neuropsicologia 4
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Tema 01: Neuropsicología de los Trastornos delLenguaje
El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano, que se
convertirá en la base de toda comunicación. El niño debe estar en
condiciones óptimas desde el punto de vista neurológico, lingüístico y
psicológico para poder adquirir y desarrollar el “lenguaje” y el “habla”
con normalidad. Este tema empieza recordando las características del
desarrollo normal del lenguaje infantil en las distintas etapas de su
maduración. Luego se ofrecen algunas ideas para que el pediatra
pueda explorar el lenguaje; se va a definir cuál va a ser su papel ante
una sospecha diagnóstica y se incluyen las orientaciones que, desde laconsulta pediátrica, se pueden ofrecer a los padres en cada caso.
Se conocerán los problemas que se van
presentando cuando el niño tarda en hablar, si
éste deja de hablar o habla mal, o bien cuando
presenta otros trastornos. Luego se irán
analizando los trastornos en la voz, del habla, del
lenguaje oral o del escrito. En las conclusiones,
se hace un recordatorio de los distintos signos de alarma que pueden
presentar, así como las derivaciones a otros especialistas que pueden
ser necesarias.
Voz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito.
La lengua humana está compuesta por un númerolimitado de signos sonoros (fonética), capaces de
formar un considerable número de palabras (léxico) y
mediante el cual la persona que la utiliza, que la
habla, construye una serie ilimitada de frases.
Gracias al lenguaje podemos expresar y recibir ideas, conceptos o
estados afectivos; es un sistema (en forma de símbolos acústicos o
gráficos) que nos permite comunicarnos en nuestra sociedad, a unos
con otros, etc., o sea, se convierte en mediador de la conducta.
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El lenguaje, mejor vínculo para “aprender a aprender”, se manifiesta a
través del habla (como acto individual) y se desarrolla con la lengua,
instrumento de expresión de una comunidad lingüística. Para que
tenga lugar la comunicación verbal, son imprescindibles un agente
emisor (locutor) y otro receptor (oyente). El desarrollo de este lenguaje
está en relación con la maduración del sistema neurosensorial y motor implicados, y con el desarrollo cognitivo, afectivo y social.
En los mecanismos que intervienen para poder adquirir y desarrollar el
“lenguaje” y el “habla” con normalidad, actúan factores neurológicos,
lingüísticos, psicológicos. El niño debe estar en condiciones óptimas
para ello (ver tabla 1).
El papel insustituible del pediatra pasa por su implicación en la
detección, en la orientación diagnóstica y en el enfoque terapéutico.Por su lado, el especialista neuropsicologo en logopedia va a
desarrollar su trabajo en la detección, en el screening, en el diagnóstico
y, de forma muy especial, en la rehabilitación.
Por ello, resulta tan necesario consensuar, entre ambos profesionales,
criterios diagnósticos y de valoración de los problemas del lenguaje en
los niños. Colaborar en la detección de estos problemas va a facilitar
que el desarrollo del lenguaje de los pacientes sea óptimo,
ayudándoles en su socialización y, en el fondo, en el desarrollo
sensorial, cognitivo y psicomotor.
DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE
Además, se han de conocer y compartir los
significados elaborados socioculturalmente por
una determinada comunidad lingüística, y poder
acceder al uso de las reglas gramaticales que
estructuran convencionalmente las relaciones formafunción del
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lenguaje, así como al desarrollo morfológico, fonológico y sintáctico. El
primer problema al que nos enfrentamos es el de precisar el límite
entre lo “normal” y lo “patológico” en materia de lenguaje.
Consideramos “normal” el empleo apropiado de palabras según susignificado, cantidad y calidad de vocabulario, suficiente y preciso;
claridad en la articulación; formas gramaticales adecuadas; ritmo y
velocidad apropiados; y en lo referente a la voz: la audibilidad (volumen
apropiado), cualidad agradable, tono apropiado a la edad y sexo y
entonación en la frase en concordancia con su significado y
necesidades expresivas. El “patológico” incluirá todos los rasgos que
se opongan o salgan de ese concepto.
El niño utiliza sus capacidades neuromotrices básicas del aparato
fonatorio; por lo que, cuando ha reconocido un sonido del lenguaje, lo
articula con la intención de reproducirlo, bien aisladamente, en sílaba o
bien en palabra. Es de gran importancia que el niño tenga
desarrolladas sus funciones neonatales de percepción, succión,
deglución, preservación de las vías respiratorias, así como las
postnatales de masticación, expresión facial y deglución madura para
conseguir el habla. De ahí, la importancia de la textura en laalimentación.
Valoración de la Funcionalidad de las Praxiasorofaciales
Conozcamos las praxias por edades del niño, que por su “desarrollo
evolutivo normal” es capaz de hacer a partir de imitación y de órdenes
verbales:
2 años: sacar la lengua, abrir la boca, hacer la mímica de la risa y
soplar.
3 años: cerrar los ojos, llevar lengua hacia arriba y a las comisuras de
los labios, tener una deglución correcta, saber besar y hacer “morritos”.
4 años: hace una sonrisa con labios juntos y separados. Sabe inflar
mejillas y enseñar dientes. Puede poner la lengua sobre los dientes y
su punta sobre los incisivos superiores. Distender labios sin y concontacto. Vibración de labios y morder labio inferior. Hacer la mímica
del llanto. Imitar esquemas vocálicos (a-o-u) en forma aislada.
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5 años: se muerde labio superior. Imita mímica de la
sorpresa. Sabe sus pirar y escupir. Hace chasquido de
la lengua, guiña un ojo e imita la tos. Secuencia en la
articulación de /a,o,e,u,i/. Vibración de labios.
6 años: elevar las cejas. Sabe abrir la boca y cerrar los ojos. Expresión
de enojo, arrugando la frente. Vibración de la lengua. Distender
comisura derecha e izquierda. Llevar los labios hacia una comisura y
otra.
NEUROPSICOLOGÍA DE LAS AFASIAS INFANTILES
Las afasias infantiles se han estudiado principalmente en el marco de
las alteraciones postraumáticas. Los traumatismos craneoencefálicos
(TCE) son la principal causa de discapacidad en niños, adolescentes y
adultos menores de 40 años. Sin embargo, los TCE no parecen ser un
buen modelo para establecer este tipo de relaciones, debido a la
heterogeneidad de las lesiones subyacentes.
Tras la resolución del período de coma ydel período de amnesia postraumática, la
mayoría de los pacientes con TCE
muestra un adecuado nivel de alerta y
recupera el ciclo vigilia-sueño, pero son
numerosas las alteraciones de otros
niveles de la atención. Entre los problemas más frecuentes, destacan
el incremento de los tiempos de reacción, la mayor distracción y
vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en actividades
iniciadas, la incapacidad para inhibir respuestas inmediatas
inapropiadas, la limitación para simultanear varias acciones o la
dificultad para el establecimiento de nuevos aprendizajes. Las
alteraciones de la atención se consideran, junto con las de memoria y
las de funcionamiento ejecutivo, las más prevalentes en este grupo de
pacientes.
En un trabajo ya clásico, con un grupo de 57entrevistados dos años después de sufrir un TCE,
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el 33% se quejaba de lentitud mental, el 33% de
problemas de concentración, y el 21% de
incapacidad para realizar dos cosas simultáneamente. También se han
descrito, como secuelas, afasias postraumáticas, dificultades en la
motricidad y problemas de comportamiento, lectoescritura y cálculo.
NEUROPSICOLOGÍA DE LA DISFASIA EVOLUTIVA
Los niños con disfasia evolutiva se caracterizan por desarrollos
fonológicos tardíos y problemas sintácticos y semánticos. El hecho de
que las habilidades fonológicas del niño sean mejores en tareas de
repetición que en producción espontánea podría indicar un déficit en la
programación fonológica antes que en la producción motora.
La disfunción oromotora también es un signo concomitante del déficit
fonológico-sintáctico en muchos niños disfásicos, lo que sugiere una
alteración prefrontal que puede extenderse, además, al córtex motor. Si
la repetición es superior al habla espontánea, se puede pensar que se
hallan preservadas las áreas temporoparietales y sus conexiones con
las áreas frontales del lenguaje. Cuando hay defectos de comprensión
y expresión, existen disfunciones tanto en áreas temporoparietalescomo en áreas frontales.
Los niños con disfasia evolutiva suelen tener problemas de
secuenciación o de procesamiento secuencial, que se manifiestan en la
dificultad para seguir ritmos y deficiencias en audición fonémica. En
este sentido, Tallal y Piercy sostienen que los problemas de los niños
disfásicos se deben a un defecto muy concreto en su procesamiento
auditivo rápido, y que la principal dificultad es poder discriminar entreestímulos simultáneos o secuenciales.
Crespo y Narbona describen los siguientes signos en los perfiles
neuropsicológicos de niños españoles con trastorno específico del
desarrollo del lenguaje (TEDL) (disfasia):
Dificultades en el procesamiento de índices
temporales del orden de algunas decenasde milisegundos y en la discriminación entre
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estímulos auditivos cuando la sucesión es
rápida.
Velocidad de procesamiento enlentecida en actividades
lingüísticas y no lingüísticas.
La percepción temporal y la memoria de trabajo verbal son
deficitarias y, como consecuencia, se producen errores
importantes para la decodificación grafofonémica de la lectura.
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Tema 02: Neuropsicología de las Dislalias yDisartrias
El término “dislalia” hace referencia a un
trastorno primario de la articulación de los
fonemas. El trabajo pionero de Ingram ofrece
un primer estudio neuropsicológico de los
sujetos con problemas de articulación sin otras
alteraciones y presenta un modelo con tres niveles en los que ubicar
el mecanismo alterado o el tipo de operación deficitaria en cada caso.
Así, distingue entre el nivel perceptivo, el organizativo (cognitivo) y el
productivo, como posibles núcleos básicos del trastorno.
Es frecuente caracterizar estos trastornos fonológicos en tres grupos
distintos: los que presentan un sistema retrasado (errores que
corresponden a edades ligeramente inferiores), los que muestran un
sistema desviado, pero con errores sistemáticos, y, por último, los que
presentan manifestaciones mayoritariamente inconsistentes (errores
no sistemáticos). Dentro de este grupo, de los errores no
sistemáticos, Williams y Chiat distinguen dos subgrupos con un
denominador común: problemas en denominación. Un subgrupo,
además, presenta menores errores en repetición que en
denominación, y el otro subgrupo comete los mismos errores en
repetición y en denominación.
La confirmación de estos hallazgos podría
confirmarse mediante el desarrollo de programas
informáticos como los presentados por igual-
Fernández .Este tipo de análisis automatizado va a
facilitar el estudio de las capacidades del análisis
fonológico y de la generación de representaciones mentales que
manifiestan los niños con problemas del habla.
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Por otra parte, en los últimos años se ha despertado un gran interés
por investigar la relación de las dislalias y los problemas de memoria.
Raine et al son los pioneros en relacionar los trastornos de articulación
con una capacidad disminuida en la memoria a corto plazo, una menor
longitud de la palabra y una reducida actividad motora articulatoria.
Recientemente, se han encontrado problemas prosódicos,alteraciones de memoria auditiva y dificultades en la repetición y en los
ritmos auditivos y visuales en sujetos con problemas de articulación.
También se ha probado que las dificultades de percepción
audioverbal, de memoria y de atención, repercuten negativamente en
la articulación de la palabra.
Existe un gran consenso en recomendar la exploración sistemática de
la memoria (mediante la repetición de series de números, palabras y
frases) dentro de la evaluación logopédica, debido a la influencia que
los aspectos mnésicos, en general, ejercen sobre el desarrollo del
lenguaje oral y la influencia que la memoria auditiva inmediata, en
particular, tiene sobre las dificultades de articulación . En este mismo
sentido, se ha comprobado que la labilidad mnésica dificulta la
conceptualización fonológica. El estudio clásico de Gathercole y
Baddele y defiende una relación estrecha entre memoria y velocidadde articulación: la segunda es un determinante de la capacidad de la
primera. Los niños cuyas capacidades mnésicas son bajas cometen
más errores articulatorios. Sin embargo, estos resultados deben
tomarse con precaución, ya que el número de errores articulatorios
producidos por los grupos de niños no era significativamente distinto.
Las relaciones entre la calidad articulatoria y memoria fonológica son
todavía vagas e imprecisas, y son necesarios
más estudios al respecto. Recientemente, en el
ámbito de una lengua con características
fonológicas similares a la nuestra (portugués),
también se ha demostrado el papel de la
memoria en los problemas del habla. Se encontró
una correlación significativa entre la memoria
fonológica y la gravedad de los trastornos del habla en un grupo de 45niños con trastornos articulatorios (5 a 8 años de edad).No obstante, el
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sistema ejecutivo central (medido por la ejecución en la repetición de
dígitos) no está relacionado con la gravedad del problema, y es, sin
embargo, responsable de la adquisición del vocabulario, el
procesamiento y el almacenamiento de la información.
La experiencia en el trabajo diario con niños dislálicos ha llevado a
sospechar la existencia de una cierta dificultad en la capacidad para
la memorización. La evolución del lenguaje del niño viene
determinada, entre otros factores, por la capacidad de retención de
una información auditiva. Ello explicaría que un niño que oye un
fonema pueda recordarlo y, consecuentemente, en cualquier
momento, pueda recurrir a su imitación. Esta imitación supone unaprendizaje y no la memorización del concepto que se expresa.
De esta forma, el niño que oyera una palabra y
tuviera una buena memoria auditiva estaría en
condiciones de recordar los sonidos que la
integran y la secuencia de su presentación, loque permitiría la repetición exacta sin
omisiones. En el supuesto de aparecer un
fonema novedoso, estaría capacitado para recordarlo y, tras unos
ensayos, repetirlo probablemente de forma correcta de acuerdo con
las leyes de estratificación del sistema fonemático enunciadas por
Jacobson. Al mismo tiempo, una buena memoria inmediata auditiva
posibilitaría que ese esquema articulatorio no se olvidara
posteriormente y que se llegara a la automatización.
Para comprobar esta hipótesis, Jiménez diseñó un estudio con 178
niños de educación infantil y 1.º de primaria, y relacionó la capacidad
de memoria inmediata (memoria secuencial auditiva, memoria
secuencial de dígitos, memoria de palabras, evocación de objetos y
memoria secuencial visual) con los problemas dislálicos. Apreció una
alta interdependencia entre la incapacidad para retener de formainmediata una información auditiva y la presencia de una dislalia
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funcional. En consecuencia, en palabras del autor, se puede
confirmar la hipótesis de que las dislalias son frecuentes en aquellos
escolares con una deficiente memoria secuencial auditiva.
De todas las maneras, sería necesario comprobar si los problemas en
la memoria verbal y no verbal (tonos acústicospuros) asociados a las alteraciones persistentes
del lenguaje son transitorias o se siguen
manifestando en la edad adulta, como señala el
equipo de Kenney. Un estudio reciente, de
manera intencional y sistemática, aborda el
funcionamiento mnésico de 150 niños españoles
con problemas de articulación. En esta investigación, concluimos que
los niños con problemas de articulación del habla presentandificultades significativas en el funcionamiento mnésico
caracterizadas por déficit de la memoria remota, memoria visual
inmediata, auditiva y lógica, y éste es el primer estudio en el que se
encuentran déficit de la memoria visual inmediata en niños con
dislalia.
En niños, los trastornos que con mayor frecuencia cursan condisartria como síntoma principal son la parálisis cerebral infantil, los
tumores cerebrales, las meningoencefalitis, las ataxias y los
traumatismos craneoencefálicos. Es en el marco de estos trastornos
donde vamos a estudiar los perfiles neuropsicológicos de las
disartrias.
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Parálisis Cerebral Infantil
Sin duda es el cuadro con afectación disártrica más estudiado desde
el ámbito neuropsicológico. La disartria
es un signo presente en la parálisis
cerebral infantil, independientementede la forma clínica que se presente
(espástica, hipotónica, atetósica o
atáxica). El denominador común es una
lesión cerebral, ligada a malformaciones cerebrales o defectos en la
migración neuronal, que se constatan con las técnicas de
neuroimagen en la mayoría de los casos y con alteraciones en el
electroencefalograma, con epilepsia asociada en el 50% de los casos.
En el marco de la parálisis cerebral infantil se ha estudiado el perfil
neuropsicológico de sujetos con disartria, que tienen las siguientes
características:
Problemas de percepción visual, como dificultades en el
reconocimiento de colores, figuras complejas y figura-fondo.
Problemas perceptivomotores, acompañados de alteraciones enel esquema corporal, lateralidad y orientación espacial.
Alteraciones del lenguaje en el 70-80% de los casos.
CONCLUSIONES
Las alteraciones del lenguaje infantil se asocian a diferentesproblemas neuropsicológicos, de los cuales los más frecuentes
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son los problemas de memoria, atención, funciones ejecutivas,
disfunciones motoras, percepción temporal, reconocimiento
táctil, esquema corporal, orientación espacial y discriminación
visual.
La alteración mnésica (fundamentalmente en la memoriaauditiva inmediata y de trabajo) es un denominador común en
los diferentes cuadros de trastornos del habla infantil.
Estos problemas asociados determinan una semiología muy
diversa que se debe tener en cuenta a la hora de diseñar los
programas de rehabilitación neurológica y psicopedagógica,
con atención especial al déficit mnésico asociado a las dislalias
que, a veces, es tan importante como el que se manifiesta en
trastornos neurológicos de base.
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Tema 03: Evaluación de los Trastornos Neurológicosdel Aprendizaje
La evaluación de los trastornos del aprendizaje constituye uno de losdesafíos más frecuentes con los cuales se enfrenta el neurólogo
cognitivo conductual en el ámbito pediátrico psicológico. La falta de
éxito académico o las dificultades con el rendimiento escolar suscitan
preocupación tanto por parte de los padres como de los maestros
Además del mismo paciente y motivan tarde o, idealmente temprano,
una evaluación médica a fin de determinar si existen factores
neurológicos, psiquiátricos y psicológicos que remediar.
Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que
es necesario desarrollar en este tipo de
situaciones suelen ser complejos y con
frecuencia requieren la intervención del
neuropediatra para orquestar y coordinar la
intervención de profesionales adicionales, tales como psiquiatras,
psicológos y genetistas. El término “trastorno del
aprendizaje” (learningdisabilities) fue acuñado por Kira en 1962.
Aún en aquel entonces, se sabía de la asociación frecuente de la
descoordinación motora con dificultades atencionales y de la
socialización, además de fallos en las tareas propias de las aulas. La
intención de Kira era considerar conjuntamente el concepto de
“disfunción cerebral mínima” con el de un fallo en el funcionamiento
académico en niños no retardados, a fin de proporcionarles servicios
educacionales apropiados para mitigar estas dificultades.
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Esto desembocó en el AidtoAllHandicappedChildrenAct (acto para
ayudar a los niños discapacitados) de 1994 en los EE.UU, en el que se
definen los trastornos de aprendizaje como:
Una deficiencia especial en el aprendizaje que se refiere a una
alteración en uno o más de los procesos psicológicos básicos para lacomprensión o en el uso del lenguaje escrito u oral que puede
manifestarse en una falta de habilidad para escuchar, pensar, leer,
escribir, deletrear o desempeñar cálculos matemáticos.
El término incluye condiciones tales como un fallo perceptual, daño
cerebral, disfunción cerebral mínima, dislexia y la afasia del desarrollo.
Este término no se aplica a niños que presentan problemas debidos
principalmente a defectos visuales, auditivos o motores, retraso mental,
trastornos emocionales, o situaciones de desventaja ambiental, cultural
Si bien existe un debate en lo que se refiere al grado y nivel dentro del
cual debe haber una discrepancia entre el potencial intelectual de un
niño y su desempeño académico, se acepta generalmente que dicha
discrepancia existe. La edad del niño y el grado que está cursando
influye indudablemente en el desarrollo intelectual. Por consiguiente, la
evaluación debe considerar estos factores además de los parámetros
propios de una evaluación neurológica cuantificada, imagenología y losvalores de parámetros fisiológicos y de laboratorio.
Así, se excluyen de la categoría en consideración los sujetos con
deprivación sensorial sustancial, defectos intelectuales más bien
generalizados, y trastornos emocionales que interfieren de forma
primaria o principal en el funcionamiento académico. Deben tenerse en
cuenta así mismo factores extrínsecos como la conducta en relación
con el dormir, la salud general, la nutrición y la asistencia a la escuela.
Los antecedentes familiares cobran hoy en día mucha importancia
dada la creciente evidencia de que una gran cantidad de alteraciones
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del desarrollo se deben a factores genéticos. Por consiguiente, deben
obtenerse información acerca de la familia de forma cuidadosa y
teniendo en cuenta que la presencia de un trastorno del aprendizaje en
algún miembro de la familia del paciente no establece necesariamente
el diagnóstico del mismo en éste.
También es preciso investigar comorbilidades prevalentes en aquellos
niños con trastornos atencionales e hiperactividad. Por ejemplo, un tic,
un trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión
son comunes entre los familiares de pacientes
con la enfermedad de Gilles de la Tourette.
Además, es necesario investigar
cuidadosamente la historia del desarrollo del
paciente, incluyendo el estrés perinatal, bajopeso en el nacimiento, defectos en alcanzar los hitos principales en el
desarrollo psicomotor postnatal, alucinaciones y convulsiones febriles
e indicios acerca de defectos en la adquisición del lenguaje.
Investigación en el Ámbito del Laboratorio Clínico
Aspectos destacables entre los exámenes de laboratorio incluyen
evaluaciones básicas de la función renal, hepática y tiroidea, ademásdel nivel de plomo plasmático.
Debe medirse también la creatinicinasa para evaluar la posibilidad de
una miopía asociada a un trastorno del aprendizaje. Estudios más
sofisticados, tales como aquellos para aberraciones cromosómicas
deben considerarse en casos calificados, ya que no es necesario
obtenerlos ordinariamente.
En todos los niños estudiados por
trastornos del aprendizaje deben realizarse
un electroencefalograma, ya que al menos
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un 7% muestran un desorden inicial. Un
subgrupo significativo de pacientes con
trastornos atencionales exhiben
alteraciones en los potenciales evocados
auditivos, especialmente en las latencias intermedias.
No se recomienda la realización de estudios imagenológicos de forma
habitual, a menos que exista una fuerte sospecha acerca de la
posibilidad de una alteración estructural del cerebro.
Las escanografíasfotónicas, en particular, se utilizan
todavía predominantemente en protocolos investigativos,
no habiendo encontrado cabida en la evaluación con
objetivos de manejo clínico solamente.
Pruebas para el desempeño intelectual, académico y cognitivo
En términos generales, se utilizan las siguientes pruebas para evaluar
los trastornos del aprendizaje:
• Inteligencia: CISC-R, CISC-III Y KABC
• Habilidad Académica: Woodcock-Johnson, WEAT,PIAT, Gilmore,Gray reading, Key Math, TOWL.
• Cognción: Aprendizaje y retención verbal (RAVLT,CVLT);
memoria auditiva y visual (Wechsler Memory Scale): desempeño
visuomotor (Berry, Bender, Rey Osterrieth); vigilancia ( Leter
Cancellation Test); funciones ejecutivas (Go/No-go; Wisconsin
Card Sort).
• Lenguaje: CELF; Boston Naming Test y RAN
• Conductual/Emocional: Conners/DSM-IV Checklist: Achenbach
Child Behavior Checklist; CDI/DICA-R Y MMPI
Los instrumentos utilizados con frecuencia para medir la inteligencia
incluyen la Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (CISC-R)
(26), La Wechsler Intelligence Scale-III (CISC-III) y la Kaufman
Assessment Battery for Children (KABC) (27). Las pruebas de
Wechsler, por ejemplo, proveen medidas de comprensión verbal,
organización perceptual, susceptibilidad a distracciones y rapidez de
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Tema 04: Trastornos Neurológicos Desafío para laSalud Pública
Una de las funciones medulares de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como
parte de su respuesta al desafío de proporcionar
liderazgo en todos los asuntos relativos a la
salud, es participar en alianzas donde es
necesaria la acción conjunta. La OMS
desempeña un papel importante en la
incorporación de los temas cruciales relacionados con la salud en la
agenda de los encargados de la formulación de políticas y de laplanificación de la salud. Igualmente juega un papel singular en la
concienciación de los profesionales del cuidado de la salud y de todos
aquellos que tienen un interés en estas materias.
El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS
lleva a cabo este cometido en los tres diferentes conjuntos de temas
por los cuales es responsable: trastornos mentales, problemas
relacionados con el de abuso de sustancias, con el abuso del alcohol y
trastornos neurológicos. Dos publicaciones recientes han centrado la
atención en este trabajo: el informe de salud mundial 2001 – Salud
mental: nuevo entendimiento, nueva esperanza, instrumento de
defensa que arroja luz sobre los aspectos de salud pública relativos a
los trastornos mentales, y el informe Neurociencia del uso y
dependencia de sustancias psicoactivas producido por el departamento
en 2004, que aborda el área del abuso de sustancias y alcohol.
Entendemos que es necesario un ejercicio similar en el campo de lostrastornos neurológicos.
El estudio de la Carga Global de la Enfermedad, proyecto continuo de
colaboración internacional entre la OMS, el Banco Mundial y la Escuela
de Salud Pública de Harvard, ha producido evidencia que señala a los
trastornos neurológicos como una de las amenazas más grandes a la
salud pública. Emerge un mensaje claro en cuanto a que, a menos quese tome acción inmediata a escala mundial, se espera que la carga
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neurológica llegue a convertirse en un problema aún más grave e
incontrolable en todos los países.
Hay varios vacíos en el entendimiento de los
muchos problemas relacionados con los trastornosneurológicos, pero ya disponemos de suficientes
conocimientos sobre su naturaleza y tratamiento
que nos capacitan para diseñar respuestas
mediante políticas efectivas a algunos de los trastornos de mayor
prevalencia. Para llenar el amplio vacío existente en el conocimiento de
los aspectos de salud pública de los trastornos neurológicos, este
documento, Trastornos Neurológicos: desafíos para la salud pública,
desempeña dos papeles. Por una parte, proporciona informaciónintegral a los encargados de la formulación de políticas y por otra parte,
es una herramienta para crear conciencia sobre el tema.
El documento tiene aspectos únicos que se deben enfatizar. Es el
resultado de un enorme esfuerzo para reunir a los organismos no
gubernamentales internacionales más importantes que trabajan en las
áreas de los diferentes trastornos neurológicos, tanto en la capacitación
profesional como en la atención de personas afectadas por esascondiciones. Es el resultado de la interacción y colaboración entre
estas entidades y la OMS. La red de trabajo de esta organización
cuenta con oficinas de país y de región donde hay expertos de salud
que trabajan conjuntamente con un amplio y competente mundo de
profesionales e investigadores. Algunas de los organismos citados
antes también han contribuido financieramente a este esfuerzo. Este
ejercicio, por lo tanto, demuestra que dicha colaboración no solo es
posible sino que también puede resultar muy productiva.
El estudio de la Carga Global de Enfermedad
(CGE), un esfuerzo de colaboración de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco
Mundial y la Escuela de Salud Pública de Harvard,
llamó la atención de la comunidad internacional de
la salud en relación a la carga que representan los
trastornos neurológicos y muchas otras
condiciones crónicas. Este estudio encontró que los métodos
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epidemiológicos y de estadísticas de salud tradicionales estaban
subestimando seriamente la carga de los trastornos neurológicos ya
que solo tomaban en consideración las tasas de mortalidad, pero no las
de discapacidad.
El estudio de la CGE demostró que en el transcurso de los años el
impacto de los trastornos neurológicos en la salud global había sido
subestimado.
Con la concienciación de la carga masiva asociada con los trastornos
neurológicos, vino el reconocimiento de que los recursos y servicios
neurológicos eran desproporcionadamente escasos, especialmente en
los países de bajos ingresos y en vías de desarrollo. Más aún, una gran
cantidad de evidencias muestra que los encargados de la formulación
de políticas y los proveedores de atención médica pueden no estar
preparados para enfrentar el aumento pronosticado en la prevalencia
de los trastornos neurológicos y otros trastornos crónicos, así como en
la discapacidad que resulta del aumento en la expectativa de vida y el
envejecimiento de poblaciones a escala mundial.
En respuesta al desafío impuesto por lostrastornos neurológicos, la OMS emprendió una
serie de proyectos globales de salud pública,
incluyendo la Iniciativa Global sobre Neurología
y Salud Pública cuyo propósito es aumentar el
conocimiento profesional y público de la frecuencia, gravedad y costos
de los trastornos neurológicos y enfatizar en la necesidad de
proporcionar atención neurológica en todos los niveles, incluyendo el de
la atención primaria de la salud.
Se pueden hacer muchas distinciones entre la práctica de la salud
pública y la de neurología clínica. Los profesionales de la salud pública
abordan la neurología en forma más amplia que los neurólogos, ya que
monitorean los trastornos neurológicos y los problemas relacionados
con la salud en comunidades enteras y promueven en ellas prácticas y
conductas para asegurar que las poblaciones permanezcan saludables.
Los especialistas en salud pública concentran su interés en la salud y laenfermedad de poblaciones completas en lugar de hacerlo en pacientes
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individuales, mientras que los neurólogos usualmente atienden a un
paciente por vez con el fin de tratar una condición neurológica
específica. Estos dos enfoques pueden ser vistos como extremos casi
opuestos del espectro de la atención médica. Lo que este capítulo
intenta hacer es ayudar a construir puentes entre estas dos
perspectivas y servir como una guía útil para el capítulo siguiente, quetrata sobre los aspectos de la salud pública de trastornos neurológicos
específicos.
PRINCIPIOS DE SALUD PÚBLICA
La salud pública es la ciencia y el arte de la prevención de
enfermedades, prolongación de la vida y promoción de la salud y el
bienestar a través de esfuerzos comunitarios organizados para el
saneamiento del ambiente, el control de las enfermedades contagiosas,
la organización de los servicios de atención médica para el diagnóstico
y tratamiento tempranos, la prevención de la enfermedad, la educación
del individuo en salud personal y el desarrollo de la maquinaria social,
para garantizarle a todos un estándar de vida adecuado para el
mantenimiento o mejoramiento de la salud. La meta de la salud pública
es satisfacer la aspiración que toda sociedad tiene de crear condiciones
en las cuales todas las personas puedan ser saludables.
La salud pública aborda la salud de la población
como un todo en lugar de centrar sus acciones en
el tratamiento individual. La OMS define la salud
como “un estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades”. “Personas
saludables en comunidades saludables” es la
meta final de todas las intervenciones de salud pública en cuanto están
dirigidas a promover la salud física y mental y a prevenir las
enfermedades, lesiones y discapacidades. La salud pública está
particularmente interesada en las amenazas a la salud global de la
comunidad.
Como las intervenciones están dirigidas principalmente a la prevención,el monitoreo de la salud de la comunidad por medio de la vigilancia de
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los casos asume gran importancia al igual que la promoción de estilos
de vida y conductas saludables. Sin embargo, en muchos casos, el
tratamiento de una enfermedad puede ser vital para prevenirla en otras
personas, tal como ocurre en el caso de un brote de enfermedades
contagiosas. Otra forma de describir la salud pública es identificarla con
la “acción colectiva para el mejoramiento sostenido de la salud de todala población”
Modos de prevención estratégica de enfermedades neurológicas
PREVENCIÓN PRIMARIA
(Medidas para prevenir el inicio de la enfermedad o
evitar una condición específicamente
seleccionada)El uso de la vacuna específica
promovida por la Iniciativa Global de Erradicación
de la Poliomielitis ha llevado a la eliminación de los virus salvajesautóctonos en todos los países a excepción de cuatro. Para la
prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular se recomiendan
medidas para controlar la presión arterial, los niveles de colesterol y la
diabetes mellitus, reducir el uso del tabaco, promover patrones globales
de alimentación saludable y la actividad física.
En Japón, las campañas de educación para la salud dirigidas por el
gobierno y el aumento en el tratamiento de la hipertensión arterial han
reducido los valores de presión arterial en las poblaciones y las tasas
de la enfermedad cerebrovascular se han reducido en más del 70%.El
uso de un casco es la forma más efectiva para reducir las lesiones
cerebrales y muertes que resultan de accidentes de motocicletas y
bicicletas. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso del casco
disminuye el riesgo y la gravedad de las lesiones en los motociclistas
en alrededor del 70%. También reduce la probabilidad de muerte en
casi el 40% y disminuye significativamente los costos de atenciónmédica asociados con dichos accidentes.
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
(Diagnóstico temprano y preciso,
tratamiento apropiado, manejo de los
factores de riesgo, cumplimiento de las
indicaciones)El tratamiento médico de la
epilepsia con medicamentos
antiepilépticos de primera línea puede
lograr que hasta el 70% de los pacientes dejen de tener crisis cuando
son tratados adecuadamente. El manejo de los pacientes con
enfermedad cerebrovascular en una unidad clínica especializada,
disminuye significativamente la mortalidad y discapacidad en
comparación con la atención estándar en una sala de medicina general.
PREVENCIÓN TERCIARIA
(Rehabilitación, cuidado paliativo, tratamiento de complicaciones,
educación del paciente y del proveedor de cuidado personal, grupos de
auto ayuda, reducción del estigma y la discriminación, integración
social).
Las intervenciones que combaten el estrés y la depresión entre las
personas que atienden a los pacientes con demencia, capacitación,
consejería y apoyo, han mostrado resultados positivos en el manejo de
la demencia.
La estrategia de la rehabilitación basada en la comunidad ha sido
implementada en muchos países de bajos ingresos y en los lugares
donde se practica ha influido exitosamente en la calidad de vida y en la
participación.
Los métodos para reducir el estigma relacionado con la epilepsia en
una comunidad africana modificaron exitosamente las actitudes de las
personas hacia la epilepsia: se debilitaron las creencias tradicionales,
disminuyeron los temores y aumentó la aceptación comunitaria las
personas.
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EJEMPLO DE PREVENCIÓN QUE SE PUEDE TOMAR EN CUENTA
SEGÚN LA OMS:
Beneficios del uso de casco al viajar en motocicleta
Sin el Uso de Casco
Se aumenta el riesgo de sufrir una lesión
cefálica.
• Se aumenta la gravedad de las
lesiones cerebrales.
• Se aumenta el tiempo de estadía en el hospital.
• Se aumenta la probabilidad de morir a causa de la lesión cerebral.
Con el Uso de Casco
• Disminuye el riesgo y la gravedad de las lesiones en alrededor de
72%
• Disminuye hasta un 39% la probabilidad de muerte, probabilidad que
también depende de la velocidad del vehículo involucrado.
• Disminuyen los costos de atención médica asociados con el
accidente.
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