neuropatia diabetica1

Revista CENIC. Ciencias BiolgicasISSN: [email protected] Nacional de Investigaciones CientficasCuba

Fernndez Travieso, Julio CsarManejo de la neuropata diabtica

Revista CENIC. Ciencias Biolgicas, vol. 38, nm. 1, enero-abril, 2007, pp. 20-26Centro Nacional de Investigaciones Cientficas

Ciudad de La Habana, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181221557012

Cmo citar el artculo

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista en redalyc.org

Sistema de Informacin CientficaRed de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Revista CENIC Ciencias Biolgicas, Vol. 38, No. 1, 2007.

20

Manejo de la neuropata diabtica

Recibido: 25 de mayo de 2006. Aceptado: 8 de diciembre de 2006.

Palabras clave: diabetes, neuropata diabtica, tratamiento.Key words: diabetes, diabetic neuropathy, treatment.

Julio Csar Fernndez Travieso.

Centro de Productos Naturales, Centro Nacional de Investigaciones Cientficas, Avenida 25 y 158, Playa, Apartado Postal6414, Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN. La diabetes mellitus es uno de los problemas de salud con ma-yor prevalencia en el mundo, cuya incidencia se espera crezca en las prxi-mas dcadas. La enfermedad causa una elevada morbilidad y mortalidad atravs de las complicaciones micro y macrovasculares, entre las que se in-cluye a la neuropata diabtica, la cual es una complicacin sintomticamuy frecuente o comn de la diabetes y abarca un grupo de sndromes cl-nicos con manifestaciones que involucran tanto a nervios perifricos,somticos y autonmicos. Actualmente, se desconoce con exactitud laetiopatogenia de la neuropatia diebtica. Resultados epidemiolgicos, ex-perimentales y clnicos apoyan el papel central de la hiperglucemia en laetiologa de las diversas formas de neuropata. No obstante, persisten du-das sobre cul o cules son los mecanismos patognicos a travs de los cua-les la hiperglucemia y el gran contenido en glucosa del nervio inducen eldao nervioso, el cual ser predominantemente funcional y reversible enfases iniciales y estructural e irreversible en fases avanzadas. Lasneuropatas se encuentran entre las alteraciones neurolgicas ms frecuen-tes y se caracterizan por la inflamacin dolorosa y la destruccin del nervioy de las terminaciones nerviosas. En los pacientes con esta patologa, seencuentran las concentraciones ms elevadas de radicales libres acompaa-dos de concentraciones reducidas de antioxidantes, por lo que el estrsoxidativo y los radicales libres pueden contribuir al desarrollo de laneuropata. En el presente trabajo, se hace una revisin de aspectos relati-vos a la neuropata diabtica, su clasificacin, causas, factores de riesgo ysintomatologa, los principales indicadores para su diagnstico y las estra-tegias teraputicas para su tratamiento y prevencin.

ABSTRACT. Diabetes mellitus is one of the health problems with moreprevalence in the world, whose incidence is expected to grow in the nextdecades. The disease is responsable for high morbility and mortality due tomicro and macrovascular complications, including diabetic neuropathy,which is the most common symptomatic complication in diabetes. It includes agroup of clinical syndroms with manifestations involving peripheral, somatic andautonomic nerves. At present, it is not known with exactitude the etiopatogenyof the diabetic neuropathy. Epidemiologic, experimental and clinical datasupport the role of hyperglucemia in the etiology of the diverse forms ofneuropathy. There are still doubts about the pathogenical mechanism bywhich hyperglucemia and high glucose content in the nerve induces ner-vous damage, mainly functional and reversible in the initial phases butstructural and irreversible in advanced ones. Neuropathies are consideredamong the most frequent neurological disorders. They are characterizedby painful inflammation and destruction of the nervous and nervous ter-minations. In the individuals with this pathology the highest levels of freeradicals are found, accompanied with reduced level of antioxidants, becausethe free radical and the oxidative stress contribute to the development ofneuropathies. In this paper aspects related to diabetic neuropathy, its clas-sification, causes, risk factors and symptomatology, the main indexes fordiagnostic and the therapeutic strategy for its treatment and preventionare studied.

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus es uno de losproblemas de salud con mayor pre-valencia en el mundo, cuya inciden-cia se espera crezca en las prximasdcadas.1 La enfermedad causa unaelevada morbilidad y mortalidad atravs de las complicaciones microy macrovasculares, incluyendo laneuropata diabtica (ND).2 La ND sedefine por el conjunto de alteracio-nes morfolgicas y funcionales delsistema nervioso perifrico causadopor la diabetes cuando no existenotras causas de neuropata, incluyeun grupo de sndromes clnicos conmanifestaciones que involucran tan-to a nervios perifricos, somticos yautonmicos. Se estima que la pre-valencia e incidencia de la NDclnicamente significativa es del60 %, sin embargo, se pueden demos-trar alteraciones electrofisiolgicasen casi el 100 % de los diabticos,aunque en muchos de estos pacien-tes la neuropata es subclnica.

El sndrome neuroptico ms co-mn en la ND es la polineuropatasimtrica distal, que se estima queafecta a 17 millones de personas.Esta polineuropata es causante deuna gran morbilidad entre los pa-cientes diabticos. La ND ocurrems frecuentemente en diabticosinsulino dependientes (habitual-mente tipo 1) y su prevalencia se in-crementa con los aos de padeci-miento de la enfermedad.3

Existen evidencias de que lahiperglucemia crnica y las altera-ciones metablicas relacionadas in-tervienen en la patogenia de lasanormalidades de la fibra nerviosay en la microvasculatura que causanla neuropata y por otro lado, tam-

RESEA ANALTICA


21

bin existen evidencias de que elcontrol estricto de la glicemia pue-de mejorar o prevenir la ND.4,5

Desde el punto de vista patolgi-co, la afectacin a la fibra nerviosase distingue por degeneracin pro-gresiva e impedimento regenerativode las fibras nerviosas perifricas yprdida progresiva y muerte de lasfibras largas que inervan los seg-mentos distales de las extremidades.Estos cambios estn vinculados conel deterioro de la funcin nerviosacon disfuncin sensorial de las ex-tremidades y dolor. La mayor preva-lencia de neuropata est relaciona-da con la diabetes de larga duracin,pobre control de la concentracin deglicemia, edad avanzada, nefropata,hipertensin arterial, sexo masculi-no y estatura alta.6

La ND autonmica tambin esimportante, se estima que el 50 % delos hombres diabticos desarrollaimpotencia despus de 15 aos depadecer la enfermedad y que en un60 a 70 % de los pacientes con diabe-tes de ms de 20 aos de evolucinse encuentran sntomas de altera-cin autonmica.

Se desconoce con exactitud laetiopatogenia de la neuropata dia-btica. Datos epidemiolgicos, expe-rimentales y clnicos apoyan el pa-pel central de la hiperglucemia en laetiologa de las diversas formas deneuropata.7,8 No obstante, persistendudas sobre cul o cules son losmecanismos patognicos a travs delos cuales la hiperglucemia y el ele-vado contenido en glucosa del ner-vio inducen el dao nervioso, el cualser predominantemente funcionaly reversible en fases iniciales y es-tructural e irreversible en fasesavanzadas, para lo cual han sido pro-puestos mltiples mecanismos:9

Exceso de actividad de la va delpoliol, mediado por la accin dela aldolasa reductasa, causandoun aumento del contenido desorbitol del nervio y una disminu-cin de mio-inositol, lo cual provo-ca una reduccin de la actividad deldiacilglicerol, de la proteinquinasaC y de la Na+, K+ ATPasa del nervio.Aumento de la glicacin no enzi-mtica de protenas estructuralesdel nervio (mielina, tubulina,neurofilamentos), con modifica-cin de su estructura y funcin yformacin de productos de gluco-silacin avanzada.Alteracin del metabolismo de loscidos grasos esenciales, lo queocasiona una menor formacin decidos grasos poliinsaturados anivel de la membrana neuronal.

Cambios vasculares con hipoxiaendoneural, debido a microan-giopata o a hiperactividad de lava del poliol, alteracin del me-tabolismo de los cidos grasosesenciales y estrs oxidativo, loscuales actuaran modificando ladisponibilidad del xido ntrico yPgI2.Descenso en la sntesis o funcinde factores trficos o de creci-miento nervioso, como el factorde crecimiento neuronal, lo cualocasionara alteraciones en eltransporte intra-axonal anter-grado de protenas estructuralesimprescindibles para la supervi-vencia del axn distal.Fenmenos autoinmunes induci-dos o no por la hiperglucemia.Estrs oxidativo por aumento enla produccin de radicales libresy una disminucin de la actividadantioxidante. Esto es debidio a unaumento en la autooxidacin deglucosa, a la glucacin proteica, ahipoxia por micro y macroangio-pata y a la utilizacin de NADPHcon menor formacin de glutatinreducido por la hiperactividad dela va del poliol.El dao causado por los radica-

les libres est incrementado signifi-cativamente en pacientes con diabe-tes tipo 1, pero an ms en pacien-tes con diabetes tipo 2. La asociacinentre los radicales libres y la diabe-tes est determinado por los resul-tados que muestran que el dao cau-sado por los radicales de oxgenoest incrementado significativamen-te en estos pacientes, as como porla presencia de anormalidades ensus respectivas defensas antioxidan-tes y que en los pacientes diabti-cos ocurren diferentes reaccionesoxidativas, dentro de las que se en-cuentran la peroxidacin de lpidos,el dao al ADN por el ataque de losradicales hidroxilo y la alteracinestructural de diversas protenas.10

A pesar de que existen evidenciasdel aumento del estrs oxidativo enla diabetes, no se concoce con certe-za en qu grado la hiperglucemia de-bilita las defensas antioxidantes ocontribuye a la generacin de radi-cales de oxgeno y si los sujetos condefensas antioxidantes dbiles estnpropensos a desarrollar diabetes. Lahiperglucemia daa los sistemasantioxidantes permitiendo que losradicales libres daen otras molcu-las, incluso protenas estructurales.

Tanto la glucosa como sus produc-tos de glicosilacin son reductoresque generan radicales de oxgeno enpresencia de hierro o cobre, por lo

tanto, por medio de esta va los radi-cales libres son en gran parte respon-sables del dao oxidativo.10

La inhibicin de la acumulacinde radicales superxido, como laeuglucemia repara el desequilibriometablico y vascular y bloquea elinicio y progresin de las complica-ciones. En el estado diabtico, la ex-cesiva acumulacin de radicalsuperxido y el resultante incremen-to en la actividad de la va de lospolioles, la acumulacin de AGEs, laactividad de la PKC y el flujo dehexosamina desencadenan un siste-ma de disfuncin celular progresivo.En los nervios, esta confluencia detrastornos metablicos y vascularesconducen a dao en la funcinneuronal y a la prdida de soporteneurotrfico y a largo plazo, puedemediar apoptosis de las neuronas,as como de las clulas de Schwanny las gliales.11

Es necesario tener en cuenta queen el dao nervioso de la ND estninvolucrados varios mecanismos yno un mecanismo patognico y quesu contribucin relativa podra servariable, incluso para una misma for-ma de neuropata.

CLASIFICACIN DE LA ND

No existe una clasificacin un-nimente aceptada de ND. Las msutilizadas son las basadas en la for-ma de presentacin clnica, pero hayque tener en cuenta a la hora de abor-dar cualquier clasificacin que la NDes heterognea desde el punto devista patognico, de presentacinclnica y curso clnico y que existencuadros mixtos, as como diversasformas de neuropata que puedenpresentarse en un mismo pacien-te.12,13 Algunos autores prefieren cla-sificarla como polineuropata simtrica,neuropata asimtrica y combinacio-nes,14 mientras que otros clasificanla ND en focal y difusa (Tabla 1).15

CAUSAS, FACTORES DE RIESGOY SINTOMATOLOGA

Aunque las causas exactas de laND son desconocidas, varios facto-res como los que se refieren a conti-nuacin, pueden contruibuir al de-sarrollo de este desorden.16

Hiperglicemia. En los pcientescon diabetes descompensada, la san-gre es muy espesa lo que producedestruccin de la pared de los vasossanguneos que irrigan los nerviosperifricos, lo que da lugar a una dis-minucin en el flujo sanguneo, pro-ducindose hipoxia endoneural.

Predisposicin gentica. El pa-ciente con diabetes se encuentra ge-


22

nticamente predispuesto a presen-tarla.

Edad avanzada. A mayor edadmayor es el riesgo de presentar dia-betes y por ende neuropata.

Dao estructural y funcional delos microvasos endoneurales. Esuna consecuencia del elevado con-tenido de glucosa en sangre, estosdaos producen cambios en la fibranerviosa, inducido por isquemia opor hipoxia.

Sistema inmunitario. Existenevidencias de la existencia de anti-cuerpos contra lipoprotenas de bajadensidad (LDL) glicociladas en dia-bticos, tambin se ha evidenciadola presencia de infiltrados inflama-torios adyacentes a los nervios yganglios autnomos y un aumentoen el nmero de linfocitos T activa-dos.

Alteraciones metablicas. Rela-cionada con la acumulacin desorbitol y fructosa en las clulas ner-viosas, lo que produce edemati-zacin y difuncin celular, ya sea porefecto txico directo o por efectoosmtico.

No se pueden descartar otros fac-tores como la modulacin en la pro-duccin de enzimas, la activacin delsistema del complemento, la acumu-lacin de protenas con afinidad pormetales pesados (cobre y hierro) y ladisminucin de los factores neuro-trficos. No obstante, a que la ND esuna enfermedad de naturalezamultifactorial, la hiperglicemia cons-tituye el principal factor de riesgo.

En cuanto a la sintomatologa,esta depende del tipo de ND. Puedeafectar tanto la divisin somtica(sensitiva, motora) o la autonmica,si bien, ambas entidades pueden de-sarrollarse frecuentemente de formaconjunta (polineuropata diabti-ca).17

Los pacientes que presentanneuropata de predemonio sensitivopueden experimentar dolor (percep-

tible como una sensacin de hormi-gueo, calambres, entumecimiento,pinchazos, ardor o quemazn), aun-que lo ms frecuente es la prdidade sensibilidad o disminucin delsentido del tacto. La disminucin dela sensibilidad ocurre con mayor fre-cuencia en piernas y pies y con me-nos frecuencia en brazos y manos.

La neuropata con afectacin delcontrol del movimiento y la funcinmuscular (motora) se presenta deforma infrecuente, los sntomas con-sisten en una reduccin de la fun-cin muscular, manifestada por de-bilidad en brazos, piernas y en algu-nas ocasiones, el trastono da lugar aalteraciones en la forma de caminary mal alineamiento de las articula-ciones.

En cuanto a las manifestacionesclnicas de la ND autonmica se pue-den encontrar: alteraciones gnito-uri-narias (vejiga neurgena, impotencia,eyaculacin retrgrada, lubricacinvaginal defectuosa, perdida sensibi-lidad testicular), alteraciones su-dorales (anhidrosis, hiperhidrosis,sudor gustatorio), alteraciones meta-blicas (falta de respuesta a hipogli-cemia, fallo autonmico), alteracio-nes del tracto gastrointestinal(disfuncin esofgica, gastroparesia,estreimiento, diarrea e inconti-nencia fetal, hipotonia vesicular),alteraciones respiratorias (paradarespiratoria, respuesta ventilatoriairregular, apnea nocturna), alteracio-nes cardiovasculares (taquicardia,intolerancia al ejercicio, al calor,hipotensin ortosttica).

INDICADORES Y VARIABLESPARA EL DIAGNSTICO DE LANEUROPATA DIABTICA

La historia clnica da informa-cin sobre las caractersticas clnicasy antecedentes, la edad de aparicinde los sntomas y la distribucin deellos, el curso de la enfermedad,medicaciones concomitantes, lo cual

orientar en la clasificacin de la NDy a su vez, permite realizar una se-leccin ordenada y especfica de losestudios de diagnstico.18,19 No exis-te una nica prueba o mtodo diag-nstico. Los posibles mtodos dediagnstico se podran clasificar encuatro grandes grupos: evaluacinclnica, estudios elctrofisiolgicos,pruebas neurolgicas cuantitativasy estudio histolgico.

La evaluacin clnica permite cla-sificar y cuantificar la ND y realizarel diagnstico diferencial con otraspatologas. Establece la existencia oausencia de manifestaciones clnicas(no distingue las formas subclnicas)y su progresin, permite excluir cau-sas de neuropata distintas a la dia-betes (causas genticas metablicas,txicas, infecciosas, inflamatorias,inmunolgicas, neoplsicas o vascu-lares) y distinguir el tipo de neu-ropata diabtica de la que se trata.Se recomienda para la evaluacin desntomas y signos clnicos cuestio-narios validados como el Neuro-pathy Sympton Score, NeuropathySymptoms and Change Question-nary, Neuropathy ImpairmentScore; Escala de Puntuacin deBoulton, esta ltima de fcil puestaen prctica.20,21

En cuanto al examen fsico, estedebe contemplar inspeccin, palpa-cin, examen de los reflejos y medi-cin de la fuerza muscular.22-24 La ins-peccin permite valorar la presenciade atrofa muscular as como la exis-tencia de fasciculaciones espont-neas, mientras la palpacin permitevalorar la existencia de hipertrofade troncos nerviosos especialmenteevidentes a nivel del peron y enzona lateral del cuello.

Tambin se deben palpar losmsculos, que en caso de desner-vacin pierden su turgencia habi-tual. La exploracin de los reflejososteotendinosos es de gran impor-tancia en la evaluacin neuro-

Tabla 1. Clasificacin de la neuropata diabtica.13

acirtmiS acirtmiS acirtmiS acirtmiS acirtmiS

airamirpavitisnesataporueniloP odunema,satximosagral,saeuqepsarbifratcefaedeuP.sasorolod

.acimnotuaataporueN

.acinrcniculoveedlamixorparotomataporueN .atelpmocolaicrapnicarepucer,elbatse,asorolododunemA

acirtmisA acirtmisA acirtmisA acirtmisA acirtmisA

.adiprniculoveedlamixorparotomataporueN .atelpmocolaicrapnicarepucer,elbatse,asorolododunemA

.laenarcataporuenonoM .atelpmocolaicrapnicarepucer,elbatsE

.lacnortataporueN .atelpmocolaicrapnicarepucer,elbatse,asorolododunemA

.sedadimertxesaledotneimapartaedataporueN


23

muscular. La percusin musculardirecta produce una pequeacontractura del msculo normal,que inmediatamente se relaja y nollega a mover la articulacin. Por suparte, la medicin de la fuerza es desuma importancia porque permitecomparar diferentes enfermos y a suvez, evaluar la evolucin de cada unode ellos de forma objetiva.

Existen varios sitemas de medi-cin de la fuerza, siendo uno de losms tiles en la prctica clnica elpropuesto por el Medical ResearchCouncil, que debe explorarse porgrupos musculares (flexin de la ca-beza, elevacin de los hombros, ab-duccin de cada brazo, etc.) a travsde un sistema de puntaje de 0 a 5.23

En el diagnstico de estos pacien-tes es esencial la realizacin de es-tudios de conduccin nerviosa yelectromiografa (EMG) que permi-tan corroborar la impresin diagns-tica y dar informacin sobre la gra-vedad del dao nervioso y valorar elgrado del dao axonal y de la mieli-na, la afectacin de la mielina semanifiesta por una reduccin de lavelocidad de conduccin nerviosa yel dao axonal por la amplitud de lasrespuestas. La EMG informa sobreel grado de denervacin muscular ysobre la reinervacin que se carac-teriza por la presencia de potencia-les polifsicos de alto voltaje y dura-cin prolongada.25

Para evaluar posible asociacin aenfermedades metablicas, trastor-nos inmunolgicos, infecciones, es-tados carenciales e intoxicaciones sedeben realizar pruebas hematolgi-cas, de qumica sangunea y pruebasserolgicas de anticuerpos especfi-cos.26-28

Las diversas pruebas de imagensern de utilidad para localizar zo-nas de atrapamiento o compresiny para descartar la asociacin a neo-plasias o la presencia de adeno-patas.29

En cuanto a la realizacin debiopsias de nervio-msculo, ascomo estudios imagenolgicos oinmunolgicos del lquido cefalora-qudeo, estos se llevarn a cabo demanera excepcional, ya que estosprocedimientos no son requeridospara el diagnstico de ms del 95 %de los pacientes diabticos conneuropatas.

La biopsia del nervio combinadacon la biopsia del msculo es reser-vada para aquellos pacientes en losque es dificl establecer si el procesoes axonal o desmielinizante, tambines til en pacientes con sntomasque sugieren compromiso de peque-

as fibras, en las cuales la EMG noes capaz de evaluarlas efectivamen-te, mientras que el lquidocefaloraqudeo deber ser estudiadoen los casos en que se sospeche unaimplicacin poliradicular.30

TRATAMIENTO Y PREVENCINDE LA NEUROPATA DIABTICA

Los objetivos del tratamientoson:

Estricto control de la glucosa paraevitar el progreso de la enferme-dad.Reduccin y control de los snto-mas de la enfermedad.En cuanto a su prevencin, se

plantea que el control estricto de lasconcentraciones sricas de glucosapreviene el desarrollo de la neuro-pata en los diabticos y disminuyela gravedad de los sntomas. Otrasmedidas preventivas a tener encuenta son el control de otros posiblesfactores de riesgo como el alcoholis-mo, el tabaquismo, la hipertensiny la dislipidemia.31,32

La optimizacin del controlmetablico, ya sea con antidiabti-cos orales o con insulina, se ha mos-trado eficaz en la mejora del dolorneuroptico. Este efecto esta relacio-nado con el hecho de que la hiper-glicemia, interfiriendo a los receptoresopioides, disminuye la tolerancia ladolor. Incluso en aquellos casos en losque la neuropata est precipitadapor la mejora del control glicmico,no es una indicacin para relajar eltratamiento, debindose tratar deevitar oscilaciones bruscas de laglicemia.33

TERAPIA FARMACOLGICA PARAEL ALIVIO DEL DOLOR NEUROP-TICO

El problema que mejor se pue-de abordar desde el punto de vistafarmacolgico es el de las molestiassensitivas y concretamente, el dolorneuroptico, uno de los aspectos dela enfermedad que ms preocupa alos pacientes. La heterogeneidad demecanismos potencialmente res-ponsables de las molestias sensitivaspuede explicar porqu hay pacien-tes que responden a unos frmacosy no a otros. Esto implica una bs-queda cuidadosa y una correcta eindividualizada adecuacin de ladosis, con incrementos gradualesde ella, para evitar o hacer mnimoslos efectos adversos.19,22,24,34

Anticonvulsivos

Es el grupo de frmacos proba-blemente ms utilizado actualmen-te, especialmente desde la introduc-

cin de nuevas familias con pocosefectos adversos. Entre ellos est lagabapentina, frmaco gabargico deaccin diferente a otros agonistasGABA, al no actuar directamentesobre los receptores, tiene muy bue-na actividad teraputica en pacien-tes con neuropatas dolorosas comola diabetes y la neuralga. La dosisrecomendada es entre 300 y 3 600 mg/d, por su escasa ligacin a protenasno interacta con otros medicamen-tos y es bien tolerado en ancianos.35

La carbamazepina es otro frmacoque se ha utilizado mucho y ha de-mostrado su eficacia, es til en eldolor neuroptico de cualquier etio-loga, altera el paso del sodio y delpotasio a travs de la neurona, dis-minuyendo la conduccin nerviosa.Se emplea a dosis desde 200 mg/dhasta otras utilizadas en trastornosconvulsivos. Como efectos adversoshan sido descritos somnolencia, vr-tigo y visin borrosa y requiere decontroles hematolgicos y de la fun-cin heptica.

Por otra parte, la fenitona tam-bin fue bastante utilizada en el pa-sado y demostr efectos teraputicosen el alivio del dolor neuroptico, sinembargo, este frmaco inhibe lasecresin de insulina y puede preci-pitar un coma diabtico hiperosmo-lar, suele producir mayores efectosadversos como nuseas, sedacin,ataxia, hipotensin y trastornos dela conduccin aurculo-ventricular yproduce hiperplasia gingival ehipertricosis.

Antidepresivos tricclicos

Es otro grupo de frmacos muyutilizado. Hay autores que piensanque siguen siendo los frmacos deprimera eleccin. Estos medicamen-tos (amitriptilina, nortriptilina,venlafaxina) actan reduciendoneurotransmisores que se asocian aldolor y la angustia, alteran la percep-cin al dolor, ya que producen unainhibicin de la transmisin centralde impulsos nociceptivos.9 Laamitriptilina reduce el dolor en pa-cientes con ND dolorosa u otros sn-dromes neuropticos, para lo cual, serecomiendan dosis entre 10 y 150 mg/d .

Entre los efectos adversos se pue-den encontrar, sedacin, retencinurinaria, hipotensin ortosttica,eyaculacin retardada, anorgasmia ydisfuncin erctil, puede produciralteraciones en la conduccin mio-crdica. Por otra parte, la venlafaxi-na, un inhibidor de la recaptacin deserotonina y noradrenalina es utili-zado en las neuropatas dolorosas, se


24

inicia a dosis de 25 mg con aumen-tos graduales hasta 75 mg/12 h, elefecto adverso ms frecuente son lasnuseas, especialmente en ancia-nos.36

Capsaicina tpica

Estimula selectivamente las fi-bras aferentes C de las neuronas nomielinizadas. Su aplicacin tpicarepetida agota de manera reversiblelos depsitos de sustancia P y deotros neurotransmisores en las ter-minaciones nerviosas sensoriales, locual reduce o elimina la transmisindolorosa de los nervios perifricos alos centros nerviosos.37

Antiarrtmicos

Los antiarrtmicos con efectoanestsico local (lidocana, mexile-tina) podran ser consideradosfrmacos de tercera lnea. Actanbloqueando los canales de sodio,reduciendo las descargas neurog-nicas espontneas. Administradospor va intravenosa suelen tenerun efecto de pocas horas de dura-cin. La lidocana puede ser apli-cada en forma de parches o de gelanestsico directamente sobre lapiel. Produce un efecto entu-mecedor, es seguro y eficaz en pa-cientes con neuropata dolorosa,mientras que la mexiletina puedeadministrarse por va oral a dosisde 150 a 200 mg/d, mejora el dolor,las disestesias y parestesias y debeevitarse en caso de antecedentesde enfermedad cardaca, especial-mente, si cursa con trastornos dela conduccin.22,24

Inhibidores de la aldosa reductasa

Estos frmacos, aunque no seutilizan especficamente para tratarel dolor, tienen la propiedad de me-jorar las lesiones neuropatolgicas,reducir el contenido de sorbitol yaumentar el porcentaje de fibrasmielnicas regeneradas en pacientescon polineuropata perifrica simtri-ca. Tambin mejoran la conduccinnerviosa, la percepcin sensorial y lafuerza muscular y alivian el dolor. Ladosis recomendada de sorbinil es de250 mg/d, mientras que el tolrestatse emplea a dosis de 50, 100 200 mg/d y su efecto parece ms notable encasos de neuropata perifricasintomtica.38

cido alfa-lipoico

La capacidad de los antioxidan-tes para revertir las complicacionesdiabticas es cada vez ms recono-cida. El cido alfa-lipoico, secuestra-dor de radicales libres, mejora el flujo

sanguneo a nivel neural, reduce elestrs oxidativo y mejora la conduc-cin nerviosa a nivel distal en la NDexperimental. Es considerado comoel antioxidante universal, es liposo-luble e hidrosoluble, por lo que pue-de actuar en cualquier parte del or-g a n i s m o .

Este compuesto acta comocoenzima de muchas reacciones delorganismo y adems de tener suspropias acciones antioxidantes, escapaz de regenerar a las vitaminasC y E de sus formas oxidativa. Esprotector del sistema nervioso y estrelacionado con la regeneracin ner-viosa, as como est consideradocomo un estimulante del sistemainmune, ayuda al organismo a elimi-nar toxinas, mejora el flujo sanguneoen los tejidos nerviosos, la utiliza-cin de la glucosa en el cerebro y lafuncin de los ganglios basales (in-volucrados en la postura y la co-ordinacin). Se ha utilizado comoingrediente activo de suplementosdietticos por su efecto antioxidan-te, hipoglucemiante y energizante, yalgunos estudios han demostradoque es capaz de reducir el dolor, en-tumecimiento de extremidades, sen-sacin de quemazn, irritacin,enrrojecimiento, debilidad y calam-bres producidos por la ND.39-44

Acido gammalinolnico

Este cido graso es precuror delas prostaglandinas. En vista de quelos pacientes diabticos tienen defi-ciencia de convertir el cido linol-nico de la dieta en cido gammalino-lnico y posteriormente en cidodihomogammalinolnico y cidoaraquidnico (dos constituyentes delos fosfolpidos de las membranasneuronales), se ha utilizado este ci-do por via oral en dosis de 480 mg/d,con la obtencin de cierta mejora dela sintomatologa en algunos estu-dios neurolgicos.45

L-acetilcarnitina

En pacientes diabticos se en-cuentran las concentraciones de L-carnitina disminuidas, por lo que eltratamiento con L-acetilcarnitinaproduce normalizacin de sus nive-les, disminucin de la actividad deel poliol y mejora de las alteracinelectrofisiolgicas.46

Factores de crecimiento

Los factores neurotrficos natu-rales, como el factor de crecimientoneuronal, influyen tanto en el desa-rrollo y crecimiento de las neuronassensoriales y autonmicas como enel mantenimiento de estas neuronas

y en sus procesos axonales en la vidaadulta y durante la regeneracin.47

Su administracin a pacientes conpolineuropata diabtica mejora lasintomatologa y los resultados delas pruebas sensitivo cuantitativas.48

No obstante, aunque existen es-tudios clnicos terminados y en cur-so en pacientes con factores de cre-cimiento, no es un hecho aceptadoque constituye un tratamiento efec-tivo hasta el momento, por lo tanto,se necesitan estudios ulteriores queavalen su uso.

Medicamentos no narcticos parael alivio del dolor (aspirina, aceta-minofen, ibuprofeno, naproxeno)

Estos medicamentos son bastan-te efectivos para controlar el dolorleve, aunque los antinflamatorios noesteroidales pueden exacerbar lossntomas de la neuropata autonmi-ca y precipitar insuficiencia renal.24

Medicamentos narcticos para elalivio del dolor (morfina, codena,meperidina, metadona)

Se emplean cuando los sntomasde la neuropata resultan demasia-do elevados y no mejoran con losmedicamentos antes mencionados.No obstante, a pesar de resultar bas-tante seguros para el alivio del dolora corto plazo, si se usan en formaprolongada pueden causar adiccin,alteraciones cognitivas, nuseas,vmitos y somnolencia. Para el do-lor moderado, se recomienda la mor-fina, codena y meperidina, mientrasque para el dolor intenso se reco-mienda la morfina de liberacin sos-tenida, metadona y los parches defentanyl. Al principio, se debe comen-zar con dosis bajas y luego aumen-tarlas hasta que el dolor se vuelvams manejable, sin eventos adversosadicionales.19

Medicamentos para el manejo de laneuropata autonmica

El tratamiento de la neuropataautonmica ir destinado al controlde los sntomas cuando existan. Encaso de gastroparesia el cisapride10 mg es de primera eleccin, elsildenafil a dosis de 25 a 100 mg pa-rece aportar buenos resultados encasos de disfuncin sexual, aunquedebe usarse con precaucin en pa-cientes con enfermedad vascular ocardaca por su interaccin con losnitratos. Se deben establecer medi-das antigravedad asociadas o no afludrohidrocortisona en hipoten-sin ortosttica, utilizar loperamidao codena en casos de diarrea y son-daje urinario si existe retencin uri-naria.49


25

Terapias complementariasLa fisioterapia al igual que otras

intervenciones ortopdicas puedenser recomendables para fomentar lacapacidad de cuidar de s mismo ytener independencia. El ejercicio f-sico (nadar, caminar) y el reentre-namiento se pueden utilizar paraaumentar la fuerza y el control mus-cular, mientras que el uso de apara-tos ortopdicos y frulas puedenmejorar la movilidad o la capacidadpara utilizar una extremidad afecta-da.24

La seguridad es una considera-cin importante para los individuosque sufren neuropata, ya que la fal-ta de control muscular o la disminu-cin de la sensibilidad aumentan elriesgo de cadas u otras lesiones, porlo tanto se deben establecer medidasde seguridad para los individuos queexperimentan dificultad de movi-miento, entre ellas, el uso de baran-das y la eliminacin de obstculos,mientras que en los casos que pre-senten dificultad con la sensibilidadse deben establecer medidas de se-guridad que incluyan una ilumina-cin adecuada, verificar temperatu-ra del agua antes de baarse, usarcalzado que protejan los pies. Losindividuos con neuropatas son pro-pensos a sufrir nuevas lesiones delnervio en los puntos de presin (ro-dillas, codos), por lo tanto, debenevitar la presin prolongada en es-tas reas como la que se ejerce alapoyarse sobre los codos, al cruzarlas piernas o al adoptar posturas si-milares. Por otra parte, pueden em-plearse otras terapias alternativascomo la acupuntura (debe tenersecuidado en los casos con extremida-des con sensibilidad disminuida porel riesgo que se produzcan ulceracio-nes) y el empleo de suplementos conpropiedades antioxidantes, sobretodo, aquellos que contienen mez-clas de diversos antioxidantes, loscuales con frecuencia restablecen elequilibrio nutricional, neutralizan alos radicales libres y eliminan laafeccin.

Estudios epidemiolgicos sus-tentan la utilidad del consumo en ladieta de suplementos con accinantioxidante, al demostrar su impac-to positivo en la prevencin de de-terminados procesos fisiopatol-gicos resultantes del deterioro de lasfunciones vitales que tiene lugar conel paso del tiempo.50-52 Sin embargo,otros estudios en los que se ha eva-luado el efecto de vitaminas antioxi-dantes (Vit-E y Vit-C) han reveladoque a pesar de que la suplemen-tacin las incrementa en el organis-

mo, no induce ningn beneficio so-bre la prevencin de los eventos cl-nicos analizados, como eventoscoronarios, vasculares, no vascula-res, indicadores de morbi-mortali-dad, negando segn los principios dela medicina basada en las evidenciasel valor preventivo de estas vitami-nas sobre los eventos analizados y re-flexionado sobre el alcance de laextrapolacin de la teora de los ra-dicales libres y su papel fisiopa-tolgico.53 No obstante, las vitaminasen su conjunto presentan propieda-des antioxidantes, por lo que cuan-do se est en presencia de carenciasvitamnicas se afecta tanto el siste-ma nervioso central como los ner-vios perifricos,54-57 por lo que se hacenecesario a travs de la dieta man-tener un equilibrio ptimo de an-tioxidantes que contrarreste la pro-duccin de radicales libres y de estaforma, reduzca el riesgo de padecerenfermedades neurodegenerati-vas.58,59

Adems, se hace necesario la in-corporacin al organismo de ciertosoligoelementos como el cobre, hie-rro, cinc, selenio y magnesio, puesforman parte del ncleo activo de lasenzimas antioxidantes. El selenio, elcinc y el cobre forman parte de fun-ciones bioqumicas importantes enla preservacin de la estructura yfuncin de los tejidos del sistemanervioso.

El selenio es el constituyenteesencial de la enzima glutatin pe-roxidasa selenio dependiente, que seencarga de la eliminacin de radica-les libres.60 El cinc tambin ejerceaccin antioxidante protegiendo losgrupos sulfhidrilos frente al daooxidativo y su deficiencia incremen-ta los radicales libres, con afectacinen la estructura y funcin de lasmembranas, mientras que el cobre,junto con el cinc forman parte de laenzima superxido dismutasa cinc-cobre dependiente, la cual participaen mecanismos de defensa antioxi-dante mediante la conversin delradical superxido a perxido de hi-drgeno, compuesto inactivado porla glutatin peroxidasa selenio de-pendiente.61

CONCLUSIONES

Actualmente, muchas investiga-ciones estn tratando de encontrarnuevas estrategias para el tratamien-to de la neuropata diabtica, a pe-sar de que el control estricto de lasconcentraciones sricas de glucosaconstituye el principal objetivo paraprevenir el desarrollo de la neuro-pata en los diabticos y disminuir

la gravedad de los sntomas, lo cualen la inmensa mayora de los casosno se logra. Por otra parte, si se tomaen cuenta el dao que causan los ra-dicales libres en estos pacientes, sedeben emplear antioxidantes comomedicina preventiva o adicional altratamiento especfico de la neuro-pata diabtica, teniendo en cuentala prevencin neuronal que aportael uso de los antioxidantes, sobretodo, al bloquear las reacciones dereduccin, restaurar la funcin ner-viosa al mismo tiempo que restable-cen la funcin nerviosa y la velocidadde conduccin nerviosa.

BIBLIOGRAFA

1. Petit W.A. Upender R.P. Medicalevaluation and treatment of diabeticperipheral neuropathy. Clin. Podiatr.Med. Surg., 20, 655, 2003.

2. Harati Y. Diabetes and the nervoussystem. In: Chronic complications ofdiabetes. Endocrinol. Metab. Clin.N., 25, 325, 1996.

3. Klein R. Relation of glycemiccontrolto diabetic microvascular complica-tions in diabetes mellitus. Ann. Int.Med., 124, 90, 1996.

4. Nathan D.M. The pathophysiologyofdiabetic complications: how muchdoes the glucose hypothesis explain?Ann. Int. Med., 124, 86, 1996.

5. Feldman E.L. A practical two stepqualitative clinical and electrophysi-ological assessment for the diagnosisand staging of diabetic neuropathy.Diabetes Care, 170, 1281, 1994.

6. Jakobsen J. Diabetic Neuropathy.Cuur. Opin. Neurol., 7, 381, 1994.

7. DCCT Trial Research Group: The ef-fect of intensive diabetes therapy onthe development and progression ofneuropathy. Ann. Int. Med., 122, 561,1995.

8. Reichard P., Nilsson B.Y and Ro-senquisit U. The effect of long-term intensified insulin treatmenton the development of microvascu-lar complications of diabetes mel-litus. New Eng. J. Med., 329, 304,1993.

9. Simmons D.A. Pathogenesisof dia-betic neuropathy. En: Kahn C.R.,Weir G.C., eds. Joslins diabetes mel-litus (13th ed.) Pensilvania: JoslinDiabetes Center, 655, 1994.

10. West I.C. Free radical and oxidativestress in diabetic. Diabet. Med., 17,171, 2000.

11. Felman L. Oxidative stress and dia-betic neuropathy. J. Clin. Invest., 111,431, 2003.

12. Dejgaard A. Pathophisiology andtreatment of diabetic neuropathy.Diabet. Med., 15, 97, 1998.

13. Taylor B.V., Dyck P.J. Classificationof the diabetic neuropathies. EnDyck P.J., Thomas P.K., eds. DiabeticNeuropathy, 2nd ed. Philadelphia:W.B. Saunders, 407, 1999.

14. Bosch E., Smith B. Disorders of pe-ripheral nerves. Neurology in Clini-


26

cal Practice. Third edition. Boston:Butterworth-Heinemann, 2007, 2000.

15. Greene D., Stevens M., Feldman E.Diabetic neuropathy: scope of thesyndrome. Am. J. Med., 107, 2S, 1999.

16. Boulton A.J., Malik R.A. Diabeticneuropathy. Med. Clin. North. Am.,82, 909, 1998.

17. Said G. Diabetic neuropathy: an up-date. J. Neurol., 243, 431, 1996.

18. Aminoff M.J., Electrodiagnosis inclinical neurology. 3ra Ed. Churchill-livingstone, New York, 283, 1992.

19. Peripheral Neuropathy. New Con-cepts and treatments. En: P.J. Dyck,Neurological Clinics, 3, 1992.

20. Young M.J., Boulton A.M.J., MacLeod A.F., Williams D.R, Sonksen P.H.A multicenter study of the preva-lence of diabetic peripheral neuropa-thy in the United Kingdonm hospi-tal clinic population. Diabetologa,36, 150, 1993.

21. Grant I.A., OBrien P., Dyck P.J. Neu-ropathy test and normative results.En Dyck P.J., Thomas P.K., eds. Dia-betic Neuropathy, 2nd ed. Philadel-phia: W.B. Saunders, 123, 1999.

22. Hillman Gadea H. Neuropata dia-btica perifrica. Medicine, 8, 1009,2000.

23. Grant I.A., OBrien P., Dyck P.J. Neu-ropathy test and normative results.Diabetic Neuropathy. 2nd ed. Phila-dephia: W.B. Saunders, 123, 1999.

24. Casademont Pou J. Neuropatas:concepto, manifestaciones clnicas,clasificacin, diagnstico, pruebascomplementarias y estrategiasteraputicas. Medicine, 8, 5373, 2003.

25. Oh S.J. Clinical Electromyography.Nerve Conduction Studies, Balti-more: William & Wilkins, 1993.

26. Bromberg M.B. Pheripheral neuro-toxic disorders. Neurol. Clin., 18, 681,2000.

27. Verrotti A., Giuva P.T., Morgese G.,Chiarelli F. New trends in the etio-pathogenesis of diabetic peripheralneuropathy. J. Child. Neurol., 16, 389,2001.

28. Quarles R.H., Weiss M.D. Autoanti-bodies associated with neuropathy.Muscle Nerve, 22, 800, 1999.

29. Corbo M., Balmaceda C. PeripheralNeuropathy in cancer patients. Can-cer Invest, 19, 369, 2001.

30. Deprez M., Ceuterick-de Groote C.,Schoenen J., Reznik M., Martin J.J..Nerve biopsy: indications and contri-bution to the diagnosis of peripheralneuropathy. Acta Neurol. Belgica,100, 162, 2000.

31. Younger D.S. Diabetic peripheralneuropathy. Drug Today, 34, 699,1998.

32. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.,Ward, J., Manes Ch. Ionescu C., WitteD, Fuller J. Vascular risk factors anddiabetic neuropathy. New Eng. J.Med., 352, 341, 2005.

33. Duby J.J., Campbell R.K., SetterS.M., White J.R., Rasmussen K.A.Diabetic neuropathy: an intensivereview. Am. J. Health Syst. Pharm.,61, 160, 2004.

34. Petit W.A., Upender R.P. Medicalevaluation and treatment of diabeticperipheral neuropathy. Clin. Podiatr.Med. Surg., 20, 671, 2003.

35. Hemstreet B., Lapointe M. Evidencefor the use of gapapentin in thetreatment of diabetic peripheralneuropathy. Clin. Therapeut., 23,520, 2001.

36. Sindrup S.H., jensen T.S. Pharmaco-logic treatment of pain polyneuropa-thy. Neurology, 55, 915, 2000.

37. Capsaicin Study Group. Effect oftreatment with capsaicin on dailyactivities of patients with painful dia-betic neuropathy. Diabetes Care, 15,159, 1992.

38. Greene D.A., Arezzo J.C., Brown M.B.Effect of aldose reductase inhibitionon nerve conduction and morphom-etry in diabetic neuropathy. Neurol-ogy, 53, 580, 1999.

39. Alfa-lipoic acid. Altern. Med. Rev., 3,308, 1998.

40. Lynch M.A. Lipoic acid confers pro-tection against oxidative injury innon-neuronal tissue. Nutr. Nerosci.,4, 419, 2001.

41. Packer L., Tritschler H.J and WesselK. Neuroprotection by the metabolicantioxidant alpha-lipoic acid. FreeRad. Biol. Med., 22, 359, 1997.

42. Nagamatsu M., Nickander K.K andSchmelzer J.D. Lipoic acid im-proves nerve blood flow, reducesoxidative stress, and improves dis-tal nerve conduction in diabeticneuropathy. Diabetes Care, 18,1160, 1995.

43. Ziegler D., Nowak H. and Low P.A.Treatment of symptomatic diabeticpolyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. DiabeticMedicine, 21, 114, 2004.

44. Parker L. Antioxidant propertiesof alpha lipoic acid and its thera-peutic effects in prevention of dia-betes complications and cataracts.Ann. N.Y. Acad. Sci., 738, 257,1994.

45. The g-Linoleic acid multicenter trialgroup. Treatment ofd diabetic neur-opathy with g-linoleic acid. Diabetes,1, 8, 1996.

46. Sieminow M., Demir Y. Diabetic neu-ropathy: pathogenesis and treat-

ment. J. Reconstr. Microsurg., 20,241, 2004.

47. Anand P. Neurotrophic factors andtheir receptors in human sensoryneuropathies. Prog. Brain Res., 146,477, 2004.

48. Apfel S.C., Kessler J.A., Adornato B.T.Recombinant human nerve growthfactor in the treatment of diabeticpolyneuropathy. Neurology, 51, 695,1998.

49. Consensus Statement StandardizedMeasures in diabetic neuropathy.Diabetes Care, 1, 72, 1996.

50. Keen H., Payan J. Treatment of dia-betic neuropathy with gamma lino-lenic acid. Diabetes Care, 16, 8, 1993.

51. Halat K.M., Dennehy C.E. Botanicalsand dietary supplements in diabeticperipheral neuropathy. J. Am. BoardFam. Pract., 16, 47, 2003.

52. Hortnagl H., Hellweg R. Pathophysi-ological aspects of human neurode-generative diseases. Wien. Klin.Wochenschr., 109, 623, 1997.

53. Heart protection Study CollaborativeGroup MRC/BHF. Heart Protectiontudy of cholesterol lowering withsimvastatin in 20536 high-risk indi-viduals: a randomized placebo-con-trolled trial. Lancet, 360, 7, 2002.

54. Abbas Z.G., Swai A.B. Evaluation ofthe efficacy of thiamine and pyridoxi-na in the treatment of symptomaticdiabetic peripheral neuropathy. East.Afr. Med. J., 74, 803, 1997.

55. Schumacher T. No evidence of de-ficiency of citamin A, E, beta-carotene, B1, B2, B6, B12 and folate inneuropathic type II diabetic women.Int. J. Vitam. Nutr. Res., 63, 239,1993.

56. Yaqub B.A. Effects of methyl cobal-amin on diabetic neuropathy. Clin.Neurol. Neurosurg., 94, 105, 1992.

57. Butterfield D.A., Castegna A.Drake J. Vitamin E and neurode-generative disorders associatedwith oxidative stress. Nutr. Neurisci.,5, 229, 2002.

58. Floyd R.A. Antioxidants, oxidativestress and degenerative neurologicaldisorders. Proc. Soc. Exp. Biol. Med.,222, 236, 1999.

59. Halliwell B. Antioxidants and humandisease: a general introduction. Nutr.Rev., 55, S44, 1997.

60. Tapiero H., Townsend D.M. and TewK.D. The antioxidant role of seleniumand seleno-compounds. Biomed.Pharmacother., 57, 134, 2003.

61. Bergeron C., Petrunka C. and WeyerL. Coper/Zinc superoxide dismutaseexpression in human central nervoussystem. Am. J. Patho. Physiol., 148,273, 1996.

neuropatia diabetica1

Documents