neuropatisk smärta
TRANSCRIPT
![Page 1: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/1.jpg)
Neuropatisk smärta
”Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet”
Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet ´neurogen smärta´
Prevalens i befolkningen ca 2-4 %?
Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40%
MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20%
![Page 2: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/2.jpg)
Orsaker till neuropatisk
smärta –perifera
nervsystemet
Polyneuropatier
Diabetes mellitus
Läkemedel (cytostatika, antibiotika)
Paramalign neuropati
Rizopati, Borrelios
Plexopati (t ex Pancoast-syndrom)
Postherpetisk neuralgi
Karpaltunnelsyndrom
Trigeminusneuralgi
Amyloidos
Traumatiska eller postoperativa mononeuropatier (t ex fantomsmärta, postthorakotomi / -mastektomisyndrom)
Ischemi, vaskulit mm
![Page 3: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/3.jpg)
Orsaker till neuropatisk
smärta – centrala
nervsystemet
MS
Stroke
Ryggmärgsskada
Syringomyeli
Cancer
![Page 4: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/4.jpg)
Neuropatisk smärta
Vedertagen klinisk klassifikation saknas
All smärtupplevelse subjektiv
Neurogena smärtkomponenter kan finnas
tillsammans med andra smärttillstånd
Diagnostik av neurogen smärta
indiciebaserad, sannolikhetsdiagnos
![Page 5: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/5.jpg)
Neuropatisk smärta -
diagnostik
Integrerad bedömning av anamnes och
kliniskt status med särskild vikt vid
nervstatus inkl sensorisk undersökning
Ev. tillägg av riktad neuroradiologi,
neurofysiologi och kliniskt-kemiska
undersökningar
![Page 6: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/6.jpg)
Anamnes
Tidigare/övriga sjukdomar, trauman, kirurgiska ingrepp, ev psykosocial problematik
Tidprofil: konstant, intermittent, paroxysmal, latenstid? dygnsvariation?
Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)?
”Symtomkvalitet”: traditionellt ´brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande´- patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte…
Utbredning: ev kompletterande ”smärtteckning”
Associerade symtom: t ex depression, ångest, sömnstörning
![Page 7: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/7.jpg)
Undersökning
Neurologiskt status med sensoriska, motoriska och ev autonoma funktioner i relevanta områden, reflexer, tonus, kranialnerver – tecken till lesion i centrala eller perifera nervsystemet?
Sensorisk undersökning av huden : vaddpinne (hypoestesi, beröringsallodyni) nål (hypo-/hyperalgesi) metall (köldallodyni)
![Page 8: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/8.jpg)
Smärtterminologi
Allodyni – smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta
Dysestesi – obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering
Parestesi – abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering
Hyper-, hypo-, analgesi – ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam
Hyper- hypoestesi – ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation
Hyperpati – symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen
![Page 9: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/9.jpg)
Neuropatisk smärta-
patofysiologi
Ofullständigt kända mekanismer
Symtom eller statusfynd kan ej kopplas till specifika patofysiologiska mekanismer
Mekanismer av betydelse:
- förändrat uttryck av Na-kanaler
- uppreglering av Ca-kanaler
- aktivering av NMDA-receptorer
- ökad facilitering eller försvagad hämning i
smärtsignalerande banor
![Page 10: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/10.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
Evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd baseras i stor utsträckning på tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner i nervsystemet som;
- diabetespolyneuropati
- postherpetisk neuralgi
- postamputationssmärta
- post-strokesmärta
![Page 11: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/11.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
TRIGEMINUSNEURALGI
Karbamazepin (alt oxcarbazepin) !
Majoriteten svarar på detta – dosfråga
Vid intolerans kan gabapentin eller
lamotrigin prövas
Fos(fenytoin) iv kan vara effektivt i ”akuta” situationer
Neurologremiss! Neurokirurgisk beh kan
vara botande
![Page 12: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/12.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA
1:a hand Gabapentin® eller Amitriptylin Tryptizol® Saroten®
Vid behandlingssvikt prova det alternativa förstahandsvalet
2:a hand Pregabalin (Lyrica®)– bäst dokumentation i studier men ännu begränsad
klinisk erfarenhet,´in vitro´ effektivare än gabapentin men jämförande studier saknas
3:e hand SNRI-preparat (t ex duloxetin Cymbalta® venlafaxin Efexor®)
4:e hand Tramadol® - cave beroendeutveckling mm
5:e hand Opioider (Morfin, Oxycodon) – cave beroendeproblematik och
biverkningar – kräver organisation som innebär kontinuitet och kontroll
Ev lidokainplåster vid lokal allodyni
![Page 13: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/13.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER STROKE 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Lamotrigin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER RYGGMÄRGSSKADA Gabapentin eller Pregabalin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA VID MS 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Gabapentin/Pregabalin 3:e hand Cannabinoider (licens) Ev. opioider i sista hand vid samtliga ovanstående tillstånd
![Page 14: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/14.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
”low and slow”
utvärdering av effekt och biverkningar
om ej effekt, sätt ut!
ev utsättningsförsök vid effekt, 6 mån?
![Page 15: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/15.jpg)
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
KOMBINATIONSBEHANDLINGAR för
ökad effekt?
- TCA+gabapentin
- Morfin+gabapentin
![Page 16: Neuropatisk smärta](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012410/616a661a11a7b741a35210ef/html5/thumbnails/16.jpg)
Neuropatisk smärta
Icke-farmakologiska
behandlingsalternativ
Invasiva neurokirurgiska metoder
*Mikrovaskulär dekompression mm vid trigeminusneuralgi
*Ryggmärgsstimulator(DCS)
*Intracerebral stimulering (DBS)
*Motorcortexstimulering
Intradural anestesi i extremt svåra fall
TENS – evidensbaserad rekommendation saknas, undvik vid beröringsallodyni
Multimodal/multidisciplinär rehabilitering