neurofisiologia del dolore -...
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Neurofisiologia del doloreNeurofisiologia del dolore
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DOLORE
ESPERIENZA SENSORIALE E/O EMOZIONALE SPIACEVOLE ASSOCIATA A UN DANNO REALE O POTENZIALE EDESCRITTA IN TERMINI DI TALE DANNO
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Il dolore è la causa piùfrequente di sofferenza edi invalidità, che danneggiala qualità della vita dimilioni di persone in tuttoil mondo
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Il 15 – 20% dellapopolazione mondiale soffre di dolore acuto ogni anno ed il 25 – 30% soffre di dolore cronico
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Budda (500 a.c.):
“la nascita si accompagna al dolore, il decadimento èdoloroso, la separazione da ciò che è piacevole è dolorosa, ogni desiderio insoddisfatto èdoloroso”
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Epoca Romana :
Celso: collegò il dolore alFenomeno dell’infiamma-zione
Galeno: descrisse i nervi cranici e spinali
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Cronologia delle scopertefarmacologiche:
Morfina 1806Codeina 1832Etere 1846Ac. Acetilsalicilico 1850Cocaina 1884
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Teoria della specificità(Shiff 1859 – Von Frey1894)
Il dolore è specifico,con un suo proprio apparatosensorio indipendente daltatto e dagli altri sensi
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Teoria Intensiva(Erb 1874 – Goldsheider 1894)
Il dolore è il risultato di unaeccessiva stimolazione delsenso del tatto
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Nel 1900 Sherringtonaffermò che il dolore eracomposto da unadimensione sensoriale eduna emotiva
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1920 Head propose ilTALAMO come centro del dolore
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Nel 1965 Melzach e Wallpubblicano la teoria del“Gate Control “,aggiornata negli anni con il coinvolgimento di strutture reticolari limbiche neo-corticali
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Tipi di dolore
• Nocicettivo o infiammatorio: in risposta alla attivazionedi nocicettori periferici da parte di stimoli meccanici,termici o chimici; comprende il dolore neurogenico odolore nocicettivo del nervo
• Non nocicettivo o neuropatico: dovuto più comunementea disfunzione o danno delle fibre nervose sensitiveperiferiche in assenza di risposta infiammatoria, ma puòderivare da danno o disfunzione del sistema nervosocentrale
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Origine del dolore nocicettivo delnervo
• Nervi nervorum nelle guaine (estensioni della pia madre) delle radici nervose e a livello di epi e perinervio;
•I nervi nervorum sono terminazioni nervose libere non mielinizzate situate nel tessuto connettivo del nervo
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DOLORE NEUROPATICO:
DOLORE CAUSATO DA LESIONE ODISFUNZIONE DEL SISTEMA NERVOSO
Definizione che si presta a critiche innanzi tutto per la parola disfunzione; vi è comunque un generale consenso a definire alcune condizioni come dolore neuropatico
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Fisiopatologia dolore neuropaticoFisiopatologia dolore neuropatico
•• PeripheralPeripheral sensitizationsensitization ((ectopicectopic activityactivityafter after nervenerve injuryinjury))
•• CentralCentral sensitizationsensitization ((changeschanges in in synapticsynapticconnectivityconnectivity))
•• Loss of Loss of inhibitioninhibition ((fromfrom descendingdescending pathspaths) )
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Segni e sintomi nel dolore neuropatico• Fenomeni sensoriali
negativi• Fenomeni sensoriali
positivi• Neglect syndrome
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Fenomeni sensoriali negativi
Stimoli come leggero tocco, puntura dispillo, freddo, caldo, vibrazione,sensazione di posizione articolare,discriminazione di due punti o doppiostimolo simultaneo sono percepiti come ridotti o assenti
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Fenomeni sensoriali positiviAllodinia,Iperalgesia,Iperpatia,scatenati da stimolazione meccanica o termica, associati a fenomeni sensitivi addizionali indotti dallo stimolo, come parestesie, disestesie, sommazione e after-sensation
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ALLODINIAABNORME PERCEZIONE DI DOLORE DA STIMOLINORMALMENTE NON DOLOROSI
MECCANICA, es.: abiti, lenzuola, vento che vengono in contatto con la zona sofferente; è uno deisintomo più disabilitanti
TERMICA: es.: per esposizione della zona sofferente al caldo o al freddo ambientali
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SOMMAZIONE
SENSAZIONE DOLOROSA CHE SIINTENSIFICA ABNORMEMENTENONOSTANTE LO STIMOLORIPETUTO RIMANGA DELLA STESSA INTENSITA’
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IPERALGESIAE’ UN “SEGNO” PERCHE’ PUO’ ESSERERILEVATO DURANTE L’ESAME CLINICO (“obbiettivo”).CONSISTE NELL’ESAGERATA REAZIONE A UNO STIMOLO DOLOROSO, ANCHE RIPETUTO (esercitato, ad es., da una punta smussa o dal ghiaccio)
Spesso aree di iperalgesia sono adiacenti adaree di deficit sensitivo all’interno di regioniaffette da dolore neuropatico
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IPERPATIAÈ la sensazione anormale più complessa
Consiste nella reazione abnormemente dolorosa ed esagerata (soprattutto a stimoli ripetuti) da parte del paziente, che dapprima percepisce lo stimolo come meno intenso.E’ dovuta ad aumento anomalo della “soglia”, ed e’ tipicamente descritta come “esplosiva”
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DISESTESIA
È UNA SENSAZIONE ABNORME DESCRITTA COME SPIACEVOLE DAL PAZIENTE.
COME LA PARESTESIA, LA DISESTESIA PUO’ESSERE SPONTANEA O INDOTTA DA MANOVRE DELL’ESAMINATORE.
SE IL PAZIENTE DESCRIVE LA SENSAZIONE PROVOCATA COME DOLOROSA SI DEVE PARLARE DI ALLODINIA
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NEGLECT SYNDROMEDESCRITTA NEL 1995 DA GALER ET AL.IL PAZIENTEPERCEPISCE LA PARTE DEL CORPO O L’ARTO DOLENTI COME NON ALUI APPARTENENTI
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CORRELAZIONE FISIOPATOLOGICAsintomi: sensibilizzazione centrale
• SINTOMI EVOCATI-IPERALGESIArisposta dolorosa intensa da input delle fibre C e Aδ-ALLODINIAinput da fibre Aß che normalmente convogliano stimoli tattili, ora percepiti come dolorosi
• SINTOMI SPONTANEIscariche spontanee da fibre Aß lese producentiDISESTESIE (sensazioni abnormi spiacevoli)
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APPROCCIO AL PAZIENTE
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Anamnesi
Comprende domande relative a:- eziologia della lesione-patologia(es. diabete, ictus, trauma, interventochirurgico)- eventuali trattamenti precedenti
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Fattori che incidono sul dolore e sulleconseguenti reazioni del singolo:
ApprendimentoPersonalitàCulturaCognizioneFattori PsicologiciEmotiviMotivazionaliInfluenze Ambientali
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Sintomi stimolo-indipendenti (spontanei)• Dolore spontaneo costante– qualità– intensità– sgradevolezza• Dolore spontaneo parossistico– numero di parossismi– intensità del dolore• Parestesie, disestesie, prurito• Crampi muscolari• Sintomi e segni Sist. Nerv. autonomo
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SINTOMI EVOCATI• Uso di stimoli standardizzati
• Valutazione dell’allodinia– Meccanica: dinamica e staticaSi o no? Intensità del dolore evocato?– Termica: caldo e freddo
• Valutazione dell’iperalgesia– Meccanica: puntura d’ago, compressione– Termica: caldo e freddoSi o no? Intensità del dolore evocato?
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