CAPITULO 8 Neuroimagen el accidente cerebrovascular agudoINTRODUCCINEl accidente cerebrovascular es la cuarta causa de muerte y la primera causa de discapacidad grave a largo plazo en los Estados Unidos. Se estima que unos 7 millones de adultos estadounidenses han sufrido un derrame cerebral, y un accidente cerebrovascular agudo ocurre cada 40 segundos resulta en aproximadamente 795 000 pacientes con ictus al ao. De todos los accidentes cerebrovasculares agudos, aproximadamente el 87% son isqumicos y el 13% son hemorrgicos; 10% de los accidentes cerebrovasculares totales son causadas por hemorragia intracerebral HIC y el 3% son causadas por hemorragia subaracnoidea HSA.Dada la alta incidencia y la morbilidad y mortalidad del ictus agudo significativo, es imperativo que los pacientes que sufren de un accidente cerebrovascular agudo ser diagnosticados y manejados rpidamente. El diagnstico de accidente cerebrovascular agudo se realiza mediante una combinacin de la historia del paciente, el examen clnico, y los procedimientos de imgenes. Las imgenes cerebrales, utilizando la tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (MRI), en pacientes con una historia y examen clnico compatible con un sndrome de ictus agudo es esencial en la diferenciacin de ictus isqumico de accidente cerebrovascular hemorrgico y ayuda a guiar la terapia.Este artculo revisa las diferentes modalidades de imagen disponibles para la evaluacin de los pacientes que presentan un sndrome stroke potencial, el accidente cerebrovascular isqumico agudo especficamente(AIS), hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA). Se examinan las distintas modalidades de TC, incluyendo TC cerebral sin contraste (TCSC), angio-TAC (CTA) y la TC de perfusin (CTP). Discute IRM multimodal en la evaluacin de pacientes con accidente cerebrovascular agudo, incluyendo imgenes de difusin (DWI), secuencias ponderadas en T2 (T2W) / lquido atenuada recuperacin de la inversin (FLAIR), angiografa por resonancia magntica (ARM), imgenes perfusionweighted (PWI) y eco de gradiente-record (GRE). Al final de este artculo, se incluye una breve revisin sobre cmo leer un NCCT orientado hacia el mdico de urgencias.Accidente cerebrovascular isqumico agudo (AIS)La tromblisis Intravenosa (IV) aprobado por la FDA con activador del plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) es actualmente el nico tratamiento para los pacientes que se presentan con AIS. El tratamiento con rt-PA IV se limita a dentro de los primeros 3 a 4,5 horas despus de la aparicin de los sntomas y slo despus de la hemorragia se ha descartado con imgenes cerebrales.El objetivo principal de las imgenes del cerebro en el manejo de pacientes con AIS es excluir la presencia de hemorragia. Sin embargo, como se desarrollan nuevas terapias y tratamientos para los pacientes con sospecha de AIS, las metas de imgenes del cerebro han ampliado para incluir la evaluacin para trombosis intravascular que puede ser tratado con trombolisis o trombectoma, la identificacin del tamao de un ncleo de forma irreversible infartado tejido, y la determinacin de la cantidad de tejido hipoperfundido en riesgo de infarto posterior a menos que se restaura la perfusin adecuada.Los siguientes comentarios en la seccin de ambos TC multimodal y de resonancia magntica multimodal en relacin con estos objetivos en la evaluacin y tratamiento de pacientes de emergencia que se presentan con sospecha AIS.TOMOGRAFA COMPUTARIZADALa TAC de Cerebro se trata de la primera eleccin de imagen en pacientes con accidente cerebrovascular agudo debido a su precisin en la exclusin de la hemorragia, la velocidad en la adquisicin, y la disponibilidad general en la mayora de los departamentos de emergencia. Imgenes Multimodal CT incluye CT NO CONTRAS, CTA, y CTP (Cuadro 1) y requiere un tiempo de exploracin total de aproximadamente 10 minutos. Estas 3 secuencias de imgenes cumplen los requisitos de formacin de imgenes hiperagudo accidente cerebrovascular al permitir la exclusin de la hemorragia y muchos imita accidente cerebrovascular, la identificacin de trombo intravascular o estrechamiento vascular, y diferenciar entre la penumbra y el tejido cerebral irreversible ncleo infartado. Multimodal TC tiene los beneficios de la adquisicin de imgenes y datos de manera rpida y se puede realizar con equipos de TAC convencional disponible en la mayora de las ED. Las preocupaciones sobre el uso de la TC multimodal suelen estar relacionados con los riesgos mdicos asociados con la exposicin a la radiacin y el material de contraste IV.Tabla 1 TC Multimodal

TC CRANEAL SIN CONTRASTE (NCCT)LA NCCT es a menudo considerado como el estudio de imgenes cerebrales principal para la evaluacin de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular, ya que diagnostica con precisin la mayora de los casos de hemorragia intracraneal y puede identificar las causas no vasculares de neurolgico focal dficit. Aunque resonancia magntica se ha demostrado que son equivalentes a la TC en la deteccin de hemorragia aguda. NCCT ha sido considerado como el estndar de oro para la deteccin de HIC aguda. Otras razones que NCCT sigue siendo la tradicional tcnica de imagen inicial para la evaluacin de sospecha de AIS son su amplia disponibilidad, tiempos cortos de adquisicin de 1 a 2 minutos, no invasividad, y seguridad general para los pacientes estables e inestables.De acuerdo con los "American Heart Association 2010 Directrices para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia" en el ictus agudo, los pacientes con potencial AISwho son elegibles para la IV rt-PA debera haber theNCCTcompleted dentro de los 25 minutos de la llegada ED e interpretado dentro de los 45 minutos de la llegada ED.Aunque no es tan sensible como la RM para la deteccin de la isquemia, la mejora en la tecnologa multidetector en las ltimas dcadas ha permitido un rpido NCCT ser obtenido con un grosor de corte submilimtrico permitiendo resolucin de contraste y diferenciacin de los tejidos. Esta resolucin mejorada permite una mejor visualizacin en NCCT evidencia de oclusin arterial o signos tempranos de infarto en pacientes con AIS, que las seales pueden afectar las decisiones de tratamiento.

Figura. 1. Derecha Signo hiperdenso ACM en la TC sin contraste del cerebro. 662 Nentwich y VelozEvidencia de la oclusin arterial en la TCNC, conocido como el signo de la arteria hiperdensa, se puede ver debido al aumento de la densidad dentro del vaso ocluido que representa la visualizacin de trombos. Por lo general desaparece espontneamente en pocos das, probablemente debido a la recanalizacin con la resolucin del trombo. El signo de la arteria hiperdensa identificado con mayor frecuencia es el signo la arteria cerebral media hiperdensa (ACM), que corresponde especficamente a la formacin de cogulos en la ACM y es til en el diagnstico de la oclusin de la ACM (Fig. 1). Se ha encontrado que tienen una prevalencia de 31 % a 67 % en pacientes con infarto de la ACM y es altamente especfica para la oclusin de la ACM pero con sensibilidad variable del 31% al 79 %. Los Signos hiperdensos de la ACM los falsos positivos pueden ocurrir en pacientes con hematocrito ms altos as como los pacientes con niveles ms altos de calcificacin dentro de las paredes de los vasos sanguneos.IMAGEN Los primeros cambios isqumicos que se pueden encontrar en la TCNC incluyen la prdida de la interfaz de blanco - gris en los ganglios basales y ncleo lenticular (oscurecimiento del ncleo lenticular) o la corteza insular (prdida de la cinta insular), hipodensidad / hipoatenuacin del parnquima cerebral, y focal y la inflamacin difusa del parnquima cerebral (Fig. 2). Los Cambios isqumicos tempranos son ms propensos a ser visto en el accidente cerebrovascular ms grave y en tiempos ms largos de inicio de los sntomas. El Oscurecimiento del ncleo lenticular y la prdida de la cinta insular son los dos hallazgos tempranos ms comunes en el parnquima cerebral en TCNC; estas dos regiones del cerebro son particularmente vulnerables al infarto temprano debido a los suministros de sangre a travs de tenues finales de las arterias hacia los ganglios basales y la cuenca zona arterial a la corteza insular. La importancia de los cambios isqumicos tempranos sobre TCNC es muy debatida. Von Kummer y sus colegas mostraron que inicialmente la hipodensidad extensa del parnquima cerebral local o hinchazn es altamente predictivo de desenlaces fatales. En los ensayos del In The European Cooperative Acute Stroke Study trials I and II , se utiliz la participacin de ms de un tercio del territorio de la ACM en TCNC como criterio para la exclusin del tratamiento con rt-PA IV debido al potencial aumento del riesgo de hemorragia y los malos resultados . Por el contrario, Patel y sus colegas demostraron que National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA stroke trial en 1995 que los signos de alteraciones isqumicas tempranas sobre TCNC se presentan dentro de 3 horas del tiempo de inicio de los sntomas y no se asociaron con un mayor riesgo de efectos adversos despus del tratamiento. Ante esta controversia, la informacin de prescripcin actual para rt -PA IV por el fabricante Genetech no muestra signos importantes de infarto temprano en TCNC como una contradiccin para el tratamiento con rt-PA IV pero afirman que los riesgos asociados con el tratamiento pueden aumentar en estos pacientes y debe ser sopesado contra los beneficios anticipados.

Fig. 2. Ictus isqumico en el territorio DE la ACM Izquierda en la TC cerebral no contraste que representa la prdida de la gris diferenciacin de la materia blanca, hipo atenuacin dentro del parnquima cerebral, e inflamacin focal del parnquima cerebral con borramiento de surcos.ANGIOGRAFA CT La ACT se lleva a cabo mediante la administracin de un bolo apropiadamente temporizada de contraste yodado a travs de un orificio IV perifrico grande para maximizar la opacificacin vascular de la circulacin arterial y adquirir un conjunto de datos volumtrica que puede ser procesada para mostrar 2 dimensiones (2D ) proyeccional o 3 dimensiones (3D ) imgenes de volumen - renderizados . Es una herramienta mnimamente invasiva para la obtencin de imgenes de los vasos de la cabeza y cuello en pacientes con sospecha de HSA, y los avances en la tecnologa de la TC multidetector han hecho que la ACT la alternativa a la TC no invasiva ya a la arteriografa cerebral convencional basada en un catter. Los Tomgrafos actuales pueden proporcionar una evaluacin detallada de la vasculatura extracraneal e intracraneal en menos de 5 segundos, obteniendo ACT desde el arco artico hasta el polgono de Willis con una sola adquisicin de datos y una excelente resolucin espacial isotrpica. La ACT de las cartidas se puede realizar desde el arco artico a la circulacin intracraneal para detectar la enfermedad de la arteria cartida con ulceraciones o placas que pueden explicar un mbolo o una estenosis con limitando flujo sanguneo. La ACT puede evaluar los vasos intracraneales para un sitio de oclusin o estenosis (fig. 3) y puede orientar el diagnstico y la terapia para ayudar en la decisin de administrar un agente tromboltico IV o en pacientes se someten a la tromblisis intraarterial con o sin tromblisis mecnica. Con un nico bolo de material de contraste yodado, la ACT con imgenes de origen (ACT - IO) pueden proporcionar un volumen de sangre cerebral mapa cualitativo que permite la evaluacin de la perfusin tisular con deteccin resultante del ncleo del infarto y la mejora de la demostracin de tejido en riesgo de infarto en comparacin con TCNC. El beneficio de ACT - IO es que, a diferencia de otros tipos de imgenes de perfusin, la ACT - IO mapa del cerebro cerebro, no se basan en la interpretacin de las imgenes sin contraste, y estn disponibles inmediatamente en la terminacin de la ACT, ya que no requieren procesamiento posterior. ACT IO ha demostrado ser ms sensible que la TCNC para la deteccin temprana de la isquemia irreversible, y los volmenes de lesin observada en ACT - IO se correlacionan con anormalidades DWI de RMI. La ACT - IO parece ser tan bueno como DWI en la deteccin de la isquemia aguda, con la excepcin de pequeos accidentes cerebrovasculares y accidentes cerebrovasculares en la fosa posterior.

Fig. 3. CTA mostrando trombo agudo en el MCA derecha.

TC DE PERFUSIN

La TCP con un bolo de material de contraste yodado que se infunde a travs del tejido cerebral en serie a travs del tiempo y, por lo tanto, permite una rpida evaluacin no invasiva, cuantitativa de la perfusin dinmica cerebral. Debido a una relacin lineal entre la concentracin de contraste yodado y la densidad de imagen resultante, la TCP es capaz de cuantificar el volumen sanguneo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, y la media de tiempo de trnsito requerido para que la sangre fluya a travs de tejido cerebral. Se utiliza para la investigacin de la alteracin en la perfusin cerebral en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular y puede delinear el ncleo y la penumbra isqumica. Sin embargo, la TCP requiere escanear repetidamente la misma porcin del cerebro durante el tiempo requerido para el contraste de pasar a travs del tejido. Como tal, un gran inconveniente de TCP es que los escneres slo pueden cubrir un nmero limitado de cortes del cerebro, que no permite la evaluacin de volmenes exactos de dficit de perfusin si exceden el volumen estudiado o para la investigacin de las reas de dficit de perfusin pequeas fuera del rea elegida. Los escneres de 64 cortes permiten la perfusin 8 o ms secciones de cerebro lo que aumenta la tasa de deteccin de ACIA, y la TCP tiene una sensibilidad de alrededor del 75 % de los accidentes cerebrovasculares isqumicos con una alta especificidad. Los nuevos escneres de TC de 256 360 cortes pueden ofrecer cobertura de todo el cerebro. Sin embargo, TCP sigue en investigacin porque los criterios de TCP y ATC especficos para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la trombolisis no ha sido determinada y el valor clnico de la informacin penumbral que la TCP proporciona an no se ha establecido completamente.la concentracin y la densidad de imagen resultante, CTP es capaz de cuantificar el volumen sanguneo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, y la media de tiempo de trnsito requerido para que la sangre fluya a travs de tejido cerebral. Permite para la investigacin de la alteracin en la perfusin cerebral en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular y puede delinear el ncleo isqumico y penumbra isqumica. Sin embargo, CTP requiere escanear repetidamente la misma porcin del cerebro durante el tiempo requerido para el contraste de pasar a travs del tejido. Como tal, un gran inconveniente de CTP es que los escneres slo pueden cubrir un nmero limitado de rebanadas de la cerebro, que no permite la evaluacin de volmenes exactos dficit de perfusin si superar el volumen estudiado o para la investigacin de las reas de dficit de perfusin pequea fuera de la zona elegida Los escneres de 64 cortes permitir 8 o ms de perfusin rodajas de cerebro que aumenta la tasa de deteccin de AIS, y CTP tiene una sensibilidad de alrededor del 75% de los accidentes cerebrovasculares isqumicos con alta specificity.Newer, 256 rebanada y rebanada de 360 equipos de TC puede ofrecer cobertura a todo el cerebro. Sin embargo, CTP sigue en investigacin porque los criterios CTP especfico y CTA para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la trombolisis no se ha determinado y el valor clnico de la informacin penumbral que CTP ofrece an debe ser plenamente establecidos.RESONANCIA MAGNTICA Tanto la TC y la RM son muy sensibles para la deteccin de la hemorragia intracraneal , pero la RM es mucho ms sensible que la TC en la deteccin de cambios isqumicos agudos y , como tal, es ms preciso para el diagnstico de pacientes con dficits neurolgicos focales agudos. La Resonancia Magntica Multimodal se puede utilizar en el contexto agudo para evaluar y diagnosticar con precisin a los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo. Incluye las siguientes secuencias: DWI, T2W/FLAIR, MRA, PWI y GRE (Tabla 2). El uso de estas diferentes secuencias de imgenes, la resonancia magntica multimodal es capaz de proporcionar excelente detalle anatmico del cerebro; diferenciar entre tejido cerebral isqumico y infartado; excluir HIC, y proporcionar espectro angiogrfico, y la informacin de la perfusin de la vasculatura cerebral y lecho tisular. Adems, la resonancia magntica tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la TC para la deteccin de otras enfermedades neurolgicas que imitan clnicamente el accidente cerebrovascular agudo, tales como el edema cerebral, malformaciones vasculares, neoplasias, infecciones, enfermedades inflamatorias, y trastornos metablicos txicos. La resonancia magntica Multimodal se puede realizar en 10 a 20 minutos, por lo que es factible la tromblisis dentro de una ventana de tiempo de 3 horas y competitiva con la TC multimodal con respecto a tiempo de adquisicin de estudio.

Adems del aumento de la precisin en el diagnstico de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo, MRI tiene la ventaja adicional sobre la TC de la falta de exposicin a la radiacin ionizante. Desventajas de la RM en comparacin con la TC incluyen un mayor costo y la falta de disponibilidad de 24 horas de la RM en muchos hospitals. Adems, hay algunas contraindicaciones absolutas para la realizacin de una RMN, incluyendo la presencia de marcapasos cardacos o ciertas sustancias metlicas ferromagnticas implantados que pueden ser desplazada por el campo magntico. Adems, aproximadamente el 5% de los pacientes sometidos a la RM experiencia claustrofobia, de 38 aos, que puede aumentar la dificultad en la obtencin de una resonancia magntica.

DIFUSIN PONDERADA DE IMGENES Y COEFICIENTE DE DIFUSIN APARENTE DWI es capaz de representar reas de isquemia cerebral aguda utilizando el movimiento aleatorio de las molculas de agua en los tejidos vivos (movimiento browniano). En los primeros minutos de la oclusin vascular durante un accidente cerebrovascular isqumico, que conduce a la alteracin en el metabolismo de la energa causando un fallo de la adenosina trifosfato de sodio potasio ATP NA K y otras bombas de iones. Este fallo del canal de membrana conduce a una prdida de los gradientes inicos y un cambio neto de molculas de agua en el compartimento intracelular con inflamacin resultante de las clulas (es decir, edema citotxico). Este edema conduce a una reduccin del espacio extracelular reduciendo de este modo el movimiento molecular browniano de las molculas de agua en este espacio. La reduccin del movimiento molecular browniano en el tejido infartado causado por la difusin del agua reducida se puede detectar rpidamente como una lesin hiperintensa en DWI (fig. 4) en cuestin de minutos de la oclusin del vaso y el inicio de la isquemia. Esta disminucin en la difusin de agua en el tejido cerebral isqumico se puede medir cuantitativamente con el coeficiente de difusin aparente (CDA). Adems, debido a DWI es basado en T2, brilla a travs de anomalas de alto T2W, como accidente cerebrovascular crnico o edema vasognico, puede ser mal interpretado como la isquemia aguda en DWI. Hay correlacin de DWI con el mapa de CDA, lo que demuestra la difusin restringida de las molculas de agua como de baja intensidad, aumenta en gran medida la especificidad de DWI en ACIA . Las Lesiones cerebrales isqumicas hiperagudas han aumento de la intensidad de la seal en DWI y la disminucin de la intensidad de la seal en CDA (fig. 5). DWI es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico oportuno y preciso de ACI. Se ha demostrado para detectar cambios fisiolgicos dentro de los 15 minutos de la lesin isqumica en ambos modelos experimentales animales y en pacientes que se presentan con ACI. Moseley y sus colegas demostraron por primera vez que la oclusin aguda de la ACM en modelos animales produce hiperintensidad DWI en regiones isqumicas dentro de 45 minutos despus del inicio de la isquemia y mucho antes que las imgenes T2W convencionales. A mediados de la dcada de 1990, la investigacin sobre DWI en AIS progres a pacientes humanos cuando DWI mostr mejora diagnstico de accidente cerebrovascular con infartos que aparece antes de DWI que en la RM convencional. Mltiples estudios han confirmado el aumento de la sensibilidad y la precisin de DWI sobre la TC y la RM convencional en la identificacin de reas de isquemia en pacientes con principios de ACI (el plazo de 6-12 horas a partir del inicio de los sntomas), y la precisin global de DWI diagnstico de isquemia aguda mejora a la hora del inicio de los sntomas. Un estudio realizado por lez - Gonza y colegas ' demostr que en los pacientes en los que se realiz de imgenes dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas , DWI fue 100 % sensible y 100 % de especificidad en el diagnstico de la ACIA . En un subgrupo de pacientes que se sometieron a las imgenes dentro de 3 horas de aparicin de los sntomas en un estudio prospectivo de Chalela y sus colegas, la RM result ser superior a la TC en el diagnstico por imagen cegada de ACI, con un 73 % de sensibilidad y 92 % de especificidad frente a 12 % sensibilidad y especificidad del 100% para TC. La tasa de falsos negativos en general por DWI en este estudio fue del 17%, y los factores asociados con falsos negativos de DWI fueron la ubicacin en el tronco cerebral del accidente cerebrovascular, la hora del inicio de los sntomas para obtener imgenes menos de 3 horas, y el accidente cerebrovascular leve National Institutes of Health Stroke Scale puntuacin (menos de 4). Ninguno de los casos falsos negativos DWI fueron positivos en la TC. Aunque la hiperintensidad en DWI aparece a pocos minutos de la lesin isqumica, las lesiones DWI pueden ser al menos parcialmente reversibles en la fase temprana de la isquemia cerebral, y el tamao de la anormalidad DWI no reflejan necesariamente el tejido irreversiblemente daado. Un estudio realizado por Fiehler y colegas que evaluaron 68 pacientes con ACI que se presentaron dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas que se sometieron a series de exmenes de resonancia magntica encontrando que el 20 % de estos pacientes tenan normalizacin ADC en ms del 5 ml de tejido cerebral en la resonancia magntica realizada entre los das 5 a 8. Todos los pacientes con normalizacin parcial ADC demostraron reperfusin tisular, al menos parcial, y el tejido con una disminucin inicial ms severa en ADC fue menos probable de mostrar la normalizacin.

Fig. Ponderada Difusin 4. RM mostrando infarto talmico izquierdo.

Fig. 5. hiperagudo dej accidente cerebrovascular isqumico occipital con una mayor intensidad de seal en DWI (A) y disminucin de la intensidad de la seal en el ADC (B) correspondiente.

DWI es la tcnica de eleccin para el diagnstico oportuno y preciso de AIS. Se ha demostrado para detectar cambios fisiolgicos dentro de los 15 minutos de la lesin isqumica en modelos experimentales animales y en pacientes con AIS. Moseley y sus colegas demostraron por primera vez que Oclusion aguda de la MCA en modelos animales produce hiperintensidad DWI en regiones isqumicas dentro de los 45 minutos despus del inicio de la isquemia y mucho antes de lo que las imgenes T2W convencionales. A mediados de la dcada de 1990, la investigacin sobre DWI en AIS progres a pacientes humanos cuando DWI mostr un mejor diagnstico de accidente cerebrovascular con infartos que aparece antes de DWI que en la RM convencional Mltiples estudios han confirmado el aumento de la sensibilidad y la precisin de DWI sobre la TC y la RM convencional en la identificacin de reas de isquemia en pacientes con principios de AIS (el plazo de 6-12 horas desde el inicio de los sntomas), 45-49 y la precisin global de DWI diagnstico isquemia aguda mejora a medida que el tiempo de aparicin de los sntomas disminuye. Un estudio realizado por Gonza' lez y colegas demostr que en los pacientes en los que se realiz de imgenes dentro de las 6 horas de aparicin de los sntomas, DWI fue 100% sensible y especfico al 100% en el diagnstico de la AIS. En un subgrupo de pacientes que se sometieron a formacin de imgenes dentro de 3 horas de inicio de los sntomas en un estudio prospectivo de Chalela y sus colegas, la RM se encontr que era superior a la TC en el diagnstico por imagen cegado de AIS, con un 73% de sensibilidad y especificidad de 92% frente al 12% de sensibilidad y especificidad del 100% para la TC. La tasa de falsos negativos en general por DWI en este estudio fue del 17%, y los factores asociados con DWI falso negativo eran ubicacin tronco cerebral del accidente cerebrovascular, el tiempo de aparicin de los sntomas para obtener imgenes menos de 3 horas, y el accidente cerebrovascular leve la mnima Institutos Nacionales de Salud Stroke puntuacin en la escala (menos de 4). Ninguno de los casos falsos negativos DWI fueron positivos en la TC.Este estudio sugiere que el tejido cerebral con disminucin Inicialmente ADC, especialmente dentro de las 3 horas de aparicin de los sntomas, puede todava representar tejido rescatable en riesgo que podran beneficiarse de thombolytics. Como tal, DWI ya no se piensa que es un indicador simple de tejido de miocardio irreversible, sino una variable ms compleja que requiere un estudio cuidadoso adicional. Adems, otras condiciones patolgicas cerebrales pueden causar DWI falsos positivos a travs de difusin restringida, como una infeccin, afecciones inflamatorias, y ciertos tumores.T2 PONDERADO Y ATENUADA INVERTIDA DE LA RECUPERACIN DE FLUIDO

Imgenes en T2W y FLAIR, el infarto isqumico aparece como una lesin hiperintensa generalmente durante los primeros 3 a 8 horas despus de la aparicin del accidente cerebrovascular. De formacin de imgenes FLAIR proporciona una ventaja sobre la formacin de imgenes T2W ms convencional en que se anula la seal del lquido cefalorraqudeo (LCR) mientras que proporciona una imagen fuerte del parnquima cerebral en T2W. La supresin de la seal de LCR permite una mejor deteccin de infartos agudos, especialmente los infartos corticales de materia gris. Aunque superior a la de formacin de imgenes T2W, la sensibilidad de FLAIR es menor que DWI para el diagnstico de ACI y aumenta con el aumento del tiempo de inicio de los sntomas. Un estudio reciente de pacientes con ACI que se presentaron dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas por Thomalla y sus colegas encontraron que los pacientes con un desfase de un DWI positivo y negativo en FLAIR era probable que se hayan reflejado en las 3 horas siguientes al inicio de los sntomas, con una especificidad del 93% y 94 % de valor predictivo positivo. Como tal, un DWI - FLAIR positivo puede ser til en la identificacin de pacientes con un tiempo desconocido de inicio del accidente cerebrovascular que pueden beneficiarse de la tromblisis, que se describe en ms detalle ms adelante en este artculo. Signos nicos de ACI se pueden identificar en las imgenes de FLAIR en las primeras 24 horas despus del inicio de los sntomas. Infartos agudos pueden aparecer en las imgenes FLAIR como circunvoluciones corticales inflamados con una mayor intensidad de la seal. Estos hiperintensidad, circunvoluciones inflamadas se presentan en edema citotxico y se corresponden con las reas de isquemia visto en DWI. El aumento de intensidad de la seal en el lumen de los vasos se puede observar en las imgenes de FLAIR en pacientes con ACI. Este hallazgo se conoce como el signo de vaso hiperintensa (HVS) o hiperintensidad arterial y ha sido encontrado para ser asociado con gran oclusin de vasos o estenosis severa. La fisiopatologa exacta del HVS sigue sin estar clara, ya que puede representar en movimiento lento o sangre inmvil, trombo intraluminal, o circulacin colateral retrgrada. La sensibilidad del HVS es mayor durante las primeras 6 horas del inicio, y la presencia de HVS acompaado de cambios isqumicos en DWI indica infarto inminente y debe llevar a la consideracin de la revascularizacin y el aumento de estrategias de flujo. En ocasiones, el HVS en las imgenes FLAIR puede ser el cambio isqumico temprano observado en la RM y puede preceder a las anormalidades de difusin. En los pacientes que presenten sntomas de accidente cerebrovascular que no padecen un episodio isqumico, imagen FLAIR tambin puede representar lesiones hiperintensas hemorrgicas intracraneales, as como la trombosis venosa cerebral. Adems, tanto T2W y FLAIR se pueden utilizar para evaluar mayores accidentes cerebrovasculares isqumicos y la extensin de la enfermedad de vasos pequeos.

ANGIOGRAFA MR

MRA (TOF) Sin contraste 3D de tiempo de vuelo es el pilar de la evaluacin arterial intracraneal por resonancia magntica que permite alta resolucin espacial de imgenes isotrpicas del sistema vascular craneal. TOF MRA se basa en las diferencias entre los protones en el tejido estacionario, los cuales estn saturados por las excitaciones de radiofrecuencia repetidas y producen una baja intensidad de la seal, y el alto de la seal de los protones insaturados frescos que se mueven en la losa de imgenes a travs de las arterias craneales entre cada pulso de excitacin. Se produce imgenes del flujo luminal dependiente, y la visualizacin de la pared del vaso es limitada. TOF MRA puede ser tanto en 2D y 3D y tiene los beneficios de no requerir un agente de contraste programado cuidadosamente para realizarlo, siendo fcilmente repetible, y no exponer a los pacientes a la radiacin. Sin embargo , en comparacin con ATC , TOF MRA tiene limitaciones debido a su sensibilidad ya que el paciente es un artefacto de movimiento y los artefactos de flujo , lo que puede dar lugar a la sobreestimacin de la estenosis de los vasos . Un estudio realizado por Bash y colegas evaluaron la ATC y TOF ERM en la deteccin y cuantificacin de estenosis intracraneales y oclusiones en comparacin con referencia estndar angiografa por sustraccin digital ( DSA ) mostr que TOF MRA tiene una sensibilidad ms baja que ATC para la estenosis intracraneal ( 70 % vs 98 % ) y la oclusin ( 87 % frente a 100 % ), as como un valor predictivo positivo ms bajo de ATC para la estenosis intracraneal ( 65 % vs 93 % ) y la oclusin ( 59 % frente a 100 % ) . Un estudio realizado por Tomanek y colegas que evaluaron la exactitud de MRA en comparacin con ATC en la evaluacin de los vasos intracraneales en pacientes con ACIA y ataque isqumico transitorio mostr que EN 3D TOF MRA tuvo una sensibilidad del 84,2 % y una especificidad del 84,6 %. Aunque no es tan precisa como ATC o DSA en la evaluacin de la vasculatura intracraneal en pacientes que se presentan con ACIA, TOF MRA es una buena herramienta de deteccin no invasiva y una secuencia til en la evaluacin de MRI multimodal de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular. Mayor contraste MRA (CE- MRA) con gadolinio es la tcnica de resonancia magntica de la opcin para imgenes de las arterias extracraneales. CE- MRA proporciona una imagen ms precisa de la morfologa vaso extracraneal y el grado de estenosis y ha mejorado la deteccin de la diseccin arterial por encima sin contraste MRA TOF. Sin embargo, altas dosis del material de contraste a base de gadolinio para la ARM se pueden asociar con la fibrosis sistmica nefrognica debilitante y en ocasiones la en peligro la vida, y como tal, es necesario que los pacientes con insuficiencia renal moderada a grave tienen una alternativa sin contraste para la angiografa.IMAGEN PONDERADA DE PERFUSIN PWI permite la visualizacin del flujo sanguneo capilar a travs de un bolo IV de un agente de contraste de gadolinio. El gadolinio es un agente paramagntico que le permite alterar transitoriamente la susceptibilidad magntica de los tejidos durante el paso a travs del lecho microvascular resultante con la prdida de seal no lineal en T2W o T2 * W de formacin de imgenes. Imgenes repetidas se adquieren antes y despus de la inyeccin del bolo de gadolinio para seguir el cambio de seal y proporcionar medidas relativas de estado hemodinmico cerebral, incluyendo el tiempo medio de trnsito, tiempo de pico de bolo, el volumen sanguneo cerebral, y el flujo sanguneo cerebral.PWI muestra las reas de tejido cerebral con una reduccin del flujo sanguneo cerebral que se producen con el inicio de una oclusin aguda, mientras que las lesiones en DWI han pensado de largo para representar el tejido severamente lesionado. DWI en combinacin con PWI ha demostrado una gran promesa para la identificacin de tejido cerebral en pacientes con HACIA que es disfuncional debido al flujo arterial bajo, pero potencialmente salvable en la restauracin del flujo sanguneo. Esta falta de coincidencia de DWI - PWI puede estimar la extensin de una penumbra isqumica, que tiene el potencial de progresar a infarto del tejido si el flujo sanguneo no se restaura y puede ser guardado con la intervencin teraputica adecuada. Mltiples ensayos clnicos se han realizado utilizando DWI - PWI desfase para identificar pacientes con penumbra isqumica que pueden beneficiarse de la terapia tromboltica. La Desmoteplase en el ictus isqumico agudo (DIAS) y la escalada de dosis de Desmoteplase para el ictus isqumico agudo (DEDAS) fueron los dos primeros ensayos clnicos con DWI - PWI desfase como un criterio de elegibilidad para el tratamiento con desmoteplase IV en pacientes con HACIA a 3-9 horas de inicio de los sntomas. Aunque la base DEDAS eran pequeos ensayos de fase II de escalada de dosis aleatorizados, el tratamiento con desmoteplase IV en este grupo especfico de pacientes seleccionados por DWI - PWI desajuste se asoci con una mayor tasa de reperfusin y mejores resultados clnicos que el placebo. La fase de seguimiento III (DIAS- 2) del ensayo no mostr un beneficio clnico de desmoteplase IV dada 3 a 9 horas despus de la aparicin de la ACIA por razones que no se entienden bien, y la fase III de los estudios adicionales de desmoteplase IV en ( DIAS- 3 y DIAS- 4 ) estn actualmente reclutando. Dos ensayos clnicos que evalan si DWI - PWI desfase podra utilizarse para ampliar el tratamiento con rt-PA IV de 3 a 6 horas eran the Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke (DEFUSE) study and the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). En DEFUSE, la reperfusin precoz se asoci con una respuesta clnica favorable en pacientes con DWI PWI desfase, mientras que los pacientes sin desfase no se beneficiaron de la reperfusin precoz. En EPITHET, los pacientes con DWI - PWI desfase que fueron tratados con rt-PA IV haban aumentado reperfusin. Aunque estos ensayos anteriores utilizando DWI - PWI desfase es alentador, se requiere ms investigacin para definir y validar el papel de la falta de coincidencia en el tratamiento de pacientes con ACIA.ECO GRADIENTE Un componente necesario del estudio diagnstico de pacientes con sospecha de ACIA es la exclusin de la HIC. El EGR es la secuencia de resonancia magntica preferido para la deteccin de HIC aguda o crnica, incluyendo la transformacin hemorrgica. Se trata de una secuencia en T2 * - que es sensible a la falta de homogeneidad del campo magntico local producidas por el hierro en la sangre y los productos de degradacin de hemoglobina. Como la sangre extravasa en el parnquima en la HIC, la hemoglobina en la sangre se vuelve desoxigenada y la presencia de electrones desapareados hace que sea una sustancia paramagntica. La desoxihemoglobina produce un campo magntico no uniforme que resulta en un rpido desfase de espines de protones y la prdida de seal posterior, conocido como el efecto de la susceptibilidad , mejor visto como lesiones hipointensas (oscuro) en EGR (Fig.

Fig. 6. aguda ICH en el tlamo y posterior izquierda del miembro de la cpsula interna izquierda representada en la TC sin contraste cerebro (A) y GRE MRI (B).

La resonancia magntica multimodal incluye una secuencia EGR es adecuado para la obtencin de imgenes de pacientes con sospecha de ictus agudo, incluyendo aquellos pacientes que son elegibles para el tratamiento con tromboliticos o en quienes se sospecha de HIC. Un ensayo multicntrico prospectivo de Fie Bach y colegas que evalan la exactitud de los lectores en la identificacin de la HIC aguda (reflejado dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas) encontr que HIC hiperaguda fue identificado por los lectores experimentados con 100 % de sensibilidad y un 100 % de precisin en general. Kidwell y colegas compararon la exactitud de GRE y la TC para la deteccin de la HIC aguda en pacientes que presentan sntomas de accidente cerebrovascular focales dentro de las 6 horas de inicio y se encontr que el EGR era tan precisa como la TC para el diagnstico de la HIC aguda y ms precisa que la TC en el la deteccin de la hemorragia crnica . Estos resultados fueron confirmados en un estudio prospectivo de Chalela y sus colegas comparan TCNC con la RM en las evaluaciones de los pacientes con ATC consecutivos que acudieron con sospecha de accidente cerebrovascular agudo. 217 de los 356 pacientes en este estudio tenan un diagnstico final de infarto agudo con la RM y es similar a la TC para la deteccin de la HIC aguda y mejor que la TC para la deteccin de la isquemia aguda y hemorragia crnica. EGR es superior a la TC para la deteccin de la hemorragia crnica, en particular las micro hemorragias cerebrales (CMBS) , que son pequeas colecciones de depsitos de hemosiderina que son focos de hemorragias . CMBS aparecen como pequeos puntos negros, redondos, en EGR. La evidencia reciente sugiere que CMBS puede ser un marcador de enfermedades vasculares patolgicas subyacentes, vasculopata hipertensiva en particular y la angiopata amiloide cerebral. La presencia, as como el nmero de CMBS puede predecir el riesgo futuro de HIC sintomtica en pacientes que han sufrido una HIC primaria o ACIA. Sin embargo, un gran estudio multicntrico reciente de 570 pacientes con ACIA que fueron tratados con rt-PA IV no encontr un aumento significativo en absoluto el riesgo de HIC sintomtica en pacientes con CMBS identificados en inicial EGR contra los que no. En la actualidad, ya sea CMBS deberan afectar la toma de decisiones clnicas sigue siendo un rea de investigacin futura.Al igual que los signos de la arteria hiperdensa visto en la TC (descrito anteriormente en este artculo), una seal hipointensa en una arteria cerebral en el EGR puede indicar trombosis aguda en el vaso. La presencia de este signo en la susceptibilidad del EGR indica oclusin trombtica y puede ayudar a guiar el tratamiento. Sin embargo, es importante asegurarse de distinguir entre la seal hipointensa que indica la oclusin del vaso y una regin hipointensa de hemorragia intraparenquimatosa.

RM EN PACIENTES CON TIEMPO DESCONOCIDO DEL INICIO DE LOS SNTOMAS Cuando el ACIA se produce sin testigos o durante el sueo que sucede en el 25% de todos los pacientes. Sin embargo, el tratamiento con rt-PA IV es dependiente del tiempo, con el tratamiento tardo de ser ineficaces o perjudiciales; las guas clnicas incluyen el tratamiento con trombolisis IV en pacientes en los que no se conoce, y fue visto por ltima vez normal desde el tiempo de inicio de los sntomas de 3 a 4,5 horas.

Muchos investigadores de accidente cerebrovascular y los mdicos recomiendan el uso de criterios de imagen para tomar decisiones de tratamiento en pacientes con ACIA cuyo exacto momento de la aparicin de los sntomas es desconocido o est fuera del aprobado de la ventana 3 horas a 4,5 horas para la terapia tromboltica. Estos expertos en ictus argumentan que el tratamiento debe estar basado en un reloj de tejido sobre un reloj para seleccionar los pacientes que lo ms probable es que respondan favorablemente a la terapia de tiempo prolongado. MRI Multiparmetrico se ha sugerido como un medio para identificar a los pacientes con ACIA que es probable que este entre las 3 a 4,5 horas y se benefician de la trombolisis IV. Debido a que las lesiones de DWI pueden ser detectados con minuto de inicio de la isquemia y Flair es sensible para la isquemia subaguda pero no puede por lo general detectar lesiones isqumicas hiperagudas dentro de las primeras horas, la secuencia de combinacin una de resonancia magntica que pueden ser favorables para la deteccin de ACIA dentro de 3 a 4,5 horas del inicio de la isquemia es un DWI positiva con desfase FLAIR negativo. Un reciente estudio multicntrico observacional grande, con valor predictivo de FLAIR y DWI para la identificacin de los pacientes con ictus isqumico agudo dentro de 4,5 horas de inicio de los sntomas, mostr que el desfase DWI - FLAIR se puede utilizar para identificar a los pacientes dentro de 4,5 horas de aparicin de los sntomas con el 78% especificidad y 83 % de valor predictivo positivo. Los investigadores concluyeron que los pacientes con una lesin isqumica aguda detectados en DWI pero no en las imgenes FLAIR son propensos a estar dentro de una ventana de tiempo en el que la trombolisis es segura y eficaz. Adems de secuencias de RM potencialmente que acta como un sustituto de la duracin de la isquemia, es la hiptesis de que la imagen puede ser utilizada como un marcador de la capacidad de salvamento de tejido. Como se ha descrito anteriormente, se ha propuesto que el uso de DWI - PWI desajuste identifica tejido que pueden ser salvados y se puede utilizar en la seleccin de pacientes que pueden beneficiarse de la terapia tromboltica, aunque su inicio de los sntomas se encuentra fuera de 3 a 4,5 horas. Numerosos estudios clnicos han utilizado DWI y PWI desfase de los criterios de inclusin con resultados variables y la utilidad clnica permanece an desconocida y en investigacin. Actualmente, se proponen varios ensayos de intervencin en pacientes con ictus con inicio de los sntomas desconocido con diferentes diseos del ensayo y criterios de inscripcin de imgenes. Se espera que los resultados de estos ensayos en conjunto con investigaciones futuras proporcionarn las tcnicas de imagen que permiten la penetracin adicional en la lesin tisular y la capacidad de recuperacin a fin de extenderse con seguridad y eficacia del tratamiento con trombolisis IV a los pacientes con un inicio claro de los sntomas que pueden beneficiarse de la terapia.La hemorragia intracerebralICH se define como el sangrado espontneo, no traumtica en el parnquima cerebral (Fig. 7). Los pacientes que sufren de ICH presente de manera similar a los pacientes con AIS con aparicin sbita dficits neurolgicos focales. Ciertos hallazgos clnicos son ms propensos a ser asociado con ICH sobre AIS, incluyendo la prdida de conciencia, coma, rigidez del cuello, convulsiones acompaa al dficit neurolgico, la presin arterial diastlica mayor de 110 mm Hg, vmitos y dolor de cabeza. Aunque estas caractersticas adicionales son ms a menudo asociados con los pacientes con ICH, muchos pacientes con ICH carecen de cualquiera de estos hallazgos distintivos. El diagnstico de la ICH, y su diferenciacin de AIS, no se pueden hacer clnicamente y requiere neuroimagen definitiva. Directrices para la gestin del patrimonio cultural inmaterial, tanto del Consejo de Stroke AHA y el estado Iniciativa European Stroke que se requiere neuroimagen rpida para distinguir ICH de AIS.Como se discuti previamente, tanto CT y MRI se pueden utilizar en la evaluacin inicial de pacientes con posible ICH. NCCT se cree que es 100% sensible para la deteccin de hemorragia aguda clnicamente relevante y se considera el criterio estndar para el diagnstico de ICH.81 Como se discuti previamente, GRE es tan sensible como NCCT para la deteccin de hemorragia intracraneal aguda, y la RM es una imagen ms precisa

Fig. 7. aguda ICH en el cerebelo derecho en la TC cerebral sin contraste.

Modalidad para pacientes con accidente cerebrovascular agudo posible dada su mayor sensibilidad para el AIS y hemorrhage.10,11 crnica Sin embargo, ciertos factores del paciente y del hospital, tales como la disponibilidad de la RM, las contraindicaciones de los pacientes, y la inestabilidad clnica del paciente, puede hacer que la obtencin de una resonancia magntica imposible o poco prctico en la fase aguda. Una vez que se diagnostica la ICH, neuroimagen adicional se puede realizar para identificar a los pacientes en riesgo de expansin del hematoma y evaluar las causas secundarias de ICH que pueden ser susceptibles de tratamiento o intervencin. CTA y la TC con contraste pueden identificar a los pacientes en riesgo de expansin del hematoma. Extravasacin de contraste en el hematoma en una CTA o TC con contraste aparece como un pequeo foco mejora dentro del hematoma que se conoce como una seal de punto. Los pacientes que se encuentran para tener un signo punto corren un alto riesgo de expansion84,85 hematoma y el uso clnico de este marcador radiolgico es un rea de investigacin activa. MRI, MRA, MR venografa, y CTA puede ser til para excluir causas secundarias de ICH, como aneurismas, tumores, trombosis venosa cerebral, malformaciones arteriovenosas, o fistulas.81 hemorragias Nonlobar implican el putamen, el globo plido, tlamo, cpsula interna, periventricular materia blanca, la protuberancia y cerebelo en pacientes con hipertensin a menudo, aunque no exclusivamente, causada por vasculopathy.Patients hipertensos con hemorragias en otros sitios, entre ellos aislados de hemorragia intraventricular, y los pacientes ms jvenes o pacientes sin antecedentes de hipertensin se encuentran en una mayor riesgo de ICH secundaria.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA El dolor de cabeza es una queja comn que representa aproximadamente el 2 % de todas las visitas. Aunque la mayora de los dolores de cabeza son causados por trastornos de cefaleas primarias, como las migraas o dolores de cabeza de tipo tensional, algunos dolores de cabeza agudos son causados por graves condiciones patolgicas con una morbilidad y mortalidad significativas, como la HSA. De hecho, de todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor de cabeza, aproximadamente el 1 % tenan HSA. Muchos pacientes con HSA presente con inicio sbito dolor de cabeza severo con signos o sntomas asociados de manera variable, como nuseas y vmitos, rigidez en el cuello, prdida del conocimiento, o dficits neurolgicos focales. Dada la variabilidad de los tipos de dolores de cabeza y la inconsistencia de los sntomas asociados, un mal diagnstico o diagnstico tardo en HSA es comn, con ser el error de diagnstico ms comn por falta de obtencin de imagen adecuada. El primer estudio de diagnstico para obtener el diagnstico de HSA es la TCNC (Fig. 8). TCNC debe obtenerse con cortes muy delgados a travs de la base del cerebro, a fin de no perder las pequeas colecciones de sangre. TCNC es de alta precisin en el diagnstico de HSA, pero la probabilidad de detectar la HSA en TCNC es proporcional a la cantidad de la hemorragia y el tiempo desde el inicio de la hemorragia. La precisin de la TCNC disminuye con el tiempo debido a la circulacin y la dilucin resultante y la descomposicin de la sangre. En las primeras 12 horas despus de la hemorragia, la sensibilidad de la TCNC para HSA es 98 % a 100 %, la disminucin de 93 % a las 24 horas y a 57 % a 85 % 6 das despus de la aparicin de la HSA. Mientras que la tecnologa mejora, modernos equipos de TC multidetector muestran la mejora de la sensibilidad para el diagnstico de HSA. Un reciente estudio de Perry y sus colegas en la evaluacin de la sensibilidad de la TC moderna de tercera generacin para el diagnstico de HSA mostr una sensibilidad global del TCNC del 93% y 100 % de sensibilidad para los pacientes que se sometieron a TCNC dentro de 6 horas del inicio de dolor de cabeza. Sin embargo, hasta que nuevos estudios confirman la gran sensibilidad del 100 % de la TCNC, los pacientes que estn siendo evaluados por la HSA con TCNC negativo deben someterse a una puncin lumbar para buscar pequeas cantidades de xantocroma o sangre en el LCR.La MRI est en constante avance y se muestra prometedor para la evaluacin y diagnstico de HSA. Ambas imgenes protones densidad ponderado y FLAIR han demostrado que la deteccin fiable HSA hiperagudo en pacientes con HSA con TCNC positivo. Sin embargo, en pacientes con HSA TCNC - negativo que fue diagnosticado por puncin lumbar, la MRI se encontr que era positivo con poca frecuencia. Adems, en FLAIR, artefactos de pulsaciones del LCR pueden imitar la sangre en los ventrculos tercero y cuarto y alrededor de las cisternas y dar un resultado falso positivo. No existen grandes estudios prospectivos de diagnstico de RM en pacientes con sospecha de HSA, y la TC sigue siendo el estudio de eleccin debido a su velocidad, disponibilidad y facilidad de diagnstico.Una vez que la HSA se diagnostica, los vasos intracraneales deben ser reflejados tan pronto como sea posible despus de la estabilizacin del paciente para la evaluacin de aneurismas u otras anomalas vasculares que pueden ser intervenidos. En la HSA no traumtica, el 80% de los casos son causados por la ruptura de aneurismas intracraneales, 10% por hemorragias peri-mesenceflico venosa no aneurismtica, y el 10% restante por otras lesiones vasculares, tumores y otras causas menos frecuentes. Obtencin de imgenes de los vasos intracraneales para aneurismas se puede lograr por DSA, CTA, o ARM, con CTA y DSA que tiene un ndice de exactitud ms alta que la IRM. Se ha demostrado que el 3D TOFMRA y CE-MRA tienen una sensibilidad y especificidad similares a las de ATC para la deteccin de aneurismas intracerebrales que son de 5 mm o ms grandes y tienen una menor sensibilidad para la deteccin de los aneurismas de menos de 5 mm.LECTURA DE UN SCAN DE TAC CRANEAL SIN CONTRASTEComo se describi anteriormente , los 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care para los pacientes con ACV recomiendan que un TCNC debe ser realizada dentro de los 25 minutos de la llegada de los pacientes y se interpreta dentro de los 45 minutos de llegada al DE. Dada la naturaleza sensible al tiempo del accidente cerebrovascular agudo , los mdicos de emergencia deben tener la capacidad de interpretar una TCNC e identificar las condiciones patolgicas agudas en pacientes con inicio agudo de los dficits neurolgicos focales . En la siguiente seccin se examinan brevemente de forma rpida y completa con la que ley un TCNC para evaluar las condiciones patolgicas significativas que requiere intervencin urgente. Al igual que con cualquier interpretacin radiolgica , es necesario un conocimiento de la anatoma bsica y la funcin normal del parnquima cerebral , su vasculatura , y sus ventrculos y cisternas en la interpretacin de los posibles procesos patolgicos en una TC de cabeza . Una revisin completa de la neuroanatoma craneal est ms all del alcance de este artculo, y se recomienda que el mdico revise neuroanatoma bsica que es necesaria para su comprensin. Al revisar la TCNC, el mdico de urgencias debe ser sistemtico en su enfoque. Se han recomendado varios enfoques diferentes para la lectura de la TC de crneo, incluida una lista de comprobacin de los elementos a seguir a la hora de interpretar un TCNC o un centro de enfoque perifrico en cada imagen desde el primero hasta el ltimo. Para ayudar al mdico de urgencias que no revisa la tomografas computarizadas de crneo con frecuencia, el Dr. Perron y sus colegas desarrollaron el nemotcnico "sangre puede ser muy malo " en el que la primera letra de cada palabra le pide al mdico para evaluar una cierta porcin de la cabeza de la TC para condiciones patolgicas . Este mtodo ha sido demostrado para trabajar en el servicio de urgencias, y el mdico puede utilizar la tecla de acceso al examinar una tomografa computarizada del crneo debido a que la presencia de un hallazgo no descarta condiciones patolgicas adicionales. Los componentes de la tecla de acceso " en la sangre puede ser muy malo , fue desarrollada por el Dr. Perron y sus colegas que son revisados posteriormente.SangreRevise la CT cabeza para evaluar la hemorragia. Hemorragia aguda aparece hiperdensa (blanco brillante) en un CT (Fig. 9A). Hemorragia aparece isodensa alrededor de 1 a 2 semanas y hipodensa por 2 a 3 semanas. Evaluar la CT cabeza de hematomas epidurales

Fig. 9. "La sangre puede ser muy malo" (como se describe) 0.99 sangre intracerebral aguda en el lbulo frontal izquierdo aparece como un hiperintensa (blanco brillante) lesin (A). Cisternas son colecciones de LCR revestimiento del cerebro; cisternas supraselares y circummesencephalic en NCCT (B). Apariencia de cerebro normal en NCCT (C). Ventrculos laterales en NCCT (D). Izquierda fractura de crneo parietal en las ventanas seas de NCCT (E).(en forma de lente), hematomas subdurales (en forma de media luna), hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular, HSA, y hemorragia extracraneal.CisternasCisternas son colecciones de LCR revestimiento del cerebro (ver Fig. 9B). Cuatro cisternas clave, circummesencephalic, supraselar, cuadrigmina, y Silvio, deben ser examinados por la sangre, la asimetra, y el borramiento (evidencia de aumento de la presin intracraneal).CerebroParnquima cerebral normal es no homognea donde la materia gris cortical es ms densa que la materia blanca subcortical (ver Fig. 9C). Al examinar el parnquima cerebral, el mdico debe buscar la simetra, la diferenciacin de color blanco grisceo, la evidencia de cambio, y la evidencia de hiperdensidad o hipodensidad. Hiperdensidad es causada por la sangre, calcificacin o de contraste intravenoso. Hipodensidad puede ser causada por pneumocephalus, isquemia, edema, o tumor.VentrculosProcesos patolgicos pueden causar hidrocefalia o compresin / desplazamiento del sistema ventricular (ver Fig. 9D). La hidrocefalia es por lo general primero evidente en la dilatacin de los cuernos temporales.HuesoLas fracturas pueden ocurrir en cualquier porcin del crneo, y la presencia de una fractura de crneo deben aumentar la sospecha de una lesin intracraneal (vase la Fig. 9E). El diagnstico de una fractura de crneo lineal puede ser confuso porque de suturas, y el mdico debe comparar con el otro lado del crneo para buscar la simetra de sutura contra la fractura.