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NERVIO TRIGEMINO
El nervio trigémino emerge de la parte lateral de la protuberancia por dos raíces, una motora y otra sensitiva.
Este nervio es pues mixto o sensitivo: por una parte estimula a los músculos masticadores y por otra proporciona sensibilidad a la cara, a la orbita, a las fosas nasales y a la cavidad bucal.
ORIGEN SENSITIVO
Las fibras sensitivas nacen del ganglio de gasser o ganglio semilunar .
El ganglio de Gasser es una masa nerviosa semilunar, aplanada de arriba hacia abajo situada sobre la cara anterosuperior del pañasco.
La cara inferior esta cruzada por la raíz motora del trigémino y corresponde a la fosita del ganglio de gasser.
EL borde posterointerno cóncavo esta en continuidad con la raíz sensitiva del trigémino.
El borde anteroexterno convexo da origen a las tres ramas del trigémino:
Oftálmica Maxilar superior Maxilar inferior
Origen Motor
Las fibras motoras nacen de células de dos núcleos masticadores; uno principal, situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia; otro, accesorio, situado por arriba del precedente en el mesencefalo.
Origen Aparente
Las dos raíces emergen de la protuberancia en el limite entre su cara inferior y los pedúnculos cerebelosos medios.
La raíz motora, mucho mas pequeña que la raíz sensitiva, sale del neuroeje por dentro de la raíz sensitiva, cerca del borde superior de la raíz.
Trayecto y Relaciones
Desde su origen aparente, las dos raíces se dirigen hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, entre el pedúnculo cerebelosos medio y la cara posteriosuperior del peñasco, luego penetran el cavum de meckel por un orificio comprendido entre el borde superior del peñasco y la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo.
La raíz sensitiva se aplana gradualmente de adentro hacia fuera y se despliega al llegar al ganglio de gasser o semilunar en un abanico plexiforme llamado plexo triangular.
Se continua con el borde interno de este ganglio y luego se anastomosa entre si con la raíz motora.
La raíz motora, situada primero por delante y por dentro de la raíz sensitiva, se coloca poco a poco por debajo de ella y llega casi al cavum de meckel.En el cavum esta por debajo del plexo triangular después llega a la parte media del borde cóncavo del ganglio.
Luego se dirige oblicuamente a fin de ganar la cara inferointerna de la raíz sensitiva del nervio maxilar inferior con la que se une al agujero oval.
EXPLORACION
EXPLORACION: se inicia explorando la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica en el territorio inervado por cada una de las 3 ramas del trigémino según esquema.
Acto seguido se explora la función motora de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos externos; para ello se pide al paciente que abra la boca, observándose si se produce desviación de mandíbula hacia uno de los lados; se pide que cierre la boca apretando ambas arcadas dentarias comprobando el tono y fuerza de los maseteros y temporales; se pide que movilice la mandíbula hacia uno y otro lado y hacia delante para observar la función de los pterigoideos externos.
A continuación se exploran los siguientes reflejos en los cuales el V par es la vía aferente.
R. Corneal:
Con un algodón tocamos la cornea evitando que el paciente vea la mota de algodón para lo cual le solicitamos mire lateralmente y hacia arriba sin mover la cabeza, la respuesta normal es el cierre de los parpados de ambos ojos, porque es un reflejo consensual, la respuesta es facilitada por el nervio facial que inerva el orbicular de los parpados.
El Reflejo Estornutatorio:
Se explora tocando con una mota de algodón o con una escobilla de fosas nasales, normalmente se produce apertura de las alas de la nariz y movimiento del labio superior e incluso estornudo.
La respuestas es mediada en los dos primeros casos por el facial involucrándose en el ultimo caso otros nervios y centros nerviosos.
El Reflejo Maseterino:
Se explora percutiendo el dedo del explorador sobre el mentón del paciente que mantiene la boca semiabierta; otra forma de obtenerlos es percutiendo sobre un depresor colocado sobre la arcada dentaria inferior del paciente que mantiene la boca semi-abierta, la respuesta normal es el cierre de la boca.
La vía aferente y eferente la constituye el trigémino de la III rama.
ALTERACIONES
Son alteraciones frecuentes las Neuralgia y la parálisis del trigémino.
Neuralgia del Trigémino: Puede se de carácter esencial o bien secundario o sintomática.
En el primer caso no se logra determinar una causa etiológica y por ello se llama también idiopatica, en el segundo caso se determina una causa que explica racionalmente la neuralgia.
Características de la Neuralgia esencial del V par: Se manifiesta con mayor frecuencia durante la cuarta-quinta década de la vida, es mas frecuente en el sexo femenino.
Afecta con mayor frecuencia la primera y la segunda rama, menos frecuentemente la primera y tercera rama juntas y por ultimo la tercera; el dolor es de tipo fulgurante y paroxístico con duración inferior a un minuto, es repetitivo, su intensidad y el temor a su producción obliga al paciente a evitar gestos, hablar o ingerir alimentos.
Existen pequeñas áreas que al ser estimuladas con el roce, temperatura de alimentos, la masticación o la fonación desencadenan el dolor neurálgico, por lo que son llamadas zonas de gatillo, y, es frecuente describir para la primera rama, el ala de la nariz;
Para la segunda rama el labio superior; para la tercera rama el carrillo de la boca, labio inferior o el acto de masticación; al explorar los puntos de Valleix
(supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) por donde emergen a la piel cada una de las tres ramas, son hipersensibles estos puntos a la presión, provocándose inclusive el dolor neurálgico; no existen trastornos sensitivos o motores.
La neuralgia sintomática:
Puede deberse a causas locales como problemas dentarios, sinusitis, malformaciones vasculares, tumores de los senos paranasales, disfunción temporo-mandibular (S. de Costem), o bien sistémicas como diabetes mellitas, sífilis, porfirio, enfermedades de la colágena, esclerosis en placas etc.
Puede tener características semiológicas similares que la Neuralgia esencial, siendo la edad de presentación mucho mas temprana, siendo frecuente la determinación de alteraciones sensitivas o motoras en el territorio del trigémino u otras áreas de la economía.
Parálisis periférica:
Se producen trastornos sensitivos o motores dependiendo de la o las ramas afectadas. Si es total, se revela anestesia de la hemicara ipsilateral. Lo mismo que de la mucosa nasas, bucal.
Lingual, parálisis de los músculos de la masticación al abrir la boca el mentón se desvía hacia el lado enfermo por la acción de pterogoideo externo normal, falta de secreción lagrimal y nasal del lado paralizado y abolición de los reflejos corneal, nasal y faringeo. Son causa frecuente de parálisis periférica: Neuritis, tumores extra axiales y aracnoiditis.
Cuando la parálisis es central:
La manifestación semiológica depende del o los núcleos afectados, Vgs. Cuando se lesiona el núcleo gelatinoso (espinal o descendente) se produce disociación siringomielica de la sensibilidad de la cara ipsilateral a la lesión (S. de Wallenberg); como vemos en las lesiones vasculares en el territorio de la PICA.
Este tipo de parálisis lo observamos en la esclerosis en placas, hemorragias o tumores que afectan a los núcleos del V.
Existe un grupo de neuralgias faciales atípicas que deben diferenciarse de la Neuralgia del V.
S. de Costem:
Previamente descrito y que se debe a una disfunción de la articulación temporomandibular.
El paciente siente chasquido al abrir o cerrar la boca, se produce bloqueo en la acción de cierre o apertura de la boca, y dolor neurálgico que se irradia al cuello, oído, garganta y a territorio de la II o III rama del V par.
Herpes Zoster del ganglio de Passer: Determinan en el territorio correspondiente, erupción vesiculosa y dolores.
Neuralgia de Sluder o del Ganglio Estefeno-Palatino: Se produce coriza espasmodica con obstrucción nasal, lagrimeo, y dolor en la base de la nariz y áreas vecinas.