Neurocelíaca

Complicaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca (EC)

Enfermedad Celíaca

• Es la única enfermedad autoinmune cuyo precipitante es conocido: la ingesta del gluten…

• …contenido en los cereales (trigo, cebada, centeno)…

• …en personas predispuestas genéticamente

Enfermedad Celíaca

• Es una enfermedad común• Afecta al 1% de la población general• Está lejos del estereotipo de niño con diarrea

y falta de crecimiento por malabsorción (sprue celíaco)

Gluten

• Proteina rica en prolina y valina• Gliadina es la fracción alcohol-soluble• Contiene un péptido alfa-gliadina de 33 AA,

tóxico y resistente a todas las proteasas, que interacciona con el sistema inmune

Genética HLA asociada a EC

• DQ2 – Haplotipo más frecuente asociado a EC– DQ2 (+) implica que ambos alelos están

presentes:– DQA*0501-DQB*0201

• DR4/DQ8:– DQA*0301-DQB1*0302

• Otros– predisponentes genéticos menos conocidos

Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Interaction of Gluten with Environmental, Immune, and Genetic Factors in Celiac Disease

Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Interaction of Gluten with Environmental, Immune, and Genetic Factors in Celiac Disease

Perfil clínico de EC

• Predomina en mujeres • Malabsorción:

– Anemia Fe– Osteoporosis– Déficit fólico

• Otros procesos autoinmunes asociados: dermatitis herpetiforme, enf tiroidea,

• Carga familiar de DM-1, Down

Celiac Disease. Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Ataxia por gluten*

• Edad adulta• Subaguda o crónica• Escasa o nula enteropatía• Ataxia

– Cerebelosa (+++) y/o – Propioceptiva (+)

• Pueden añadirse:– Déficit ejecutivo– Polineuropatía axonal sensitivo-motora

Ataxia por gluten**

• No pleocitosis en LCR (BOC posibles)• No déficit vitamínicos• Genética de un solo alelo DQ2 (*0501)• Pérdida céls Purkinje y desmielinización

espongiforme columnas dorsales y laterales medulares

Ataxia por gluten***

• Infiltración linfocitica temprana, luego atrofia cerebelosa

• Pérdida de céls Purkinje marca irreversibilidad de la ataxia

• RM: • Atrofia cerebelosa (no de tronco)• Hiperintensidades de substancia blanca

(¿angiopatía por depósito?)

Ataxia por gluten****

• DSG corrige la ataxia si se aplica tempranamente

• Lesiones RM pueden persistir

Anticuerpos

• Detección por Ac en sangre de IgA– 1/40 población tiene déficit IgA (y hay que hacer

IgG)

• Anti-endomisio (AEM) • Anti-gliadina• Anti-transglutaminasa tisular (tTG)

– Isotipo TG2 (En células intestinales y vasos)– Isotipo TG6 (Cerebelo)

Anticuerpos

• ATAXIA con ENTEROPATIA:

• AED (+) 70%– TG2 IgA (+) 100%

• AED (–) 30 %– TG2 IgA (+) 33%

• TG2-6 IgA-G: (+) 100%

• ATAXIA sola

• AED (-) 100%• TG2 IgA (-) 100%• TG2-6 IgA-G: (+) 65%

Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43

Bürk K et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity.

Brain 2001; 124: 1013-9

Atrofia cerebelosa en Ataxia por Gluten muy evolucionada

Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43

Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43

Cerebelo normal (A): capas molecular (SM), granular (SG) y substancia blanca (WM).

Ataxia por gluten sin enteropatía: Depósitos perivasculares y en cerebelo de TG6 (D) y (E) (magnificado), pero no en lób parietal (F)

Number 9 Controls 8 Patients

Age (mean years) 53.4 ± 8.3 49.6 ± 20.1

MMS 29.6 ± 0.7 29.4 ± 1.1

Wechsler Memory Scale

Immediate recall 12.8 ± 2.6 7.8 ± 2.5***

Delayed recall 10.3 ± 2.6 6.5 ± 2.5**

Word lists

Immediate recall of Consecutive categories list 9.8 ± 2.8 5.9 ± 1.5***

Uncategorized list 7.0 ± 1.6 3.5 ± 2.0***

Verbal fluency

Semantic category 26.0 ± 7.7 20.6 ± 6.3

Phonemic category 12.2 ± 2.9 8.5 ± 2.1**

**P < 0.01, ***P < 0.005 Bürk K et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain 2001; 124: 1013-9

Neuropsychological test performance in patiens with ataxia and antigliadin antibodies…

Epilepsia con calcificaciones occipitales bilaterales y enfermedad celíaca, en niños y jóvenesOccipital Epilepsies. Taylor I et al. Brain 2003; 126: 753-69

Calcificaciones• Cortico-subcorticales, pero sin atrofia• Pueden aparecer en otras áreas• No toman contraste como en Sturge-

Weber• TC mejor que RM• Variedad de crisis y migrañas• Semejantes a las de quimioterápicos• Malabsorción: fólicopenia?

Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Conclusiones *

• La gliadina es un compuesto tóxico con alta inmunogenicidad

• En sujetos predispuestos por genética, la intolerancia al gluten produce enteropatía y malabsorción desde la infancia

• En sujetos menos predispuestos (forma del adulto) cursa con poca o nula enteropatía, pero produce otros problemas, frecuentemente en el SN

Conclusiones **

• El daño al SN es por inflamación reactiva a la gliadina y degeneración (no por déficit de nutrientes o vitaminas)

• En la cerebeloneuropatía por gliadina el LCR contiene Ac anti-gliadina y en el cerebelo se depositan Ac anti-TG6

• La rotura de BHE en la EM expone a la gliadina al SNC de los pacientes con intolerancia al gluten (1/10)

Conclusiones ***

• La DSG temprana corrige la mayor parte de las alteraciones de los sujetos con intolerancia al gluten y previene su desarrollo, pero ha de seguirse estrictamente

• La DSG es sana y contiene todos los nutrientes y suplementos (oligoelementos, vits…) necesarios