neurológia 1. -...

Neurológia 1.

• Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás

• A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat

• szervi eredetû betegségeinek

• megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab.

foglalkozik. • Neurológiai betegségek jellemzôi:

• 1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel

• 2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások mûszerekkel

detektálhatók

• 3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô

szerep

Leggyakoribb neurol. betegségek

Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a,

migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%)

Low back pain

Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000

Epilepszia: 60-80 000

Parkinsonismus: 20 –40 000

Polyneuropathiák:30 000

Scler. Multipl. 6-8000

Neurológia 2.

• Belgyógyászat:funkcionális diagnózis----

Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért

fontos a neuroanatómia. A neurológiai betegségek többségének jellegzetes

dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a

részletes anamnesis,

fizikális és

műszeres vizsgálat valamint

gondos követés után állithatunk fel.

Diagnózis

Műszerek

Neurol. vizsgálat

Megfigyelés,fiz. vizsg.

Autoanamnesis

Heteroanamnesis

Autoanamnesis

Családi anamnesis,

műtétek

fejsérülés, baleset,

Eszméletvesztés

Életmód, szokások

Panaszok kialakulásának időbeli sorrendje

Mi a legfontosabb panasz?

Gyógyszerelés

idő

Szülők születés gyermekkor felnőttkor

szokások

Baleset

Műtét

Eszméletvesztés

Jelen betegség

PQRST?

–P- Provokáló?

–Q- a panasz Qualitása?

–R- melyik régió?

–S- súlyossága?

–T-tünetek sorrendje?

Neurológia 3.

• Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%-

ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %-

ban szükséges mûszer.

Vizsgálat

• Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus.

• Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás,

thrombosis.

• A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai

vizsgálat része.

• (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén

rectalis vizsgálat).

• Auscultatio:

• A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál).

• A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)

1.Előzmények

Légutak?

Hőmérséklet?

TUDAT? (éber-aluszékony-soporosus-coma?)

Aphasia?

• Szemek deviálnak?

• Anisocoria?

• Bénulás súlyossága:

• fvt?

• avt? /teljes bénulás

2. Vizsgálat

Meghallgattam?

Neurológia 6.

• Minden neurológiai vizsgálat

belgyógyászati vizsgálattal kezdődik

(belgyógyászati betegségek neurol.

panaszokat okozhatnak és fordítva)!

Műszerek

szemtükör

pupillalámpa

reflexkalapács

vatta és nyelvlapoc

128 Hz hangvilla

Diagnózis

Műszerek

Neurol. vizsgálat

Megfigyelés,fiz. vizsg.

Autoanamnesis

Heteroanamnesis

Neurológia 7.

A neurol. vizsgálat részei: Meningealis izgalmi jelek

Az agyidegpárok működésének vizsgálata

A reflexkör vizsgálata

Az érzőkör vizsgálata

A mozgatókör vizsgálata

A vegetativum vizsgálata

A psychés status vizsgálata

Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém

Testtájékonként legalább 3

paraméter MINDIG

megvizsgálandó) Fej

Külsérelmi nyom

tarkókötöttség,

nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj

(arcasszimmetria)


paraméter MINDIG

megvizsgálandó)

Mellkas

Láz

RR

Pulzus


paraméter MINDIG

megvizsgálandó)

Has

Máj (betapinthatóság, fájdalom, defense)

Vese

Hólyag


paraméter MINDIG

megvizsgálandó)

Végtagok

Kóros tartás

Mozgás/mozgás szimmetriája

Reflexek (kóros is)

I- Olfactorius

Kóros:

Nátha

fejsérülés után!

Neoplasma az első skálában: meningeoma

Látásélesség

látótér

szemfenék

II. Opticus

Látásélesség

Csökkenése esetén: retina, opticus,

látópálya, látókéreg sérülése?

II. Opticus: fundus

• papillaödéma fokozott intracran. nyomás

esetén

• opticus atrophia:krónikus károsodásban

• A papilla temporalis felének

decoloratioja:SM

• vascularis változások: HT, diabetes és

egyéb eltérések

II Opticus: fundus folyt.

• A fok. intracranial. nyomás első tünete a

retinaerek pulzációjának eltünése!

• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések

III.-IV.-VI.

• Pupilla nagysága, alakja?

A kóros méret oka vagy parasympathicus (III)

vagy sympathicus dysfunctio.

Szemmozgások

A felfelé tekintés gyakran korlátozott

egészséges idősekben. Vizsgáljuk:

parancsolt

vezetett

fürkésző szemmozgásokat

Tekintészavarok

• Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban

korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).

A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé

mozditja mko. bulbust.

• Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció

megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.

Tekintészavarok folyt.

• Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma:

– ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult

végtagokat nézi”)

• J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása:

– az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”)

• de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul

Kalóriás ingerlés

• Coma

agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM

30 fokkal a vizszintes fölé a fejet

50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az

ingerelt fül felé mozdulnak

5 perc múlva másik oldal

Nystagmus

• Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás

• Iránya a gyors komponensről!

Nystagmus

• periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.):

horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.

• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.

Nystagmus

• Tekintési nystagmus: gyengült tekintés,

fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, re-

fixáció szükséges saccadokkal.

• Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a

tekintésgyengeséges nystagmus.

Cornea reflex (V. és VII.)

Afferens (V)

efferens (VII)

VII. (Facialis) Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő).

Asymm. egészségesben is

Nevetés, mosoly

Akaratlagos

ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás

FMN megkiméli a homlokráncolást,

szemzárást.

AMN teljes arcfél károsodik

XII. Hypoglossus

• Kiöltött nyelv mozgásai

atrophia, fasciculatio, deviáció?

Reflexek

– inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek)

– idegen reflexek

– kóros reflexek

Skála

•Csökkent vagy kiesett

•Kp. élénk

•Élénk:fiziológiás, nincs py jel

•Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek

Reflexek;

Sajátreflexek gyengülnek

• Ha a reflexiv károsodik:

Vagy az izom atrophiás

vagy afferensek károsodás(perif.

ideg, gyök, gv.)

vagy efferens rész károsodik

(AMN, mozg. gyök)

Sajátreflexek fokozódnak

• Suprasegmentalis lézió,

– corticobulbaris

– Vagy corticospinalis pályák sérülnek

Felületes v. idegen (receptor, effektor külön) reflexek

csökken, hiányzik

segmentalis

vagy suprasegmentalis károsodás

Idegen, felszines r.

• Cornea

• garat-lágyszájpad

• hasbőrreflex

– köldök felett

– köldök

– köldök alatt

cremaster

analis

Bulbocavernosus

talp

Izomtónus

• Kóros lehet

– Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás

– FMN :spaszticitás,

– AMN: petyhüdt

Izomerő

0 Nincs

1 látható, de izületben nincs mozgás

2 izületben, de nem emeli

3 emel, de nem ellenállással szemben

4 ellenállással szemben de nem normális erővel

5 Normális erő.

Érzészavarok

• Szubjektív

– paraesthesia

– spontán fájdalom

• Objektív

– tapintás

– hő

– fájdalom

– izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v.

kiesik

Képalkotó eljárások

• Koponya és gerincröntgen

– Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív

folyamatok, gyulladások.

– gerincsérv diagnózisára nem jó

– Sugárterhelés!

CT

• Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok,

tályog, degeneratív folyamatok, traumák.

• Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI.

• Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló

sugárzás!

• kontrasztanyag érzékenység.

Az MRI vizsgálat

• Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AV-

malformatio, aneurysmák, degeneratív

folyamatok, SM.

• Craniocervicalis átmenet.

• Gerincvelô betegségei, discusok!

• Claustrofobia, klippek, fémek.

MRI 2.

• Demyelinisatio aktivitása?

– Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos

technikákkal nemcsak morphológiai, hanem

funkcionális képeket is nyerhetünk.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,

hátrányai 2.

• Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a

harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés

gyanúja merült fel.

• MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok,

lacunaris infarctusok) diagnosztizálására.

• A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb,

• lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CT-

technikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,

hátrányai 3.

• MRI nem végezhetô:

• pacemaker, aneurysma clip

• beültetett mágnesezhető fémek

• gyógyszerrel nem befolyásolható

psychomotoros nyugtalanság

Funkcionális MR

• BOLD-technika (blood oxygenation level

dependent)

• Deoxyhemoglobin: paramágneses,

• oxyhemoglobin:diamágneses

• fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR

lokalizációja ésváltozása

Lumbalpunkció

• Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat.

• Ha beékelôdési veszély van, tilos!

• Előtte szemfenékvizsgálat

• A tenyésztés eredményét nem várjuk meg!

antibiotikum

• L-III-IV. csigolya közt

Liquor 2.

• sárgás liquor régi vérzésre utal

• norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5

lumbalisan),

• festések,

• szerológiai vizsgálatok,

• vírus titer,

• oligoclonalis band

• Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés,

ritkán beékelôdés.

Liquor 3.

liquorvételek száma általában csökken,

sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat

Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás,

tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb).

DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés

gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha

paraneoplasia gyanúja)

Liquordiagnosztika 4.

Protein 0.15-45 g/l

Glucose (serum is)

Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása!

Fertőzés-specifikus immunglobulinok

PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV

ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay)

Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2-

mikroglobulin

Neuronspecifikus enolase

Angiographia 1.

• DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a

kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet

digitalisan kivonjuk

kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok

DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása,

speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek

intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat,

aneurysmákat is embolizálnak

• Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio,

vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).

MR-angiographia.

• Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban

áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill.

lassú áramlás esetén világos lesz (flow related

enhancement).

• Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat

(lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak

diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is

ábrázolódnak.

• Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is

ad információt

Nyaki és Transcranialis ultrahang

• B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media

vastagság

• Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info

• A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH

• Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet

mér, de az erekben az áramlási irányt is

• Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?

Ultrahang vizsgálatok 2.

A stroke Magyarországon népbetegség carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotis-

szűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró

betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek

esetén.

UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque

összetételéről ad információt, hanem az áramlási

sebességről is

Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis

könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető

Ultrahang vizsgálatok 3.

Echocardiographia:transthoracalis, ill. a

transoesophagealis szondával

embóliaforrást keresünk

TCD:

agyhalál megállapítása,

Intracranialis kollaterális-hálózat.

Jobb-bal shunt,

mikroembolusok monitorozása.

SPECT (Single Photon Emission Computer

Tomography)

99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP),

esetleg 133Xe segítségével

vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges

receptorvizsgálat is.

Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása

(rohamok között csökkent, rohamok alatt

megnövekedett áramlás),

hasznos az Alzheimer-diagnosztikában

(temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis

műtétek indikációjában.

PET (Positron Emission Computer

Tomography)

Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc, 11C:20 perc)

az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása

vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise

térképszerűen

receptor-leképezés

MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg,

hisztaminerg, opioid stb. rendszert károsító

betegségek, dementiák tumorok esetében a PET

fontos marad

Gyógyszerkutatás!

PET 2.

18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható,

mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.

Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett

methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje

vizsgálható.

A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk

anyagcseréjű recidivát?

A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek

Electroencephalographia

70-80 000 epilepsziás.

Agyhalál, prion-betegségek

komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás

regionális megjelenítése (EEG-mapping). Video-

felvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.

sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre

elektród-háló,

epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása

EEG 2.

KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár

ki betegséget!!!

Hyperventilatio

Fotostimuláció

Alvásmegvonás

• Long-term EEG: 24 óra

• Video-EEG

EEG 3.

• Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis

maximummal

• béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan:

figyelem, idegesség, intox.

• théta (4-7 c/s):

• Delta (0.5-3 c/s)

EEG 4.

• Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás

• Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések

• Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia

diagnosztizálható

• Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je.

• Encephalitisben is fontos!

• Anyagcserezavarokban

• Comában is diagnosztikus értékű lehet

• NEM tipusos:tumor, vasc.

Alvásvizsgálatok

• Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor

• A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t, electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot (EMG) és EKG-t regisztrálunk

vérnyomást, légzést és vérgázokat is.

Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban, hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati betegségek diagnosztikájában is fontos.

EMG

Neurogen és myogen laesio elkülönitése

Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros

egység megnyúlása polyphasisok megszaporodása

Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid

polyphasisos potenciálok

Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése

Tremortipusok

Myoclonusok, dystoniák

Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása

Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata

ENG

ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség

motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük,

a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban

szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a

motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell

Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség

Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony

Transzkranialis Mágneses

Stimuláció

Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát,

amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban

A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét

mérhetjük együtt és külön-külön

SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos

VEP

Fény vagy sakktáblaminta ingerlés

elvezetés occipitalisan

100 ms latencia a fontos paraméter

SM

SEP

Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az

ellenoldali parietális kéreg felett

Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük

Összehasonlitás:normálértékek, k.o.

Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás,

gv. operálás

BAEP

Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés

átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után

latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs,

gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál

Egyéb módszerek 1.

• Izombiopsia

• Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia

• Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia

• Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob

lerakódás

• Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás,

kötőszövetfelszaporodás

• Idegbiopsia

• Szenzoros n. suralis lateralis

• Néha –motoros panasz esetén n. musculocut.

• Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis


Agy-agyburokbiopsia

• CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy,

agytörzs, gv.

Vékonybél, rectum, bőr

• Amyloidosis gyanú

Laktát-teszt

• Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis

• Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg

aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás


• Hormonok

• GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák

• Neuronspecifikus enolase

• Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után

• Antineuralis antitest

• Paraneoplasia

• Tumormarkerek

• Ach-Receptorellenes antitestek

• Myasthenia

neurológia 1. -...

Documents