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INFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IVINFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IV

Riccardo SperlingaRiccardo [email protected] [email protected]

MODULO: ALIMENTAZIONEMODULO: ALIMENTAZIONE

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in Infermieristica

Anno Accademico 2006 – 2007Anno Accademico 2006 – 2007

BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO

ACQUA NELL’ORGANISMOACQUA NELL’ORGANISMO

EMBRIONE 90% - NEONATO 85%EMBRIONE 90% - NEONATO 85%ADULTO 50-60 - ANZIANO 45-52%ADULTO 50-60 - ANZIANO 45-52%

FUNZIONEFUNZIONEREGOLA LA TEMPERATURA REGOLA LA TEMPERATURA SOLVENTE PER DISCIOGLIERE LE SOSTANZE SOLVENTE PER DISCIOGLIERE LE SOSTANZE CHIMICHE CHIMICHE CONSENTE LA DISSOCIAZIONE CONSENTE LA DISSOCIAZIONE ELETTROLITICAELETTROLITICATRASPORTO DI NUTRIENTI ALLE CELLULETRASPORTO DI NUTRIENTI ALLE CELLULEELIMINAZIONE DEI CATABOLITIELIMINAZIONE DEI CATABOLITI

DISTRIBUZIONE ACQUA

COMPARTIMENTO INTRACELLULARE (LIC)

40% di Peso Corporeo

55-60%

COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE (LEC)

20% di Peso Corporeo

PLASMA 5%

LIQUIDI INTERSTIZIALI 15%

40-45%

ELETTROLITIMolecole che quando disciolte in acqua sviluppano una carica +

(cationi) o – (anioni)

ESERCITANO UNA PRESSIONE OSMOTICA

FUNZIONE NEUROMUSCOLARE (NA+, K+, CA++)

FUZIONI METABOLICHE CELLULARI

K+ e Fosfati

Metabolismo carboidrati e aminoacidi

ELETTROLITI maggioriELETTROLITI maggiori

SODIO (Na+) SODIO (Na+) =135-145=135-145 mEq/L mEq/L

POTASSIO (K+) POTASSIO (K+) = = 3,5-5,0 3,5-5,0 mEq/LmEq/L

CLORO (Cl-) CLORO (Cl-) = = 95-108 95-108 mEq/LmEq/L

CALCIO (Ca++) CALCIO (Ca++) = 4,3-5,3 = 4,3-5,3 mEq/LmEq/L

MAGNESIO (Mg++) MAGNESIO (Mg++) = 1,5-2,5 = 1,5-2,5 mEq/LmEq/L

BICARBONATO BICARBONATO (HC03)= 22-26 (HC03)= 22-26 mEq/L mEq/L

FOSFORO (P04) FOSFORO (P04) = 1,7-2,6 = 1,7-2,6 mEq/LmEq/L

mEq= Misura del potere combinante o dell’abilità dei cationi di combinarsi con gli anioni (attività chimica)

mEq/l

L’omeostasi dei liquidi corporei, degli elettroliti e del pH L’omeostasi dei liquidi corporei, degli elettroliti e del pH è necessaria per la funzione cellulare e per il è necessaria per la funzione cellulare e per il mantenimento della salutemantenimento della salute

L’omeostasi è mantenuta dai processi come la OSMOSI, L’omeostasi è mantenuta dai processi come la OSMOSI, la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed elettroliti tra i compartimenti.elettroliti tra i compartimenti.

MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE

SENSAZIONESENSAZIONE DIDI SETESETE

ELIMINAZIONE RENALEELIMINAZIONE RENALE

AZIONE ORMONALEAZIONE ORMONALE::

Antidiuretico Ipofisario (Adh) o VasopressinaAntidiuretico Ipofisario (Adh) o Vasopressina

Mineralcorticoide Surrenale (Aldosterone)Mineralcorticoide Surrenale (Aldosterone)

Fattore Natriuretico AtrialeFattore Natriuretico Atriale

Paratormone Paratormone


OSMOSIOSMOSIPASSAGGIO DELL’ACQUA PASSAGGIO DELL’ACQUA

ATTRAVERSO UNA MEMBRANA ATTRAVERSO UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE DA UN’AREA DI SEMIPERMEABILE DA UN’AREA DI

BASSA CONCENTRAZIONE AD BASSA CONCENTRAZIONE AD UN’AREA DI ALTACONCENTRAZIONE UN’AREA DI ALTACONCENTRAZIONE

DI MOLECOLE DISCIOLTEDI MOLECOLE DISCIOLTE

SOLUZIONI

•ISOTONICHE

•(Es.:Sol Fis. 0,9%)

•IPOTONICHE

(Es.:Sol Fis. 0,45%)

•IPERTONICHE

(Es.:Sol Gluc 33%)

OSMOLARITA’OSMOLARITA’

PROPORZIONE DI PARTICELLE DI PROPORZIONE DI PARTICELLE DI NaNa+ +

(soluto) IN UN VOLUME DI LIQUIDI (soluto) IN UN VOLUME DI LIQUIDI (solvente)(solvente)

275 – 290 mOsm/l (milliosmoli/l.)275 – 290 mOsm/l (milliosmoli/l.)


FILTRAZIONE: FILTRAZIONE: trasferimento di liquidi e trasferimento di liquidi e sostanze disciolte attraverso una membrana sostanze disciolte attraverso una membrana semipermeabile da una regione ad semipermeabile da una regione ad alta alta pressionepressione ad una con ad una con bassa pressionebassa pressione..

Esempio: rapporto tra pressione idrostatica e pressione oncotica nei capillari glomerulari e nei capillari tissutali


DIFFUSIONE:DIFFUSIONE:naturale tendenza di una sostanza naturale tendenza di una sostanza a spostarsi da un’area ad a spostarsi da un’area ad alta concentrazionealta concentrazione verso verso un’area a un’area a bassa concentrazionebassa concentrazione attraverso una attraverso una membrana semipermeabile. membrana semipermeabile.

Esempio: scambio O2 - CO2 tra capillari e alveoli polmonari


TRASPORTO ATTIVOTRASPORTO ATTIVO

scambio di molecole o di ioni attraverso membrane cellulari scambio di molecole o di ioni attraverso membrane cellulari semipermeabili in una determinata direzione contro il gradiente di semipermeabili in una determinata direzione contro il gradiente di

concentrazione: per diffusione le sostanze passano da zone concentrazione: per diffusione le sostanze passano da zone a basso verso una zona verso una zona ad alto gradiente di concentrazione sino sino

ad ottenere una distribuzione equilibrata ma non uguale della ad ottenere una distribuzione equilibrata ma non uguale della molecola o ione nei dipartimenti.molecola o ione nei dipartimenti.

La pompa sodio potassio è APTasi mediata.La pompa sodio potassio è APTasi mediata.

La differenza di concentrazione di Na+ e k+ nel LIC e nel LEC è fondamentale per l’avvio del potenziale d’azione, della propagazione degli impulsi nervosi e della contrazione muscolare.

REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO:REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO:ORGANI COINVOLTIORGANI COINVOLTI

Perspiratio sensibilisCUTE

Perspiratio insensibilisPOLMONI

Ca e PhGHIANDOLE PARATIROIDI

Aldosterone

Cortisolo

GHIANDOLE SURRENALI

Filtrazione urinaRENE

ADHIPOTALAMO

ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : NaNa++

NaNa++

LEC 90%LEC 90% LIC 10%LIC 10%

Aumento di Na+ ritenzione idrica

Diminuizione di Na+ disidratazione

FUNZIONI

Maggior determinante dell’osmolarità nel LEC

Trasmissione degli impulsi nervosi

TERAPIA

Idratazione con soluzioni iso/ipotoniche di glucosio 5% o NaCl 0,3%

Diluizione farmaci in glucosio 5% o in acqua distillata

TERAPIA

Dieta ricca di Na+ (sale da tavola, prodotti caseari, cibi conservati, carne, uova).

MANIFESTAZIONI CLINICHE

sintomi neurologici (apprensione, ansia, irrequietezza), sete, cute secca e arrossata, lingua secca, ipertermia.


Crampi, nausea, emesi, alvo liquido, sintomi neurologici (apprensione, ansia, irrequietezza, alterazioni della personalità), oliguria, edema agli arti, edemi cerebrali

CAUSE

Aumentato apporto (dieta, infusioni ev, aumentata perdita di liquidi (ustioni, sudorazioni, diuretici,..); disidratazione; disidratazione per incapacità funzionale (anziani, depressi, anoressici, neonati, diversamente abili) ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi

CAUSE

Perdita eccessiva (emesi, alvo liquido, sudorazione, diuretici);squilibri metabolici: anomala aumentatata produzione di ADH e aumentata escrezione renale

IPERNATREMIAIPONATREMIA

ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : KK++

KK++

LEC 2%LEC 2% LIC 98%LIC 98%

Il K+ passa continuamente dal LEC al LIC per effetto del trasporto attivo della pompa sodio-potassio veicolato dall’ATPasi.

Eliminazione del K+: renale (80%) ed intestinale (20%)

FUNZIONI

Funzione neuromuscolare

Funzione contrattile cardiaca

TERAPIA

Dieta, Farmaci, Gluconato di Ca+, GIK, Dialisi

TERAPIA

Dieta ricca di k+, infusione EV di k+


Coliche intestinali, Diarrea, Alterazioni muscolari, Crampi, parestesie, Ansia, confusione, Irregolarita’ polso, Aritmia cardiaca


Astenia, affaticamento, crampi muscolari

Diminuzione della motilita’ intestinale e della funzione neuromuscolare

Turbe cardiovascolari e neurologiche

CAUSE

Riduzione escrezione renale di Na+; Liberazione di K+ nei casi di citolisi; ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi; somministrazione eccessiva di k+ ev traumi, ustioni, lesioni muscolari, emolisile cellule danneggiate riversano nel lec il loro alto contenuto di k+

CAUSE

Emesi, alvo liquido, disturbi gastrointestinali con perdite di liquidi, farmaci (diuretici, steroidi, lassativi); drenaggi, inadeguato apporto alimentare, iperaldosteronismo.

IPERKALIEMIAIPOKALIEMIA

ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : CaCa++

Ca+Ca+

Funzione strutturale di ossa e denti

Trasmissione sinaptica

Eccitabilità di membrana

Contrattilità muscolare

FUNZIONI

Funzione neuromuscolare

Funzione contrattile cardiaca

TERAPIA

Dieta, Farmaci, GIK, Dialisi

TERAPIA

Somministrazione ev di gluconato di Ca+, Ca+ per os, Somministrato in succo di frutta, Vit. D, Dieta


Digestive:

Nausea, inappetenza costipazione

Neurologiche

Turbe el comportamento, variazioni di umore, disturbo sonno-veglia

Cardiovascolari

Disturbi del ritmo, fibrillazione

Renali

Formazione di calcoli

Apparato osteoarticolare

Fratture


Crampi, parestesie, Crisi di tetania e convulsioni, Flessione dorsale del polso

Adduzione del pollice, Segno di trousseau, Segno di Chvostek (contrazione dei muscoli facciali a seguito di stimolo del nervo facciale), Spasmo laringeo, Soffocamento, Alterazioni ossa, Osteomalacia, osteoporosi

CAUSE

Iperparatiroidismo, Neoplasie, Immobilita’ prolungata, Ingestione di forti quantitativi di antiacidi (ulcera peptica), Abuso integratori di calcio

CAUSE

Dieta, Deficit vit. D, Insufficienza renale, Ipoparatiroidismo, Diarrea, Pancreatite, Tiroidectomia, Ipoalbuminemia.

IPERCALCEMIAIPOCALCEMIA

EQUILIBRIO ACIDO BASEEQUILIBRIO ACIDO BASE

7,35 – 7,45

80-100 mmHg

35-45 mmHg

95 – 99%

22-26 mEq/l

+- 2

pH

Pa O2

PaCO2

SatO2

HCO3

BE

Alterazioni dell’equilibrio acido - baseAlterazioni dell’equilibrio acido - base

ALCALOSI METABOLICACAUSA: ritenzione di sostanze alcaline nell’organismo

ACIDOSI METABOLICACAUSA: aumento della concentrazione delle sostanza acide disciolte nel sangue,

ALCALOSI RESPIRATORIA

CAUSA: riduzione della PaCO2, aumento del pH

ACIDOSI RESPIRATORIACAUSA: ritenzione di Co2, eccesso di H2CO3, aumento della concentrazione di H+.

ALTERAZIONI VOLUME DEI LIQUIDIALTERAZIONI VOLUME DEI LIQUIDI

DEPLEZIONE DEI LIQUIDIDEPLEZIONE DEI LIQUIDI

RITENZIONE IDRICARITENZIONE IDRICA

NANDA (North America Nursing Diagnosis Association)

DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALIDEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI

DEPLEZIONE DI LIQUIDI:disidratazione (deficit di volume nel LEC)

CAUSE: prolungata minor assunzione vomito diarrea sudorazione formazione di edemi febbre ipoaldosteronismo

MANIFESTAZIONI CLINICHE: a seconda se lieve o grave:

perdita di pesodiminuzione turgore cutaneo oliguria urine concentrate ipotensione posturale polso debole e frequente (maggiore in ortostatismo)SeteSecchezza di cute e mucose

DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALIDEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI

VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Azotemia: aumenta (v.n.: 10/50 mg/dl)

Creatinina: normale (v.n.: 0.4/1.2 mg/dl)

rapporto azotemia/creatininemia 10:1

Glicemia: aumenta (v.n.: 80–110 mg/dl)

Ematocrito: aumenta (uomini 45-50%; donne 40/45%)stessi GR e Hb in minor plasma

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:

liquidi per os (se possibile)

liquidi per via parenterale per espandere volume plasmatico (liquidi iso-osmolari e nei casi clinici più importanti liquidi iperosmolari)

BIE

Valutazione delle perdite idriche/ematiche dai drenaggi

Esami ematochimici e peso specifico dell’urina


RITENZIONE DI LIQUIDIEspansione del LEC causata da

anomala ritenzione di H2O e Na+.

E’ dovuto ad aumento di Na+ nell’organismo che provoca aumento di H2O.

CAUSE: sovraccarico di liquidi insufficienza cardiaca (diminuzione funzione

meccanismi omeostatici) insufficienza renale cirrosi epatica eccessiva ingestione NaCl

MANIFESTAZIONI CLINICHE: edema, vene turgide, aumento pressione venosa, aumento ponderale, dispnea, ortopnea, rantoli respiratori, congestione polmonare all’RX torace


VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Diminuzione azotemia

Diminuzione dell’ematocrito.

Maggior diluizione plasmatica

Aumento della PVC

Aumento della PAPM

Riduzione del peso specifico urinario

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:

Restrizione liquidi (informare la p.a., BIE)

Somministrazione diuretici (BIE, Monitoraggio elettrolitico)

Dieta iposodica (informare la p.a, diminuzione NaCl, no ai cibi preconfezionati surgelati, no ai cibi ricchi di Na+)

P.A.CON (POTENZIALI) PROBLEMI DI EQUILIBRIO I-E P.A.CON (POTENZIALI) PROBLEMI DI EQUILIBRIO I-E PIANO DI ASSISTENZAPIANO DI ASSISTENZA

OBIETTIVIOBIETTIVI

Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonché delle prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonché delle loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino dell’omeostasi.dell’omeostasi.

Attuare programmi di prevenzione e monitoraggio del BIEAttuare programmi di prevenzione e monitoraggio del BIE

Monitorare con particolare cura il BIE delle persone a rischio:Monitorare con particolare cura il BIE delle persone a rischio:AnzianiAnziani

Diversamente abiliDiversamente abili

P.a. con patologia cronica invalidanteP.a. con patologia cronica invalidante

Lattanti e bambiniLattanti e bambini

Correggere i deficit idro-elettrolitici (protocolli locali)Correggere i deficit idro-elettrolitici (protocolli locali)

PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTIPIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Valutare sistematicamente il livello di coscienza (disturbi quali apatia, Valutare sistematicamente il livello di coscienza (disturbi quali apatia, obnubilamento, confusione e agitazione)obnubilamento, confusione e agitazione)

Monitorare sistematicamente entrate – uscite dei liquidiMonitorare sistematicamente entrate – uscite dei liquidiValutazione periodica del peso corporeo (1 litro di acqua=1 Kg)Valutazione periodica del peso corporeo (1 litro di acqua=1 Kg)Monitorare i parametri vitali (PA, polso arterioso, TC, PVC, diuresi) ad Monitorare i parametri vitali (PA, polso arterioso, TC, PVC, diuresi) ad intervalli regolari intervalli regolari Valutare turgore cute, lingua (secchezza delle fauci)Valutare turgore cute, lingua (secchezza delle fauci)Output urinario (normale 0,5 – 2 ml/kg/h a seconda delle entrate)Output urinario (normale 0,5 – 2 ml/kg/h a seconda delle entrate)Valutare tono muscolare ( crampi, flaccidità, affaticamento)Valutare tono muscolare ( crampi, flaccidità, affaticamento)

PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTIPIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Valutazione della sensazione soggettiva della sete: far bere acqua se non Valutazione della sensazione soggettiva della sete: far bere acqua se non controindicata oppure ridurre l’apporto di liquidi per oscontroindicata oppure ridurre l’apporto di liquidi per os valutazione dei rumori respiratori per la presenza di rumori umidi e rantoli, valutazione dei rumori respiratori per la presenza di rumori umidi e rantoli, presenza di edemi declivi (piedi, caviglie)presenza di edemi declivi (piedi, caviglie)Attuazione delle terapia ev e monitoraggio della risposta a farmaci diureticiAttuazione delle terapia ev e monitoraggio della risposta a farmaci diureticiValutazione degli esami di laboratorioValutazione degli esami di laboratorioEffettuare l’educazione terapeutica alla p.a. e ai suoi familiariEffettuare l’educazione terapeutica alla p.a. e ai suoi familiariComunicare con il medicoComunicare con il medico

PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:EFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTIEFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTI

INFERMIEREINFERMIERE MEDICO

OSS

PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:RISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESI

BILANCIO DEI LIQUIDI (escluse alcune particolari BILANCIO DEI LIQUIDI (escluse alcune particolari condizioni cliniche)condizioni cliniche)

BILANCIO DEGLI ELETTROLITIBILANCIO DEGLI ELETTROLITI

VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLO STATO VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLO STATO NUTRIZIONALE, ASSUNZIONE DI CIBO ED ELETTROLITINUTRIZIONALE, ASSUNZIONE DI CIBO ED ELETTROLITI

ELIMINAZIONE INTESTINALE REGOLAREELIMINAZIONE INTESTINALE REGOLARE

COMPRENSIONE DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA COMPRENSIONE DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA ALLA P.A. E AI SUOI FAMILIARIALLA P.A. E AI SUOI FAMILIARI

BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO

ENTRATE

BEVANDE

LIQUIDI EVOSSIDAZIONE ALIMENTI

NUTRIZIONE ENTERALE

USCITE

Urine

Ristagno gastrico

Emesi Feci

Drenaggi chirurgici

Perdite sierose delle soluzioni di continuo

Perspiratio sensibilis

Perspiratio insensibilis

Perspiratio insensibilisPerspiratio insensibilis

0,5 ML / KG / ORA0,5 ML / KG / ORA T.C.=36°C

AGGIUNGERE

0,1 ML / KG / ORA

PER OGNI ULTERIORE

GRADO DI T.C.

Es: se T.C.: 38°C

0,7 ML / KG / ORA

0,7 ML/KG/ORA


BILANCIO BILANCIO IDRICOIDRICO

POSITIVOPOSITIVO

NEGATIVONEGATIVO

BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO POSITIVOBILANCIO IDRICO POSITIVO

ENTRATE IN LIQUIDI MAGGIORI DELLE USCITEENTRATE IN LIQUIDI MAGGIORI DELLE USCITE

BILANCIO IDRICO NEGATIVOBILANCIO IDRICO NEGATIVO

ENTRATE IN LIQUIDI MINORE DELLE USCITEENTRATE IN LIQUIDI MINORE DELLE USCITE


900

Perspiratio insensibilis

2550

300Perspiratio sensibilis

0

Perdite sierose delle soluzioni di continuo

0Drenaggi chirurgici

100Feci

0Emesi

250Ristagno gastrico

1000Urine

USCITE

1000NUTRIZIONE ENTERALE

300OSSIDAZIONE ALIMENTI

2500

1000LIQUIDI EV

200BEVANDE X OS

ENTRATE

BIE NEGATIVO-550

nessun titolo diapositiva - cli.aslcittaditorino.unito.it · tiroidectomia, ipoalbuminemia....

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