nephropathie aux produits de contraste · • angiographie vs ct (lufft, am j kidney dis 2002) –...

NEPHROPATHIE AUX PRODUITS DE

CONTRASTE

N. Grenier, Bordeaux

Module DES 2016

Cortex

Médullaire externe

Médullaire interne

Le Néphron

Fonction de concentration tubulaire

Cortico-medullary osmotic gradient

Le rein reçoit environ 1700 l de sang/j

900 l de plasma

Environ 180 l/j traversent la capsule de Bowman

Seulement 1-1.5 l/j est excrété

Perfusion :

cortex: 420 ml/min/100g

medulla: 20 ml/min/100g

Oxygenation intrarénale

Consommation d’oxygène par les

pompes cellulaires à transport actifApport d’O2 par la

perfusion

Equilibre entre

La médullaire (externe +++) fonctionne en état d’hypoxie

Oxygénation Intrarénale

Brezis M et al "The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector) Saunders

Brezis, NEJM 95

• Consommation d’O2:

– cortex 8%

– médullaire 85%

http://content.nejm.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/content/vol332/issue10/images/large/06f1.jpeg

http://content.nejm.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/content/vol332/issue10/images/large/06f1.jpeg

Mécanismes de la néphrotoxicité des PCI

Néphrotoxicité

• Mécanismes

– Toxicité directe

• Altération cellulaire

• Obstruction tubulaire

• « Néphrose osmotique »

• Responsable d’une enzymurie

• Sévérité ?

Facteurs de toxicité

Mécanisme de la néphrotoxicité

• L’ischémie

• vasoconstriction, surtout médullaire +++

• mécanismes :

– altération du [Ca] intracellulaire,

– agrégation globulaire,

– largage de substances vaso-actives

(adénosine, endothéline...)

Liss P et al. Acad Radiol 1998

Mécanisme de la néphrotoxicité

• La viscosité

PB Persson et al. Kidney Int 2005

Viscosité plasmatique

Résistance des

vasa recta

Perfusion des

vasa recta

Hypoxie médullaire

rénale

Viscosité tubulaire

rénale

Obstruction

tubulaire

Pression interstitielle

rénale

Lésions

tubulaires

GFR

Réabsorption

tubulaire++

Rétention rénale des PdC

Gregor J, Invest Radiol 2010

Monomère – 6 mPa.sec Dimère – 11 mPa.sec

Néphrotoxicité des PdC iodés

• Définition :

« Augmentation de la créatininémie dans les 3j

qui suivent l’injection de PdC, sans autre

cause démontrée » :

- soit absolue : > 44 µmol/l

- soit relative : > 25%

Néphrotoxicité des Pdc iodés

• Formes :

– altération asymptomatique, non oligurique et transitoire de la

fonction

– IR avec oligurie (< 400 ml/j)

– IRA sévère nécessitant l’hémodialyse

• Evolution :

– créatinine :• augmente dans les 24-72 heures

• maximum entre 3 et 5 jours

• régresse en 10-20 jours

– oligurie :• persiste habituellement 2 à 5 jours

Evaluation de la fonction rénale

• Méthode :

– Dosage de la créatininémie

– Calcul d’une fonction estimée :

• Formule MDRD = DFG estimé (DFGe)

• Formule de Cockcroft = clairance estimée

• Précision : + 30% !

– Classement du dysfonctionnement :

Précision des clairance-DFG estimés

Dash lines = difference of ±30% between measured and estimated GFR

Prigent A, Seminars Nephrol 2008

Incidence de la NCI

• Classiquement l’incidence de la NCI serait :

– faible chez les patients à fonction rénale normale (0-10%)

– plus fréquente en cas de facteur de risque rénal (12-27%)

– la 3ième cause la plus fréquente d’IR à l’hôpital après l’hypotension et la

chirurgie

Cumulative 1-Year Mortality

0%

10%

20%

30%

40%

Change

<0%

0-10% 10-25% 25-50% Change

>50%% Increase in Serum Creatinine

Mortalité et néphropathie aux PCI

33.5%37%

18%16.5%15%

Gruberg et al. JACC 2000; 36: 1542-1548

Mortalité de la NCI

* Lévy, JAMA 96

IRC+ NCI+

IRC- NCI+

IRC+ NCI-

IRC- NCI-

• Mortalité cumulée à 1 an

Est-ce la réalité ?

Incidence de la NCI

• Facteurs de variation dans cette littérature :– Définition de la NCI

– Type de population

• Externes vs hospitalisés

• Facteurs de risque

– Type et durée du suivi

– État d’hydratation

– Voie d’administration

– Type de PdC

– Doses de Pdc

– …

Variation selon le mode d’administration

• La voie artérielle est-elle plus à risque ?– Restriction hydrique

– Arythmie et hypotension transitoire, voire ischémie myocardique

– Micro- voire macro-emboles :

• micro-embolies de cholestérol dans près de 50% des procédures

cardiaques (Keeley, JACC 98)

• série autopsique contrôlée de sujets décédés dans les 6 mois après

artériographie : 30% d’EC contre 4,3% dans le groupe contrôle (Ramirez,

Arch Intern Med 78)

– Hématomes au point de ponction

Rao QA & Newhouse JH, Radiology 2006

Incidence comparée : injection IA vs IV

• Etudes :– Comparaison des incidences (études non contrôlées) :

• risque estimé : x 2,2 (Katzberg & Barrett, Radiology 2007)

– Études comparatives :

• Angiocardiographie vs CT (Moore, Radiology 1992)

– 4,4% vs 1,2%

– la procédure est un facteur de risque indépendant (p<0.05)

• Angiographie vs CT (Lufft, Am J Kidney Dis 2002)

– pas de différence significative

LOCM vs IOCM en injection IA Study Competitor Population Design CIN (%) Result

Chalmers 1999 Omnipaque 300 102, SCr > 1.7 Prosp, randomized, open-

label, single center

V = 3.7

LOCM = 10.0

No difference

Aspelin 2003

NEPHRIC

Omnipaque 350 129, SCr > 1.5, DM Prosp, d-b, randomised,

multicenter

V = 3.1

LOCM = 26.1

Visipaque better

Briguori 2005 Xenetix 350 225, SCr > 1.5

NAC all pts

Retrosp, observational V = 5.5

LOCM =4.1

No difference

Jo 2006

RECOVER Hexabrix 320 275, CrCl < 60 Prosp, d-b, randomised,

multicenter

SCr > 25% and/or > 0.5: V =

7.9; LOCM = 17 (p = 0.02)

SCr > 0.5: V = 3.6; LOCM =

8.9 (NS)

Visipaque better in

certain subgroups

Mehran 2006

ICON Hexabrix 320

145, SCr > 1.5 or CrCl < 60

Prosp, d-b, randomised,

multicenter

SCr > 0.5: V = 16.2; LOCM =

18.2 (NS)

SCr > 25%: V = 16.2; LOCM

= 24.2 (NS)

No difference

Ni 2006 Iopamiro/Isovue 87, CrCl < 60 Prosp, non randomised V = 10.9

LOCM = 12.2

No difference

Solomon 2007

CARE

Iopamiro/Isovue 414, eGFR < 60 Prosp, d-b, randomised,

multicenter

V = 6.7

LOCM = 4.4

No difference or

LOCM better (post-SCr

increase)

Wessely 2008

CONTRAST

Iomeron 350 324, eGFR < 60 or SCr > 1.5 Prosp, d-b, randomised,

multicenter

V = 22.2

LOCM = 27.7No difference

Hardiek 2008

Iopamiro/Isovue 122, DM

Prosp, randomised,

d-b, single-center

V = 13

LOCM = 20.8No difference

Juergens 2008 Ultravist 370 191, SCr > 1.5 or CrCl < 60 Prosp, d-b, randomised,

multicenter

V = 12

LOCM = 15

No difference

Nie 2008 Ultravist 370 208, CrCl < 60 Prosp, randomized, open-

label, single center

V = 5.7

LOCM = 16.7

Visipaque better

Pas de bénéfice clair des IOCM !

Incidence après injection IV

• Analyse de la littérature (2006) :– Recherche sur Medline : 3081 publications sur NCI (1966-2004)

– 40 à propos d’injections IV chez l’homme :

• 9 sans effet détecté sur la fonction rénale

• 31 avec NCI

– Seulement 2 avec un groupe contrôle :

• Cramer BC et al, Arc Int Med 1985 :

– 193 avec contraste (HOCM) et 233 sans contraste

– SCr chez 4/193 (2,1%) et 3/233 (1,3%) – NS

– groupe à haut risque : IRA chez 0/19 (avec C) et 2/46 (4,3%) (sans C)

• Heller CA et al, Med J Aust 1991 :

– 292 avec HOCM, 187 avec LOCM, 405 sans contraste

– SCr chez 12/292 (4%), 23/187(12%) et 16/405 (4%)

– Autres remarques :

• patients hospitalisés +++

• pas de préparation

Rao QA & Newhouse JH, Radiology 2006

Modifications spontanées de SCr chez

patients en IRC

32,161 patients sans administration de PdC.

Dosage de SCr pendant 5 jours consécutifs

Plus de 50% des pts ont montré une modification

spontanée de SCr d’au moins 25%

Parmi les pts avec SCr > 177 µmol/L, augmentation

d’au moins 25% dans 16 %

Nécessité de groupes contrôles !

Newhouse JH et al. AJR 2008

Incidence de la NCI

• Finalement: quelle incidence actuelle en scanner ?

=> Analyse des données récentes

McDonald JS, Radiology 2013

• Méta-analyse sur 13 études avec groupes contrôle

• 25 950 patients

– Risque identique entre les 2 groupes injecté vs

contrôle pour la survenue de :

• IRA,

• dialyse

• décès

• 944 injection IV chez 247 patients avec GFR < 60 ml/mn

– Hydratation dans 54,6% des examens

– Incidence de NCI : 2,4%

– Facteurs de risque de NCI

• IMC bas

• Insuffisance cardiaque

• Injections répétées +++

Balemans CEA, Radiology 2012

• 17652 patients après TDM

• Stratification du DFG +++

– Pas de risque :

• DFG > 45 ml/mn

– Risque intermédiaire :

• DFG entre 30 et 45 ml/mn

– Risque significatif :

• DFG < 30 ml/mn

Davenport MS, Radiology 2013


• Étude rétrospective de 12 508 patients après TDM

injecté ou pas

– Stratification du DFG +++

– Le risque d’IRA augmente avec la baisse du DFG,

– mais de façon identique dans les 2 groupes, même pour

les patients avec un DFG< 30 ml/mn !


• Étude rétrospective de 938 patients :

– 247 avec rein unique vs 691 avec deux reins

– Pas de différence significative dans la survenue d’IRA, de

dialyse ou de décès

– Le rein unique n’est pas un facteur de risque indépendant

LOCM vs IOCM en injection IV

Study Competitor Population Design CIN (%) Result

Carraro 1998 Ultravist 300 64, SCr > 1.5

Prosp, randomized,

open-label, single

center

V = 3.1

LOCM = 0 No difference

Kolehmainen & Soiva

2003

Xenetix 350 50, SCr > 1.5

Prosp, randomized,

open-label, multi-center

V = 16


Barrett 2006

IMPACT

Iopamiro/Isovue

370

153, SCr > 1.5

or CrCl < 60

Prosp, randomized,


V = 2.6


Thomsen 2008

ACTIVE

Iomeron 400 148, SCr > 1.5

Prosp, randomized,


V = 6.9

LOCM = 0

(p = 0.02)LOCM better

Kuhn 2008

PREDICT

Iopamiro/Isovue

370

248, SCr > 25% Prosp, randomized,


V = 4.9

LOCM = 5.6 No difference

Nguyen 2008

Ultravist 370 117, SCr > 1.5

or eGFR < 60

Prosp, randomized,

open-label, single-

center

V = 5.1

LOCM = 18.5 IOCM better

Pas de différence !

Finalement, que faut-il faire ?

Identification des patients à risque

• Facteurs de risque:

– IR pré-existante (130 µmol/l)

– diabète

– traitements néphro-toxiques (Ab, AINS +++)

– déshydratation

– cardiopathie sous diurétiques

– myélome

– âge > 70 ans

Risque maxi : diabète et IR +++

Risque rénal et IR pré-existante avec

diabète

McCullough (2003)

Chez qui dépister l’IR ?

• Indications

– antécédent de néphropathie ou d’IR

– diabète

– HTA

– goutte

– protéinurie

– âge avancé (>70 ans)

– traitement néphrotoxique en cours

– chimiothérapie

– SIDA

– rein unique

– chirurgie rénale programmée

Tippins, Radiology 2000

Scores prédictifs de risque

• Score de Mehran (proposé en cardiologie)

Mehran R et al, JACC 2004

Mesure de prévention selon le risque

DFGe

ml/min

< 30

Risque

important

30-45

Risque

intermédiaire

45-60

Faible

risque

> 60

Pas de risque

INJECTION

IV

Stop-discuter Hydrater - -

INJECTION

IA

Stop-discuter Hydrater Hydrater -

• Intérêts de l’hydratation :

– Diminution de l’activité du système rénine-angiotensine

– Diminution de la régulation du feed-back tubulo-glomérulaire

– Augmentation de la diurèse

– Dilution du PdC

Mesures de prévention

• PATIENT EXTERNE : ORALE

2 litres la veille et le jour de l’ injection de contraste :

- 1L d’eau plate + 1L d’eau minérale riche en sodium et

bicarbonates

• PATIENT HOSPITALISE : PARENTERALE

- 6 à 12h avant ET 12h après selon le degré d’IRC :

1-1,5 ml/kg/h de sérum salé et/ou bicarbonaté

• URGENCE : PARENTERALE

Bicarbonates Iso 1,4 %

- avant : 3 ml/kg/h sur 1 h > 200 ml

- après : 1 ml/kg/h sur 6 h > 600 ml

40

• Protocole d’hydratation

Antibiotiques: aminoglycosides, sulfamides, méthicilline, céphalosporines…

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Immunosuppresseurs

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Chimiothérapies (cisPt, methotrexate, etc.)

Métaux lourds (inorganic Hg + salts, Cd, Fe, As, Bi, Th..)

Anesthésiques fluorés

Dextrans

Amphotéricine B

Agents anti-VEGF

Etc.


• Supprimer les drogues néphrotoxiques


• Diabétiques non insulino-dépendants

– Metformine: biguanides

– élimination rénale à 90% en 24h

– accumulation tissulaire en cas d’IR

– risque : acidose lactique +++

• CAT :

– si fonction rénale < 60ml/mn : arrêt le jour de l’examen

– reprendre à 48h après récupération de la FR initiale

www.esur.org


• Faut-il programmer une dialyse ? NON

– car l’effet est très rapide

– patients en dialyse péritonéale :

• pas de séance d’hémodialyse à programmer

– patients en IRC non dialysés :

• pas de bénéfice d’une hémodialyse préventive

• Patients en dialyse :

– éviter toute surcharge hydrique ou osmotique

– il n’existe pas de timing optimal pour commencer l’hémodialyse

– il n’est pas nécessaire de programmer de séance supplémentaire

intermédiaire

Morcos, Eur Radiol 02


• Faut-il programmer une hémofiltration ? NON

– Coût +++

– Disponibilité ?

– Efficacité ?

une seule étude a montré qu’elle serait coût-efficace chez

des patients à très haut risque (GFR < 30ml/min) avant une

procédure cardiovasculaire interventionelle *

* Marenzi et al, N Eng J Med, 2003; 348: 491-499

• Manipulations pharmacologiques

– Vasodilateurs rénaux- Inhibiteurs des canaux calciques

- Dopamine

- Peptide atrial natriuretique

- Fenoldopam [agoniste des récepteurs dopamine-1]

- Prostaglandine E1

– Blocage des médiateurs intra-rénaux (Endothéline, Adénosine]- Antagonistes des recepteurs à l’ET

- Theophylline

– Cytoprotecteurs

- Acétylcystéine


Aucun médicament n’a fait la preuve de son efficacité +++

Prévention par l’acétylcystéine(Mucomyst)

Méta-analyse de onze essais

Hydratation + Acétylcystéine

• 4 essais démontrent un bénéfice statistiquement significatif de l’Acétylcystéine,

• 7 essais ne démontrent aucun bénéfice de l’Acétylcystéine vs placebo.

La méta-analyse des 11 essais ne montre pas de bénéfice statistiquement significatif de l’Acétylcystéine pour réduire le risque de NPC chez les à fonction rénale altérée.

Fishbane et al, JASN 2004;15:251

Conclusions

• L’incidence de la NCI est beaucoup plus basse

actuellement

• Il n’y a pas de différence clairement démontrée entre

injections IA et IV

• Il n’y a pas de différence clairement démontrée entre

LOCM et IOCM

• Cette incidence est si basse que toute étude prospective

nécessiterait plusieurs milliers de patients pour

démontrer un effet

Conclusions

• Cependant , les mesures prophylactiques doivent rester activées– dépister l’IR, en particulier sévère

– toujours rechercher une technique alternative en cas d’IR

– hydratation +++

– suppression des drogues néphrotoxiques

– respecter un délai suffisant (3-4j) entre 2 injections

• Il ne faut pas contre-indiquer un examen TDM s’il est indispensable

• Toujours évaluer le rapport risque-bénéfice avec le clinicien demandeur

• Quel produit de contraste :– LOCM ou IOCM

– La plus petite dose nécessaire +++

– Éviter les doses répétées +++

nephropathie aux produits de contraste · • angiographie vs ct (lufft, am j kidney dis 2002) –...

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