neuromodulaciÓ arrels sacres i actualitzaciÓ …neuromodulaciÓ arrels sacres (sns) protocol...

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES ACTUALITZACIÓ ALGORITME

TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL.

Sessions bibliogràfiques i de tècnica quirúrgica

Servei de Cirurgia General i Digestiva

27 de setembre de 2017

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació d’un electrode de forma percutània a través dels foràmens sacres

Estímul elèctric al plexe sacre “S3-S4” (n.motors + n. del SNA)

Modulació reflexes zona ano-rectal

Millorar funcionalisme de la continència


• Historia:

– 1950: 1ª aplicación en el control urinario.

– 1979: Schmidt-Tanago: 1ªpublicación para disfunción urinaria con efectos en la IF.

Schmidt RA, Tanagho EA. Feasibility of controlled micturition through electric stimulation. Urol Int 1979;34(3):199-230

– 1995: Matzel

– 1999: Vaizey

Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M and Gall FP. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995;346:1124-1127. Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC, Nicholls RJ, Woloszko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999;44:407-412

Aplicación directa en la IF


• Desenvolupament últims anys:

– Resultats satisfactoris

– Poca invasió tècnica

– Poca morbilitat

– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal


• Desenvolupament últims anys:

– Resultats satisfactoris

– Poca invasió tècnica

– Poca morbilitat

– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal

• Punt “dèbil”: €€€€


• Indicacions:

– IF severa (Wexner >15)

– Esfínters intactes o reparació anatòmica NO funcional

– Fracàs tractament previs


• Contraindicacions:

– Cirurgia rectal recent (<un any)

– Prolapse rectal

– M. Intestinal crònica

– Sd. diarrèica crònica no controlada

– Gestació

– Marcapàs, DAI


• 3 fases:

– 1. Estimulació aguda a quiròfan

– 2. Estimulació temporal (3 setmanes); PNE

valoració eficàcia clínica.

– 3. Estiumulació crònica

Col·locació generador intern.


• Tècnica Quiròfan CMA: anestèsia LOCAL + Sedació

• Sonda vesical, ènema rectal (Cassen 250cc)

• Profilaxi AB:

en cas d’al·lèrgia:

Amoxi-clav. 2g Cefazolina 2g. Cefoxitima 2g.

Ceftriaxona 2gcv

Piperacil·lina-tazobactam 4g.

… o bé

Clindamicina 600mg +

Gentamicina 24mg


Peus sobresortits de la taula, descoberts i sense recolzament.


Marcatge dels punts de referència.

• Punta del còccix • Línia mitjana • Crestes ilíaques • Unió lumbosacra • Espines ilíaques post-sup.

• Projecció cutània de

l’orifici sacre corresponent a S3

9cm


Marcatge dels punts de referència.


Fase estimulació aguda

Col·locació agulles standard (9cm)



Test d’estimulació aguda: connexió del cable d’estimulació



Paràmetres elèctrics: Amb un estimulador extern valorem la resposta motora i sensitiva: - 14 Hz de freqüència - 210 μsec. d’amplitud de pols - 12 volts límit d’amplitud (ideal <2v.)

S’incrementa lentament l’amplitud fins que es troba la resposta:

- Resposta sensorial: proximitat de l’anus, escrot, o bé introit vaginal.

- Resposta motora: contractura anal, fasciculació periné, flexió plantar

del 1er dit peu homolateral.


Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

0 1

2 3




Fins que els pols 2 i 3 quedin per sota la vora anterior del sacre.



Quan s’ha comprovat la correcta col·locació dels pols, es tunelitza al part proximal i es connecta un generador extern.


Implant de generador intern.

-Fase de prova (3set) positiva -Zona glútea homolateral a l’arrel estimulada

14cm, 22g.


Implant de generador intern.


Protocol seguiment. - 1ª setmana - 1er mes, 6 mesos, 1 any

Objectius: - Avaluar l’eficàcia de la neuromodulació - Revisió paràmetres de la neuromodulació - Identificar efectes adversos, complicacions, recaigudes de la IF.

Pacient satisfet: - Ha millorat el trastorn funcional - Sent l’estimulació, perpo no sempre - No té dolor durant l’estimulació - No té símptomes col·laterals


Protocol seguiment.

1. Avaluació eficàcia clínica:

2. Registre d’incidències-efectes secundaris: - alteracions ferida quirúrgica - alteracions de la localització dels dispositiu - dolor - alteracions funcionals - alteracions de la sensació d’estimulació - canvis en l’eficàcia clínica 3. Registre d’actituds terapèutiques

ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL

Opciones terapèuticas IF

ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL

Historia Clínica Exploración física Ecografía anal ± manometría, colonoscopia Test de valoración severidad, Diario defecatorio, FIQL, EVA

POP Incont. urinaria

Unidad Suelo Pélvico

Soiling Incontinencia aislada a gases

Bulking agents (SNS)

Alteración medular severa: Irrigación transanal (MACE; Colostomía)

Sd. defecación obstructiva

defecto estructural: prolapso, intususpección, rectocele

Cirugía

Biofeedback ± NETP (SNS)

Sí No

Resto de pacientes con incontinencia fecal:

Lesión esfinteriana

Lesión EAI Lesión EAE

Bulking agents (SNS)

Sin lesión esfinteriana

Lesión <120º

Lesión 120-180º

Lesión >180º Lesión múltiple

Pérdida tejido perianal Alt. congénita

Esfinteroplastia ± NETP

(SNS)

Esfinteroplastia Graciloplastia

(SNS)

Graciloplastia Reconst. perineal

(SNS)

Biofeedback ± NETP

(SNS)

Irrigación transanal (Radiofrecuencia; MACE; Ano artificial)

Colostomía

o bien Lesión limitada EAE con

debut IF en postmenopausia

1. Referencias

1. MuñozDuyosA,Navarro-LunaA,Marco-MolinaC.Propuestadeunanueva

clasificacióndeconsensoparalaincontinenciafecal.CirEsp.2008;83(5):235-241.

2. O’Connell,Ronan.Bestpracticeforfaecalincontinence:theICIalgorithm.XXIReuniónNacionalAsociaciónEspañoladeColoproctología.Almería,17mayo2017.

3. AndreasM.Kaiser,GuyR.Orangio,MassaratZutshi,SurajAlva,TracyL.Hull,PeterW.Marcello,DavidA.Margolin,JaniceF.Rafferty,W.DonaldBuie,StevenD.Wexner.Currentstatus:newtechnologiesforthetreatmentofpatientswithfecal

incontinence.SurgEndosc.2014.DOI10.1007/s00464-014-3464-3

4. StevenDWexner&JoshuaBleier(2015).Currentsurgicalstrategiestotreatfecalincontinence,ExpertReviewofGastroenterology&Hepatology,9:12,1577-1589,

DOI:10.1586/17474124.2015.1093417

5. A.Sharma,L.Yuan,R.J.Marshall,A.E.H.MerrieandI.P.Bissett1.Systematicreviewoftheprevalenceoffaecalincontinence.WileyOnlineLibrary.DOI:

10.1002/bjs.10298

6. NallelySaldanaRuiz,AndreasMKaiser.Fecalincontinence-Challengesandsolutions.WorldJGastroenterol2017January7;23(1):11-24

7. KarimAlavi,SookChan,PaulWise,AndreasM.Kaiser,RanjanSudan,Liliana

Bordeianou. Fecal Incontinence: Etiology, Diagnosis, and Management. JGastrointestSurg.2015.DOI10.1007/s11605-015-2905-1

8. JenniferYWang,MaherAAbbas.CurrentManagementofFecalIncontinence.PermJ2013Summer;17(3):65-73.http://dx.doi.org/10.7812/TPP/12-064

9. AlisonFreeman,MD,MPH,StacyMenees.FecalIncontinenceandPelvicFloorDysfunctioninWomen:AReview.GastroenterolClinNAm45(2016)217–237.

10. RobRiemsm,SuzanneHagen,RuthKirschner-Hermanns,ChristineNorton,Helle

Wijk,Karl-ErikAndersson,ChristopherChapple,JulianSpinks,AdrianWagg,Edward

Hutt,KateMisso,SohanDeshpande,JosKleijnenandIanMilsom.Canincontinencebecured?Asystematicreviewofcurerates.Riemsmaetal.BMCMedicine(2017)

15:63.DOI10.1186/s12916-017-0828-2

11. G.P.Thomas,E.BradshawandC.J.Vaizey.Areviewofsacralnervestimulationforfaecalincontinencefollowingrectalsurgeryandradiotherapy.ColorectalDis2015;17,939–942

12. ZhonglinLiang,WenjunDing,WeiChen,ZhongchuanWang,PengDu,LongCui.TherapeuticEvaluationofBiofeedbackTherapyintheTreatmentofAnteriorResectionSyndromeAfterSphincter-SavingSurgeryforRectalCancer.Clinical

ColorectalCancer2015.http://dx.doi.org/10.1016/j.clcc.2015.11.002

neuromodulaciÓ arrels sacres i actualitzaciÓ …neuromodulaciÓ arrels sacres (sns) protocol...

Documents