neurologic pain

Upload: zuperm3nz

Post on 14-Apr-2018

226 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/30/2019 Neurologic pain

    1/3

    D a v i d M o c k , DDS, PhD, F R C D ( C )Oral and Facial PainSUMMARYD i a g n o s i s o f o r a l a n d f a c i a l p a i n i s o f t e nd i f f i c u l t b e c a u s e s e v e r a l a n a t o m i c a ls t r u c t u r e s w i t h i n t h i s s m a l l a r e a a r e c a p a b l eo f p r o d u c i n g s i m i l a r s y m p t o m s , a n d p a i nr e f e r r e d f r o m c r a n i a l o r d i s t a n t s i t e s a n de m o t i o n a l o r p s y c h i a t r i c d i s t u r b a n c e sc o m p l i c a t e m a t t e r s f u r t h e r . T h i s a r t i c l es u m m a r i z e s s o m e o f t h e m o r e commonc a u s e s o f o r o f a c i a l p a i n , w i t h t h e e x c e p t i o no f d i s o r d e r s o f t h e t e m p o r o m a n d i b u l a rj o i n t a n d a s s o c i a t e d m u s c u l a t u r e , w h i c ha r e c o v e r e d i n a s e p a r a t e a r t i c l e . ( C a n F a mP h y s i c i a n 1 9 8 8 ; 3 4 : 1 3 5 1 - 1 3 5 3 . )

    RESUMEL o r s q u ' i l s ' a g i t d e d o u l e u r s f a c i a l e s o u b u c c a l e s , i le s t s o u v e n t d i f f i c i l e d e p r e c i s e r l e d i a g n o s t i c e t a n td o n n e l a m u l t i t u d e d e s t r u c t u r e s a n a t o m i q u e s d a n su n e r e g i o n a u s s i p e t i t e a y a n t l e p o t e n t i e l d e g e n e r e rd e s s y m p t 6 m e s s i m i l a i r e s . L e t o u t s e t r o u v e e n c o r ec o m p l i q u e p a r l e s d o u l e u r s r e f e r e e s p r o v e n a n t d uc r a n e o u d e s i t e s a d i s t a n c e o u p a r d e s d e s o r d r e se m o t i o n n e l s o u p s y c h i a t r i q u e s . C e t a r t i c l e r e s u m eq u e l q u e s - u n e s d e s c a u s e s l e s p l u s f r e q u e n t e s d ed o u l e u r o r o f a c i a l e , a l ' e x c l u s i o n d e s d e s o r d r e s d el ' a r t i c u l a t i o n t e m p o r o - m a n d i b u l a i r e q u i s on tc o u v e r t s d a n s un a r t i c l e s e p a r e .

    Key w o r d s : o r o f a c i a l p a i n , d e n t a l p a i n , o r a l d i a g n o s i sES S _ _ _ _ _~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ m m m mW

    D r . Mock i s A s s o c i a t eP r o f e s s o r , F ac u l t y o f D e n t i s t r y , . a tt h e U n i v e r s i t y o f T o r o n t o a n d i sa member o f t h e s t a f f o f MountS i n a i H o s p i t a l . R e q u e s t f o rr e p r i n t s t o : D r . D . M o c k , F a c u l t yo f D e n t i s t r y , U n i v e r s i t y o fT o r o n t o , 1 2 4 E d w a r d S t r e e t ,T o r o n t o , O n t . M5G 1G6ORAL AND FACIAL PAIN a r e

    common s y m p t o m s , o f t e n p r e c i -p i t a t i n g a v i s i t t o t h e p h y s i c i a n o r d e n -t i s t . I n m o s t c a s e s t h e c a u s e i s o b v i o u sa n d t h e r e m e d y r e l a t i v e l y s t r a i g h t f o r -w a r d . I f t h e s o u r c e o r r e a s o n f o r t h ep a i n i s n o t a p p a r e n t , t h e p a t i e n t s u f f e r sa d d i t i o n a l d i s t r e s s b y b e i n g s e n t f r o mo n e p r a c t i t i o n e r t o t h e n e x t w i t h c o n s i d -e r a b l e r e p e t i t i o n o f i n v e s t i g a t i v e p r o c e -d u r e s , a n d i s o f t e n s t i l l n o t r e l i e v e d o ft h e i r d i s c o m f o r t . I n m a n y c a s e s , t h ep r o t r a c t e d c o u r s e o f t h e p a i n , c o m -b i n e d w i t h t h e i n v e s t i g a t i o n a n d f r u s -t r a t i o n o f t h e p a t i e n t a n d h e a l t h p r a c t i -t i o n e r s , a g g r a v a t e s a n d c o m p l i c a t e s t h es i t u a t i o n .O r o f a c i a l p a i n c a n o r i g i n a t e f r o m an u m b e r o f s o u r c e s p r o d u c i n g a n o v e r -l a p p i n g s y m p t o m a t o l o g y . W i t h i n ar e l a t i v e l y s m a l l a r e a , a n u m b e r o f a n a -t o m i c a l s t r u c t u r e s a r e p r e s e n t , e a c h c a -p a b l e o f p r o d u c i n g s i m i l a r s y m p t o m s .T h u s t h e p a t i e n t ' s p a i n c a n o r i g i n a t ef r o m t e e t h , o r a l m u c o s a , j a w s , t e m -p o r o m a n d i b u l a r j o i n t s , o r o f a c i a l m u s -

    c l e s , s i n u s e s , n o s e , p h a r y n x , e y e s , a n de a r s . T h e p a i n may a l s o b e a s y m p t o mo f a r e c o g n i z e d n e u r o l o g i c a l , v a s c u l a r ,o r m e t a b o l i c d i s e a s e . P a i n c a n b e r e -f e r r e d f r o m i n t r a c r a n i a l l e s i o n s o r e v e nm o r e d i s t a n t s i t e s . E m o t i o n a l a n d p s y -c h i a t r i c i l l n e s s c a n a l s o p r e c i p i t a t e o re x a c e r b a t e o r o f a c i a l p a i n . I t t h e r e f o r eb e c o m e s a p p a r e n t t h a t i n t h o s e c a s e sw h e r e t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t a r en o t o b v i o u s , t h e p a t i e n t ' s s t a t e c a n b e -c o m e i n c r e a s i n g l y c o m p l e x , o f t e n r e -q u i r i n g c l o s e c o - o p e r a t i o n b e t w e e np h y s i c i a n a n d d e n t i s t b e f o r e a s a t i s f a c -t o r y r e s u l t c a n b e a c h i e v e d .D e n t a l P a i n

    D e n t a l d i s e a s e i s p r o b a b l y t h e m o s tcommon c a u s e o f o r o f a c i a l p a i n . I nm o s t c a s e s t h e s o u r c e o f t h e p a i n i sr e a d i l y a p p a r e n t , a n d t r e a t m e n t c a n b ea d m i n i s t e r e d w i t h o u t d e l a y . E v e n i nc a s e s w h e r e a n o r o f a c i a l p a i n i s p o o r l yl o c a l i z e d , a d e n t a l c a u s e s h o u l d b e t h ef i r s t c o n s i d e r a t i o n . T h e s e n s o r y i n n e r -v a t i o n o f t h e t e e t h a n d s u p p o r t i n g s t r u c -t u r e s i s s u p p l i e d b y b r a n c h e s o f t h et r i g e m i n a l n e r v e , V2 f o r t h e m a x i l l a r yt e e t h a n d V3 f o r t h e m a n d i b u l a r . D e n -t a l p a i n may o r i g i n a t e f r o m t h e t e e t ht h e m s e l v e s , t h e p e r i o d o n t a l s t r u c t u r e s ,o r t h e a l v e o l a r b o n e .P u l p a l p a i nP a i n o f p u l p a l o r i g i n i s o f t e n p o o r l yl o c a l i z e d b y t h e p a t i e n t . A t t i m e s t h e

    p a t i e n t c a n n o t e v e n s a y f o r c e r t a i nw h e t h e r t h e p a i n i s m a x i l l a r y o r m a n -d i b u l a r . S i n c e , f o r c l i n i c a l p u r p o s e s ,t h e s e n s o r y c a p a b i l i t y o f t h e d e n t a l p u l pi s a l m o s t e n t i r e l y n o c i c e p t i v e , a n ys t i m u l u s a t t h r e s h o l d l e v e l s w i l l e l i c i tp a i n . T h u s , e v e n t h e r m a l s t i m u l a t i o n o fe x p o s e d d e n t i n o r r o o t s u r f a c e s w i l le l i c i t a p a i n f u l r e s p o n s e .A t o o t h w it h a n i n f l a m e d p u l p c a n b ei d e n t i f i e d b y a d i s p r o p o r t i o n a t e r e -s p o n s e t o o t h e r w i s e n o n - n o x i o u s s t i m u -l a t i o n , s u c h a s h e a t o r c o l d . E l e c t r i c a ls t i m u l a t i o n c a n a l s o b e u s e d , a l t h o u g ht h e i n t e r p r e t a t i o n o f f i n e d i s t i n c t i o n s i nt h e l e v e l o f s t i m u l a t i o n r e q u i r e d t oe l i c i t a r e s p o n s e may b e f r a u g h t w i t he r r o r . T h e m o s t v a l u a b l e t o o l i n i d e n t i -f y i n g p u l p a l p a i n i s t h e d e t e c t i o n o f ac a u s e , s u c h a s a r e c e n t l a r g e r e s t o r a -t i o n , d e n t a l c a r i e s , o r a f r a c t u r e . A tt i m e s t h e e t i o l o g y i s n o t r e a d i l y a p p a r -e n t . I f t h e c a r i e s i s b e n e a t h a r e s t o r a t i o no r t h e t o o t h h a s b e e n c r a c k e d w i t h o u ts e p a r a t i o n o f t h e p a r t s , t h e c o n d i t i o nmay b e o v e r l o o k e d .P u l p a l p a i n may v a r y f r o m a h y p e r -s e n s i t i v i t y t o s e v e r e a c u t e p a i n b u t w i l lu s u a l l y b e e x a c e r b a t e d b y t h e r m a lc h a n g e . O c c a s i o n a l l y , a n a c u t e p u l p i t i smay p r o g r e s s i n t o a c h r o n i c s t a t e , p r o -d u c i n g a l o w e r - g r a d e p a i n a n d o f t e n d e -c r e a s e d p u l p a l s e n s i t i v i t y . I n t h e l a t t e rc a s e t h e p a i n may d i s a p p e a r c o m -p l e t e l y , o n l y t o r e c u r w i t h s u b s e q u e n ti n j u r y . O f t e n t h e p a i n w i l l r e m i t o n c e

    C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : JUNE 1 9 8 8 1 3 5 1

  • 7/30/2019 Neurologic pain

    2/3

    t h e p u l p o f t h e t o o t h d i e s a n d w i l l n o t r e -c u r u n t i l t h e p e r i o d o n t i u m o r a l v e o l a rb o n e i s i n v o l v e d . W h en a p a t i e n t c a n -n o t e v e n b e c e r t a i n w h e t h e r t h e p a i n i sm a x i l l a r y o r m a n d i b u l a r , s e l e c t i v e l o -c a l a n e s t h e s i a m a y b e h e l p f u l .P e r i o d o n t a l a n d a l v e o l a r p a i n

    U n l i k e p u l p a l p a i n , p e r i o d o n t a l p a i ni s u s u a l l y w e l l l o c a l i z e d , a n d t h e p a t i e n tc a n i n d i c a t e t h e s i t e . P e r i o d o n t a l p a i nc a n o r i g i n a t e f r o m a p r i m a r y p e r i o d o n -t a l p r o b l e m ; u s u a l l y , h o w e v e r , i t i s t h er e s u l t o f p r o g r e s s i o n f r o m a n e c r o t i ct o o t h p u l p , p r o d u c i n g a n a p i c a lp e r i o d o n t i t i s . I n t h e s e c a s e s , t h e r e i su s u a l l y n o s i g n i f i c a n t r e a c t i o n t o t h e r -m a l c h a n g e , b u t t h e o f f e n d i n g t o o t h w i l lb e a c u t e l y t e n d e r t o p e r c u s s i o n o r o f t e ne v e n t o p r e s s u r e . T h u s t h e p a t i e n t w i l lc o m p l a i n o f p a i n o n e a t i n g o r e v e n c l o s -i n g t h e t e e t h t o g e t h e r . A p a t i e n t m a ya l s o c l a i m t h a t t h e t o o t h f e e l s e l e v a t e di n i t s s o c k e t , a s e n s a t i o n r e s u l t i n g f r o mt h e a c c u m u l a t i o n o f p u s o r e d e m a i n t h ea p i c a l p e r i o d o n t a l t i s s u e s . W i t h t i m et h e i n f e c t i o n w i l l i n v o l v e t h e a l v e o l a rb o n e a t t h e t o o t h a p e x , a n d a n a p i c a l a b -s c e s s may r e s u l t . T h e s y m p t o m s o f t h el a t t e r a r e s i m i l a r t o t h o s e o f a n a p i c a lp e r i o d o n t i t i s , b u t a s p r e a d i n g i n f e c t i o nmay r e s u l t .

    P r i m a r y p e r i o d o n t a l p a i n m a y r e s u l tf r o m t r a u m a , d e n t a l m a n i p u l a t i o n , l o -c a l i z e d p e r i o d o n t i t i s , o r e v e n a f o r e i g nb o d y e m b e d d e d b e t w e e n t h e t e e t h . Af r a c t u r e d t o o t h c a n a l s o r e s u l t i n a l o -c a l i z e d , p a i n f u l , p e r i o d o n t a l l e s i o n ,e v e n i f t h e t o o t h h a s b e e n d e v i t a l i z e d b ye n d o d o n t i c t r e a t m e n t . I n m a n y i n -s t a n c e s , t h e c a u s e m a y n o t b e r e a d i l ya p p a r e n t , e v e n t h o u g h t h e p a t i e n t c a ni d e n t i f y t h e s i t e q u i t e p r e c i s e l y .S o m e d i s c o m f o r t c a n b e a s s o c i a t e dw i t h e r u p t i o n o f t e e t h . A l t h o u g h t h i sd i s c o m f o r t i s a n t i c i p a t e d i n c h i l d h o o d ,i t i s u n e x p e c t e d l a t e r i n l i f e , w h e n t h et h i r d m o l a r s e r u p t . I f a t o o t h i s p r e -v e n t e d f r o m c o m p l e t e e r u p t i o n o r i s i m -p a c t e d , t h e f o l l i c l e m a y b e c o m e i n -f e c t e d , r e s u l t i n g i n a p e r i c o r o n i t i s .S i m i l a r l y , t h e f l a p o f m u c o s a o v e r l y i n ga p a r t i a l l y e r u p t e d t o o t h m a y b e c o m ei n f l a m e d , g i v i n g r i s e t o a n o p e r c u l i t i s .E i t h e r o f t h e s e s i t u a t i o n s w i l l a l s o r e s u l ti n p a i n . T h e p a i n m a y b e l o c a l i z e d t ot h e s i t e o f i n f l a m m a t i o n o r m a y r e f e r t oa d j a c e n t s t r u c t u r e s . T h u s p a i n f r o m a ni m p a c t e d t h i r d m o l a r m a y r e f e r t o t h eo p p o s i t e a r c h , m a x i l l a r y s i n u s e s , t e m -p o r a l r e g i o n , o r e a r . I n f l a m m a t i o nf r o m t h e r e g i o n o f a n i m p a c t e d man-d i b u l a r t h i r d m o l a r c a n i n v o l v e t h e a t -

    t a c h m e n t o f t h e m a s s e t e r m u s c l e , r e -s u l t i n g i n s p a s m a n d p a i n . O c c a s i o n -a l l y , i n f e c t i o n f r o m a m a n d i b u l a r t h i r dm o l a r w i l l t r a c k b a c k i n t o t h ep t e r y g o m a n d i b u l a r s p a c e , r e s u l t i n g i nt r i s m u s a n d o r o p h a r y n g e a l p a i n .N e u r o l o g i c a l D i s o r d e r sT r i g e m i n a l n e u r a l g i aW i t h o u t c a r e f u l d e f i n i t i o n , t h e d i a g -n o s i s o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i a c a n b e ,a n d o f t e n i s , a b u s e d t o m a s k t h ec l i n i c i a n ' s i n a b i l i t y t o f i n d a c a u s e f o rt h e p a t i e n t ' s p a i n . T r i g e m i n a l n e u r a l -g i a i s a s p e c i f i c d i s t u r b a n c e o f t r a n s -m i s s i o n o f o n e o r m o r e b r a n c h e s o f t h et r i g e m i n a l n e r v e . T h e d i s t u r b a n c e i ss u c h t h a t s t i m u l a t i o n o f a " t r i g g e r "a r e a o f s k i n o r m u c o s a i n t h e d i s t r i b u -t i o n o f t h a t n e r v e c a u s e s p a r o x y s m s o fs t a b b i n g p a i n . T h e p a i n i s s e v e r e , o f t e nd e s c r i b e d a s " s h o c k - l i k e " , b u t l a s t so n l y a f e w s e c o n d s t o a p p r o x i m a t e l yo n e m i n u t e . T h e s y m p t o m s d o n o t c r o s st h e m i d - l i n e , a n d n o o r g a n i c c a u s e f o rt h e p a i n i s d e t e c t a b l e . I n m o s t c a s e s ,t h i s d i a g n o s i s i s a p p a r e n t j u s t b y t h e n a -t u r e o f t h e p a i n a n d t h e i s o l a t i o n o f a" t r i g g e r " z o n e . T h e i s s u e c a n b e c o m -p l i c a t e d b y a p r o d r o m a l p h a s e l a s t i n gf r o m a f e w d a y s t o y e a r s . 1 D u r i n g t h i sp e r i o d t h e s i g n s a n d s y m p t o m s a r em o r e o b s c u r e , m i m i c k i n g a v a r i e t y o fm o r e common o r g a n i c c o n d i t i o n s .

    T h e e t i o l o g y o f t h i s d i s o r d e r r e m a i n sa m y s t e r y , a l t h o u g h t h e r e i s n o p a u c i t yo f t h e o r i e s . T h e d i s o r d e r i s o b v i o u s l y ad i s t u r b a n c e o f t r a n s m i s s i o n o f t h et r i g e m i n a l n e r v e , a n d s o m e h a v e p r o -p o s e d t h a t i t c a n b e c a u s e d b y p r e s s u r eo n t h e t r i g e m i n a l g a n g l i o n b y a d j a c e n tv a s c u l a t u r e . T h i s t h e o r y h a s l e d t o a t -t e m p t s t o t r e a t t h e c o n d i t i o n s u r g i c a l l yi n t h e r e g i o n o f t h e g a n g l i o n , a n d t h et r e a t m e n t h a s m e t w i t h v a r y i n g d e g r e e so f s u c c e s s . 2 L o c a l m i c r o s c o p i c f o c i o fi n f l a m m a t i o n i n t h e j a w s h a v e a l s o b e e ni m p l i c a t e d . IT h e c o n d i t i o n i s o f t e n r e s p o n s i v e t ot r e a t m e n t w i t h c a r b a m a z e p i n e , a t l e a s ti n i t i a l l y , a n d s o m e h a v e s u g g e s t e d t h a tt h i s r e s p o n s i v e n e s s i s d i a g n o s t i c o f t h ec o n d i t i o n . 4 H o w e v e r , t h e a s s u m p t i o no f s u c h s p e c i f i c i t y f o r t h e d r u g c a r -b a m a z e p i n e h a s l e d t o e r r o n e o u s d i a g -n o s i s a n d d e l a y o f a p p r o p r i a t e t r e a t -m e n t . 5M i g r a i n o u s n e u r a l g i a

    T h i s s y m p t o m c o m p l e x o f m i -g r a i n o u s n e u r a l g i a h a s t h e c h a r a c t e r i s -t i c s o f v a s c u l a r p a i n , b u t b e c a u s e o f i t sv a r i a b i l i t y , i t h a s a l o n g l i s t o f v a r i a n t s ,

    1 3 5 2

    i n c l u d i n g c l u s t e r h e a d a c h e s , H o r t o n ' sh e a d a c h e , a n d s p h e n o p a l a t i n e n e u r a l -g i a . T h e p a i n f o l l o w s t h e v a s c u l a r d i s -t r i b u t i o n r a t h e r t h a n t h e n e u r o l o g i c a n dt h u s d o e s n o t s e e m t o b e g o v e r n e d b y as i n g l e s e n s o r y r o o t . T h e d i s c o m f o r t i su s u a l l y d e s c r i b e d a s a d i f f u s e a c h i n g o rt h r o b b i n g , w i t h p e r i o d s o f a c u t e e x a c -e r b a t i o n . No s p e c i f i c s t i m u l u s o r t r i g -g e r i s n e c e s s a r y , a n d v a s o c o n s t r i c t i o nm e d i c a t i o n s o f t e n d e c r e a s e t h e i n t e n -s i t y o f t h e p a i n . D e p e n d i n g o n t h e v e s -s e l s i n v o l v e d , t h e p a i n c a n m i m i c o t h e ro r g a n i c d i s o r d e r s s u c h a s s i n u s d i s e a s eo r e v e n d e n t a l p a i n . 6 T h e p a i n f u le p i s o d e s c a n c o m e a t r e g u l a r d i u r n a l i n -t e r v a l s , w i t h e x t e n d e d p e r i o d s o f r e -m i s s i o n , a n d t h e y a r e o f t e n a s s o c i a t e dw i t h a p h o t o p h o b i a , t e a r i n g , o r e v e n s i -n u s c o n g e s t i o n w h e n t h e m i d f a c e i s i n -v o l v e d . Me n a r e a f f e c t e d m o r e o f t e nt h a n w o m e n , a n d e x a c e r b a t i o n s c a n b ep r e c i p i t a t e d b y s t r e s s , s o m e f o o d s , a n da l c o h o l .A t y p i c a l f a c i a l p a i n

    A l t h o u g h s o m e c o n s i d e r a t y p i c a l f a -c i a l p a i n a v a r i a n t o f f a c i a l m i g r a i n e s ,i n m o s t c a s e s i t s p r e s e n t a t i o n i s q u i t ed i f f e r e n t a n d n o t s u g g e s t i v e o f a v a s c u -l a r b a s i s . T h e c r i t e r i a f o r a d i a g n o s i s o fa t y p i c a l f a c i a l p a i n o r a t y p i c a l f a c i a ln e u r a l g i a a r e : p a i n i n t h e o r o f a c i a l r e -g i o n f o r s i x m o n t h s o r l o n g e r ; a n o n -a n a t o m i c a l d i s t r i b u t i o n o f p a i n ; s i g n sa n d s y m p t o m s i n c o m p a t i b l e w i t h ak n o w n n e u r o l o g i c s y n d r o m e ; n o d e -t e c t e d o r g a n i c o r p h y s i o l o g i c c a u s e f o rt h e p a t i e n t ' s p a i n . T h u s i t b e c o m e s a p -p a r e n t t h a t d i a g n o s i s o f t h i s d i s o r d e r i so f t e n a d i a g n o s i s o f e x c l u s i o n a n d ,t h e r e f o r e , t h a t i t a l s o l e n d s i t s e l f t oa b u s e .W o m e n , m o s t o f t e n i n t h e i r t h i r t i e so f f i f t i e s , e x p e r i e n c e t h i s d i s o r d e r f a rm o r e c o m m o n l y t h a n o t h e r g r o u p s . 7P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a r e d o m i n a n t ,p a r t i c u l a r l y d e p r e s s i o n , b u t s e p a r a t i o no f c a u s e a n d e f f e c t i s d i f f i c u l t . 7 - 9 T h eo n s e t o f s y m p t o m s i s o f t e n r e l a t e d t o ap a r t i c u l a r d e n t a l o r s u r g i c a l p r o c e d u r e ,a n d t h e p a t i e n t i s t h e r e f o r e s u b j e c t e d t oa s e r i e s o f f u r t h e r p r o c e d u r e s b e f o r et h e d i a g n o s i s b e c o m e s a p p a r e n t . 7 " 0T h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o ft h e s e p a t i e n t s c a n b e m o s t d i f f i c u l t a n df r u s t r a t i n g . T h e c l i n i c i a n m u s t b e c o n -s t a n t l y v i g i l a n t f o r t h e p r e s e n t a t i o n o fa n u n d e r l y i n g o r g a n i c e t i o l o g y a t a n yt i m e d u r i n g m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t .T h e s e p a t i e n t s a r e p a r t i c u l a r l y s u s c e p -t i b l e t o a b u s e o f a n a l g e s i c s a n d t r a n -q u i l i z e r s . T h e y o f t e n b l a m e t h e c a r eg i v e r f o r t h e i r p r o b l e m s a n d s h o p f o r a

    C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : JUNE 1 9 8 8

  • 7/30/2019 Neurologic pain

    3/3

    s i m p l e s o l u t i o n . I n t h e i r t r a v e l s , i n v e s -t i g a t i v e p r o c e d u r e s a r e r e p e a t e d , a n d ag r e a t d e a l o f u n n e c e s s a r y t r e a t m e n t i so f t e n c a r r i e d o u t .M o s t o f t h e s e p a t i e n t s r e s p o n d b e s tt o t r e a t m e n t w i t h a m i t r i p t y l i n e o r o t h e rt r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n ,t h ou g h w h e t h e r t h e i r r e s p o n s e r e s u l t sf r o m t h e p s y c h o t r o p i c a c t i v i t y o f t h e

    d r u g o r f r o m a m o r e s p e c i f i c a n a l g e s i ca c t i o n i s d e b a t a b l e . " U n l e s s s p e c i f i -c a l l y i n d i c a t e d , a c t i v e d e n t a l o r s u r g i -c a l t r e a t m e n t s h o u l d b e a v o i d e d .B u r n i n g Mouth S y n d r o m e

    V a r i o u s k n o w n c o n d i t i o n s c a n r e s u l ti n a g e n e r a l i z e d o r l o c a l i z e d b u r n i n gs e n s a t i o n o f t h e o r a l m u c o u s mem-b r a n e s . T h e s e c o n d i t i o n s i n c l u d e n u t r i -t i o n a l d e f i c i e n c i e s , e n d o c r i n o p a t h i e s ,x e r o s t o m i a , a n e m i a s , a n d s u p e r f i c i a lc a n d i d i a s i s . ' 2 S o m e o f t h e s e a r e s e c -o n d a r y t o o t h e r d i s e a s e s a n d d i s o r d e r s .U n f o r t u n a t e l y , i n m o s t c a s e s , n o o r -g a n i c b a s i s f o r t h e p a t i e n t ' s c o m p l a i n t si s a p p a r e n t . When t h e b u r n i n g i s l o c a l -i z e d , a l o c a l i r r i t a n t c a n b e i m p l i c a t e d .F o r e x am p l e , a n a b u n d a n c e o f c a l c u l u so n t h e l i n g u a l a s p e c t o f t h e m a n d i b u l a ri n c i s o r t e e t h c a n p r o d u c e a s e n s i t i v i t ya n d b u r n i n g o f t h e t i p o f t h e t o n g u e .A n y c h a n g e i n t h e q u a n t i t y o r q u a l i t yo f s a l i v a c a n r e s u l t i n a b u r n i n g s e n s a -t i o n o f t h e o r a l m u c o s a . W i t h i n c r e a s -i n g a g e , t h e r e i s o f t e n s u c h a c h a n g e i ns a l i v a t i o n a n d a n a c c o m p a n y i n g o r a ld i s c o m f o r t . D e s t r u c t i o n o f s a l i v a r yg l a n d t i s s u e i s a c o m p o n e n t o fS j o g r e n ' s s y n d r o m e , a l o n g w i t h a s i m i -l a r l o s s o f l a c r i m a t i o n a n d o t h e r c o l l a -g e n d i s e a s e . A v a r i e t y o f d r u g s i n c o m -mon u s e a l s o a f f e c t s a l i v a t i o n a n dh e n c e c a n c a u s e a b u r n i n g m o u t h a s as e c o n d a r y e f f e c t . T h i s s i d e - e f f e c t i sp a r t i c u l a r l y n o t i c e a b l e w i t h t h e a n t i d e -p r e s s a n t s a n d a n t i h y p e r t e n s i v e s .When a t h o r o u g h i n v e s t i g a t i o n h a sf a i l e d t o d i s c o v e r a n u n d e r l y i n g o r -g a n i c b a s i s f o r t h e p a t i e n t ' s c o m p l a i n t ,a l l t h a t r e m a i n s i s a d i a g n o s i s o fi d i o p a t h i c b u r n i n g m o u t h s y n d r o m e .S o m e h a v e l i n k e d t h i s c o n d i t i o n w i t ha t y p i c a l f a c i a l p a i n , w h i l e o t h e r s h a v es p e c u l a t e d t h a t i t i s a m a n i f e s t a t i o n o fd e p r e s s i o n o r o t h e r p s y c h o l o g i c a l d i s -o r d e r s . ' 3 ' 1 4 I n r e a l i t y , t h i s s y m p t o m i sl i k e l y t o r e s u l t f r o m a w i d e s p e c t r u m o fo r g a n i c a n d i n o r g a n i c d i s o r d e r s ; m a n yc a s e s , h o w e v e r , w i l l r e m a i n i d i o -p a t h i c . A l t h o u g h t h i s d i s o r d e r i s o f t e nr e s p o n s i v e t o a n t i d e p r e s s a n t t h e r a p y ,s o m e c a s e s c a n o n l y b e t r e a t e ds y m p t o m a t i c a l l y .

    R e f e r r e d P a i nP a i n p e r c e i v e d i n t h e o r o f a c i a l r e -

    g i o n m a y b e r e f e r r e d f r o m l o c a l o r d i s -t a n t s i t e s . A l t h o u g h t h e p a t i e n t may b ec o n v i n c e d t h a t t h e d i s c o m f o r t i s o r a l o rd e n t a l , a d i s t a n t e t i o l o g y m u s t o f t e n b ec o n s i d e r e d .D i s e a s e s o r d i s o r d e r s o f o t h e r c e r -v i c o - f a c i a l s t r u c t u r e s c a n r e f e r p a i n t ot h e o r a l r e g i o n . D i s e a s e s o f t h e m a x i l -l a r y s i n u s e s o f t e n p r o d u c e d i s c o m f o r ti n t h e p o s t e r i o r m a x i l l a r y t e e t h , m i m -i c k i n g d e n t a l d i s e a s e . P a i n f r o m a no t i t i s c a n r a d i a t e t o t h e d e n t a l a l v e o l u s ,a n d i t i s q u i t e common f o r c e r v i c a lm u s c u l a r p a i n t o i n v o l v e t h e m u s c l e s o fm a s t i c a t i o n a s w e l l .C a r d i a c p a i n , t o o , c a n m a n i f e s t i nt h e j a w s , m a s q u e r a d i n g a s d e n t a lp a i n . ' 5 A l t h o u g h , i n m o s t c a s e s , c a r d i -n a l s i g n s o f c a r d i a c d i s t r e s s w i l l a l s o b ea p p a r e n t , t h e o r a l p a i n m a y b e t h e m o s tp r o m i n e n t f o r t h e p a t i e n t i n i t i a l l y .P s y c h o l o g i c a l I n f l u e n c e s

    P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a p p e a r t o b e ap a r t o f m o s t c h r o n i c p a i n s i t u a t i o n s .T h e d i f f i c u l t y o f t e n l i e s i n d e c i d i n gw h e t h e r t h e s e a r e p r i m a r y f a c t o r s i n t h ee t i o l o g y o f t h e p a i n o r a r e s u l t o fl o n g s t a n d i n g d i s c o m f o r t . C e r t a i n l y ,a n y i n d i v i d u a l w h o r e m a i n s i n a s t a t e o fo r g a n i c p a i n f o r a p r o l o n g e d p e r i o dw i l l d e v e l o p s o m e p s y c h o l o g i c a l s e -q u e l a e . On t h e o t h e r h a n d , t h e r e i s c o n -s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t p s y c h o l o g i c a lo r e m o t i o n a l d i s o r d e r s a r e p r i m a r y f a c -t o r s i n t h e e t i o l o g y o f s o m e o f t h e f a c i a lp a i n s y n d r o m e s . T h e " p a i n - p r o n e p a -t i e n t " d e s c r i b e d b y E n g e l c a n p r e s e n t ad i a g n o s t i c d i l e m m a u n l e s s r e c o g -n i z e d . 1 6 F o r t h e s e p a t i e n t s , a r e l a t i v e l ym i n o r p a i n f u l s t i m u l u s c a n p r o d u c e ad i s p r o p o r t i o n a t e a n d p r o l o n g e d p a i nr e s p o n s e . I n s u c h c a s e s , f u r t h e r p h y s i -c a l o r a c t i v e t r e a t m e n t c a n p r o p a g a t et h e i r s y m p t o m s .C o n c l u s i o n s

    T h i s a r t i c l e c o n s t i t u t e s l i t t l e m o r et h a n a n a t t e m p t t o s u m m a r i z e s o m e o ft h e m o r e common c a u s e s o f o r o f a c i a lp a i n . C h r o n i c p a i n p r e s e n t s m u c h m o r eo f a d i a g n o s t i c p r o b l e m t h a n d o e s a c u t ep a i n . I n m a n y c a s e s , m u l t i p l e f a c t o r si n t e r a c t t o p r o d u c e a n u n u s u a l p a c k a g eo f s i g n s a n d s y m p t o m s . T h e r e a r e d a n -g e r s i n t r y i n g a l w a y s t o d e s i g n a t e a p a -t i e n t ' s p a i n a s o r g a n i c , n e u r o l o g i c a l , o rp s y c h o l o g i c a l . I n m a n y c a s e s , t h i e s ef a c t o r s i n t e r a c t t o p r o d u c e a s y m p t o mc o m p l e x t h a t a p p e a r s t o d e f y d e f i n l -

    t i o n . T h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o fo r o f a c i a l p a i n c a n t h e r e f o r e b e s i m u l t a -n e o u s l y a f r u s t r a t i n g a n d a r e w a r d i n ge x p e r i e n c e . W h e r e t h e d i a g n o s i s i s n o tr e a d i l y a p p a r e n t o r t h e t r e a t m e n t i sc o m p l e x , c o - o p e r a t i o n b e t w e e n v a r i -o u s h e a l t h - c a r e g i v e r s i s n e c e s s a r y . E

    R e f e r e n c e s1 . M i t c h e l l R G . P r e - t r i g e m i n a l n e u r a l g i a .B r D e n t J 1 9 8 0 ; 1 4 9 : 1 6 7 - 7 0 .2 . J a n n e t t a P J . M i c r o s u r g i c a l a p p r o a c h t ot h e t r i g e m i n a l n e r v e f o r t i c d o u l o u r e u x .P r o g N e u r o l S u r g 1 9 7 5 ; 7 : 1 8 0 - 2 0 0 .3 . R o b e r t s AM, P e r s o n P , C h a n d r a n N B ,e t a l . F u r t h e r o b s e r v a t i o n s o n d e n t a l p a -r a m e t e r s o f t r i g e m i n a l a n d a t y p i c a l f a c i a ln e u r a l g i a s . O r al S u r g O r a l Me d O r a lP a t h o l 1 9 8 4 ; 5 8 : 1 2 1 - 9 .4 . M i l l e r H . P a i n i n t h e f a c e . B r Me d J1 9 6 8 ; 2 : 5 7 7 - 8 8 .5 . Mock D , N o y e k A , G o r d o n A , e t a l . S i -n u s p a i n r e s p o n s i v e t o T e g r e t o l . O r a l S u r gO r a l Me d O r a l P a t h o l 1 9 8 2 ; 5 4 : 6 4 0 - 1 .6 . B r o o k e R I . P e r i o d i c m i g r a i n o u s n e u r a l -g i a : a c a u s e o f d e n t a l p a i n . O r a l S u r g O r a lMe d O r a l P a t h o l 1 9 7 8 ; 4 6 : 5 1 1 - 6 .7 . Mock D , F r y d m a n W, G o r d o n A S .A t y p i c a l f a c i a l p a i n : a r e t r o s p e c t i v e s t u d y .O r a l S u r g O r a l Med O r a l P a t h o l 1 9 8 5 ;5 9 : 4 7 2 - 4 .8 . R e m i c k R A , B l a s b e r g B , C a m p o s P E , e ta l . P s y c h i a t r i c d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t ha t y p i c a l f a c i a l p a i n . C a n P s y c h i a t r A s s o c J1 9 8 3 ; 2 8 : 1 7 8 - 8 1 .9 . F e i n m a n n C , H a r r i s M, C a w l e y R .P s y c h o g e n i c f a c i a l p a i n : p r e s e n t a t i o n a n dt r e a t m e n t . B r Me d J 1 9 8 4 ; 2 8 8 : 4 3 6 - 8 .1 0 . R e m i c k R A , B l a s b e r g B , B a r t o n J , e ta l . I n e f f e c t i v e d e n t a l a n d s u r g i c a l t r e a t m e n ta s s o c i a t e d w i t h a t y p i c a l f a c i a l p a i n . O r a lS u r g O r a l Me d O r a l P a t h o l 1 9 8 3 ;5 5 : 3 5 5 - 8 .1 1 . L e e R , S p e n ce r P S J . A n t i d e p r e s s a n t sa n d p a i n : a r e v i e w o f t h e p h a r m a c o l o g i c a ld a t a s u p p o r t i n g t h e u s e o f c e r t a i n t r i c y c l i c si n c h r o n i c p a i n . J I n t Me d R e s ( s u p p l ) 1 9 7 7 ;5 : 1 4 6 - 5 6 .1 2 . Z e g a r e l l i D J . B u r n i n g m o u t h : a na n a l y s i s o f 5 7 p a t i e n t s . O r a l S u r g O r a l Me dO r a l P a t h o l 1 9 8 4 ; 5 8 : 3 4 - 8 .1 3 . S c h o e n b e r g B . P s y c h o g e n i c a s p e c t s o ft h e b u r n i n g m o u t h . N . Y . S t a t e D e n t J 1 9 6 7 ;3 3 : 4 6 7 - 7 3 .1 4 . H a r r i s M. P s y c h o g e n i c a s p e c t s o f f a -c i a l p a i n . B r D e n t J 1 9 7 4 ; 1 3 6 : 1 9 9 - 2 0 2 .1 5 . G r a h a m L L , S c h i n b e c k l e r G A . O r o f a -c i a l p a i n o f c a r d i a c o r i g i n . JAm D e n t A s s o c1 9 8 2 , ; 1 0 4 : 4 7 - 8 .1 6 . E n g e l G L . P s y c h o g e n i c p a i n a n d t h ep a i n - p r o n e p a t i e n t . Am J Me d 1 9 5 9 ;2 6 : 8 9 9 - 9 1 8 .

    C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : JUNE 1 9 8 8 1 3 5 3