neuroimaging - 2014
TRANSCRIPT
6/12/2014
1
Page 1
PRINSIP DASAR PENCITRAAN NEUROIMAGING
Oleh : dr. Fennie Rufini Sp.Rad
Page 2
Pendahuluan :
Indikasi pemeriksaan radiologik pada neuroimaging yaitu :
• Sakit kepala berat dan terus-menerus
• Pada post trauma
• Pasien dengan stroke
• Pasien dengan keluhan Low Back Pain
Page 3
Alat atau pemeriksaan radiologi yang digunakan antara lain :
• Foto polos kepala dan vertebra
• CT – scan
• MRI
• Ultrasonografi (Intracranial Doppler)
• Angiografi
• Myelografi.
Page 4
FOTO POLOS KEPALA
• Tidak semua kelainan intracranial dapat terdeteksi melalui pemeriksaan ini.
• Proyeksi yg rutin dibuat adalah AP & Lateral.
• Aspek yang dinilai pd foto polos kepala, yaitu :
- Bentuk dan ukuran tulang calvaria
- Ada tidaknya kalsifikasi, erosi/ sklerotik lokal.
- Bentuk dan ukuran sella tursica
- Sutura-sutura
- Vaskularisasi
Page 5
Foto Kepala AP/lat normal
Page 6
Kelainan-kelainan
Perubahan pada calvaria akibat
peningkatan Tekanan Intra Kranial, yaitu :
- Diastasis sutura (pada anak-anak)
- Erosi /penipisan dorsum sella
- Erosi / Hiperostosis setempat
- Impressio digitatae (thumb printing)
6/12/2014
2
Page 7
Foto kepala lateral :
Tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
Page 8
CT Scan Kepala
Densitas lesi dibagi atas :
• High density (hiperdens). Bila densitas lesi
lebih tinggi dari jaringan normal
sekitarnya.
• Isodensity. Bila densitas lesi sama dengan
jaringan sekitarnya
• Low density (hipodens). Bila densitas lesi
lebih rendah dari jaringan sekitarnya.
Page 9
Kelainan yang dapat ditemukan pada
CT scan kepala a.l :
• Tumor otak
• Kelainan cerebrovaskular
• Anomali
• Penyakit infeksi
• Atrofi serebral/peny.degeneratif
Page 10
Kelainan Cerebrovaskuler
Kelainan cerebrovaskuler terbagi atas :
• Hemoragi intracerebral oleh hipertensi
• Infark
• Aneurisma
• Malformasi arteriovenous
Page 11
Hemoragi intraserebral oleh
hipertensi
• Terjadi akibat pecahnya mikroaneurisma arteri-arteri kecil.
• Pada fase akut perdarahan akan terlihat sbg lesi hiperdens/isodens, bentuk bulat/oval/ireguler.
• Lesi dikelilingi edema perifokal yg biasa disertai efek massa berupa kompresi atau herniasi.
• Pada fase kronik hematoma menjadi isodens atau hipodens, ventrikel sistem dan sulcus akan melebar akibat atrofi.
• Pada pemberian kontras : terjadi penyangatan homogen atau bentuk cincin.
Page 12
Klasifikasi:
Klinis : Perdarahan parenchymal dan subarachnoid.
-Parenchhymal: Basal ganglia(37%) – Frontal
(21%) Parietooccipital (15%)
Cerebellum (8%) Pons (4%)
Klinis: - Terjadi saat aktifitas
Gejala eksplosif : Nyeri kepala,muntah,gangguan
kesadaran,gangguan pernafasan, pupil mengecil
dan kaku kuduk (+)
Sub arachnoid : umur muda (25-35 th) gejala hampir
sama
6/12/2014
3
Page 13
Waktu Catatan
Stroke : Hyperakut 4 - 6 jam hyperdens
Akut 7 - 72 jam hyperdens & hypodens
Subakut Dini 4 - 7 hari hyperdens & isodens
Subakut lanjut 1 - 4 mg isodens & hypodens
Kronik > 1 bl hypodens
Page 14
CT scan pada fase akut: - Lesi hyperdens Oval – bulat – ireguler- Beberapa jam: tepi hypodens(plasma darah)- Hari ke 3 – 4 hypodens bertambah (edema)Lebih besar hematom Efek massa herniasi
- Hari ke 7 efek massa berkurang.- Setelah 1 bulan: isodens atau hypodens
Page 15
- 2 – 3 bulan: hypodens, Ventrikel
melebar, sulci lebar karena atrofi,
kalsifikasi, hematom jarang.
- CT dengan kontras
Minggu ke 2 – 6 lesi hyperdens samar
ditepi hematom akan menyangat
Bentuk Target – dinding ireguler –
homogen, karena hypervascularisasi
jaringan granulasi sekitar hematom.
Page 16
Page 17 Page 18
6/12/2014
4
Page 19
Perdarahan intracerebri
Page 20
Perdarahan intraventrikuler
Page 21
Perdarahan Epidural
Page 22
Perdarahan Subarachnoid
Pecahnya aneurysma kecil,darah masuk LCS
Lesi Hyperdens dalam subarachnoid atau ventrikel
Darah :
- Dalam ruang sisterna chiasma/septum pelucidum :
ruptur a communicans anterior.
- Dalam ruang ventrikel : aneurysma a.communicans
anterior- a.carotis atau a cerebri media.
- Pada fisura Sylvii: aneurysma a.cerebri media.
- 75 % karena ruptur aneurysma dan 5 % oleh AVM.
Page 23
Perdarahan Subarachnoid
Page 24
6/12/2014
5
Page 25
Aneurisma
• Sebagai kelainan vaskuler, maka
pemeriksaan angiografi lebih tepat untuk
diagnosis.
• CT berperan dalam mendeteksi komplikasi
akibat lesi seperti : hematom intra -
serebral, infark, dan edema.
Page 26
Malformasi arteriovenous
• Pada AVM darah mengalir dari arteri langsung ke vena tanpa melewati kapiler.
• Pada plain CT terlihat area kalsifikasi, hiperdens kadang disertai intraparenkim dan hidrosefalus.
• Pada pemberian kontras tampak enhancement bentuk tubuler / berkelok-kelok.
Page 27
Infark cerebri
• Terjadi akibat oklusi pembuluh darah cerebral hingga terbentuk nekrosis iskemik jaringan otak yang disebabkan oleh :
- Trombosis
- Emboli
• Pada stadium akut biasanya tak tampak kelainan pada CT scan.
• Sesudah 4 hari akan memperlihatkan area hipodens, batas tegas, bentuk bulat/oval/ireguler.
Page 28
- Penyebab kematian ke 3
- 750 000 / tahun (USA)
- Sequelae , pencegahan,
penanggulangan dini – tepat –
prognosa (3 – 6 jam)
- Diagnosa cepat – akurat
Neuroimejing – CT Scan
Page 29
Neuroimejing stroke iskhemik
- CT Scan
- CT Angiografi
- Angiografi
- USG
- MRI
- MR Angiografi
Physiological brain
imaging :
-Perfusion CT
- Perfusion –
Diffusion MR
- MR Spectroscopy
- PET
- SPECT
Page 30
CT Angiografi
6/12/2014
6
Page 31
Perfusion CT
Page 32
Perfusion and Diffusion Weighted
MR
Page 33
Klasifikasi Stroke iskhemik
Mekanisme penyakit: aterotrombotik-
emboli-hemodinamik
Kategori klinis : aterotrombotik-
kardioemboli-lakuner
Lokasi lesi : a.carotis
interna.media,anterior,st.vertebrobasiler
Page 34
ETIOLOGI Stroke iskhemik
‘ Caplan’ dkk :
- Tromboemboli 50%
- Kardioemboli 20%
- Lakuner 25%
Page 35
ETIOLOGI Stroke iskhemik
( ‘Filsberg’ )
1. Atherosclerosis ( large vessels )
2. Atherosclerosis ( small vessels )
3. Hypoxia / anoxia
4. Dissection
5. Fibromuscular dysplasia
Page 36
ETIOLOGI Stroke iskhemik
(‘Felsberg’)
6.Vasculitis
7. Basal arteriovasculer
occlusive disease
8. Venous thrombosis
9. Miscellaneous
6/12/2014
7
Page 37
DIAGNOSIS IMEJING Stroke
Imejing parenkhimal Imejing vasculer
Page 38
Imejing parenkhimal stroke
- Identifikasi lesi , stroke ?
- Tipe stroke , iskhemik vs hemoragik
- Lokasi
- Ukuran
- Umur
Page 39
DIAGNOSIS IMEJING (CT Scan)
Stroke iskhemik
- Non invasif
- Cepat
- Murah
- Interpretasi
- Deteksi perdarahan
Page 40
Infark Cerebri
Page 41
DIAGNOSIS IMEJING (MRI)
Stroke iskhemik
- Lebih sensitif
- Functional MRI
(DWI,PWI,MRSpectroscopy)
Page 42
M R I
• Salah satu cara pemeriksaan
diagnostik dalam ilmu kedokteran
khususnya radiologi, yg
menghasilkan gambaran potongan
tubuh manusia dengan menggunakan
medan magnet tanpa menggunakan
sinar X.
6/12/2014
8
Page 43
KEUNTUNGAN MRI
1. Tidak memakai sinar X
2. Tidak merusak kesehatan pada
penggunaan yg tepat
3. Banyak pemeriksaan yg dpt dilakukan
tanpa memerlukan zat kontras.
4. MR dpt menunjukkan parameter biologik
(spektroskopi)
5. Potongan dpt 3 dimensi.
Page 44
KERUGIAN MRI
1. Alatnya mahal
2. Waktu pemeriksaan cukup lama
3. Pasien yg mengandung metal tak dpt
diperiksa (alat pacu jantung dll).
Page 45
INDIKASI MRI KEPALA
1. Tumor
2. Infark perdarahan / tidak perdarahan.
3. Penyakit demyelinisasi ( multiple
sklerosis)
4. Kelainan vaskuler.
5. Infeksi
6. Metastasis.
Page 46
MRI Kepala Normal
Page 47 Page 48
6/12/2014
9
Page 49
DIAGNOSIS IMEJING (MRI)
Stroke iskhemik
Page 50
CT Scan Stroke Iskhemik
Hiperakut : < 24 jam
Page 51
CT Scan Stroke Iskhemik
Akut : 24 jam – 7 hari
Page 52
CT Scan Stroke Iskhemik
Subakut :1– 2 minggu
Page 53
CT Scan Stroke iskhemik khronik
Page 54
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Stroke iskhemik
- Tumor
- Encephalitis
- Contusio cerebri
- Metastase
- Gliomatosis
- Tuberosclerosis
6/12/2014
10
Page 55
Atrofi cerebri
• Pada CT tampak jarak antara tabula
interna dan tepi luar korteks serebri
menjadi lebih lebar. Sulcus, fisura
lateralis sylvii, sistem ventrikel dan
sisterna basalis juga melebar.
Page 56
Atrofi Cerebri
Page 57
Myelografi
• Myelografi adalah suatu pemeriksaan
radiologis dengan tujuan melihat struktur
kanalis spinalis dengan memakai kontras.
• Secara garis besar bahan kontras terbg
atas :
- kontras negatif : udara
- kontras positif : - water soluble
- oil soluble
Page 58
Kelainan yg dapat ditemukan pada
mielografi ialah:
• Hernia nukleus pulposus (HNP)
• Tumor, terbagi atas :
- tumor ekstradural
- tumor intradural, terdiri atas :
- intramedular
- ekstramedular
• Kelainan kongenital (malformasi) :
- meningokel
- meningomielokel
• Arakhnoiditis
Page 59
Definisi
• Herniasi nukleus pulposus (HNP)
keluarnya nukleus pulposus dari diskus
melalui robekan anulus fibrosus keluar ke
bagian dorsal menekan MS atau
mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan keluhan.
HNP dapat terjadi mulai dari servikal
sampai lumbal.sering tjd ke arah post & lat radikulopati
Kadang dpt jg ke arah medial myelopati.
DEFINISI
Page 60
ANATOMI
6/12/2014
11
Page 61
Anatomi diskus Intervertebralis
Page 62
• Setiap diskus terdiri atas bagian pinggir
anulus fibrosus dan bagian tengah yaitu
nukleus pulposus.
• Anulus fibrosus terdiri atas jaringan
fibrokartilago
• Nukleus pulposus terdiri atas zat gelatin
yang banyak mengandung air, sedikit
serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang
rawan
Page 63
Anatomi nukleus pulposus
Page 64
Persarafan
• Medulla spinalis
• Radix spinalis
Page 65
• Meningen Medulla Spinalis
A. Duramater
B. Arakhonoidea mater
C. Piamater
Page 66
6/12/2014
12
Page 67
Gejala Klinis
• A. Herniasi diskus servikal1. Neck pain.
2. Nyeri menjalar. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin
atau regangan.
3. Kelemahan pada otot lengan.
4. Numbness pada jari-jari tangan.
B. Herniasi diskus thorakalis
1. Nyeri radikal.
2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah.
3. Serangannya kadang-kadang mendadak
dengan paraplegia.
GEJALA KLINIS
Page 68
Gejala Klinis
• C. Herniasi diskus lumbalis
Nyeri menjalar ke satu sisi tungkai,
jarang menjalar ke kedua tungkai
secara bersamaan pada satu waktu.
GEJALA KLINIS
Page 69
Etiologi
• Beban kompresi nukleus pulposus
yg semicair menjadi gepeng.
• Dorongan terlalu kuat annulus
fibrosus robek nukleus pulposus
keluar, menonjol ke dalam kanalis
vertebralis menekan radix nervus
spinalis, nervus spinalis atau MS.
ETIOLOGI
Page 70
Patofisiologi
bertambahnya usia (proses degenerasi)
nukleus pulposus kehilangan turgornya
berkurangnya ketinggian pada diskus
intervertebralis berkurangnya tinggi
badan pada usia lanjut menyebabkan
kompresi radix saraf
PATOFISIOLOGI
Page 71
Klasifikasi HNP
1. Bulging : Bulging dari nukleus ke anulus yang lemah.
2. Protrusi : Ruptur dari nukleus ke anulus tetapi tidak sampai melewati ligamentum longitudinal posterior.
3. Ekstrusi : Nukleus pulposus menembus keluar dari anulus dan ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrasi : bagian-bagian fragmen herniasi keluar dari anulus dan masuk ke dalam kanalis spinalis.
KLASIFIKASI HNP
Page 72
Klasifikasi HNP
6/12/2014
13
Page 73
Gambaran Radiologis
• CT scan : gambaran penekanan pada
daerah anterior dari saccus thecalis dan
herniasi jaringan lunak pada daerah
posterolateral yang menyebabkan
penekanan pada serabut saraf.
GAMBARAN RADIOLOGI
Page 74
Page 75 Page 76
• MRI : kompresi kanalis servikalis oleh
diskus yang mengalami herniasi dan
lokasi herniasi.
• Dapat dilihat gambaran bulging, protrusi,
ekstrusi dan sequestrasi diskus
intervertebralis, penyempitan diskus
intervertebralis dan perkapuran dalam
diskus intervertebralis
GAMBARAN RADIOLOGI
Page 77
Potongan sagital dan axial T1WI dan T2WI menunjukkan protrusi pada bagian
kanan diskus disertai penekanan pada radix spinalis L2-3
Page 78
MRI potongan sagital T1 dan T2 pada C5-6 memperlihatkan ekstrusi diskus
sedang sampai berat yang mengakibatkan penekanan pada medula spinalis
dengan intensitas signal yang inhomogen pada medula spinalis
6/12/2014
14
Page 79
Radikulopati L5. Potongan sagital dan axial T1 & T2WI menunjukkan ekstrusi
yang berat pada diskus setinggi L5-S1 yang menekan saccus thecalis.Ekstrusi
ke arah kranial menyebabkan penekanan pada radix spinalis L5
Page 80
MRI potongan axial & sagital T1 dan T2 pd L4-5 memperlihatkan sekuestrasi
yg besar pd diskus yg mengakibatkan penekanan & stenosis pd radiks spinalis
Page 81
Terapi
• tirah baring di atas kasur yang keras dan datar
• OAINS
• terapi fisik
• pasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik karena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah herniasi mengendalikan nyeri selama beberapa bulan.
TERAPI
Page 82
Terapi
• herniasi servikalis collar servikalis
• Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf.
• merupakan pilihan terakhir bagi pasien yang mengalami nyeri persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif atau memperlihatkan defisit neurologis yang luas
GAMBARAN RADIOLOGITERAPI
Page 83
• laminektomi parsial dengan eksisi diskus
intervertebralis
• diskektomi bedah minor
• kemonukleolisis
TERAPI
Page 84
Angiografi Cerebral
I Tujuan
- untuk penunjang diagnosis kelainan2
serebral tertentu, bilamana secara klinis
& CT scan belum jelas keberadaannya.
- untuk keperluan terapi alternatif
(radiologi intervensional)
6/12/2014
15
Page 85
II.Indikasi
1. Dugaan adanya perdarahan
subarachnoid
akibat AVM atau aneurisma serebral
2. Dugaan adanya AVF
3. Tumor tertentu, untuk keperluan
embolisasi
4. Untuk keperluan embolisasi pada AVM &
AVF
Page 86
III. Teknik Pemeriksaan
- Kateter transfemoral atau transbrakial, lalu
dilakukan :
1. Aortografi arcus aortae untuk melihat
cabang-cabang ke cerebral
2. Arteriografi selektif a.carotis communis,
a.carotis interna et externa, a.vertebralis
kanan kiri
Page 87
Teknik & Alat
• Jarum Seldinger, Abbocath
• Kateter : pigtail, head hunter, simmons,
yashiro, cobra head.
Ukuran : FR 3,5,6,7
• Guide wire
• Transduser
Page 88
Page 89
IV Penilaian & tindakan
A. Angiogram normal dari :
- a. Carotis communis, a.carotis interna
et externa, a.cerebri anterior & a.cerebri
media dan cabang-cabangnya, masing2
kanan & kiri
- a. Ventrikuli kanan&kiri, a.basilaris,
a.cerebri posterior & cabang-cabangnya.
Page 90
B. Angiogram patologik
- tumor jinak : hipervaskularisasi
- tumor ganas : hipervaskularisasi &
neovaskularisasi.
- AVM (arteriovenous malformasi)
- kongenital : hubungan langsung
antara arteri & vena, ditandai dgn
adanya nidus yaitu vaskuler yg
berkelok-kelok & bergerombol dgn
satu atau lebih feeding arteri
6/12/2014
16
Page 91
- AVF (Arteriovenous fistula)
- Post trauma
misalnya : caroticocavernosis fistula
Page 92
C. Tindakan terapi (alternatif)/Radiologi
interventional
Embolisasi :yaitu menutup hubungan
langsung A&V dgn gelfoam,coiled, ballon
detacable.
Page 93
Caroticocavernosis fistula
Page 94
Page 95 Page 96
Terapi Endovaskuler (coil, balon atau
kombinasi)
6/12/2014
17
Page 97
Embolisasi Balon Transarterial
Page 98
Page 99