neuropatia diabetica fp y tto udh-2010
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NEUROPATIADIABETICA
Desde la Fisiopatologíaal tratamiento
Graciela FuenteHospital C. Durand
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Patogénesis de las complicaciones crónicas asociadas a la diabetes
Hiperglucemia
Picos Continua
Toxicidad Aguda Toxicidad Crónica
Lesión Tisular
Complicaciones Diabéticas
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COMPLICACIONES MICROVASCULARES
• Afectación del Sistema Nervioso.• Afectación del riñón. • Afectación de la retina.
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Neuropatía Diabética:
Desorden heterogéneo que abarca un amplio rango de anormalidades,con compromiso de todo el sistemanervioso del paciente, y que ocurredentro del marco de la Diabetes Mellitus. Vinik A. Diabetologia 2000
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-La Neuropatía Diabética es una complicación multifacética y de etiopatogenia multicausal.
CONCEPTOS
-El control glucémicoestricto continúa siendo la basede la prevención y el pre requisito del adecuado tratamiento.
-La multicausalidad de laND implica la necesidad de enfoquesterapéuticos que abarquen losdistintos mecanismos.
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- 8% en diabéticos de reciente diagnóstico.
- 60 a 90% luego de 20 años de evolución.
PREVALENCIA
Vinik A. Diabetologia 2000
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Neuropatía DiabéticaNeuropatía Diabética
Defecto metabólico
primario
Defecto metabólico
primario
Defectometabólico secundario
Defectometabólico secundario
Defectofuncionalprimario
Defectofuncionalprimario
Defecto estructural
Defecto estructural
Interacción metabólica y funcional en su patogénesisInteracción metabólica y funcional en su patogénesis
Hiperglucemia
Incremento de lavía del sorbitol
Glicación proteica PKC
Disminución de la velocidadde conducción nerviosa sensitivay motora.
Alteración de umbrales paratemperatura y dolor
Pérdida de fibras nerviosas
RL
ON Acidos grasosFactores Crecimiento
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Vía de los polioles.Stress oxidativo.Disminución del ON.Glicación no enzimática.Activación de la PKC.
ETIOPATOGENIA DE LANEUROPATIA DIABETICA
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OTROS MECANISMOS
•Disminución de la actividad de la Delta 6 desaturasa: menor elongación de AG.
•Alteración en la síntesis y transporte retrógrado de los factores de crecimiento nervioso (NGF).
•Producción de inmunocomplejos?
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NEUROPATIA CLINICA
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Neuropatía periférica distal simétrica
Formas focales: Mononeuropatía de pares craneales Neuropatía toracoabdominal
Neuropatía por atrapamiento
Neuropatía proximal amiotrofica diabética
Neuropatía Diabética autonómica
Neuropatía periférica distal simétrica
Formas focales: Mononeuropatía de pares craneales Neuropatía toracoabdominal
Neuropatía por atrapamiento
Neuropatía proximal amiotrofica diabética
Neuropatía Diabética autonómica
Neuropatía Diabética Neuropatía Diabética Clasificación clínica Clasificación clínica
Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210
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Neuropatía Distal y SimétricaNeuropatía Distal y SimétricaFormas ClínicasFormas Clínicas
Sensitiva (con predominio de fibras cortas)
Motora (con predominio de fibras largas)
Mixta
Sensitiva (con predominio de fibras cortas)
Motora (con predominio de fibras largas)
Mixta
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Pérdida sensorial: 0 → +++
Dolor: + → +++
Reflejos tendinosos: N → ↓
Déficit motor: 0 → 1
Pérdida sensorial: 0 → +++
Dolor: + → +++
Reflejos tendinosos: N → ↓
Déficit motor: 0 → 1
La forma mas común de ND donde predomina la
alteración de la sensibilidad y posteriormente
la aparición de parestesias, adormecimiento y más
tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor
La forma mas común de ND donde predomina la
alteración de la sensibilidad y posteriormente
la aparición de parestesias, adormecimiento y más
tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor
Neuropatía periférica distal simétrica Neuropatía periférica distal simétrica
Diagnóstico clínico: Diagnóstico clínico:
Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210
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Neuropatía Periférica SensitivaNeuropatía Periférica Sensitiva
CalambresParestesiasDisestesiasDolorAnestesia
CalambresParestesiasDisestesiasDolorAnestesia
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Neuropatía Periférica MotoraNeuropatía Periférica Motora
• Atrofia Muscular• Modificación de las líneas de fuerza del pie• Dedos en martillo• Hiperqueratosis • Ulceraciones
• Atrofia Muscular• Modificación de las líneas de fuerza del pie• Dedos en martillo• Hiperqueratosis • Ulceraciones
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Neuropatía diabética:
Un diagnóstico por exclusión.
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Interrogatorio.Exámen clínico.Exámenes electrofisiológicos.
Diagnóstico
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En asociación con el Neurólogo:
Estudios electrofisiológicos•Velocidades de conducción sensitivo-motora•Electromiografía (sólo si es necesario!)
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NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA
•Neuropatía cardíaca.•Afectación del aparato digestivo: gastroparesia constipación diarrea neurogénica•Disfunción genito-urinaria: vejiga neurogénica disfunción sexual masculina disfunción sexual femenina•Alteración sudomotora: anhidrosis diabética•Falta de percepción de la hipoglucemia.•Falta de adaptación pupilar a los cambios de luz.
Compendio de la Medicina Interna!
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NEUROPATIA AUTONOMICA:
Compromiso de la calidad de vida y…
exceso de mortalidad.
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DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDADDISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDADDE LA FRECUENCIA CARDÍACA:DE LA FRECUENCIA CARDÍACA: Es su más temprano indicador y su signo másEs su más temprano indicador y su signo máscaracterístico.característico.Se evidencia a través de la falta de variaciónSe evidencia a través de la falta de variaciónde la frecuencia cardíaca ante diferentesde la frecuencia cardíaca ante diferentesestímulos.estímulos.
Neuropatía Autonómica Cardíaca
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NEUROPATIA CARDIACA
Otras manifestaciones:- Hipotensión ortostática.
- Taquicardia de reposo.
- Labilidad intraoperatoria.
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DENERVACION CARDIACA Y MUERTE
- IAM silente.
- Arritmias ventriculares.
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TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA
DIABETICA
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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICOEN LA PRACTICA DIARIA
Optimizar elcontrol glucémico!
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….”El dolor neuropático es una compleja y
costosa condición que resulta de una lesión
o alteración funcional de cualquier parte del
sistema nervioso, desde el receptor periférico
hasta el cerebro…”
Editorial. NEJM, 2005
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DOLOR DEPRESION
ANSIEDAD
COMPROMISODE LA CALIDAD
DE VIDA
ALTERACIONDEL SUEÑO
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TRATAMIENTO SINTOMATICO PND
CLASE DROGA DOSIS
Tricíclicos Amitriptilina 25 a 75 mg
Nortriptilina 25 a 75 mg
Imipramina 25 a 75 mg
Anticonvulsiv. Gabapentin 300 a 1200 mg
Carbamacepina
200 a 400 mg
Pregabalina* 100 mg/3
IRSS Duloxetina* 60 a 120 mg
Inh. Sust. P Capsaicina 0.025-0.075%ADA. Recomendaciones 2008
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Medidas no farmacológicas:
•Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)•Estimulación eléctrica percutánea (PENS)•Estimulación neural por frecuencia modulada electromagnética•Estimulación eléctrica de la médula ósea•Acupuntura•Láser
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA CLINICA
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Tratamientos Etiopatogénicos
Secuestrantes de radicales libresAcido Alfa Lipoico
Secuestrantes de radicales libresAcido Alfa Lipoico
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Acido alfa lipoico
Efectivo a nivel mitocondrial.Se recicla con otras moléculas redox.Es regenerado por la hiperglucemia y el aumento de AGNE.Induce la producción de NADH.Regenera glutation.Su acción antioxidante está en relación con el aumento del flujo metabólico.
Kowluru R,Diabetes 1998
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•Potente antioxidante.•Mejoría en Score Total de Síntomas
•Mejoría en signos neuropáticos.•Administración oral (600 a 1800 mg)•Pocos efectos colaterales.
Acido alfa lipoico
![Page 41: Neuropatia Diabetica Fp y Tto Udh-2010](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081417/55cf9bbf550346d033a74090/html5/thumbnails/41.jpg)
ANTIOXIDANTE: Actúa como BARRERA ANTIOXIDANTE,
protegiendo el nervio periférico.
NEUROTRÓFICO: RESTAURA LA ESTRUCTURA DEL NERVIO,
restableciendo su funcionalidad
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COMENTARIO FINALES
•La neuropatía diabética es una complicación muy frecuente, que altera calidad y expectativa de vida.
•Debe ser investigada con herramientas clínicas y electrofisiológicas.
•Su tratamiento está basado en el control glucémico, fármacos etiopatogénicos, sintomáticos y medidas no farmacológicas.
•La prevención debe ser el objetivo básico.
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“Prevenir es mejor que curar….”
Erasmo.
Muchas gracias.
….y mucho más económico.