,continutul in nicotina al tigarilor,folosirea tigarilor

fara filtru,gradul inhalarii fumului

Cercetarile de patologie au aratat o succesiune de modificari

histologice care apar ca urmare a e/punerii prelungite la fumul de

tutn?initial apare o hiperplazie a epiteliului bronsic de suprafata si a

celulelor bazale si ulterior o metaplazie malpighianain continuare apar

displazii celulare (fara malignitate),posibil de evidentiat frecvent in sputa

fumatorilor,cancer in situsi relative tardiv,cancer adevarat (e/tensive)

!.F"to#ii $#o%e&io'li &i $olu#e tmo&%e#i" au fost implicati in

etiologia NBP!/punerea prelungita la asbest ,in special la muncitorii din

constructii creste semnificativ riscul pnetru NBP,pe langa riscul,bine

stabilit@,pentru mezoteliom malign pleuraliscul prin asbest pentru

NBP ,manifest dupa 1051 ani de la e/punerea prelungita,ar fi mai mare la

cei care dezvolta o fibroza asbestozica si s5ar manifesta atat la

nefumatori(in special pentru adenocarcinom),cat si la fumatori,stfel,riscul

relativ ar fi mai mare de 3 ori la cei e/pusi la asbest,de 11 ori la fumatori side 9530 ori la fumatorii cu e/punere la asbest

!/punerea la radiatii,in minele de uraniu,este dovedita a creste

incidenta NBP la 10520 ori,dupa o perioada de latenta de apro/imativ 1

ani Alti poluanti industriali5beriliu,cromul,nichelul,fierul,arsenicul5sunt

implicati in etiologia NB mai ales cand sunt asociati cu fumatul

Poluarea atmosferica actioneaza con6ugat cu alti factori

etiologici,e/plicand incidenta mai mare a NB in orase fata de mediul

rural&e pare ca aceasta actioneaza prin hidrocarburile aromatice rezultate

din arderile incomplete ale carburantilor solizi sau lichizi,care au

proprietati carcinogenetice


6/93

(.F"to#ii )e te#e' sunt deasemenea importanti,studiile

epidemiologice aducand numeroase probe care demonstreaza ca un numar

de boli pulmonare benigne coe/istente,cresc riscul de cancer pulmonar@ la

fumatoristfel, cancerul pulmonar este de $ ori mai frecvent la persoanele

cu bronsita cronica sau bronsiectaziiPersoanele cu fibroza pulmonara

interstitiala difuza au o crestere a riscului pentru cancer pulmonar@ de 1

ori mai mare ,chiar cand se iau in considerare varsta,se/ul si istoricul de

fumat Pe zonele cicatriceale si granulomatoase vechi (dupa

tuberculoza,infarcte,supuratii pulmonare )se dezvolta mai frecvent

adenocarcinomul bronsic(Acancer pe cicatrice8)

*.F"to#ii %milili &i ge'eti"i in cancerul pulmonar au inceput sa

fie studiati numai in ultimii ani&tudii clinice necontrolate au aratat ca

mortalitatea prin cancer pulmonar@ ar fi de 1,5$, ori mai mare,printre

rudele bolnavilor,indiferent daca acestea sunt fumatori sau

nefumatori


7/93

I.! +ABLOU CLINIC

4area ma6oritate a pacientilor cu NBP au simptome si =sau semen la

descoperirea bolii,dar 51% din acestia sunt asimptomatici si neoplazia

este descoperita la un e/amen radiologic toracic de rutina

!/ista 2 grupe mari de manifestari clinice in NB,relativ evoluat?

)respiratorii B) de e/tensie(metastazare,intra5sau e/tratoracic)#)para5

neoplaziceBolnavii pot prezenta ,in momentul descoperirii tumorii sau al

evolutiei sale una sau mai multe grupe de manifestari clinice,in diverse

asocieri

A.Manifestarile respiratorii sunt cele mai frecvente,dar sunt relative

nespecifice si inselatoare!le sunt in principal dependente de iritatia

receptorilor vagali din peretele bronsic,de eroziunea si ulcerarea mucoasei

bronsice,de obstructia bronsica si eventuala pneumonie distala

1.Tusea este,frecvent,manifestarea clinica intiala"usea persistenta

cu sputa mucoasa5adesea rezistente la antitusive5 modificarea caracterelor

tusei,la un bolnav bronsitic,paro/ismele nemotivate de tuse,schimbareacantitatii si calitatii sputei,sunt elemente care trebuie sa ridice suspiciunea

de tumora pulmonara la un barbat peste 0 ani,mare fumator-n stadiile

tardive ale NBP,tusea este iritativa,persistenta si este determinate adesea de

un revarsat pleural sau de o compresie bronsica sau mediastinala

2.Hemoptizia ,in cantitate mica,repetata,este foarte sugestiva de

NB,la un bolnav cu tuse persistenta,ne6ustificata"ardiv,poate aparea sputa

in A6eleu de coacaze8,prin necroza tumorii

3.Dispneeaeste un simptom nespecific si o manifestare tardiva si

poate rezulta din obstructia sau compresia unei bronsii mari in NB central

cu cellule scuamoase sau in cel cu celule mici

+


8/93

4.!eezing"ul localizatinsotit sau nu de paro/isme de tuse si care

nu dispare dupa tuse,trebuie sa sugereze o obstructie bronsica incomplete

recenta,cel mai adesea de origine tumorala

#.desea,simptomele respiratorii se asociaza cu alte

manifestari?durere toracica localizata,disfonie$astenie$inapetenta$slabire,

subfebrilitate,semne de neoplazie avansata

%.&'amenul obiecti( al toracelui poate fi negative sau poate

identifica unele elemente suggestive,sau sindroame clinice definite?

5identificarea prin auscultatie a unei diminuari asimetrice a

respiratiei,intr5o regiune pulmonara,de e/emplu in regiunea

interscapulovertebrala sau subclavicular,sugereaza obstructie bronsica

incompleteprobabilitatea e/istentei unui NB creste daca modificarea

auscultatorie se asociaza cu heezing localizat,sau simptome respiratorii

nee/plicabile

5in stadiile avansate ale NB,se poate gasi la e/amenul clinic

pulmonar unsindrom de atelectazie sau un sindrom lichidian pleural !ste

Necesar sa se stabileasca prin e/amene complementare caracterelelichidului pleural,ritmul sau de formare,e/istenta sau absenta celulelor

neoplazice in lichid ,precum si mecanismul de formare al revarsatului

pleural(e/tensia pleurala a neoplaziei,bloca6 limfatic neoplazic,sindrom de

cava superioara sau pleurezie parapneumonica,in cadrul unei pneumonii

obstructive

.


9/93

).Manifestari metastatice a peste $=2 din bolnavii cu

NB,simptomele clinice sunt datorate e/tensiei locale intratoracice sau

metastazelor e/atratoraciceproape 1=$ din NB cu cellule scuamoase

raman numai cu e/tensie intratoracica,dar .0% din pacientii cu

adenocarcinom si peste 9% din cei cu neoplasm cu cellule mici au

metastaze e/atratoracice la e/amenul necropsic

1Manifestarile de e'tensie intratoracica sunt foarte diverse(tabel 1)

!le sunt rezultatul cresterii si e/tensiei directe,sau rezultatul metastazarii

limfatice

"abel -

!/tensia intratoracica a NB si natura simptomelor

1-nvazia nervoasa

Paralizia nervului frenic?paraliza unui hemidiafragma,cu eventuala

dispnee

Nevralgie brahiala,in asociatie cu sindromul #laude5Bernard5

Corner

$*bstructia vasculara

&indrom de vena cava superioara

&tenoza e/trinseca de artera pulmonara?sufluri cardiace

2!/tensie pericardica sau cardiaca

ritmii

"amponada cardiaca

!/tensie mediastinala

#ompresie si invazie esofagiana?disfagie

#ompresia traheala sau a marilor bronhii?tira6,corna6,heezing

localizat

*bstructia limfatica ? revarsat pleural

9


10/93

!/tensie pleurala? pleurezie cu citologie pozitiva

2.Manifestari de e'tensie *metastazare+ e'atrtoracica sunt precoce

si foarte frecvente in carcinomul cu cellule mici ( in special tipul Ain boabe

de ovaz8)si mai tardive si inconstante in carcinomul epidermoid!le pot fi

tacute (Asilent8) sau produce tulburari in raport cu localizarea si marimea

lor#ele mai frecvente organe afectate sunt ficatul ,osul,creierul,pielea,

suprarenalele

Metastazele !epatice se intalnesc la e/amenul anatomic la 2050%

din cazuri!le pot fi asimptomatice,dar cel mai frecvent produc

hepatomegalie nodulara5eventual dureroasa5sindrom de colestaza

intrahepatica(cresterea D si a gamaglutamiltranspeptidazei)si slabire

Metastazele osoasepot avea cele mai diverse localizari dar cele mai

frecvente sunt la nivelul coastelor, vertebrelor, bazinului Produc dureri

persistente si progressive,uneori fracturi sau semen de compresie nervoasa

sau medulara eziunile osoase sunt de tip osteolitic,foarte rar de tip

osteoblastic

Metastazele cerebrale sunt e/trem de frecvente,putandu5se intalnipana la 0% din totalul NBP necropsiate-n ma6oritatea cazurilor sunt

asimptomatice la inceput,dar se pot manifesta prin modificari de

personalitate, accese convulsive, cefalee, confuzie sau hemiplagie"#

cerebrala reprezinta cea mai buna metoda pentru identificarea lor,dar si

scintigrama cerebrala poate fi pozitiva

10


11/93

C.Manifestarile paraneoplazice associate cu NB sunt numeroase si

e/treme de variate!le sunt produse prin secretia de hormoni ectopici de

catre tesutul tumoralProducerea de hormoni ectopici sau precursorii lor5

care sunt peptide5este caracteristican penrtu toate tipurile de cancere,dar in

NB incidenta manifestarilor clinice corelata cu secretia de hormoni

ectopici este relative ridicata&e pare ca sindroamele clinice pot sa apara ,

numai daca tesutul neoplazic este capabil sa metabolizeze polipeptidele

precursorii, in hormone bioactivi

4anifestarile paraneoplazice apar mai frecvent in NB cu cellule mici

si mai rar in carcinomul epidermoid si adenocarcinom, darn u e/ista o

secretie de hormoni ectopici strict specifica pentru un anumit tip

histologicProducerea de peptide, cu actiune !ormonal"li,e pare sa fie mai

bine corelata cu starea de diferentiere a tumorii decat cu masa

tumoralamodificari in concentratia acestor peptide poate sa semnaleze

schimbari in metabolismul tumorii sau ale potentialului malign

ista celor mai importante peptide hormonale produse in NB segasesc in tabelul --

"abel --

Peptide hormonale produse in neoplasmul bronsic

5arginin vasopresina 5prolactina

5ocitocina 5paratiroid hormone li;e

5neurofizina 5calcitonina

5somatostatin 5gastrina5#"C 5peptid vasoactiv intestinal

5lipotropin 5renina

5bendorphin 5Csomatotrop

5meten;ephalin 5bombesina

11


12/93

4enifestarile clinice legate de secretia de hormoni ectopici,uneori

pot sa preceadE manifestarile respiratorii ale tumorii ele pot deasemenea

insoti evolutia unui NB, regresa dupa rezectia tumorii si reapare in cazul

recidivelor sau metastazarii4onitorizarea peptidelor hormonale,

responsabile de sindroamele clinice paraneoplazice ,ar putea defini

mar;erii biologici pentru prezenta unei tumori active si eventual a evolutiei

sale,sub tratament

Principalele sindroame sau manifestari clinice paraneoplazice

intalnite in NB,sunt rezumate in tabelul ---

"abel ---

&indroame paraneoplazice intalnite in NB

4anifestari sistemice?anore/ie,slabire,febra,deprimarea imunitatii

&indroame endocrinometabolice (apro/ 1$% dintre bolnavi)

&ecretie ectopica de #"C

&ecretie Ainapropiata8 de


13/93

4anifestari vasculare

"romboflebite migratoare

!ndocardita trombotica nebacteriana

4anifestari hematologice (15.%din cazuri)nemie (simpla ,hemolitica)

plazie medulara

eactie leucemoida sau leucoeritroblastica

Cipofibrinogenemie

I.( E,PLORARI PARACLINICE

I.(.1.INES+IGA+II OBLIGA+ORII

&unt absolute necesare si indispensabile precizarii diagnostice sistadializarii


14/93

Pentru carcinomul microcellular se recomanda determinarea


15/93

G"omografia computerizata este element essential al stadializarii

"N4Pentru stadializare,are sensibilitate +2% si specificitate .0%

ezultate posibile?

5imagini nevative

5tumora operabila?stadiul -, --, ---

5tumora potential operabila sau inoperabila ?stadiul --- Abul;@8

si --- B

5metastaze ?stadiul ->

G-n literatura, se recomanda ca ganglionii suspicionati a fi invadati

tumoral, situati in mediastin,sa fie confirmati cito=histologic prin metode

invasive? mediastinoscopie, toracoscopie (daa adenopatiile reprezinta

singura contraindicatie chirurgicala)

G4etastazele i1o#a%$ in suprarenale sau unice hepatice trebuie

confirmate histologic pentru a include bolnavul in stadiul ->

I.(.1.(.B#o'0o&"o$i

&emnificatie?

5investigatie esentiala care permite evaluarea aspectului

endoscopic bronsic ca si recoltarea materialului pentru confirmarea

malignitatii si stabilirea tipului histologic (biopsie,aspirat bronsic )

5contribuie la stadializarea "N4, prin aprecierea e/tensiei

tumorale pro/imale

5sugereaza diagnosticul pozitiv prin aspectul macroscopic

1


16/93

ezultate posibile(macroscopic)?

5aspect sugestiv pentru cancer

5aspect sugestiv pentru afectiune benigna

5aspect normal

&e repeta? dupa 2 serii chimioterapie de inductie pentru reevaluare

chirurgicala a "2 sau in caz de dubii diagnostice

GBronhoscopia reprezinta investigatia principala pentru confirmarea

cito=histological a neoplasmului pulmonar si stabilirea indicatiei

operatorii(tipul de rezectie pulmonara)

I.(.1.*.Eme'ul "itologi" )i' &$i#t 2#o'&i"32#o&43l54

B#o'0iolol5eol#

&emnificatie?stabileste diagnosticul pozitiv

&ensibilitate?

59059% in tumorile centrale 5% in tumorile periferice

ezultate posibile?citologie pozitiva sau negative

&e repeta numai daca e/ista dubii diagnostice

G#el@ulele cu displazii severe pot fi confundate cu celulele

neoplazice si invers

I.(.1.6. Eme'ul 2io$&i" e')o2#o'&i"

&emnificatie? stabileste diagnosticul pozitiv, precizeaza tipul histo5

logic?carcinom micro=non5microcelular

&ensibilitate? +590%

13


17/93

ezultate posibile? aspect benign, carcinom microcelular,carcinom

non microcellular? adenocarcinom, carcinom epidermoid, carcinom macro5

celular,alte tipuri tumorale

&e repeta? optional pentru confirmarea #(in trialuri clinice),in caz

de dubii diagnostice

Gezultatele positive ale biopsiei tin de manualitatea

bronhologului,e/perienta anatomopatologului,numarul de biopsii

prelevate

I.(.!. INES+IGA+II OP+IONALE

G&unt recomandabile numai daca rezultatul lor influenteaza conduita

terapeutica

cestea sunt? citologia din sputa, mediastinoscopia cu biopsie

tumorala sau ganglionara, toracoscopia, medulograma, scintigrama osoasa,bacteriologia din sputa cu antibiograma, biopsia ganglionara sau din nodul

cutanat periferic, mar;eri tumorali, probe functionale respiratorii?

>!4&,#>,>!4&=#>H100, concentratia sanguina a o/igenului si a

bio/idului de carbon, scintigrama pulmonara

I.(.!.1.Eme'ul )e &$ut

A.Citologic-

&emnificatie?permite precizarea diagnosticului citologic

&pecificitate? $0590%

ezultate posibile? pozitiv=negative

1+


18/93

).)acteriologic

5in caz de suprainfectie cu germeni rezistenti

5permite efectuarea antibiogramei pentru cazuri selectionate

I.(.!.!.Me)i&ti'o&"o$i "u 2io$&ie tumo#l &u

g'glio'#

-ndicatii?

5pentru precizarea histological a tumorilor dez(oltate spre

mediastinul anterior si compartimentul (entral (isceral (atunci cand

acestea nu au e/presie endoscopica)

5biopsierea ganglionilor mediastinali atunci cand acestia reprezinta

singura contraindicatie c!irurgicala

5obtinerea de material biopsic tumoral atunci cand biopsia

endobronsica este negative

I.(.!.(.+o#"o&"o$i

-ndicatii?

5colectii lichidiene pleurale

5evaluarea adenopatiei hilare si medistinale

5biopsie pulmonara din tumora,noduli sateliti in acelasi lob,

metastaze in lobii vecini

I.(.!.*.S"i'tig#m o&o&

-ndicatii?

5stadiul clinic ---,cand se ridica problema tratamentului chirurgical

5simptomatici(cu imagini radiologice negative)

1.


19/93

G*bservatii? poate da imagini fals positive si astfel e/clude pacientii

de la tratament curativdeasemenea,imaginea trebuie corelata cu rezultatele

fosfatazei al;aline,ale calcemiei si ale raportului hidro/iprolina=creatinina

I.(.!.6.Me)ulog#m

-ndicatii?

5se recomanda daca bolnavul prezinta? leuco5trombopenie pretera5

peutica, aspect leuco5eritroblastic periferic, in caz de leuco5trombopenie

trenanta dupa seriile citostatice

I.(.!.7.M#8e#i tumo#li

5pentru carcinom micricelular? N&!, cromogranina ,eu +

5pentru carcinom non5microcelular? #@fra $151,#!, #, # 1$

GNu au indicatie de rutinau character orientativ in cazurile fara

confirmare histopatologica

I.(.!.9.Bio$&ie )i' 'o)ul &u2"ut't3g'glio'i $e#i%e#i"i

&u $leu#

5se recomanda numai daca rezultatul lor are impact asupra deciziei

terapeutice (confirmarea stadiului metastatic determina evitarea gesturilor

terapeutice inutile?operatie,iradiere toracica cu doze mari)

19


20/93

CAPIT*LUL II

PARTICULARITATI CIT*ENETICE ALE CANCERULUI +R*N,*PULM*NAR


21/93

oncogenepro/imativ 20% din adenocarcinoamele pulmonare e/prima

alele F5rasmutante

Pentru genele supresoare tumorale (oncogene regresive) studiile

citogenetice au gasit ca 30% din cancerele pulmonare au mutatii la p 2,

proteine supresoare care functioneaza ca un factor de transcriptie si care

este importanta pentru mentinerea integritatii genetice#and functia p 2

este pierduta se produce instabilitate genomica si transformare neoplazica

si invers,restaurarea singura a functiei p 2 duce la cresterea apoptozei si la

reducerea tumorigenezei

$1


22/93

CAPIT*LUL III

M*RF*PAT*L*IA CANCERULUI

+R*N,*PULM*NAR

spectele morfopatologice ale NB sunt e/treme de variate in raport

cu marimea tumorii,localizarea pe o bronsie centrala sau periferic,gradul

de e/tensie intratoracica si e/tratoracica si mai ales cu tipul histologicPre5

cizarea acestor elemente este de ma/ima importanta pentru alegerea

metodelor de e/plorare,stabilirea modalitatilor optime de tratament si a

porgnosticului

III.1.ASPEC+E MORFOLOGICE

NB cu debut central este cel mai frecventel grupeaza leziunilemaligne care apar in bronhiile principale,lobare sau segmentare-n NB cu

debut periferic,leziunile neoplazice iau nastere in bronsiile terminale si

bronchiole,si se e/tind in parenchimul pulmonarceasta separare,in parte

didactica,este valabila numai o perioada de timp,intrucat e/tensia tumorii

si invazia tesuturilor din 6ur poate fi atat de mare ,incat nu mai permite

identificarea leziunilor de debut/) cu debut central, pe o bronsie mare,incepe ca o mica leziune de

ingrosare a mucoasei,care tinde sa se e/tinda mucos pro/imalProgresiv

mucoasa capata aspect neregulat,este friabila si sangereaza,constituindu5se

intr5o masa neoplazica endobronsica,care poate deveni obstructive,ducand

$$


23/93

la atelectazie,pneumonita sau abces pulmonar in in segmental afectat al

perenchimului pulmonar#u timpul neoplasmul penetreaza peretele bronsic

si se e/tinde la tesutul pulmonar adiacent,realizand o masa alb5

galbuie,slaninoasa sau ferma,cu margini neregulatepro/imativ 10% din

aceste tumori dezvolta arii de necroza si hemoragie,cu formarea de cavitati

cu pereti anfractuosi

!/tensia NB cu debut central se face relative rapid,in raport cu tipul

histologic spre ganglionii hilari si mediastinalimetastazarea la distanta se

face mai tarziu

"ipul pro/imal de NB este forma morfologica cea mai frecventa de

tumora maligna bronsica!l se intalneste in peste .0% din carcinomul

epidermoid si in +% din carcinomul cu celule mici(small cell carcinoma)

/) cu debut periferic,mai rar,se prezinta ca o tumora mica,cu

diametre variabile greu circumscrisa,dispusa in parenchimul pulmonar

periferic-n 6urul sau se pot gasi disseminate lezini miciBronsia din

interiorul tumorii nu poate fi bine identificata,dar bronsiile mari sunt

intotdeauna libere,ceea ce e/plica absenta leziunilor de pneumonitaobstructive sau a abcedarii#resterea tumorii poate duce la afectarea

pleurala mai precoce decat in NB cu debut central!/tensia tumorii spre

ganglionii hilari si mediastinali se face mai tardiv, si in raport de tipul

histologic,poate predomina metastazarea pe cale hematogena


24/93

negative in raport cu gradul de descuamare a tumorii si cu metodologia

recoltarii secretiilor din bronsia aferenta tumorii

III.!.CLASIFICAREA HIS+OLOGICA A NEOPLASMULUI

PULMONAR

#lasificarea histologica a neoplasmului pulmonar este comple/a,si

este e/treme de importanta din punct de vedere al evolutiei neoplaziei,a

alegerii modalitatilor terapeutice si a prognosticului#arcinomul bronsic

este in present grupat in $ tipuri deosebite? non small cell carcinoma(carci5

nomul cu celule scuamoase, adenocarcinomul si carcinomul cu celulemari) sismall cell carcinomaaceasta diferentiere este esentiala din punct

de vedere terapeutic si prognostic

a)Carcinomul cu celule scuamoase*epidermoid+ este cel mai

frecvent tip histologic de NB(intre 2050%)


25/93

e/ocrine ale glandelor submucoase bronsice!/ista mai multe subtipuri

histologice,cel mai frecvent este cu celule in Aboabe de ovaz8 subtipurile

limfoide si intermediar@ pot ridica probleme de diagnostic diferential

4a6oritatea NB cu celule mici iau nastere in bronsiile mari,central si

ca si precedentul tip histologic,este Adependent de tutun8


26/93

d)Carcinomul cu celule mari este tipul histologic de NB cel mai

putin frecvent (apro/imativ 10% )#a si adenocarcinomul,isi are originea

in glandele mucoase bronsice,mai ales in bronsiile periferice#el mai

frecvent se prezinta ca o tumora periferica,cu agresivitate medie,si conditii

de rezecabilitate chirurgicala (timp mediu de dedublare apro/imativ .3

zile,fata de adenocarcinom 130 zile)!/ista si in acest caz mai multe

subtipuri


27/93

PARTEA II

C*NTRI+UIE PERS*NAL

CAPIT*LUL I

INRI2IREA +*LNAVIL*R CU NE*PLASM PULM*NAR

+. INRI2IRI ENERALE

Bolnavii cu afectiuni pulmonare necesita o ingri6ire unitara, dar si

ingri6ire speciale in functie de varietatea cazurilor si caracterul bolii(boli cu

caracter infectios,de evolutie cronica sau ce pot apare in pusee acute si

reprezinta urgente ale aparatului respirator)

-ngri6irile unitare necesare se refera la urmatoarele ?

Asigurarea conditiilor de mediu in spital -

5 saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti

(1.5$0J#), in cazul bolnavilor cu afectiuni bronsice inflamatorii,

temperatura salonului va fi mai ridicata si umidificata

5 aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau

improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor

(bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci)

5 maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere

umeda

5 repartizarea bolnavilor in saloane se va realiza pe afectiuni(cei cu

imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati in saloane separate)

$+


28/93

5 psihoterapia este un mi6loc terapeutirc foarte important, mai ales in

cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun in pericol viata

bolnavului

5 atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al

bolnavului Bolnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se

va asigura un climat propice radio, televizor, carti), saloanele trebuie

transformate in adevarate camine cu atmosfera 7calda8 , unde bolnavii

sa se simta bine

Alimentatia

5 va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii( de e/emplu regim

hidrozaharat in perioadele febrile cand fenomenele acute dispar, se

trece la o alimentatie hipercalorica)

5 se evita supraalimentatia si regimul bogat in grasimi

5 se interzic tutunul si alcoolul

Supra(eg!erea functiilor (itale si combaterea simptomelor ma0ore de boala

5 se masoara zilnic pulsul, respiratia si diureza, si se noteaza in fisa de

temperatura5 se masoara temperatura si urmareste evolutia febrei(se combate prin

tratament prescris de catre medic)

5 in pusee febrile se aplica comprese reci sau impachetari reci

5 durerea toracica (6unghiul) se combate prin aplicatii locale calde,

antinevralgic, mialgin, im(atentie la valorile tensiunii arteriale)

5 dispneea si cianoza necesita o/igenoterapie(3 l =minut)

5 tusea chinuitoare si dureroasa in faza recipienta se combate cu

preparate de codeina (#odenal, "usomag), in faza a doua pentru

permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa

tuseasca si sa e/pectoreze de mai multe ori pe zi

$.


29/93

5 pentru usurarii eliminarii e/pectoratiei se vor administra fluidizante

ale secretiei bronsice (siropuri e/pectorante, Bisolvon , Bromhe/in)

5 in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare

spasmolitife (4iofilin, CC#)

5 in infectiile bronsice se administreaza antibioticele prescrise K in doza

si ritm ridicat (antibioticul si doza ritmul sunt impuse de catre medic)

Alte ingri0iri

5 la ma6oritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila

pentru bolnavi este cea semisezanda cest lucru nu trebuie fortat si

daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea

lui in toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des,

pentru a evita complicatiile hipostatice

5 pozitia luata de bolnav in pat sau la marginea patului in cursul

acceselor de astm bronsic,trebuie facuta cat mai comoda, cu a6utorul

ane/elor patului sau spri6inindu5l pe brate

5 toaleta bolnavului se va face in functie de starea lui, ferindu5l in mod

deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiilevirotice latente

5 trebuie avut in vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent,

ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor si bolnavii

pot face escari de decubit

5 len6eria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate

ori este nevoie

5 este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care

invioreaza circulatia periferica

$9


30/93

C. INRI2IRI SPECIFICE

). Pro$" d$ in3ri4ir$

#arcinomul pulmonar se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin

accese de dispnee, tuse e/pectoratie, febra, durere

5manifestari de dependenta

5 uneori prezinta o stare prodromala, cu rinoree, stranut, tuse uscata

5 dispnee cu caracter e/pirator

5 an/ietate

5 tuse cu e/pectoratie

5 transpiratie

5 bradicardie

5 pozitia pacientului ortopnee&tarea deinsuficienta respiratorie?

5 polipnee cu e/piratie prelungita

5 tira6

5 cianoza

5 transpiratii abundente

5 imposibilitatea de a vorbi

5 hipertensiune arteriala

5 tahicardie

"e'amene paraclinice

5 eozinofilie in sputa si sange

20


31/93

5 teste cutanate pozitive (in astmul e/trinsec)

5 capacitate pulmonara totala crescuta, volum rezidual crescut,

>!4& scazut

)&M&& AC5&/T665

5 alterarea respiratiei

5 an/ietate

5 deficit de autoingri6ire

5 alterarea somnului

5 disconfort

5 alterarea comunicarii

)5&CT57&

>izeaza?

5 combaterea crizei de astm bronsic

5 ameliorarea reactiei inflamatorii bronsice

5 prevenirea complicatiilor

5 ameliorarea tolerantei la efort

5/T&7&/T55-

5 aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea cutizarii

5 internarea pacientului cu insuficienta respiratorie

5 mentinerea pacientului in pozitia care faciliteaza respiratia (sezand)

5 identificarea factorilor care contribuie la e/acerbarea manifestarilor

clinice

5 a6utarea pacientului sa5si satisfaca nevoile fundamentale

5 suport psihic pebntru pacient

5 administrarea tratamentului medicamentos prescris si observarea unor

efecte secundare, cum ar fi ? tahicardia , aritmia, greata, varsaturile

21


32/93

5 masurarea functiilor vitale care in stare de rau astmatic se

monitorizeaza la 1 minute, dar si electrolitii Na si F la . ore

5 hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea secretiilor

5 educarea pacientului?

5modul de administrare al tratamentului la

domiciliu, efectele secundare

ale acestuiaregim alimentar in timpul

tratamentului cu cortizon

masuri de prevenire a insuficientei respiratorii

importanta consumului de lichide

modul de intretinere si utilizare a aparatului de

aerosoli la domiciliu

necesitatea curelor climaterice

regim de viata echilibrata, gimnastica respiratorie

toaleta cavitatii bucale dupa e/pectoratie

2$


33/93

ANE5A NR.)

ADMINISTRAREA MEDICAMENTEL*R

:e%i'itie

4edicamentele sunt substante e/trase sau sintetizate din produse de

origine minerala, vegetala, animala utilizate cu scopul de ?

5 profila/ia imbolnavirilor

5 ameliorarea bolilor

5 vindecarea bolilor

:o/ )e )mi'i&t##e

-n functie de doza administrata , acelasi produs poate actiona ca aliment,

medicament sau to/ic, astfel se pot diferentia ?

5 doza terapeuticaLdoza administrata in scop terapeutic fara efect to/ic

5 doza ma/imaLdoza administrata in cantitatea cea mai mare fara

actiune to/ica asupra

organismului

5 doza to/icaLdoza administrata care provoaca fenimene to/ice grave

pentru organism

5 doza letalaLdoza care conduce la decesul pacientului

P#e&"#ie#e me)i"me'telo#

22


34/93

4edicamentele sunt prescrise de medic si notate in foaia de observatie a

pacientului internat sau pe retete in cazul pacientului ambulator

Prescrierea consta in ?

5 numele medicamentului

5 concentratie si cantitati

5 doza unica sau pe $ h

5 mod de administrare

5 orarul administrarilor

5 administrare in raport cu servitul meselor

Cu'o&ti'te $e't#u )mi'i&t##e me)i"me'telo#

sistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa controleze?

5 medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului

respectiv

5 doza corecta de administrare

5 timpii de e/ecutie

5 actiunea farmacologica a medicamentelor5 frecventa de administrare si intervalul de dozare

5 efectul ce trebuie obtinut

5 contraindicatiile si efectele secundare

5 interactiunea dintre medicamente

sistenta medicala verifica si identifica?

5 calitatea medicamentelor

5 integritatea medicamentelor

5 culoarea medicamentelor

5 decolorarea sau supracolorarea

5 sedimentarea, precipitarea sau e/istenta flocoanelor in solutie

2


35/93

5 lichefierea medicamentelor solide

5 opalescenta solutiilor

sistenta medicala respecta?

5 calea de administrat prescrisa de medic

5 doza6ul prescris, orarul de administrare si somnul pacientului

5 incompatibilitatea de medicament

5 administrarea rapida medicamentelor deschise

5 ordinea de administrare a medicamentelor

(tablete,solutii,picaturi,in6ectii,supozitoare,ovule vaginale)

5 servirea pacientului cu doza unica de medicamente pe cale orala

sistenta medicala informeaza si anunta ?

5 pacientul pentru medicamentele prescrise, in ceea ce priveste modul

de administrare, cantitatea, efectul scontat si eventualele reactii

secundare

5 medicul asupra efectelor secundare si eventualelor greseli de

administrare a medicamentelorsistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii

de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de

supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti

Mo) )e )mi'i&t##e

5 calea digestivaLoral, sublingual, gastric,intestinal,rectal

5 calea respiratorie

5 calea percutantaLtegumente si mucoase

5 calea urinara

5 calea parentrala

2


36/93

5 modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe

urmatoarele consideratii?

starea generala si toleranta individuala a pacientului

particularitati anatomice si fiziologice ale pacientului capacitatea de absorbtie si timpul acesteia

efectul asupra caii de administrare(mucoase,tegumente)

interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate

scopul urmarit si evolutia bolii pacientului

ADMINISTRAREA MEDICAMENTEL*R PE CALERESPIRAT*RIE

:e%i'itie

dministrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezinta

introducerea medicamentelor gazoase si volatile pruin mucoasa respiratorie

cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare I')i"tii

>ascularizatia intinsa si suprafata mare a alveolelor pulmonare constituie

factori favorizanti pentru absorbtia gazelor, substantelor gazificate,

lichidelor sub forma de vapori sau fin pulverizate,instilatie, in6ectie

intratraheala, ca si a prafurilor nedizolvabile

Mo) )e )mi'i&t##e

dministrarea o/igenului?

5n!alatia-

5 anumite substante medicamentoase pot fi inhalate cu a6utorul

vaporilor de apa, in stare pulverizata (amestec de gaz cu medicament

23


37/93

dispersat in particule sferice de ordinul micronilor5aerosoli) sau sunt

arse intr5un vas de metal

5 inhalarea substantelor medicamentoase cu a6utorul vaporilor de apa au

scopul de a dezinfecta si de a descongestiona mucoasele inflamate ale

cailor inflamatorii

5 nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii

5 pozitia pacientului este sezand avand vasul in care s5a fiert apa asezat

in fata

5 pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu5se cu un cearceaf si

respira cu gura deschisa

5 inhalatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatilizat are o durata

de ma/imum 510 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor in

stare pura se pot utiliza esente aromate, antiseptice sau substante

minerale alcaloide

5 dupa inhalatie pacientul este sters si uscat, asigurandu5i5se repaus la

pat $52 ore

5 inhalarea de aerosoli asigura depunerea pe suprafata cailor respiratoriide antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice,

fluidificante, e/pectorante, etc, care actioneaza local sau dupa

resorbtie general

5 pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, e/plicandu5i5se

doar modul in care va respira?

inspiratie prin amboul de utilizare e/piratie pe nas

5 amboul indiferent de forma sau mod de folosire este obligatoriu a fi

sterilizat pentru

fiecare pacient

2+


38/93

5 partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt?

generatorul de particule dispersate, sistemul de incalzire, selectorul,

sursa de presiune, amboul de utilizare

5 pozitia pacientului este sezand sau semisezand

5 sistemul de incalzire asigura prin reglare temperatura optima, iar

generatorul de presiune este reglat in functie de marimea particulelor

si viteza de dispersare prescrisa

5 in general cantitatea de aerosoli introdusa in organism se distribuie

astfel?

0% a6unge in alveolele pulmonare

2% se dispune in caile respiratorii superioare si mi6locii

$% se elimina prin e/piratie

5 in cazul utilizarii flaconului personal, educam pacientul pentru

respectarea urmatoarelor etape?

5 tuse, e/pectoratie si agitarea flaconului inainte de

utilizare

5 rasturnarea flaconului si adaptarea buzelor in 6urul piesei

bucale a

inhalatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi

5 e/piratie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea

plamanilor de aer

5 inspiratie profunda cu activarea flaconului cu aerosoli,

pastrand limbaapasata

5 oprirea respiratiei 1051 secunde si e/piratie pe nas,

urmata de clatirea

gurii cu apa calda

2.


39/93

5 pentru inhalatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru ?

5 tuse, e/pectoratie si fi/area capsulei in inhalator

5 e/piratie lenta si golirea plamanilor de aer cat mai mult

posibil

5 asezarea buzelor strans in 6urul piesei bucale a

inhalatorului, cu inclinarea

capului usor spre inapoi

5 inspiratie adanca prin inhalator cu oprirea respiratiei 1051

secunde

*5IEN*TERAPIA

:e%i'itie

*/igenoterapia reprezinta administrarea de o/igen pe cale inhalatorie, in

scopul imbogatirii aerului inspirat cu o/igen in concentratii diferite,

putandu5se a6unge pana la 100%

S"o$

estabilirea nevoilor de o/igen pentru a mentine pragul de saturatiearteriala in limite fiziologice 9593% si a combate hipo/ia determinata de

alterarea urmatorilor factori ce conditionea trecerea o/igenului de la nivelul

alveolei pulmonare in sange ?

5 presiunea partiala a o/igenului in amestecul gazos de respirat (in

sangele arterial presiunea o/igenului este de 100 mm Cg, iar in

sangele venos 35+0 mm Cg)

5 coeficientul de solubilitatea al o/igenului?

5 cantitatea de hemoglobina e/istenta (o/ihemoglobina este rezervorul

care cedea za o/igen)

5 starea parenchimului pulmonar

29


40/93

5 starea peretelui alveolar

+i$u#i )e 0i$o/ie

Cipo/ieLscaderea o/igenului din sangele circulant

5 hipo/ie anemica

5 hipo/ie circulatorie

5 hipo/ie hipo/ica

5 hipo/ie histoto/i/a

Su#&e )e oige'

5 statie centrala de o/igen5amplasata in afara cladrii spitalului, conform

normelor metrologice

5 microstatie5statie improvizata din $52 tuburi cuplate in serie

5 butelie de o/igen5tuburi de o/igen care se gasesc in anestezie5terapie

intensiva

Mo) )e )mi'i&t##e l oige'ului

Sonda nazala ? metoda simpla, comoda, care consta in introducerea unei

sonde de cauciuc sau plastic prevazuta cu orificii la e/tremitatea pe care o

introducem in nara5sonda Nelaton5 poate fi utilizata pe termen lung cu interzicere la pacientii ce prezinta

afectiuni ale mucoasei nazale

5 o/igenul are presiunea redusa la 15$ atmosfere si este obligatoriu

trecut prin umidificator sau nebulizatori

5 o/igenul va fi umidificat $=2 apa si 1=2 alcool etilic si de preferat sa

treaca printr5un vaporizator care sa5l incalzeasca

5 in umidificator bulele de o/igen barboteaza in lichid

Cateter nazal sau nasofaringian5 este confectionat din plastic sau cauciuc si

prazinta numeroase orificii laterale

0


41/93

c!elari pentru o'igen5constituie un mod eficace de administrare al

o/igenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care5si indeparteaza

cateterul , chiar daca acesta este fi/at cu leucoplast

5 este un sistem format din $ sonde de plastic, care se introduc in nari

pentru administrarea o/igenului, iar ochelarii se fi/eaza dupa urechi

Masca

5 masca simpla K nu poate fu utilizata din cauza imposibilitatii

eliminarii de dio/id de carbon(se poate instala hipercapneea5cresterea

gazului)

5 masca cu balon K permite i reinhalare partiala, fiind prevazuta cu

orificii pentru eliminarea gazului e/pirat in e/terior, insa debitul de

o/igen este reglat ca in timpul inspiratiei,balonul sa nu se goleasca

sub M din capacitatea sa

5 masca fara reinhalarea gazului e/pirat5 este prevazuta cu un sistem de

valve care diri6eaza fluzul de gaz masca realizeaza concentratie de

100% o/igen

5 cortul de o/igen5 este format dintr5o manta de plastic de preferintatransparent, sustinut pe un suport si care cuprinde patul pacientului,

avand dimensiuni variate?

5 ultimele modele au refrigerator si o circulatie a aerului mai

buna

5 corturile pot fi pentru fata, pentru cap si ienuri

5 concentratia o/igenului poate depasi 0%

5 circulatia aerului sub cort este deficitare si duce la

incalzirea pacientului

5 camere pentru o/igenoterapie K camerele Barach , camere transportabile,

sunt reactualizate datorita metodei hiperbare

1


42/93

Atitudini si inter(entii

*/igenoterapia depinde de ?

5 varsta

5 temperatura corpului

5 echilibru acido5bazic

5 tensiunea dio/idului de carbon in sange si tesuturi

5 activitatea sistemului limfatic

Asiguram pregatirea pacientului si mentinem masuri generale de

supra(eg!ere -

5 administrarea de o/igen si efectueaza la indicatia medicului in mod

continuu sau discontinuu

5 asiguram pregatirea psihica a pacientului

5 asezam pacientul corespunzator si daca este posibil si diagnosticul

permite, asiguram pozitia semisezanda pentru favorizarea e/pansiunii

pulmonare(presarcina este scazuta)

5 fi/am sonda, cateterul sau masca si urmarim reactia pacientului

5 supraveghem debitul de o/igen pentru a preveni fluctuatiile acestuia5 in caz de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la

alta pentru a nu provoca leziuni de decubit ale mucoasei nazale

5 cateterul si sonsa se introduc pana in caverne

bser(am starea generala a pcientului su supra(eg!em functiile (itale

5nuntam de urgenta medicul daca pacientul este ?

5 alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, an/ios,nu raspunde la

stimuli

5*bservam si controlam caile aeriene, deoarece o/igenoterapia nu poate

fi eficienta decat daca acestea sunt libere

5ecunoastem efectele o/igenoterapiei prelungite si in concentratii mari?

$


43/93

5 scaderea hemoglobinei induce hipotensiune arteriala, colaps

5-n cazul folosirii mastilor, evitam fi/area incomoda pentru a nu

incomoda si agita pacientul

5tunci cand pacientul varsa si are masca de o/igen, instituim de urgenta

masurile pentru a preveni regurgitarea

5-n cazul corturilor de o/igen, vom ridica cortul la un interval regulat de

timp pentru a mentine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului

duce la scaderea concentratiei de o/igen si controlam debitmetrul pentru

realizarea concentratiilor de gaz dirite)

5Nu confundam afectiunile abdominale insotite de dispnee cu insuficienta

respiratorie acuta

5-nstituim masuri de ordin general, atunci cand este cazul?

5 repaus obligatoriu la pat, regim alimentar

5 cantarind zilnic pacientul, efectuam balanta volumica

5#unoastem ca o buna o/igenare este demonstrata clinic de coloritul

rozat al tegumentelor care devin uscate si calde

Complicatii posibile

5 introducerea sondei si cateterului profund (in faringe) ca si

administrarea unui debit mare duce la patrunderea o/igenului on

esofag, chiar stomac si intestin

5 rezulta distentia abdominalacare creste rapid cu mari dificultati de

eliminare a gazului si disconfort e/acerbat, durere pentru pacient

5 in acest caz, introducem urgant tub de gaz si sonda gastrica pentru

golirea stomacului

5 in caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de o/igen, acesta

patrunde si se infiltreaza la baza gatului, rezultand emfizemul

subcutanat, iar pacientul se sufoca

2


44/93

5 intrerupem imediat o/igenoterapia si cautam a elimina partial gazul

din tesuturile infiltrate

5 o/igenoterapia prezinta si efecte to/ice, pulmonare si nervoase

5 administrarea timp de 513 ore a +0% din o/igen, produce actiune

iritativa la nivelul alveolei ?otra(irea cu o'igen sau pneumonia de

o'igen

5 in administrarile hiperbare (greutate specifica mai mare decat a

mediului ambiant) pot apare?

5 crize convulsive

5 agitatie

5 sindrom de decompresiune

5 embolii gazoase in marea circulatie

PERFUZIA

Ge'e#litti

5 calea intravenoasa, denumita 7-N- >-!"--8, consta in introducereasolutiilor de perfuzat direct in circulatia sanguina, picatura cu

picatura, pentru reglarea echilibrului apei si eletrolitilor(corectie si

conservare), alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare

rapida cu efect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de

administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido5bazic,

diluarea si favorizarea e/cretiei din organism a unor produsi to/ici,

precum si mentinerea caii de acces venoasa

5 in functie de scop, solutie si cantitate poate fi de scurta durata sau de

lunga durata


45/93

5 dupa ritmul perfuziei poate fu ? 6et continuuL perfuzie rapida fara

intrerupere si picatura cu picaturaLperfuzie lenta

Alege#e &i $#egti#e mte#ilelo#

5 pansamente adezive tip tip folie sau plasa, solutii dezinfectante

5 camp steril, manusi sterile

5 tampoane de vata, comprese sterile

5 garou elastic, masca

5 musama, aleza

5 tavita renala, foarfece

5 pensa hemostatica

5 romplast,fesa

5 solutie perfuzabila

5 perfuzor, piese intermediare(robinete)

5 stativ, canula iv,fluturas

5 seringi si ace de diferite dimensiuni, sterile

Soluti )e $e#%u/t

5 inainte si dupa efectuarea perfuziilor este obligatoriu spalarea cu apa

curente si sapun a mainilor si folosirea solutiilor dezinfectante

5 controlam?

5 ca solutia sa fie cea prescrisa de medic

5 aspectul solutiei sa fie limpede si sa nu prezinte particule

solide in suspensie

5 etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia

5 incadrarea in termenul de valabilitate

5 solutiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoane, saci P>#, sunt

sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incalzite


46/93

sau la temperatura corpului, cu e/ceptia solutiei hipertonice 105$0% de

4anitol, unde este obligatoriu incalzirea sacului, cand acesta prezinta

cristale, pana la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata

Pe#%u/o#

Perfuzorul are urmatoarea alcatuire?

5 trocar acoperit cu carcasa transparenta

5 tubulatura din material plastic

5 camera de vizualizare a picaturilor prevazute cu filtru

5 clema sau robinet de inchidere

5 manson din materail plastic, elastic, galben5brun

5 port5ac cu carcasa protectoare

Mo't#e $e#%u/iei

5 indepartam ambala6ul solutiei perfuzabile si armatura metalica

badi6onand dopul gumat cu solutie dezinfectanta si fi/am pe stativ

flaconul sau punga P>#

5 indepartam ambala6ul trusei de perfuzat si acolo unde perfuzorulpermite fi/am pensa hemostatica sub trocar si inchidem clema sau

robinetul de fi/are al numarului de picaturi

5 indepartam carcasa protectoare de pe trocar si il introducem prin

dopul gumat in flacon fara a atinge trocarul cu degetele

5 indepartam pensa hemostatica si umplem camera de vizualizare a

picaturilor $12(niciodata complet pentru a putea observa numarul de

picaturi=minut)

5 eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a perfuzorului cu

solutie fara a scoate carcasa protectoare de pe port5ac pe care il

mentinem deasupra nivelului solutiei din flacon5sac si coborarea lui

3


47/93

progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand astfel complet

bulele de aer

5 in cazul flacoanelor de sticla sau plastic folosim tubul5filtru de aer

prevazut la un capat cu trocar

P#egti#e $"ie'tului

5 dupa pregatirea psihica a pacientului, pozitia in pat este decubit dorsal

cat mai comod cu membrul in care se va efectua perfuzia in abductie

si instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de e/emplu soneria

5 atunci cand este necesar se efectueaza depilarea zonei interesate si

chiar anestezie locala

Lo" )e ele"tie &i $u'"ti 5e'o&

5 loc de electie5venele de la plica cotului

5 dupa e/ecutia punctiei venoase indepartam garoul elastic si carcasa

protectoare de pe port5ac pe care il fi/am la canula iv, fluturas fi/and

cu benzi de romplast atat amboul acului, cat si mansonul perfuzorului

5 la e/ecutia punctiei venoase cu ac, aceasta se efectueaza cu acul de6a

montat la port5acul perfuzoruluideschidem imediat clema pentru aevita refluarea prin ac, canula, perfuzor a sangelui si reglam viteza de

scurgere in functie de scop si solutie perfuzabila

5 schimbarea sacilor P># sau a flacoanelor se efectueaza fara

introducerea de aer in vena

5 dupa terminarea administrarii cantitatii prescrise, se inchide clema

inainte ca solutia sa o goleasca complet, e/foliem romplastul si

e/ercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat in

solutie dezinfectanta

5 retragem acul printr5o miscare brusca in directia a/ului venei(numai

pe


48/93

Com$li"tii $o&i2ile

5 frison si stare febrilaL in cazul numarului mare de picaturi=minut sau

utilizarea solutiilor e/pirate, nesterile, etc

5 embolie gazoasa insotita de sincopa cardiacaLpatrunderea aerului in

cantitate mare in circuitul circulator

5 dispnee si dureri precordialeLsupraincarcarea inimii la introducerea

brusca de cantitati mari de solutie intrerupem perfuzia si asiguram

ritm lent al picaturilor

5 hranirea indelungata prin perfuzie creste riscul la infectii prin aspiratie

si diaree

5 compresia vaselor sau a nervilorLdatorita folosirii diferitelor aparate

sau obiecte de sustinere a bratului

5 pentru a preveni complicatiile toate solutiile folosite iv le etichetam

cu ? data, ora, medicatia adaugata si doza

5 flebita si necrozeLin cazul revarsarii solutiilor hipertonice in tesuturi

perivenoase

5 coagularea sangelui pe acLdatorita infundarii acestuia sau bizoul calcape peretele venei scoatem acul

5 trombozaLprin mobilizarea cheagului sanguin

5 limfongitaLaparitia traiectului dureros, colorata in rosu si cald la

atingere, datorita intolerantei la solutii si cateter sau greseli de asepsie

5 refluare masiva sanguinaLpunctionarea unei artere

5 embolie de cateter partiala sau totalaL prin fi/area negli6enta a

acestuia

5 administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorica, impune

pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor=sacilor

.


49/93

P># cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat si pentru

pacientul cu valori normale ale glicemiei

IN2ECTIA INTRAVEN*ASA

Ge'e#litti

5 calea intravenoasa este aleasa atunci cand trebuie sa obtinem efectul

rapid al solutiilor medicamentoase sau cand acestea pot provoca

distructii fisulare

5 in6ectia intravenoasa consta in introducerea solutiilor cristaline,

izotonice sau hipertonice in circulatia venoasa

Lo" )e ele"tie

5 pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie

obtinut rapid ca si pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul

venos capata o importanta deosebita in cadrul diverselor conduiteterapeutice

5 abordul venos poate fi efectuat periferic sau central

5 abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala sau

medic, iar cel central numai de catre medic

5 alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de ?

5 starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in

administrare sau nu

5 tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat

5 cantitatea de administrat, durata tratamentului

9


50/93

5 pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase e/aminam atent

ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica

a venelor

5 evitam regiunile care prezinta

5 procese recuperative

5 piadermite

5 eczeme

5 nevralgii

5 traumatism,etc

5 e/aminarea o efectuam in urmatoarea ordine

5 plica cotului

5 antebrat

5 fata dorsala a mainilor

5 vena maleolara interna

5 venele epicraniene la sugari si copii

5 la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se

anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilicaM'e5#e $e't#u %"ilit#e $l$#ii &i %u'"tio'#ii 5e'elo#

5 aplicam garoul elastic si inclinam bratul pacientului in 6os, abductie si

e/tensie ma/ima

5 solicitam pacientului sa5si stranga bine pumnul sau sa inchida si sa

deschida pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru reliefare venoasa

5 masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului

5 tapotam locul pentru punctie cu doua degete

5 incalzim bratul cu a6utorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin

introducere in apa calda

5 efectuam miscari de fle/ie si e/tensie a antebratului

0


51/93

Utili/#e g#oului

5 garoul elastic se aplica la apro/imativ 10 cm deasupra locului

punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu

cea mi6locie

5 strangem garoul in asa fel incat sa opreasca complet circulatia venoasa si

controlam pulsul radial care trebuie sa ramana perceptibil, astfel am intrerupt

circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei

5 in timpul recoltarii sanguine este recomandata a se slabi garoul

ATENTIE 6 daca staza venoasa este prea lunga poate modifica parametrii

biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc)

5 daca intre garou si e/tremitatea bratului apare cianoza, slabim sau detasam

garoul pentru cca 2 minute, apoi repunem garoul

5 daca pacientul prezinta frison, slabim si detasam garoul care a fost prea

strans sau mentinut timp indelungat

E%e"tu#e i'4e"tiei

5 in6ectia intravenoasa consta in punctia venoasa si in6ectareamedicamentului

5 in6ectia iv nu se efectueaza in pozitia sezand

Pu'"ti 5e'o&

5 in timpul lucrului ne pozitionam vis5a5vis de pacient

5 aspiram medicamentul din fiola dupa care schimbam acul cu unul de lumen

mai mic si aplicam garoul

5 alegem locul punctiei si il dezinfectam

5 interzis a palpa vena dupa dezinfectare

5 mentinem bratul pacientului inclinat in 6os

1


52/93

5 intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului

prin cuprinderea e/tremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat

la 5 cm sub locul punctiei, e/ercitand miscarea de tractiune si compresiune

in 6os asupra tesuturilor vecine

5 patrundem cu acul montat la seringa in lu6menul vasului

5 dupa ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schitam o usoara miscare

de aspirare pentru a verifica pozitia acului

5 desfacem garoul cu mana stanga

I'4e"t#e &u2&t'tei me)i"me'to&e

5 mentinem seringa cu mana dreapta fi/and inde/ul si medianul pe

aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul, introducand solutia lent

si verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin

aspirare

5 in afara acelor pentru patrundere in lumenul vasului, in special in cazul

investigatiilor cu substante de contrast, in cazul pacientilor agitati, sau

perfuzii inseriate folosim catetere intravenoase cu canula si valva, fluturas,

etcReguli ge'e#le

5 abordul venos periferic este realizat de o singura persoana

5 manusile folosite sunt sterile

5 venele de la plica cotului sunt pastrate pentru prelevari sanguine, iar pentru

perfuzii se incepe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mainii si

antebratului)

5 abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar

in cazuri de urgenta ma6ora si de scurta durata pentru a evita complicatiile

tromboembolice si septice

$


53/93

5 pozitia pacientului pentru abordul venei 6ugulare e/terne este decubit

dorsal, "rendelenburg 10J cu capul intors contralateral

5 tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere si punctionam

vena la locul de incrucisare cu marginea e/terna a muschiului

sternochidomastoidian

5 abordul venos profund este realizat de catre medic in conditii tip protocol5

operator?

5 vena 6ugulara interna, vena femurala, vena subclavic

Com$li"tii $o&i2ile

5 durereLla inteparea pielii, avem gri6a ca pacientul sa nu miste bratul

5 gazoasa embolieLintroducerea de aer in cantitate mare duce la

decesul pacientului

5 !ematom si re(arsari sanguineLprin strapungerea venei sau retragerea

acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut

5 interzis a se punctiona vena din nou dupa formarea hematomului

5 vom comprima cu un tampon steril 25 minute

5 tumefierea brusca a tesutului peri(enos si para(enosL revarsareasubstantei in afara venei pot rezulta necroze in regiunea in6ectarii

5 flebalgiaLin6ectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei in6ectate

asupra endovenei se manifesta prin durere vie

5 (aluri de caldura si senzatia de uscaciune in faringeLsolutii

in6ectabile ca #a,4g vor fi introduse foarte lent

5 !ipotensiunea pe cale refle'aLin6ectarea prea rapida a solutiei

medicamentoase

5 ameteli$ lipotimie$colapsLintrerupem imediat in6ectarea si se anunta

imediat medicul

2


54/93

5 embolie grasoasaLin6ectari de solutie uleioasa duce la decesul

pacientului

5 paralizia ner(ului medianLconsecinta in6ectarii paravenoase a

substantelor cu actiune neurolitica la indicatia medicului se vor

administra solutii neutralizante

5 punctionarea si in6ectarea unei artere produce necroza totala a

e/tremitatilor cu urmatoarea simptomatologie? durere e/acerbata pana

la albire a mainii si degete cianotice5se intrerupe de urgenta in6ectarea

REC*LTAREA SPUTEI

:e%i'itie

Sputaeste un amestec de saliva, secretii maso5faringiene si bronho5

alveolare

P#egti#e mte#ilelo#

4ateriale nesterile?

5 masca de protectie, tavita renala

5 vase colectoare bine spalate, uscate fara sa contina substante

antiseptice si cu capac

4ateriale sterile?

5 cutii Petri, manusi chirurgicale, apa distilata

5 vas de $005200 ml cu solutie inger lactozata sau apa peptonata 1%,

sterila, prevazuta cu capac

P#egti#e $"ie'tului


55/93

5 instruirea eficare, cooperarea si supravegherea competenta a

pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare

corecta

5 anuntam pacientul ca sputa se recolteaza dimineata, pe nemincate

pentru a evita amestecul cu resturi alimentare

5 educam pacientul pentru a5si clati gura si faringele cu apa inainte de a

e/pectora

5 solicitam pacientului ?

5 sa indeparteze proteza dentara

5 sa nu inghita e/pectoratia

5 sa nu scuipe in batista sau servetele de hartie

5 sa e/pectoreze numai in vasul colector sau cutia Petri

5 sa nu murdareasca e/teriorul vasului

5 sa nu e/pectoreze in vasul colector saliva din gura

+e0'i" )e lu"#u

5 solicitam pacientului sa e/pectoreze conform instruirii efectuate si in

cazul secretiilor nasofaringiene abundente, sa se spele bine pe dinti cu

periuta si apa fiarta si racita, dar fara pasta de dinti

5 pacientul , in continuare, isi va clati repetat gura si va tusi pentru

prelevarea secretiei in vas colector, cutii Petri sau vas steril

5 o cantitate de $ ml de secretie bronhoalveolara5 nu saliva K este

suficienta pentru e/amenele ulterioare

lte metode de recoltare?

5 biopsie sau punctie pulmonara


56/93

5 punctie traheala

5 bronhoscopie

5 frotin faringian si laringian

5 spalatura gastrica

5 spalatura bronsica

TE,NICA REC*LTARII SANELUI

PENTRU E5AMENELE DE LA+*RAT*R

Re"olt#e &'gelui

sistenta medicala va anunta bolnavul cu o zi inainte ca i se va recolta

sange pentru analiza -n acest scop, in dimineata respectiva, va trebui sa nu

manance ecoltarea sangelui se face respectand normele de asepsie, atent,

fara a provoca reactii neplacute bolnavului?

5 este foarte importanta spalarea pe maini inaintea efectuarii tehnicii

5 pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta

medicala sa5si prote6eze tegumentul cu a6utorul manusilor sterile5 in cazul in care unii pacienti sunt an/iosi, acestia vor fi linistiti si

incura6ati de catre asistenta medicala

5 pregatirea materialelor necesare(tampoane de vata, ace sterile, seringi

de unica folosinta, tuburi >acutainer, solutie dezinfectanta, tavita

renala, manusi sterile)

5 pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece?numarul

salonului si patul bolnavului, numele acestua si analiza ceruta

5 dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator

5 asistenta medicala are obligatia de a lua rezultatele analizelor si de a le

trece in foaia de observatie a fiecarui bolnav in parte

3


57/93

Re"olt#e &'gelui 5e'o& "u t#u& "uti'e#

&istemul >acutainer de recoltare a sangelui venos, constituie o tehnica

simpla si sigura

!tapele prelevarii?

5 recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de

laborator se practica dimineata pe namincate, in timpul frisoanelor sau

la indicatia medicului indiferent de ora

5 pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare

5 verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat

indicate de medic

5 alegerea si pragatirea materialului pentru punctia venoasa

5 alegerea locului pentru afectuarea punctiei venoase5 aplicarea garoului

5 dezinfectarea locului de electie

5 efectuarea punctiei venoase

5 efectuarea recoltarii

5 aplicarea pansamentului adeziv

5 reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate)

5 transmiterea tuburilor la laborator

Pregatirea materialelor

Ma%$ria#$ n$$"ar$7

5 holder

+


58/93

5 ac in carcasa sa protectoare verificam integritatea benzii de siguranta

si valabilitatea termenului de utlizare

5 garou elastic

5 solutie dezinfectanta

5 tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv

5 tuburi >acutainer pentru analizele indicate de medic

5 ordinea prelevarii in tuburi este ? flacoane pentru hemocultura

tuburi fara aditivituburi pentru determinari de coagulare5 citrat de

Na, diatube5C tuburi cu aditiviL!


59/93

Ef$%uar$a r$o#%arii in %u!uri?

5 introducem tubul in holder, apucand aripioarele laterale ale holderului

cu inde/ul si mediusul, iar cu policele impingem tubul

5 presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului, nu si

asupra acului aflat in vena

5 capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma

gumata a capacului tubului >acutainer, iar sangele va fi aspirat in tub

5 cand sangele nu mai curge in tub, acesta va fi scos din holder printr5o

usoara impingere a policelui asupra aripioarelor

5 holderul este mentinut stabil

5 calea venoasa o curatam dupa recoltare prin in6ectare a 105$0 ml de

Na#l 0,9%

5 acul utilizat , carcasaele sunt puse in recipientul pentru deseuri

5 dupa recoltare, comprimam locul punctiei 25 minute cu un tampon

steril imbibat in solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament

anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata compresiei trebuie

marita si aplicam pansament adezivCo0/#ia%ii /o"i!i#$7

5 punctia alba(imposibilitatea de cateterizare a venei)

5 introducerea para(enosa substantei cu formarea unui edem sau

hematom sau chiar a necrozei ulterioare

5 embolie gazoasaLintroducerea de aer in cantitate mare duce la decesul

pacientului

5 !ematom si re(arsari sanguineLprin strapungerea venei sau retragerea

acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut -nterzis a

se punctiona din nou vena dupa formarea hematomului vom

comprima cu un tampon steril 25 minute

9


60/93

5 tumefierea brusca a tesutului peri(enos si para(enosL revarsarea

substantei in afara venei pot rezulta necroze in regiunea in6ectarii

5 flebalgiaLin6ectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei in6ectate

asupra endovenei se manifesta prin durere vie

5 (aluri de caldura si senzatia de uscaciune in faringeLsolutii

in6ectabile ca, #a,4g vor fi introduse foarte lent

5 !ipotensiunea pe cale refle'aLin6ecftarea prea rapida a solutiei

medicamentoasa

5 ameteli$ lipotimie$colapsLintrerupem imediat in6ectarea si se anunta

medicul

5 embolie grasoasaLin6ectarea de solutie uleioasa duce la decesul

pacientului

5 paralizia ner(ului medianLconsecinta in6ectarii paravenoase a

substantelor cu actiune neurolitica

5 punctionarea si in6ectarea unei artere produce necroza totala a

e/tremitatilor cu urmatoarea simptomatologie? durere e/acerbata pana

la albirea mainii si degete cianotice5se intrerupe de urgenta in6ectarea5 daca sangele nu este aspirat in tub, controlam ca acesta sa fie corect

impins in holder

5 daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si impingem sau

retragem acul fara

a5l scoate din vena

5 atat timp cat acul se gaseste sub piele, tubul este vidat, iar sangele va

fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena

ELECTR*CARDI*RAMA

- E.C.. -

30


61/93

:e%i'itie

!ste inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc

activitatea miocardului

-nregistrarea se poate face la suprafata inimii sau a toracelui

!#: reprezinta metoda cea mai folosita pentru a investiga activitatea

cordului

!#: consta in 'N

in mv, dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoeletrice)

&!:4!N"!(liniile orizontale dintre doua unde vecine) si -N"!>!

(distanta intre inceputul unei unde si inceputul alteia)

!#: normal este format dintr5o 5 unda P 5 defle/iune pozitiva

5 corespunde activarii

atriale

5 un8comple/ O&8 si o unda "

5 unda P

5 segmentul PO

CAPIT*LUL II

CAZURI CLINICE

I Nu0$7B #

V8r"%9? 2 ani

S$:? D

M$diu# d$ /rov$ni$n;9? rural

31


62/93

I"%oriu# !o#ii? Boala a debutat n anul $00 la nivelul pulmonului

drept

Nu a e/istat o leziune pree/istentE eziunea a apErut dupE 1 ani de

fumat $0 Qigarete=zi

E:a0$n #ini? tuse, diminuarea murmurului vezicular,

e/pectoraQie, dureri la inspir, radiologic opacitate perihilarE pulmon

drept diametru 53 cm, pleurezie dreaptE bazalE

Si0/%o0$? tuse persistentE cu schimbarea caracterului, e/pectoraQie

de culoare Rocolatie, dispnee, subfebrilitate, inapetenQE

Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or? e/amen radiologic? opacitate perihilarE

pulmon drept diametru 53 cm, pleurezie secunadarE dreaptE

Bronhoscopie cu biopsie? carcinom scuamos cu celulE mare, invazie

pleuralE, celule cu frecvente mitoze atipice, anizocarie, anizocromie,

cromatinE granularE, nuclei intens hipercromi, mEriQi de volum,contur neregulat

&5a procedat la e/cizia totalE a tumorii la -nstitutul *ncologic

BucureRti cu evidarea ganglionilor parahilari

Macroscopic? tumorE de cca . cm diametru care porneRte din hil Ri

se e/tinde n periferie, aspect dur, nedelimitat, slEninos, cu zone de

necrozE centralE

spectul macroscopic al se observE n figura de mai 6os

3$


63/93

Microscopic- aspect de carcinom scuamos bronhopulmonar,

prezentSnd cuiburi de celule poligonale cu citoplasma roz (Ce/$00)

Ri limite celulare distincte Nucleii sunt hipercromi Ri angulari

(moderat diferenQiat)

-maginea microscopicE este figuratE mai 6os?

32


64/93

Tra%a0$n%?

5 imunoterapie cu -DN 24'- s c de 2 ori pe sEptEmSnE timp de $

ani

5 chimioterapie cu BN#' (#armustina) n doze de 10 mg=m $i v

ziua 1 la fiecare 3 sEptEmSni

Evo#u;i$? favorabilE, revine la control la 2 luni

II. Nu0$? P #

S$:? 4

V8r"%9? 3$ ani

M$diu d$ /rov$ni$n;9? urban

3


65/93

I"%oriu# !o#ii7 debutat n anul $00 e/istat o leziune (tbc

pulmonar stSng) apErut cu cSQiva ani n urmE Pacientul a fost

diagnosticat la -nstitutul *ncologic BucureRti cu neoplasm bronho5

pulmonar apical superior stSng n noiembrie $00

E:a0$n #ini7 tuse, diminuarea murmurului vezicular,

e/pectoraQie, dureri la inspir, radiologic opacitate perihilarE pulmon

drept diametru +59 cm situatE la polul apical al pulmonului stSng

Si0/%o0$7 tuse persistentE cu schimbarea caracterului, accentuatE

matinal, e/pectoraQie de culoare Rocolatie, dispnee accentuatE la

efort, subfebrilitate, transpiarQii nocturne, inapetenQE scEdere

ponderalE 1 ;g n 2 luni

Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or7

5 biochimice 5 fosfataza alcalinE mEritE

5 >&C crescut (1$0=1h)

5


66/93

(ceste caracteristici macroscopice sunt foarte bine evidente Ri n

fotografia urmEtoare)?

4icroscopic? aspect de carcinom scuamos spinocelular, n care se

observE o zonE de mai slabE diferenQiere n dreapta imaginii de mai

6os, iar n stSnga sus o perlE ;eratozicE?

33


67/93

Tra%a0$n%7

5 chimioterapie cu omustina (##N') n doze de 1005200 mg=m $p

o o datE la 253 sEptEmSni

5 imunoterapie cu -DN 24'- s c + zile pe sEptEmSnE urmat de

94'- -5$, timp de 3 sEptEmSni dupE care se continuE cu -DN

24'- de 2 ori pe sEptEmSnE, timp de ncE sEptEmSni

Evo#u;i$7 defavorabilE pentru cE a metastazat n ganglionii loco5

regionali Ri dupE 3 luni de evoluQie bolnavul a decedat

III. Nu0$7& 4

S$:74

3+


68/93

V8r"%9? . ani

M$diu d$ /rov$ni$n;9? rural

I"%oriu# !o#ii? debutat n anul ianuarie $003 Nu au e/istat

antecedente n familie, nu are trecut de fumEtor

E:a0$n #ini? pare ca o formaQiune tumoralE nodularE, cu

diametrul de 10 cm, formE neregulatE, polilobatE, cu punct de

plecare n periferia pulmonului drept

Si0/%o0$? dureri toracice drepte accentuate de efort Ri de decubit,

tuse persistentE, e/pectoraQie cus putE filantE aspect de suprainfecQie,

dispnee, subfebrilitate, inapetenQE, transpiraQii nocturne, scEdere

ponderalE

Radio#o3i$7 tumorE e/ofiticE de mari dimensiuni, cu punct de

pornire subpleural drept, invaiza pleurei cu pleurezie metastatticE,

invazie n mediastinul subiacent &e confirmE computer5tomografic

&e practicE lava6 bronRic cu citologie care evidenQiazE aspecte

citologice caracteristice carcinomului adeno5scuamos bronho5

pulmonarInv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?

5 &indrom biologic de impregnare neoplazicE, cu creRterea >&C de

ori, factorii de inflamaQie modificaQi (suprainfecQie bacterianE)

5 &5a fEcut e/cizie tumoralE cu limitE de siguranQE n anestezie

generalE, evidare ganglionarE

5 &5au fEcut tomografii n care s5au observat prezenQa metastazelor

cerebrale manifestate prin vErsEturi, dureri de cap, tulburEri de

vedere, de echilibru, de vorbire, hemiplegie, afazie

+io/"i$7

3.


69/93

4acroscopic aspectul este ca n figura de mai 6os (piesE de

necropsie, bolnavul nu a supravieQuit intervenQiei chirurgicale)?

tumora de mari dimensiuni aderentE la trahee, pleurE cu multiple

metastaze, cu evoluQie fulminantE

Miro"o/i7 aspect de adenocarcinom bronhiolo5alveolar, cu celule

maligne proliferate de5a lungul septurilor Ri suprainfecQie

39


70/93

IV. Nu0$? P #

S$:? 4

V8r"%973$ ani

M$diu d$ /rov$ni$n;9? rural

+0


71/93

I"%oriu# !o#ii? Boala a apErut n la finele anului $00 PSnE n

momentul prezentErii la medic nu a fEcut nici un tratament

E:a0$n #ini? tuse matinalE, diminuarea murmurului vezicular mai

accentuat pe dreapta, e/pectoraQie dificilE de culoare brunE, dureri la

inspir n toracele stSng, radiologic opacitate perihilarE pulmon stSng

diametru + cm

Si0/%o0$? tuse persistentE cu schimbarea caracterului, e/pectoraQie

de culoare Rocolatie, dispnee, subfebrilitate, inapetenQE

Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?

!/amen radiologic? opacitate n lobul inferior pulmon stSng

diametru +cm

#omputer tomografic? tumora neomogenE de mici dimensiuni n

lobul inferior pulmon stSng

&5a procedat la e/cizia totalE a tumorii la -nstitutul *ncologic

BucureRti cu evidarea ganglionilor mediastinali

Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?5 investigaQii radiologice

5 tomografie

5 biopsie

Biopsie?

4acroscopic? aspectul este cel prezentat n figura de mai 6os?

+1


72/93

4icroscopic?

#arcinom cu celule mici (n bob de ovEz K oat cell carcinoma) aRa

cum este figurat mai 6os (celule mici anaplazice, cu citoplasma

redusE, dispuse n cordoane K C! / $00)?

+$


73/93

Tra%a0$n%?

5 imunostimulatoare

5 citostatice? #B


74/93

STATISTIC I INTERPRETAREA REZULTATEL*R

R$/ar%i;ia /$ 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a nu09ru#ui %o%a# d$ a1uri

d$ C+P


75/93

egalE ntre cele $ medii (rural=urban), frecvenQa cazurilor fiind legatE

de condiQiile de mediu, ca stEri favorizante ale apariQiei cancerului

bronho5pulmonar, dar Ri un grad mai mare de prezentare la medic a

acestor bolnavi #a dstribuQie se constatE o mare variabilitate, ceea

ce nseamnE o lipsE de omogenitate a bolnavilor luaQi n studiu,

datoritE faptului cE s5au luat n discuQie bolnavi prezentaQi n mod

aleator la medic

R$/ar%i%ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or

d$ C+P


76/93

radiaQiile solare este mai mare Nu putem vorbi deci de tumori

pulmonare la aceste grupe de vSrstE Ri nici de stEri precanceroase

favorizante la acest grup subpopulaQional

nul

) ? B@ ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$002 1 10

ceastE dsitribuQie semnificE situarea n parametrii nregistraQi ca

medie specificE naQionalE multianualE pentru categoria de vSrstE 15

3 ani dresabilitatea bolnavilor este mai puQin bunE decSt n cazul

altor tumori maligne, #BP avSnd dezavanta6ul cE este de obicei

desoperit tardiv


77/93

nul

P$"%$ B ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$002 $ $0

a lotul de bolnavi din categoria de vSrstET 3 ani se nregistreazE

valori mai mari decSt cele nregistrate la nivel naQional, datoritE unor

fenomene nesemnificative statistic (pragul de sensibilitate alparametrilor testului t este sub valoarea 0,01) &e detaReazE grupul

provenind din minele de suprafatE, unde e/punerea la factorii

favorizanQi care se suprapun peste fumat, ca Ri gradul mai scEzut de

++


78/93

educaQie sanitarE Ri igienE din mediul rural reprezintE factori

favorizanQi care e/plicE aceastE distribuQie


d$ d$ C+P


79/93

&e observE aceeaRi incidenQE, comparabilE cu media statisticE

multianualE la nivel naQional Ri cu datele din literaturE, distribuQia

fiind egalE ntre cele $ medii (rural=urban) "endinQa se pEstreazE

comparabilE cu anul precedent #a dstribuQie se constatE aceeaRi

mare variabilitate, datoritE lipsei de omogenitate a bolnavilor luaQi n

studiu Ri faptului cE s5au luat n discuQie bolnavi prezentaQi n mod

aleator la medic

R$/ar%i;ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or

d$ C+P


80/93

nul

Su! ) an

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$00 5 5 5

nul

) ? )@ ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediulurban

Nr cazuri

n mediulrural

$00 5 5 5

celaRi aspect ntSlnit Ri pentru populaQiile aparQinSnd grupelor de

vSrstE menQionate, ceea ce denotE pEstrarea trendului distribuQieistatistice !ste cazul sE ne bucurEm cE aceste categorii de vSrstE nu

sunt afectate

nul

) ? B@ ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$00 19 1

.0


81/93

ceastE dsitribuQie semnificE situarea n parametri nregistraQi ca

medie specificE naQionalE multianualE pentru categoria de vSrstE 15

3 ani, ca Ri pEstrarea tendinQei nregistrate n anul precedent

dresabilitatea bolnavilor se pEstreazE n continuare mai bunE decSt

n cazul altor tumori maligne, melanomul avSnd avanta6ul cE este

situat la vedere, pe tegument


82/93

a lotul de bolnavi din categoria de vSrstE T 3 ani se nregistreazE

valori comparabile cu cel nregistrate la nivel naQional, datoritE unor

fenomene nesemnificative statistic &e egaleazE distribuQia grupurilor

provenind din mediul rural cu cel din urban, ceea ce denotE o mai

bunE depistare din partea medicilor de familie din urban

.$


83/93


d$ C+P


84/93

semnificaQie al testului t) ceea ce mE determinE sE consider cE

factorii favorizanQi agregaQi n mediul rural Ri5au spus cuvSntul

R$/ar%i%ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or

d$ C+P


85/93

nul

) ? B@ ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$00 $ 12 1$

* echilibrare a valorilor pentru aceastE categorie de vSrstE pe cele $

medii de provenienQE semnificE faptul cE nu au apErut factori de

eroare care sE distorsioneze rezultatele nregistrate

.


86/93

nul

P$"%$ B ani

"otal cazuri

Nr cazuri

n mediul

urban

Nr cazuri

n mediul

rural

$00 $$ 1+

a aceastE categorie de vSrstE se nr

neoplasmul pulmonar.doc

Documents